Буллезный пемфигоид. Причины появления и диагностика

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, поражающее в основном лиц старшего возраста. Его симптомы сходны с таковыми при пузырчатке и сводятся к образованию напряженных пузырей на кожных покровах рук, ног, а также живота; распределение патологических очагов, как правило, симметричное. Диагностика буллезного пемфигоида производится при помощи осмотра пациента, гистологического изучения тканей кожи на пораженных участках, иммунологических исследований. Лечение заболевания включает в себя иммуносупрессивную и цитотоксическую терапию с использованием глюкокортикостероидных и цитостатических средств.

МКБ-10

Общие сведения

Буллезный пемфигоид (парапемфигус, старческий герпетиформный дерматит) - хроническое рецидивирующее заболевание аутоиммунного характера, характеризующееся поражением субэпидермальных слоев кожи с развитием напряженных пузырей и других патологических изменений. В отличие от обыкновенной пузырчатки, при данном заболевании не происходит акантолиза, а формирование пузырей в эпидермисе является вторичным процессом. Впервые на это обратил внимание в 1953 году Левер, который и выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологическую единицу - до этого термином «пемфигус» объединяли все типы пузырчатой сыпи. Патологии подвержены в основном лица старше 60 лет, но в дерматологии описано около 100 случаев, когда буллезный пемфигоид развивался в детском или подростковом возрасте. Такие формы заболевания получили название инфантильного и подросткового буллезного пемфигоида соответственно.

Также имеются указания на взаимосвязь между этим буллезным дерматозом и некоторыми онкологическими заболеваниями, что позволяет рассматривать его как паранеопластический процесс. Описаны больные с этой патологией, развивающейся на фоне рака желудка, легких, мочевого пузыря. В некоторых случаях буллезный пемфигоид может быть спровоцирован приемом лекарственных средств (фуросемид, йодид калия, амоксициллин), травмой кожи. Встречаемость заболевания составляет около 1-13 случаев на 1 миллион населения, среди больных преобладают мужчины пожилого возраста. Риск развития буллезного пемфигоида очень сильно повышается с возрастом - подсчитано, что вероятность заболеть этой патологией в 90 лет более чем в 300 раз выше, нежели в 60.

Причины буллезного пемфигоида

Этиология буллезного пемфигоида в настоящий момент остается предметом научной дискуссии, исследования в этой области помогли сформировать несколько основных гипотез, объясняющих причины данного состояния. Наиболее широко распространено мнение, что это аутоиммунное заболевание развивается из-за наличия определенных мутаций, изменяющих главный комплекс гистосовместимости. Это отчасти подтверждается тем, что среди больных буллезным пемфигоидом повышено количество лиц, имеющих в качестве аллели второго класса ГКГС DQB1 0301. Однако на сегодняшний день не выявлено мутаций или других генетических нарушений, которые бы можно было однозначно связать с этим кожным заболеванием.

Патогенез буллезного пемфигоида изучен несколько лучше этиологии, что позволяет достоверно утверждать об аутоиммунной природе данного состояния. Основным объектом для атаки иммунной системой являются два белка эпидермиса - один из них, БП180, является трансмембранным протеином и ассоциируется в настоящий момент с коллагеном 17-го типа. Второй антиген, участвующий в развитии буллезного пемфигоида, БП230, располагается внутри цитоплазмы клеток эпидермиса и, предположительно, относится к группе плакинов. Эти оба белка являются связанными по своей функции - они участвуют в формировании полудесмосом и поддерживают упорядоченную структуру многослойного эпителия.

У всех больных буллезным пемфигоидом в плазме крови обнаруживаются антитела класса G, которые обладают способностью связываться аутоантигенами БП180 и БП230. Их появление связано с развитием в организме аутореактивных Т-лимфоцитов против вышеуказанных белков клеток эпителия. Т-лимфоциты отвечают за клеточный иммунный ответ, попутно активируя В-лимфоциты, производящие антитела. Связывание Т-лимфоцитов и антител с собственными белками кожи и слизистых оболочек активирует систему комплемента, что привлекает в патологический очаг другие иммунокомпетентные клетки, главным образом нейтрофилы и эозинофилы. У некоторых больных буллезным пемфигоидом выявлено значительное участие лаброцитов (тучных клеток) в патогенезе заболевания.

Первоначально поражаются полудесмосомы в базальном слое эпидермиса, между отростками клеток возникают многочисленные вакуоли. Их слияние между собой приводит к образованию субэпидермального пузыря, наполненного экссудатом, сверху он прикрывается неизмененным эпидермисом, у которого сохранены межклеточные связи. Однако затем он подвергается некрозу, а регенерация базального слоя приводит к покрытию дна пузыря слоем новообразованных клеток, и очаг становиться внутриэпидермальным. Таким образом, на этом этапе развития буллезного пемфигоида, он наиболее сильно напоминает обыкновенную пузырчатку, за тем исключением, что развитие пузырей произошло не по причине акантолиза, а разрушения межклеточных мостиков только в базальном слое с его последующей регенерацией.

Воспалительные процессы при буллезном пемфигоиде неодинаково выражены у разных больных, однако признаки хотя бы минимальной инфильтрации кожи лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами присутствует всегда. Очаги могут располагаться периваскулярно в случае незначительного воспаления и заполнять всю толщу кожи при выраженных воспалительных процессах, иногда сопровождающих буллезный пемфигоид.

Симптомы буллезного пемфигоида

В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают у лиц старше 60-ти лет. Первоначально, до образования пузырьков (предпузырьковая стадия), симптомы буллезного пемфигоида выражены слабо и довольно неспецифичны - больные жалуются на зуд различной интенсивности, локализующийся на коже рук и ног или нижней части живота. Иногда может наблюдаться покраснение кожи, незначительные эритематозные высыпания. Со временем на пораженных участках формируются напряженные пузыри, имеющие полусферическую форму и диаметр 1-3 сантиметра. Примерно в трети случаев буллезного пемфигоида формируются эрозии на слизистых оболочках полости рта и влагалища. «Крышка» пузырей, состоящая из эпидермиса, достаточно прочная, поэтому эти образования обладают определенной травмоустойчивостью. Содержимое пузырей при буллезном пемфигоиде имеет серозный характер, но в некоторых случаях может изменяться на геморрагическое или даже гнойное.

При вскрытии пузырей на поверхности кожи остаются эрозии красного цвета с нежной и влажной поверхностью. Восстановление эпидермиса над ними происходит достаточно быстро, следы после заживления малозначительны. Помимо пузырей при буллезном пемфигоиде часто развиваются уртикарные высыпания разных размеров и интенсивности. Из других симптомов, кроме кожного зуда и высыпаний, у больных могут наблюдаться лихорадка, потеря аппетита, похудание. Особенно часто такие проявления возникают у ослабленных и истощенных лиц, при этом буллезный пемфигоид может даже стать причиной летального исхода. Заболевание имеет длительное и хроническое течение, симптомы и кожные проявления могут ослабевать и снова активизироваться со временем. До разработки эффективных методов лечения буллезного пемфигоида было выяснено, что в 15-30% случаев может наступить самопроизвольное выздоровление.

Диагностика буллезного пемфигоида

Определение такого заболевания, как буллезный пемфигоид производится на основании данных осмотра врачом-дерматологом, иммунологических исследований и гистологического изучения тканей патологических очагов. При осмотре, в зависимости от этапа развития патологии, могут наблюдаться эритематозная сыпь, сформировавшиеся пузыри, расположенные симметрично, уртикарные высыпания различной интенсивности, заживающие эрозии, иногда покрытые коркой. Общий анализ крови примерно в половине случаев буллезного пемфигоида показывает умеренную эозинофилию, иногда лейкоцитоз. Также в периферической крови при помощи реакции иммунопреципитации можно обнаружить IgG, обладающие способностью связываться с антигенами БП180 и БП230.

Гистологические исследования при буллезном пемфигоиде включают в себя простую световую микроскопию и иммунофлуоресцентную микроскопию. При осмотре под микроскопом на различных стадиях формирования пузырей можно обнаружить эпидермальную щель, затем субэпидермальный пузырь, который превращается во внутриэпидермальный. Дерма под патологическим очагом резко отечна, лейкоцитарная инфильтрация, состоящая в основном из лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов, может быть выражена по-разному. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет скопление иммуноглобулинов класса G и фракций комплемента (чаще всего С3) вдоль базальной мембраны эпидермиса. При буллезном пемфигоиде эти молекулы преимущественно сконцентрированы с наружной стороны базальной мембраны. Дифференциальную диагностику следует проводить с обыкновенной пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой и буллезным эпидермолизом.

Лечение буллезного пемфигоида

Препаратами первой линии, используемыми для лечения буллезного пемфигоида, являются глюкокортикостероиды - преднизолон, метилпреднизолон и другие. Лечение длительное, терапию начинают с высоких дозировок стероидов, постепенно понижая дозу на протяжении 6-9-ти месяцев. Учитывая, что многие больные буллезным пемфигоидом представляют собой лица преклонного возраста, проводить полноценную терапию глюкокортикостероидами не представляется возможным из-за значительных побочных эффектов. Нередко в такой ситуации лечение производят сочетанием уменьшенной дозы стероидов внутрь и местным применением мазей на их основе.

Неплохие результаты имеет терапия буллезного пемфигоида иммуносупрессивными средствами - например, циклоспорином. Аналогично применяют цитостатические средства - метотрексат, циклофосфамид. Значительно ускорить выздоровление и повысить эффективность терапии при буллезном пемфигоиде может плазмаферез с двойной фильтрацией. Наружно, помимо мазей с глюкокортикостероидами, используют антисептики (например, анилиновые красители) для профилактики осложнений типа вторичной инфекции. Однако в любом случае лечение этого заболевания очень длительное и занимает не менее полутора лет, и даже при этом у 15-20% больных затем возникают рецидивы.

Прогноз и профилактика буллезного пемфигоида

Прогноз классического буллезного пемфигоида в большинстве случаев неопределенный. Это объясняется тем, что заболевание имеет хронический и труднопрогнозируемый характер, а большинство больных - пожилые лица, часто имеющие другие сопутствующие патологии. Ранние высокие оценки смертности от буллезного пемфигоида (от 10 до 40%%) ныне считаются несколько некорректными, поскольку при подсчете не учитывался возраст, наличие иных заболеваний и иные факторы. Детские и подростковые формы этой патологии в большинстве случаев успешно излечиваются. Лицам, страдающим от буллезного пемфигоида или успешно прошедшим лечение, следует избегать воздействия на кожу травмирующих факторов - УФО, высоких или низких температур, механических травм. Это может спровоцировать развитие рецидива заболевания.

Пемфигоид

Пемфигоид - дерматологическое заболевание неясной (предположительно аутоиммунной) этиологии с хроническим рецидивирующим течением, сходное по своим клиническим проявлениям с некоторыми формами пузырчатки. К симптомам этого состояния относят появление высыпаний на коже конечностей, живота и груди, иногда - на слизистых оболочках. Характер сыпи - напряженные пузыри различного размера (в зависимости от формы заболевания). Диагностика пемфигоида производится на основании результатов осмотра кожных покровов, биопсии кожи из пораженных очагов и гистологического изучения тканей, иммунологических исследований. Для лечения пемфигоида применяют кортикостероиды, иммуносупрессивные средства и витаминные препараты. Осуществляют местную терапию для предотвращения вторичной инфекции.

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) - хроническое кожное заболевание, которое предположительно имеет аутоиммунный характер, сопровождается развитием субэпидермальных напряженных пузырей на коже и слизистых. Формы заболевания были описаны в разное время, например, пемфигоид конъюнктивы - в 1909-м году, буллезный пемфигоид - в 1953-м году, доброкачественная форма, развивающаяся в полости рта - в 1959-м году. Дерматологами было выявлено основное отличие пемфигоида от истинной пузырчатки - отсутствие настоящего акантоза и развитие пузырей по причине вторичных иммунных процессов в дерме и эпидермисе.

В основном это состояние поражает лиц старше 50-ти лет, нередко возникает на фоне приема некоторых лекарственных средств или онкологических процессов в организме. В отдельных случаях возможно развитие пемфигоида и в более молодом возрасте, имеются примеры этого состояния у детей. Достоверно неизвестно, насколько часто данная патология встречается среди населения, особенно это касается доброкачественной формы заболевания, поскольку многие больные не обращаются к специалисту из-за малой выраженности симптомов. Иногда указываются данные в 3-30 случаев на 1 000 000 человек.

Причины пемфигоида

Отсутствие в научной среде четкой позиции в отношении причин пемфигоида приводит к разработке многочисленных гипотез о его предполагаемой этиологии. Подавляющее большинство дерматологов сходятся во мнении, что основной механизм повреждения тканей кожи при этом заболевании - аутоиммунный. Это подтверждается гистологическими, иммунологическими и биохимическими исследованиями, а также наличием положительной динамики при лечении пемфигоида иммуносупрессорами. Однако причины иммунологических нарушений, приводящих к этому состоянию, по большей части остаются неизвестными. Для некоторых форм буллезного пемфигоида выявили взаимосвязь между отдельными аллелями главного комплекса гистосовместимости (DQB1*0301) и развитием кожных проявлений.

Патогенез разных форм пемфигоида имеет множество схожих признаков, различные клинические проявления этого состояния обусловлены лишь локализацией и выраженностью воспалительных процессов. Как уже было сказано выше, заболевание имеет аутоиммунную природу и обусловлено патологической реакцией иммунной системы на собственные ткани организма. В случае пемфигоида объектом атаки иммунной системы становятся белки эпидермиса и его базальной мембраны - например, при буллезной форме заболевания это протеины БП180 и БП230. Похожий механизм развития наблюдается при рубцующемся и доброкачественном типах патологии, но конкретных аутоантигенов выявить пока не удалось. Предполагается реакция на комплекс различных белковых факторов. В качестве триггеров пемфигоида могут выступать ультрафиолетовое излучение, прием некоторых лекарственных средств, нарушения иммунитета, эндокринные расстройства и другие обстоятельства.

Начальные симптомы пемфигоида возникают при появлении в организме особого клона Т-лимфоцитов, обладающего чувствительностью к собственным тканям кожи или слизистых оболочек. Т-лимфоциты способны активировать другие звенья иммунного ответа с участием В-лимфоцитов и плазмоцитов, продуцирующих антитела (в основном класса М и G), также направленные против белков эпидермиса. В основном атаке подвергаются протеины полудесмосом - особых структур, обеспечивающих взаимодействие клеток в пределах эпидермального пласта. Их разрушение приводит к развитию основных симптомов пемфигоида - формированию сначала субэпидермальных, а затем внутриэпидермальных пузырей за счет нарушения межклеточных взаимосвязей. В развитии любой формы пемфигоида определенную роль играет и аллергический фактор - гистологические исследования выявляют значительное количество лаброцитов в очагах поражения кожи, во многих случаях симптомы заболевания ослабевают при приеме антигистаминных средств.

Классификация и симптомы пемфигоида

Практически сразу после выделения пемфигоида в отдельную нозологическую единицу заболевание было разделено на несколько клинических форм с общими этиологией и патогенезом, но разными течением и прогнозом. Причины, по которым у пациента возникает та, а не иная форма заболевания достоверно не установлены. Возможно, свою роль играет уровень реактивности организма, некоторые специалисты полагают, что причина этого лежит в различных аутоантигенах кожи или слизистых оболочек. Косвенным подтверждением последнего мнения может служить тот факт, что в дерматологической практике неизвестны случаи перехода одной формы пемфигоида в другую. Существуют следующие разновидности заболевания:

1. Буллезный пемфигоид (пемфигоид Левера, классическая неакантолитическая пузырчатка) - самая распространенная и самая тяжелая форма заболевания, чаще всего развивается у лиц старше 60-ти лет, преимущественно у мужчин. Сначала (предпузырьковая стадия) на поверхности кожи живота, груди, спины и конечностей пациентов появляются покраснение, умеренный зуд, иногда незначительные высыпания. Затем на вышеуказанных участках тела формируются напряженные пузыри размером 1-3 сантиметров, полусферической формы, заполненные серозным (изредка - геморрагическим) экссудатом. Расположение пузырей и сопутствующих им уртикарных высыпаний имеет симметричный характер относительно срединной линии тела. При тяжелом течении буллезного пемфигоида могут возникать общие симптомы (лихорадка, слабость, похудание), в отдельных случаях возможен летальный исход. Течение заболевания длительное с частыми рецидивами и обострениями.

2. Рубцующий пемфигоид (слизистосинехиальный буллезный дерматит, пузырчатка глаз) - этот тип заболевания в основном поражает слизистые оболочки, в крайне редких случаях могут возникать высыпания на коже. Патология обычно диагностируется у людей в возрасте 35-50 лет, примерно в три раза чаще возникает у женщин, нежели у мужчин. На слизистой оболочке полости рта при данном типе пемфигоида образуются пузыри размером от 5-ти миллиметров до 1,5 сантиметров, наполненные серозным содержимым. При повреждении крышки пузыря на его месте возникает эрозивная поверхность, которая, как правило, не кровоточит и не имеет тенденции к разрастанию. После заживления эрозии остаются атрофические рубцы. Свои особенности имеет рубцующий пемфигоид конъюнктивы глаза - практически сразу после появления первых признаков заболевания между конъюнктивой и слизистой оболочкой века образуются спайки. При длительном течении заболевания этих спаек становится все больше, что может привести к слепоте.

3. Доброкачественный пемфигоид - наиболее благоприятная в прогностическом плане форма заболевания. Пузыри возникают исключительно на поверхности слизистой оболочки рта, имеют размер до одного сантиметра, безболезненные. После их повреждения остаются эрозивные поверхности, которые бесследно заживают в течение 1-2-х недель. Доброкачественный пемфигоид слизистых характеризуется хроническим течением с тенденцией к самопроизвольному исчезновению симптомов. В крайне редких случаях это состояние может осложняться вторичной инфекцией.

Диагностика пемфигоида

Для определения той или иной формы пемфигоида применяют дерматологический осмотр, гистологическое исследование тканей кожи в области поражения, изучение истории болезни пациента и иммунохимические исследования. Могут потребоваться дополнительные консультации офтальмолога или стоматолога. При осмотре в зависимости от формы пемфигоида выявляется наличие пузырей на коже туловища, слизистых оболочках полости рта или конъюнктиве глаз, также могут определяться уртикарные высыпания и участки эрозированной кожи.

При гистологическом изучении обнаруживается резкий отек дермы и лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и лаброцитов. В зависимости от стадии высыпаний может наблюдаться субэпидермальная щель, затем превращающаяся затем в субэпидермальный пузырек, который через некоторое время трансформируется во внутриэпидермальный пузырек за счет частичной регенерации эпителия у базальной мембраны. Иммунофлюоресценция при различных формах пемфигоида подтверждает скопление иммуноглобулинов G и М у базальной мембраны или подслизистой пластинки.

Лечение пемфигоида

Из-за невыясненной этиологии пемфигоида в дерматологии не существует специфического лечения данного состояния. Для облегчения симптомов используют общие и местные формы глюкокортикоидов. Особенно высокие дозы этих препаратов необходимы при рубцующейся форме заболевания с поражением конъюнктивы. Кроме того, в процессе терапии пемфигоида применяют иммуносупрессивные средства, цитостатические препараты и некоторые антибиотики.

Лекарственное лечение этого состояния зачастую затрудняется по причине преклонного возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, ограничивающих назначение столь серьезных препаратов с возможными побочными эффектами. Местно используют антисептические средства (хлоргексидин, анилиновые красители) для предупреждения вторичной инфекции. Лечение любой формы пемфигоида представляет собой длительный процесс, нередко занимающий многие месяцы (до полутора лет).

Прогноз и профилактика пемфигоида

Прогноз пемфингоида зависит от клинической формы патологии и выраженности симптомов заболевания. Буллезная разновидность этого состояния в некоторых случаях (особенно - при ослаблении или истощении организма) может приводить к летальному исходу, однако многие данные о высокой смертности, иногда достигающей 30-40%, не могут считаться корректными, поскольку не учитывают дополнительные факторы (возраст больных, сопутствующие патологии). Рубцующаяся форма пемфигоида опасна при развитии на конъюнктиве глаза, так как без специализированного лечения может стать причиной слепоты. В отличие от них доброкачественный пемфигоид даже при длительном хроническом течении обычно не приводит к тяжелым осложнениям. Больным с этой дерматологической патологией необходимо избегать больших доз УФО, механических повреждений кожи и ожогов.

Поражение кожи при пемфигоиде

Пемфигоид представляет собой дерматологическую патологию, предположительно имеющую аутоиммунную природу. При данном заболевании кожа и слизистые оболочки покрываются напряженными пузырями, располагающимися субэпидермально. Такой патологический процесс имеет хроническое течение и склонен к периодическим рецидивам. Как правило, он не несет серьезной угрозы для жизни больного человека, однако значительно снижает качество жизни и в ряде случаев может осложняться присоединением вторичной бактериальной флоры.

Наиболее часто с данной болезнью сталкиваются люди, находящиеся в старшей возрастной группе. Однако иногда такой патологический процесс может развиваться и у молодых людей, а также в детском возрасте. Стоит заметить, что это встречается крайне редко. В настоящее время точных данных о распространенности этого заболевания среди населения нет. Согласно различным источникам, с таким поражением кожи сталкиваются от трех до тридцати человек на один миллион населения.

Достаточно часто пемфигоид путают с истинной пузырчаткой. Это легко объяснимо схожестью их клинических картин. Основное отличие заключается в том, что при истинной пузырчатке происходит разрушение связи между клетками шиповатого слоя эпидермиса. В случае пемфигоида такая связь остается без изменений.

Существует большое количество теорий относительно механизма развития пемфигоида. Однако наибольшее количество ученых сходятся во мнении, что кожа поражается в результате аутоиммунных процессов. Другими словами, иммунная система принимает клетки собственного организма за чужеродный агент и пытается их уничтожить. Первично при этой болезни иммунитет производит атаку на клетки базальной мембраны. Она выступает в качестве своеобразного разделителя между эпидермисом и дермой. В результате развития аутоиммунного процесса происходит ее повреждение и нарушение связи между этими двумя слоями.

В качестве провоцирующего момента для запуска аутоиммунных реакций могут выступать самые разнообразные факторы. Наиболее часто кожа подвергается изменениям при длительном контакте с ультрафиолетовым излучением, приеме определенных видов лекарственных препаратов, перенесенных инфекционных заболеваниях, эндокринных нарушениях и при многом другом. Помимо этого, замечено, что пемфигоид в некоторой степени связан с аллергической предрасположенностью. Это было подтверждено с помощью гистологического исследования. Кроме этого, в ходе наблюдений было замечено, что при приеме антигистаминных препаратов выраженность возникших симптомов несколько уменьшается.

В классификацию пемфигоида включены три его основные разновидности: буллезная, рубцующаяся и доброкачественная. Буллезная разновидность этого патологического процесса была впервые описана еще в тысяча девятьсот пятьдесят третьем году. Она также называется пемфигоидом Левера и встречается наиболее часто. От буллезной разновидности страдают преимущественно представители мужского пола старше шестидесяти лет. Она характеризуется образованием специфических пузырей на коже.

Первое описание рубцующейся разновидности было сделано в тысяча девятьсот девятом году. Отличительным моментом данной разновидности является то, что она чаще всего приводит к поражению слизистых оболочек, а именно ротовой полости и конъюнктивы глаз. На поверхности кожных покровов также могут появляться пузыри, однако это встречается крайне редко. По мере регресса морфологических элементов на их месте остаются атрофические рубцы.

Доброкачественная разновидность имеет наиболее благоприятный прогноз. Она была описана в тысяча девятьсот пятьдесят девятом году. Основным клиническим проявлением служат пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке ротовой полости и заживающие бесследно.

Симптомы пемфигоида

При буллезном пемфигоиде на поверхности кожных покровов первично формируются эритематозные пятна. Важным моментом является то, что лицо, как правило, не затрагивается, а только туловище и конечности. Такие пятна сопровождаются умеренным ощущением зуда. Через некоторое время в пораженной области возникают пузыри, имеющие диаметр от одного до трех сантиметров. Внутри пузырей определяется жидкость серозного характера, иногда она может быть геморрагической. В большинстве случаев возникшие морфологические элементы имеют симметричное расположение. При наиболее тяжелом течении данной патологии присоединяются симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма.

Как мы уже говорили, при рубцующемся пемфигоиде поражаются преимущественно конъюнктива и слизистая оболочка ротовой полости. На них образуются пузыри, размер которых составляет от пяти миллиметров до полутора сантиметров. После вскрытия пузыря на его месте остается эрозированная поверхность, заживающая с формированием атрофического рубца.

При доброкачественном пемфигоиде в ротовой полости также появляются пузыри, не превышающие одного сантиметра в диаметре и не сопровождающиеся болезненностью. Они могут вскрываться с образованием эрозий, однако эти эрозии заживают, не оставляя после себя никаких следов. При такой разновидности симптомы могут самостоятельно исчезать через некоторое время.

Диагностика и лечение болезни

Диагностика данной болезни основывается на осмотре больного человека и дополнительных методах исследования. К таким методам относятся биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием и иммунофлюоресцентной микроскопией.

Лечение пемфигоида проводится с помощью системных глюкокортикостероидов и цитостатиков, направленных на подавление активности иммунной системы. Местная терапия сводится к обработке кожи и слизистых оболочек антисептическими растворами, топическими глюкокортикостероидами и антибактериальными препаратами при появлении признаков вторичного бактериального инфицирования.

Профилактика поражения кожи

Для профилактики рецидива пемфигоида рекомендуется избегать длительного нахождения на солнце и травмирующих воздействий на кожные покровы.

Название болезни «пузырчатка» не выглядит опасным или страшным. Но на самом деле это крайне неприятное заболевание, некоторые формы которого могут быть летальными. MedAboutMe отвечает на вопросы о буллезных дерматозах.

Пузырьки и буллы — одно и то же?

Оба термина обозначают одно и то же: возникающие в толще кожи или в подкожных слоях полостные элементы, заполненные содержимым. Размер пузырьков может быть разным: от нескольких миллиметров в диаметре до более объёмных, превышающих в размере 1 см. При некоторых формах болезни буллы могут сливаться между собой, или располагаться тесными группами. Мелкие пузырьки называют также везикулами.

У булл есть дно, полость, содержащая жидкость, и покрышка, упругая (напряженная) или вялая, дряблая. Если булла вскрывается, образуется эрозия или корка.

Из-за чего развивается заболевание?

Часть буллезных заболеваний имеет аутоиммунную природу. Некоторые из них могут наследоваться, другие являются приобретенными. Например, при буллезном эпидермолизе вследствие генетической «поломки» нарушается синтез белковых молекул, участвующих в образовании эпителия. Из-за дефектов белковых молекул эпителий приобретает патологическую хрупкость, из-за чего и образуются буллы — волдыри.

Некоторые виды пузырчатки могут быть вызваны инфекциями или токсическими поражениями. В качестве инфекционной формы можно назвать стафилококковый ожогоподобный синдром. Реакцией на прием некоторых лекарственных препаратов может стать токсический эпидермальный некролиз.

В частности, развитие геморрагического буллезного дерматоза может вызывать применение гепарина. В работе американских ученых описано несколько случаев гепарин-индуцированной пузырчатки. Статья была опубликована в 2018 году.

Появление пузырей может быть связано с воздействием химических агентов, радиации, высоких и низких температур, а также солнечных лучей (фотодерматоз).

При фотодерматозе, как правило, буллы появляются только на открытых солнечным лучам участках кожи. Некоторые вещества могут вызывать повышение чувствительности к солнцу при контакте с кожей.

Испанские ученые в 2021 году сообщали в своей статье о случае нейтрофильного буллезного дерматоза, развившегося у пожилой пациентки с ревматоидным артритом. Анализ статистических данных, проведенных исследовательской группой, показал: данная форма буллезного дерматоза, связанная с ревматоидным артритом, развивается преимущественно у женщин.

Коронавирус SARS-CoV-2 также может провоцировать развитие буллезных дерматозов. Группа ученых из Италии описывает в своей работе, опубликованной в 2021 году в International Journal of Dermatology клинический случай, в котором у 77-летнего пациента с коронавирусной инфекцией на 22 день лечения появились множественные буллы на кистях обеих рук.

В каком возрасте проявляется пузырчатка?

Это зависит от различных причин. Некоторые врожденные формы проявляются вскоре после появления ребёнка на свет, в детском возрасте. Другие в период полового созревания. Пузырчатка вульгарная чаще всего развивается после 40 лет, причем поражает преимущественно женщин. Буллезный пемфигоид — в еще более старшем возрасте, чаще всего после 60 лет.

Какие формы заболевания известны?

Буллезных дерматозов немало, некоторые встречаются чаще других, но все они довольно редки.

Достаточно редкое заболевание, которое в тяжелых случаях может приводить к летальному исходу. Поражает кожу и слизистые оболочки. Иногда развивается на фоне онкологических заболеваний, чаще всего связана с неходжкинской лимфомой. Отмечены случаи, в которых пузырчатка сопутствовала заболеваниям центральной нервной системы: эпилепсии, деменции, болезни Паркинсона. В первую очередь поражение развивается в полости рта, затем может распространяться на другие участки (примерно в 50% случаев). Возможно присоединении вторичных инфекций. Развивается довольно медленно.

Аутоиммунное заболевание, при котором на коже появляются плоские буллы, которые затем превращаются в корки. Поражается кожа головы, туловища и конечностей, слизистая оболочка вовлекается в процесс редко.

Буллезный эпидермолиз, приобретенный или врожденный.

Для этого редкого хронического заболевания характерно образование субэпидермальных булл. При приобретенной форме болезни невыясненной причине иммунная система начинает вырабатывать антитела к коллагену 7 типа. Симптомы могут начать появляться в любом возрасте.

При врожденном эпилермолизе причиной развития заболевания являются генетические мутации. Болезнь проявляется в младенческом возрасте, редко — позднее, в пубертатном возрасте или в более старшем. Частота заболеваемости — 20: 1 млн рождений.

Пузыри начинают появляться в первую очередь в тех местах, где кожа чаще травмируется или подвергается трению. Возможно образование рубцов и пигментных пятен на месте булл. В отдельных случаях могут выпадать волосы, разрушаться ногти. При распространении процесса на глаза возможна потеря зрения.

Существует 4 подтипа буллезного эпилермолиза, все они достаточно опасны и очень болезненны.

Заболевание связано с отложением имуноглобулина А в области базальной мембраны. У детей оно проявляется в буллезном варианте, у взрослых — в варианте линейного IgA дерматоза. Начало болезни может быть спровоцировано инфекциями и применением антибиотиков пенициллинового ряда — так происходит у 25% заболевших. Связывают начало болезни также и с некоторыми другими медикаментами: препаратами лития, диклофенаком, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), каптоприлом и другими.Риск развития линеарного IgA дерматоза увеличивается при наличии воспалительных процессов в кишечнике.

Высыпания в начале болезни похожи на проявления герпеса, и появляются чаще всего в паховой области и на лице, а затем могут распространяться на конечности, голову, туловище, поражается и слизистая оболочка.

реакция на прием некоторых препаратов, в числе которых фуросемид, омепразол, сульфасалазин, антибиотик пенициллин и родственные ему, нейролептики, а также моноклональные антитела.
чрезмерное УФ-излучение, лучевая терапия при онкологических заболеваниях.
другие кожные болезни плоский лишай, псориаз и другие.
хронические болезни: язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет.

Еще одним провоцирующим фактором может стать беременность у женщин. Пузырьковое поражение кожных покровов может появиться как во время вынашивания ребёнка, так и в послеродовом периоде. Иногда заболевание ошибочно называют герпесом беременных, так как высыпания похожи на те, которые вызывает вирус герпеса. Пемфигоид беременных встречается с частотой от 1:2000 до 1:50000, проявляется преимущественно начиная со второй половины срока, причем чаще во время повторной беременности у женщин, применявших между беременностями оральные контрацептивы. Впоследствии обострения могут проявляться в период овуляции или менструации. В 95% случаев пемфигоид не влияет на здоровье плода, но при преждевременных родах или для слабых новорожденных может представлять опасность.

Болезнь Риттера, или стафилококковый эпидермолиз.

Еще одно название — «болезнь ошпаренной кожи». Заболевание вызывает токсин, вырабатываемый золотистым стафилококком, наиболее подвержены дети, от новорожденных и до 6 лет. В детских учреждениях могут возникать целые эпидемии болезни. Пузыри появляются преимущественно на лице или в областях, подверженных трению или опрелостям: в паховой, анальной. Иногда процесс может захватывать конечности, причем происходит это быстро — в течение 2-3 суток. Отсутствие адекватного лечения может привести к сепсису. Вовремя начатое применение антибиотиков, проявляющих активность в отношении стафилококка, существенно улучшает прогноз до благоприятного. Пораженные участки кожи лечат так же, как при ожогах.

Существуют и другие, еще более редкие формы буллезных дерматозов. Например, синдром Стивенса-Джонсона, при котором тяжелому поражению подвергается слизистая оболочка рта, языка, зева, гортани. Множественные пузыри вскрываются, образуя обширные болезненные эрозии, мешающие больному не только принимать пищу и напитки, но и говорить. Заболевание может распространяться на глаза, верхние дыхательные пути, слизистую оболочку половых органов и ануса. При этой форме буллезного дерматоза летальным исходом заканчивается до 20 и более процентов случаев заболевания.

Поддается ли лечению это заболевание?

В каждом случае важно правильно установить диагноз и индивидуально подобрать лечение. В частности, необходимо определить, не является ли причиной развития дерматоза прием лекарств, в этом случае применение препарата немедленно прекращают и подбирают замену.

В лечении буллезных дерматозов показали эффективность кортикостероидные препараты (наружного применения и перорального), антигистаминные средства, при присоединении вторичных инфекций —антибиотики. В некоторых тяжелых случаях применяют иммуносупрессивную терапию. Лечение может потребовать много времени, иногда — несколько месяцев или даже лет. Но ремиссии удается достичь не всегда.

В последнее время предлагаются новые методы лечения аутоиммунных форм буллезных дерматозов. В Японии был разработан метод, при котором лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами дополняется внутривенным введением иммуноглобулина. При генетических причинах болезни улучшить качество жизни больных способна клеточная терапия с использованием клеток костного мозга и фибробластов.

Что делать, если появилось подозрение на буллезный дерматоз?

Пемфигоид буллезный

Буллёзный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание, встречающееся в основном у пожилых людей, для которого характерно образование напряжённых субэпидермальных пузырей в результате эпидермолиза.

Синонимы

pemphigoidum bullosum, пемфигоид, неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус.

Эпидемиология

Возраст: дети от 2 до 17 лет, чаще − пожилые люди (старше 50 лет). Пол: мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Заболевание начинается, как правило, постепенно (реже - остро) с высыпания напряжённых пузырей на фоне нормальной или гиперемированной кожи, примерно у трети больных пузыри появляются на слизистой оболочке полости рта. В некоторых случаях буллёзный пемфигоид начинается с ограниченных или распространенных эритем, напоминающих многоформную экссудативную эритему, а в дальнейшем присоединяются пузыри. Характерным признаком таких эритем является их периферический рост и слияние друг с другом с одновременным разрешением и гиперпигментацией центральной части. Заболевание протекает хронически с периодами обострений и ремиссий. В отличие от пузырчатки буллёзный пемфигоид имеет доброкачественное течение, если только не связан с опухолями внутренних органов.

Течение

постепенное, реже острое, начало с последующим хроническим рецидивирующим течением, возможен летальный исход (при паранеопластическом варианте заболевания). При адекватной терапии выздоровление наступает через 2,5-6 лет, реже через 10 лет и более.

Этиология

Предрасполагающие факторы

Жалобы

На умеренный дневной зуд кожи, жжение в местах высыпаний, образование болезненных эрозий после вскрытия пузырей, мокнутие эрозивных поверхностей. При поражении слизистой оболочки полости рта - на болезненные эрозии, затрудняющие прием пищи и глотание (дисфагия), имеет место гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможно, похудание из-за высыпаний во рту или наличия сопутствующей опухоли внутренних органов.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространенный или реже - локализованный характер, высыпания располагаются беспорядочно, иногда с мишеневидной группировкой элементов сыпи или сливаются.

Элементы сыпи на коже

напряжённые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, округлой формы, как правило, более 1 см в диаметре, располагающиеся на фоне гиперемированной или неизменной кожи. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) - отрицательный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) - резко положительный (отслойку эпидермиса удаётся получить на 1-2 см). Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) - положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) - отрицательный. Симптом периферического роста эрозий - отрицательный. Пузыри вскрываются с образованием эрозий или подсыхают с образованием корок;
корки медово-жёлтого или бурого цвета, по их отторжении образуются эрозии;
болезненные эрозии, как правило, более 1см в диаметре, располагающиеся на фоне воспаленной или неизменной кожи. Симптом периферического роста эрозий - отрицательный. Эрозии быстро и бесследно эпителизируются;
воспалительные пятна, напоминающие мишень (округлой формы, имеющие в центре синюшную окраску с розовым или красным ободком по периферии), размерами около 2 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту и слиянию с одновременным разрешением и гиперпигментацией в центральной части, иногда в центре пятен формируются пузыри;
иногда встречаются волдыри красного цвета размерами от 1см и более, существующие более суток, бесследно исчезающие или трансформирующиеся в пузыри;

Элементы сыпи на слизистых

пузыри, часто до 1см в диаметре, с напряженной покрышкой и серозным или серозно-геморрагическим содержимым на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Симптом Асбо-Хансена (характеризуется увеличением площади пузыря при надавливании на его покрышку) − положительный (иногда интерпретация данного симптома для слизистых представляется в виде возможности перекатить пальцем пузырь с одной стороны слизистой полости рта на другую без вскрытия покрышки пузыря). Пузыри впоследствии вскрываются с образованием болезненных эрозий, имеющих выраженную тенденцию к заживлению;
болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами около 1 см в диаметре, расположенные на фоне неизменной или воспалённой слизистой, часто кровоточат. Эрозии разрешаются без рубцевания.

Придатки кожи

Локализация

На коже: грудь, живот (передне-боковые поверхности), поясница, подмышечные впадины, предплечья, лучезапястные суставы, тыл кистей, паховая область, промежность, передне-внутренняя поверхность бедер, голени (иногда поражаются изолированно), голеностопные суставы, тыл стоп. На слизистых: полость рта (десны, щеки, твёрдое и мягкое небо), редко -заднепроходный канал, влагалище.

Дифференциальный диагноз

Пузырчатка, буллёзная токсикодермия, полиморфная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит (Дюринга).

Сопутствующие заболевания

колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли внутренних органов (рак желудка, легкого, простаты, молочной железы), диффузные болезни соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия), артриты, эозинофилия периферической крови; На фоне приёма глюкокортикостероидов могут развиться: лейкопения, кахексия, язвенная болезнь желудка и/или 12-ой кишки, остеопороз, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, сахарный диабет, психоз, пиодермия, сепсис.

Диагноз

Основывается на сочетании клинической картины, подтвержденной результатами гистологического и иммунофлюоресцентного исследований.

Патогенез

У пациентов с буллёзным пемфигоидом определяют наличие аутоантител IgG к гликопротеинам молекулярной массой 230 кДа (антиген буллёного пемфигоида 1) и 180 кДа (антиген буллёного пемфигоида 2). Антиген буллёного пемфигоида 1 − гликопротеин из семейста плакинов, расположенный на внутренней поверхности полудесмосом базальных кератиноцитов, тогда как антиген буллёного пемфигоида 2 − трансмембранный гликопротеин, соединяющий полудесмосомы через lamina lucida c lamina densa базальной мембраны. Взаимодействие аутоантител с поверхностными антигенами кератиноцитов базального слоя и светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны приводит к активации комплемента и привлечению эозинофилов и нейтрофилов, высвобождающих свои протеолитические ферменты. В результате этого процесса образуются субэпидермальные пузыри.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич , дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Читайте также: