Диагностическое значение шумов сердца. Миокардиопатические шумы при гипертонической болезни

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Согласно данным Министерства труда более 22 миллиона жителей США во время рабочего дня находятся под влиянием повышенного уровня шума. Возникающие профессиональные патологии и возможные осложнения ежегодно наносят ущерб бюджету государства размером в 242 миллиона долларов. Деньги выплачиваются для лечения и компенсации работников при утрате слуха. Однако совсем недавно Национальный институт гигиены и здоровья (NIOSH) подтвердил негативное воздействие шума на сердечно-сосудистую систему с повышением риска заболеваний и «катастроф» (инсульта и инфаркта миокарда).

Шум и сердце: физиологическая связь

Согласно исследованиям Американского центра контроля и профилактики заболевания (СDC) и NIOSH, развитие кардиоваскулярных патологий у людей, подверженных влиянию высоких уровней шума, реализуется через:

хронический стресс с развитием бессонницы, повышенной тревоги, нервозности;
артериальную гипертонию;
нарушение липидного обмена: повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Cуществуют гигиенические нормы, которые лимитируют допустимые показатели шума в разное время суток, в зависимости от профессиональной деятельности.

Под воздействием высоких уровней активизируется симпатическая нервная система путем повышения синтеза катехоламинов (адреналина, норадреналина), кортизона и ангиотензина II. Последний является одним из ключевых звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая повышает артериальное давление за счет:

спазма сосудов (синтез вазоконстрикторов - веществ, сужающих просвет);
уменьшения выделения солей и воды из организма почками;
увеличения частоты и силы сердечных сокращений (преимущественно за счет катехоламинов).

Кроме того, ангиотензин II относится к мощным активаторам сосудистой и тканевой НАДФ-оксидазы — фермента, который ведет к окислительному стрессу (патологическое состояние с накоплением недоокисленных продуктов в организме). Расстройство кислотно-щелочного баланса в тканях запускает каскад воспалительных реакций, которые сопровождаются нарушением вязкости и свертываемости крови.

Высокие уровни кортизона уменьшают концентрацию NO (оксид азота - вазодилататор, который синтезируется клетками эндотелия сосудов), дополнительно повышая показатели артериального давления.

Повышение громкости звука на 10 дБ увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 28%, мерцательной аритмии на 6%. Для сравнения: уровень хода секундной стрелки наручных часов - 20 дБ, свиста - 30дБ.

Гипертония, повышенная свертываемость крови (под влиянием хронического неинфекционного воспаления), дисбаланс липидов - основные факторы развития ишемической болезни сердца.

Шум на работе - реальная угроза здоровью

Уже в 2011 году Babisch опубликовал тезис «В настоящее время вопрос о влиянии шума на сердечно-сосудистую систему заменил другой: какова величина воздействия с точки зрения длительности (прогрессирование), и возможный порог возрастания риска».

Структурные и функциональные нарушения, связанные с хроническим превышением санитарно-гигиенических норм по уровню шуму и вибрации чаще всего регистрируются в профессиональной патологии. Наиболее высокие показатели шума характерны для:

горной промышленности — 61%;
строительства - 51%;
фабричного производства - 47%.

Удивительно, но работники таких отраслей сами связывают нарушения самочувствия, ухудшение общего состояния с условиями труда. Чрезмерный шум вызвал повышение артериального давления у 14 из 24% пациентов, которое напрямую связано с вероятностью развития инфаркта миокарда и инсульта.

Превышение шума от автомагистрали на 10 дБ выше допустимого уровня (55 дБ днем и 30- ночью) увеличивает риск острого нарушения мозгового кровообращения на 14% (Sorensen M, Hvidberg M, Andersen ZJ, et al. 2011)

От кардиоваскулярной патологии умирает более 610 000 человек в США ежегодно, поэтому первичная профилактика (в том числе избавление от вредных условий труда) - одна из приоритетных задач медицины.

Результаты исследований

Первые изучения воздействия шума на человеческий организм датируются 1980-ми годами. Наиболее новые исследования проводились на основании результатов Национального опроса по вопросам здравоохранения в 2014 году, когда изучалось количество:

рабочих, подверженных влиянию чрезмерных уровней шума;
людей с проблемами слуха;
больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В ходе анализа определено, что 25% работников производственной сферы подпадали под влияние высоких уровней звука, 14% из них находились во вредной среде более 1 года.

Среди общего количества сотрудников обнаружено снижение слуха у 12%, артериальную гипертонию - 24%, высокие уровни холестерина -28%.

Прямая связь с нарушением норм рабочей среды выявлена у 57% случаев, что позволяет говорить о влиянии шума на развитие кардиоваскулярной патологии. Результаты исследования опубликованы в Американском журнале промышленной медицины.

Проведенные в 2005-2011 эксперименты на крысах и обезьянах, направленные на изучение эффектов шума, не связанных со слухом, определили прямую зависимость: чем выше показатели, тем более выражены изменения:

шум в 85 дБ (как звонок стационарного телефона) в течение 9 месяцев повышает уровень систолического артериального давления на 30 мм.рт.ст;
85-100 дБ (звук движения грузовика по грунтовой дороге, работа бурильных инструментов) - рост показателей артериального давления на 37 мм.рт.ст, чувствительности рецепторов к вазоконстрикторам, уменьшение диаметра капилляров;
более 100 дБ (110- рок-концерт)- воспалительные реакции в кишечнике, повышение концентрации медиаторов: интерлейкина — 1β, фактора некроза опухолей (TNFα), иммуноглобулина А.

Предоставленные факты ещё больше укрепляют силу связи шума и кардиоваксулярной патологии: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта.

Выводы

В России более 60% населения (особенно в крупных городах) подвержены влиянию чрезмерного шума. Несоблюдение санитарно-гигиенических норм, отсутствие коллективных и индивидуальных средств защиты способствуют распространению и хронизации патологий на производстве и в быту. Согласно подсчетам СDC, регулярные медицинские осмотры и нормализация условий труда может предотвратить нарушения слуха и сердечно-сосудистые заболевания более чем у 5 миллионов людей ежегодно.

Диагностическое значение сердечных шумов.

Сердечные шумы, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови. Условия для образования вихревых потоков и С. ш. возникают при патологии клапанов и дефектах перегородок сердца, расширении его полостей и участков легочного ствола или аорты (аневризмы), значительном ускорении потока крови при снижении ее вязкости (например, при анемии) или вследствие гиперкинетики сердечных сокращений (например, при тиреотоксикозе). Как и другие истинные шумы, С. ш. являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний, но по преобладанию определенной частоты их в ряде случаев можно условно характеризовать как низко-, средне- или высокочастотные. В редких случаях в образовании шума участвуют высокие гармонические колебания, которые воспринимаются ухом как музыкальный шум. Хотя тоны сердца по физической природе также относятся к шумам, по восприятию они отличаются от протяжных С. ш. краткостью и отрывистостью звучания.

Сердечные шумы и методы их выявления

Основным методом выявления С. ш. является Аускультация. Для анализа амплитудно-частотной характеристики С. ш. и их связи с определенными фазами систолы и диастолы сердца применяют фонокардиографию (Фонокардиография). Для выявления и оценки С. ш. с помощью аускультации рекомендуется выслушивать сердце в положении больного не только лежа на спине, но и, при необходимости, в положении на левом и на правом боку, на животе, в положении сидя и стоя, в фазах глубокого вдоха и выдоха, иногда также до и после физической нагрузки, приема нитроглицерина. Выслушивание проводится в так называемых стандартных точках, т.е. в определенных участках прекардиальной области (рис. 1), соответствующих местам проекции С. ш. от отдельных клапанов: 1) в области верхушки сердца — от двустворчатого (митрального) клапана (хотя сам двустворчатый клапан проецируется выше — у места прикрепления III ребра к грудине); 2) во втором межреберье, у правого края грудины, — от клапана аорты; 3) во втором межреберье, у левого края грудины, — от клапана легочного ствола; 4) у правого края нижней трети грудины — от трехстворчатого клапана; 5) в четвертом межреберье у левого края грудины (пятая точка, или точка Боткина — Эрба) — для выслушивания диастолического шума аортальной недостаточности, а в ряде случаев и шумов, связанных с поражениями митрального клапана. При выявлении С. ш. аускультацию не ограничивают стандартными точками, определяя места наилучшего выслушивания шума, его проведение на сосуды шеи или другие сосуды. При фонокардиографическом исследовании микрофон располагают в стандартных точках аускультации.

По происхождению С. ш. принято разделять на органические, связанные с пороками либо аневризмой сердца или отходящих от него сосудов, и функциональные, вызванные, например, ускорением тока крови, снижением ее вязкости, в т.ч. и так называемые невинные шумы сердца, нередко выявляемые у здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте.

По отношению к фазам сердечного цикла (рис. 2, 3) шумы сердца подразделяют на систолические, т.е. выслушиваемые между I и II тоном сердца (в фазу систолы), и диастолические, выслушиваемые в диастолической паузе между II и I тоном. С. ш., возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, называются систолодиастолическими шумами. В зависимости от того, какую часть систолы или диастолы занимает шум — начальную, среднюю, конечную (позднюю), его обозначают как соответственно прото-, мезо- и телесистолический (или прото-, мезо- и теледиастолический), а если он выслушивается от начала до конца паузы — как пан-, или голосистолический (соответственно пан-, или голодиастолический). Теледиастолический шум чаще называют пресистолическим.

Выслушиваемый С. ш. может быть коротким и длинным, нарастающим, убывающим, нарастающе-убывающим (на фонокардиограмме — ромбовидным, веретенообразным) и т.д. По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим, музыкальным. Громкость шума зависит от многих условий, поэтому сама по себе она не может быть характеристикой тяжести порока или другого поражения сердца. У худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у тучных. Эмфизема легких снижает звучность шумов за счет воздушной прослойки, отделяющей сердце от передней грудной стенки. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают. Громкость диастолических С. ш. снижается при тахикардии (за счет укорочения диастолы); эти шумы обычно исчезают при частоте сердечных сокращений свыше 100 в 1 мин. В связи с дыхательными колебаниями сердечного выброса интенсивность С. ш. может изменяться по фазам дыхания; резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха. При физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила С. ш. обычно увеличивается; при этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. С. ш. обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные шумы.

Диагностическое значение сердечных шумов.

Шумы, возникающие при пороках сердца, имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами. Наиболее частая причина такого шума — открытый Артериальный проток. Шум начинается сразу после I тона (рис. 3, е) с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочным стволом достигает максимума в конце систолы, и в это же время отмечается максимальное звучание шума. Он оканчивается в середине или в начале диастолы. Часто шум сопровождается дрожанием. Громкий С. ш. слышен над всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором левом межреберье, откуда иррадиирует в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается. Аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек сопровождается систолодиастолическим шумом, который выслушивается слева от грудины. Диастолический компонент шума громче систолического.

Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, т.к. образуются при самых разных заболеваниях сердца, включая миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, а также при анемии гиперкинетическом синдроме; они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца — недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола (см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)), а также дефекта перегородок сердца.

При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Он начинается сразу же после ослабленного I тона и убывает к середине систолы (рис. 3, а), но часто продолжается вплоть до начала II тона, т.е. бывает пансистолическим. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер. Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда (Инфаркт миокарда), травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности; при этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум, который начинается с отрывом от I тона, имеет ромбовидную форму, проводится иногда на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Телесистолический (поздний) шум нередко выслушивается у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом, при склеротическом перерождении сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше выслушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. Непостоянство шума более характерно для относительной трикуспидальной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины характерен для аортального стеноза (шум изгнания). Чаще всего он имеет ромбовидную либо веретенообразную форму, начинается с некоторым отрывом от I тона (рис. 3, б), заканчивается перед началом II тона, часто иррадиирует на верхушку сердца и сонные артерии. Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Такой же систолический шум изгнания, но во втором левом межреберье выслушивается при стенозе устья легочного ствола (рис. 3, г). Иногда он лучше всего слышен в третьем-четвертом межреберье, слева от грудины.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье, у левого края грудины. Шум обычно перекрывает I тон и занимает всю систолу (рис. 3, в), иногда он регистрируется как нарастающе-убывающий. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство. После введения мезатона он становится более интенсивным; сублингвальный прием нитроглицерина снижает его интенсивность.

При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона, он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением lI тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто диастолические шумы обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы, в период II тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом. Шум высокочастотный, нежный, обычно дующий. Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический; рис. 3, д), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов. При более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1/2—2/3, диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу. Многие исследователи считают; что при тяжелой аортальной недостаточности шум обычно интенсивнее. Он выслушивается в точке аускультации аортального клапана и в пятой точке, лучше слышен в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) межреберье слева от грудины признак недостаточности клапана легочного ствола. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие гипертензии малого круга кровообращения (Гипертензия малого круга кровообращения), выслушивается тихий дующий диастолический шум, называемый шумом Стилла. Он начинается сразу после II тона и выслушивается на ограниченном участке во втором межреберье слева; в случаях раздвоения II тона шум начинается от его второго компонента.

Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Он может занимать всю диастолу; при этом сначала убывает, а затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления (рис. 3, д), связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиления I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется при миксоме левого предсердия (см. Сердце), он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока.

При выраженной органической аортальной недостаточности возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением (шум Флинта). Он не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

Нередко у детей с недостаточностью митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки при значительной дилатации предсердий или желудочков определяется веретенообразный диастолический шум, отделенный интервалом от II тона и длящийся не более 0,2 с (шум Кумбса); он выслушивается около верхушки сердца только при наличии III тона.

Диагностическая дифференциация сердечных шумов производится прежде всего с шумами внесердечными (паракардиальными). Наибольшее сходство с С. ш. имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы. Шум трения перикарда выявляется при перикардитах, инфаркте миокарда, обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах. Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, что порождает высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным переднезадним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания на выдохе, как правило, исчезают. Плевроперикардиальные шумы, т.е. шумы трения, возникающие при сухом плеврите в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о различных сосудистых шумах.

Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных С. ш. Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологические пробы. Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности. Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье, у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении больного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума. «Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины обычно проводится к верхушке сердца.

Заключение

Диагностика природы С. ш. более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы обычно становятся более отчетливыми. Можно исходить также из того, что шумы, слышимые в фазе диастолы, и шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.

Аускультация шумов сердца

Шумы сердца - это звуки, чаще возникающие при работе сердца в патологии. От тонов они отличаются большей продолжительностью. Механизм образования сердечных шумов связан с переходом ламинарного тока крови в турбулентный.

морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

- стенозов (сужений) клапанных отверстий

- недостаточности клапанов - когда клапан не прикрывает полностью просвет клапанного отверстия

- врожденные дефекты в строении сердца - чаще дефект МПП и МЖП.

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические - понижение вязкости крови - анемии, полицитемии.

по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.
по причине образования интракардиальные делятся на органические и функциональные.
по механизму образования - стенотические, регургитационные.
по отношению к фазам сердечного цикла - систолические и диастолические.
Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).
по форме- убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

- отношение шумов к фазам сердечного цикла

- связь с тонами сердца

- интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда на пути тока крови встречается узкое отверстие, при прохождении которого ламинарный кровоток преобразуется в турбулентный.

Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

недостаточности митрального клапана - выслушивается на верхушке сердца, тесно связан с клапанным компонентом I тона. Сопровождается ослаблением I тона и акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Хорошо проводится в аксиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.
недостаточности трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.
дефект межжелудочковой перегородки - грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

Выслушивается по 2 межреберье у правого края грудины. Начинается от сосудистого компонента I тона. Сопровождается ослаблением I тона на верхушке и ослаблением II тона на аорте. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, подключичные артерии, дугу аорты, брюшную аорту). Лучше выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий («ромбовидный») шум.

стеноз легочной артерии - во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. В отличие от систолических не иррадиируют.

Диастолические шумы регургитации.

Причиной является недостаточность аортального клапана. Шум начинается от сосудистого аортального компонента II тона. Сопровождается ослаблением I тона на верхушке и ослаблением II тона на аорте. Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина и во 2 межреберье у правого края грудины. Усиление шума при аортальной недостаточности наблюдается в положении с запрокинутыми за голову руками - симптом Сиротинина-Куковерова. Не иррадиирует.

Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок встречается крайне редко.

Диастолические стенотические шумы.

Причиной является митральный стеноз. Шум сопровождается усилением I тона, акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА, появлением тона открытия митрального клапана (ритм перепела). Шум появляется сразу после тона открытия митрального клапана. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазу быстрого наполнения желудочков. Это мезодиастолический шум. Второй шум связан с усилением скорости кровотока через суженное отверстие митрального клапана в фазу систолы предсердий - это пресистолический шум.

Шум лучше выслушивается на верхушке сердца в вертикальном положении.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка - признак стеноза трехстворчатого клапана.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме.

1. нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадка. Шумы, которые

выслушиваются у подростков, - физиологические юношеские шумы - при несоответствии роста сосудов в длину и ширину).

2. нарушение реологических свойств крови - при анемии, полицитемии (понижение вязкости крови, появление турбулентных токов).

3. ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц - при этом створки митрального клапана и трехстворчатого клапана провисают в предсердие, клапаны не полностью закрывают АВ отверстия. Так что во время систолы кровь из желудочка поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы.

4. растяжение клапанного отверстия при дилатации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина - миокардиты, дилятационные кардиомиопатии.

Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Исключение составляют 2 функциональных диастолических шума - шум Грехема-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), и шум Флинта - шум функционального митрального стеноза при органической аортальной недостаточности. Механизм его образования связан с тем, что во время диастолы желудочков поток крови, возвращающийся из аорты через неполностью прикрытое отверстие аортального клапана, ударяет о переднюю створку митрального клапана, в результате чего отверстие митрального клапана оказывается суженным - возникает функциональный стеноз митрального отверстия. В отличие от органического шума при митральном стенозе шум Флинта не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела.

Отличие функциональных шумов от органических.

функциональные выслушиваются чаще в систолу.
они выслушиваются чаще над верхушкой и ЛА
отличаются непостоянством, то исчезают, то появляются, возникают в одном положении, исчезают в другом.
никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются в середине, не связаны с тонами сердца.
не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.
не имеют характерной иррадиации
по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

Шумы, которые возникают синхронно с деятельностью сердца, но не связаны с поражением клапанного аппарата или нарушением внутрисердечной гемодинамики. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмональный шум.

Шум трения перикарда возникает при:

наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии - «похоронный звон уремика».
повышенная сухость листков перикарда - обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости
выслушивается и в систолу, и в диастолу
не проводится в другие места, выслушивается только в месте образования.
усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Представляет собой шум трения плевры, синхронный с систолой и диастолой. Возникает при левостороннем плеврите с локализацией в области сердца. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, происходит трение плевральных листков. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать. В норме без надавливания стетоскопом над сонной, подключичной, бедренной артерией выслушивается I тон. Над менее крупными сосудами тоны не выслушиваются.

1. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо одного I тона выслушивается два тона, что носит название двойного тона Траубе. Его появление обусловлено регургитацией крови из аорты в левый желудочек в диастолу.

2. При надавливании стетоскопом над бедренной артерией вместо одного систолического шума может выслушиваться два - в систолу и диастолу - двойной шум Виноградова-Дюразье.

3. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум - это признак резкого сужения артерии: атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи.

Точки аускультации артерий:

Почечные артерии - при сужении развивается вазоренальная или реноваскулярная почечная артериальная гипертензия. Выслушивается систолический шум по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы. В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

ШУМЫ, СВЯЗАННЫЕ С РАБОТОЙ СЕРДЦА

Эти шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные (рис.1).

Об этом полезно знать:

Виды конституций Классификации конституции 1. В зависимости от способа изменений конституций: гибкие и жёсткие. Гибкие конституции - это те.
Функции спорта и основные направления в развитии спортивного движения Под функциями спорта понимают объективно присущие ему свойства воздействовать на человека и человеческие отношения.
Нормативно-правовой акт: понятие, признаки и виды Нормативный правовой акт - это правовой акт, принятый полномочным на то органом и содержащий правовые нормы, т.
Средневековая схоластика. Фома Аквинский Схоластика (греч. scholastikos - ученый, школьный) - этап в развитии христианской философии ХIII -XIХ вв., когда.
Понятие, предмет и методы административного права. Административное прааво — это важная отрасль права (система правовых норм).

Опасны ли шумы в сердце? Когда бить тревогу?

Шумы в сердце могут быть не только патологическими, но и функциональными - т.е. являться абсолютно нормальным следствием повышения нагрузки. Функциональные шумы могут возникать из-за нарушений кровотока, изменения показателей крови. Их появление обусловлено повышением температуры, беременностью. Патологические шумы могут быть связаны с различными нарушениями в работе самого органа, патологиями в работе щитовидной железы.

Факторы риска, какими бывают

Физиологических причин, по которым могут возникать шумы в сердце, множество. К ним следует отнести:

Причины, не связанные с сердечной деятельностью, однако оказывающие непосредственное влияние на работу сердца. Примером может служить изменение тонуса блуждающего нерва, наблюдаемое при вегето-сосудистой дистонии.
Аномалии в строении сердца. Это не всегда опасные патологии. В некоторых случаях это небольшие отличия в анатомическом строении органа, формирующиеся еще во внутриутробном периоде. К возможным аномалиям относятся пролапс митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка или наличие открытого овального окна, расположенного между предсердиями. Анатомические отклонения могут затрагивать крупные бронхи, которые будут создавать компрессию аорты, легочной артерии, в результате чего будет незначительно нарушаться кровоток.
Нарушения обменных процессов. Классическим примером является анемия, когда усиленная работа сердца необходима для компенсации признаков нехватки кислорода. Ускоренный кровоток и становится причиной появления шума. Чаще всего шумы аускультируются в области верхушки сердца.
Изменения показателей вязкости крови и тахикардия наблюдаются при нарушениях в работе эндокринной системы (тиреотоксикозе), при лихорадочных состояниях.
Состояние продолжительной утомляемости, обусловленное нагрузками различного плана: физического, умственного, психического, может привести к нарушениям в работе желудочков.
При беременности возникновение шумов является нормой, так как происходит увеличение объема циркулирующей крови. Однако нормой такие шумы в сердце могут считаться только в тех случаях, если пациентка была обследована ранее, и никаких патологий выявлено не было.

Патологические причины

Когда обнаруживаются шумы в сердце, причины могут таиться в пороках. Это нарушения, которые могут быть как приобретенными, так и врожденными, затрагивающие сердце и его сосуды, при которых наблюдаются аномалии в анатомическом строении органа и предрасположенность к разрушению клапанов сердца. Поражения клапанов могут проявляться в форме стенозов, недостаточности либо их комбинации. Шум в сердце у взрослых часто развивается на фоне перенесенной ангины, скарлатины. . Расширение камер сердца или утолщение стенок миокарда, вызванное продолжительным токсическим воздействием на сердечную мышцу гормонов щитовидной железы или надпочечников. Также к причинам относятся гипертония, миокардит.
Эндокардит ревматической или бактериальной формы сопровождается воспалительным процессом эндокарда и увеличением вегетаций бактерий на клапанах. В результате появляется шум клапанов сердца.
Острый перикардит - воспаление перикарда, которое также будет сопровождаться появлением шума.

Симптомы

Симптоматика может быть различной, так как шумы в сердце вызываются разными причинами. При этом выявить шум может только доктор при аускультации.

Возможными симптомами, сопровождающими появление шумов, могут являться:

побледнение кожных покровов, общая слабость и утомляемость (так проявляется анемия);
повышенная раздражительность, агрессивность, быстрая потеря веса, тремор (тиреотоксикоз);
головокружения, эмоциональная лабильность, утомляемость (могут указывать на ВСД).

О патологии могут свидетельствовать следующие признаки:

нарушения сердцебиения;
появление одышки в покое и после нагрузки; нижних конечностей;
головокружения и потери сознания;
грудинные и загрудинные боли.

Диагностика

Определить шумы можно при помощи следующих диагностических мероприятий:

аускультация шумов сердца (выслушивание) - наиболее эффективный метод диагностики; (позволяет оценить состояние сосудов);
рентгенография грудной клетки;
ЭхоКГ;
ЭКГ;
катетеризация сердца;
нагрузочные тесты.

Сила шумов определяется при помощи специальных тестов:

оценка особенностей дыхания в момент вдоха и выдоха;
проба Вальсальвы (пациент с силой выдыхает, при этом закрыты нос и рот).

Лечение

В зависимости от причины лечение может быть медикаментозным или хирургическим. Составление плана лечения осуществляется врачом с учетом многих факторов: имеющегося анамнеза, перенесенных заболеваний, дополнительных симптомов, возраста пациента.

Медикаментозное лечение часто подразумевает использование следующих препаратов:

Антикоагулянты. Разжижают кровь и предназначены для предупреждения образования тромбов в сосудах.
Диуретические препараты. Позволяют привести к норме повышенное давление, избавляют от отечности и избыточного скопления в организме жидкости.
Ингибиторы АПФ. Используются для снижения артериального давления.
Статины. Регулируют уровень холестерина в крови.
Бета-блокаторы. Регулируют частоту сердцебиения, понижают давление.

Одним препаратом в ходе лечения обойтись не удастся. Как правило, необходимо назначение целого комплекса лекарственных средств. Это обусловлено тем, что нарушения в работе сердца приводят к сбоям в работе других систем организма. Поэтому в лечении могут применять участие специалисты разных профилей.

Медикаментозное лечение позволяет снизить нагрузку на клапаны, однако при серьезных патологиях его недостаточно и требуется хирургическое вмешательство.

Могут проводиться следующие виды операций:

Вальвулопластика. В ходе операции вводится катетер, на конце которого закреплен баллон. Баллон надувают, он увеличивается в размерах, расширяя пространство вокруг себя.
Аннулопластика. Суть вмешательства заключается в установке специального кольца, которое укрепляет область вокруг клапана. Операция проводится с целью восстановления митрального клапана.
Операция на клапане или поддерживающих его тканях. Применяется, когда необходимо восстановить клапаны, которые не закрываются правильно.
Еще одним вариантом операции является замена клапана. Она используется, когда невозможно восстановить клапан из-за имеющихся дефектов.

Операция может проводиться 2 способами:

Открытая операция на сердце. В ходе вмешательства может быть установлен механический или биологический клапан. Каждый из них имеет свои особенности, поэтому подбирается в зависимости от ситуации со здоровьем в целом. Механический клапан дольше прослужит, однако может привести к формированию сгустков крови. Его установка будет сопровождать пожизненным прием лекарственных препаратов. Прием антикоагулянтов обязателен - он позволит снизить риск инсульта.
Транскатетерная замена. При ней нет необходимости в проведении операции на открытом сердце. Новый клапан устанавливается при помощи катетера. Катетер вводят в сосуд, расположенный, например, на ноге и проводят до сердца.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения шумов, степени развития патологии и проводимого лечения.

Шумы, связанные с анемией, заболеваниями щитовидной железы, при проведенном лечении могут быть полностью устранены.

Условно благоприятный прогноз сопровождает ситуацию с приобретенными дефектами работы клапанов, обусловленными продолжительным воспалительным процессом (после проведения хирургического вмешательства).

При врожденных аномалиях анатомического строения для поддержания функциональности организма требуется активная компенсаторная работы. Из-за этого часто развивается сердечная недостаточность, которая лечится довольно сложно. При выявлении врожденных пороков лечение должно проводиться обязательно. Во-первых, они повышают риски внезапной смерти. Во-вторых, орган в большей степени подвержен риску развития бактериального эндокардита.

Профилактика

Меры должны быть предприняты независимо от того, в каком возрасте обнаружены шумы в сердце.

При выявлении шумов в сердце у ребенка необходимо регулярно в дальнейшем проводить обследования.

В подростковом возрасте шумы в сердце обусловлены чаще всего физиологическими изменениями в организме, ростом грудной клетки. В этом случае рекомендована физическая активность и подвижные виды спорта. Для предупреждения развития ревматизма, который пагубно скажется на состоянии сердца, необходимо адекватное (при необходимости, с приемом антибактериальных препаратов) лечение воспалительных процессов в горле, ангин, фарингитов и т.д.

При обнаружении патологии у пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство, необходимо обратить внимание на питание: отказаться от жирной пищи, отдав предпочтение свежим овощам и фруктам. Это позволит снизить риск развития атеросклероза сосудов. Помимо этого необходимо отказаться от вредных привычек - курения, употребления спиртных напитков.

Без консультации с врачом не следует подбирать комплексы для занятий физкультурой. Разрешенный объем физических нагрузок должен согласовываться с врачом.

При возникновении шумов в сердце на фоне патологий других органов и систем (диабете, нарушениях эндокринной системы) необходимо проводить лечение в отношении имеющихся заболеваний.

Крайне важна ранняя диагностика заболевания сердечно-сосудистой системы. Это позволит избежать развития опасных для жизни осложнений. Поэтому рекомендованы профилактические обследования - раз в год посещайте специалиста, чтобы оценить, как работает сердце.

В сердце появился шум: почему и что делать

Слово «шум» обозначает что-то мешающее и ненужное. Так и есть. В норме у здорового человека при сердцебиении выслушивают только два тона, а дополнительные звуковые феномены часто свидетельствуют о заболевании. Их принято называть сердечными шумами.

Основной метод диагностики в этом случае - аускультация. Именно она определяет дальнейший план обследования и лечения. С помощью такого способа врач обнаруживает фазу сокращения сердечной мышцы, в которую прослушивается шум, его силу, форму и место наилучшего выслушивания, связь с дыханием и нагрузкой. Важность подобного приема особенно велика, когда нет возможности использовать другие меры детализации жалоб. Тогда постановку диагноза осуществляют только на основе данных аускультации.

Классификация шумов и основные причины возникновения

Функциональные - появляются при анемии, высокой температуре, беременности, заболеваниях щитовидной железы.
Акцидентальные (безвредные).
Органические - последствия анатомических изменений клапанов и перегородок.

По характеру локализации:

интракардиальные;
экстракардиальные;
сосудистые.

Органические делятся на:

плеврокардиальный - обусловлен спайками между перикардом и плеврой;
шум трения перикарда - наблюдают при перикардиальном выпоте и сухом перикардите.

Функциональные:

кардиопульмональный («систолическое дыхание») - возникает, когда во время систолы расправляются участки легочной ткани, прежде сжатые сердечной мышцей;

По отношению к фазе сердечного цикла:

систолические (часто встречаются при инфаркте миокарда, недостаточности митрального клапана);
диастолические (при ревматизме).

По интенсивности (оценивают по шестибальной шкале):

1/6: выслушивают при максимальной концентрации внимания;
2/6: шум негромкий, но достаточно звучный, чтобы его уловить сразу же;
3/6: громкий и различимый;
4/6: громкий и сопровождается дрожанием при пальпации;
5/6: слышен при прикладывании края фонендоскопа;
6/6: выслушивается, когда мембрана фонендоскопа только приближается к месту аускультации.

Какие обследования делать

Терапевт, услышав шумы в сердце у взрослого человека, предварительно предполагает диагноз, но обязательно направляет такого пациента на консультацию к кардиологу. После проведения осмотра, в зависимости от каждого конкретного случая и услышанных особенностей во время аускультации, врач назначает дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Среди них обязательна кардиограмма, поскольку это обследование проводят для всех больных с сердечной патологией, а «золотой стандарт» в мониторинге - УЗИ сердца.

Также назначают:

общий анализ крови;
биохимию крови;
ревматологические пробы;
анализ гормонов щитовидной железы;
фонокардиографию;
рентген ОГК;
катетеризацию сердца.

Лечение

Получив результаты дополнительных методов обследования, врач проводит дифференциальную диагностику и назначает лечение. В первую очередь выполняют устранение состояния, которое привело к появлению звуковых дефектов, поскольку причины шумов в сердце у взрослого самые разнообразные. Так, при анемии назначают препараты железа. По мере восстановления уровня гемоглобина уменьшается и сила шума.

При нарушениях эндокринной системы нужна консультация эндокринолога. С помощью коррекции состояния и назначения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства (как в случае с определением феохромацитомы) устраняется шум, вызванный диагностированной патологией.

При беременности, если, конечно, она не сопровождается осложнениями, шумы проходят сразу же после родов.

Существует также вариант определения систолического шума при незначительных аномалиях сердечной мышцы. Поскольку клинически они не проявляются и не мешают жизни пациента, лечение в подобных случаях не назначают. Такой категории больных необходимы консультация кардиолога и УЗИ сердца минимум раз в год. Когда имеют дело с органическим поражением органа, промедление с началом терапии недопустимо.

Препараты, назначаемые для лечения больных с отклонениями при аускультации:

Антикоагулянты. Механизм действия направлен на уменьшение вязкости крови и препятствование образованию тромбов («Дикумарин», «Варфарин», «Гепарин»).
Мочегонные лекарства выводят жидкость из организма, уменьшают отечность и нагрузку на сердце («Фуросемид», «Верошпирон», «Гидрохлортиазид»).
Бета-блокаторы уменьшают число сердечных сокращений («Анаприлин», «Бисопролол»).
Статины снижают уровень холестерина в крови, что улучшает ее циркуляцию по сосудах («Аторвастатин», «Ловастатин»).

Варианты оперативных вмешательств:

Баллонная вальвулопластика. Суть операции в возобновлении нормального диаметра клапана. Катетер с небольшим баллоном вводят в сердце через доступ в бедренной артерии. Его положение регулирует рентгеновский аппарат. После достижения проблемного участка врач надувает баллон, и клапан расправляется. После этого систему сдувают и катетер вынимают. Контролируют успешность операции с помощью рентгеноскопического оборудования.
Аннулопластика. Вмешательство относят к клапаносохраняющим. Его цель - создание дополнительной поддержки для фиброзного клапанного кольца с помощью специальных имплантируемых элементов.
Комиссуротомия. Хирургическая манипуляция, которая заключается в разделении спаек клапана. Показание для проведения - стеноз клапана.
Замена клапанов. Эта операция целесообразна, когда хирург не может восстановить поврежденный клапан более щадящими методами. В ходе интервенции изношенный клапан меняют на механический или биологический имплант.

Шумы в сердце всегда вызывают у врача настороженность и опасения. С помощью детекции своевременно диагностируют серьезное заболевание. Тогда назначают лечение. Иногда эти же шумы обусловлены функциональными изменениями, вследствие чего нужно всего лишь придерживаться здорового образа жизни и соблюдать такие правила:

следить за уровнем холестерина;
контролировать количество железа в крови;
придерживаться принципов рационального питания;
выполнять регулярные физические упражнения (если нет противопоказаний).

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Читайте также: