Дифференциация аменореи. Установление причины отсутствия менструаций по жалобам и анамнезу

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет,

вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле [1].

Комментарии: Классическое определение термина «аменорея» подразумевает под собой отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у ранее менструировавшей пациентки 1

Термин «олигоменорея» подразумевает нарушение менструального цикла, при котором его длительность составляет более 35 дней [2]; или частоту менструаций менее 9 в год [1].

Комментарии: FIGO принято, что длительность нормального цикла не должна превышать 38 дней [3], так как данному требованию соответствуют параметры цикла 95% здоровых женщин.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

1 Oxford handbook of endocrinology and diabetes. Third edition. Ed. By Wass J., Owen K., Turner H. Oxford University press. 2014. P. 330; Эндокринология: национальное руководство/Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014.-С.829; Гинекология: национальное руководство/Под ред. Г.М.Савельевой и др.-2-е изд., перераб и доп..-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2017.-С. 200.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Выделяют первичную и вторичную аменорею.

Классификация аменореи по уровню нарушений репродуктивной системы представлена в таблице 1 (приложение Г1).

Общепризнанной классификации олигоменореи нет, однако, как и аменорею, ее подразделяют на первичную и вторичную.

По классификации ВОЗ выделяют 3 категории ановуляции, которая может быть причиной олиго/аменореи [26]:

I - недостаточная продукция эстрогенов при нормальных или пониженных уровнях ФСГ, нормальных уровнях пролактина, отсутствии поражений гипоталамо-гипофизарной области (ФГА, гипогонадотропный гипогонадизм);

Этиология и патогенез

Физиологическая аменорея включает беременность, естественную менопаузу, грудное вскармливание [4].

Олигоменорея или аменорея наиболее часто возникают вследствие нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сопровождающихся гипоэстрогенией, ановуляцией (функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), синдром поликистозных яичников (СПКЯ) [2] [5], [6], [7]. Реже наблюдаются пороки развития матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, синдром нечувствительности к андрогенам, атрезия гимена, изолированная вагинальная агенезия и др.) или повреждения эндометрия различного генеза (синдром Ашермана) [1], [8], [9].

Первичная аменорея, связанная с нарушением функции гипоталамуса, наиболее часто проявляется первичным гипогонадотропным гипогонадизмом, в основном обусловленным мутациями генов, отвечающих за секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и чувствительность к нему [10]. Первичный гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с аносмией является патогномоничным признаком синдрома Каллмана. Развитие синдрома связано с нарушением миграции гонадотропин-рилизинг нейронов в передние отделы гипоталамуса. Заболевание генетически обусловлено, характеризуется дефектом гена KAL1 в Х-хромосоме и наследуется аутосомно-рецессивно [11].

Наиболее частой причиной вторичной аменореи, связанной с дисфункцией гипоталамуса, является ФГА. Для данной формы аменореи характерно прекращение менструаций на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок или снижения массы тела. В патогенезе данной формы аменореи важную роль играет лептин, являющийся регулятором секреции ГнРГ и снижающийся при хроническом энергетическом дефиците [9].

К редким формам гипоталамической аменореи относят опухоли гипоталамической области или инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита [1].

Аменорея, обусловленная патологией гипофиза, наиболее часто развивается в результате гиперпролактинемии. Механизм развития гиперпролактинемии обусловлен нарушением дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина гипоталамусом, а также стимуляцией секреции пролактина тиреотропным гормоном (ТТГ), ГнРГ, ацетилхолином, серотонином, эндогенными опиоидами, гистамином, окситоцином [12]. Редкими причинами гипофизарной аменореи могут быть: синдром «пустого» турецкого седла, опухоли гипофиза, секретирующие гонадотропины, адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ). Синдром пустого турецкого седла обусловлен дефектом диафрагмы турецкого седла, в результате чего от давления спинномозговой жидкости происходит деформация гипофиза и нарушение транспорта либеринов. Поражения гипофиза в результате острого инфаркта или некроза могут приводить к развитию синдрома Шихана, сопровождающегося дефицитом СТГ, гонадотропинов, АКТГ и ТТГ или к пангипопитуитаризму.

К первичной яичниковой аменорее можно отнести различные формы дисгенезии гонад, развивающихся в результате хромосомных аномалий (синдром Тернера, чистая дисгенезия гонад, синдром Свайера) [13], [14]. Более редкие формы первичной яичниковой аменореи могут быть связаны с дефектом ферментных систем - 17-альфа гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы, в результате чего нарушается стероидогенез, синтез андрогенов или их ароматизация в эстрогены [15]. При вторичной яичниковой аменорее наиболее часто встречается ПНЯ, развивающаяся в результате истощения овариального резерва и подразделяющаяся на генетическую, аутоиммунную, идиопатическую и ятрогенную формы.

Олигоменорея, особенно с менархе, наиболее часто является характерным признаком СПКЯ. Механизм развития олигоменореи и аменореи при СПКЯ связан с различными гормональными нарушениями. К их числу относят нарушения секреции и действия гонадотропинов, андрогенов, инсулина. Для каждой второй пациентки с СПКЯ характерна гипоталамическая дисфункция секреции ГнРГ, способствующая преимущественному синтезу ЛГ в сравнении с ФСГ. В результате гиперсекреции ЛГ происходит стимуляция тека-клеток и увеличение продукции андрогенов в яичниках. Механизмы формирования гонадотропной дисфункции до сих пор не ясны, обсуждается роль гиперандрогении (ГА), гиперинсулинемии (ГИ), лептина. В ряде случаев олигоменорея может являться следствием функциональных кист яичников (фолликулярные кисты и кисты желтого тела), в результате чего поддерживается постоянный уровень эстрадиола или прогестерона, что препятствует циклическим колебаниям половых гормонов и нарушает отторжение эндометрия.

Маточные формы аменореи, связанные с отсутствием матки, представлены 2-мя формами: синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера и синдром полной нечувствительности к андрогенам. В первом случае этиология заболевания точно не известна. Возможной причиной являются мутация гена АМГ или его рецептора, идентифицирована мутация галактоз-1-фосфат-уридил трансферазы [15]. В случае синдрома полной нечувствительности к андрогенам патогенез заболевания обусловлен мутацией гена андрогенового рецептора при мужском кариотипе. В результате этого происходит развитие гонад, сохраняется секреция АМГ, сопровождаемая регрессом мюллеровых протоков и отсутствием развития матки, ее придатков и верхней трети влагалища. Отсутствие чувствительности к андрогенам приводит к отсутствию развития придатков яичка и наружных половых органов по мужскому типу, однако в связи с сохраняющейся конверсией андрогенов в эстрогены дифференцировка наружных половых органов и развитие вторичных половых признаков происходит по женскому типу с формированием женского фенотипа. Другие анатомические дефекты (агенезия влагалища, атрезия гимена), приводящие к первичной маточной аменорее, встречаются редко [15]. В 1998г. Адамян Л.В., Хашукоевой А.З. предложена классификация аномалий матки и влагалища [16].

Развитие вторичной маточной аменореи может быть обусловлено внутриматочными вмешательствами или перенесенным послеродовым эндометритом, в результате чего формируются внутриматочные синехии. При полной облитерации полости матки синехиями формируется синдром Ашермана.

Олигоменорея и аменорея могут быть обусловлены такими эндокринными заболеваниями, как врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВДКН), надпочечниковая недостаточность, гиперкортицизм, андроген-продуцирующая опухоль яичника или надпочечника, тиреоидная дисфункция [5], [14].

Аменорея

Аменорея - это расстройство менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. Для выявления причин аменореи оценивается гинекологический анамнез, проводится УЗИ органов малого таза, исследование гормонального статуса. Лечение направлено на устранение первопричины менструальной дисфункции: может быть консервативным или хирургическим.

МКБ-10

Общие сведения

Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин репродуктивного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность.

Причины аменореи

Первичная аменорея

Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы:

Наследственность. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера - заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом.
Конституциональные и анатомические особенности. К ним относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы).
Нервно-психическое истощение. Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психо-эмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются:

Анорексия(38%). Большинство пациенток с вторичной аменореей являются жертвами модных диет и анорексии - тяжелого психического и физического расстройства, характеризующегося навязчивым стремлением похудеть. Целенаправленный отказ от еды, злоупотребление слабительными процедурами, искусственно вызванная рвота при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запоров и вторичной аменореи.
Поликистоз яичников (26%). Характерными симптомами, позволяющими заподозрить поликистозные изменения яичников, служат гирсутизм, акне, нарушение жирового обмена, аменорея и отсутствие беременности.
Ранняя менопауза (22%). Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины, не достигшей 40-летнего возраста по причине недостаточной функции яичников. Спровоцировать преждевременную менопаузу и аменорею может затяжной стресс.
Гиперпролактинемия (11%). Гиперпролактинемия - это состояние, обусловленное повышением уровня гормона пролактина в крови. Характеризуется молокообразными выделениями из молочных желез, различными нарушениями менструальной функции, вплоть до полного прекращения менструаций - аменореи.

В ряде случаев прекращение менструаций может служить временной реакцией на нервные потрясения и восстанавливаться через определенное время самостоятельно, без дополнительных вмешательств. Однако, в большинстве случаев вторичная аменорея требует квалифицированного медицинского вмешательства.

В основе классификации лежат два типа аменореи - ложная и истинная.

Ложная. Циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. Такими препятствиями могу служить врожденные пороки строения половых органов: атрезия влагалища, шейки матки или девственной плевы. Т. о., в зависимости от анатомического порока при ложной аменорее менструальная кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), полости матки (гематометра) или влагалище (гематокольпос).
Истинная. Характеризуется отсутствием менструальных кровотечений и обусловливающих их циклических процессов в организме. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность. В свою очередь, в зависимости от вызывающих ее причин, истинная аменорея может быть физиологической либо патологической.

Физиологическая аменорея не является болезненным состоянием и обусловлена естественными состояниями (беременность, кормление грудью) или возрастными периодами женщины (детство, менопауза).
Патологическая аменорея служит тревожным симптомом, свидетельствующим о функциональных или органических нарушениях в женском организме. Если менструация не наступает изначально в подростковом возрасте, говорят о первичной аменорее. В тех случаях, когда регулярные менструации прекращаются в связи с какими-либо причинами, аменорею считают вторичной.

Лактационная аменорея

Отсутствие менструации и гормонально-зависимых циклических изменений в половой системе, сопровождающее период грудного вскармливания ребенка, называется лактационной аменореей. Лактационная аменорея является физиологическим методом контрацепции, основанным на отсутствии овуляции и, вследствие этого, невозможности беременности. Однако эффективен метод лактационной аменореи лишь на протяжении полугода с момента родов и исключительно при грудном вскармливании.

Условиями эффективности лактационной аменореи как метода контрацепции является соблюдение следующих правил:

кормление ребенка по каждому его требованию как минимум 6 раз в сутки;
обязательное ночное кормление;
отсутствие смешанного вскармливания и прикормов.

Механизм лактационной аменореи основан на подавлении у женщины овуляции при постоянном сосании грудного молока ребенком, а, следовательно, отсутствии менструального цикла и беременности. Эффективность контрацептивного эффекта при лактационной аменорее близка к 98%. Среди несомненных достоинств метода лактационной аменореи - высокая надежность, естественность, польза для ребенка, простота в применении, отсутствие побочного влияния, быстрое послеродовое восстановление.

К недостаткам лактационной аменореи, как метода контрацепции, следует отнести кратковременность предохранения от беременности (максимум полгода), обязательную необходимость соблюдения всех условий ее эффективности. Кроме того, лактационная аменорея не гарантирует защиты от половых инфекций и венерических заболеваний (в том числе ВИЧ и гепатит В). При невозможности использовать лактационную аменорею в качестве основного метода контрацепции, следует совместно с наблюдающим женщину гинекологом подобрать более надежное средство защиты от нежелательной беременности.

Диагностика

На гинекологическом приеме у пациентки, жалующейся на прекращение менструаций, в первую очередь исключают беременность и выясняют моменты, провоцирующие развитие аменореи: увлечение диетами, физические и психические перегрузки, сопутствующие заболевания, время наступления менопаузы у матери и бабушек т. д. Врач-гинеколог оценивает рост и вес пациентки, их соотношение друг с другом и показателями нормы. В некоторых случаях дистрофия или, напротив, ожирение могут вызывать вторичную аменорею вследствие гормональных и физиологических сбоев в организме.

При подозрении на аменорею обследование направлено на выявление характера нарушений функции яичников. С этой целью проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки.

Важным диагностическим тест-критерием при вторичной аменорее является «симптом зрачка». При нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи. Исходя из полученных результатов, как правило, устанавливается причина аменореи и назначается лечебный курс.

Лечение аменореи

Принципы лечения первичной аменореи направлены на устранение либо коррекцию вызвавших ее факторов. Пациенткам с синдромом Тернера показана пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). При задержке физического и репродуктивного развития девочкам назначается диета, направленная на наращивание мышечной и жировой массы и гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога.

При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. Если первичная аменорея вызывается анатомическими причинами, проводится хирургическое устранение препятствий - создание условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки по половым путям наружу.

Аменорея, связанная с резким снижением веса или физическими нагрузками, является следствием неправильного образа жизни и требует его изменения. Критическим показателем для нормального течения менструального цикла у взрослой женщины является потеря 10 и более килограммов веса, а также масса тела менее 50 кг. До полной нормализации менструальной функции обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенных компонентов. Нередко вторичная аменорея устраняется без гормональной терапии при соблюдении разумных физических нагрузок, рационального режима питания, труда и отдыха, нормализации психо-эмоционального фона.

Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям).

Гиперпролактинемия, как фактор развития аменореи, устраняется приемом препаратов - агонистов дофамина, понижающих уровень пролактина. Эффективность лечения определяется контролем базальной температуры, повышение которой указывает на совершение овуляции. При опухолевых поражениях гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство. Вторичная аменорея, обусловленная преждевременной менопаузой, корректируется при помощи длительно проводимой заместительной гормональной терапии.

Вспомогательные репродуктивные технологии

ВРТ и метод экстракорпорального оплодотворения, который успешно применяет современная гинекология, позволяет осуществить беременность женщинам с преждевременной менопаузой и не поддающейся лечению вторичной аменореей. В таких случаях для искусственного оплодотворения (методами ИКСИ, ПИКСИ или ИМСИ) используется донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Затем осуществляется подсадка эмбрионов в матку будущей матери.

Прогноз и профилактика

Внезапное прекращение менструаций у женщин детородного возраста (вторичная аменорея) является сигналом бедствия и неполадок в организме, требующих к себе внимания. Часть из них легко устранима изменениями в образе жизни, другие нуждаются в квалифицированной медпомощи. Опасность аменореи состоит в том, что она всегда сопряжена с женским фактором бесплодия. В юном возрасте особенно опасно увлекаться различными диетами: ограничения себя в питании приводят к недостаточному поступлению в организм белка, жиров, витаминно-минеральных соединений, замедляющему развитие, в т. ч. и половое и способствующему развитию аменореи. Следует избегать увлечений силовыми видами спорта: тяжелой атлетикой, единоборствами, бодибилдингом и т. д.

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев в возрасте 16 лет и более при нормальном росте и вторичных половых признаках или у ранее менструирующих женщин.

- первичная аменорея - отсутствие менструаций в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или в возрасте 16 лет при наличии вторичных половых признаков;

- вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у женщин с ранее нормальным менструальным циклом.

Факторы и группы риска

- аномалии мочеполовых органов (атрезия девственной плевы, поперечная перегородка во влагалище, аплазия влагалища, матки);

- недостаточность гонадотропной функции (синдром Кальмана, изолированная недостаточность гонадотропного релизинг-гормона);

- ятрогенная аменорея (инъекции медроксипрогестерон ацетата с целью контрацепции, лучевая терапия, химиотерапия);

- гипоталамические причины (потеря веса, физические нагрузки, стрессы, хронические заболевания, идиопатическая аменорея);

- гипоталамо/гипофизарные причины (новообразования, последствия лучевой терапии, травмы головы, саркоидоз, туберкулез).

Отсутствие менструаций до наступления пубертатного периода, во время беременности, лактации, в постменопаузе.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или в возрасте 16 лет при наличии вторичных половых признаков.

Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у женщин с ранее нормальным менструальным циклом.

Жалобы и анамнез:
- возраст наступления менархе у старших сестер и матери;
- наличие генетических заболеваний в роду;
- наличие ассоциированных симптомов (галакторея, гирсутизм, чувство жара, сухость во влагалище, симптомы заболеваний щитовидной железы, возникновение циклических болей внизу живота - подозрение на гематокольпос, симптомы гипотиреоидизма, отсутствие обоняния - недостаточность гонадотропной функции);
- наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания ЖКТ, хроническая почечная или сердечная патология);
- эмоциональные нарушения;
- изменения массы тела;
- степень выраженности физических нагрузок;
- химиотерапия в анамнезе;
- напряженность физических нагрузок;
- характер предшествующей менструальной и детородной функции;
- предшествующие оперативные вмешательства (выскабливание стенок полости матки, оофорэктомия);
- предшествующие эпизоды лучевой или химиотерапии на органы брюшной полости, таза, черепа;
- семейный анамнез (ранняя менопауза);
- использование лекарственных средств.
Следует обратить внимание на наличие риска беременности.

Физикальное обследование
Обращают внимание на развитие вторичных половых признаков, индекс массы тела, признаки синдрома Тернера, строение наружных половых органов, эмоциональный статус.
При осмотре обращают внимание также на следующее признаки: гирсутизм, акне, низкий тембр голоса, увеличение клитора, признаки патологии щитовидной железы, гиперпигментация кожи, галакторея.

- ультразвуковое исследование органов малого таза (наличие или отсутствие матки, яичников, наличие обструкции половых путей, признаков синдрома поликситозных яичников);

- концентрация фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (высокий уровень является признаком синдрома Тернера или тестикулярной феминизации, при низком уровне гормонов следует исключить стресс, физические нагрузки, быструю потерю веса);

- концентрация фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, гормонов щитовидной железы;

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея - прекращение менструации на шесть месяцев и более у женщин репродуктивного возраста с установившимся менструальным циклом. Определяющий признак - отсутствие месячных не менее полугода. Вторичная аменорея может сопровождаться болями внизу живота (при маточной форме), психическими нарушениями (при психогенной форме), ожирением (при эндокринной форме), вегетативными нарушениями (при яичниковой форме) и т. д. Для установления причин аменореи проводится общий и гинекологический осмотр, гормональные исследования, УЗИ органов малого таза, рентгенография турецкого седла, гистеро- и лапароскопия. Лечение нацелено на коррекцию факторов, приведших к вторичной аменорее.

Вторичная аменорея - нарушение менструального цикла, характеризующееся отсутствием менструации на протяжении 6 месяцев и дольше. В отличие от первичной аменореи, вторичная форма развивается у ранее менструирующих женщин. В возрасте 16-45 лет частота возникновения вторичной аменореи, не связанной с физиологическими причинами (беременностью, лактацией, климаксом), составляет 3-10% случаев. Вторичная аменорея относится к числу сложнейших проблем репродуктивного здоровья, поскольку женщины с таким нарушением всегда страдают бесплодием. Спонтанное прекращение менструации указывает на серьезную дисфункцию организма, которая может находиться в плоскости рассмотрения гинекологии, эндокринологии, психиатрии.

Классификация вторичной аменореи

Среди вторичной аменореи выделяют истинную и ложную ее формы. В основе истинной аменореи лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Ложная аменорея диагностируется при сохранности гормональной функции яичников и циклических изменений в матке; в этом случае отсутствие менструации связано с анатомических препятствиями для оттока крови из матки и половых путей. При ложной аменорее кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), матке (гематометра) или во влагалище (гематокольпос).

В зависимости от уровня содержания гонадотропных гормонов, регулирующих менструальную функцию, аменорею подразделяют на:

гипогонадотропную, обусловленную органическими поражениями гипофиза или гипоталамуса;
гипергонадотропную, обусловленную нарушениями функции яичников генетической, ферментной, аутоиммунной или иной этиологии;
нормогонадотропную, обусловленную патологией матки, СПКЯ, психогенными факторами, нарушением питания, изнурительными физическими нагрузками, гиперпролактинемией.

Причины вторичной аменореи

Развитие патологической вторичной аменореи может быть связано с различными анатомическими, генетическими, биохимическими, гормональными, нервно-психическими факторами. С учетом этиологии и уровня поражения различают вторичную аменорею гипоталамического, гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового, маточного, психогенного генеза.

Вторичная гипоталамическая аменорея наблюдается у женщин с функциональными нарушениями в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники» - так называемым гипоталамическим синдромом. Такая патология развивается под воздействием частых вирусных заболеваний или хронических инфекций, чрезмерных физических и умственных нагрузок, оперативных вмешательств. Обычно возникает у девушек через 1-3 года после менархе. Патогенез гипоталамического синдрома связан с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и стимуляцией гипоталамических структур. На этом фоне отмечается повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона; снижение уровня эстрадиола и прогестерона, СТГ. В дальнейшем по мере истощения симпатоадреналовой системы, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы также снижается, что сопровождается вторичной аменореей.

Нарушения в работе гипоталамуса также могут возникать на фоне значительной потери массы тела вследствие низкокалорийной диеты или нервной анорексии. Известно, что даже потеря 10-15 % веса от физиологической и возрастной нормы может вызывать симптомы вторичной аменореи, а снижение веса менее 46 кг приводит к нечувствительности гипофиза к стимуляции гонадолиберинами. Еще одной причиной гипоталамической аменореи может стать ложная беременность. При данном синдроме отмечается повышенная секреция ЛГ и пролактина с одновременным угнетением синтеза ФСГ.

Вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза чаще всего связана с функциональной и органической гиперпролактинемией. Повышение выработки пролактина сопровождается снижением синтеза гонадотропинов, что и обусловливает прекращение менструации. Функциональная гиперпролактинемия может развиться на фоне гипотиреоза, длительной лактации, стресса, абортов, долгого приема психотропных, гормональных препаратов, КОК. Причинами органической гиперпролактинемии могут выступать опухоли гипофиза (пролактинома). Расстройства гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла отмечаются при синдроме Шихана, аденоме гипофиза, ЧМТ, нейроинфекциях.

Надпочечниковый вариант вторичной аменореи встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), вирилизирующих опухолях надпочечников, гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга. Яичниковые формы наблюдаются при синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников, СПКЯ, опухолях яичников, оофоритах, искусственной менопаузе, индуцированной хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Маточные формы вторичной аменореи чаще всего связаны с воспалительным или травматическим повреждением эндометрия. Разрушение эндометрия может происходить вследствие эндометрита туберкулезной или гонорейной этиологии, неоднократных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний, абляции эндометрия. При этом в результате повреждения базального слоя матки циклическая трансформация эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию и его десквамация не происходит. Реже среди маточных факторов аменореи встречаются синдром Ашермана, атрезия цервикального канала вследствие электроконизации шейки матки.

Психогенная, или стресс-аменорея составляет примерно 10% случаев среди других форм нарушения. Она может провоцироваться острыми либо хроническими эмоционально-психическими травмами. Стресс-аменорея часто возникает у женщин в периоды вооруженных конфликтов и социальных катастроф, поэтому нередко определяется как «аменорея военного времени». Стрессовое воздействие на организм вызывает выброс большого количества АКТГ, нейротрансмиттеров, которые блокируют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора, что приводит к нарушению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом и снижению синтеза половых гормонов яичниками.

Формы вторичной аменореи

Вне зависимости от причины вторичной аменореи, общим для всех форм является прекращение менструальных кровотечений, ранее происходивших более или менее регулярно, и бесплодие. Критерием принято считать отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев подряд. Остальные симптомы вариабельны и зависят от формы вторичной аменореи.

Психогенная аменорея дополнительно сопровождается астеноневротическим, депрессивным или ипохондрический синдромами. Пациентки отмечают повышенную утомляемость, тревожность, нарушения сна, склонность к депрессиям, снижение либидо. Могут беспокоить тахикардия, сухость кожи, запоры. Менструации прекращаются внезапно, период олигоменореи отсутствует.

Аменорее на фоне потери массы тела сопутствует заметный дефицит веса; при медицинском осмотре выявляется гипоплазия молочных желез и гениталий. Другие признаки недостаточного питания включают в себя артериальную гипотонию, брадикардию, гипотермию, гипогликемию, запоры. Аппетит снижен, может развиваться стойкое отвращение к пище и кахексия, указывающее на начало развития анорексии.

Вторичная аменорея при гипоталамическом синдроме сочетается с ранним половым созреванием, ожирением, гирсутизмом, наличием акне и стрий на коже, вегето-сосудистой дистонией. Для аменореи, ассоциированной с гиперпролактинемией, характерна спонтанная галакторея. Часты жалобы на цефалгию, головокружения, артериальную гипертензию. Имеют место психоэмоциональные нарушения: изменчивость настроения, раздражительность, депрессивные реакции.

При яичниковых формах вторичной аменореи исчезновению менструации нередко предшествует период олигоменореи. В анамнезе у пациенток - своевременное начало менархе и нередко нормальная менструальная функция. При синдроме резистентных яичников менструация прекращается в возрасте до 35 лет, однако вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для преждевременной менопаузы, отсутствуют. Аменорея, связанная с синдромом истощения яичников, напротив, сопровождается приливами, гиперемией лица, потливостью, головными болями.

Определяющим симптомом ложной аменореи служат спастические боли внизу живота, вызванные нарушением оттока менструальной крови. При хроническом эндометрите нарушение менструального цикла развивается постепенно: с течением времени интенсивность и продолжительность месячных сокращается вплоть до полного прекращения.

Диагностика вторичной аменореи

Вторичную аменорею диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Однако более сложной задачей для гинекологов-эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и других специалистов становится дифференциальная диагностика формы аменореи и определение ее причин. При выяснении гинекологического статуса пациентки учитывают возраст менархе, характер менструаций в прошлом, акушерский анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и травмы, наследственность, питание, подверженность стрессам и иные факторы, влияющие на менструальную функцию.

Обязательными при вторичной аменорее являются осмотр на кресле, проведение функциональных тестов (симптом зрачка, измерение базальной температуры, кольпоцитология), кольпоскопии, УЗИ органов малого таза. В рамках дифференциальной диагностики широко применяются фармакологические пробы: с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, кломифеном, гонадотропинами. Для обнаружения внутриматочной патологии выполняется гистеросальпингография и гистероскопия. При яичниковых формах вторичной аменореи информативна диагностическая лапароскопия.

С целью выявления гормональных нарушений показано исследование ТТГ, Т4, инсулина, ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, АКТГ, кортизола и других гормонов с учетом предполагаемого варианта вторичной аменореи. При подозрении на патологию гипофиза производится рентгенография турецкого седла; по показаниям выполняется КТ или МРТ гипофиза. В план обследования включается консультация офтальмолога с осмотром глазного дна (офтальмоскопией) и исследованием полей зрения.

Лечение вторичной аменореи

Варианты лечения вторичной аменореи тесно связаны с ее формой. Терапия направлена на устранение причин аменореи, по возможности - восстановление менструальной и репродуктивной функций.

Вторичная аменорея, вызванная дефицитом веса или анорексией, лечится совместно с психотерапевтами и диетологами. Пациенткам назначается высококалорийная диета с частым дробным питанием, седативные препараты, поливитамины, психотерапия. Если на этом фоне не происходит спонтанного восстановления менструального цикла, назначают гормональную терапию на 4-6 месяцев. Пациенткам с психогенной формой аменореи рекомендуют исключить провоцирующие факторы, нормализовать условия труда и отдыха. Показаны курсы физиотерапии: эндоназальный электрофорез, массаж ШВЗ, бальнеотерапия.

Если причиной аменореи является гипотиреоз, применяются тиреоидные гормоны длительными курсами. Пациентам с гиперпролактинемией показан прием бромокриптина, каберголина и их аналогов. Выявление макроаденомы гипофиза по результатам обследования является основанием для хирургического или лучевого лечения.

Терапия яичниковых форм вторичной аменореи заключается в назначении циклической гормонотерапии, низкодозированных КОК. При обнаружении опухоли яичника требуется овариэктомия или аднексэктомия (удаление придатков). При атрезии цервикального канала производят его бужирование. Лечение синехий полости матки - оперативное, с помощью гистерорезектоскопии. При инфекционных процессах показано назначение этиотропной антибактериальной терапии. В дальнейшем для улучшения метаболических процессов в матке целесообразно проведение физиотерапевтических процедур - ультразвука, электрофореза, диатермии на область малого таза.

В большинстве случаев с помощью правильно организованного лечения удается достичь возобновления менструаций. Прогноз в плане восстановления репродуктивной функции зависит от формы вторичной аменореи. При сохраняющемся бесплодии женщине рекомендуется консультация репродуктолога. Современные репродуктивные технологии позволяют произвести экстракорпоральное оплодотворение (по методу ИМСИ или ИКСИ), при необходимости с использованием донорской спермы, донорской яйцеклетки или донорского эмбриона. Для увеличения шансов наступления беременности после искусственного оплодотворения и успешного эмбриологического этапа производится криоконсервация эмбрионов с их последующим размораживанием и подсадкой в матку пациентки. Хроническое невынашивание беременности является показанием к применению суррогатного материнства.

Нарушения менструального цикла

Нерегулярные месячные отмечаются в периоды гормональной перестройки, наблюдаются при яичниковой и прогестероновой недостаточности, некоторых эндокринных заболеваниях и психических расстройствах.

Редкие месячные — это расстройство менструального цикла, при котором его продолжительность превышает 35 дней (опсоменорея).

Скудные месячные (гипоменорея) — это нарушение менструальной функции, при котором объем кровянистых выделений не превышает 50 мл.

Ритмически повторяющиеся, гормонально-обусловленные процессы в женском организме, сопровождающиеся через определенные временные интервалы менструальным кровотечением, называются менструальным циклом. В ходе менструального цикла организм претерпевает изменения, направленные на обеспечение условий, необходимых для возникновения и протекания беременности: развития и созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и прикрепления к слизистой оболочке полости матки. Становление менструальной функции относится к пубертатному (полового созревания) периоду. Как правило, менархе (первая менструация) приходится на 11-14 лет, после чего в течение 1 -1,5 лет устанавливается регулярность менструального цикла.

В ходе менструального цикла организм претерпевает изменения, направленные на обеспечение условий, необходимых для возникновения и протекания беременности: развития и созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и прикрепления к слизистой оболочке полости матки.

Становление менструальной функции относится к пубертатному (полового созревания) периоду. Как правило, менархе (первая менструация) приходится на 11-14 лет, после чего в течение 1 -1,5 лет устанавливается регулярность менструального цикла. Длительность цикла исчисляется с первого дня настоящей менструации до первого дня следующей. В зависимости от индивидуальной физиологии менструальный цикл в норме составляет от 21 до 30-35 дней, чаще 28 дней. Угасание менструальной функции происходит в 45-50 лет, в климактерическом периоде.

Регуляция менструального цикла происходит под влиянием сложного нейрогуморального механизма, осуществляемого корой головного мозга, гипофизом, гипоталамусом, яичниками, с заинтересованностью влагалища, матки, молочных желез.

Секретируемые гипоталамо-гипофизарной системой гонадотропные гормоны - ФСГ, ЛГ и ЛТГ (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и лютеотропный гормоны), вызывают изменения в яичниках - яичниковый цикл, включающий в себя:

фолликулярную фазу - процесс созревания фолликула
фазу овуляции - разрыв созревшего фолликула и выход яйцеклетки
прогестероновую (лютеиновую) фазу - процесс развития желтого тела

В конце менструального цикла при отсутствии свершившегося оплодотворения яйцеклетки желтое тело регрессирует. Половые гомоны яичников (эстрогены, гестагены) вызывают изменение тонуса, кровенаполнения, возбудимости матки, динамические процессы в слизистой оболочке, т. е маточный цикл, состоящий из двух фаз:

фазы пролиферации - восстановления, заживления раневой поверхности и дальнейшего развития функционального слоя эндометрия. Эта фаза происходит одновременно с процессом созревания фолликула.
фазы секреции - разрыхления, утолщения и отторжения (десквамации) функционального слоя слизистой оболочки матки. Отторжение функционального слоя проявляется менструацией. По времени эта фаза совпадает с развитием и гибелью желтого тела в яичнике.

Т. о., в норме менструальный цикл является двухфазным: с фолликулярной и лютеиновой фазами яичникового цикла и, соответствующими им, фазами пролиферации и секреции маточного цикла. В норме перечисленные выше циклические процессы вновь и вновь повторяются через определенные интервалы времени на протяжении всего женского детородного возраста.

Менструальная функция может нарушаться в результате гинекологических заболеваний (миомы и рака матки, воспаления придатков и матки), тяжелых экстрагенитальных заболеваний (болезней крови, эндокринных органов, печени, центральной нервной системы, пороков сердца), инфекций, гиповитаминоза, травматических повреждений матки (при инструментальных манипуляциях - аборте и т. д.), стресса и психической травмы.

Нарушения менструального цикла могут проявляться в изменении ритмичности и интенсивности менструаций: удлинении или укорочении промежутка между ними, увеличении или уменьшении количества выделяемой крови, в сбивчивости ритма менструаций. Расстройства менструального цикла протекают в виде:

аменореи - отсутствия менструации свыше 6 месяцев
гиперменструального синдрома (гиперполименореи, меноррагии), включающего:

гиперменорею - обильные менструальные кровотечения;
полименорею - менструации длительностью свыше 7 дней;
пройоменорею - учащенные менструации с укорочением интервала менее 21 дня

гипоменструального синдрома, включающего:

гипоменорею - скудные менструальные выделения;
олигоменорею - укороченные менструации (не более 1-2 дней);
опсоменорею - чрезмерно редкие, с интервалом более 35 дней, менструации

альгоменореи - болезненных менструаций;
дисменореи - менструаций, сопровождающихся общими нарушениями (головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой);
альгодисменореи - менструаций, сочетающих локальную болезненность и общие нарушения самочувствия
ановуляторных (однофазных) маточных кровотечений, являющихся следствием нарушений нейроэндокринной регуляции и характеризующихся отсутствием овуляции и желтого тела.

Менструальная дисфункция при однофазном менструальном цикле может быть вызвана персистенцией фолликула (созреванием фолликула без овуляции и дальнейшим развитием фолликулярной кисты) или атрезией (дегенерацией, запустеванием) несозревшего фолликула.

Для выявления двухфазности менструального цикла в гинекологии применяется метод регулярного утреннего изменения ректальной (базальной) температуры. При двухфазном менструальном цикле в фолликулярную фазу температура в прямой кишке меньше 37° С, а в лютеиновую - больше 37 °С, с понижением за одни-двое суток до начала менструации. При ановуляторном (однофазном) цикле температурная кривая отличается показаниями менее 37° С с небольшими колебаниями. Измерение базальной температуры является физиологическим методом контрацепции. Также при двухфазном цикле в цитологической картине мазков отделяемого из влагалища в разные периоды наблюдаются характерные изменения: симптомы «нити», «зрачка» и др.

Метроррагии, то есть ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, чаще сопровождают опухолевые поражения половой системы женщины. Женщины, страдающие расстройством менструального цикла, обязательно должны пройти консультацию гинеколога и необходимые обследования для установления причин нарушений. Лечение менструальных дисфункций должно быть направлено на устранение причин, вызвавших расстройства.

Зачастую последующие нарушения менструальной функции могут быть обусловлены неправильной закладкой и дифференцировкой половых органов плода еще во время внутриутробного развития. Отрицательными факторами, вызывающими недоразвитие яичников у девочек, могут служить химические, медикаментозные, лучевые агенты, инфекционные заболевания матери. Поэтому профилактику нарушений менструальной функции следует начинать еще с периода антенатального (внутриутробного) развития плода, осуществляя ведение беременности. Правильное питание и образ жизни, забота о своем общем и женском здоровье помогут избежать расстройств в менструальной функции.

Читайте также: