Цементировка временных и провизорных коронок зубов. Рекомендации

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Достаточно часто в практике врача стоматолога-терапевта встречаются ситуации, когда необходимо провести лечение зуба, имеющего ортопедическую конструкцию. В большинстве случаев пациент c подобными проблемами приходит непосредственно на прием к терапевту. В связи с тем, что зубы, которые ранее подвергались ортопедическому лечению, чаще всего девитальные и требуют повторного лечения корневых каналов, после снятия коронки в процессе дальнейшего лечения пациент вынужден обходиться без какой-либо временной конструкции в течение нескольких дней или даже недель.

Подобная ситуация отрицательно влияет как на твердые ткани зуба и окружающие его мягкие ткани, так и на психоэмоциональное состояние пациента (он испытывает определенный дискомфорт при приеме пищи, разговоре, улыбке).

Для решения подобных клинических задач разработана методика, которая с успехом применяется стоматологами уже более 2 лет.

Клинический пример

Пациентка Н., 49 лет, обратилась с жалобами на болезненность и кровоточивость десны в области 23, 24 зубов и нарушение эстетики (рис. 1) . Пациентка хотела заменить имеющиеся металлокерамические коронки и восстановить эстетику, причем в самые кратчайшие сроки.

Рис. 1. Локальный пародонтит
в области зубов 2.3, 2.4.

После проведенного рентгенографического обследования данной области было установлено, что перед повторным протезированием потребуется эндодонтическое лечение 23, 24 зубов, которое может занять достаточно длительный промежуток времени (около двух недель).

После анестезии и снятия металлокерамических коронок (рис. 2) состояние твердых тканей зубов и окружающих тканей десны было оценено как неудовлетворительное.

Рис. 2. Внешний вид распиленных металлокерамических коронок.

Культи зубов были разрушены более чем на 70 %, кроме того, в тканях прилегающей десны имелся воспалительный процесс, который характеризовался отеком, гиперемией и кровоточивостью (рис. 3) .

Рис. 3. Неудовлетворительное состояние твердых тканей зубов. Воспаление и гиперемия окружающих тканей десны.

Перед началом эндодонтического лечения были иссечены некротизированные твердые ткани зубов.

Из системы корневых каналов был извлечен весь инфицированный пломбировочный материал, имеющий резкий неприятный запах.

Затем была проведена медикаментозная обработка корневых каналов и внесена смесь антисептических препаратов. В дальнейшем зубы были герметично закрыты двуслойной временной повязкой, верхний слой которой был выполнен из СИЦ для лечения молочных зубов, который характеризуется удобной консистенцией при внесении и контрастным цветом.

Большинство стоматологов-терапевтов не обладают достаточными знаниями и навыками для правильного препарирования зуба под коронку и создания уступа, поэтому мы придаем культям произвольную форму и сразу же приступаем к изготовлению провизорных конструкций.

Измеряем мезиодистальные размеры зубов и выбираем временные коронки для верхнего клыка и премоляра из набора Protemp TM Crown (3M ESPE) (рис. 4, 5) .

Рис. 4. Большой набор временных одиночных коронок Protemp™ Crown.

Рис. 5. Выбраны провизорные коронки, которые будут установлены на подготовленные культи зубов.

После измерения высоты соседних зубов с помощью ножниц укорачиваем коронки до нужной длины.

На культи, покрытые водорастворимым гелем, припасовываем коронки (рис. 6) . Этап покрытия твердых тканей зубов водорастворимым гелем перед полимеризацией коронок является очень важным: коронки после полимеризации будет крайне сложно снять с сухих культей зубов.

Рис. 6. Примерка и припасовка коронок в полости рта.

Предварительная работа с коронками Protemp TM Crown и их моделирование в полости рта не вызовут затруднений у стоматолога-терапевта, потому что они сделаны из привычного мягкого композитного материала.

После размещения коронки на культе при сомкнутых зубных рядах проводим ее буккальную адаптацию, при этом во время работы излишки композита можно срезать тонкой гладилкой.

В дальнейшем проводим полимеризацию коронки с щечной стороны в течение двух—трех секунд.

При разомкнутых зубных рядах адаптируем коронки на небной и окклюзионной поверхностях (не забываем проводить полимеризацию каждой поверхности по две—три секунды).

После завершения процедуры аккуратно извлекаем коронки из полости рта и проводим окончательную полимеризацию в течение 60 секунд (рис. 7) .

Рис. 7. Полимеризация коронки
вне полости рта полимеризационной лампой в течение 60 секунд.

Для более легкой и правильной установки коронки рекомендуется несколько раз снять и повторно надеть ее перед окончательной полимеризацией. Все излишки композита и края коронок, которые могут усугубить имеющееся воспаление десны, тщательно сошлифовываем алмазными борами.

Вследствие того, что на культях зубов отсутствует уступ, наша задача — расположить провизорные коронки выше уровня десны, но сделать это надо таким образом, чтобы края коронок не являлись дополнительными участками ретенции для остатков пищи и налета в пришеечной области. Для этого придесневой край коронок максимально истончаем и полируем до сухого блеска.

Для адаптации окклюзионной поверхности коронок используем копировальную бумагу толщиной 40 микрон (рис. 8) .

Рис. 8. Проверка окклюзии, коррекция по прикусу.

Фиксация коронок осуществляется с помощью временного цемента Relyx TM Temp NE (3M ESPE) (рис. 9) .

Рис. 9. Коронки зафиксированы
с помощью временного цемента RelyX™ Temp NE.

Через 7 дней после постановки провизорных коронок пациентке назначен осмотр. Проводим визуальную оценку состояния тканей десны — наблюдается отсутствие признаков воспаления и эпителизация мягких тканей (рис. 10) .

Рис. 10. Внешний вид коронок и тканей десны в области зубов 2.3 и 2.4. Отмечается угасание воспалительных явлений.

После окончания эндодонтического лечения проводим восстановление твердых тканей зубов индивидуальными композитными вкладками на основе стекловолоконных штифтов Relyx TM Fiber Post (рис. 11—16) .

Рис. 11. Временные коронки сняты, удален пломбировочный материал с культей зубов. Рис. 12. Стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post индивидуализирован при помощи универсального композитного материала Filtek™ Ultimate (3M ESPE). Рис. 13. Индивидуализированные штифты в полости рта припасованы в корневых каналах.
Рис. 14. Внешний вид индивидуальной вкладки, состоящей из штифта и композита, в отвержденном состоянии вне полости рта. Рис. 15. Внешний вид индивидуальной вкладки, состоящей из штифта и композита, в отвержденном состоянии вне полости рта. Рис. 16. Культи зубов восстановлены при помощи композитного материала Filtek™ Ultimate.

После восстановления культей зубов для лучшего прилегания временных коронок необходимо провести их перебазировку с помощью композитного материала (рис. 17) , а затем зафиксировать с помощью цемента для временной фиксации (рис. 18) . Далее пациентка направляется к врачу стоматологу-ортопеду для изготовления и фиксации постоянных цельнокерамических коронок.

Рис. 17. Временная коронка перебазирована с применением композитного материала Filtek™ Ultimate Flowable. Рис. 18. Перебазированные временные коронки зафиксированы с помощью временного цемента.

Ощущения пациентки во время и после лечения приведем в виде цитаты: «Спасибо! За все время лечения я ни разу не испытала неприятных ощущений и дискомфорта. Я не стеснялась улыбаться, могла нормально есть и очень довольна окончательным результатом!»

Таким образом, мы видим, что применение временных коронок Protemp TM Crown на приеме врача стоматолога-терапевта на сегодняшний день является актуальным, востребованным и не только помогает решать сложные клинические задачи, но и делает пациента более лояльным и готовым к сотрудничеству с лечащим врачом.

Временная фиксация зубного протеза

К временной фиксации зубного протеза прибегают в нескольких случаях. Ортопедическая стоматология использует этот вариант провизорной фиксации для закрепления временных зубных протезов, краткосрочного крепления постоянных протезов. Еще одно показание - несъемные конструкции с опорой на импланты. Метод противопоказан только пациентам с аллергической реакцией на компоненты временного цемента, а также если речь идет о фиксации «хрупких» реставраций.

5 групп временных материалов для фиксации

На основе гидроокиси кальция ( Dycal , Hydro C , Life ) производства США и России.
Цинкооксидэвгенольные ( TempBond , IRM , Tempex ) производства США и России.
Цинкоксидные без эвгенола ( TempBomd NE , Nogenol , Zone ) производства США и России.
Цинкполикарбоксилатные ( Systemp - cem , UltraTemp ) производства Лихтенштейн, Иордания.
Композитные ( IMProve , Provilink , Neo - Temp , TNE и др.) производства Швейцарии, Лихтенштейн, США и Израиля.

Технология временной фиксации

На подготовительном этапе операционное поле и ортопедические конструкции, которые предстоит фиксировать, высушивают и изолируют от слюны. Обезжиривание рабочих поверхностей не требуется. Временный цемент замешивают с учетом рекомендаций производителя. В дальнейшем методика фиксации - на примере временных акриловых коронок на безэвгеноловый цемент - выглядит так.

Временный цемент наносится шпателем на пришеечную часть временной коронки.
Под контролем прикуса в привычной или центральной окклюзии ортопедическая конструкция фиксируется в полости рта.
По истечении указанного производителем времени временный цемент удаляется.
Если работа ведется с опорой на зубной имплант, с целью защиты последнего применяют коффердам.
Финальный этап - рентген-контроль для проверки эффективности удаления цемента.
Фиксация завершается контролем окклюзионных контактов.
Пациент получает рекомендации о правилах ухода за конструкцией (они практически не отличаются от случая установки несъемных конструкций на постоянный цемент, за исключением замены зубной нити на зубной ершик).

Операционные характеристики

Степень фиксации зависит от характеристик временного цемента. Одно из его важных свойств - сила ретенции, которая позволяет удерживать конструкцию и удалять ее при необходимости. В числе оптимальных характеристик временных цементов - такие:

хорошая адгезия непрямой реставрации;
простота смешивания и нанесения;
легкость удаления после фиксации остатков цемента с препарированных структур и наружных поверхностей коронки;
адекватное рабочее время;
оптимальная вязкость для комфортного использования;
легкое снятие конструкции без повреждения близлежащих тканей;
биосовместимость со структурами опорного зуба и мягкими тканями;
долгий срок хранения;
отсутствие влияния на адгезию постоянного цемента.

Чтобы определить и удалить излишки цемента, он должен быть рентгеноконтрастным. Сегодня ни один из представленных на рынке временных цементов не обладает абсолютно всеми вышеназванными свойствами. Каждый из них целесообразно применять с определенной целью ввиду отсутствия единого универсального решения.

Факторы, которые влияют на эффективность временной фиксации

Больше всего на эффективность влияют:

ретенционная сила;
высота и форма культи;
материал рабочих поверхностей.

Адгезивная прочность временных цементов отличается по отношению к разным культевым материалам протезов - композитам, пластмассе, хром-никелевому сплаву, титану.

Осложнения

Вследствие временной фиксации возможны такие осложнения:

расцементировка;
повреждение опорной структуры;
поломка ортопедической конструкции во время снятия;
развитие гингивита или периимплантита по причине недостаточного удаления из десневой борозды временного цемента.

Самое тяжелое осложнение - это периимплантит, при развитии которого необходимо как можно быстрее снять конструкцию, удалить излишки цемента и провести противовоспалительные мероприятия.

При снятии постоянных конструкций часто происходят сколы керамической облицовки, что требует изготовления нового зубного протеза. Поэтому фиксировать керамические или металлокерамические протезы на временный цемент нежелательно. Реже всего в ортопедической стоматологии встречаются случаи отлома или перелома коронковой части зуба и другие повреждения опорных структур. Также достаточно редким считается случай избыточной нагрузки на имплант с развитием периимплантита.

Временные коронки как этап протезирования зубов керамическими конструкциями

В ортопедической стоматологии широко используются конструкции, изготавливаемые из керамики: чаще всего это коронки, восполняющие значительное разрушение зубов. Фарфоровые коронки отличаются эстетичностью, сохраняют форму и цвет, надежно фиксируются на зубах [1, 7].

Показаниями к их использованию являются дефекты обширных размеров (кариозного или некариозного происхождения), преимущественно на передних зубах [3, 4].

В связи с тем, что керамические конструкции приобретают достаточную прочность, свето- и термостойкость при значительной толщине их стенок, требуется не только препарирование эмали, но также истончение дентина. Результатом воздействия становится развитие повышенной чувствительности зуба к внешним раздражителям. Другим немаловажным фактором является эстетический дефект, возникающий после препарирования зубов. Данная ситуация является показанием к использованию временной коронки (до изготовления постоянной керамической).

Выбор оттенков цвета керамических масс осуществляется в соответствии с требованиями к конкретному материалу [1, 5].

Адекватное препарирование зуба должно обеспечить форму усеченного конуса [2, 7]. При этом все поверхности сошлифовываются на 0,8—1,5 мм: меньше — у шейки, с увеличением по направлению к режущему краю. Кроме того, формируется уступ в области клинической шейки. Ширина уступа в зубодесневой борозде — от 0,8 до 1,0 мм. Между окклюзионной поверхностью антагониста и отпрепарированной плоскостью должен оставаться «зазор», равный толщине коронки. Поэтому режущий край формируют, укорачивая коронку зуба оптимально [2]. Значительная высота искусственной коронки будет завышать прикус, малая — снижать ее прочность к механическому воздействию.

Поскольку изготовление керамических коронок предусматривает зуботехнический этап работы, пациент на несколько дней остается с отпрепарированными зубами. Результатом может быть гиперестезия — повышенная чувствительность твердых тканей к температурным и химическим раздражителям. Отрицательным моментом являются также эстетические дефекты зубных рядов. Во избежание названных недостатков, как правило, на период изготовления постоянных коронок устанавливаются временные конструкции, которые предназначены для краткосрочного изолирования (от 1—3 дней до 2—3 недель, иногда время более длительное — до 3—6 месяцев) сформированной и обработанной поверхности с целью предупреждения гиперестезии зуба и обеспечения эстетики [4, 6].

Целью настоящего исследования явилось повышение качества изготовления временных коронок путем применения современных стоматологических средств и методов.

В качестве материала для временной конструкции служила самоотверждаемая система «паста-паста» на основе многофункциональных эфиров метакриловой кислоты Structur 3 (VOCO), которая характеризуется положительными свойствами современных стоматологических материалов — легко вводится в полость благодаря текучей консистенции и системе картриджей. Она сохраняет герметизм на весь период нахождения в зубе; индифферентна по отношению к окружающим тканям; позволяет восстанавливать анатомическую форму зуба; достаточно легко удаляется по истечении срока службы. Материал выпускается в восьми оттенках для достижения натурального цвета зуба, обладает естественной флуоресценцией. Характеризуется высокими устойчивостью к внешним воздействиям, прочностью на изгиб и излом.

Structur 3 показан для изготовления временных конструкций (коронок, частичных коронок, мостовидных протезов, вкладок, накладок и виниров), предназначенных для защиты отпрепарированных зубов вплоть до изготовления постоянных керамических конструкций. Они могут применяться также на более длительный срок.

Для получения временной коронки картридж со Structur 3 устанавливается в смеситель (тип 2) фирмы VOCO или аналогичный ему пистолет-смеситель. Перед первым применением возможна технически обусловленная незначительная разница в уровне заполнения обеих полостей картриджа. В связи с этим следует снять с него заглушку и выдавливать материал до тех пор, пока его выход из двух отверстий не будет равномерным. После этого канюля для смешивания (тип 6) устанавливается на картридж и фиксируется поворотом на 90 o . Материал выдавливается при нажатии на рукоятку смесителя и автоматически смешивается в правильном соотношении. После использования канюлю для смешивания нужно оставить на картридже. Непосредственно перед следующим применением материала канюля меняется на новую. При замене канюли требуется проверить выпускные отверстия картриджа на свободное поступление материала.

Временные реставрации моделируются в клинике непосредственно в полости рта или в лаборатории на гипсовых моделях, оттисках. Такие конструкции накладываются в виде коронок на отпрепарированные зубы, обеспечивая покрытие всех подготовленных поверхностей. К временным коронкам предъявляются строгие требования в отношении их прочности и внешнего вида: воссоздание анатомических форм зуба, в том числе контактного пункта, обязательно.

Поскольку предполагается, что временные коронки должны обеспечивать полноценное функционирование зубных рядов, включая не только жевание, но также эстетику, соблюдаются правила работы с композитами. А именно, определяется оттенок материала, причем выбор цвета осуществляется в оптимальных условиях естественного освещения, обеспечивается отсутствие контрастных тонов или цветных теней.

Планирование реставрации не производится, поскольку оттиск зубных рядов отображает основную форму, размеры, рельеф естественных коронок. При наличии на зубах дефектов, сколов и т. д. до снятия оттиска коррекцию объемных параметров можно выполнить любыми пломбировочными материалами (рис. 1а,б) .

Рис 1а. Предварительная коррекция формы зубов не требуется.

Рис. 1б. Предварительная коррекция формы зубов необходима.

В обязательном порядке стоматолог-терапевт осуществляет санацию полости рта и профессиональную гигиену: удаляет над- и поддесневые зубные отложения, назначает противовоспалительную терапию. Проводится мотивация и обучение индивидуальной гигиене полости рта: подбираются зубная щетка и средства для качественной обработки придесневой области искусственной коронки (рис. 2) . Механические средства гигиены полости рта представлены зубными щетками, нитями, ершиками, зубочистками, стимуляторами, ирригаторами. Выпускаемые в настоящее время электрические зубные щетки соединяют в себе свойства механического очищения зубов и массажа десен.

Рис. 2. Использование зубной нити в межзубном промежутке.

Профилактическое и лечебное воздействие на органы полости рта оказывают зубные пасты, гели, жидкие гигиенические средства. К жидким гигиеническим средствам относятся ополаскиватели, эликсиры, бальзамы, вода для рта, освежители полости рта в виде аэрозолей и дезодорантов, растворы, настои, пасты-ополаскиватели, жидкие пасты.

Этапы изготовления временных коронок

До препарирования твердых тканей зубов снимают анатомический оттиск силиконовой массой без корригирующего слоя (рис. 3, 4) . Оттиск в последующем используется для моделирования в нем временных коронок (рис. 5) . Слепок нужно подготовить путем сглаживания поднутрений и вырезания отводных каналов. Если предполагается слишком незначительная толщина стенок временной конструкции, оттиск следует расширить, удалив прежде всего перегородки в проксимальных пространствах. Затем слепок нужно очистить и просушить воздухом.

Рис. 3. Слепочная масса в оттискной ложке.

Рис. 4. Получение оттиска в полости рта.

Рис. 5. Полученный с зубного ряда оттиск.

Временные коронки можно также получать при помощи шаблона. Для этого в лаборатории на модели в вакуумной камере из эластичной массы изготавливают шину на весь зубной ряд. Эта шина-шаблон в последующем используется для моделирования в ней временной коронки (рис. 6а, б) .

Рис. 6а. Изготовленная в лаборатории шина: шаблон.

Рис. 6б. Изготовленная в лаборатории шина: на модели.

После получения оттиска в клинике производят препарирование зубов под керамические коронки (рис. 7а,б) .

Рис. 7а. Отпрепарированные зубы на модели.

Рис. 7б. Отпрепарированные зубы в полости рта.

В соответствии с требованиями к качеству работы с керамикой, снимаются реплики для изготовления постоянных коронок. Может быть снят дополнительный слепок, если планируется формировать временные коронки в зубопротезной лаборатории на модели. Оттиски передаются зубному технику для выполнения требуемых этапов работы.

В клинике врач-стоматолог приступает к изготовлению временных коронок. На отпрепарированные зубы тонким слоем наносят глицерин для предотвращения прилипания материала к зубу. Внутренняя поверхность оттиска (или шаблона) должна быть также изолирована перед внесением самоотверждаемого композита.

В силиконовый оттиск или изготовленный в лаборатории шаблон будет помещаться материал для формирования временных коронок.

Для смешивания паст и дозирования количества используют специальный пистолет и соответствующую канюлю (рис. 8) . Последняя фиксируется на картридже поворотом крышки по часовой стрелке до упора. При воздействии на поршень пистолета не требуется применения значительной силы: материал выдавливается равномерно благодаря текучей консистенции. Перемещение состава останавливается сразу после прекращения давления на поршень.

Рис. 8. Устройство и материал для изготовления временных коронок.

Врачебные манипуляции выполняются следующим образом. Чтобы апплицировать Structur 3 непосредственно в слепок, канюля смесителя вводится внутрь оттиска в области размещения коронки (рис. 9) . Перемещением поршня в шприце Structur 3 выдавливается и начиная со дна занимает пространство, предназначенное для формирования коронки. Таким образом, сначала материал следует внести на окклюзионные поверхности и затем заполнить отпечатки зубов вплоть до десневого края. Во избежание образования пузырьков воздуха носик канюли для смешивания во время аппликации удерживают погруженным в материал. Все действия выполняются быстро и четко, поскольку слепок должен помещаться в полость рта не позднее 30 секунд от начала смешивания.

Рис. 9. Заполнение временным материалом оттиска.

Подготовленную таким образом форму (оттиск, шаблон) вносят в полость рта и сопоставляют с отпрепарированными зубами, используя небольшое давление в течение 30—40 секунд. Материал сохраняет эластическую консистенцию в течение 1—2 мин. после начала смешивания. Временную конструкцию следует удалять из полости рта во время эластичной фазы, то есть в течение 1—2 мин. с начала смешивания. Через указанное время оттиск извлекается вместе с искусственными коронками. Состояние коронок проверяется зондом: следует убедиться в отверждении материала.

Через 4 мин. временные конструкции извлекают из слепка и протирают спиртом (например, этиловым), чтобы полностью удалить тонкий слой, ингибированный кислородом.

Затем требуется тщательно отшлифовать излишки и шероховатости того участка, который будет располагаться в области десны. При необходимости временную конструкцию можно обработать твердосплавной фрезой со скрещенными зубцами и отполировать ручным способом (например, резиновым полиром, шлифовальным диском с мелкой зернистостью или щеточкой).

В тех случаях, когда искусственные коронки изготавливаются в лаборатории, манипуляции осуществляются на модели с отпрепарированными под керамические коронки зубами при помощи полученного ранее, до препарирования зубов, оттиска или силиконового шаблона (рис. 10) . Аналогично работе, выполняемой в клинике, канюлю смесителя вводят внутрь шаблона и заполняют пространство от режущего края до шейки зуба. Шаблон надевается на зубные ряды под адекватным давлением и удаляется в соответствии с интервалами времени, указанными в инструкции (зависит от температуры окружающей среды). Временные коронки припасовываются и обрабатываются на модели (рис. 11) . Затем снимаются и передаются в клинику.

Рис. 10. Введение материала внутрь шаблона.

Рис. 11. Временные коронки припасованы на модели.

В полости рта отпрепарированные зубы и окружающие ткани аккуратно очищаются марлевым тампоном, промываются водой. Тщательно устраняются остатки оттискного и временного материала в зубодесневой бороздке, на поверхности зубов. Затем продолжается работа с временными коронками. После полного отверждения композита удаляется слой, ингибированный кислородом. Благодаря специфическим свойствам материала блеск достигается без воздействия твердосплавными полирами и полировочными средствами. Коронки припасовываются на зубах в полости рта.

Для укрепления временных конструкций используется временный лютинг-цемент Provicol (VOCO), не содержащий эвгенола, поскольку в последующем планируется использовать для постоянной фиксации композитный материал. После цементирования коронок следует аккуратно проверить зубодесневые бороздки и окружающие области, удалить возможные остатки временного материала и фиксирующего цемента. Выверяются окклюзионные контакты.

Применение временных конструкций позволяет обеспечить удобство для пациента на период изготовления постоянных керамических коронок, исключив дискомфорт или развитие гиперестезии зубов. Кроме того, у пациента появляется возможность привыкания к ношению искусственных протезов (рис. 12) .

Рис. 12. Керамические коронки в полости рта.

Спустя оптимальный для зубопротезного этапа период времени, необходимый для изготовления керамических коронок, временные конструкции снимаются. Их заменяют на постоянные керамические коронки.

Заключение

Для протезирования фронтальных зубов широкие показания имеют керамические коронки. Поскольку препарирование твердых тканей зубов может приводить к повышению чувствительности и нарушению эстетики, а изготовление постоянных конструкций требует определенного времени, на этот период используются временные коронки. Материалы для таких реставраций должны соответствовать требованиям эстетичности, прочности, устойчивости к воздействиям факторов окружающей среды. Они исключают развитие гиперестезии, обеспечивая определенный комфорт для пациента, и облегчают привыкание к ношению искусственных протезов. Обязательным этапом лечения являются санация полости рта, профессиональная гигиена и обучение пациента рациональному уходу за зубами.

Идеальные, но временные: роль временных реставраций

В данной статье представлен клинический случай использования современных материалов для изготовления временных конструкций, которые позволяют добиться успешного окончательного результата эстетической реабилитации.

У пациентов, как правило, достаточно высокие ожидания от стоматологического лечения, когда речь идет о реставрации зубов высокоэстетическими коронками. С одной стороны, пациенты хотят получить «блестящие» зубы, с другой - «прекрасную» улыбку. С использованием современных методов планирования и диагностики врачу уже немного проще добиться прогнозированных результатов эстетической реабилитации. Для этой цели он может использовать данные рентгенографии, клинические фотографии, специальное программное обеспечение, диагностические репродукции из воска и композита, позволяя пациенту принимать непосредственно участие в процессе лечения. Использование композитной репродукции позволяет в полной мере копировать вид будущих окончательных реставраций, и при этом определить, какие именно коррекции требуются для полной интеграции реставраций в ротовой полости.

Описанный в данной статье клинический случай является впечатляющим примером возможностей применения в своей стоматологической практике восковой и композитной репродукций.

27-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с целью улучшения эстетических параметров в области передних зубов верхней челюсти, которые в данное время ее несколько смущают (фото 1 и 2).

Фото 1. Вид лица пациентки.

Фото 2. Адентия 22 зуба, нарушение визуальной гармонии верхней зубной дуги.

Кроме того, скоро у нее планируется свадьба, и она хотела бы окончить лечение до будущего праздника. В ходе диагностики у нее была отмечена агенезия 22 зуба, палатинальное смещение 12 зуба, несоответствие визуальных дуг верхней и нижней челюстей, наличие диастемы между фронтальными зубами, и изменения положения фронтальных зубов верхней челюсти (фото 3-8).

Фото 3 и 4. Вид зубов пациентки.

Фото 5. Вид зубов пациентки справа.

Фото 6. Вид зубов пациентки слева, адентия 22 зуба.

Фото 7. Вид зубов верхней и нижней челюстей.

Фото 8. Нарушение положения зубов.

Анализ, проведенный в области дистальных зубов, подтвердил соотношение зубов по 3 классу. После получения оттисков были получены гипсовые модели. На них проводили восковую моделировку будущих изменений стоматологического статуса: коррекцию положения отдельных зубов, замещение отсутствующего 22 зуба и визуальную балансировку дуги верхней челюсти (фото 9-14). После этого получали силиконовый оттиск из отмоделированной восковой репродукции, который аккуратно обрезали, так чтобы освободить область десен. После этого подбирали оттенок будущих временных реставраций.

Фото 9. Вид восковой репродукции.

Фото 10. Вид восковой репродукции.

Фото 11. Вид восковой репродукции справа.

Фото 12. Вид восковой репродукции слева.

Фото 13. Наполнение силиконового оттиска материалом.

Фото 14. Позиционирование оттиска с материалом на верхней челюсти.

Для данной пациентки мы изготавливали временные конструкции с одновременной их фиксацией. Но изготовление провизорных коронок можно проводить и по обычному протоколу, фиксируя их уже на следующем этапе. 13-23 зубы верхней челюсти были селективно протравлены на протяжении 5-10 секунд посредством ортофосфорной кислоты, после этого кислоту смывали, зубы высушивали, а на их поверхность наносили слой адгезива. После полимеризации адгезива силиконовый оттиск наполняли материалом Structur 2 (VOCO), самоотверждающимся композитным материалом для изготовления временных коронок и мостов, и позиционировали его на зубной дуге.

Во время пластической фазы излишки материала могут быть легко удалены благодаря предварительной аккуратной адаптации оттиска. Подходящее время для удаления излишков определяется по степени полимеризации и консистенции композита. Через 4 минуты после полной полимеризации временные реставрации могут быть слегка откорректированы прямо в полости рта. Для этого используют острый скальпель и боры разного размера. Также небольшие коррекции формы временных коронок могут проводиться посредством текучего композита. Окончательная фаза коррекции предполагает полировку коронок силиконовыми полишерами. При использовании временных конструкций важно обеспечить условия для поддержания оптимального уровня гигиены ротовой полости, пациент должен быть проинформирован о необходимости использования зубной щетки, нити и хлоргексидинового ополаскивателя. После завершения временных коронок можно было увидеть огромную разницу в виде улыбки пациента по сравнению с исходной клинической ситуацией (фото 15-21). Пациентка осталась очень довольна промежуточным результатом лечения, учитывая, что дата свадьбы практически уже была на носу.

Фото 15 и 16. Вид временных реставраций.

Фото 17 и 18. Вид временных реставраций, выполненных из Structur 2 (VOCO).

Фото 19. Вид временных реставраций справа.

Фото 20. Вид временных реставраций слева.

Фото 21. Улыбка невесты.

Со стоматологической точки зрения, первым этапом лечения должна быть визуализация вида окончательных реставраций. Временные коронки позволяют и врачу, и пациенту посмотреть, как будет выглядеть окончательный результат лечения. В данному случае промежуточный результат реабилитации полностью соответствовал ожиданиям пациента. Кроме того, позитивный эффект от временных коронок только способствует дальнейшему лечению в будущем. Для достижения подобных результатов нужно учитывать все аспекты планирования, мануальные навыки врача и характеристики используемого материала.

Через некоторое время провизорные реставрации были удалены. Учитывая точковый принцип их адгезивной фиксации они легко могут быть удалены при помощи скейлера, кюреты или достаточно надежного зонда. Как правило, во время удаления реставрации разрушаются. В данное время наш пациент проходит ортодонтическое лечение, цель которого состоит в коррекции положения зубов верхней челюсти и закрытии диастемы между центральными резцами. Кроме того, ортодонтическое лечение позволит скорректировать соотношение зубных дуг и добиться состояния стабильной окклюзии. После использования брекетов пациенту будет проведено восстановление 22 зуба при помощи реставрации на мини-имплантате.

Резюме

Использование диагностических моделей, возможностей фотоанализа, диагностических восковой и композитной репродукций является важными этапами в ходе комплексной эстетической реабилитации стоматологического пациента. Подход изготовления временных реставраций, описанный в данной статье, является одним из возможных вариантов провизорного лечения, позволяющим сократить время лечения и общее количество этапов реабилитации. Для реализации подобного алгоритма требуется тщательное проведение этапа диагностики, а также возможность использования надежного материала Structur 2 (VOCO).

Постоянство временных: провизорные коронки как этап ортопедической реабилитации

Провизорные реставрации часто рассматриваются лишь как временные или «переходные удерживатели» пространства, которые фиксируют на отпрепарированные зубы до те пор, пока не будут изготовлены окончательные ортопедические конструкции. Но на самом деле провизорные конструкции играют важную роль в объективизации эстетических, фонетических и функциональных параметров будущих постоянных реставраций. После установки временных конструкций врач может приступать к анализу эстетического профиля пациента и соотношения между положением коронок и линией губ. Кроме того, провизорные реставрации позволяют проверить адекватность восстановления фонетической функции пациента, исходя из нового положения режущих краев коронок. И самое главное, провизорные конструкции - это идеальный инструмент для проверки окклюзионных соотношений и их коррекции. Правильная окклюзионная адаптация временных коронок позволяет минимизировать риск их перелома или расцементировки. Поэтому провизорные конструкции - это не только временные реставрации, но еще и мощный диагностический инструмент в структуре комплексной реабилитации стоматологических пациентов.

Перед фиксацией временных конструкций

Врач должен провести несколько подготовительных этапов до того, как зафиксировать временные коронки. Во-первых, нужно провести оценку всех имеющихся у пациента рисков, а также объективных и субъективных потребностей. Для этой цели лучше всего изготовить восковую репродукцию будущих коронок. Контур таковых должен быть восстановлен с учетом всех функциональных и эстетических соображений и пожеланий пациента. Провизорные коронки - это не просто копия восковой репродукции, это результат ее соответствующей адаптации, исходя из проведенного диагностического анализа. Сами по себе временные реставрации также позволяют оценить контур будущих постоянных коронок, и насколько он согласуется с эстетическими и функциональными потребностями пациента. После фиксации временных врач должен учесть ряд объективных и субъективных критериев, исходя из которых можно будет оценить успешность комплексного лечения. Преимущество временных реставраций состоит в том, что их можно легко адаптировать и скорректировать непосредственно в полости рта пациента, систематически подходя к формированию нового эстетического профиля и функционального паттерна, и именно этим аспектам будет посвящена данная статья (фото 1).

Фото 1. Функциональная эстетическая матрица (оригинальный подход Peter E. Dawson)

Процесс адаптации временных реставраций

Всегда нужно помнить, что форма следует за функцией. Именно поэтому на первом этапе оценке временных реставраций необходимо убедиться в наличие стабильного контакта в структуре центральной окклюзии в проекции язычной поверхности передних резцов верхней челюсти (обозначен цифрой 1 на фото 1). Данный удерживающий контакт напрямую связан с центричным положением височно-нижнечелюстного сустава, базируясь на котором можно построить новую стабильную окклюзионную схему. Данный контакт определяется еще на восковой репродукции при ее анализе в полурегулируемом артикуляторе. Возможные коррекции можно проводить на лингвальной поверхности передних зубов верхней челюсти в сочетании с коррекцией в проекции переднего края резцов нижней челюсти. После подтверждения наличия стабильного контакта нужно проанализировать взаимодействие губ с вестибулярной поверхностью зубов во втором и третьем участках, подлежащих потенциальной коррекции (обозначены цифрами 2 и 3 на фото 1). Цель врача состоит в том, чтобы воссоздать плавный выпуклый контур в пришеечной и средней трети коронок. Чрезмерно выраженные контуры временных реставраций должны быть снивелированы, чтобы не препятствовать естественному движению губ по их поверхности. Отсутствие чрезмерно выраженных контуров также оптимизирует процесс адекватной чистки провизорных конструкций, что крайне важно для поддержания здорового состояния окружающих мягких тканей. Четвертая область для потенциальной коррекции временных конструкций расположена в области краев коронок (обозначена цифрой 4 на фото 1), и вмешательства в данном участке проводят для достижения надлежащих положений режущих краев в горизонтальной и вертикальной плоскости. При смыкании губ проводят «подгонку» режущего края в горизонтальном направлении относительно красной каймы. Данная манипуляция позволяет исключить негативное влияние режущего края верхних передних реставраций на движение нижней губы при закрытии рта для глотания и во время речи. Определение вертикального положения режущего края имеет решающее значение для индивидуализации функциональной эстетической матрицы. Этот этап выполняют с учетом состояния губ во время покоя и возраста пациента. Известное исследование Vig and Brundo позволило установить, что в состоянии покоя у молодых пациентов отмечается более широкое обнажение резцов верхней челюсти, в то время как у пожилых пациентов наблюдается более выраженная экспозиция режущих краев нижних резцов. При переходе из состояния покоя в состояние улыбки выпуклость режущих краев должна быть симметрична с выпуклостью нижней губы.

Проверка фонетической функции при формировании звуков «Ф» и «В» крайне важна в ходе оценки горизонтального и вертикального положения режущих краев при динамическом изменении положения губ во время речи. Режущий край верхних резцов должен беспрепятственно взаимодействовать с крайней каймой нижней губы. По опыту автора, если пациент напрягается, издавая слабые звуки «Ф» и «В», то ошибка зачастую заключается в том, что положение режущих краев слишком завышено, то есть сами коронки являются слишком длинными. Данную ошибку можно скорректировать за счет пришлифовки реставраций в их вестибулярно-корональной трети.

После того, как положение режущего края было проверено визуально и фонетически, пятым шагом обработки временных реставраций является объединение эстетически желаемого и функционального необходимого контура (обозначено цифрой 5 на фото 1). Это достигается путем создания передней направляющей в структуре функционального паттерна движений. Зафиксировав у пациента точку стабильного контакта, цель пятого этапа состоит в том, чтобы обеспечить возможность пассивного перемещения челюсти вниз по нёбной поверхности резцов до формирования контакта «край в край». Графически данная траектория выглядит как плавная непрерывная линия от точки фиксации центрального положения челюсти до точки режущего края. Если имеется условная точка, в которой линия заканчивается, а затем начинается снова, то вероятно у пациента имеются дистальные контакты, препятствующие размыканию челюсти. Удаление таких дистальных интерференций позволяет не только сформировать надлежащую переднюю направляющую, но и обеспечить адекватную дизокклюзию жевательных зубов и нормализировать активность мышц. После проверки и подтверждения траектории движения челюсти по передней направляющей, врач должен перевести пациента в вертикальное сидячее положение. Это делается для того, чтобы оценить, есть ли необходимость в формировании более широкого контакта для удержания центричного положения челюсти, а также позволяет добиться гармонизации функционального паттерна и траектории движения извне-вовнутрь. Любые отмеченные интерференции при вышеописанном движении передних зубов должны быть нивелированы, дабы обеспечить беспрепятственный механизм закрытия рта. Шестой этап проверки и потенциальной коррекции временных реставраций предполагает анализ участка «пояса» зуба - от проекции стабильного центричного контакта до десневого краю с язычной поверхности (обозначен цифрой 6 на фото 1). Цель состоит в том, что сформировать настолько плавный переход в данном участке, чтобы он не был функционально заметным, и не мешал языку во время произношения звуков «С», «T» и «Д».

Для улучшения эстетики провизорные конструкции должны быть в достаточной мере детализированы посредством модификации углов, линий, текстуры поверхности, формы межзубных пространств. На данном этапе крайне важно учесть все личные пожелания пациента. Например, пациент может предпочитать более выпуклую форму зубов, вместо острых углов. В то время как функциональные и фонетические составляющие коронок находятся под контролем врача и представляют собой объективные параметры, эстетические составляющие являются субъективными, следовательно, крайне важно учесть пожелания пациента относительно контура, формы, размера и оттенка будущих коронок.

После пошаговой проверки и коррекции временных коронок, они классифицируются как вариант утвержденных. Окончательный контур провизорных реставраций передается в зуботехническую лабораторию для изготовления по их макету постоянных ортопедических конструкций. Процесс передачи информации происходит посредством набора клинических фотографий, оттисков и регистратов лицевой дуги. Модель верхней челюсти с окончательным вариантом провизорных реставраций может быть передана в лабораторию зафиксированной прямо в полурегулируемом артикуляторе. После получения лабораторией последнего утверждённого варианта временных коронок, проводится сопоставление с ними модели нижней челюсти. При этом уточняется положение нижних зубов по отношению к препарированным зубам верхней челюсти. Лаборатория может изготовить матрицу для контроля редукции твердых тканей с вестибулярной стороны со специальным патерном направляющих для режущего края. Эти два ключевых компонента предоставляют лаборатории возможность анализа трехмерного (3D) соотношения утвержденных временных конструкций к контуру отпрепарированных зубов, что, по сути, и является функциональной эстетической матрицей. Сотрудничество с лабораторией, в которой понимают концепции работы с трехмерной функциональной эстетической матрицей, имеет первостепенное значение для достижения предсказуемых окончательных результатов успешного ортопедического лечения. По сути, окончательные коронки не являются чем-то новым, они попросту повторяют все нюансы финишного варианта временных, лишь изготовлены не из бис-акрилового материала, а из фарфора.

Стоит отметить, что, хотя современные цифровые и CAD/CAM технологии и продолжают развиваться в стоматологии, являясь очень эффективным инструментом для дублирования всех аспектов временных реставраций на постоянные конструкции, многие практикующие врачи все еще продолжают пользоваться аналоговым протоколом лечения, следовательно им важно учитывать все нюансы модификации и трансфера параметров провизорных конструкций в лабораторию. При этом необходимо помнить главное: даже при аналоговом протоколе роботы все еще можно добиться получения высокоточных результатов реабилитации!

Следующий пример клиническое случая иллюстрирует последовательный процесс получения надлежащих параметров эстетики, фонетики и функции на временных коронках.

Клинический случай

75-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по поводу стертости передних зубов (фото 2).

Фото 2. Ситуация до лечения: признаки патологической стираемости зубов.

После проведения полной диагностики был составлен план лечения, который предполагал изготовление коронок на зубы 4-13, а также на зубы 20, 21, 28 и 29. Кроме того, планировалось выполнить реставрации в проекции 22-27 зубов для восстановления высоты коронок и стабилизации окклюзии. Композитные реставрации во фронтальных участках были предложены вместо коронок с целью экономии финансовых затрат пациента. При этом пациент был проинформирован о возможности замены таковых на виниры позже. После препарирования зубов и фиксации временных коронок, на лингвальных поверхностях провизорных конструкций передних зубов верхней челюсти были сформированы специальные стоп-участки для стабилизации центричного положения. Таким образом, была определена высота коронок нижних передних зубов (фото 3-4).

Фото 3. Определение направляющего вестибулярно-режущего края нижних резцов.

Фото 4. Точки стабильного контакта на язычной поверхности верхних передних зубов.

После этого приступили к контурированию вестибулярной поверхности временных реставраций для обеспечения надлежащей поддержки мягких тканей губы таким образом, чтобы ее движение было максимально свободным при улыбке (фото 5-6). Дополнительно проверяли длину временных конструкций передних зубов верхней челюсти, чтобы таковая не травмировала нижнюю губу при закрытии полости рта (фото 7).

Фото 5. Коррекция контура, начиная с пришеечной зоны.

Фото 6. Коррекция контура средней трети коронок.

Фото 7. Коррекция вестибулярно-режущей части коронок для формирования возможностей свободных движений губы.

При наличие каких-либо сложностей в процессе смыкания губ врач должен в первую очередь обратить внимание на длину провизорных реставраций. Но перед редукцией вертикальных параметров сначала можно начать с контурирования губно-язычного профиля в горизонтальной плоскости, чтобы достичь надлежащей выпуклости вестибулярной поверхности (фото 8). После проверки горизонтального положения временных коронок проверяют их вертикальную позицию в состояние покоя. В данном клиническом случае, учитывая возраст пациента, возможна несколько большая экспозиция резцов в расслабленном состоянии (фото 9). При переходе в состояние улыбки режущие края должны отображать выпуклую дугу улыбки, и повторять симметрию нижней губы (фото 10) с определенным наклоном плоскости зубов к внутренней поверхности красной каймы губ (фото 11).

Фото 8. Выпуклый контур временных коронок в трех проекциях.

Фото 9. Вид края временных коронок в состояние покоя.

Фото 10. Одинаковая выпуклость режущих краев верхних передних зубов по отношению к изгибу нижней губы.

Фото 11. Одинаковая выпуклость режущих краев верхних передних зубов по отношению к изгибу нижней губы.

Горизонтальное и вертикальное положение режущих краев также проверяли при помощи фонетических проб с произношением звуков «Ф» и «В». Пациента просили сосчитать от 50 до 59 и наблюдали, нет ли каких-либо фонетических препятствий при произношении. Наличие таковых свидетельствует о потребности в коррекции корональной трети коронок с вестибулярной стороны.

Затем приступили к анализу функциональных и эстетических компонентов: пациента просили сомкнуть зубы вместе, а затем переместить нижнюю челюсть вправо и влево, а также выполнить протрузивные движения. Передняя направляющая должна характеризоваться плавной траекторией от стабильного положения центрального соотношения и до положения прямого контакта режущих краев передних зубов (фото 12). При наличие каких-либо интерференций в дистальных участках таковые нивелируются для стабилизации нейромышечной системы всего зубочелюстного аппарата (фото 13-14). После этого проверяют адекватность распределения окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги.

Фото 12. Передняя направляющая с плавной траекторией.

Фото 13. Нивелирование всех дистальных интерференций для свободной дизокклюзии с правой стороны.

Фото 14. Нивелирование всех дистальных интерференций для свободной дизокклюзии с левой стороны.

Последний контур, который необходимо проверить - это участок от пояса зуба до упора, соответствующего центральному соотношению. Данный контур должен быть гладким и выраженным. Адекватность его формирования проверяется посредством фонетических проб на звуки «С», «Т» и «Д». После фиксации провизорных конструкций пациент пользовался ими на протяжении 1 недели. Через 7 дней были проведены все окончательные коррекции и регистрация параметров окклюзии при помощи лицевой дуги. Также были получены оттиски с верхней и нижней челюстей, регистраты прикуса и новый блок клинических фотографий. Сначала модели сопоставляют с лицевой дугой вместе с временными конструкциями (фото 15), после чего последние удаляют и сопоставляют модели уже без них (фото 16). После этого формируют матрицу для вестибулярной редукции вместе с шаблоном для контроля участка режущих краев. Последний позволяет керамисту визуализировать функциональную эстетическую матрицу пациента в трехмерном пространстве (фото 18). Крайне важно, чтобы керамист работал в рамках этой функциональной эстетической матрицы, чтобы воспроизвести все сформированные эстетические, фонетические и функциональные детерминанты, проверенные в процессе предварительной подготовки. Данный подход является ключом к созданию окончательных реставраций с прогнозированным контуром (фото 19-20).

Фото 15. Сопоставление моделей с временными реставрациями.

Фото 16. Сопоставление моделей между собой.

Фото 17. Изготовление матрицы для контроля вестибулярной редукции и шаблона для контроля режущих краев.

Фото 18. Формирование матрицы для передачи данных обо всех особенностях реставраций керамисту.

Фото 19. Вид окончательных коронок в артикуляторе.

Фото 20. Вид окончательных реставраций в полости рта.

Заключение

Проверка и оценка временных реставраций крайне важна для достижения предсказуемых эстетических результатов реабилитации. Используя инструменты для комплексной диагностики и верификации, клиницист может передать керамисту основную информацию о динамике движения губ пациента и других функциональных детерминантах. Хотя провизорные реставрации и считаются промежуточными конструкциями, их важность не следует недооценивать, поскольку они являются не просто «временными», но и влияют на функциональный и эстетический успех окончательных коронок в долгосрочной перспективе.

Читайте также: