Бронхогенные кисты у детей. Опухоли желудка у ребенка

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.01.2025

Polokwane/Mankweng Hospital Complex. Pietersburg, Republic of South Africa

Дупликационная киста желудка у ребенка 3 лет

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9): 63‑66

-Х С., Пупышев М.Л., Рындин В.Д. Дупликационная киста желудка у ребенка 3 лет. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9):63‑66.
-Kh S, Pupyshev ML, Ryndin VD. The duplicational gastric cyst in a 3 years old child. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(9):63‑66. (In Russ.).

Удвоение желудка (далее в тексте УЖ) относится к категории очень редких заболеваний, что обусловливает определенные сложности в его диагностике. Мы наблюдали УЖ у ребенка 3 лет, оперированного одним из авторов в Южно-Африканской Республике.

Больная 3 лет поступила в клинику Mankweng Hospital Complex (Питецбург, ЮАР) с жалобами на увеличение объема живота в эпигастральной области, на периодические боли в этой области, а также периодически возникающую рвоту, не связанную с приемом пищи. Состояние ребенка при поступлении удовлетворительное. Ребенок от нормально протекавших беременности и родов. Антропометрические данные соответствуют возрастной норме. Аппетит хороший. При осмотре и пальпации определяется некоторое увеличение живота в эпигастральной области, там же пальпируется объемное образование эластической консистенции, смещаемое, безболезненное, размером 5×7×5 см.

Увеличение объема живота впервые было замечено за 6 мес до поступления в клинику. С тех пор отмечается хотя и незначительное, но постоянное увеличение живота в объеме, сопровождающееся неинтенсивными болями в животе.

Анализ крови, мочи и биохимическое исследование крови не выявили отклонений от возрастной нормы.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости было обнаружено кистозное образование размером 57×55×56 мм, расположенное между левой долей печени и желудком, ориентированное в эпигастральную и параумбиликальную области, содержащее однородную жидкость.

На основании данных анамнеза, инструментальных и лабораторных методов исследования предположили наличие мезентериальной кисты. С учетом жалоб на периодические боли и увеличения в объеме образования, было решено выполнить операцию.

21.11.05 - операция. Доступ - верхняя поперечная лапаротомия. Брюшная полость без признаков воспаления. Обнаружено объемное образование, расположенное по большой кривизне желудка, интимно спаянное с желудком и имеющее с ним общую серозно-мышечную оболочку (рис. 2). Рисунок 2. Интраоперационная картина удвоения желудка. У основания раны нормально сформированный желудок (stomaсh), над которым определяется аномальный желудок (cyst).

Макропрепарат размером 57×11×56 мм, по структуре напоминает желудок (рис. 3). Рисунок 3. Макропрепарат. Удаленный аномальный желудок. Содержимое - серозная жидкость соломенного цвета, оболочки выстланы эпителием.

Морфологическое исследование: киста, выстланная кубовидными клетками. Стенка кисты с признаками хронического воспаления. Признаков малигнизации не обнаружено.

Послеоперационный диагноз: УЖ.

При осмотре через 6 лет после операции ребенок жалоб не предъявляет, растет и развивается соответственно возрасту.

УЖ относится к врожденной патологии, возникающей при нарушении сепарации производных «первичной кишки» на 3-5-й неделе гестации [1-3, 28]. M. Stringer и соавт. [28] на основании сводных данных литературы (455 больных) представили классификацию всех удвоений желудочно-кишечного тракта, в которой за основу взят принцип эмбриогенеза.

1. Удвоения, возникающие в процессе нарушения развития «первичной кишки» (Foregut duplication), - 36%. Эта группа в свою очередь подразделена на: а) удвоения пищевода - 19%, б) торакоабдоминальные удвоения - 4%, в) удвоения желудка - 9% и двенадцатиперстной кишки - 4%.

2. Удвоения, происходящие от средней кишки (Midgut duplication), - 50%.

3. Удвоения прямой кишки (Hindgut duplication) - 12%.

4. Смешанные (Miscellaneous duplication) - 2% (забрюшинные, позвоночные, ротоглоточные и билиарные).

В своей практике мы придерживаемся данной классификации, которая позволяет объяснить значительное разнообразие обнаруживаемых пороков развития. Так, A. Saggese и соавт. [25] описывают редкое сочетание пороков развития, когда удвоенный желудок был обнаружен внутри экстралобарного легочного секвестра. Это наблюдение в очередной раз указывает на общность эмбриопатогенеза таких нозологических форм заболевания, как удвоение пищевода, нейроэнтерогенные кисты, бронхогенные кисты, бронхоэнтерогенные кисты, секвестрации легкого, трахеопищеводные свищи и кистозно-аденоматозные мальформации легкого [1-4, 14]. Часть авторов склонны рассматривать эти патологические состояния изолированно. Другие указывают на связь между отдельными нозологиями [1-4, 27, 28].

Гистологическая картина при УЖ в отличие от бронхогенных кист очень разнообразна [1-4, 27, 28]. Нередко при гистологическом исследовании обнаруживают мерцательный цилиндрический эпителий, характерный для бронхогенных кист. Такие кисты ошибочно принимают за бронхогенные, несмотря на присутствие выраженных мышечных волокон [1-4, 28]. Именно наличие мышечных волокон свидетельствует об энтерогенном происхождении УЖ, так как бронхогенные кисты таковых не имеют.

J. Knight и соавт. [19] описали наблюдение, в котором предполагалось удвоение пищевода. Однако его структура напоминала структуру желудка. Для дифференциальной диагностики было выполнено радионуклидное исследование, результаты которого указали на желудочный характер эпителия, что явилось основанием для установления диагноза УЖ. Однако правомочность подобного диагноза имеет дискуссионный характер, так как удвоение пищевода выделено в самостоятельную нозологическую форму и нередко в аномально сформированном пищеводе наблюдается желудочный эпителий [1-4, 27].

В большинстве наблюдений УЖ обнаруживают в детском возрасте. Однако нередко УЖ выявляют у взрослых больных. Так, описаны УЖ у 35-летнего и даже у 83-летнего больных [18, 22]. В таких наблюдениях дифференциальную диагностику проводят прежде всего с онкологическими заболеваниями 2.

У 65% больных с УЖ имеются клинические проявления. 70% из них жалуются на дисфагию и/или респираторные нарушения, 20% - на чувство дискомфорта и боли в эпигастральной области и 10% - на загрудинную боль [2, 5, 8, 12, 17]. В нашем наблюдении УЖ проявлялось лишь периодическими болями в животе, обусловленными развитием воспаления стенок удвоенного желудка.

Следует отметить, что УЖ может сопровождаться и другими симптомами, такими как кровохарканье и периодический кашель. Описано два идентичных наблюдения, в которых удвоенный желудок был интимно сращен с нижней долей левого легкого. Клинически это проявлялось кровохарканьем и периодическим кашлем. Эти симптомы были купированы после резекции патологического желудка [5, 8].

Из других редких симптомов, характерных для УЖ, следует выделить желудочно-кишечное кровотечение. Оно возникает вследствие прорыва содержимого УЖ в нормально сформированный желудок [6, 23].

По мнению большинства авторов, основным методом диагностики УЖ остается рентгенологическое исследование [21]. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии предоставляют более достоверную информацию, чем другие рентгенологические методы диагностики, позволяя определить точную локализацию и взаимоотношение удвоенного органа с другими анатомическими образованиями в зоне интереса [1, 2, 21]. В нашем наблюдении компьютерная томография позволила отчетливо визуализировать аномальный желудок и определить соотношение его с окружающими органами.

Рентгенография позвоночного столба необходима для диагностики возможных сочетаний УЖ с дефектом позвоночника при нейроэнтерических кистах [2, 7, 10, 27, 28].

Другим не менее информативным методом является ультразвуковое исследование, которое позволяет определить размеры, характер содержимого и показать (хотя и менее четко) взаимоотношения между удвоенным желудком и другими органами брюшной полости.

Сцинтиграфия с использованием технеция-99 в виде коллоида позволяет выявить наличие УЖ в случае, если стенки аномального органа выстланы желудочным эпителием [19, 21]. Но полученные при этом данные трудно интерпретировать, так как в зоне исследования находится нормально сформированный желудок, который также накапливает радиофармпрепарат.

В нашем наблюдении диагностика УЖ была осуществлена с использованием практически всех перечисленных методов исследования, которые в совокупности позволили предположить наличие доброкачественного объемного образования.

Дифференциальную диагностику УЖ следует проводить с объемными образованиями брюшной полости: липосаркомой, липомой и эхинококковой кистой этой области [1, 2, 28].

Лечение больных с УЖ только хирургическое. В последнее время для этого успешно используют лапароскопические операции [15, 20, 26]. Авторы отмечают, что лапароскопическое удаление кистозного образования не вызывало у них технических сложностей; кроме того, лапароскопию следует рассматривать как метод, позволяющий диагностировать природу данного заболевания [15]. В одном наблюдении УЖ было обнаружено антенатально, что позволило провести лапароскопическую резекцию аномального желудка у ребенка в возрасте 2 мес жизни [9]. В нашем наблюдении лапароскопия не была выполнена из-за отсутствия в данной клинике лапароскопического оборудования на момент выполнения операции.

Следует помнить, что УЖ можт стать причиной возникновения опухоли желудка. Так, описано наблюдение аденокарциномы, исходящей из эпителия удвоенного желудка [11]. Больному была выполнена гастрэктомия. В другом наблюдении был обнаружен карциноид в мышечной оболочке удвоенного желудка [16]. После его резекции уровень серотонина и гистамина нормализовался. В связи с этим авторы рекомендуют проводить скрупулезное морфологическое исследование стенок резецированного органа.

По мнению ряда авторов, при обнаружении объемного образования в брюшной полости в проекции желудка в план обследования необходимо включать компьютерную томографию органов грудной клетки и позвоночного столба, так как возможно сочетание УЖ с удвоением пищевода, легочной секвестрацией, с различного рода мальформацией позвоночного столба [1, 2, 5, 7, 10, 13]. Описано наблюдение, в котором после удаления удвоенного желудка в послеоперационном периоде при контрольной компьютерной томографии было выявлено удвоение пищевода, не диагностированное до операции. Это потребовало выполнения дополнительного хирургического вмешательства с положительным исходом [2]. Другое заслуживающее внимания наблюдение описано J. Milsom и соавт. [24], обнаруживших трипликацию пищевода в сочетании с полным УЖ. Во время операции удалось резецировать 2 добавочных пищевода и аномальный желудок; таким образом удалось полностью ликвидировать порок развития, восстановив нормальное строение желудочно-кишечного тракта.

Сравнительная редкость УЖ затрудняет установление правильного предоперационного диагноза, в том числе и в нашем наблюдении, так как перед операцией мы предполагали обнаружение мезентериальной кисты. Ретроспективный анализ позволил установить отличие удвоенного желудка от мезентериальной кисты - прежде всего это толщина стенок кистозного образования. В нашем наблюдении толщина стенки кисты составила 1,6 мм, так как она содержала серозный, мышечный слизистый и подслизистый слои, отсутствующие в стенке мезентериальных кист. Другим отличительным признаком является наличие персистирующего болевого синдрома, вызванного хроническим воспалением стенок удвоенного органа вследствие воздействия желудочного секрета. Тогда как в полости мезентериальной кисты отсутствует агрессивное желудочное содержимое, поэтому заболевание протекает более доброкачественно.

Бронхогенная киста желудка у ребенка четырех лет: клиническое наблюдение

В статье приведен краткий обзор литературы по бронхогенным кистам желудка. Изучение литературы показало редкость данной патологии. В мировой литературе описаны 39 случаев бронхогенной кисты желудка, из них один в детской практике. Представлено клиническое наблюдение бронхогенной кисты желудка у четырехлетнего мальчика, поступившего в стационар с жалобами на дисфагию с предварительным диагнозом: объемное образование забрюшинного пространства. После ультразвукового исследования с допплерографией заподозрены объемное образование поддиафрагмального пространства, аномалия развития желудка или пищевода. Выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием, которая подтвердила принадлежность образования к желудку и кистозный его характер. Киста была удалена путем лапароскопии.

Ключевые слова:
ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, бронхогенная киста желудка, поддиафрагмальная киста, ultrasound, computed tomography, gastric bronchogenic cyst, subdiaphragmatic cyst

Bronchogenic cyst of the stomach in a child aged 4 years: a case report

Yusufov A.A., Rumyantseva G.N., Brevdo Yu.F., Trukhachev S.V., Svetlov V.V., Portenko Yu.G., Ivanov A.A.

The brief literature review on stomach bronchogenic cysts is presented. Analysis of the literature demonstrate the rarity of this pathology. There are only 39 cases of stomach bronchogenic cysts, which described in the world literature and only one of them in children. The article presents the clinical case of the stomach bronchogenic cyst in a four-year-old boy, admitted to the hospital with dysphagia complaints and preliminary diagnosis of retroperitoneal mass. The mass of the subphrenic space, stomach or esophagus development abnormality were suspected after Doppler ultrasound. Contrast-enhanced computed tomography confirmed the cystic mass of the stomach. The cyst was removed by laparoscopy.

Keywords:
ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, бронхогенная киста желудка, поддиафрагмальная киста, ultrasound, computed tomography, gastric bronchogenic cyst, subdiaphragmatic cyst

Бронхогенная киста

Бронхогенная киста - порок развития мелких бронхов, представляющий собой тонкостенное полостное образование, заполненное слизистым секретом бронхиальных желез. Бронхогенная киста может быть бессимптомной или проявляться признаками компрессии трахеи, бронхов, пищевода (кашлем, одышкой, цианозом, болями в груди, дисфагией и др.). В диагностическом отношении наиболее информативны полипозиционная рентгенография, линейная и компьютерная томография, бронхография, бронхоскопия, УЗИ средостения. Лечение бронхогенных кист оперативное - цистэктомия, сегментарная резекция легкого, лобэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхогенная киста - врожденное кистозное образование, имеющее генетическую связь с бронхиальным деревом и повторяющее его морфологическую структуру. Среди всех опухолей легких и средостения удельный вес бронхогенных кист составляет 2-13%. Статистически чаще они выявляются у мужчин молодого и среднего возраста, однако могут клинически обнаруживать себя даже у детей (в т. ч. новорожденных) и подростков. В одних случаях бронхогенные кисты развиваются совершенно бессимптомно, в других - приобретают быстро прогрессирующее и осложненное течение, требующее экстренного хирургического реагирования. Потенциальный риск возникновения осложнений обусловливает необходимость ранней диагностики бронхогенных кист и их своевременного планового лечения.

Причины

Как и другие пороки развития легких, бронхогенная киста формируется в связи с нарушением эмбриогенеза. Считается, что в основе данной патологии лежит дефект разделения первичной кишки на пищеварительную и дыхательную трубки. Какие именно факторы способствуют возникновению данного нарушения доподлинно не известно. Клетки первичной кишки имплантационным путем могут попадать в зачатки любых органов, что обусловливает локализацию бронхогенных кист не только в области трахеи и бронхов, но и сердца, пищевода, поджелудочной железы, диафрагмы и др.

Патанатомия

В большинстве своем бронхогенные кисты имеют округлую или овоидную форму, однокамерную структуру; средний размер образований составляет 6-10 см. Стенка кисты тонкая (3-5 мм), ее внутренняя поверхность представлена мерцательным цилиндрическим эпителием бронхов (реже плоским или кубическим эпителием). Нередко стенка кисты полностью повторяет строение трахеальной или бронхиальной стенки и содержит рыхлую соединительную ткань, слизистые железы, гладкие мышцы, гиалиновый хрящ, сосуды, нервные волокна и жировую ткань. В неосложненных случаях бронхогенные кисты заполнены слизисто-желатинозной, прозрачной или слегка мутноватой жидкостью. При инфицировании содержимое кисты приобретает гнойный характер.

Классификация

В пульмонологии бронхогенные кисты принято классифицировать в зависимости от размера, локализации, связи с трахеобронхиальным деревом и характера течения. Размеры кист варьируют от небольших (менее 5 см в диаметре) до гигантских (до 20 и более см), сдавливающих легочную паренхиму и вызывающих ателектаз доли или целого легкого. В соответствии с местоположением бронхогенные кисты делятся на:

трахеобронхиальные (паратрахеальные, бифуркационные и прикорневые)
пищеводные (параэзофагеальные и интрамуральные)
внутрилегочные
отшнуровавшиеся бронхогенные кисты, имеющие нетипичную локализацию (околодиафрагмальную, внутриплевральную, парапанкреатическую и др.)

Симптомы бронхогенных кист

Примерно 30% образований развиваются бессимптомно и обнаруживаются при прохождении профилактической флюорографии. У остальных пациентов имеют место различные клинические проявления, обусловленные локализацией, размером кисты и наличием осложнений.

Так, закрытые трахеобронхиальные кисты могут вызывать сухой навязчивый кашель, а сообщающиеся с бронхом - кашель со слизистой мокротой. Наиболее яркую клиническую картину дают бронхогенные кисты, расположенные в области бифуркации трахеи. В этом случае, кроме явлений трахеобронхита, рано развиваются признаки сдавления трахеобронхиального дерева: инспираторная одышка, цианоз, боли в грудной клетке. Бронхогенные кисты пищеводной локализации при достижении определенных размеров вызывают дисфагию. Перикардиальные кисты нередко провоцируют стойкую синусовую тахикардию и экстрасистолию, изменения на ЭКГ в виде очаговой блокады ножек пучка Гиса.

Осложнения

При инфицировании кисты появляется высокая лихорадка, выраженные признаки гнойной интоксикации. При прорыве гнойного содержимого в бронхи возникает кашель с гнойной мокротой, возможно развитие аспирационной пневмонии, а у детей - угроза асфиксии. Среди осложнений бронхогенных кист наиболее часто встречается нагноение, легочное кровотечение, пневмоторакс и гидропневмоторакс, сдавление органов средостения (в т. ч. синдром верхней полой вены), ателектаз легких. Редким, но вполне вероятным осложнением может явиться малигнизация бронхогенной кисты.

Диагностика

В связи с тем, что клиническая симптоматика может отсутствовать, а физикальные данные неспецифичны, решающее значение в диагностике бронхогенных кист принадлежит инструментальным исследованиям. С помощью УЗИ средостения выясняется локализация, форма, контуры, размеры, топографо-анатомические взаимоотношения объемного образования и предполагается его происхождение.

При полипозиционной рентгенографии грудной клетки в типичных случаях определяется шаровидная или овальная гомогенная тень средней интенсивности, с четкими контурами. При наложении тени средостения на тень кисты дополнительно требуется проведение пневмомедиастинографии или рентгенографии пищевода с бариевой взвесью. Установить анатомические взаимоотношения бронхогенной кисты с трахеобронхиальным деревом позволяет бронхоскопия и бронхография. При наличии признаков сдавления верхней полой вены или грудного лимфатического протока целесообразно выполнение флебографии и лимфографии.

Отличительным признаком тонкостенных бронхогенных кист служит изменение их конфигурации и положения при введении газа в средостение или плевральную полость (в отличие от дермоидных кист с толстой стенкой или плотных опухолей средостения). МСКТ грудной клетки в ряде случаев позволяет отказаться от проведения инвазивной диагностики бронхогенных кист и заранее спланировать объем вмешательства, поскольку дает исчерпывающую информацию о локализации и размерах образования.

Полный комплекс диагностических мероприятий обеспечивает точную дифференциальную диагностику еще на дооперационном этапе, позволяя отвергнуть терато-дермоидные образования, тимомы, невриномы, целомические кисты перикарда и др. опухоли средостения.

Лечение бронхогенных кист

Тактика наблюдения и консервативного лечения бронхогенных кист неэффективна и рискованна. Учитывая большую вероятность возникновения серьезных осложнений (перфорации, кровотечения, нагноения, сдавления органов средостения и др.), оптимальным методом является плановое хирургическое вмешательство.

Условно консервативная тактика может применяться на этапе подготовки больных к хирургическому лечению. Она может включать в себя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, бронхоскопическую катетеризацию или чрескожную пункцию кисты с аспирацией гноя и санацией полости при нагноении, дренирование плевральной полости (при прорыве кисты) и т. д.

Объем оперативного пособия варьируется от цистэктомии до сегментарной резекции легкого или лобэктомии. При дренирующейся бронхогенной кисте дефект в стенке бронха ушивается. Наиболее часто торакальными хирургами проводится торакотомия из переднебокового или бокового доступа. В последние годы все чаще удаление бронхогенных кист производится с помощью торакоскопической операции.

Прогноз и профилактика

Исходы операций в большинстве случаев благоприятны. В числе послеоперационных осложнений встречаются бронхиальные свищи, внутриплевральные кровотечения, пневмония, эмпиема плевры. Как правило, они возникают у больных, оперированных по поводу нагноения бронхогенной кисты. Среди детей летальность составляет около 5%.В связи с малоизученностью этиологии врожденных образований рекомендуется избегать тератогенных воздействий в период вынашивания плода.

1. Бронхогенная киста средостения, сообщающаяся с бронхом/Селюкова Н.В., Лазарева Я.В., Ратобыльский Г.В., Лакомкин М.М.// Радиология-практика. - 2003 - №1.

2. Ультразвуковая диагностика бронхогенных кист грудной полости у детей/ Васильева Н.П.// SonoAce International - №13.

3. Бронхогенные кисты у детей/ Литовка В.К., Журило И.П., Весёлый С.В., Сопов Г.А., Латышов К.В., Лепихов П.А.//Украинский журнал хирургии. - 2012 - №2 (17).

Киста пищевода

Киста пищевода - это доброкачественное новообразование, которое представляет собой полость, заполненную слизистым, слизисто-гнойным или геморрагическим содержимым. Заболевание возникает как результат нарушения внутриутробного развития либо при закупорке пищеводных желез в постнатальном периоде. Патология проявляется затруднениями глотания, одышкой, болями за грудиной и дискомфортом в предсердечной области. Для диагностики кист пищевода проводится эндосонография, рентгенография с контрастированием, КТ и МРТ средостения. Основные методы лечения: инъекции склерозантов, аспирация содержимого кистозной полости, полное хирургическое удаление новообразования.

В современной хирургии термин «кисты пищевода» используется достаточно редко, поскольку по морфо-анатомическим особенностям новообразования правильнее называть кистами средостения. Заболевание составляет около 0,1% от всех доброкачественных опухолей, занимает второе место среди интрамуральных новообразований пищевода, уступая только лейомиоме. В 77% случаев объемные образования расположены в средней и нижней третях пищевода. У мужчин эзофагеальные кисты встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин.

Этиологические факторы врожденных кист не выяснены. Хотя среди ученых идут дискуссии о влиянии тератогенных факторов, наследственной предрасположенности, осложнений течения беременности, вклад этих патологий в формирование доброкачественных опухолей пока не установлен. Такие кисты закладываются из клеток переднего отдела кишечной трубки на 4-8 неделях внутриутробной жизни эмбриона.

Причины и механизмы появления вторичных кист хорошо изучены. Чаще всего полости с жидкостью формируются при нарушении работы желез пищевода. Зачастую выводной проток железы закупоривается слизистой пробкой, которая образуется при сгущении железистого секрета. Реже причиной выступают рубцовые изменения после травм или хронического воспаления пищеводной стенки. Изредка формируются паразитарные (эхинококковые) кисты.

Патогенез

Врожденные новообразования образуются при нарушениях формирования трахеопищеводной перегородки. Они имеют прочное сращение или прямое соединение с пищеводом, изредка располагаются непосредственно внутри его стенки. Изнутри полость выстлана плоскоклеточным, цилиндрическим или мерцательным эпителием. На основании гистологической структуры определяют тип кисты.

Содержимое кистозного образования зависит от степени активности слизистых желез и структуры внутренней выстилки. Чаще всего в полости находится вязкая желатинообразная жидкость, которая имеет опалесцирующий или желтоватый оттенок. В случае присоединения бактериальной инфекции содержимое приобретает слизисто-гнойный характер. В редких случаях внутри кисты пищевода обнаруживают геморрагическую жидкость.

По условиям и времени развития все кисты делятся на 2 большие категории: врожденные и приобретенные (ретенционные). Первые возникают в результате дизэмбриогенеза и формируются во внутриутробном периоде развития ребенка. Вторые могут появиться в любом возрасте при закупорке протоков желез. По гистологическим особенностям первичные кисты пищевода подразделяются на 4 группы:

Симптомы кисты пищевода

Клинические проявления зависят от размеров, уровня расположения и наличия осложнений новообразования. Большинство кист пищевода имеют медленный доброкачественный рост, поэтому длительное время никак себя не проявляют. Нередко патология диагностируется случайно при обследовании желудочно-кишечного тракта по поводу других заболеваний.

Основной признак манифестной формы болезни - периодическая дисфагия (нарушения глотания). Сначала пациенту сложно проглатывать сухие и крупные куски пищи, затем возникают трудности с употреблением мягких и измельченных продуктов. Многие больные жалуются на дискомфортное продвижение еды по пищеводу, боли и жжение в груди. При быстром приеме пищи бывает срыгивание и рвота.

Большие кисты верхней и средней трети пищевода вызывают боли и чувство сдавления за грудиной. При локализации полостного образования в нижнем отделе пищевода болевой синдром напоминает проявления гастрита, язвы желудка. Некоторые пациенты жалуются на затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке, наклонах туловища, в положении лежа на боку или на животе.

Основная опасность кист пищевода - сдавливание окружающих анатомических структур. При компрессии бронхов возможен приступ удушья и даже асфиксии, который требует неотложной медицинской помощи. Критическое сужение эзофагеального просвета делает невозможным энтеральное питание и вызывает резкую потерю массы тела. Сдавление сердца провоцирует разные виды аритмий.

При контактном или гематогенном заносе инфекции кисты нагнаиваются, в результате чего формируется абсцесс. При этом состояние пациента резко ухудшается: компрессионный синдром дополняется лихорадкой, признаками интоксикации, пульсирующими болями в груди. Изредка заболевание осложняется пищеводным кровотечением. В литературе описаны единичные случаи малигнизации стенок кистозной полости.

При жалобах на затруднения глотания пациенты сначала посещают терапевта или гастроэнтеролога, после чего получают направление к хирургу. Сбор анамнеза дает врачу информацию о давности появления симптомов и позволяет заподозрить врожденный характер заболевания. При физикальном осмотре специфические признаки болезни отсутствуют. Для постановки диагноза назначаются следующие методы диагностики:

Рентгенография ЖКТ. При исследовании пищеварительного тракта с контрастированием определяют затекание бариевой взвеси в полость за пределами пищевода. Такой симптом наблюдается только при связи кисты с эзофагеальным просветом, поэтому имеет ограниченную информативность для диагностики других видов новообразований.
КТ средостения. По результатам компьютерной томографии определяются тонкостенные полости с однородным содержимым. Их плотность не изменяется после внутривенного контрастирования. При новообразованиях бронхогенного и энтерогенного происхождения возможны отдельные зоны обызвествления. Для уточнения диагноза назначается МРТ.
Эндосонография. Ультразвуковое исследование показывает наибольшую информативность в диагностике подслизистых кистозных полостей. Большинство из них имеют вид анхэхогенных образований с ровными краями, однако изредка встречаются кисты с нетипичной формой и неоднородной структурой.
УЗИ сердца. Интенсивные боли в грудной клетке слева требуют проведения эхокардиографии, во время которой оценивают параметры кровотока и анатомию разных отделов сердца. Также выполняют ЭКГ для проверки наличия ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза «киста пищевода» необходимо исключить другие новообразования средостения. Дифференциальную диагностику проводят с лейомиомой, липомой, фибромой и нейрофибромой. Появление изжоги и дискомфорта при глотании требует обследования на ГЭРБ и эзофагит. При сильном болевом синдроме в области сердца, особенно у пациентов пожилого возраста, исключают стенокардию.

Объемное новообразование в сочетании с отсутствием аппетита и похудением требует онкологической настороженности. Учитывая высокую частоту рака пищевода, пациента направляют на расширенное обследование с проведением анализов на онкомаркеры. Клинический анализ крови выполняют для оценки уровня лейкоцитов и показателя СОЭ. Чтобы получить общую картину состояния здоровья пациента, назначается расширенное биохимическое исследование крови.

Лечение кисты пищевода

Врачебная тактика основывается на степени интенсивности симптоматики, диаметре, локализации и морфогистологическом типе новообразования. При эзофагеальных кистах небольшого размера, которые протекают бессимптомно, возможно динамическое наблюдение пациента. Регулярные визиты к врачу и проведение инструментальной визуализации нужны для контроля прогрессирования патологии. В остальных случаях используют следующие направления лечения:

Инъекции склерозантов. Склерозирующие агенты, которые вводятся непосредственно в кистозную полость, способствуют ее спадению и замещению соединительной тканью. Терапия эффективна при новообразованиях небольших и средних размеров, которые не сопровождаются интенсивным компрессионным синдромом.
Пункция кисты. Пункционная аспирация жидкости предупреждает дальнейший рост кистозного образования и уменьшает субъективную симптоматику. Манипуляция проводится под рентгенологическим или эндоскопическим контролем для максимальной точности введения иглы.
Хирургическое вмешательство. Неэффективность других методов и нарастающий синдром сдавления дыхательных путей требует радикального лечения. Удаление кисты пищевода выполняется классическим открытым способом либо путем лапароскопии, если новообразование локализовано в абдоминальном отделе.

Эзофагеальные кисты имеют доброкачественное течение и успешно поддаются терапии. При рациональном подборе лечения удается полностью избавить пациента от симптомов и предупредить осложнения, поэтому прогноз благоприятный. Профилактика врожденных новообразований пищевода не разработана. Для предупреждения ретенционных кист необходимо избегать травм и ожогов эзофагеальной слизистой, своевременно лечить рефлюкс-эзофагит.

2. Роль эндосонографии в диагностике интрамуральных кист пищевода/ Н.А. Булганина, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2016. - №4.

3. Особенности диагностики кист пищевода/ П.Л. Щербаков, С.Ю. Орлов, С.В. Левченко, И.А. Комиссаренко и др.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №5.

4. Кисты пищевода. Клинические наблюдения и обзор литературы/ Б.С. Ходкевич, А.Ю. Добродеев, С.Г. Афанасьев, А.А. Завьялов и др.// Сибирский онкологический журнал. - 2007. - №7.

Кисты средостения

Кисты средостения - многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Анатомия средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости. Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади - предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам - листки медиастинальной плевры; снизу - диафрагма; сверху - условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами. Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) - в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета.

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы.

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной - от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

1. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)/ Овнатанян К.Т. Кравец В.М. - 1971.

2. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищак В.Г. - 2008.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Иванов С.М., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е., Тюляндин С.А. - 2014.

Читайте также: