Бронхоскопия (ФБС) в диагностике ранений шеи, груди

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 03.02.2025

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Успешное консервативное лечение разрыва правого главного и промежуточного бронхов у пациента с тяжелой закрытой травмой груди

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 69‑73

Разрывы трахеи и бронхов диагностируют в 1% наблюдений травмы груди [1]. Первично нераспознанные повреждения крупных бронхов могут проявиться через некоторое время в виде рубцового стеноза бронха или разрастания грануляционной ткани на месте травмы [3]. В отличие от ранений трахеобронхиального дерева, при которых практически всегда нужна экстренная операция, при закрытой травме тактика лечения до конца не определена: возможны как оперативные [2], так и консервативные методы лечения [4, 5].

Приводим наблюдение успешного консервативного лечения пациента с циркулярным разрывом промежуточного бронха и разрывом правого главного бронха.

Пациент С., 28 лет, 29.07.14 был придавлен автомобилем к стене. Госпитализирован в ЦРБ г. Александрова, где при обследовании диагностирована тяжелая закрытая травма груди: множественные переломы ребер с двух сторон с разрывом легких, двусторонний пневмоторакс, правосторонний гемоторакс, подкожная эмфизема грудной клетки. Произведены правосторонняя торакотомия, ушивание разрывов верхней доли легкого, санация и дренирование правой плевральной полости, дренирование левой плевральной полости, диагностическая лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Через сутки (30.07.14) для дальнейшего лечения пациент переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние больного тяжелое. Сознание - 10 баллов по шкале комы Глазго. Кожные покровы бледные, цианотичные. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через оротрахеальную интубационную трубку. Грудная клетка равномерно участвовала в акте дыхания. Диагностирована двусторонняя подкожная эмфизема грудной клетки и шеи. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено с обеих сторон, больше справа. По дренажам из правой плевральной полости отмечено периодическое поступление воздуха. ЧСС 124 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. При рентгенологическом исследовании выявлена эмфизема мягких тканей грудной клетки с обеих сторон, переломы II-VII ребер справа и IV-VIII - слева, снижение прозрачности легочного поля в верхних и средних отделах правого легкого за счет контузионных изменений и кровоизлияний. При КТ-исследовании визуализированы множественные полисегментарные ушибы обоих легких с формированием гемопневматоцеле в нижней доле правого легкого, пневмомедиастинум, множественные переломы ребер и эмфизема мягких тканей передней грудной стенки. При фибробронхоскопии (ФБС) через интубационную трубку в просвете трахеобронхиального дерева, больше справа, выявлено значительное количество крови и сгустков. Выполнена санация просвета трахеи и бронхов раствором диоксидина 0,01% 60 мл. Сгустки крови удалены. В промежуточном бронхе визуализирован сгусток крови длиной 20-25 мм, занимающий 2/3 просвета бронха. По латеральной стенке бронха, не прикрытой сгустком крови, определялся дефект стенки бронха. При проведении аппарата дистальнее сгустка визуализировали среднедолевой и нижнедолевой бронхи. При ФБС, выполненной через 12 ч, в просвете бронхов определяли умеренное количество слизистого секрета с примесью крови. На 5 мм дистальнее карины по заднемедиальной стенке правого главного бронха выявлен дефект стенки 10 мм в диаметре с рваными краями и с образованием полости диаметром 10-15 мм (рис. 1). Правый верхнедолевой бронх не изменен, сегментарные бронхи проходимы. На расстоянии 10 мм от шпоры правого верхнедолевого бронха и на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха визуализирован циркулярный разрыв стенки промежуточного бронха с диастазом краев 20-25 мм (рис. 2). Средне- и нижнедолевые бронхи правого легкого не изменены. Таким образом, локализация разрывов бронхов не позволяла исключить правостороннюю пневмонэктомию как возможный объем операции. Однако вмешательство с раздельной интубацией бронхов и выключением правого легкого на фоне массивной контузии левого легкого, выраженной легочной недостаточности и постгипоксического синдрома представлялось крайне рискованным. В связи с полным расправлением легких, отсутствием значительного сброса воздуха по дренажам из плевральной полости и нарастающей эмфиземой на фоне ИВЛ решено воздержаться от операции и выбрать консервативную тактику. Проводили комплексную интенсивную терапию: ежедневные двукратные санационные ФБС; антибиотикопрофилактика (цилапенем 4000 мг/сут в/в, метронидазол 1000 мг/сут в/в); переливание иммуноглобулина 100 мл в/в, 2 доз эритроцитной массы и 11 доз свежезамороженной плазмы крови, 100 мл/сут 10% альбумина; муколитическая, ингаляционная, противовоспалительная терапия. На 2-е сутки наложена трахеостома для продленной ИВЛ.


Рис. 1. Разрыв правого главного бронха. Дефект заднемедиальной стенки правого главного бронха 10 мм в диаметре с рваными краями и с образованием полости диаметром 10-15 мм (указано стрелкой).


Рис. 2. Циркулярный разрыв промежуточного бронха. 1 - проксимальный край диастаза циркулярного разрыва; 2 - диастаз краев циркулярного разрыва; 3 - дистальный край диастаза циркулярного разрыва.


Рис. 3. Формирующийся стеноз промежуточного бронха. Рубцовое сужение диаметром 4 мм, протяженностью 5-6 мм (указано стрелкой).


Рис. 4. Состояние после стентирования промежуточного бронха. В просвете промежуточного бронха определяется самофиксирующийся стент ЭПТС 9 ×15. Произведено моделирование стента для обеспечения адекватной вентиляции средней доли и 6-го сегмента нижней доли правого легкого (указано стрелкой).

Через 86 сут после травмы пациент обратился в институт с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с мокротой и примесью крови. При рентгенографическом исследовании патологических изменений не выявлено. Была выполнена ФБС, при которой выявлена проксимальная дислокация стента в просвет левого главного бронха (рис. 5). Стент был удален. Просвет промежуточного бронха резко сужен до 2-3 мм в диаметре за счет рубцово-грануляционной ткани (рис. 6). Проксимальный край сужения расположен на 20 мм дистальнее карины, протяженность сужения составила 15 мм. В экстренном порядке выполнена ригидная бронхоскопия с реканализацией и рестентированием просвета промежуточного бронха самофиксирующимся стентом ЭПТС - 9×15 длиной 3 см. Раскрытие стента полное. Проксимальный край стента располагался на уровне нижнего края устья верхнедолевого бронха правого легкого, а дистальный край - на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха. Проходимость среднедолевого бронха и всех сегментарных бронхов нижней доли сохранена. На 4-е сутки после восстановления просвета и рестентирования промежуточного бронха пациенту выполнена контрольная ФБС, при которой отмечено удовлетворительное положение стента, однако на выдохе определяли пролабирование грануляции из-под дистального края стента с частичным перекрытием устья среднедолевого бронха. С помощью электрокоагуляции грануляция удалена, проходимость среднедолевого бронха восстановлена. При контрольной ФБС на 6-е сутки положение стента удовлетворительное, проходимость бронхов средней и нижней доли правого легкого сохранена. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после рестентирования.


Рис. 5. Дислокация стента в просвет левого главного бронха. Стент в просвете левого главного бронха (указано стрелкой)


Рис. 6. Декомпенсированный грануляционный рестеноз промежуточного бронха. Разрастание грануляционной ткани в просвете промежуточного бронха (указано стрелкой).

Протекция стентом осуществлялась в течение 7,5 мес. Пациенту дважды выполняли контрольную бронхоскопию, при которой положение стента в просвете промежуточного бронха было удовлетворительным, а проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого не нарушена.

19.06.15 выполнена плановая ригидная бронхоскопия с удалением стента из просвета промежуточного бронха. При интраоперационном наблюдении в течение 30 мин сужения промежуточного бронха не отмечено. При ФБС на 3-и сутки после удаления стента просвет промежуточного бронха свободен. По передней и задней стенкам промежуточного бронха визуализированы пристеночные грануляции до 1 мм, не суживающие просвет. Слизистая оболочка промежуточного бронха представлена эпителизированными пристеночными рубцами. На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольном исследовании через 4 мес после удаления стента диаметр просвета промежуточного бронха составлял 8 мм, незначительно деформирован. Слизистая оболочка промежуточного бронха розовая, с едва различимыми пристеночными эпителизированными рубцами (рис. 7). Проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого не нарушена (рис. 8).


Рис. 7. Деформация просвета промежуточного бронха после эндоскопического лечения циркулярного разрыва промежуточного бронха. Просвет промежуточного бронха через 4 мес после удаления стента (указано стрелкой).


Рис. 8. Проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого после эндоскопического лечения циркулярного разрыва промежуточного бронха. Проходимость среднедолевого и нижнедолевого бронхов правого легкого сохранена (указано стрелками).

Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает возможность эффективного консервативного лечения циркулярного разрыва крупных бронхов при крайне высоком риске оперативного вмешательства у пострадавших с закрытой травмой груди. При формировании рубцового стеноза показано эндоскопическое стентирование зоны сужения с возможным моделированием стента для обеспечения адекватной вентиляции бронхов, находящихся в зоне рубцового стеноза.

Бронхоскопия при онкологических заболеваниях
в Санкт-Петербурге

Бронхоскопия — эндоскопическое исследование трахеи и бронхов. В онкологии она применяется для диагностики злокачественных опухолей дыхательных путей. В клинике «Евроонко» эта процедура проводится с применением новейшего оборудования, которое обеспечивает максимально качественную визуализацию, высокую точность диагностики и позволяет выполнить биопсию, другие диагностические и лечебные манипуляции.


Показания к проведению бронхоскопии в онкологии

Эндоскопическое исследование дыхательных путей назначают пациентам, у которых имеются симптомы, свидетельствующие о поражении трахеи и бронхов, например, затрудненное дыхание, кашель с кровью. Эндоскопия трахеи и бронхов в онкологии помогает решать многие важные задачи. С помощью нее врач может:

Противопоказания

Предварительно врач должен опросить пациента, изучить его медицинскую документацию, выяснить, какими хроническими заболеваниями он страдает, какие принимает лекарства, есть ли у него аллергические реакции на лекарственные препараты.

Эндоскопическое исследование трахеи и бронхов противопоказано в следующих случаях:

  • Обострение бронхиальной астмы и хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). У таких пациентов введение бронхоскопа может спровоцировать спазм бронхов и сильно ухудшить их состояние.
  • Инфаркт или инсульт, произошедший менее четырех недель назад. Во время бронхоскопии в легкие поступает меньше воздуха, происходит спазм сосудов, и это может спровоцировать повторное острое нарушение кровообращения.
  • Сильное нарушение свертываемости крови, когда количество тромбоцитов в крови менее 20000 /мкл.
  • Нарушения сердечного ритма, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии.
  • Аневризма аорты.
  • Эпилепсия. Стресс от процедуры может спровоцировать судороги.


Для большинства пациентов бронхоскопия безопасна. Тщательная оценка состояния пациента и коррекция сопутствующих патологий позволяют свести риски к минимуму.

Подготовка

В клинике «Евроонко» эндоскопическое исследование дыхательных путей проводится в состоянии легкого наркоза — медикаментозного сна (седации). Это комфортно для пациента: во время процедуры он не испытывает неприятных ощущений. Важно помнить, что общая анестезия всегда проводится натощак: за 8-10 часов нельзя ничего есть и пить. Если у пациента ранее случались аллергические реакции на лекарства, особенно на обезболивающие и препараты для наркоза, об этом нужно обязательно сообщить врачу.

Если пациент принимает антикоагулянты («кроверазжижающие» препараты), то перед проведением бронхоскопии врач на время может их отменить — это нужно, чтобы исключить риск кровотечения.

В день проведения исследования нельзя курить.



Как проводится процедура?

Чаще всего бронхоскопию проводят амбулаторно, без госпитализации в стационар. Обычно исследование длится около 30 минут, но может занять и больше времени, если помимо осмотра потребуется провести какие-либо процедуры.

Во время исследования пациент лежит на спине. Анестезиолог вводит внутривенно препараты, погружающие в медикаментозный сон. Затем врач вводит в дыхательные пути пациента через рот бронхоскоп — инструмент в виде гибкой тонкой трубки с видеокамерой и источником освещения на конце. Доктор осматривает слизистую оболочку на предмет патологических образований и при необходимости выполняет биопсию или другие манипуляции.

Дополнительная диагностика во время бронхоскопии

Современное оборудование в клинике «Евроонко» позволяет выполнять во время бронхоскопии различные процедуры.

Биопсия бронхов

Во время бронхоскопии можно получить образец новообразования стенки бронха, чтобы провести гистологическое исследование. Обычно забор материала осуществляют с помощью специальных биопсийных щипцов или скарификатора (браш-биопсия). Для пациента эта процедура безболезненная. Исследование образца ткани под микроскопом позволяет отличить злокачественную опухоль от доброкачественной, установить ее тип, стадию.

Смыв со стенок бронхов

Эта процедура во время бронхоскопии позволяет получить материал для исследования на наличие злокачественных клеток при центральном раке легкого, патогенную флору при пневмониях и бронхитах, микобактерии туберкулеза. Чтобы сделать смыв, в бронхиальное дерево вводят небольшое количество физиологического раствора, а затем удаляют содержимое с помощью аспиратора. Жидкость собирают в одноразовый стерильный контейнер и отправляют в лабораторию.

ЭндоУЗИ и пункционная биопсия

Эндобронхиальное УЗИ (ЭндоУЗИ, эндосонография) — ультразвуковое исследование, которое проводят прямо через стенку бронха, с помощью датчика, находящегося на конце бронхоскопа. Это позволяет подвести датчик максимально близко к лимфатическим узлам и другим анатомическим структурам и получить максимально информативные изображения.

Под контролем эндоУЗИ можно провести пункционную биопсию — ввести иглу прямо через стенку дыхательных путей и получить образец ткани из нужного места для гистологического исследования.

Стентирование бронхов

Наши врачи обладают большим опытом стентирования полых органов при опухолевой обструкции. Стент — это небольшая трубка с сетчатой стенкой. Его устанавливают в участок трахеи или бронха, заблокированный злокачественной опухолью, чтобы обеспечить свободное движение воздуха. Стентирование во время бронхоскопии - малоинвазивное вмешательство, поэтому его зачастую хорошо переносят даже пациенты в ослабленном состоянии и с серьезными сопутствующими патологиями. При этом после процедуры сразу восстанавливается нормальный просвет бронха и обеспечивается свободное прохождение воздуха.

Удаление новообразований

Некоторые новообразования бронхов могут быть удалены эндоскопически. Если неоперабельная опухоль мешает прохождению воздуха, врач может освободить просвет с помощью аргонплазменной коагуляции, установить стент.


Восстановительный период

Обычно пациент может уехать домой в день процедуры, после того как заканчивается действие седации. В течение 2 часов не рекомендуется курить и принимать пищу. В течение пары дней лучше не заниматься работой и отдохнуть. Могут беспокоить небольшие боли в горле: они вызваны введением бронхоскопа и вскоре пройдут.

Возможные осложнения

Эндоскопическое исследование дыхательных путей — безопасная процедура, особенно если ее выполняет опытный врач на современном оборудовании. Риск осложнений невелик:

  • Кровотечение. Проявляется в виде примеси крови в слюне, мокроте. Если возник этот симптом, нужно обратиться к врачу.
  • Инфекции дыхательных путей. Проявляются в виде кашля, одышки, изменения цвета мокроты, повышения температуры тела.
  • Некоторым пациентам после процедуры требуется оксигенотерапия (кислородная маска). Чаще всего такая необходимость возникает у людей с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы.
  • Пневмоторакс и спадение легкого — встречается крайне редко.

Преимущества бронхоскопии
в клинике «Евроонко»

Врачи экспертного уровня с опытом работы в ведущих онкологических центрах России.

Новейшее эндоскопическое оборудование.

Специализированная клиника — максимальный уровень экспертности в сфере онкологии.

Наши врачи проводят эндоскопические исследования с применением современных безопасных препаратов для медикаментозного сна.

Во время исследования ведется видеозапись, которая выдается пациенту. В дальнейшем запись можно предоставить в любой клинике и избежать повторного исследования.

При подтверждении онкологического диагноза в клинике «Евроонко» можно сразу начать лечение в соответствии с современными международными протоколами.

Бронхоскопия (ФБС) в диагностике ранений шеи, груди

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Неотложная фибробронхоскопия в комплексной диагностике и лечении сочетанной закрытой травмы груди

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1): 24‑27

Представлен анализ результатов использования фибробронхоскопии у больных с закрытой сочетанной травмой груди. Исследование показало, что у 51,6% пациентов закрытая травма груди сопровождается множественными переломами ребер с одной или обеих сторон с наличием гидро-, пневмоторакса или их сочетанием. Это значительно затрудняет рентгенологическую диагностику внутрилегочных повреждений. Фибробронхоскопия (ФБС) является прямым методом диагностики повреждения бронхов и легких, что подтверждается совпадением данных ФБС с интраоперационными находками и результатами аутопсии и влияет на выбор хирургической тактики. Однако информативность однократного эндоскопического исследования при травматических разрывах бронхов на фоне продолжающегося легочного кровотечения недостаточно высока. Одновременно ФБС является и лечебным мероприятием, которое позволяет в большинстве случаев добиться уменьшения интенсивности легочного кровотечения вплоть до полной его остановки.

В общей структуре травматизма доля повреждений груди составляет 8—10%, причем закрытая сочетанная травма груди (ЗСТГ) стоит на первом месте [1]. Проблемы диагностики и лечения тяжелой ЗСТГ, особенно в условиях высокого уровня дорожно-транспортного травматизма, являются весьма злободневными [2]. Отличительной особенностью тяжелой сочетанной травмы служит феномен взаимного отягощения повреждений [3]. Сочетанные повреждения — одна из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших моложе 40 лет эта причина выходит на первое место [4]. Примерно у 30% пострадавших с сочетанной травмой имеются тяжелые повреждения груди [5], а частота повреждений легких при закрытой травме груди составляет 50,9% [6].

Травма груди служит непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями, а у 25% госпитализированных пациентов с этой патологией допускаются серьезные диагностические и тактические ошибки [7].

Механические повреждения трахеи и главных бронхов встречаются в 0,3—1,5% наблюдений травмы груди, представляя непосредственную угрозу жизни [8].

Характерными клиническими симптомами разрыва бронха являются расстройства дыхания, тканевая эмфизема, гемопневмоторакс, кровохарканье. Однако эти симптомы не постоянны и встречаются также при повреждениях легких, что и служит одной из причин диагностических ошибок [9].

В связи с тем что у пострадавших с сочетанной травмой очень часто отсутствует анамнез, а физические методы исследования, как правило, малоинформативны, ведущее значение в диагностике повреждений приобретают инструментальные методы исследования, в том числе фибробронхоскопия (ФБС) [10].

Цель данной работы — анализ использования неотложной ФБС у пострадавших с ЗСТГ.

Материал и методы

Проанализированы результаты использования ФБС у 78 пострадавших с ЗСТГ, поступивших в отделение реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2002—2012 гг. Среди них было 64 мужчины и 14 женщин в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 38 лет). Все пациенты поступили в институт по каналу скорой медицинской помощи, из них 8 — переводом из других лечебных учреждений. У 27 (34,5%) пострадавших имелись повреждения более двух анатомических областей, а черепно-мозговая травма (ЧМТ) той или иной степени тяжести диагностирована у 51 (65,4%). По механизму ЗСТГ преобладали дорожно-транспортные происшествия — 47 (60,3%) случаев, а также падения с высоты — 20 (25,6%). Всем пациентам при поступлении проводилось клинико-инструментальное обследование и интенсивная терапия.

Следует подчеркнуть, что средняя оценка по шкале ISS составила 42,2 балла. В коматозном состоянии (шкала комы Глазго до 8 баллов) находились 36 (46,2%) пострадавших, 12 (15,4%) были в сопоре или оглушении (шкала комы Глазго 9—14 баллов) и у 28 (35,9%) сознание было сохранено (шкала комы Глазго 15 баллов). Дыхание при поступлении было самостоятельным у 54 пострадавших. У 24 пациентов в связи с неадекватностью дыхания на догоспитальном этапе выполнена интубация трахеи и дыхание поддерживалось с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или мешка Амбу. Одышка отмечена у 20 пациентов, а снижение частоты дыхательных движений у 10. У 15 пострадавших оно было неадекватным. В 5 случаях при осмотре отмечалась массивная эмфизема мягких тканей груди и шеи. Кровь в ротоглотке при осмотре выявлена у 12 пострадавших, что могло быть обусловлено имеющейся у них тяжелой ЧМТ с переломом свода и основания черепа. В остальных случаях патологического содержимого в ротоглотке не было. Сразу после поступления 29 пациентам выполнена интубация трахеи и у 16 из них отмечалось активное поступление крови по эндотрахеальной трубке.

У 70 (89,7%) пациентов аускультативная картина характеризовалась ослаблением проведения дыхания с одной или обеих сторон, причем у 2 больных отмечалось полное отсутствие проведения дыхания с одной или обеих сторон. В 8 случаях аускультативно изменений не выявлено.

Рентгенологическое исследование груди до проведения ФБС выполнено 72 пострадавшим. При обнаружении пневмо-, гидро- или пневмогидроторакса выполнялась пункция, а при необходимости — дренирование плевральной полости.

Показаниями к проведению экстренной ФБС послужили легочное кровотечение, клинико-рентгенологические признаки нарушения проходимости дыхательных путей.

В 60 (78,9%) случаях ФБС выполнена через эндотрахеальную трубку, в 18 — через носовую или ротовую полость. Для предотвращения механического повреждения эндоскопа зубами при проведении ФБС через эндотрахеальную трубку всем больным в обязательном порядке вставляли роторасширитель (загубник). В 54 (69,2%) случаях ФБС произведена в первые 4 ч от момента поступления, во всех остальных длительность периода с момента поступления до выполнения ФБС не превышала 20 ч.

ФБС у пострадавших, находящихся на ИВЛ, выполняли в несколько этапов (по 10—20 с каждый) с перерывом 40—50 с с подключением к аппарату ИВЛ в промежутках между этапами для поддержания насыщения крови кислородом на безопасном уровне.

Во время выполнения ФБС оценивали целостность стенок, состояние слизистой оболочки, характер и количество патологического содержимого в просвете трахеобронхиального дерева (ТБД). При обнаружении патологического содержимого в процессе исследования его удаляли из трахеи и бронхов путем неоднократного введения и аспирации антисептических растворов (водный раствор хлоргексидина в соотношении 1:1000, 0,01% раствор диоксидина). В среднем объем вводимого раствора составил 60 мл на одно исследование.

В случае выявления продолжающегося легочного кровотечения определяли его интенсивность и локализацию.

Результаты

При первичном рентгенологическом исследовании у 22 (30,6%) пациентов диагностированы одно- или двусторонние множественные переломы ребер с наличием гидро- или пневмотораса. Изолированные переломы ребер выявлены у 16 (21%) пострадавших, а гидро- или пневмоторакс — у 15 (19,7%). В 7 (9,7%) наблюдениях наряду с переломами ребер обнаружены внутрилегочные гематомы и еще у 8 пострадавших — эмфизема груди, шеи, средостения или их сочетание. Рентгенологические признаки аспирации при первичном исследовании выявлены у 4 пациентов и у 3 — признаки гиповентиляции нижних отделов легких с обеих сторон. Признаков ателектазирования не диагностировано ни в одном случае. У 12 пострадавших изменений груди на рентгенограммах не выявлено. Необходимо отметить, что при повторных рентгенологических исследованиях на 2—3-и сутки после поступления внутрилегочная гематома была выявлена еще у 4 пациентов. Нормализация рентгенологической картины в первые 4 сут отмечена в 15 случаях.

Изменения слизистой оболочки ТБД в виде гиперемии при проведении первичной ФБС выявлены у 16 (20,5%) пострадавших. В 5 (6,4%) случаях гиперемия сочеталась с отеком слизистой оболочки. Это были больные, переведенные из других лечебных учреждений, т. е. время, прошедшее с момента травмы, составило более 1 сут.

У 50 (64,1%) пациентов при первичной ФБС отмечена алая кровь или кровь со сгустками в просвете ТБД. В 32 (64%) наблюдениях имелась частичная или полная обтурация просвета долевых и сегментарных бронхов кровью. Еще у 13 (16,7%) пострадавших в просвете ТБД определялось умеренное количество слизисто-гнойного секрета, и у 12 (15,4%) патологического содержимого в просвете ТБД выявлено не было. У 3 (3,8%) больных нарушение проходимости дыхательных путей после интубации было связано со смещением интубационной трубки в правый нижнедолевой бронх. При ФБС выполнена коррекция положения интубационной трубки. Сразу же после ФБС отмечались улучшение аускультативной картины, уменьшение или полное исчезновение хрипов в легких.

Продолжающееся кровотечение после удаления крови из просвета ТБД выявлено у 19 (24,4%) пострадавших. Незначительное подтекание крови отмечено у 4 (21%) больных, в 9 (47,4%) случаях кровотечение расценено как средней степени тяжести и в 6 (31,6%) — как выраженное. Травматических повреждений ТБД при первичном осмотре не выявлено ни в одном случае. После тщательной локальной санации ТБД поступление крови в ходе исследования прекратилось у 6 (31,6%) больных, еще у 10 (52,6%) пострадавших отмечено уменьшение интенсивности кровотечения и у 3 (15,8%) снижения интенсивности кровотечения отмечено не было; эти больные были оперированы. При торакотомии выявлены разрывы и размозжения ткани легкого, которые служили источником продолжающегося активного легочного кровотечения. Локализация этих повреждений соответствовала данным ФБС.

При повторных санационных ФБС, которые выполнялись 2—3 раза в сутки с интервалом 6—12 ч, отмечено прекращение кровотечения на 2—3-и сутки от момента поступления у 7 пострадавших из 10. Повреждения ТБД при повторной ФБС, выполненной через 6 ч после первичной по поводу продолжающегося легочного кровотечения, выявлены у 3 пациентов. У 1 больного диагностирован разрыв правого главного бронха, у 1 — полный отрыв левого нижнедолевого бронха с диастазом краев и у 1 — предположен разрыв правого нижнедолевого бронха. На операции подтверждены разрывы бронхов, их локализация полностью совпала с результатами ФБС.

Умерли 37 (47,4%) пострадавших, причем 9 (11,5%) из них — в первые 8 ч после травмы. В 5 (13,5%) наблюдениях на аутопсии выявлены бронхолегочные изменения в виде разрывов ткани легкого одной или нескольких долей или центральные разрывы легких. Локализация этих повреждений полностью соответствовала данным, полученным при ФБС. Крови в просвете ТБД на аутопсии не было ни в одном случае.

У 51,6% пациентов закрытая травма груди сопровождается множественными переломами ребер с одной или обеих сторон с наличием гидро-, пневмоторакса или их сочетанием. Это значительно затрудняет рентгенологическую диагностику внутрилегочных повреждений, которые диагностируются при первичном рентгенологическом исследовании всего в 9,2% случаев. Кроме того, признаки аспирации и ателектаза при первичной рентгенографии груди диагностируются крайне редко. В то же время при ФБС, выполненной в первые часы после поступления больного в стационар, наличие крови и сгустков в ТБД отмечается более чем в 60% случаев. При этом признаки продолжающегося кровотечения имелись в 38% от этого количества, что явно указывает на наличие травмы легкого и ТБД. Практически в 50% наблюдений имеется частичная или полная обтурация просвета долевых или сегментарных бронхов.

Воспалительные изменения слизистой оболочки ТБД в 1-е сутки после травмы минимальны и характеризуются лишь незначительной гиперемией. В то же время у 6 пострадавших, переведенных из других лечебных учреждений на 2—4-и сутки после травмы, имелись более выраженные воспалительные изменения в виде умеренной гиперемии и отека слизистой оболочки ТБД, что свидетельствует о прямой зависимости степени воспалительных изменений слизистой оболочки ТБД от давности травмы.

Выполнение ФБС в первые часы после поступления позволило практически во всех случаях установить уровень нарушения проходимости ТБД и установить ее причину. Одновременно ФБС является и лечебным мероприятием, позволяющим устранить эту причину. При продолжающемся легочном кровотечении была установлена его локализация, вплоть до уровня сегментарных и субсегментарных бронхов. Однократная санация ТБД позволила добиться остановки кровотечения у 31,5% пострадавших, последующие санационные ФБС увеличили этот показатель до 68,4%. Нами не выявлено четкой зависимости между стороной травмы груди и локализацией крови в просвете ТБД.

У ряда больных наличие на слизистой оболочке ТБД очень небольшого количества измененной крови наблюдалось еще в течение 3—4 суток после прекращения кровотечения. Это было обусловлено, по-видимому, имеющейся внутрилегочной гематомой, дренирующейся в бронхи мелкого порядка, недоступные визуальному осмотру.

ФБС является прямым методом диагностики повреждения бронхов и легких, что подтверждается совпадением данных ФБС с интраоперационными находками и данными аутопсии и влияет на выбор хирургической тактики. Однако информативность однократного эндоскопического исследования при травматических разрывах бронхов на фоне продолжающегося легочного кровотечения недостаточно высока. Немаловажную роль в диагностике повреждений играет также опыт врача, выполняющего исследование. Повторные ФБС значительно повышают вероятность диагностики данного вида повреждений.

Выводы

Клинические признаки не являются ведущими в ранней диагностике патологии ТБД при ЗСТГ.

Выполнение экстренной ФБС у больных с закрытой травмой груди позволяет выявить локализацию легочного кровотечения, причину нарушения проходимости бронхов и наличие травмы крупных бронхов.

Контролируемая санация ТБД позволяет восстановить проходимость дыхательных путей, добиться уменьшения интенсивности и остановки легочного кровотечения у большинства больных.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Эндоскопическая диагностика разрывов бронхов при закрытой травме груди

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(5): 32‑34

Миронов А.В., Пинчук Т.П., Даниелян Ш.Н., Селина И.Е. Эндоскопическая диагностика разрывов бронхов при закрытой травме груди. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(5):32‑34.
Mironov AV, Pinchuk TP, Danielian ShN, Selina IE. Endoscopic diagnosis of bronchial ruptures in closed chest injury. Endoscopic Surgery. 2011;17(5):32‑34. (In Russ.).

В структуре травмы груди повреждения дыхательных путей составляют 0,5—1% [1]. Частота прижизненной диагностики этого вида повреждения постоянно увеличивается в связи с улучшением оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе [2—4]. По данным разных авторов, закрытые повреждения бронхов встречаются реже, чем открытые, в соотношении 3:7 [5]. Повреждения главных бронхов при закрытой травме имеются практически в 50% наблюдений [6]. Характерными клиническими симптомами разрыва бронха являются расстройства дыхания, подкожная эмфизема, гемопневмоторакс, кровохарканье. Однако эти симптомы непостоянны и встречаются также при повреждениях легких, что и служит одной из причин диагностических ошибок [7].

Оказание адекватной медицинской помощи напрямую зависит от своевременной диагностики трахеобронхиальных повреждений [2, 6, 8—11]. Поздняя диагностика приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений (медиастинит, сепсис, эмпиема плевры, трахеобронхиальные свищи), стенозов трахеи или бронхов [2, 12]. За последние 4 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разрывы крупных бронхов при закрытой травме груди диагностированы у 2 больных. У обоих пострадавших диагноз был установлен только при эндоскопическом исследовании. Приводим эти наблюдения.

Больной А., 16 лет, 08.08.06 пострадал на производстве (придавлен металлической трубой) и был экстренно госпитализирован в Плавскую ЦРБ Тульской области, где при обследовании диагностированы сочетанная закрытая травма головы и груди, ушиб головного мозга, ушибленная рана теменно-затылочной области, множественные двусторонние переломы ребер с ушибом легких и двусторонним пневмотораксом. Было произведено дренирование обеих плевральных полостей во втором межреберье по среднеключичной линии. Через 2 сут для дальнейшего лечения пациент переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Состояние при поступлении тяжелое, на искусственной вентиляции легких, частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Тяжесть повреждений составила по шкале ISS 41, RTS 4,449, TRIS 56,9%. Отмечались отставание правой половины грудной клетки при дыхании, эмфизема мягких тканей левой половины грудной стенки. При рентгенологическом исследовании выявлены правосторонний пневмоторакс с коллабированием легкого на 1 /2 объема, смещение средостения влево, эмфизема мягких тканей грудной клетки слева. Выполнено дополнительное дренирование правой плевральной полости в четвертом межреберье по задней подмышечной линии. При фибробронхоскопии (ФБС) через интубационную трубку в просвете трахеобронхиального дерева, больше справа, определялось значительное количество крови и сгустков. После санации 0,01% раствором диоксидина на стенках трахеи и бронхов сохранялись фиксированные сгустки крови и определялось низкоинтенсивное кровотечение из правого нижнедолевого бронха. При контрольной рентгенографии грудной клетки после дополнительного дренирования правой плевральной полости и ФБС отмечены частичное расправление правого легкого до 3 /4 своего объема и нормализация положения тени средостения, однако по дренажной трубке продолжался интенсивный сброс воздуха. При рентгенографии грудной клетки, выполненной на 3-и сутки после травмы, выявлено нарастание правостороннего пневмоторакса с резким смещением средостения влево. При повторной ФБС обнаружено сужение правого главного бронха за счет сдавления извне. Дистальнее сужения правый главный бронх заполнен сгустками на протяжении 2 см. После отмывания сгустков выявлен сквозной дефект правой стенки бронха длиной около 1 см, через который визуализировалась плевральная полость с дренажной трубкой. С диагнозом разрыв правого главного бронха пациент был экстренно оперирован (3-и сутки после травмы). Выполнена правосторонняя торакотомия, отмечено коллабирование и уплотнение правого легкого. Установлено, что имеются полный отрыв правого главного бронха от трахеи и продольный разрыв дистальной части правого главного бронха длиной 1,5 см. Наложен трахеобронхиальный анастомоз и отдельными швами ушит дефект дистальной части главного бронха. Во время операции неоднократно выполнялись санационные ФБС с целью обеспечения адекватной вентиляции легких. После операции состояние больного оставалось крайне тяжелым, что было обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне двусторонней пневмонии. Несмотря на интенсивное лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и через 15 ч после операции констатирована смерть.

Больная Б., 23 лет, пострадала в дорожно-транспортном происшествии (находилась за рулем автомобиля) 15.11.09. Была госпитализирована в ЦРБ Истры, где при обследовании выявлены закрытая сочетанная травма головы, груди и живота, ушиб головного мозга, переломы IV, V ,VI ребер слева с гемопневмотораксом, травма живота с минимальным гемоперитонеумом. Было произведено дренирование левой плевральной полости в пятом межреберье, эвакуировано около 400 мл крови и воздух. Через 10 ч после травмы пациентка была переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Состояние пострадавшей при поступлении тяжелое, в сознании, на самостоятельном дыхании. Число дыханий 18 в минуту, ЧСС 98 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Тяжесть повреждений составила по шкале ISS 30, RTS 7,841, TRIS 3,3%. Грудная клетка равномерно участвовала в акте дыхания, определялась эмфизема мягких тканей левой половины грудной стенки. При ультразвуковом исследовании выявлено минимальное количество жидкости в брюшной полости, однако оценить левую плевральную полость не представлялось возможным из-за эмфиземы грудной стенки. При экстренной компьютерной томографии груди на фоне переломов IV, V ,VI ребер слева выявлены массивный ушиб верхних и нижних долей обоих легких, наличие множественных воздушных полостей в левом легком, левосторонний пневмоторакс, эмфизема средостения и грудной стенки. Произведено дополнительное дренирование левой плевральной полости во втором межреберье, после которого легкое расправилось. В связи с нарастанием количества свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования брюшной полости через 20 ч после травмы выполнена диагностическая видеолапароскопия, при которой обнаружен минимальный гемоперитонеум без повреждения внутренних органов. При интубации трахеи перед видеолапароскопией в просвете трахеобронхиального дерева визуализировалось небольшое количество крови. Выполнена ФБС на операционном столе. В правых и левых бронхах определялась алая кровь, больше слева. Имелись деформация и сужение просвета устьев верхнедолевого и нижнедолевого бронхов слева. Сегментарные бронхи на фоне продолжающегося низкоинтенсивного легочного кровотечения четко не дифференцировались. При ФБС, выполненной через 36 ч после травмы, выявлен циркулярный разрыв левого нижнедолевого бронха на уровне отхождения 6-го сегментарного бронха с диастазом краев нижнедолевого бронха и образованием на этом уровне полости диаметром 2—2,5 см, заполненной сгустками крови (рис. 1, 2). Рисунок 1. Общий вид зоны повреждения. 1 — проксимальный край разрыва; 2 — полость между краями разрыва; 3 — дистальный край разрыва. Рисунок 2. Дистальный край разрыва с визуализацией сегментарных бронхов нижней доли. 1 — дистальный край разрыва; 2 — устья сегментарных бронхов нижней доли. При экстренной торакотомии (через 38 ч после травмы) обнаружены массивная гематома нижней доли, ушиб и множественные мелкие гематомы верхней доли легкого. Подтвержден выявленный при ФБС циркулярный разрыв левого нижнедолевого бронха с образованием инфицированной полости диаметром до 3 см. Произведены нижняя лобэктомия, дренирование плевральной полости. Послеоперационное течение гладкое, на 27-е сутки после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения показывают, что циркулярные разрывы крупных бронхов при закрытой травме груди значительно усугубляют тяжесть травмы. Поздняя диагностика этого повреждения и позднее хирургическое вмешательство могут привести к смерти пациента. Рентгенологические признаки стойкого пневмоторакса, эмфиземы средостения и ателектаза легкого, несмотря на дренирование плевральной полости, дают основание предположить травму крупного бронха. Прямым методом диагностики этого вида повреждения является бронхоскопия. Однако информативность однократного эндоскопического исследования на фоне легочного кровотечения, сопровождающего травму груди, низкая. При обнаружении фиксированных на стенке бронха сгустков и сохраняющемся пневмотораксе и ателектазе легкого необходимы повторные эндоскопические исследования, которые значительно повышают достоверность бронхоскопии.

Трансторакальная биопсия легкого

Трансторакальная биопсия легкого — это инвазивное диагностическое исследование, при котором производится забор легочной ткани через грудную клетку. Для этого могут использоваться иглы или малая торакотомическая операция. Исследование проводится для дифференциальной диагностики объемных новообразований легких, а также при всех видах диссеминированных поражений легких.

Виды методик

На данный момент применяется три вида трансторакальных методов биопсии:

  • Трансторакальная аспирационная биопсия.
  • Открытая биопсия или малая торакотомия.
  • Видеоассистированная торакоскопическая биопсия.

Трансторакальная аспирационная биопсия применяется в том случае, когда патологический очаг располагается рядом со стенкой грудной клетки. Показанием к данному виду исследования являются солитарные новообразования и диссеминированное поражение легких.

Открытая биопсия проводится через разрез грудной стенки. По сути, это полноценное операционное вмешательство, причем довольно травматичное. Однако ее преимуществом является то, что данный вид биопсии позволит взять для исследования обширный участок легкого, независимо от глубины залегания патологического очага.

Более щадящей методикой является видеоассистированная торакоскопия. В этом случае в плевральную полость вводится эндоскоп с видеокамерой и манипуляционными инструментами. В отличии от открытой операции, здесь не требуется обширных разрезов, соответственно вмешательство менее травматично и происходит скорейшее восстановление пациента.

Выбор метода исследования определяется индивидуально, в зависимости от вида повреждения легочной ткани, глубины залегания патологических очагов и общего состояния пациента.

Показания к трансторакальной биопсии

Трансторакальная биопсия является окончательным методом диагностики множества заболеваний легких. В первую очередь речь идет о злокачественных новообразованиях, когда для подтверждения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения необходимо морфологическое подтверждение.

Кроме того, биопсия необходима при интерстициальных и диссеминированных процессах, когда диагноз невозможно поставить другими методами исследования.


Противопоказания к трансторакальной биопсии

Противопоказания к пункционной биопсии:

  • Клинические случаи, когда результат исследования не повлияет на лечение заболевания или его прогноз, например, при метастатическом поражении легких.
  • Неспособность пациента занимать статичное положение в течение времени, необходимого для проведения исследования. Такие ситуации возникают при психических расстройствах, сильном болевом синдроме и др.
  • Неконтролируемый кашель.
  • Тяжелая дыхательная недостаточность.
  • Некоторые заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы — неконтролируемая аритмия, нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность.

Противопоказаниями к проведению открытых методов биопсии являются:

  • Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
  • Декомпенсированная дыхательная недостаточность.
  • Наличие на рентгенологических снимках признаков «сотового легкого», которые свидетельствуют о конечной стадии диффузной патологии легких.

Как проводится трансторакальная биопсия легких

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия выполняется под местной или проводниковой анестезией. Предварительно используется премедикация. Пациент располагается в положении лежа или сидя, в зависимости от локализации патологического очага. Перед пунктированием производят выбор места входа иглы на основании УЗИ, рентгена или компьютерной томографии. В идеале выбирается кратчайший путь от места прокола до исследуемой ткани. При этом игла должна идти перпендикулярно грудной клетке. Выбранная точка маркируется на коже грудной клетки.

Для забора материала может использоваться два вида игл:

  • Аспирационная игла диаметром 21G. Это тонкая игла, аналогичная тем, что используются для венепункции (забора крови из вены). С ее помощью получают клеточный аспират для цитологического исследования.
  • Трепанационная игла. Ее диаметр больше, 14G. Внутри нее располагается мадрен (специальная заглушка). Когда игла войдет в ткань новообразования, мадрен извлекается, и в просвет иглы вводится стилет с расщепленным концом, с помощью которого отщипываются кусочки ткани. Таким образом получают материал для гистологического исследования.

Во время забора материала пациента просят задержать дыхание, не шевелится и не кашлять. После этого иглу извлекают и на место прокола накладывают повязку. Сразу после процедуры или в течение суток после нее проводится контрольный рентген грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Открытая биопсия с помощью малой торакотомии

Такая биопсия является полноценной операцией и проводится под общим наркозом. Все манипуляции проводятся через разрез, длина которого может достигать 8 см. Располагается он в 3-4 межреберье. На участок легкого, из которого будут брать биопсию, накладывают шов или скобы, после чего производят отсечение ткани органа. Открытая биопсия путем торакотомии является травматичным вмешательством, но ее преимуществом является возможность визуального контроля и изъятия большого фрагмента ткани. После всех манипуляций в рану устанавливают дренаж, а на место разреза накладывается шов и стерильная повязка.


Торакоскопическая биопсия

В этом случае манипуляции проводятся через три небольших прокола грудной стенки. В них вводится видеокамера и специальные инструменты. Камера выводит на экран увеличенное изображение, что позволяет контролировать весь процесс, а с помощью инструментов производится забор материала.

Преимуществом данного вида биопсии является низкий риск осложнений (по сравнению с открытой торакотомией), малая травматичность, быстрое восстановление пациента и хороший косметический результат. При этом сохраняется возможность забора материала под непосредственным визуальным контролем.

Возможные осложнения трансторакальной биопсии

  1. Пневмоторакс — скопление воздуха или газа в плевральной полости. Чаще встречается после пункционной биопсии. Его симптомом является боль в груди и затруднение дыхания. Небольшой пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно. Но в тяжелых случаях он может привести к снижению давления и развитию острой дыхательной недостаточности. Тогда требуется эвакуация воздуха. Обычно это выполняют с помощью шприца.
  2. Кровохарканье — примеси крови в мокроте. Обычно не представляет угрозы жизни пациента и не требует вмешательства врача.
  3. Легочное кровотечение. Симптомом этого осложнения является кашель с мокротой, в которой имеются примеси алой пенистой крови. На фоне этого у пациента отмечается одышка, может быть кровотечение из носа или горла. В рамках лечения выполняют бронхоскопию или повторную операцию с проведением гемостаза.

В «Евроонко» биопсию легких выполняют высококвалифицированные врачи на оборудовании экспертного класса. Предпочтение отдается малоинвазивным методикам. Это позволяет снизить вероятность развития осложнений и скорее восстановиться пациенту. Стоимость исследования уточняйте у специалистов нашей клиники.

Читайте также: