Диагностика перфорации пищевода при травме. Принципы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Средостение представляет собой пространство в средней части грудной полости, включающее в себя комплекс жизненно важных органов, расположенных между плевральными полостями и окруженных жировой клетчаткой. К органам средостения относится сердце, аорта, бронхи, пищевод, и тимус, также в средостении расположены медиастинальные лимфатические узлы, проходят сосуды и нервы, что обуславливает особую тяжесть и опасность происходящих в данной области патологических и главным образом воспалительных процессов. Несмотря на современные успехи в лечении антибиотиками и прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и диагностики, лечение острого медиастинита продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиоторакальной хирургии, а также при перфорации пищевода и инфекционных поражениях ротоглотки. 45% перфораций пищевода происходит во время проведения обычного эндоскопического исследования. Спонтанная перфорация пищевода (синдром Бурхаве) составляет 15% случаев и 12% случаев перфораций пищевода вызваны проглатыванием инородных тел. Другие причины могут включать слепую или проникающую травму пищевода и около 9% связаны с интраоперационными поражениями.

1. Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg. 2010;89:1502-9.

2. Biancari F, D’Andrea V, Paone R et al. Current treatment and outcome of oesophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World J Surg. 2013;37:1051-9.

3. Mircea Mureșan, Simona Mureșan, Ioan Balmoș, Daniela Sala, Bogdan Suciu, Arpad Torok. Sepsis in Acute Mediastinitis - A Severe Complication after Oesophageal Perforations. A Review of the Literature. J Critical Care Medicine 2019;5(2):49-55.

7. Petitpas F, Blancal JP, Mateo J et al. Factors associated with the mediastinal spread of cervical necrotising fasciitis. Ann Thorac Surg. 2012; 93:234-8.

9. Wahed S, Dent B, Jones R, Griffin SM. The spectrum of oesophageal perforations and their influence on management. Br J Surg. 2014;101:e156-62.

10. Lazar HL, Ketchedjian A, Haime M, Karlson K, Cabral H. Topical vancomycin in combination with perioperative antibiotics and tight glycemic control helps to eliminate sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:1035-40.

12. Nguyen VX, Nguyen CC, Nguyen BD. Multimodality imaging of oesophageal perforation by a wire bristle. Radiol Case Rep. 2015;5(1):364.

14. Ryom P, Ravn JB, Penninga L et al. Etiology, treatment and mortality after esophageal perforation in Denmark. Dan Med Bul. 2011;58:A4267.

15. Neagoe RM, Cvasciuc IT, Muresan M, Sala DT. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery- risk, prevention and controversies; a review. Acta Endo (Buc). 2017;13(4):467-75.

16. . Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of oesophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2004;77:1475.

17. Abbas G, Schuchert MJ, Pettiford BL, et al. Contemporaneous management of esophageal perforation. Surgery. 2009;146(4):749-55.

18. Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(1):10-29.

19. Sepesi B, Raymond DP, Peters JH. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical management strategies. Curr Opin Gastroenterol. 2010;26:379-83.

20. Быков В.П. Инфекционные осложнения перфорации и спонтанного разрыва пищевода. Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы хирургии пищевода": Сборник работ и тезисы докладов. Ст-Петербург 2002; 27-28.

22. Пласкин С.А. Варианты хирургической тактики при медиасти-нитах различной этиологии // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. — 2007. — № 30. — С. 35-37.

23. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пациентов с острым медиастинитом различной этиологии // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 3. - С. 33.

Цель исследования - изучение распространенности, этиологии, клинических проявлений и диагностики острого медиастинита, как осложнения перфорации пищевода, оценка методов лечения острого медиастинита при перфорации пищевода.

Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY до июня 2019 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины, как «медиастинит», «этиология медиастинита», «перфорации пищевода», «диагностика и лечение перфораций пищевода».

Введение

Несмотря на последние достижения в антибиотикотерапии, а также прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и современных методах диагностики, острый медиастинит продолжает оставаться тяжелым состоянием с высоким уровнем смертности во всем мире [1]. Одной из главных причин тяжести данного состояния является его внутригрудное расположение в анатомически замкнутом пространстве, содержащем хорошо васкуляризованную жировую ткань и близость жизненно важных органов, что придает этому заболеванию особую клиническую значимость. Часто заболевание быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и сепсису.

Для нарушения патогенетической цепи при лечении острого медиастинита иногда требуется эзофагэктомия, которая в свою очередь может стать причиной гибели пациента в случаях глубокого поражения [2].

Важным элементом, улучшающим прогноз острого медиастинита, является ранняя диагностика и применение лечебных мероприятий в течение 24-х часов после появления первых симптомов [3].

Основная часть

Эпидемиология.

Уровень смертности при остром медиастините в мире составляет от 19 до 47%, при этом он широко варьирует в зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Так, ряд исследователей сообщают, что уровень смертности составляет 11-34%. при нисходящем медиастините, возникающем при ротоглоточных инфекциях, однако в случае наличия сопутствующих заболеваний этот показатель увеличивается до 67% [4].

Острый медиастинит встречается у обоих полов, однако значительно чаще у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6: 1. Хотя в литературе приводятся исключения, большинство случаев острого медиастинита происходит на 3-5 десятилетиях жизни. Влияние возраста на уровень смертности подтверждено рядом исследований, с незначительными различиями в первые два десятка лет и значительными после пятого десятилетия жизни.

Исследования, проведенные на больших группах пациентов, демонстрируют некоторые расхождения статистических данных, однако в каждом из них наблюдается неизменно высокий уровень смертности [5].

Этиология.

Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиоторакальной хирургии, при проведении экстренных хирургических вмешательств, чему способствует большая продолжительность операций, их сложность, отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики, а также перфорации пищевода и ротоглоточные инфекции, такие как парафарингеальный абсцесс и одонтоидный отросток с эпидуральным абсцессом, вызывающие нисходящее распространение инфекции. Все перечисленные условия усиливают свое воздействие если связаны с такими факторами, как пожилой возраст пациента, курение, наличие хронических заболеваний легких, сахарного диабета, хронической почечной недостаточность, генерализованного атеросклероза, проведении иммуносупрессивной терапии кортикостероидами [6].

От 60 до 64 % острого медиастинита вызвано осложнениями после операций на сердце. На перфорацию пищевода приходится 25-31% всех случаев, что делает ее второй по распространенности причиной медиастинита, остальные же случаи острого медиастинита связывают с инфекциями ротоглотки [7].

Клинические проявления острого медиастинита.

Согласно проведенным в 2010 году исследованиям, основные симптомы острого медиастенита и их частота включают:

дисфагию (80,6%);
загрудинные боли (56,5%);
тошноту и рвоту (50%);
лихорадку и озноб (38,7%);
одышку (19,4%);
спутанность сознания (15,5%) .

Клиническое обследование обычно выявляет тахикардию, тахипноэ, отек лица и шеи, подкожную эмфизему, расположенную на уровне грудной клетки [8].

Параклинические методы обследования больных острым медиастинитом.

Микробиология средостения при остром медиастините.

Возбудителями острого гнойного медиастинита как правило являются микроорганизмы, встречающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта:

Аэробы: стрептококки, коринебактерии, моракселлы, энтеробактерии, псевдомонады и др.;

Анаэробы: пептострептококки, актиномицеты, веилонеллы, бактероиды, фузобактерии и др.;

Грибы: Candida albicans.

Частым осложнением в исходе острого медиастенита при ухудшения общего состояния и снижении иммунитета, является сепсис [9].

Лабораторные показатели при остром медиастините являются неспецифическими, при этом определяется лейкоцитоз, повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). При диагностике медиастинита необходимо как можно раньше осуществить посев крови больного [10].

Обычная рентгенография грудной клетки в двух проекциях может выявить косвенные признаки медиастинита, такие как подкожная эмфизема, латеральное или переднее отклонение трахеи и наличие плеврального выпота.

Уровень перфорации пищевода может быть оценен радиологическим методом с использованием небольшого количества низкоосмолярного водорастворимого контрастного вещества, однако использование перорального контраста может потенциально усугубить течение заболевания [11].

Компьютерная томография (КТ) является более оптимальным методом для диагностики острого медиастинита, кроме того данный метод может быть использован при мониторинге эффективности проводимого эндоскопического или хирургического лечения.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) предоставляет альтернативу КТ для детей, но он не предоставляет некоторую дополнительную информацию, получаемую при компьютерной томографии [12].

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводится только в особых случаях, оказывающих как диагностическую, так и лечебную роль, например, размещение эндоэзофагеального протеза для покрытия пищеводного свища [13].

Перфорации пищевода.

Перфорация пищевода обычно происходит в областях физиологических сужений, например, в области крикофарингеальной мышцы или эзофагогастральном соединении. Большая часть перфораций пищевода является ятрогенными (50-75%) и большинство из них происходит во время эндоскопических процедур. Частота перфорации в случае проведения простого эндоскопического исследования пищевода составляет

Спонтанная перфорация (синдром Бурхаве) составляет 15% случаев перфораций, которые чаще располагаются на уровне дистального отдела пищевода, чаще поражается левый фланг. Проглатывание инородных тел является причиной около 12% перфораций пищевода, более часто встречается на уровне крикофарингеальной мышцы. Другие причины перфорации пищевода включают травмы 9% и интраоперационные поражения 2%, злокачественные новообразования составляют около 1% случаев [15].

Этиология и локализация перфорации существенно влияют на смертность. Самый высокий уровень смертности связан со спонтанной перфорацией пищевода и составляет 36%, данный показатель, вероятно, объясняется поздней постановкой диагноза. Травматические перфорации обычно выявляются рано и чаще всего связаны с поражениями, вызванными сужением носоглотки на уровне верхнего сфинктера пищевода, с показателем смертности менее 7%. Что касается анатомических локализаций, перфорации шейного отдела пищевода имеют самый низкий уровень смертности 6%, а перфорации грудного и брюшного отделов имеют значительно более высокие показатели смертности на 27% и 21% соответственно [16].

Предложена специальная шкала, позволяющая оценить уровень тяжести перфорации пищевода в каждом конкретном клиническом случае и спрогнозировать возможный исход. Данная шкала включает в себя такие показатели как: возраст старше 75 лет, наличие тахикардии, лейкоцитоза, плеврального выпота - оцениваемые в 1 балл; наличие лихорадки, утечки контраста при рентгенографии, одышки и удлинение времени на постановку диагноза более 24 часов - оцениваемые в 2 балла; наличие злокачественности и гипотонии - оцениваемые в 3 балла. Таким образом, можно сопоставить сумму полученных баллов и вероятный смертельный исход:

3 - 4 балла - 6%;
> 5 баллов - до 26%.
8 баллов - более 85%,
> 10 баллов - до 100% [17].

Лечение острого медиастинита, вызванного перфорацией пищевода.

Острый медиастинит в зависимости от уровня перфорации пищевода, ее причины и наличия или отсутствия осложнений требует различных методов лечения.

Проведение консервативного лечения при остром медиастините является обязательным, хирургическое же лечение используется как правило при наличии крупной перфорации пищевода или при наличии осложнений.

При подозрении на перфорацию пищевода необходимо прекратить прием пищи и воды, вместо этого пациента переводят на парентеральную гидратацию и питание. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия с целью подавления развития инфекций, обычно вызываемых грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Противогрибковые препараты обычно назначают пациентам с выраженной иммуносупрессией. Результаты посева крови с определением чувствительности флоры к антибиотикам, позволяют скорректировать антибиотикотерапию. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока и желудочно-пищеводный рефлюкс, что позволяет избежать ассоциации разрушающего воздействия агрессивного химического вещества с бактериальным медиастинитом [18].

В дополнение к этим подходам, неспецифические меры консервативного лечения могут включать гемодинамическую поддержку, восстановление гидроэлектролитного баланса, контроль сахарного диабета, контроль тахикардии и гипотонии с использованием вазоактивных средств.

Хирургическое лечение используется главным образом при перфорациях грудного и брюшной отделов пищевода, в то время как в случае поражения шейного отдела, приоритетным методом лечения является консервативный. [19].

Принципами хирургического лечения являются дренирование очага инфекции, наложения первичного шва, удаление источника инфекции с использованием или без использования эзофагэктомии, эндоскопическая вакуумная терапии перфорации с дальнейшим наложением параэзофагеального дренажа средостения и эндоскопическое стентирование пищевода [20].

Заключение

Хотя уровень смертности при остром медиастините, связанном с перфорацией пищевода остается высоким, новые методы диагностической визуализации позволяют сократить время, необходимое для диагностики перфораций пищевода, значительно улучшая тем самым прогноз больных.

Таким образом, в случай синдрома Бурхаве, ятрогенных перфораций или проглатывания инородных тел, ранее обнаружение перфорации делает возможным проведение хирургического лечения на более высоком уровне. Среди хирургических методов наложение на перфорацию первичного шва является методом выбора с лучшими послеоперационными результатами. Расположение перфорации также является важным фактором при выборе методов лечения. Например, в случай перфорации шейного отдела пищевода, выбор хирургического и эндоскопического методов вмешательства не являются удачным, в то же время при перфорации в грудном и брюшном отделах пищевода, наложение первичного шва и эндоскопическое стентирование перфорации значительно улучшают прогноз больных [21].

Поздняя перфорация и новообразования пищевода требуют сложного хирургическго лечения с удалением пищевода, эзофагостомией и гастростомией с последующей реконструкцией пищевода через 6-12 месяцев. Прогноз данных вмешательств в большинстве случаев является неблагоприятным из-за частого прогрессирования медиастинита и развития септических осложнений [22].

Консервативное лечение остается основной терапией любой перфорации пищевода независимо от того, проводится ли хирургическое или эндоскопическое лечение. Проведенные ретроспективные исследования показали, что совершенствование интенсивной терапии и внедрение новых поколений антибиотиков улучшили прогноз больных с перфорацией пищевода по крайней мере на 10% [23].

Выводы

Перфорация пищевода остается одной из главных причин такого серьезного осложнения как медиастинит, являясь серьезной проблемой здравоохранения. Самый низкий уровень смертности регистрируется у пациентов с выявлением перфорации пищевода менее чем через 24 часа после появления первых симптомов, этот период, является критическим, предопределяющим успех лечебных мероприятий.

Применение хирургического лечения, в случаях перфорации грудного и брюшного отделов пищевода, дает хорошие послеоперационные результаты и более высокую выживаемость.

Улучшение прогноза и снижение смертности при остром медиастините, вызванном перфорацией пищевода объясняется новой антибиотикотерапией и достижениями в области интенсивной терапии.

Независимо от выбора лечения, перфорация пищевода остается серьезной хирургической проблемой, значительно ухудшающей качество жизни больных и ведущей к серьезным смертельно опасным осложнениям.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода - нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях - эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода - дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Общие сведения

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры - эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором - разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс - частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо - и пневмотораксом.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии - коробочный звук над легкими, при аускультации - резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов - переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода - нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

Перфорация пищевода встречается крайне редко - пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве - спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода - синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Симптомы перфорации пищевода

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе - медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном - перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

Прогноз и профилактика перфорации пищевода

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.

Прободение пищевода (K22.3)

Прободение пищевода - нарушение целостности стенки пищевода по всей ее толщине с образованием отверстия.
Прободение пищевода, как правило, является осложнением заболевания, травмы или врачебного вмешательства и классифицируются после основного заболевания, указанного в других рубриках.
Спонтанное прободение пищевода - синдром Бурхаве (т.н. "банкетный пищевод").

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.

По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, онкологические заболевания пищевода, поражения вследствие лучевой терапии, воспалительные заболевания пищевода, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).

Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, груди и живота.

Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.

Этиология и патогенез

В целом же причины перфорации пищевода многообразны. Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода), классифицированных в других рубриках .

Перфорация стенки пищевода сложным ходом без повреждения соседних органов касается только пищевода и возникает при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом. Всегда сопровождается возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения Средостение - часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.
.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 3

Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений торакальной хирургии отоларингологии.
Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода.

Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел.

Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции:
- ятрогенные (во время эндоскопии и т. д.) - 60% случаев;
- в результате ранений - 25%;
- спонтанные - 15%.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота алой кровью, рвота кофейной гущей, боль за грудиной, боль в верхней половине живота, одышка, интоксикация.

Cимптомы, течение

Диагностика

Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом (во избежание “надувания”) под общей анестезией с применением миорелаксантов. Ее цель - убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные.
Во время проведения общей анестезии нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.

Лабораторная диагностика

Лабораторные критерии диагностики отсутствуют. Изменения определяются основным заболеванием (причиной) и/или развившимися осложнениями.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют со следующими заболеваниями:

При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует также иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмоторакс , одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль; экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям. Рентгенологически - воздух в средостении.

Осложнения

Лечение

Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.

Консервативная терапия
Неоперативное лечение возможно в следующих случаях:

1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).

2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.

3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.

Хирургическое лечение
Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами.

Прогноз

Смертность составляет по разным данным от 50 до 75%. Прогноз определяется также быстротой выполнения хирургического вмешательства, тяжестью развившихся осложнений, наличием сопутствующей патологии, степенью поражения пищевода и прочими факторами.

Статьи: ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Представлен обзор основных моментов диагностики и тактических аспектов при перфорации пищевода в педиатрии. Указана значимость эндоскопических методов лечения. Приведены особенности применения эндоскопических методов при лечении перфораций в зависимости от их протяженности и локализации. Показана значимость консервативных мероприятий при лечении и важность обеспечения энтерального питания.

Введение:

Перфорация пищевода у пациентов детского возраста — сложная проблема для диагностики и лечения. Причины тому анатомические: отсутствие серозной оболочки, кровоснабжение из различных источников, расположение пищевода в непосредственной близости к жизненно важным структурам — крупным кровеносным сосудам и трахее. Эти обстоятельства создают большие проблемы для диагностики и лечения перфорации [33].

Enter the password to open this PDF file:

Полный текст статьи:

Перфорация пищевода - эндоскопия - педиатрия - лечение

Этиология. Основные причины повреждения пищевода у детей — тупая травма грудной клетки/шеи, установка назогастрального зонда, эндотрахеальная интубация, химические ожоги пищевода, инородные тела, эндоскопические исследования и интервенции. Среди инструментальных повреждений пищевода эндоскопические манипуляции — ведущие в этиологии [3, 4]. При этом интервенционное вмешательство увеличивает риск перфорации до 200 раз [1].

В целом диагностические эндоскопические исследования имеют низкий уровень осложнений по сравнению с интервенционной эндоскопией. Но, несмотря на существующее мнение о безопасности эндоскопических процедур, резкое увеличение числа эндоскопических исследований привело к увеличению частоты перфорации [3, 4]. В случае сложного проведения аппарата в пищевод даже простая диагностическая эндоскопия связана с высоким риском осложнений. Чрезмерное давление на аппарат при его проведении через верхний пищеводный сфинктер или чрезмерное разгибание шеи увеличивают риск перфорации пищевода. С появлением интервенционной эндоскопии риск перфораций увеличился. С различной частой осложнений связаны склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, бужирование стриктур пищевода/кардиодилатация при ахалазии, удаление инородного тела, а также высокотехнологичные процедуры — пероральная эндоскопическая миотомия, подслизистая диссекция и резекция слизистой оболочки 2, 22, 23, 33].

Одна из основных причин перфорации пищевода — инородные тела (ИТ). Чаще большинство проглатываемых ИТ проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений и выводятся из организма естественным путем. В исключительных случаях проглатывание ИТ может привести к осложнениям. Наиболее частые места локализации инородных тел — истинные сужения: глоточно-пищеводный переход, средняя треть пищевода (аортальное сужение), пищеводно-желудочный переход, привратник, илеоцекальный угол [5]. При наличии фоновой патологии — трахеопищеводного свища, дивертикул, постожоговых сужений пищевода, эозинофильного эзофагита и т. д. — вероятность повреждения пищевода увеличивается. Важное значение имеет тип ИТ: острые предметы — рыбная кость, булавки, инородные тела с большой и нерегулярной поверхностью, плоские батарейки, двойные магниты — увеличивают риск повреждения пищевода и могут привести к нему. Частота осложнений увеличивается в зависимости от продолжительности нахождения ИТ в пищеводе (позднее обращение в стационар, задержка в постановке диагноза), его типа (острое инородное тело, батареи), локализации (например, нижняя треть пищевода), а также в случае патологии пищевода (стриктуры) [6,7]. Длительность нахождения ИТ в пищеводе — самый значимый фактор, влияющий на возникновение перфорации [8, 9, 10]. Частота перфорации пищевода, связанная с проглатыванием инородного тела, составляет приблизительно 2-15% [11].

Среди всех ИТ монеты — самые распространенные. На них приходится до 70% случаев проглатывания [12, 13]. Несмотря на то, что в большинстве случаев (84%) факт проглатывания инородного тела известен, обращение в стационар не всегда происходит вовремя [14], а риск осложнений выше при экстракции ИТ и может составлять до 18% [15]. При нахождении монеты в пищеводе более 24 часов места контакта слизистой с ребрами монеты могут подвергаться некрозу из-за давления инородного тела [16, 33].

Хотя большинство ИТ находится в непосредственной близости от глоточно-пищеводного перехода, частой зоной их локализации может быть и грудной отдел пищевода [9]. При внедрении инородного тела в стенку пищевода может произойти повреждение плевры, сосудистых структур средостения и трахеи. Длительное нахождение ИТ в пищеводе приводит к пролежню стенки и экстраэзофагеальной миграции, что влечет синдром «захороненного инородного тела» — часто является бессимптомным и не распознается на начальном этапе [10]. Это редкое осложнение, но тем не менее оно описано [21].

Для излечения ИТ из пищевода можно использовать как жесткую, так и гибкую эзофагоскопию [17, 18, 33]. Наиболее целесообразно извлечение инородного тела в течение первых 24 часов [19, 20].

Клиническая картина перфорации включает боль в шее или грудной клетке, подкожную эмфизему и рвоту. Дисфагия на уровне шеи, дисфония, охриплость и локализованная боль в шее указывают на перфорацию шейного отдела пищевода. Перфорация грудного отдела проявляется болью в спине, иррадиацией ее в спину или болями в грудной клетке. Появление болей в животе и клиники перитонита указывает на перфорацию абдоминальной части пищевода [24]. В условиях медиастинита и прогрессирующего сепсиса возникает тахикардия, а потом и лихорадка с ознобом [25]. Лихорадка считается поздним клиническим симптомом.

Но клинических симптомов может и не быть — особенно в первые часы после повреждения и особенно при перфорации грудного отдела пищевода [26]. Летальность при таком развитии событий может достигать 40% [24].

Диагностика. В 33% случаев при рентгенографии органов грудной клетки никаких признаков перфорации не обнаруживается. Использование спиральной компьютерной томографии может достоверно выявить место перфорации пищевода с указанием размеров и повреждения окружающих структур при условии, что ребенок достаточно стабилен, чтобы исследование могло быть выполнено [29].

Лечение. Выбор методик закрытия перфорации в случае ее обнаружения в ходе эндоскопического удаления ИТ зависит от навыков и опыта эндоскописта. Размер дефекта, его края и наличие кровотечения — ключевые факторы, которые необходимо оценить перед попыткой эндоскопического закрытия. Если размер дефекта мал, можно использовать тканевые герметики (фибриновый клей, цианоакрилат) и клипирование. Перфорации размером менее 10 мм считаются подходящими для эндоскопического лечения в соответствии с рекомендациями Европейского общества по гастроинтестинальной эндоскопии [20, 33]. При перфорации менее 2 см возможно применение клип-аппликаторов, проводимых как через канал эндоскопа, так и через системы Ovesco. В случае «завернутых» краев предпочтительны клипсы типа Ovesco. Если размер дефекта составляет от 30 до 70% диаметра просвета, то предпочтительно его перекрытие стентом. Полностью или частично покрытые саморасширяющиеся металлические стенты следует использовать при перфорациях длиной более 2 см или в условиях сужения пищевода [27]. Эффективность стентирования сомнительна, если дефект локализован в шейном отеле пищевода, в зоне пищеводно-желудочного перехода, и если его размер превышает 6 см, — вероятно, из-за риска миграции стента и неэффективного прикрытия дефекта. Тем не менее использование стента уменьшает вероятность затека в средостение, способствует заживлению слизистой оболочки, позволяет начать питание раньше и предупреждает формирование стриктуры пищевода [33].

Оптимальным является консервативное лечение. Важно учитывать клинический статус пациента, необходимость применения антибактериальной терапии, обеспечение питанием и хорошее дренирование зоны повреждения [31]. Хирургическое лечение показано в случаях неконтролируемого течения заболевания, в отсутствие эффекта от консервативных мероприятий [1, 4], при больших размерах дефекта и/или наличии трахеопищеводного свища [28-30, 33].

Изменение показаний в сторону консервативных мероприятий при перфорации пищевода у детей в настоящее время является нормой: считается, что перфорационное отверстие в большинстве случаев закрывается при условии, что клиренс сохранен, а также решена проблема с профилактикой инфекционных осложнений и решен вопрос питания. Однако при ухудшении состояния пациента не следует пренебрегать хирургическим лечением [15, 24, 25].

Парентеральное питание используется лишь у небольшого числа детей. В большинстве случае применяется энтеральное питание через назогастральный или назоеюнальный зонд. При этом возможен заброс нутриента или желудочного содержимого в средостение при наличии гастроэзофагеального рефлюкса [16, 19]. Нутритивная поддержка во время консервативного лечения играет важную роль в ускорении заживления перфоративного дефекта. Оптимально использование эндоскопической установки назоинтестинального зонда: это снижает частоту хирургического лечения, гастроэзофагеальный рефлюкс и, следовательно, контаминацию средостения [20, 23].

Прогностические факторы

Известно несколько благоприятных прогностических факторов при лечении перфорации пищевода независимо от выбора способа лечения [1, 8]:

· ранняя диагностика и начало лечения в течение 24 часов после возникновения перфорации;

· ятрогенная причина перфорации;

· отсутствие сопутствующих заболеваний;

· отсутствие заболевания пищевода;

· сохраненный нутритивный статус;

· локализация дефекта в шейном отделе пищевода;

· повреждение острым предметом.

Следует выделить специфические факторы, которые способствуют консервативному лечению в зависимости от времени, прошедшего после перфорации.

1. Ранняя диагностика (в течение 24 часов после обнаружения перфорации):

• отсутствие загрязнения твердой пищей;

• свободное попадание контрастного вещества в дистальные отделы ЖКТ.

2. При позднем обнаружении перфорации:

• никаких других факторов риска/болезней;

• возможность проведения энтерального/парентерального питания.

Список литературы:

1. Griffin S.M., Shenfine J. Esophageal perforation // General surgery: principles and international practice / ed. by Bland K.I., Sarr M.G., Büchler M.W., Csendes A., Garden O.J., Wong J. — 2nd ed. — London: Springer, 2009. — P. 459-470.

2. Iqbal C.W., Askegard-Giesmann J.R., Pham T.H., Ishitani M.B., Moir C.R. Pediatric endoscopic injuries: incidence, management, and outcomes. J Pediatr Surg. 2008; 43: 911-915.

3. Gander J.W., Berdon W.E., Cowles R.A. Iatrogenic esophageal perforation in children. Pediatr Surg Int. 2009; 25: 395-401.

4. Vieira E., Cabral M.J., Gonсalves M. Esophageal perforation in children: a review of one pediatric surgery institution’s experience (16 years). Acta Med Port. 2013; 26: 102-106.

5. Garey C.L., Laituri C.A., Kaye A.J., Ostlie D.J., Snyder C.L., Holcomb G.W. 3rd, et al. Esophageal perforation in children: a review of one institution's experience. J Surg Res. 2010; 164: 13-17.

6. Orji F.T., Akpeh J.O., Okolugbo N.E. Management of esophageal foreign bodies: experience in a developing country. World J Surg. 2012; 36: 1083-1088.

7. Nadir A., Sahin E., Nadir I., Karadayi S., Kaptanoglu M. Esophageal foreign bodies: 177 cases. Dis Esophagus. 2011; 24: 6-9.

8. Sung S.H., Jeon S.W., Son H.S., Kim S.K., Jung M.K., Cho C.M., et al. Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies. Dig Liver Dis. 2011; 43: 632-635.

9. Peng A., Li Y., Xiao Z., Wu W. Study of clinical treatment of esophageal foreign body-induced esophageal perforation with lethal complications. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: 2027-2036.

10. Macpherson R.I., Hill J.G., Othersen H.B., Tagge E.P., Smith C.D. Esophageal foreign bodies in children: diagnosis, treatment, and complications. Am J Roentgenol. 1996; 166: 919-924.

11. Peters N.J., Mahajan J.K., Bawa M., Chabbra A., Garg R., Rao K.L. Esophageal perforations due to foreign body impaction in children. J Pediatr Surg. 2015; 50: 1260-1263.

12. Shivakumar A.M., Naik A.S., Prashanth K.B., Yogesh B.S., Hongal G.F. Foreign body in upper digestive tract. Indian J Pediatr. 2004; 71: 689-693.

13. Waltzman M.L., Baskin M., Wypij D., Mooney D., Jones D., Fleisher G. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics. 2005; 116: 614-619.

14. Rybojad B., Niedzielska G., Niedzielski A., Rudnicka-Drozak E., Rybojad P. Esophageal foreign bodies in pediatric patients: a thirteen-year retrospective study. Scientific World Journal. 2012; 2012: 102642.

15. Mishra B., Singhal S., Aggarwal D., Kumar N., Kumar S. Non operative management of traumatic esophageal perforation leading to esophagocutaneous fistula in pediatric age group: review and case report. World J Emerg Surg. 2015; 10: 19.

16. Martinez L., Rivas S., Hernandez F., Avila L.F., Lassaletta L., Murcia J., et al. Aggressive conservative treatment of esophageal perforations in children. J Pediatr Surg. 2003; 38: 685-689.

17. Chen T., Wu H.F., Shi Q., Zhou P.H., Chen S.Y., Xu M.D., et al. Endoscopic management of impacted esophageal foreign bodies. Dis Esophagus. 2013; 26: 799-806.

18. Gmeiner D., von Rahden B.H., Meco C., Hutter J., Oberascher G., Stein H.J. Flexible versus rigid endoscopy for treatment of foreign body impaction in the esophagus. Surg Endosc. 2007; 21: 2026-2029.

19. Soreide J.A., Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 201; 19: 66.

20. Paspatis G.A., Dumonceau J.M., Barthet M., Meisner S., Repici A., Saunders B.P., et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2014; 46: 693-711.

21. Bakshi J., Verma R.K., Karuppiah S. Migratory foreign body of neck in a battered baby: a case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73: 1814-1816.

22. Myer C.M. 3rd. Potential hazards of esophageal foreign body extraction. Pediatr Radiol. 1991; 21: 97-98.

23. Rogalski P., Daniluk J., Baniukiewicz A., Wroblewski E., Dabrowski A. Endoscopic management of gastrointestinal perforations, leaks and fistulas. World J Gastroenterol. 2015; 21: 10542-10552.

24. Jones W.G. 2nd, Ginsberg R.J. Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg. 1992; 53: 534-543.

25. Lyons W.S., Seremetis M.G., de Guzman V.C., Peabody J.W. Jr. Ruptures and perforations of the esophagus: the case for conservative supportive management. Ann Thorac Surg. 1978; 25: 346-350.

26. Cameron J.L., Kieffer R.F., Hendrix T.R., Mehigan D.G., Baker R.R. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg. 1979; 27: 404-408.

27. van Boeckel P.G., Dua K.S., Weusten B.L., Schmits R.J., Surapaneni N., Timmer R., et al. Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks. BMC Gastroenterol. 2012; 12: 19.

28. Kotzampassi K., Eleftheriadis E. Tissue sealants in endoscopic applications for anastomotic leakage during a 25-year period. Surgery. 2015; 157: 79-86.

29. Willingham F.F., Buscaglia J.M. Endoscopic management of gastrointestinal leaks and fistulae. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 1714-1721.

30. Kumar N., Thompson C.C. Endoscopic therapy for postoperative leaks and fistulae. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013; 23: 123-136.

31. Muir A.D., White J., McGuigan J.A., McManus K.G., Graham A.N. Treatment and outcomes of oesophageal perforation in a tertiary referral centre. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23: 799-804.

32. Pall H., Lerner D., Khlevner J., Reynolds C., Kurowski J., Troendle D., et al. Developing the pediatric gastrointestinal endoscopy unit: a clinical report by the Endoscopy and Procedures Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63: 295-306.

33. Govindarajan K.K. Esophageal perforation in children: etiology and management, with special reference to endoscopic esophageal perforation Korean J Pediatr. 2018 Jun; 61 (6): 175-179. DOI: 10.3345/kjp.2018.61.6.175.

Читайте также: