Диагностика нарушений бронхиальной проходимости.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Термин "хронический обструктивный бронхит" используется для обозначения отдельной нозологии, входящей (наряду с эмфиземой) в состав хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ или ХОБЛ).

ВОЗ и Национальный институт кардиологии, пульмонологии и гематологии США разработали Глобальную стратегию диагностики и лечения ХОБЛ (GOLD). Согласно данной стратегии, ХОБЛ является заболеванием, которое характеризуется сочетанием клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, долевое соотношение которых может быть различным.

Хронический бронхит подразумевает наличие кашля и продукции мокроты суммарно на протяжении не менее 3 месяцев в течение каждого из двух последовательных лет.

Хронический бронхит переходит в хронический обструктивный бронхит при развитии клиники и спирометрических признаков обструкции дыхательных путей.

Хронический астматический бронхит является подобным ХОБ, частично совпадающим с ним, состоянием, которое характеризуется хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично обратимой обструкцией дыхательных путей у курильщиков с анамнезом бронхиальной астмы.
В некоторых случаях отличить ХОБ от астматического бронхита затруднительно.

Примечание
Выделение ХОБ предполагает применение комплекса лечебно-профилакти­ческих мер, специфических именно для этой нозологической формы. В первую очередь подразумевается воздействие на обратимые компоненты болезни с целью замедления прогрессирования и наступления конечной фазы, одинаковой для всех заболеваний, объединенных рубрикой ХОБЛ.
Выделение ХОБ в подрубрику J44.8 не про­тиворечит J44.9 - "Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная", которая может рассматриваться как фаза ХОБ и эмфиземы, в которой стираются все индивидуальные особенности отдельных забо­леваний.

Данная подрубрика включает хронический бронхит, описанный как:
- астматический (обструктивный) неуточненный;
- эмфизематозный неуточненный;
- обструктивный неуточненный.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 90

Максимальный период протекания (дней): не указан


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) подразделяют в зависимости от фазы, тяжести заболевания и степени функциональной недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений.

Фаза заболевания:

1. Фаза стабильного состояния (ремиссия) - умеренно выражен­ное хроническое воспаление бронхов (соответствующего уровня), относи­тельно стабильная обструкция (отсутствуют изменения показателя ОФВ1 на протяжении последних 1-2 месяцев). Наблюдается более или менее значительная адаптация пациента к проявлениям болезни. Степень адаптации зависит от сте­пени тяжести ХОБ, адекватности терапии и оценивается обычно показателем ка­чества жизни.


3. Фаза после теста. В зависимости от характера исследования, проводимого в тесте, у больных ХОБ наблюдаются изменения состояния на короткий период времени:
- пробы с бронходила­таторами - улучшение клинических, лабораторных и функциональных показателей;
- пробы для выявления выраженности бронхиальной гиперреактивности (с метахолином и пр.) - ухудшение состояния.

Тяжесть хронического обструктивного бронхита определяют по данным спирометрии:
- легкая степень тяжести - ОФВ1 не менее 70% от должных величин;
- средняя - 50-69%;
- тяжелая - менее 50%.
Следует отметить, что должные величины вычисляют для каждого больного индивидуально по принятым для каждой страны уравнениям регрессии на основании пола, возраста и роста пациента.

Осложнения:
- дыхательная недостаточность;
- хроническое легочное сердце;
- эмфизема легких;
- амилоидоз .


В российской клинической практике хронический бронхит дополнительно подразделяют на следующие формы: простой неосложненный катаральный, гнойный, обструктивный, гнойно-обструктивный. Данное разделение некорректно, поскольку отражает лишь наличие бактериальной супeринфекции, описанной в подрубрике "Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей" - J44.0.

Классификация ХОБЛ (GOLD - 2011), частным случаем которой является ХОБ, представляется более уместной.

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ

GOLD 1 Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2 Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1

Этиология и патогенез

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) является полиэтиологичным зваболеванием. К основным этиологическим факторам относятся:
- курение;
- загрязнение окружающего воздуха (на рабочем месте и в быту);
- дефицит альфа1-антитрипсина;
- ОРЗ (вирусные и бактериальные).

Для ХОБ характерно прогрессирующее течение. Главный синдром - бронхиальная обструкция, имеющая обратимый и необратимый компоненты.
Обратимый компонент обстуркции характеризуется сокращением гладких мышц бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и отеком слизистой оболочки бронхов.
Необратимый компонент обструкции связан с деструкцией эластичной коллагеновой основы бронхов и перибронхиальным фиброзом Фиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
, изменением формы и облитерацией Облитерация - это заращение полости внутреннего органа, канала, кровеносного или лимфатического сосуда.
бронхиол.

Снижение пика скорости выдоха (ПСВ) при ХОБ связывают с потерей эластической тяги ("отдачи") легкого, которая приводит к падению давления в дыхательных путях во время форсированного выдоха при высоком внутригрудном давлении. Воспалительная перестройка и сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей повышают сопротивление потоку воздуха. В результате нарушения механических свойств дыхательных путей увеличивается их способность к спадению на выдохе. Развитие этого синдрома по принципу обратной связи усиливает мукоцилиарные нарушения и снижает местную защиту. Таким образом, заболевание становится неизлечимым.

Нарушение бронхиальной проходимости при ХОБ достаточно стойкое, не подвержено суточным изменениям более чем на 15%. При использовании теста с бронхолитическими препаратами быстрого действия у больных ХОБ происходит улучшение бронхиальной проходимости не более 15% от ис­ходного показателя. Это совершенно не исключает улучшения бронхиальной проходимости в процессе длительной патогенетически обоснованной терапии. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больно­го не произошло улучшения ОФВ1.

Эпидемиология


Назвать точные данные о распространенности хронического обструктивного бронхита трудно из-за терминоло­гической неопределенности. В большинстве стран приводятся эпидемиологи­ческие данные по ХОБЛ, среди которых важное место (до 90%) занимает хронический обструктивный бронхит.
Распространенность ХОБЛ в среднем расценивается приблизительно в 10% в популяции.

Факторы и группы риска

Факторы риска хронического обструктивного бронхита согласно данным Европейского респираторного общества

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

цианоз, скудный кашель, обструкция, ранее развитие сердечной недостаточности, гипоксия и гиперкапния, курение

Cимптомы, течение

Диагностика хронического обструктивного бронхита осуществляется при суммировании клинических признаков, факторов риска и обнаружения нарушения бронхиальной проходимос­ти при спирометрии.
Важным компонентом диагности­ки является факт прогрессирования болезни. Обязательным условием диагностики является исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

Больные хроническим обструктивным бронхитом образно описываются как "синие отёчники" или "синие спящие головы".
Характерные симптомы:
- цианоз;
-скудный кашель;
- обструкция;
- ранее развитие сердечной недостаточности;
- гипоксия и гиперкапния.
Одышка и кахексия не характерны.

Диагностика


Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ - главный метод диагностики ХОБЛ.
У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза производится измерение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) и определяется расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) - наиболее чувствительный параметр оценки ограничения воздушного потока, который является определяющим в диагностике ХОБЛ на всех стадиях заболевания.
Об обструктивных нарушениях (вне зависимости от степени тяжести ХОБЛ) свидетельствует снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии. Такое значение является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80% от должной величины.
Если обструкция регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию, она считается хронической.


Иногда вместо отношения ОФВ1/ФЖЕЛ определяют отношение между ОФВ1 и жизненной ёмкостью легких (ЖЕЛ) - ОФВ1/ЖЕЛ. Это часто приводит к заниженным показателям отношения, в особенности при выраженном ограничении скорости воздушного потока, но в качестве порогового значения, даже в этом случае, следует применять величину отношения 0,7.
При оценке результатов их сравнивают с должными величинами для данного возраста, роста, пола и расы.


Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) - наиболее простой метод оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую специфичность, поскольку снижение его значений может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Тем не менее пикфлоуметрия может использоваться в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов Загрязняющее вещество (поллютант) — один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение
.
Определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации пациентов.

Бронходилатационный тест
Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.
Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания с целью:
- определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;
- исключения бронхиальной астмы (положительный тест);
- оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;
- определения прогноза течения заболевания.


В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать бета-2-агонисты короткого действия - вентолин (сальбутамол) 4 дозы - 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут или антихолинергические препараты - ипратропиум бромид (4 дозы - 80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30-45 минут.

Наиболее простым способом расчета бронходилатационного ответа является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл: ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл).
Распространенным методом является измерение обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах, к исходному: ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 исх.

Данная методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1. В этом случае можно использовать измерение степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному ОФВ1: ОФВ1 должн.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 должн.


Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых людей. Маркером положительного бронходилатационного ответа является величина прироста ОФВ1 более 15% от должного или прирост на 200 мл. При получении такого прироста считается, что бронхиальная обструкция обратима. Бронхиальная обструкция также считается обратимой при росте ПОСвыд на 60 л/минуту.


Мониторирование ОФВ1 - важный метод, который позволяет подтвердить диагноз ХОБЛ. Представляет собой многолетнее повторное спирометрическое измерение ОФВ1. Нормой в зрелом возрасте считается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. В ходе крупных эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, было установлено, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.


Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, ​который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.
Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.

Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ:
- признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение объема ретростернального воздушного пространства);
- повышенная прозрачность легких;
- быстрое исчезновение сосудистого рисунка.

Компьютерная томография грудной клетки - не рекомендуется в рутинной практике, но помочь провести дифференциальную диагностику. Помимо этого КТ грудной клетки необходима при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве (операция уменьшения объема легкого), поскольку распределение эмфиземы является одним из важнейших факторов, определяющих показания к операции.

Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром (развивается при тяжелом течении ХОБЛ и характерен для бронхитического типа):

- повышение числа эритроцитов;
- высокий уровень гемоглобина;
- низкая СОЭ;
- повышение гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%);
- повышенная вязкость крови.
При обострении обычно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ.
При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается.

2. Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты применяется для выяснения характера и выраженности воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток (в связи с пожилым возрастом большинства больных, всегда присутствует онкологическая настороженность).
Используется метод исследования индуцированной мокроты (собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия), более информативный для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, ее главные клеточные элементы - макрофаги. При обострении мокрота становится гнойной и более вязкой. Признаками обострения инфекционного воспалительного процесса являются увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет.

3. Выделение культуры. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя осуществляют оценку результатов при окраске мазков по Граму. Культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить для подбора рациональной антибиотикотерапии с случае, когда наблюдается неконтролируемое прогрессирование инфекционного процесса.

4. Исследование газов крови - проводят при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 < 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца.
Для хронического обструктивного бронхита характерны гипоксия и гиперкапния. Дыхательная недостаточность у больных развивается по 2-му типу, вследствие альвеолярной гиповентилляции в сочетании с V/Q несоответствием и определяется при РО2 < 8.0 кРа (< 60 мм рт. ст.) и РаСО2 > 6,5 кПа (иногда вне зависимости от PaCO2).

Лучевая диагностика заболеваний воздухопроводящих путей

- Я с удовольствием предоставляю слово Ирине Александровне Соколиной для продолжения нашего разговора о патологии бронхов. Пожалуйста, Ирина Александровна, вам слово.

Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:

Методом лучевой диагностики бронхиального дерева традиционно считается обычная рентгенография, линейная, при которой мы можем выявить такие изменения как изменение легочного рисунка, наличие признаков, указывающих на бронхоэктазы.

Для уточнения тех или иных изменений, которые выявляются при обычном бронхиологическом исследовании, возможно использование линейной томографии, которая позволяет детализировать характер патологических изменений. Длительное время для оценки бронхоэктазов использовалось бронхография.

В настоящее время, как вы уже видели, акцент в изменении легких все больше и больше смещается на применение компьютерной томографии (КТ), в выявлении дифференциальной диагностики патологических изменений в легких и в бронхиальном дереве.

Показаниями к компьютерно-томографическому изучению бронхиального дерева являются:

- кровохарканье неясной этиологии;

- больные с метастазами в головной мозг и надпочечники. Часто бронхиальные аденокарциномы, которые локализуются в бронхах, могут метастазировать в головной мозг.

- ателектазы, выявляемые при рентгенографии органов грудной полости:

- пациенты с затяжной пневмонией;

- пациенты с патологическими образованиями корня легкого;

- воспалительные заболевания бронхов (бронхоэктазы, бронхиолиты).

При КТ бронхи очень хорошо визуализируются. Во-первых, можно оценить анатомическое строение, нет ли каких-то аномалий, пороков развития. Во-вторых, очень хорошо можно оценить состояние стенки, состояние просвета, окружающей паренхимы, выявить воспалительные, склеротические изменения и так далее.

В норме соотношение диаметра бронха к диаметру рядом расположенной артерии около 0,7. У высоких пациентов соотношение может быть равно 1. Когда больше 1, то такие изменения, расширение бронха расценивается как бронхоэктазы.

Здесь представлены компьютерно-томографические срезы на разных уровнях. Мы имеем возможность видеть просветы всех бронхов, оценить состояние их стенок и окружающей легочной паренхимы. Для того чтобы лучше оценить характер патологических изменений, возможно использование КТ высокого разрешения.

Очень хорошо дифференцируются утолщенные стенки, наличие содержимого в просвете бронхов (бронхиолоэктазы), состояние бронхиальной обструкции.

Об экспираторной КТ Игорь Евгеньевич уже говорил. Она заключается в выявлении «воздушных ловушек». С помощью исследований КТ на выдохе возможно выявить «воздушные ловушки», которые представляют собой локальное отсутствие изменений отсутствия плотности легочной ткани.

С помощью построения реконструкции во фронтальной, сегетальной плоскости можно выявить распространенность этих изменений в легочной ткани и в каждой из долей отдельно.

При обычном исследовании мы видим аксиальные срезы. Построение мультипланарных реформаций позволяет нам оценить в пространстве те или иные изменения.

Приведем пример мальчика 7-ми лет, который в течение 4-х лет наблюдался с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. При проведении КТ у него было выявлено инородное тело в просвете промежуточного бронха. Мы это хорошо видим в строении реконструкции во фронтальной плоскости. На мультисрезовых томографах за счет того, что возможно выполнить исследование тонкими срезами возможно выполнение виртуальной бронхоскопии.

Виртуальная эндоскопия. Пациент, который был на предыдущем слайде с инородным телом. Сейчас мы видим бифуркацию. Правый главный бронх отходит в верхний долевой бронх. В промежуточном бронхе структура представляет собой инородное тело.

Ко всему виртуальному надо и относиться соответствующим образом. Но применение виртуальной эндоскопии позволяет изучать поперечное сечение трахеи достаточно крупных бронхов диаметром более 2-х мм. Используется при стенозах, при каких-то органических поражениях. Позволяет предварительно в сложных случаях (как, например, у данного пациента) с эндоскопистом решить возможность лечебных мероприятий.

Объемные преобразования поверхностей позволяют получать истинно трехмерные изображения изучаемого объекта в любой плоскости. Это применяется в отношении патологии бронхов. Здесь приведем пример трахеобронхомегалии и многочисленных дивертикул трахеи.

Программа «проекции минимальной интенсивности» позволяет исследовать патологические процессы в бронхах и трахее. Мы видим воспалительные изменения в прикорневой области в верхней доле левого легкого. Оценить вовлеченность бронхов в этот патологический процесс.

Если говорить об основных рентгенологических признаках, которые включают и компьютерно-томографические патологии воздухопроводящих путей, то их можно разделить на три составляющих.

1. Патологические изменения бронхов (бронхит):

- сужение или расширение просвета;

- деформация просвета бронхов;

- изменение воздушности просветов.

2. Нарушение воздушности вентилируемых отделов легких:

- гиперинфляция, обусловленная бронхиальной обструкцией;

Это основные рентгенологические признаки.

Рентгенологическими признаками хронического бронхита являются изменения легочного рисунка. Его усиление и деформация. Утолщение стенок бронхов, что проявляется симптомами «трамвайных рельсов». В половине случаев при хроническом бронхите рентгенологическая картина может быть нормальной.

При КТ признаками хронического бронхита является утолщение стенок бронхов за счет воспаления фиброза. В норме стенки бронхов достаточно тонкие. Деформация наружных контуров бронхов, которая может быть обусловлена как отеком перебронхиального интерстиция, так и воспалительными изменениями.

Перебронхиальный фиброз приводит к различной степени деформации наружных контуров. Утолщение стенок приводит к сужению просветов бронхов. За счет нарушения бронхиальной проходимости все это может вызывать неравномерную воздушность легочной ткани в зоне патологических изменений.

Приведены примеры. Мы видим, как утолщена стенка бронхов на правом слайде. Завуалирован просвет бронхов в средней доле правого легкого, утолщены стенки, имеется содержимое в просвете бронхов.

Бронхоэктазы представляют собой локальное необратимое расширение стенки бронха. Рентгенологически проявляются выраженной сетчатой ячеистой деформацией легочного рисунка.

КТ является золотым стандартом выявления бронхоэктазов. Это неинвазивный метод. Она обладает очень высокой чувствительностью выявления и специфичностью. Практически около 100%.

Основными признаками бронхоэктазов являются расширения просвета бронха больше 1 относительно диаметра рядом находящейся артерии. Это отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии. Видимость просвета бронхов в кортикальных отделах легких.

Приведена бронхоэктатическая деформация одного из сегментарных бронхов.

КТ позволяет не только выявить бронхоэктазы, но и различить их по видам. Различают цилиндрические бронхоэктазы, которые представляют собой цилиндрическое расширение просвета бронха. Чаще всего это поствоспалительные бронхоэктазы в исходе воспалительных процессов.

Они имеют очень характерный симптом при компьютерно-томографическом исследовании - симптом кольца перстня с камнем или кольца с камнем. Кольцо (мы видим в нижней доле левого легкого) представляет собой расширенный просвет бронхов с достаточно толстыми стенками. Камешек - это рядом располагающаяся артерия.

Цилиндрические бронхоэктазы в основном формируются в исходе воспалительных процессов. Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы представляют собой неравномерные варикозно-расширенные просветы бронхов, которые часто могут заканчиваться кистовидными расширениями.

Чаще всего такие бронхоэктазы мы наблюдаем при аномалиях бронхиального дерева и при кистозном фиброзе. При патологических процессах, которые сопровождаются нарушением дренажной функции бронхов. Там формируются веретенообразные бронхоэктазы.

Мы можем хорошо оценить по КТ состояния, есть ли воспаления, то есть активность процесса. Либо это уже явления фиброза.

Мешотчатые бронхоэктазы характерны для бронхоэктатической болезни. Чаще это врожденные мешотчатые бронхокистовидные бронхоэктазы. При КТ мы видим мешотчатообразные структуры, которые могут содержать в себе горизонтальный уровень, различная степень заполнения содержимым может быть. Это свидетельствует о воспалении.

Таким образом, КТ позволяет не только лучше выявить бронхоэктазы, различить их по видам, но и оценить степень активности.

О бронхиальной обструкции очень подробно сегодня было рассказано. Она представляет собой неравномерную воздушность легочной паренхимы за счет вздутия вторичных долек и олигемии, без явных признаков деструкции.

Приведена плотность легочной паренхимы в различных отделах. Мы видим, что она не совсем равномерная.

Если говорить о клиническом значении и о применении КТ в диагностике изменений воздухопроводящих путей, то следует начать с аномалий и пороков развития бронхов. Это состояние, которое закладывается еще внутриутробно. Как правило, врожденное состояние. Но выявляется уже где-то на второй-третьей декаде жизни, если мы говорим о бронхах.

Агенезия (аплазия) легкого - это достаточно редко встречающийся порок. Агенезия представляет собой отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия - отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного бронха.

Клиническая картина заключается в повторных пневмониях, бронхитах, продуктивном кашле, одышке, отставании в физическом развитии. При осмотре мы можем выявить деформацию грудной клетки в виде западания или уплощения на стороне порока, поскольку отсутствует легкое.

При бронхоскопии выявляется отсутствие или рудимент главного бронха.

Характерная рентгенологическая картина при агенезии бронхов. Признаком является уменьшение объема грудной клетки на стороне поражения за счет отсутствия легкого. Сужение межреберных промежутков. Интенсивное однородное затенение на стороне порока. Он проявляется синдромом тотального затенения легкого на стороне порока.

Мы видим смещение средостения в эту сторону. Контуры диафрагмы и сердца не дифференцируются на этом фоне. Возможно пролабирование увеличенного единственного легкого через средостение - «легочная грыжа».

Приведен пример аплазии левого легкого в сочетании с сепарацией правого верхушечного бронха. Одно только правое легкое, которое значительно увеличено в размерах, пролабирует через переднее и заднее средостение, охватывая его. Мы видим только присутствие левого главного бронха и культю левого главного бронха. Полное отсутствие его долевых и сегментарных ветвей.

Сепарация правого верхушечного бронха. Правый главный бронх делится на передний и задний сегменты. Верхушечный отходит от трахеи.

Агенезия доли легкого не имеет клинического значения, так как гемиторакс заполняется увеличенной в размерах и нормально развитой долей (долями), которая функционально мало отличается от нормального легкого.

Но рентгенологически каким образом можно заподозрить этот порок. Вообще отсутствие чего-то можно заподозрить по смещению корня легкого, диафрагмы средостения.

Пациентка с агенезией верхней доли правого легкого. Смещение к верху корня. Правое легкое находится практически на одном уровне с левым, а должен находиться ниже, на межреберье. Незначительное смещение средостения. Трахея смещена вправо. Повышение воздушности верхних отделов правого легкого.

Аплазия доли легкого - это еще более редко встречающаяся аномалия. Развивается слепо заканчивающийся долевой бронх, который имеет продолжение в виде двух разветвлений. В культе недоразвитого бронха очень часто развивается хронический воспалительный процесс. Формируются кистовидные бронхоэктазы с наличием горизонтальных уровней.

Клиническая картина этого порока имеет сходство с бронхоэктатической болезнью.

Гипоплазия легкого представляет собой равномерное недоразвитие органа с редукцией бронхиального дерева. Клинически проявляется кашлем с мокротой, умеренной одышкой при физической нагрузке. Возможно, кровохарканьем.

При бронхоскопии возможно выявление нормальной или воспаленной слизистой оболочки бронхов. Наличие секрета в бронхах, смещение трахеи в сторону поражения.

При обычном рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение объемов грудной клетки на стороне порока, сужение межреберей. Высокое стояние диафрагмы. Смещение органов средостения в сторону порока и ячеистая деформация легочного рисунка либо его обеднение на стороне недоразвитого легкого.

Показана гипоплазия левого легкого у ребенка. Здесь мы не видим культи главного бронха, как в случае аплазии. Здесь все-таки имеется деление главного бронха на долевые, сегментарные. Но имеется недоразвитие легочной ткани и формирование мешотчатых бронхоэктазов.

В то же время компенсаторное повышение воздушности правого легкого с формированием передней диастинальной грыжи.

Трахеобронхомегалия - порок развития, который характеризуется расширением трахеи и крупных бронхов вследствие врожденного недоразвития эластических и мышечных волокон, их стенок. Этот порок был описан в 1932-м году. Еще известен под названием синдрома P. Mounier-Khun.

Патогенетически, учитывая, что такие широкие бронхи, широкая трахея, происходит нарушение дренажно-очистительной функции и развитие постоянного рецидивирующего бронхиального дерева, развития бронхоэктазов.

Клинически проявляется характерным грубым «вибрирующим» кашлем, длительным отхаркиванием, рецидивирующей бронхолегочной инфекцией. Постепенно происходит развитие дыхательной недостаточности.

При бронхоскопии выявляют расширенный просвет трахеи и бронхов и слабость стенок бронхов. В плане диагностики возможно применение рентгенографии, КТ, бронхоскопии.

Пример. Пациент 43-х лет. С раннего детства - рецидивирующие гнойные бронхиты. В 25 лет ему был поставлен диагноз: Бронхоэктатическая болезнь. Бронхография ни разу не проводилась.

Что обращает на себя внимание уже при обычном рентгенологическом исследовании. Это резкое расширение трахеи. В норме поперечник должен составлять где-то 18 мм. Но у крупных людей он не превышает 22-х. Здесь мы видим значительное расширение трахеи и выраженную деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах с формированием кистовидных структур с горизонтальным уровнем.

Проведение КТ. Значительное расширение просвета трахеи, главных и долевых бронхов и формирование бронхоэктазов.

Синдром Вильямса Кемпбелла - это порок развития, который характеризуется полным отсутствием и недостаточным развитием хрящей бронхов от второго до 6-8 порядков, который проявляется генерализованными бронхоэктазами.

Этот порок был описан в 1860-м году. В основе лежит гипоплазия и полное отсутствие хрящей бронхов, которое приводит к экспираторному коллапсу бронхов среднего калибра. Вследствие этого нарушается дренажно-очистительная функция легких. Это все приводит к развитию гнойного эндобронхита и формированию бронхоэктазов.

Клиническая картина проявляется вентиляционными нарушениями и постоянными рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями. При бронхоскопии выявляют катаральный и гнойный эндобронхит, дискенезию бронхиальных стенок.

Пример пациентки, которая около 3-х лет наблюдалась в туберкулезном диспансере с диагнозом: Очаговый туберкулез (то в стадии ремиссии, то обострение). В верхних отделах легких с обеих сторон на уровне второго заднего сегмента очагово-подобные уплотнения легочной ткани.

Хотя при линейной томографии очень хорошо видно (особенно слева), что они имеют вид линейных и ветвящихся структур.

При КТ мы очень хорошо видим, что причиной этих состояний являются двусторонние расширенные бронхи с наличием внутри бронхов содержимого, уплотнения, утолщения стенок бронхов. Двусторонний процесс, который при бронхологическом исследовании и при биопсии был верифицирован как синдром Вильямса Кемпбелла.

При мультипланарной реконструкции мы очень хорошо видим распространенность этих изменений.

При обострении бронхи заполнялись, имели вид очагово-подобных уплотнений при рентгенологическом исследовании. В фазе ремиссии вроде все проходило.

Солитарная киста представляет собой порок развития одного из мелких бронхов. Рентгенологическая картина зависит от состояния. До прорыва бронх это может быть округлая тень с четкими контурами. После прорыва бронх - круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Синдром Зиверта Картагенера представляет собой триаду симптомов. Это бронхоэктазия с хроническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и бронхореей. Хронические синуситы с назальным полипозом и ринореей. Situs viscerum inversus totalis/partialis.

Клинический пример. Пациентка 43-х лет. В 1979-м году, когда ей было 10 лет, у нее определили декстра позицию сердца. Затем постепенно в течение жизни, начиная с 10-ти лет, постоянно беспокоил кашель. Нарастала гнойная мокрота в течение жизни, одышка на 4-м десятке и постоянно рецидивирующая пневмония.

В 1993-м году у нее были заподозрены бронхоэктазы. Бронхография не проводилась. К нам в клинику она поступила в 2002-м году. Она замужем, но детей нет. У нее никогда не было беременности. Было поставлено бесплодие.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки мы видим обратное расположение сердца (декстракардию).

При УЗИ потом было выявлено и обратное расположение всех органов. Изменение нижней доли правого легкого в виде ячеистой деформации легочного рисунка.

При КТ очень хорошо определялось, что правое легкое двухдолевое по расположению между левых щелей. Левое легкое трехдолевое, потому что мы видим и добавочную и главную междолевую щель. При КТ мы видим объемные уменьшения нижней доли с наличием многочисленных бронхоэктазов и в нижней доле, и в средней доле, и в левом легком - мешотчатых варикозных бронхоэктазов.

Были выявлены признаки полипозного синусита околоносовых пазух. Таким образом, у нас имеется триада. На основании этого пациентке был поставлен диагноз: Синдром Зиверта Картагенера. После лечения бронхоскопия, санационная бронхоскопия - достаточно хорошая, положительная динамика.

Имеются пороки развития бронхов, которые хорошо выявляются при КТ исследовании. Но могут быть еще различные варианты ветвления бронхиального дерева, что представляет собой трахеальный бронх, прежде всего. Он чаще встречается по правой стенке и располагается на 2 см выше карины.

В большинстве случаев никаких патологических изменений не выявляется. Выявляется, как правило, случайно при проведении КТ и бронхографии.

Трахеальный бронх - это собирательное понятие, потому что существует несколько вариантов его отхождения, когда верхушечный бронх отходит от трахеи (сепарация). Собственный трахеальный бронх, когда верхние долевые бронхи имеют нормальное количество.

Наиболее клинически значимая - это транспозиция верхнего долевого бронха. Когда весь верхний долевой бронх с сегментарными ветвями отходит от трахеи, это может иметь определенное значение при оказании анестезиологического пособия. Инкубационная трубка будет располагаться ниже.

Сепарация трахеального бронха.

У нас очень много осталось материала. Я думаю, что мы в следующий раз продолжим. Сейчас мы остановились в основном на аномалиях бронхиального дерева. С помощью КТ это хорошо выявляется. Очень длительно пациенты наблюдаются с другими диагнозами.

Особенности формирования ателектазов

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

- Особенности формирования ателектазов.

Конечно, механизм закупорки бронха - от этого зависит дальнейшая его судьба. Почему. Потому что быстрая, мгновенная (в течение нескольких минут или даже секунд, или часов, может быть) полная обтурация просвета бронха приводит к формированию ателектаза в собственном прямом смысле этого слова. Воздух резорбируется из альвеол, и результатом этого становятся участки безвоздушной легочной ткани.

Особенность заключается в том, что в этом случае (когда в просвет бронха попадает инородное тело, и это тело как пробка полностью и сразу же закупоривает просвет бронха), в этом случае дистальнее места сужения обтурации в легочной ткани не успевает развиваться обтурационный пневмонит - вторичный воспалительный процесс. Как следствие этого, такой ателектаз может существовать многие месяцы, иногда даже годы - такие наблюдения описаны в литературе.

После того, как причина, вызвавшая такой мгновенный ателектаз, устраняется (скажем, из просвета бронха удаляется инородное тело), легочная ткань, как это ни парадоксально, расправляется. Восстанавливает свою воздушность и дальше функционирует так же, как и оставшаяся здоровая легочная ткань. Это, кстати сказать, один из возможных примеров экспериментального формирования ателектазов легочной ткани.

Он имеет ряд очень важных отличительных особенностей - мы о них чуть попозже поговорим. Но самое главное, что там возникают вторичные воспалительные процессы с соответствующими клиническими проявлениями.

Второе очень важное обстоятельство: степень обтурации просвета бронхов. Конечно, полная обтурация просвета бронхов теоретически должна была бы приводить к такому же полному ателектазу. Тем не менее, мы очень часто наблюдаем, что такой прямой зависимости не существует.

Мы можем наблюдать полную обтурацию бронха и воздушную легочную ткань без каких-либо признаков ателектаза. Это не является каким-то удивительным физиологическим феноменом, учитывая, что снабжение воздухом отдельных участков легочной ткани имеет очень много колотералей.

Еще раз повторю: это не имеет какой-то прямой зависимости. Так же как, на самом деле, не существует строгой последовательности в развитии ателектаза, как это часто описывалось раньше в учебниках. Сначала это частичный ателектаз или, как его иногда называют, гиповентиляция. Затем это так называемое обтурационное вздутие, потом полный ателектаз.

Очень часто мы наблюдаем смешение различных стадий, степеней нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому нас больше интересует, в каком состоянии именно сейчас находится легочная ткань.

В чем особенность обтурационного пневмонита. Возникает при частичном нарушении бронхиальной проходимости. Характеризуется сочетанием ателектаза, хронического воспаления, пневмосклероза.

В этом важнейшая причина, которая нередко усложняет диагностику такого рода состояний, когда пациента с обтурационным ателектазом при наличии центрального рака подвергают антибактериальной терапии. Состояние несколько улучшается, воздушность легочной ткани несколько восстанавливается, но не полностью - а дальше этот процесс продолжает свое существование и не приводит к положительному результату.

Вот один из таких возможных вариантов обтурационного пневмонита. Инфильтративные изменения, которые локализуются, в данном случае, в верхней доле правого легкого - они формально совершенно никак не отличимы от верхнедолевой пневмонии. Но проблема в том, что сам по себе обтурационный пневмонит, несмотря на проводимое лечение, редко подвергается полному обратному развитию.

Когда мы наблюдаем этого пациента в динамике, мы видим, что изменения в легочной ткани остались, но стала очень хорошо видна причина, вызывающая такой вторичный воспалительный процесс. У этого пациента, конечно, это большое патологическое образование, которое располагается в корне правого легкого, в проекции верхнедолевого бронха. Суживает этот бронх и вызывает такой непрерывно рецидивирующий процесс в легочной ткани.

Если мы говорим об обтурационных пневмонитах, конечно, здесь принципиальное значение имеет компьютерная томография и вообще томографическое исследование. В случае уменьшения объема части легкого, как у этого пациента - а здесь совершенно очевидно уменьшение объема верхней доли правого легкого, неравномерное уплотнение части верхней доли. Но при томографическом исследовании мы видим сохраненные долевые сегментарные бронхи. Это позволяет отличить такое уменьшение объема верхней доли при воспалительном процессе (в данном случае это затяжная пневмония) от обтурационных пневмонитов, возникающих в результате сдавления или сужения крупных бронхов.

Диагностическая тактика в таких случаях. Мы видим затяжное течение пневмонии или, тем более, рецидивирующее течение пневмонии. При рентгеновском исследовании определяется выраженное уменьшение объема доли или сегмента и это не имеет тенденции к восстановлению, особенно в сочетании с расширением корня легкого.

Конечно, в этом случае бронхологическое исследование и компьютерная томография являются совершенно обязательными для оценки состояния долевых и сегментарных бронхов.

А также то, что я уже говорил в отношении нарушения бронхиальной проходимости и степени спадения легочной ткани. В этом случае вы видите практически полную обтурацию третьего сегментарного бронха. Второй сегментарный бронх на месте, он хорошо виден - направляющийся назад. А спереди культя квадратной формы за счет эндобронхиального образования третьего сегментарного бронха, которое полностью перекрывает просвет этого бронха.

Тем не менее, легочная ткань сохраняет свою воздушность, и ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах никаких признаков ателектаза здесь не возникает. Эта ситуация возникает не так часто, конечно, но в ней нет ничего экстраординарного. Это обычный физиологический механизм компенсаторной вентиляции отдельных участков легкого.

Если же говорить о причинах ателектаза и нашей возможности разграничивать эти причины каким-то образом с помощью методов лучевой диагностики - они здесь перед вами на слайде.

Конечно, самое частое - это новообразования. Злокачественные, значительно реже доброкачественные, опухоли. Кроме этого, рубцовая структура, посттуберкулезные, посттравматические инородные тела. В том числе бронхиолиты, возникающие у больных, перенесших туберкулез легких.

Это сдавление бронха извне. Обычно это бывает либо лимфатическими узлами средостения, либо (когда речь идет о нижней доле левого легкого) уплотненной расширенной аортой. Тогда возникает ателектаз нижней доли левого легкого - но это более редкая причина.

Конечно, самое частое - это новообразования. Я не буду возвращаться к новообразованиям обычным, с которыми мы часто встречаемся в нашей практике. Практически все примеры ателектазов, которые я сейчас показывал, так или иначе были связаны с первичными опухолями центральных бронхов (центральный рак) и формированием соответствующего ателектаза. То, что я хочу сейчас показать - наши возможности и наши ограничения в плане диагностики.

Можем ли мы каким-то образом определить морфологическую структуру патологического образования, которое закрывает просвет бронха и приводит к развитию ателектаза. К сожалению, в большинстве случаев нет. Поэтому распространенное заключение врачей-рентгенологов, когда они видят ателектаз и стеноз бронха, о том, что это рак легкого - оно формально не соответствует действительности.

Рак - это все-таки эпителиальная опухоль, исходящая из поверхности бронхиального дерева. Это все-таки морфологический диагноз. Тем не менее, бронхостеноз сам по себе может развиваться в результате множества других причин.

В ряде случаев мы очень хорошо можем найти эту причину, увидеть. Одно из редких наблюдений, но, как обычно, показывающее возможности лучевой диагностики. Классическая картина ателектаза средней доли правого легкого. Нелокализованное затенение в правом кардиодиафрагмальном углу и типичная треугольная тень в проекции средней доли на снимке в боковой проекции.

Что мы видим при компьютерной томографии. Жиросодержащее патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет среднедолевого бронха. В этом случае, естественно, рентгенолог может практически морфологический диагноз установить, просто анализируя компьютерно-томографические снимки.

Естественно, в таких случаях можно и более красивое изображение получить с помощью, например, виртуальной бронхоскопии, как в этом случае. Убедиться в том, что это действительно стеноз крупного бронха, это патологическое образование. Но главное, что мы можем в этой ситуации увидеть саму причину и фактически определить морфологический характер.

Другая возможная ситуация, когда мы хорошо понимаем, о чем идет речь - это карциноиды. Это нейроэндокринные опухоли, часть из которых отличается исключительно высоким кровоснабжением. Они ведут себя как гиперваскулярные структуры при томографическом исследовании, при введении контрастных веществ, при ангиографических исследованиях.

В этой ситуации на обзорной цифровой рентгенограмме вы видите классическую картину ателектаза нижней доли левого легкого. В этом случае контур спавшей левой доли находится внутри от контура сердца. Естественно, исчезает нормальное изображение купола диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. А при томографическом исследовании - округлой формы с четкими контурами гиперваскулярное образование в корне левого легкого и типичный ателектаз нижней доли левого легкого с расширенными бронхами.

Еще раз повторю: карциноид. В этой ситуации, кончено, врач-рентгенолог может достаточно точно предположить, по крайней мере, морфологическую природу изменений в грудной полости.

С другой стороны, есть ситуации, когда мы совершенно лишены такой возможности. Я уже говорил о том, что чаще всего, конечно, эта злокачественная опухоль является раковой опухолью.

Метастазы в крупные бронхи выявляются не так часто. Но если они возникают, то рентгенологическая картина у больных, перенесших рак молочной железы, рак кишки, почки, меланому, оказывается практически неотличима от рентгенологической картины первичного рака легкого.

В этом случае наблюдаем картину формирования в течение нескольких месяцев полного ателектаза верхней доли левого легкого (здесь это хорошо показано стрелками).

При томографическом исследовании огромное патологическое образование, практически полностью обтурирующее просвет левого главного бронха. При этом, это рак прямой кишки, метастаз в левый верхнедолевой бронх. Это морфологически доказано. Не всякий ателектаз при не всяком злокачественном образовании является раковой опухолью.

Несколько слов о доброкачественных структурах и формировании обтурационных ателектазов при такого рода изменениях.

Рубцовые структуры, инородные тела бронхов, сдавления извне - это достаточно частые ситуации. В этом случае, конечно, формальная картина ателектаза должна сопровождаться еще дополнительными томографическими исследованиями.

Почему. Конечно, одной из очень частых причин в этой ситуации является туберкулез. Либо это обтурация бронхолитом. Либо это сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Либо это последствия перенесенного туберкулеза, как в этом случае.

Суженный просвет среднедолевого бронха окружен частично обызвествленными лимфатическими узлами после перенесенного туберкулеза. Это классический синдром средней доли в результате перенесенного первичного туберкулеза легких. Очень важно, что в данном случае рентгенолог имеет возможность определить правильную топику этих изменений и их причину.

А с другой стороны, это выпадение казеозно-некротических обызвествленных масс из лимфатического узла. Бронхолиты, которые попадают в крупные бронхи, их обтурируют. В результате - ателектаз язычковых сегментов. Мы хорошо видим это рентгеноконтрастное инородное тело (в этом случае бронхолит) непосредственно в просвете язычкового сегментарного бронха. Это, конечно, отличает такие обтурационные ателектазы от злокачественных опухолей.

Так же как и при более совершенном техническом обеспечении, когда у нас в распоряжении есть многосрезовая компьютерная томография, здесь прекрасно виден бронхолит, который располагается в бронхе переднего сегмента (в третьем сегментарном бронхе). Он обтурирует просвет этого бронха, но опять (обратите внимание) не вызывает формирование ателектаза, а только уменьшение объема.

Конечно, классика жанра - это инородные тела бронхов. Особенно у детей, как в этом случае. Это куриная косточка, которая обтурирует просвет нижнедолевого бронха. В этом случае, конечно, рентгеноконтрастное инородное тело (кость) хорошо видно при рентгеновском томографическом исследовании. Хорошо понятно, что это такое.

Сложности возникают в тех ситуациях, когда это не контрастные инородные тела. Тогда их очень сложно отличить от новообразований и других причин, вызывающих сдавление бронхов.

Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, которое наблюдается при злокачественных опухолях, при метастатических поражениях лимфатических узлов.

В этом случае - пример классического ателектаза верхней доли у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. На снимке в нижнем правом углу вы хорошо видите увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого.

Наконец, фиброателектазы. Своеобразное патологическое состояние, которое возникает в результате перенесенного воспалительного процесса. Рентгеновские признаки ателектазы в этом случае сочетаются с сохранением просвета крупного бронха. Фактически, это патологическое состояние, которое сочетает в себе признаки и фиброзных изменений в легочной ткани, и признаки ателектаза.

Принципиально важно определить и доказать, что уменьшение объема части легкого не связано с новообразованием, а в основе своей имеет перенесенный воспалительный процесс.

Здесь, конечно же, томографическое исследование, наряду с бронхологическим, позволяет очень точно оценить состояние долевых и сегментарных бронхов и на этом основании исключить наличие патологического образования.

Еще один очень важный элемент нарушений бронхиальной проходимости или ателектазов, типов ателектазов - так называемые круглые ателектазы. Я не буду сегодня показывать дисковидные ателектазы - я думаю, все это хорошо знают и понимают, как это выглядит. Но покажу своеобразный вид патологий легочной ткани, вид рефлекторных ателектазов. Они возникают, еще раз повторю, вследствие различных раздражающих факторов.

Типичная компьютерно-томографическая (иногда даже рентгеновская) картина. Она связана с формированием участка уплотнения в легочной ткани и очень характерным изменением сосудистого бронхиального рисунка в легочной ткани по типу хвоста кометы, направленного от корня легкого. Вы видите это на компьютерных томограммах.

Выглядит это вот таким образом на обзорной рентгенограмме - как сегментарный или субсегментарный ателектаз. А при томографическом исследовании, как я уже сказал, это достаточно характерная картина.

В заключение несколько слов о ретенционных кистах. Возникают при обтурации бронхов среднего калибра. Как правило, это все-таки бронхи дистальнее субсегментарных.

Обычно это результат туберкулеза бронхов, говорим мы и прежде всего ищем у таких пациентов посттуберкулезные изменения. Хотя ретенционные кисты или расширение бронхов в результате накопления там избыточного количества бронхиального секрета могут наблюдаться при множестве других патологических состояний. Там, где есть нарушение отхождения бронхиального секрета по бронхам.

Это могут быть и атрезия бронхов как врожденная патология. Это и бронхоэктазы с формированием ретенционных кист. Скажем, при бронхиальной астме, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе и целом ряде других патологических процессов. В том числе, как вы сейчас видели, и при обтурационных ателектазах внутри ателектозированной легочной ткани формально формируются такие расширенные бронхи по типу ретенционных кист.

Обычно они имеют типичную V-образную или Y-образную форму, острием обращенную в сторону корня легкого, а основанием в сторону висцеральной плевры. Иногда содержат обызвествления (обызвествленное содержимое, обызвествленная стенка бронхов) - тогда это очень важный критерий в смысле туберкулезного анамнеза у такого пациента. А также могут иметь жидкостную плотность при компьютерной томографии - тогда это, конечно, облегчает диагноз.

Классическая картина: неправильной формы патологическое образование, имеющее V-образную форму с двумя ответвлениями, острием обращенное к дренирующему бронху. При томографическом исследовании хорошо видны включения кальция в одну из стенок этого патологического образования.

Другой пример, когда обызвествлению подвергается, собственно, само содержимое ретенционной кисты. На рентгенограмме в боковой проекции прекрасно видна в передней части правого легкого V-образная крупная структура, состоящая как бы из двух рогов, острием обращенная в сторону корня легкого. Это прекрасно видно при томографическом исследовании.

В корне легкого огромный обызвествленный паратрахиальный лимфатический узел, полная обтурация субсегментарного бронха третьего сегмента. А также частично кальцифицированное казеозное содержимое этой ретенционной кисты, которая располагается в третьем бронхолегочном сегменте.

Но все-таки чаще мы видим не такие крупные ретенционные кисты, а более мелкие образования. Это важно, потому что в этой ситуации, конечно, речь идет о дифференциальной диагностике с периферическими образованиями в легких. Такими, как периферический рак или туберкулема.

Здесь ключевое значение, конечно, имеет форма таких ретенционный кист и их связь с бронхом. Повторяю еще раз: такая V-образна или Y-образная форма, в устье которой находится соответствующий бронх - это очень типичная картина, характерная для этих патологических состояний. При томографическом исследовании это видно очень хорошо.

Читайте также: