Частота травм сердца. Причины

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Кардиология:

Травма сердца - частота, причины, виды

а) Частота травм сердца. Травмы — четвертая по значимости причина смерти в США, особенно среди лиц моложе 40 лет. Истинная статистика повреждений сердца неизвестна вследствие многочисленности причин, их вызывающих, и различий в классификациях. В 25% дорожно-транспортных происшествий смерть наступает в результате травмы грудной клетки. Смертность от огнестрельных ранений сердца может достигать 10%.

Проникающая травма сердца является ранением, сопровождающимся высокой летальностью: лишь небольшое количество жертв остаются в живых к моменту поступления в больницу. В Южной Африке в исследовании, включавшем 1198 пациентов с проникающим ранением сердца, только 6% были доставлены в больницу с признаками жизни. Улучшение организации транспортировки больных в экстренных случаях способствовало тому, что до 45% лиц, получивших значительное повреждение серлца, были доставлены в отделение скорой помощи.

Тупая травма серлца встречается реже, чем проникающее ранение, однако при дорожно-транспортных происшествиях от 10 до 70% летальных исходов могут происходить из-за тупой травмы сердца.

б) Этиология и виды травмы сердца. Травмы сердца классифицируют в зависимости от механизма повреждения.

1. Проникающая травма сердца. В повседневной клинической практике проникающая травма является наиболее частой причиной значительного повреждения сердца, преимущественно в результате огнестрельных или ножевых ранений. Также причиной ранения сердца могут быть выстрелы из пневматического оружия, приспособления для скалывания льда и паления на острые концы оград.

Место повреждения сердца часто совпадает с местом ранения грудной клетки. Вследствие своего анатомического расположения в передней части грудной клетки желудочки подвержены наибольшему риску повреждения. Метаанализ исследований 711 пациентов с проникающими травмами сердца выявил, что колотые ранения составляют 54%, а огнестрельные — 42% ран. Желудочки были повреждены в 40% случаев, в 24% случаев вывляли ранение ПП, в 3% — ЛП. В 30% случаев повреждения затрагивали несколько элементов сердца. Значительные внутрисердечные повреждения касались КА (n = 39), клапанного аппарата, в частности МК (n = 2), внутрисердечных шунтов, в частности ДМЖП (n = 14), в т.ч. был и ряд неклас-сифицируемых (n = 10).

Лишь 2% пациентов, выживших после травмы сердца и перенесших операцию, понадобилось повторное вмешательство по поводу остаточных дефектов, большинство из пациентов получали такое пособие выборочно.

2. Тупая травма сердца. Термином «тупая травма сердца» (или «непроникающая травма сердца»), заменившим термин «контузия сердца», описывают повреждения от минимального ушиба миокарда до его разрыва. Этот вид травмы может быть вызван непосредственным воздействием на сердце или его сдавлением между грудиной и позвоночником при несчастном случае (автомобильная авария, падение с высоты, синдром длительного раздавливания, взрыв, насилие и др.), в ходе непрямого массажа сердца или других реанимационных мероприятий. Такие повреждения часто сопряжены с переломами грудины или ребер. Тупая травма сердца может проявляться разрывами перегородки и свободной стенки, тромбозом КА, СН, различными видами аритмий и/или отрывом хорд и папиллярных мышц.

Высокий риск смерти имеет и разрыв сердца. Биомеханика такого разрыва заключается в прямой передаче высокого внутригрудного давления на полости сердца, гидравлическом эффекте от вен брюшной полости и конечностей, вызывающем воздействие на ПП, разнице в сокращении фиксированной и подвижной зон, приводящей к атриокавальному разрыву, миокардиальной контузии, некрозе и последующем разрыве, пенетрации сломанным ребром или грудиной.

Разрыв перикарда как результат тупой травмы сердца происходит при повышении внутрибрюшного давления или латеральных замедляющих воздействий. Надрывы сердца могут идти по левой его стороне (наиболее часто — параллельно ходу диафрагмального нерва), справа от плевроперикарда (по направлению к диафрагмальной поверхности перикарда) и к средостению. С этими надрывами могут сочетаться сердечная грыжа и кардиальная дисфункция.

Также сердце может сместиться в плевральную и даже в перитонеальную полости. В случае разрыва перикарда справа сердце оказывается развернутым, что при проведении переднебоковой торакотомии для реанимации может привести к неожиданной находке — «пустой» полости перикарда. При левосторонней сердечной грыже через разрыв перикарда расширение сердца препятствует возвращению его обратно в полость перикарда, что получило название сдавленное сердце. Нарушается венозное наполнение и, несмотря на уменьшение сердечной грыжи, отмечается гипотензия, возможна остановка сердца.

3. Ятрогенное повреждение сердца. Ятрогенное повреждение сердца может произойти при обеспечении доступа в центральную вену, катетеризации сердца и перикардиоцентезе. Повреждение сердца, вызванное доступом в центральную вену, обычно происходит при установке катетеров в левую подключичную или левую яремную вену. Возможность перфорации, приводящей к тампонаде, отмечена при введении проводников катетеров в правую внутреннюю яремную вену для наложения трансюгулярных внутрипеченочных шунтов. «Агрессивное» введение катетера в левые магистральные сосуды, особенно при процедуре расширения их просвета, может привести к перфорации сердца. Даже адекватные процедуры катетеризации центральных вен несут определенный риск ятрогенного повреждения. Самыми частыми местами повреждений сердца являются места входа верхней полой и безымянной вен в ПП.

Такие небольшие перфорации часто приводят к компенсированной тампонаде сердца. Дренирование путем перикардиоцентеза часто безуспешно, самыми эффективными методами являются подмечевидный доступ или срединная стернотомия. Но даже при однократном доступе в перикардиальное пространство источник повреждения становится труднодоступным для определения.

Осложнения катетеризации КА (перфорация КА, сердца и диссекция Ао) могут быть катастрофичными, и пациенту понадобится неотложное хирургическое вмешательство. Частота перфораций КА вследствие баллонной ангиопластики достигает 0,1-0,2%, но с расширением применения интервенционных технологий (например, ротаблаций, направленных атерэктомий, стентирований КА и лазерных аблаций) частота осложнений может возрастать до 3%.

Другими потенциальными причинами ятрогенных повреждений сердца могут быть открытый и закрытый массаж сердца, повреждение ПЖ при процедуре перикардиоцентеза и последствия внутрисердечных инъекций.

4. Инородные тела в сердце. Интраперикардиальные и внутрисердечные инородные тела могут вызывать осложнения в виде реакций на инородное тело, острого гнойного перикардита, хронического обструктивного перикардита и гемоперикарда. В литературе описаны следующие интраперикардиальные инородные тела, которые привели к осложнениям: пули, осколки ручных гранат, шрапнель, швейные иглы и иглы для подкожных инъекций. Намеренно введенные иглы и им подобные инородные тела обычно обнаруживают у пациентов с психиатрическими диагнозами. LeMaire и соавт. рекомендуют удалять интраперикардиальные инородные тела, которые имеют размер более 1 см, контаминированы или вызывают симптомы.

Внутрисердечные инородные тела — это предметы, которые локализуются в толще миокарда, застряли в трабекулах эндокардиальной поверхности или свободно располагаются в полости сердца. Такое может произойти в результате прямого проникающего ранения грудной клетки или повреждения периферических венозных сосудов с последующей эмболизацией сердца. Локализация и другие факторы определяют тип возможных осложнений, при которых понадобится лечение. Если инородное тело располагается в правых отделах, полностью вмуровано в толщу стенки, инкапсулировано, не загрязнено и не вызывает симптомов, может потребоваться наблюдение. Правостороннее инородное тело способно эмболизировать легкие и в случае достаточно большого размера может быть удалено. В редких случаях инородные тела эмболизируют парадоксальным образом — через незаращенное овальное окно или ДМПП. Левостороннее инородное тело может проявляться системной эмболизацией вскоре после изначального повреждения.

Диагностику проводят с помощью рентгенографии в двух проекциях, флюороскопии, ЭхоКГ или ангиографии. Лечение при внедрении инородных тел зависит от конкретной ситуации. Левостороннее инородное тело размером более 1-2 см, неровной формы или вызывающее симптомы рекомендуется удалять. Большой процент правосторонних инородных тел в настоящее время можно удалить с помощью интервенционной радиологии, хотя еще совсем недавно практиковали прямой доступ с искусственным кровообращением или без него.

5. Метаболическое повреждение сердца. К метаболическому повреждению сердца относится кардиальная дисфункция в ответ на травматическое повреждение, которое может быть связано с ожогом, воздействием электрического тока, сепсисом, синдромом системного воспалительного ответа и др.. Точный механизм этой дисфункции неясен, но в ответ на травму может происходить выброс цитокинов, которые оказывают прямое действие на миокард. В процессе повреждения миокарда участвуют различные медиаторы, включая эндотоксины, ФНО α и ФНОβ, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, катехоламины (адреналин, норадреналин), молекулы клеточной адгезии, оксид азота.

Метаболическое повреждение сердца может проявляться клинически изменением проведения или снижением сократимости, приводящим к уменьшению сердечного выброса (СВ). Угнетение деятельности миокарда может происходить в ответ на медиаторы, изменение усвоения кальция и угнетение чувствительности КМЦ к β-адренергической стимуляции. У пациентов с ожогами нарушается обмен кальция в КМЦ. Активация конститутивной синтазы оксида азота (NOS) может регулировать реактивность сердца на холинергическую и адренергическую стимуляции, а продукция индуцибельной NOS способствует подавлению контрактильного ответа на агонисты β-адренергических рецепторов. Эффекты угнетения миокарда являются обратимыми.

Терапия метаболического повреждения сердца должна быть поддерживающей, с коррекцией дальнейших повреждений, но некоторые клиницисты предпринимают попытки воздействовать на участвующие в процессе медиаторы путем в/в введения милринона, кортикостероидов, аргинина, гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов и глутамата. Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации можно рассматривать как лечение подобного угнетения деятельности миокарда, но контролируемые исследования, подтверждающие эту гипотезу, отсутствуют.

Кардиальные осложнения в ранний период ожоговой болезни являются основной причиной смерти. Начальные сердечно-сосудистые эффекты ожогов связаны с чрезвычайно низким СВ, который может наблюдаться в первые минуты после повреждения. В целом кардиальный ответ проявляется двухфазной реакцией с начальной фазой ухудшения состояния в первые 1-3 дня в виде выраженной гиповолемии и снижения сердечной деятельности, переходящей в фазу улучшения, характеризующуюся длительным периодом повышенной метаболической потребности с повышением СВ и периферического кровотока. Снижение СВ, наблюдаемое сразу после ожога, является результатом выраженного и быстрого падения внутрисосудистого объема и непосредственного угнетения деятельности миокарда. Гиповолемия обусловлена выходом жидкости из капилляров при повреждении эндотелия и может быть опосредована фактором активации тромбоцитов, комплементом, цитокинами, арахидоновой кислотой или свободными радикалами кислорода.

Угнетение функции миокарда в виде снижения его сократимости и нарушения эластичности желудочков проявляется при ожогах площадью от 20 до 25% поверхности тела. Ответственными за это могут быть миокардиальный угнетающий фактор, ФНО, вазопрессин, свободные радикалы кислорода и интерлейкины.

6. Воздействие электрического тока. Кардиальные осложнения после таких поражений часто приводят к летальному исходу: ежегодно в США регистрируют от 1100 до 1300 смертей (включая удары молний). Кардиальными осложнениями после воздействия электрического тока являются остановка сердца, ОИМ с СН или без нее, псевдоинфаркт, ишемия миокарда, аритмии, нарушение проводимости, острая гипертензия с периферическим вазоспазмом, бессимптомные неспецифические изменения на ЭКГ. Патологический механизм электротравмы заключается в прямом воздействии на ткани электрического тока, а также высоких температур, генерируемых электрическим током, и сопутствующих повреждениях (например, при падении, взрыве, пожаре).

Ранения сердца

Ранения сердца — группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое — прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

МКБ-10

Общие сведения

Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби — 3%) от всех проникающих травм грудной клетки. На ранения левого желудочка приходится 43%, правого — 35%, правого предсердия — 6%, левого — 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) — до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

Физические факторы. Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях. Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
Ятрогенные причины. Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

Патогенез

Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола — в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности.

Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Классификация

Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

Изолированные повреждения сердца. Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности. Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

Симптомы

Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания. При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности, падает артериальное давление.

Осложнения

Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада, сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе - до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту. Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

Диагностика

Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» — в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
Электрокардиография. Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
Перикардиоцентез. Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизме. Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
Рентгенография грудной клетки. Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с поражением листков перикарда. Необходимо исключить состояния с возможной иррадиацией боли в грудную клетку: почечную колику, приступ острого панкреатита, прободение язвы желудка.

Лечение ранений сердца

При подозрении на кардиальную травму с возможной тампонадой требуется экстренная госпитализация. Во время транспортировки оповещаются хирургические бригады, готовится все необходимое для торакотомии. Непосредственно в машине скорой помощи больному дают кислород, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, переливание плазмы, эритроцитарной массы, физиологического раствора. При невозможности быстрой транспортировки для предупреждения остановки сердца осуществляют повторные пункции перикарда с интервалом 15-20 минут.

Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Прогноз и профилактика

Ушиб сердца ( Миокардиальная контузия )

Ушиб сердца - это закрытая травма, которая не сопровождается нарушениями анатомической целостности органа. Патология наблюдается у пострадавших в результате ДТП, падения с большой высоты, ударов в область груди. Ушибы сердца проявляются болями в предсердечной области, разнообразными формами аритмий, признаками недостаточности кровообращения. Для диагностики назначают ЭКГ и ЭхоКГ, КТ грудной клетки, исследование миокардиальных маркеров. Лечение травм сердца определяется их тяжестью и наличием сопутствующей патологии, требует проведения консервативных мероприятий: антиаритмической терапия, коррекции электролитных нарушений, стабилизации показателей гемодинамики.

Частота ушибов сердца при закрытой травме груди колеблется от 8% до 71%, причем характерные клинические проявления возникают только у 76% пострадавших. Разбег статистических данных связан с отсутствием строгих диагностических критериев и сложностью определения повреждения с помощью инструментальных методов. Ушиб сердца, который в англоязычной литературе называют «миокардиальной контузией», представляет большой интерес для практической кардиологии. Это обусловлено полиморфизмом клинической картины, разнообразными осложнениями, отсутствием общепринятых протоколов лечения.

Ушиб сердца возникает при механическом воздействии на грудную клетку. Самой распространенной причиной травмы является ДТП, при котором из-за резкого торможения водитель сталкивается с рулевым колесом, пассажиры — с элементами салона автомобиля. Закрытое повреждение сердца возникает при падении с большой высоты, которое сопровождается ударами органа о позвоночник и грудину, прямом ударе в предсердечную область, тяжелой травме верхних отделов живота.

При ушибах сердца чаще страдают желудочки. Объем и локализация повреждения зависят от точки приложения и силы удара, взаиморасположения органов грудной полости в момент воздействия. Не исключены травмы задних отделов сердца, возникающие в результате контрударов. При закрытых травмах давление в сердечных камерах возрастает до 500-1000 мм рт. ст., что вызывает кровоизлияния под эндокард, повреждение сосочковых мышц, клапанов и других внутрисердечных структур.

При микроскопии определяются очаговые кровоизлияния в толще миокарда. Также для ушиба сердца характерна диссоциация и релаксация мышечных волокон, скопление эритроцитов в сосудах по типу «монетных столбиков». Сильное механическое воздействие вызывает разрывы эндокарда и прилежащего к нему слоя сердечной мышцы. В этих местах внутренний слой сердечной стенки представлен бесформенной массой с неразличимым гистологическим строением.

При ультраструктурной электронной микроскопии определяется слущивание клеток эндотелия, множественные надрывы и микроповреждения эндокарда, на месте которых локализованы фибриновые массы. В зоне травмы визуализируется набухание, деформация, деструкция митохондрий. В результате этого нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, снижается энергетическое обеспечение миокарда, повышается уровень кальция во внеклеточной жидкости.

В современной кардиологии до сих пор нет единого представления о систематизации травм сердца. Ряд авторов разделяют закрытые повреждения на ушибы, сотрясения и разрывы различных структур сердца, однако разграничить эти состояния не всегда удается. Во врачебной практике наиболее распространенной и важной признана клиническая классификация, которая учитывает показатели гемодинамики. Согласно ей, существует 3 степени тяжести травмы:

Легкая. Проявляется преходящими нарушениями ритма и проводимости, изменениями в электрической активности сердца. Патологические признаки определяются инструментально, имеют минимальные клинические проявления.
Средняя. У пострадавшего наблюдаются длительные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, которые дополняются преходящими расстройствами кровообращения.
Тяжелая. Различные формы аритмии сопровождаются прогрессирующими нарушениями гемодинамики вплоть до острой сердечной недостаточности и шокового состояния.

Симптомы ушиба сердца

У большинства пациентов повреждение предсердечной области сопровождается другими травмами, что объясняет полиморфность клинической картины. Чаще всего пострадавший жалуется на боли в груди, которые возникли сразу после травмы или спустя некоторое время. Болезненные ощущения при ушибе сердца могут отдавать в область лопаток и левую руку, напоминая проявление инфаркта миокарда. У некоторых пациентов боли возникают только при физической нагрузке.

Болевой синдром сопровождается аритмиями, которые клинически проявляются учащенным сердцебиением, ощущениям замирания или «кувырка» сердца. Вследствие нарушения притока крови к головному мозгу состояние сопровождается головокружениями, головными болями, общей слабостью. При тяжелых формах ушиба сердца наблюдается резкое снижение артериального давления, приглушенность сердечных тонов, бледность кожи и слизистых оболочек.

Другие симптомы зависят от характера сочетанных травм. Повреждения в зоне грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер и грудины. Пациент ощущает резкие боли, которые усиливаются при дыхании, кашле, разговоре. Чтобы уменьшить дискомфорт, пострадавший старается дышать поверхностно и щадить пораженную половину грудной клетки. В области удара наблюдается отечность и краснота, ссадины, подкожные кровоизлияния.

Ушибы сердца осложняются некрозом кардиомиоцитов и образованием зон гипокинезии, в результате чего снижается сократительная способность миокарда. В дальнейшем эта область замещается соединительной тканью с формированием кардиосклероза. Патологические изменения становятся причиной уменьшения ударного объема и сердечного выброса, развития хронической недостаточности кровообращения разной степени тяжести.

Вторым типичным осложнением является жизнеугрожающая аритмия - фибрилляция желудочков. Ее развитие связано с очагами структурного поражения миокарда, которые выступают аритмогенным фокусом и причиной генерации эктопических импульсов. Еще одним провоцирующим фактором нарушений ритма называют перераспределение кровотока в субэпиркардиальные области миокарда и появление ишемически-реперфузионных очагов.

Постановка диагноза ушиба сердца представляет серьезную задачу, поскольку пострадавшему после травмы необходимо оказать экстренную медицинскую помощь и провести обследование в кратчайшие сроки. В такой ситуации диагностика выполняется одновременно с неотложными лечебными мероприятиями, направленными на стабилизацию состояние и профилактику жизнеугрожающих осложнений. В программу обследования входят следующие методы:

Электрокардиография. По результатам ЭКГ определяют нарушения ритма, которые возникают у всех пострадавших с ушибами сердца. Чаще всего выявляются экстрасистолии, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия Нередки нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса.
УЗИ сердца. Ушиб не сопровождается значимыми макроструктурными изменениями, однако ультразвуковое исследование необходимо для оценки функциональной активности сердца. ЭхоКГ используется для оценки наличия и степени сердечной недостаточности, визуализации нарушений сократительной функции миокарда в определенных участках, что может указывать на локализацию травмы.
КТ органов грудной клетки. Спиральная компьютерная томография показана при сочетанных травмах. С ее помощью удается исключить проникающие ранения сердца, определить взаимоотношения костных фрагментов при переломах ребер, выявить повреждения других внутренних органов и плевры.
Эндомиокардиальная биопсия. Забор тканей для гистологического анализа показан в сложных диагностических случаях. При ушибе в микропрепаратах определяются кровоизлияния, повреждения эндокарда, множественные изменения митохондрий.
Лабораторная диагностика. В первые 6 часов после травмы сердца наблюдается возрастание уровня кардиального тропонина, который достигает своего пика спустя сутки и остается повышенным в течение 2-х недель. Дополнительно проводится биохимическое исследование крови с оценкой уровня электролитов.

Дифференциальная диагностика

В остром периоде ушиба сердца следует исключить инфаркт миокарда, поскольку эти патологии имеют сходные характеристики болевого синдрома. В дальнейшем необходимо дифференцировать закрытую травму с различными формами миокардита, тампонадой сердца. При легкой степени ушиба и возникновении симптомов спустя некоторое время после получения травмы круг дифференциальной диагностики дополняется всеми видами аритмий, ишемической болезнью сердца.

Лечение ушиба сердца

Подходы к терапии являются предметом дискуссии специалистов в сфере практической кардиологии. В научной литературе и клинических протоколах нет четко сформулированных принципов проведения лечебных мероприятий. Поскольку ушибы сердца в основном сопровождаются более тяжелыми повреждениями, лечение основано на синдромальном подходе: купирование болевого синдрома, поддержание нормальной гемодинамики, стабилизация дыхательной функции.

Основным проявлением контузии миокарда выступают аритмии, поэтому пациентам назначают противоаритмические препараты, в критических ситуациях возможно проведение дефибрилляции. При сочетании ушиба сердца с нарушением электролитного обмена, которое влияет на сократимость миокарда, проводится индивидуально подобранная инфузионная терапия. По показаниям назначают лечение сердечной недостаточности согласно общепринятому протоколу.

Ушибы легкой и средней степени тяжести имеют прогностически благоприятное течение, однако при тяжелых закрытых травмах уровень летальности составляет более 57%. Большинство таких пострадавших погибает в первые сутки от критических нарушений гемодинамики и сопутствующих повреждений. Превентивные меры включают соблюдение требований охраны труда на производстве, просветительскую работу среди населения, направленную на профилактику травматизма.

2. Ушиб сердца при закрытых травмах груди: этиология, диагностика, тяжесть повреждения сердца (обзор литературы)/ А.В. Денисов// Военно-медицинский журнал. - 2018. - №8.

3. Клинические и морфологические аспекты диагностики ушиба сердца/ С.В. Савченко// Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2016. - №1.

4. Ушиб сердца - нерешенные проблемы теории и практики/ О.В. Корпачева// Общая реаниматология. - 2008. - №6.

Публикации в СМИ

Тупая травма сердца (ушиб сердца) чаще всего возникает при работе с механизмами и при дорожно-транспортных происшествиях.

Частота • Повреждения сердца обнаруживают в 10-76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти • Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца • Отношение частоты у мужчин и женщинам — 2,7:1 • Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты • В 16,3% случаев пациенты с тупыми травмами сердца не имеют других повреждений • 47,5% пациентов в дополнение к травме ССС имеют повреждения ещё двух систем — наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота, реже — травмы органов малого таза, мягких тканей и позвоночника • У 60,6% пациентов не бывает повреждений костного скелета грудной клетки • Чрезвычайно редко тупая травма сердца сочетается с травмой аорты • 0,3% пациентов с тупой травмой имеют надрыв или разрыв миокарда или перикарда, причём частота разрывов стенок всех камер сердца приблизительно одинакова.

Механизм и патогенез тупой травмы • Степень повреждения сердца зависит от силы, продолжительности удара и изменения его силы по времени • При классическом варианте травмы — кратковременной компрессии сердца между грудиной и позвоночником при ударе о руль автомобиля или падении во время спортивных игр — повреждения сердца в большей степени выражены на передней поверхности, т.к. сверху и сзади сердце защищено магистральными сосудами • Другой вариант травмы — гидравлический удар по нижней поверхности через диафрагму при травме ремня безопасности • При подавляющем большинстве тупых травм (78%) основное клиническое проявление — ушиб сердца, сопровождающийся эпикардиальными и миокардиальными геморрагиями, а также локальным отёком без признаков ИМ либо с участками некроза различной величины • При ушибе сердца вторично нарушается перфузия миокарда из-за перераспределения объёмов микроциркуляции из функционирующих капилляров в артерио-венозные шунты, а также из субэндокардиальных отделов в субэпикардиальные, что может привести к развитию вторичного ИМ • Механизм разрыва стенки сердца при тупой травме заключается в резком повышении давления в камерах сердца при его передне-задней компрессии или резком притоке крови из нижней полой вены при травме ремня безопасности.

Клиническая картина и диагностика

• Жалобы и анамнез •• Основные жалобы при ушибе сердца — боль в грудной клетке, одышка и перебои в работе сердца •• Нередко многочисленные жалобы обусловлены сопутствующими травмами других органов •• Выясняют обстоятельства и механизм травмы, при необходимости сообщают о случае в правоохранительные органы •• В 80-90% случаев разрыва стенок сердца пациенты погибают на месте происшествия •• По данным исследования MIEMMS , 50% пациентов, доставленных в клинику на вертолёте в течение 30 мин после травмы, находились в состоянии клинической смерти; у 87,5% из них были объективные признаки тампонады сердца.

• Объективное обследование •• Специфическая симптоматика отсутствует •• Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса — симптом татуированного руля.

• Инструментальная диагностика. Разрыв обычно диагностируют интраоперационно. При стабильном состоянии гемодинамики в случае неполного разрыва стенки или ушиба сердца выполняют следующие диагностические тесты •• Радионуклидная вентрикулография. В 48% случаев выявляют аномалии движения травмированной стенки сердца (в 92% из них — аномалии правого желудочка); в 40% — нарушение глобальной сократимости правого желудочка (фракция выброса менее 44%). Диагностическая ценность метода особенно высока в течение 24-48 ч с момента травмы •• ЭКГ и определение MB -фракции КФК — низкочувствительные и неспецифичные тесты. Тем не менее, всем пациентам проводят ЭКГ в 12 стандартных и правых грудных отведениях, у 20% пациентов выявляют нарушения ритма •• ЭхоКГ ••• В 40% случаев при трансторакальном и в 63% случаев при чреспищеводном исследовании обнаруживают нарушения локальной и глобальной сократимости правого желудочка при ушибах сердца ••• Всем пациентам рекомендуют проведение чреспищеводной ЭхоКГ для диагностики повреждения структур сердца, плохо визуализируемых трансторакально, и ретрокардиальных органов ••• При разрывах сердца выявляют локализацию и величину разрыва, диагностируют гемоперикард ••• В 25% случаев разрыва сердца ЭхоКГ-исследование даёт ложноотрицательные результаты •• Рентгенография органов грудной клетки имеет значение только для диагностики повреждений скелета грудной клетки; иногда обнаруживают признаки проникновения сломанных фрагментов рёбер или грудины в средостение •• КТ рекомендуют всем пациентам с признаками повреждения скелета грудной клетки, множественными травмами и объективными признаками гидро- или пневмоторакса. Выявляют дислокацию сердца через разрывы перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломы рёбер, грудины и позвоночника. Оценивают сопутствующие повреждения других органов, в т.ч. спинного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия • При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и ушибов большого объёма специального лечения не требуется • В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме • Сердечно-лёгочную реанимацию, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам • Назначение лидокаина для профилактики желудочковой тахикардии не влияет на выживаемость • При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Оперативное лечение разрывов сердца

• Показания •• Полные разрывы стенки сердца •• Неполные разрывы стенки сердца при нестабильной гемодинамике •• Тампонада сердца •• Необходимость ревизии и оперативного лечения сопутствующих повреждений органов грудной клетки.

• Противопоказания: нет.

• Методы оперативного лечения •• В большинстве случаев прибегают к доступу посредством срединной стернотомии •• При небольшом опыте и отсутствии инструментария для быстрого выполнения стернотомии, а также с диагностической целью допустимо использование субксифоидного доступа (высокой срединной лапаротомии) с частичной эвакуацией гемоперикарда и последующим расширением доступа для полной ревизии •• При гемотораксе выполняют торакотомию •• В некоторых случаях, особенно при необходимости доступа к высоким отделам задней поверхности сердца и манипуляциях при разрывах АВ-областей, может возникнуть необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения •• При наличии необходимой аппаратуры и квалификации хирургической бригады стремятся к полному восстановлению анатомии повреждённого сердца •• В противном случае допустимо двухэтапное оперативное лечение: сначала ликвидация разрывов свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце по поводу повреждений сердечной перегородки, коронарных артерий и клапанов сердца.

Прогноз •• 90% случаев смерти при тупой травме приходится на разрывы стенок сердца, 82% из них составляют разрывы стенок желудочков •• Наиболее частая причина смерти при разрывах — тампонада сердца •• Госпитальная летальность после оперативного лечения (после предшествующей остановки кровообращения) — 40-88%.

МКБ-10 • S26 Травма сердца

Код вставки на сайт

Травма сердца тупая

Читайте также: