Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) - эпидемиология, патогенез

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Липоидный нефроз - это заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением клубочков с развитием нефротического синдрома. На начальных стадиях симптомы не определяются, в дальнейшем развиваются отеки подкожной жировой клетчатки, слабость, сильная жажда, нарушения аппетита. Диагностика производится на основании результатов лабораторных исследований (общие и биохимические анализы крови и мочи), осмотра больного, УЗИ почек. В спорных случаях назначается биопсия ткани органа для последующего гистологического изучения. Лечение заключается в разработке специальной диеты, применении кортикостероидных и диуретических средств, инфузионной терапии.

Общие сведения

Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, идиопатический нефротический синдром детей, ИНСД) - редкое заболевание неясной этиологии, первично поражающее пациентов в возрасте до 4-5 лет. Аналогичные изменения в почках возникают у взрослых с инфекционными состояниями (туберкулез, дифтерия, сифилис) или интоксикацией организма тяжелыми металлами. Согласно статистическим данным, мальчики страдают от первичной патологии в два раза чаще девочек, вторичные формы не имеют особенностей в половом распределении.

Причина состояния кроется в нарушенной работе подоцитов - клеток, покрывающих капилляры в клубочках нефрона. Именно с этим связано синонимичное название заболевания. Среди всех поражений почечной системы доля данного нефроза колеблется в пределах 0,4-0,6%, при этом количество взрослых составляет около 20% от всех заболевших.

Причины

Этиология первичного липоидного нефроза на сегодняшний момент неизвестна. Предполагается влияние преимущественно эндогенных факторов. Изучение патогенетических процессов выявило нарушение некоторых звеньев Т-клеточного иммунитета, приводящее к повышенному выделению специфических цитокинов. У ряда больных помимо почечных нарушений отмечаются аллергические патологии и поражения кожи (псориаз).

Примерно у 70% пациентов с идиопатическим нефрозом обнаруживаются особые формы генов главного комплекса гистосовместимости - HLA-B8 и HLA-DR7. Эти серотипы также ассоциируют с определенными разновидностями псориаза. Основная зона их распространения - Северная и Западная Европа - соответствует области наибольшей встречаемости ИНСД.

Вторичное поражение почечной ткани, аналогичное липоидному нефрозу, обычно возникает на фоне хронических патологий инфекционного, опухолевого или интоксикационного генеза. Причиной заболевания также считается аномальная активность иммунной системы, приводящая к избирательному поражению подоцитов клубочков.

Считается, что у лиц с вторичными формами нефроза имеется генетическая предрасположенность к нефротическому состоянию, а системная патология выступает провоцирующим фактором, увеличивая вероятность опосредованного повреждения почек. Нередко отличить липоидные изменения от некоторых форм гломерулонефрита можно только при исследовании ультраструктуры почек посредством электронной микроскопии.

Патогенез

Установлено, что липоидный нефроз обусловлен нарушениями в Т-клеточном сегменте иммунной системы. При идиопатическом нефротическом синдроме детей эти аномалии являются первичными, обусловлены генетическими факторами. Некоторые системные заболевания также могут аномальным образом активировать иммунитет. В результате происходит резкое увеличение популяции Т-супрессоров на фоне значительного выделения цитокинов и интерлейкинов (ИЛ).

Особенно пагубно на клубочки нефрона воздействуют повышенные концентрации ИЛ-8, который уменьшает заряд мембран подоцитов. В результате увеличивается проницаемость стенок капилляров для белков, главным образом - альбуминов, имеющих отрицательный заряд. Попадая в канальцевую систему, протеины закупоривают ее и способствуют деградации эпителиальных клеток, в конечном итоге нефрон полностью перестает выполнять свои функции.

Потеря значительных количеств белка потенцирует изменение реологических свойств плазмы крови. Снижение онкотического давления наряду с нарушением реабсорбции воды и ионов натрия в почках становится причиной отеков. В качестве компенсаторной реакции для улучшения вязкости крови развивается гиперлипидемия. Массовое «выключение» нефронов приводит к хронической почечной недостаточности. С мочой теряются не только альбумины, но и другие протеины, в частности иммуноглобулины классов A и G. Этим обусловлено снижение сопротивляемости организма инфекциям вплоть до вторичного иммунодефицита.

Классификация

Изучение причин липоидного нефроза и разработка принципов классификации данного состояния продолжаются. В настоящее время в практической урологии выделяют две основные группы патологии - идиопатический и вторичный нефроз. Первый тип возникает преимущественно у детей, некоторыми исследователями считается «истинным» липоидным нефрозом. Второй вариант заболевания развивается у взрослых при системных патологиях - отдельные авторы относят его к разновидностям гломерулонефрита. Минимальные гломерулярные нарушения у взрослых по этиологическому признаку разделяют на следующие виды:

Инфекционного характера. Включают формы нефроза, возникающие под воздействием туберкулеза, сифилиса, дифтерии, малярии и других заболеваний. Инфекции считаются самой распространенной причиной ЛН у лиц старше 16 лет.
Опухолевого характера. Определенные виды онкологических заболеваний (лимфомы, лимфогранулематоз) способны приводить к иммунным нарушениям с выделением больших количеств цитокинов. Результатом становится поражение подоцитов, характерное для липоидного нефроза.
Интоксикационного характера. К этой группе относят дистрофические поражения клубочков, вызванные хроническим отравлением тяжелыми металлами - чаще всего ртутью или свинцом.

Приведенная выше классификация считается спорной. Изучение патологии осложняется тем, что для достоверного определения болезни подоцитов необходимо ультрамикроскопическое исследование. По клиническим и гистологическим (посредством световой микроскопии) данным липоидный нефроз очень сильно похож на ряд воспалительных поражений почечной ткани - например, мембранозный гломерулонефрит.

Симптомы липоидного нефроза

Клиническая картина обычно неясная, на начальном этапе заболевание ничем себя не проявляет. Первыми симптомами становятся слабость, разбитость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита. Затем возникают отеки, сначала обычно на нижних конечностях, потом на лице, шее, в области поясницы. При тяжелом течении к ним присоединяется накопление жидкости в полостях тела - асцит, гидроторакс, проявляющиеся увеличением живота, затруднением дыхания. Кожные покровы бледные, отечные, ткани рыхлые, на них долго остаются следы от пальцев или других оказывающих давление предметов.

У детей симптомы идиопатического нефротического синдрома аналогичны клинической картине у взрослых. Развитию заболевания часто предшествует перенесенная вирусная инфекция или ангина. Вначале родители отмечают снижение двигательной активности ребенка, сонливость, капризность, нередко - отказ от пищи. После этого появляются отеки и признаки асцита.

Особенностью детской разновидности патологии является возникновение недостатка витаминов А, С, В1. Полигиповитаминоз сопровождается сухостью кожи, образованием кровоизлияний из-за ломкости капилляров, трещинами в углах рта. Возможны неврологические нарушения - чаще всего, снижение кожной чувствительности. Моча при любой форме заболевания приобретает бурый цвет и мутность, ее суточное количество снижается (олигурия).

Липоидный нефроз характеризуется волнообразным течением, периоды обострений с развитием отеков и иных нарушений чередуются с эпизодами спонтанной ремиссии. В межприступный период патология не проявляется, ее наличие можно определить только по протеинурии в результатах общего анализа мочи. При частых обострениях у больных развивается иммунодефицит, обусловленный потерей глобулинов крови. Его признаками являются пневмонии, бронхиты, частые гнойничковые поражения кожи. Характерно появление кожных трещин в области отеков с последующим развитием рожистого воспаления.

Осложнения

На высоте обострения липоидный нефроз опасен развитием шока из-за тяжелых электролитных нарушений и снижения объема циркулирующей крови. Возможны проблемы с дыханием из-за пневмоторакса, усугубленного респираторной инфекцией. Определенную угрозу несут бактериальные поражения кожи, часто принимающие тяжелый характер, существует риск развития сепсиса. При высокой частоте приступов заболевания отмечается гипохромная анемия. При отсутствии лечения со временем возможно формирование вторично-сморщенной почки, что становится причиной ХПН. По некоторым данным, липоидное поражение в отдаленной перспективе повышает риск возникновения амилоидоза.

Диагностика

Диагноз «липоидный нефроз» чаще применяют в современной педиатрической практике. У взрослых аналогичная клиническая картина зачастую определяется врачами-нефрологами как «минимальные гломерулярные изменения». Однако в большинстве случаев речь идет об одном и том же процессе - поражении подоцитов и клубочков при отсутствии иммунных комплексов. Для выявления патологии используют множество диагностических методик, часть из которых направлена на исключение иных почечных патологий со схожим течением. Алгоритм определения данного нефроза включает в себя следующие этапы:

Осмотр и опрос. При осмотре выявляется отечность подкожной клетчатки различной локализации несимметричного характера, одутловатое лицо, суженные глазные щели. На ощупь отеки рыхлые, неэластичные, легко смещаются, кожные покровы над ними иногда имеют трещины и иные повреждения. При расспросе определяется слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, повышенная жажда.
Лабораторные исследования. Наиболее показательным признаком заболевания является наличие протеинурии в анализах мочи. Потери белка могут составлять до 16 грамм в сутки. Биохимический анализ крови подтверждает гипоальбуминемию до 20-30 г/л, гиперлипидемию за счет увеличения уровня холестерина и фосфолипидов. Показатели креатинина и общего азота при отсутствии осложнений обычно находятся в пределах нормы.
Ультразвуковые исследования. УЗИ почек обнаруживает увеличение размеров органов, ослабление дифференциации между мозговым и корковым веществом. На поздних этапах развития патологии при многолетнем течении может выявляться сморщивание и уменьшение почек.
Гистологические исследования. Взятие биопсии тканей почки с последующим микроскопическим исследованием считается золотым стандартом в диагностике данного нефроза. Определяются дистрофические изменения в клубочках, в эпителии проксимальных канальцев обнаруживаются отложения липидов. При иммунногистохимическом исследовании иммунные комплексы отсутствуют - важный признак отличия заболевания от гломерулонефрита.

При вторичном характере патологии производят определение наличия инфекционных, опухолевых или интоксикационных состояний и их тяжести. Дифференциальную диагностику проводят с мембранозным и другими типами гломерулонефрита, амилоидозом почек, пиелонефритом. Отличительной особенностью липоидного нефроза является относительное сохранение фильтрационной способности мочевыделительной системы на протяжении длительного времени.

Лечение липоидного нефроза

Терапевтические мероприятия направлены на устранение отеков, восполнение недостатка протеинов, профилактику инфекционных осложнений. Необходимо ослабить дистрофические процессы в почках, замедлить прогрессирование заболевания. С этой целью разрабатывается сложное комплексное лечение, включающее в себя не только использование лекарственных средств, но и специальную диету. Основными компонентами терапии болезни в нефрологии являются:

Диета. В рационе больных должны преобладать белки, суточная потребность в которых возрастает до 2,5 грамм в сут. на килограмм массы тела. Для снижения отечности рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли (не более 1-2 грамм в день). При выраженной гиперлипидемии следует использовать продукты, содержащие мало жиров (птица, белая рыба, овощи).
Назначение диуретиков. Мочегонные средства применяют для устранения отеков, особенно в острый период заболевания. При этом важно следить за электролитным составом плазмы крови во избежание осложнений.
Иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикостероиды являются практически единственной группой препаратов для этиотропного лечения липоидного нефроза. Они эффективно снижают активность иммунитета и продукцию цитокинов, ослабляя пагубное воздействие ИЛ-8 на подоциты.
Лечение инфекционных осложнений. При наличии гнойничкового поражения кожи, пневмонии, ОРЗ назначают антибактериальные или противовирусные средства. При бактериальном заражении эффективны антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Инфузионная терапия. Для улучшения реологических свойств крови показано капельное вливание специальных коллоидных растворов. При угрожающей гипопротеинемии возможно переливание донорской плазмы.

Особенностью лечения патологии у взрослых является одновременное устранение провоцирующего заболевания. В таком случае врач должен учитывать все возможные варианты взаимодействия лекарственных средств из разных групп. В период ремиссии больным рекомендуется санаторно-курортное лечение в регионах с теплым и сухим климатом.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении липоидного нефроза у ребенка и активном лечении прогноз заболевания относительно благоприятный. Длительность течения может достигать 20 лет, в период обострений пациент временно теряет работоспособность по причине выраженных отеков и сопутствующих нарушений. При вторичном типе состояния прогноз во многом зависит от особенностей течения провоцирующей болезни.

Специфическая профилактика нефроза отсутствует, рекомендуется в полном объеме лечить заболевания, способные стимулировать такое поражение почек. Больным в бессимптомной стадии для предотвращения развития приступа следует придерживаться диеты, избегать переохлаждений и контактов с источниками инфекций. Необходимо регулярно проходить обследование у нефролога с контролем уровня белка в моче для профилактики осложнений.

Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия — это повреждение фильтрующего аппарата почек, вызванное метаболическими и иммунологическими расстройствами при онкологических болезнях. Проявляется слабостью, отеками, гипертензией, тяжестью и болью в поясничной области, выделением пенистой мочи, похудением, лихорадкой, артралгиями, зябкостью пальцев. Диагностируется с помощью лабораторных методов, экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, УЗИ и УЗДГ почек, пункционной биопсии. Лечение включает лучевую, хирургическую, химиотерапию основного заболевания в комбинации с симптоматическими средствами и методами (противоотечными, гипотензивными препаратами, диализом).

МКБ-10

Различные варианты паранеопластической нефропатии выявляют у 2-15% больных, страдающих злокачественными опухолями. В 20-45% возникновение почечной дисфункции предшествует появлению других признаков онкопатологии, у 40-55% пациентов поражение почек диагностируется одновременно с обнаружением неоплазии, у 6-15% — осложняет течение рака.

Особенностью паранеопластического повреждения гломерул является отсутствие непосредственного воздействия новообразования на почечную ткань — механического давления, опухолевой инвазии, метастатического поражения. Основой развития патологического процесса становятся влияние опухолевых антигенов, цитокинов, других продуктов, производимых неоплазией.

Неспецифическое поражение почечной паренхимы наблюдается при солидных неоплазиях (раке желудка, легких, предстательной железы, почки, вилочковой железы, яичника и др.), лимфопролиферативных опухолях (лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, хронических лимфолейкозах), плазмоклеточных дискразиях (бессимптомных и множественных миеломах). Специалисты в области клинической онкоурологии выделяют следующие факторы, способствующие развитию паранеопластических процессов в почках:

Осаждение иммунных комплексов. Злокачественная неоплазия служит источником антигенов, в ответ на появление которых организм вырабатывает специфические антитела. Образующиеся иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубочков и поражать ее. У ряда пациентов с неспецифической опухолевой нефропатией в паренхиме почек определяются ренальный антиген RTE, эмбриональный опухолевый антиген. Причиной иммунокомплексного паранеопластического гломерулонефрита может стать мутировавший белок P53, выявляемый при разных формах рака.
Усиление перекисного окисления липидов. Онкотрансформация клеток, образование и рост опухоли часто сопряжены с системным увеличением количества свободных радикалов и одновременным угнетением антиоксидантной защиты. Под действием перекисных липидов усиливаются мембранодеструктивные процессы, способствующие высвобождению эндогенных антигенов. Кроме того, поступление свободнорадикальных продуктов в проксимальные канальцы способствует неиммунному поражению паренхимы, усугубляющему иммунокомплексные паранеопластические процессы.
Парапротеинемическое повреждение клубочков. Клетки некоторых гематологических опухолей производят легкие парапротеины с амилоидной фибриллой в составе, осаждение которых в почках сопровождается развитием гломерулопатии. В 5-10% случаев паранеопластический процесс связан с моноклональной, реже — поликлональной криоглобулинемией. Ряд неоплазий, преимущественно эндокринных желез, продуцирует молекулы-предшественники амилоида, которые при попадании в ренальные клубочки также провоцируют развитие паранеопластического амилоидоза.

Механизм развития паранеопластической нефропатии зависит от типа опухоли, вызвавшей нефрологическую патологию. У больных с солидными новообразованиями патогенез заболевания основан на повреждении клубочкового аппарата иммунными и аутоиммунными комплексами. Деструкция опухолевой ткани сопровождается выделением большого количества антигенов и их связыванием специфическими IgG и IgM.

Образовавшиеся иммунные комплексы осаждаются на клубочковых мембранах, провоцируя развитие паранеопластического мембранозного или мезангиокапиллярного гломерулонефрита, реже — минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза). При высокой аффинности опухолевых антигенов к структурным компонентам базальных мембран и их связывании с капиллярной стенкой гломерул образование иммунных комплексов может происходить in situ.

При почечно-клеточной карциноме, гематологических опухолях основой патогенеза является отложение амилоидной субстанции в межуточной ткани почечных пирамид, возле клубочков и в самих базальных мембранах. Морфологическим субстратом для образования амилоида становятся белки-прекурсоры — опухолевые парапротеины (моноклональные иммуноглобулины, легкие А-цепи иммуноглобулинов) и локальный амилоид стромы эндокринных опухолей. Обычно осаждение легких гломерулопатических цепей приводит к развитию AL-амилоидоза, однако возможно и повреждение канальцевого аппарата легкими тубулопатическими цепями с возникновением синдрома Фанкони.

Симптомы паранеопластической нефропатии

Вначале поражение гломерул клинически никак не проявляется. Первыми признаками заболевания зачастую становится ощущение постоянной усталости, быстрая утомляемость даже при незначительных нагрузках, бледность, похудание. В последующем появляются жалобы на сухость во рту, жажду, периодические тупые, тянущие, ноющие боли в области поясницы, отмечается увеличение объема мочи и ее пенистость. На поздних этапах нефропатии развиваются рыхлые «почечные» отеки, которые максимально выражены утром и локализованы преимущественно на лице в виде «мешков под глазами». При значительной задержке жидкости возможно распространение отеков вниз по телу.

О значительной ренальной дисфункции свидетельствует стойкое, терапевтически резистентное повышение артериального давления до высоких цифр. Возможно появление других паранеопластических симптомов: у 46,4% пациентов возникает лихорадка, у 17,1% — артралгии, у 7,1% — увеличение лимфоузлов (не считая больных с лимфомами), реже наблюдаются синдром Рейно с зябкостью пальцев, тромбофлебиты, кожные трофические нарушения, пурпурная сыпь, увеличение печени и селезенки.

Изменение биохимического состава мочи повышает риск развития других урологических заболеваний — восходящих инфекций (уретрита, цистита, пиелонефрита), мочекаменной болезни. Наиболее грозным осложнением паранеопластической нефропатии становится быстро прогрессирующая хроническая почечная недостаточность, приводящая к возникновению анемии, коагулопатий, остеопатии, уремической пневмонии, периферической полинейропатии, психотических расстройств. За счет усугубления иммуносупрессии, характерной для опухолевых процессов, такие пациенты более склонны к тяжелому течению инфекций, вплоть до инфекционно-токсического шока.

Диагностический поиск при подозрении на паранеопластическую нефропатию направлен на лабораторно-инструментальную верификацию поражения ренальной ткани и выявление заболевания, послужившего толчком к началу патологического процесса. План обследования включает следующие методы диагностики нефротического синдрома и структурных изменений паренхимы:

Общий анализ мочи. Признаками повреждения гломерул служат нарастающее в динамике повышение уровня белка, наличие выщелоченных эритроцитов, зернистых и гиалиновых цилиндров, умеренного количества лейкоцитов. Для оценки фильтрующей и концентрирующей способностей почек исследование дополняют проведением нефрологического комплекса, проб Реберга, Зимницкого.
Биохимический анализ крови. Исследование подтверждает нарушение фильтрации и выделения продуктов белкового обмена: в сыворотке увеличивается уровень креатинина, мочевой кислоты, мочевины. Нарастание протеинурии способствует развитию гипоальбуминемии и диспротеинемии. Также в крови обычно повышается содержание сиаловых кислот, серомукоида, холестерина.
Нефросцинтиграфия. Анализ динамики выделения почечной паренхимой нефротропных радиофармпрепаратов выявляет симметричное снижение функциональных возможностей органа за счет повреждения клубочков. Дополнением или альтернативой динамической сцинтиграфии почек служит экскреторная урография, в ходе которой определяется нарушения кровоснабжения и почечная дисфункция.
Биопсияренальной паренхимы. Пункционная биопсия почки с последующим гистологическим изучением биоптата — наиболее точный метод выявления морфологических изменений, характерных для повреждения гломерулярного аппарата. С помощью исследования определяются признаки как амилоидоза, так и гломерулонефрита, имеющих паранеопластический генез.

Для оценки анатомической структуры, размеров, особенностей кровотока могут проводиться УЗИ почек, УЗДГ ренальных сосудов. В сложных диагностических случаях возможно применение томографических методов (КТ, МСКТ, МР-урографии). В общем анализе крови при паранеопластической нефропатии определяют умеренное или значительное повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ, падение содержания эритроцитов и гемоглобина.

Зачастую нарушаются показатели гуморального иммунитета: повышается уровень С3-комплемента, иммуноглобулинов всех классов, криоглобулинов, С-реактивного белка, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Для обнаружения злокачественной неоплазии, спровоцировавшей паранеопластический процесс, применяется широкий спектр лабораторных, гистологических, рентгенологических, томографических, эндоскопических исследований.

Дифференциальная диагностика проводится с почечным амилоидозом и гломерулонефритом неопухолевого генеза, другими типами нефропатий, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, карциномой почки, кардиоваскулярной патологией. Кроме уролога, врача-нефролога и онколога, пациента по показаниям консультируют кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, онкогематолог, проктолог, инфекционист и другие профильные специалисты.

Лечение паранеопластической нефропатии

Этиопатогенетический подход предполагает хирургическую, лучевую, химиотерапевтическую эрадикацию солидной злокачественной неоплазии, достижение ремиссии в течении онкогематологического заболевания. Иммуносупрессивные препараты, часто используемые для лечения других форм нефропатий, при паранеопластическом процессе неэффективны. С учетом тяжести состояния пациента назначается симптоматическая терапия. Для устранения проявлений нефротического синдрома применяют следующие группы препаратов:

Салуретики и калийсберегающие диуретики. За счет усиления диуреза удается уменьшить выраженность отечного синдрома и снизить уровень АД. Предпочтительны тиазидные препараты, при терапевтически резистентных состояниях назначают высокоэффективные петлевые диуретики (производные этакриновой кислоты, сульфамидов). При отсутствии почечной недостаточности допустима комбинация салуретиков со спиронолактонами и производными птеридина. Пациентам, принимающим диуретики, рекомендован контроль концентрации калия в крови.
Антигипертензивные средства. Препаратами выбора являются неселективные β-адреноблокаторы, которые практически не влияют на ренальный кровоток, функции фильтрации и концентрации мочи, но при этом уменьшают минутный объем крови, секрецию ренина. Ограниченно применяются при паранеопластических нефропатиях, осложненных терминальными стадиями ХПН. Для снижения давления при почечной недостаточности используют антиадренергические средства центрального действия со спазмолитическим эффектом, α1-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Дополнительно назначают препараты кальция, поливитаминные комплексы. Появление нарастающих симптомов почечной недостаточности служит основанием для выполнения гемодиализа, гемодиафильтрации, реже — перитонеального диализа. Трансплантацию почек обычно не проводят. Медикаментозное лечение паранеопластических вариантов нефропатии дополняют коррекцией диеты. Пациентам рекомендуется ограничить употребление соли, белка, исключить из рациона экстрактивные вещества.

Исход заболевания определяется формой и стадией злокачественного процесса, эффективностью противоопухолевого лечения, выраженностью протеинурии. Прогноз паранеопластической нефропатии всегда считается серьезным, однако успешная терапия неоплазии позволяет достичь не только стойкой ремиссии нефрологической патологии, но и в ряде случаев обратного развития морфологических изменений.

Первичная профилактика паранеопластических гломерулонефритов и амилоидоза не разработана. С учетом вторичности процесса для предупреждения поражения клубочкового аппарата рекомендованы регулярные профилактические осмотры у профильных специалистов со скринингом возможной онкопатологии.

3. Нефропатии при злокачественных новообразованиях (лекция)/ Колина И.Б., Бобкова И.Н.// Альманах клинической медицины. - 2014.

4. Заболевания почек у лиц старших возрастных групп/ Крюков Н.Н., Кочетков С.Г., Киселева Г.И., Губарева И.В., Тетянец С.С., Байбурсян Е.Д., Германова О.А., Титова Ю.Ф. - 2012.

Мочевой синдром

Мочевой синдром - это лабораторный синдром, который включает протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Перечисленные нарушения возникают все вместе либо проявляются в разнообразных сочетаниях из 2-3 признаков. Патология наблюдается при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни и других видах поражения почек. Основные симптомы: отеки на лице, боли в зоне поясницы или внизу живота, дизурические явления. Для диагностики причины синдрома назначается УЗИ, МРТ почек, рентгенологические исследования (КТ, экскреторная урография, реносцинтиграфия). Лечение подбирается с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

В широком смысле понятие «мочевой синдром» включает все количественные и качественные изменения мочи, которые определяются при лабораторном исследовании. Однако в практической урологии и нефрологии врачи пользуются более узкой трактовкой термина. Традиционно он включает 4 показателя: увеличение содержания в моче белка (протеинурия), эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия) и цилиндров (цилиндрурия). Мочевой синдром занимает ведущее место у пациентов с поражениями почек, является основным признаком острой и хронической патологии мочевыделительной системы.

Бессимптомный мочевой синдром может иметь физиологическое происхождение, особенно при выявлении изолированной протеинурии. Он развивается при интенсивном физическом и психоэмоциональном напряжении, лихорадочных состояниях, употреблении большого количества белковой пищи. Спектр патологических причин лабораторного синдрома разнообразен, чаще всего изменения мочи возникают при следующих группах заболеваний:

Гломерулопатии. Болезни, протекающие с поражением клубочкового аппарата, сопровождаются нарушениями почечного фильтра и попаданием в мочу патологических включений. К типичным причинам мочевого синдрома относят гломерулонефрит, диабетическую нефропатию, приобретенный амилоидоз. Среди наследственных болезней выделяют синдром Альпорта, липоидный нефроз.
Тубулопатии. Повреждение почечных канальцев проявляется нарушениями транспорта органических веществ и электролитов, большим количеством цилиндров в моче. К распространенным вариантам тубулопатии относят некротический нефроз, уратную нефропатию, миеломную нефропатию. У детей патология возникает на фоне синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, синдрома Олбрайта.
Интерстициальные болезни почек. Самой частой почечной причиной массивной лейкоцитурии является пиелонефрит, возникающий при инфицировании бактериальными возбудителями. Разнообразные формы мочевого синдрома типичны для тубуло-интерстициального нефрита, который развивается под влиянием токсинов, инфекций, обменных нарушений.
Мочекаменная болезнь. Нефролитиаз проявляется кристаллурией - накоплением патологических солей в моче, также для него характерна лейкоцитурия, эритроцитурия. При формировании крупных камней и повреждении слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы развивается массивная гематурия, которую необходимо отличать от кровотечения на фоне распада опухоли.
Урологические заболевания. Мочевой синдром - постоянный спутник циститов и уретритов. Характер и интенсивность изменений лабораторных показателей зависит от особенностей течения, длительности и тяжести заболевания. Интенсивная гематурия может указывать на геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря.

В норме почки имеют анатомический барьер, который включает сложный гломерулярный фильтр, не пропускает крупные молекулы и клетки. Диаметр пор составляет до 4 нм, поэтому сквозь них могут проходить только легкие цепи протеинов. При патологических состояниях поры увеличиваются в размерах, вследствие отложения иммунных комплексов и развития воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки для макромолекул.

Механизм формирования гематурии до конца не выяснен. Значительную роль в развитии этот симптома имеет вовлечение мезангия, поражение ткани интерстиция и эпителия извитых канальцев. По данным электронограмм, эритроциты способны изменять свою форму и проникать в мочу через мельчайшие разрывы базальной мембраны. Второй вариант гематурии связан повреждениями слизистой мочевыводящих путей при урологических заболеваниях.

Симптомы мочевого синдрома

Клинические проявления зависят от первопричины лабораторных изменений и тяжести заболевания у конкретного пациента. При внешнем осмотре обращает на себя внимание «facies nephritica» - одутловатое лицо с бледной кожей, опухшими веками и суженными глазными щелями. При длительном существовании отеков кожа становится сухой и истонченной, покрывается светлыми полосами растяжения. Для амилоидоза типична восковая бледность кожных покровов.

Многие болезни, появляющиеся мочевым синдромом, вызывают боли в области поясницы. Пациенты жалуются на тупые ноющие боли при гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, сильные схваткообразные ощущения с иррадиацией в промежность при камнях в почках. Симптомы усиливаются при обильном питье, тряской езде, физической нагрузке. Заболевания мочевых путей проявляются болями в нижних отделах живота при мочевыделении.

Еще один типичный признак поражения мочевыделительной системы - нарушения процесса мочеиспускания. Пациенты отмечают учащение походов в туалет, усиление болей во время процесса, императивные позывы. Характерно изменение количества, цвета и плотности мочи, при гнойно-воспалительных процессах появляется резкий неприятный запах. Красный и бурый оттенок мочи указывает на гематурию, коричневый цвет - симптом желтухи.

Наиболее опасным последствием мочевого синдрома является развитие почечной недостаточности. По патогенезу и клинической симптоматике она бывает острой и хронической. Острая почечная недостаточность (ОПН) отражает некроз эпителия канальцев и тяжелые нарушения кровообращения в органе. При своевременно начатом лечении смертность составляет 10-15%, без оказания медицинской помощи - более 50%, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией - до 80%.

При продолжающихся более 3 месяцев анатомо-функциональных поражениях диагностируется хроническая болезнь почек (ХБП). Это опасное неуклонно прогрессирующее заболевание, которое сопровождается постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Финальной стадией ХБП является терминальная почечная недостаточность, которая зачастую сопровождается жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми и инфекционными осложнениями.

Для установления факта мочевого синдрома необходимы показатели стандартного лабораторного анализа. При выявлении патологических отклонений от нормы пациенту требуется обследование у врача-нефролога или уролога для выявления первопричины нарушений. Сначала проводится общеклинический осмотр, пальпация поясницы, сбор анамнеза жизни. Расширенная программа диагностики включает такие виды исследований:

УЗИ почек. При эхосонографии удается обнаружить локальные участки повышенной эхогенности при камнях и опухолях, либо очаги пониженной плотности - абсцессы, кисты. Диффузные изменения почечной паренхимы наблюдаются при амилоидозе, нефрокальцинозе, ХБП. Увеличение размеров органа типично для ОПН, застойной нефропатии, поликистоза.
Экскреторная урография. Рентгенконтрастное исследование используется для определения реномегалии, выявления деформации контуров органа, определения признаков врожденных аномалий. Урография показывает признаки пиелонефрита, опухоли, ХБП. По данным рентгенографии можно установить наличие поликистоза, гидронефроза.
КТ почек. Современный рентгенологический метод исследования используется для уточнения структурных аномалий органа, выявления минимальных изменений, не замеченных при других видах диагностики. Компьютерная томография показана при подозрении на опухоли, врожденные пороки, хронические заболевания. Как альтернатива может назначаться МРТ.
Реносцинтиграфия. Радионуклидное сканирование - информативный метод определения функциональной активности почек. По скорости накопления и характеру распределения фармпрепарата удается обнаружить признаки нефропатии или почечной недостаточности, оценить эффективность лечения, решить вопрос о необходимости проведения операции.
Ангиография почечных артерий. Исследование назначается при подозрении на преренальные причины поражения органа, которые связаны с аневризмами, тромбозами, артериовенозными фистулами. Проведение ангиографии также рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми проблемами.
Проба Реберга. Определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина используется для установления стадии хронической почечной патологии и подбора оптимальных методов лечения. Дополнительно выполняется коагулограмма, биохимический анализ крови с протеинограммой и липидограммой.

Лечение мочевого синдрома

Фармакотерапия

При подборе методов лечения учитывается основная патология, после устранения которой исчезают патологические изменения, характерные для мочевого синдрома. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты с ограничением количества поваренной соли, строгим контролем уровня белка и потребляемой жидкости. Для лечения болезни почек и нормализации функций органа используются следующие группы медикаментов:

Глюкокортикоиды. Препараты имеют мощное противовоспалительное и иммуносупрессорное действие, поэтому они используются при разных формах гломерулонефрита, интерстициального нефрита, нефропатий на фоне аутоиммунных патологий.
Антибиотики. Противомикробные препараты применяются при лейкоцитурии для устранения бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Они подбираются эмпирически с последующей коррекций терапии по результатам бакпосева мочи.
Диуретики. Препараты из группы петлевых, тиазидных и калийсберегающих средств назначаются для коррекции водно-солевого баланса, уменьшения почечных отеков, предупреждения кардиоваскулярных осложнений.
Кардиотропные средства. Во врачебной практике типично сочетание мочевого синдрома с артериальной гипертензией и другими болезнями сердца, поэтому в комплексной терапии применяются гипотензивные, гиполипидемические, кардиометаболические лекарства.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Для коррекции системных проявлений почечной недостаточности и замещения утраченной функции органа проводится гемодиализ ежедневно или через день при ОПН, регулярно 1-3 раза в неделю при хроническом заболевании почек. По показаниям применяются другие экстракорпоральные методы: плазмаферез для удаления токсинов и продуктов метаболизма из плазмы крови, процедуры непрерывной терапии (гемофильтрация и гемодиафильтрация).

Хирургическое лечение

При хронической недостаточности функций почек рассматривается возможность радикальных мер - трансплантации органа. Пересадка является наиболее эффективным способом коррекции заболевания, она позволяет значительно продлить жизнь пациентам. Помощь хирургов может потребоваться для коррекции врожденных аномалий развития, нарушающих работу почек, для устранения сосудистых патологий в бассейне почечных артерий.

Отдаленные риски для пациента зависят от первопричины отклонений в анализе мочи и правильности лечения. При отсутствии признаков почечной недостаточности и других соматических заболеваний удается полностью ликвидировать проблему методами консервативного лечения. После перенесенной ОПН до 50% выздоровевших имеют снижение функций почек, около 5% нуждаются в постоянной почечно-заместительной терапии. ХПН требует пожизненного поддерживающего лечения.

Поскольку мочевой синдром не является самостоятельной нозологией, суть превентивных мер сводится к предупреждению развития болезней почек. Пациентам рекомендуется придерживаться здорового питания с ограничением жиров и соли, избегать переохлаждений, своевременно лечить инфекции нижних мочевыводящих путей. Для профилактики токсических поражений почек врачам необходимо рационально подходить к подбору фармакотерапии, избегать полипрагмазии.

4. Мочевой синдром: диагностический поиск/ Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова// Вестник современной клинической медицины. - 2012. - №4.

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) при световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не выявляются. Лишь при электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считают основной причиной протеинурии при этой форме гломерулонефрита.

Причины минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)

Согласно одной из гипотез патогенеза, минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) развиваются вследствие фактора, повышающего клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами.

Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, причём у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, но встречается и у взрослых, в том числе пожилого возраста. Так, в наблюдениях A. Davison (1996) среди 317 больных с нефротическим синдромом старше 60 лет у 11% были минимальные изменения клубочков.

Часто заболевание "минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)" развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда ему предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых антител иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомы, рак кишечника, лёгких и др.), но более редкие, чем при мембранозной нефропатии. Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности.

Симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)

Большинство больных отмечают следующие симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза): нефротический синдром - с массивной протеинурией, выраженными отёками, анасаркой, резкой гипоальбуминемией, гаповолемиеи, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями.

У детей младшего возраста «минимальные изменения» наблюдаются в 80-90% всех случаев нефротического синдрома , у подростков - в 50%, у взрослых - в 10-20%. У ребёнка в возрасте до 10 лет, у которого имеется нефротический синдром с селективной протеинурией и нет гематурии, гипертензии, азотемии и не снижен уровень комплемента, «минимальные изменения» настолько вероятны, что нет необходимости делать биопсию почки.

Однако такой изолированный нефротический синдром (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10% детей и 30-35% взрослых - диастолическую гипертензию. У 47% взрослых с минимальными изменениями клубочков имеется артериальная гипертензия, у 33% - преходящая микрогематурия, у 96% - гипертриглицеридемия, у 41% - преходящая гиперурикемия; соотношение мужчин и женщин - 1:1,4.

В редких случаях отмечаются такие симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза), как задержка азотистых шлаков или даже острая почечная недостаточность, в основе которой могут быть тяжёлая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженное спаяние подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжёлый отёк интерстиция, гиперкоагуляция.

СОЭ резко ускорена. Во время обострений уровень IgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента в норме, а иногда повышен.

Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отёков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность развивается редко.

Среди осложнений наиболее тяжёлые - гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжёлые инфекции. В прошлом - до применения антибиотиков и глюкокортикоидов - эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. В настоящее время прогноз довольно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.

Где болит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)

Спонтанные ремиссии нефротического синдрома при мочевых инфекциях возможны, но они развиваются спустя длительное время. Риск осложнений длительного нефротического синдрома, особенно сердечно-сосудистых (ранний атеросклероз) и тромбозов, повышается у взрослых и пожилых больных. Поскольку эти осложнения опасны, общепринята иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин).

При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют:

преднизолон в дозе 1 мг/(кгхсут) до тех пор, пока не будет достигнута полная ремиссия (протеинурия 0,3 г/сут), лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) продолжают ещё в течение 6 нед и более, после чего возможен переход на приём препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2-0,4 мг/кг в течение 48 ч. У 20-40% больных в последующем развиваются рецидивы;
если ремиссии не наступает, то преднизолон рекомендуют давать с постоянным снижением дозы в целом в течение 4-6 мес, и только после этого больного рассматривают как резистентного к кортикостероидам.

У больных старше 65 лет, имеющих высокий риск побочных эффектов стероидной терапии и достаточно низкий риск рецидивов, снижают дозу и отменяют преднизолон быстрее. При развитии тяжёлых осложнений стероидной терапии следует быстро отменить препарат.

У детей рекомендуют преднизолон [60 мг/м 2 поверхности тела, или 2-3 мг/(кгхсут), максимально 80-100 мг/сут]. Эту дозу дают до момента развития ремиссии (отсутствие протеинурии в течение не менее 3 дней), наступающей у 90% больных в течение первых 4 нед терапии, затем принимают преднизолон через день.

Лечение рецидивов

Лечение первого рецидива нефротического синдрома проводят по тем же правилам, что и в начале болезни: преднизолон назначают в дозе 1 мг/кгхсут) для взрослых и 60 мг/м 2 /сут для детей до развития ремиссии. Затем дозу постепенно снижают и переходят на приём преднизолона через день (40 мг/м 2 в течение 48 ч для детей и 0,75 мг/кг в течение 48 ч для взрослых), продолжающийся ещё 4 нед.
При частых рецидивах, или стероидной зависимости, или выраженных побочных эффектах глюкокортикоидов (гиперкортицизм) назначают цитостатики (снижая дозу преднизолона). Обычно алкилирующие цитостатики применяют в течение 12 нед (срок меньший, чем при других морфологических вариантах); при этом около 2/3 стероидзависимых больных остаются в ремиссии в течение 2 лет. Длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) цитостатиками повышает не только вероятность развития и продолжительность ремиссии, но и риск тяжёлых побочных эффектов.
При продолжающихся рецидивах повторно назначать цитостатики не рекомендуют, так как их токсические эффекты кумулируются. Если нет выраженного гиперкортицизма, вновь применяют кортикостероиды: сначала в виде пульсов метилпреднизолоном (10-15 мг/кг внутривенно 3 дня подряд), затем преднизолон внутрь [0,5 мг/кгхсут)] до развития ремиссии. Такой режим снижает риск осложнений кортикостероид-ной терапии. Если развивается гиперкортицизм, то после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кгхсут). При сохранении ремиссии в течение 6- 12 мес дозу циклоспорина начинают медленно снижать (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы [обычно не менее 2,5-3 мг/кгхсут)]. В любом случае через 2 года лечения циклоспорин желательно отменить из-за риска нефротоксичности.

По сравнению с детьми взрослые отвечают на глюкокортикоиды медленнее и в меньшем проценте случаев. Полные ремиссии нефротического синдрома у 90% детей наступают в течение первых 4 нед лечения, в то время как у взрослых только у 50-60% - в течение 8 нед и у 80% - в течение 16 нед лечения. Это объясняют различиями в режимах лечения детей и взрослых, в частности, более высокими (в 2-3 раза из расчёта на 1 кг массы тела) дозами глюкокортикоидов у детей.

В то же время риск рецидивов у взрослых ниже, чем у детей, что, видимо, связано с более длительным начальным периодом лечения. Установлено, что чем длительнее начальное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) глюкокортикоидами, тем продолжительнее ремиссия.

Риск развития почечной недостаточности у детей минимален, однако у больных старше 60 лет в 14% случаев развивается хроническая почечная недостаточность.

При стероидной резистентности, возникшей при первом эпизоде или при рецидивах, применяют цитостатики (в течение 2-3 мес) или циклоспорин А - по вышеуказанной схеме. Следует отметить, что у больных с морфологическим диагнозом МИ, не отвечающих на достаточно длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) высокими дозами преднизолона, в повторных биопсиях рано или поздно выявляют фокально-сегментарный гломерулосклероз, который требует особого терапевтического подхода. Таким образом, при лечении больных с мочевыми следует иметь в виду следующие положения:

Липоидный нефроз

Липоидный нефроз - самостоятельная форма поражения почек только у детей с минимальными (подоцитарными) гломерулярными изменениями.

Липоидный нефроз - заболевание детей раннего возраста (преимущественно 2-4 лет), чаще мальчиков. Липоидный нефроз - это заболевание почек, при котором морфологически имеются только минимальные изменения. Эксперты ВОЗ определяют липоидный нефроз как минимальные изменения «болезнь малых отростков подоцитов», которые подвергаются диспластическим изменениям, мембрана и мезангий реагируют вторично.

При электронной микроскопии выявляются лишь минимальные изменения в клубочках почки с повреждением или исчезновением малых отростков (педикул) подоцитов, смещением их и распластыванием по базальной мембране капилляров клубочков.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов почек при липоидном нефрозе дает отрицательный результат и помогает дифференцировать липоидный нефроз и другие типы гломерулонефрита. Важнейшим доказательством является по данным иммунофлюоресценции отсутствие при липоидном нефрозе отложений, содержащих IgG, IgM, комплемента и соответствующего антигена.

Причины липоидного нефроза неизвестны.

В патогенезе липоидного нефроза играет роль дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета, повышение активности субпопуляции Т-супрессоров и гиперпродукция цитокинов. В сыворотке крови у больных обнаруживается повышенная активность ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10. Интерлейкин-8 играет важную роль в патогенезе нарушения селективности гломерулярного фильтра. Происходит утрата зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера, вследствие чего повышается проницаемость капилляров для белка, особенно отрицательно заряженных альбуминов. Развивается протеинурия (в основном альбуминурия). Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата. В связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка возникает резорбтивная тубулярная недостаточность.

Развивающаяся гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и создает возможность для нее транссудации из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Это, в свою очередь, ведет к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Снижение ОЦК приводит к снижению перфузионного давления в почках, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Активация РААС стимулирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах. Сниженный ОЦК стимулирует высвобождение и антидиуретического гормона (АДГ), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почки. Кроме того, нарушению транспортных процессов в собирательных трубочках канальцев почек и образованию отеков способствует и атриальный натрийуретический пептид.

Реабсорбируемые натрий и вода поступают в интерстициальное пространство, что усиливает отеки при липоидном нефрозе.

Дополнительным патогенетическим фактором в развитии отеков при липоидном нефрозе является функциональная недостаточность лимфатической системы почек, то есть нарушенный лимфоотток.

Выраженные отеки при липоидном нефрозе появляются тогда, когда уровень сывороточного альбумина становится ниже 25 г/л. Развивающаяся гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, в том числе липопротеинов. Однако катаболизм липидов снижен вследствие понижения в плазме крови уровня липопротеинлипазы, основной ферментной системы, влияющей на удаление липидов. В результате развивается гиперлипидемия и дислипидемия: повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

Потеря белка почками ведет к нарушению иммунных реакций - потере IgG, IgA с мочой, снижению синтеза иммуноглобулинов и развитию вторичного иммунодефицита. Больные липоидным нефрозом дети подвержены вирусным и бактериальным инфекциям. Этому способствует и потеря витаминов, микроэлементов. Массивная протеинурия отражается на транспорте тиреоидных гормонов.

Развитию болезни и рецидивов почти всегда предшествуют ОРВИ или бактериальные инфекции. С возрастом, когда происходит созревание тимуса, наклонность к рецидивам липоидного нефроза отчетливо снижается.

Симптомы липоидного нефроза. Липоидный нефроз развивается постепенно (исподволь) и вначале незаметно для родителей ребенка и окружающих его лиц. В начальный период могут быть выражены слабость, утомляемость, снижение аппетита. Появляется пастозность на лице и ногах, однако об этом родители вспоминают ретроспективно. Отеки нарастают и становятся заметными - это и служит поводом обращения к врачу. Отеки распространяются на область поясницы, половых органов, нередко развивается асцит и гидроторакс. При липоидном нефрозе отеки рыхлые, легко перемещаются, ассиметричны. Кожа бледная, появляются признаки гипополивитаминозов А, С, В₁, В₂. На коже могут образовываться трещины, отмечается сухость кожных покровов. При больших отеках появляются одышка, тахикардия, выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца. Артериальное давление нормальное. На высоте образования отеков появляется олигурия с высокой относительной плотностью мочи (1,026-1,028).

При исследовании мочи выраженная протеинурия, содержание белка 3-3,5 г/сут до 16 г/сут и более. Цилиндрурия. Эритроциты - единичные. В начале заболевания может быть лейкоцитурия, связанная с основным процессом в почках, она является показателем активности процесса. Клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину выше нормы или нормальная. Уровень альбумина в крови ниже 30-25 г/л, иногда содержание альбумина составляет у больного 15-10 г/л. Степень снижения альбумина в крови определяет тяжесть течения липоидного нефроза и выраженность отечного синдрома. В крови увеличено содержание всех основных липидных фракций. Они могут достигать очень высоких цифр: холестерин выше 6,5 ммоль/л и до 8,5-16 ммоль/л; фосфолипиды 6,2-10,5 ммоль/л. Белок сыворотки крови ниже 40-50 г/л. Характерна повышенная СОЭ 60-80 мм/час.

Течение липоидного нефроза волнообразное, характерны спонтанные ремиссии и рецидивы заболевания. Обострение могут вызывать ОРВИ, бактериальные инфекции; у детей с аллергическими реакциями может играть роль соответствующий аллерген.

Ремиссию диагностируют при достижении уровня альбумина крови 35 г/л, при отсутствии протеинурии. Рецидив липоидного нефроза диагностируют при появлении значительной протеинурии в течение 3 дней.

Лечение липоидного нефроза.

Режим - постельный в активной фазе, при выраженных отеках на 7-14 дней. В дальнейшем в режиме не предусматривается ограничений, наоборот, рекомендуется активный двигательный режим с целью улучшения процессов обмена, крово- и лимфообращения. Больному необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, гигиенические процедуры, ЛФК.

Диета должна быть полноценной с учетом возраста. При наличии аллергии - гипоаллергенная. Количество белка с учетом возрастной нормы, при выраженной протеинурии - добавление количества белка, теряемого за сутки с мочой. Жиры преимущественно растительные. При выраженной гиперхолестеринемии снизить потребление мяса, предпочтение отдать рыбе и птице. Бессолевая диета - 3-4 нед с последующим постепенным введением натрия хлорида до 2-3 г. Гипохлоридная диета (до 4-5 г) рекомендуется больному на многие годы. Жидкость не ограничивается, так как функция почек не нарушена, тем более, что ограничение жидкости на фоне гиповолемии и лечения глюкокортикостероидами (ГКС) ухудшает реологические свойства крови и может способствовать возникновению тромбозов. В период схождения отеков и приема максимальных доз глюкокориткостероидов необходимо назначение продуктов, содержащих калий - печеный картофель, изюм, курага, чернослив, бананы, тыква, кабачки.

В период ремиссии ребенок не нуждается в ограничении диеты и физической активности.

Медикаментозная лечение липоидного нефроза Лечение дебюта липоидного нефроза в основном сводится к назначению глюкокортикостероидов, терапия которыми является патогенетической. На фоне глюкокориткостероидов вначале назначают антибиотики. Используются полусинтетические пенициллины, амоксиклав, а при наличии у больного в анамнезе аллергических реакций на пенициллин - цефалоспорины III и IV поколения.

Преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг/сут в 3 или 4 приема ежедневно до 3-4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок. Обычно это происходит на 3-4-й неделях от начала лечения. Затем назначается 2 мг/кг через день в течение 4-6 нед; далее 1,5 мг/кг через день - 2 нед; 1 мг/кг через день - 4 нед; 0,5 мг/кг через день - 2 нед с последующей отменой преднизолона. Курс 3 мес. Прогнозирование результатов лечения глюкокориткостероидами может быть проведено по оценке развития диуретического ответа через 4-7 дней от начала лечения. При быстром развитии стероидного диуреза можно полагать, что лечение будет успешным. При отсутствии стероидного ответа на диурез или при позднем его развитии (на 3-4 нед) лечение в большинстве случаев неэффективно. Следует искать причину отсутствия эффекта, возможна дисплазия почек. Проводится обследование на возможность скрытых очагов инфекции и санация очагов инфекции.

При стероидорезистентности - отсутствие эффекта от лечения глюкокориткостероидами в течение 4-8 нед - назначается циклофосфан 1,5-2,5 мг/кг/сут в течение 6-16 нед в сочетании с преднизолоном 0,5-1 мг/кг/сут; в дальнейшем курс поддерживающей терапии в половинной дозе цитостатика еще в течение 3-6 мес непрерывно.

При участии в рецидивировании липоидного нефроза атопии у детей с отягощенным аллергическим анамнезом рекомендуют использовать в лечении интал, задитен.

При ОРВИ используют реаферон, интерферон, анаферон детский.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и врач-нефролог, они при необходимости корригируют лечение. Необходимы консультации ЛОР-врача и стоматолога 2 раза в год.

Читайте также: