Дифференциация гнойного плеврита. Серозный и гнойный плеврит у детей

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Плеврит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Плеврит — это воспаление плевры - тонкой оболочки, состоящей из двух прилегающих друг к другу листков: внутреннего, покрывающего легкие, и внешнего, выстилающего стенки грудной клетки. Между ними расположена плевральная полость - щелевидное пространство, в котором присутствует небольшое количество плевральной жидкости, необходимой для смазки во время дыхательных движений и позволяющей листкам свободно скользить относительно друг друга.

Плевральная жидкость, по составу сходная с сывороткой крови, поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по ее устьям и лимфатическим сосудам.

Накопление жидкости в плевральной полости происходит либо при ее избыточном поступлении, либо медленном выведении.

На долю плеврита приходится до 15% патологий легких.

Причины появления плеврита

Инфекционный плеврит вызывают пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, микобактерия туберкулеза, стрептококки, паразиты, грибы. Чаще всего он возникает как осложнение простуды, пневмонии, туберкулеза и некоторых других инфекционных заболеваний.

Причины неинфекционного плеврита:

• аутоиммунные, ревматоидные заболевания (системная склеродермия, васкулиты и пр.);
• злокачественные опухоли органов дыхания или метастазы в полость плевры;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• постинфарктный синдром;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• перенесенные травмы;
• воздействие химических агентов;
• ожоги;
• лучевая терапия и др.

Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости скапливается гной.

Классификация заболевания

В клинической практике плевральный выпот наблюдается как осложнение при патологиях легких, грудной клетки, средостения, диафрагмы или является проявлением других заболеваний (сердечно-сосудистых, диффузных заболеваний соединительной ткани, заболеваний почек и др.). Поэтому при кодировании по Международной классификации (МКБ-10) используется шифр основного заболевания, а при необходимости обозначения плеврального выпота как осложнения добавляется шифр J91 «Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках».

Исключение составляют туберкулезный плеврит (А16-А16), травматический гемоторакс (S27.1), гнойный плеврит, или эмпиема плевры (J86).
По характеру экссудата (выпота) и его наличию различают мокрый, или экссудативный плеврит (гнойный, серозно-гнойный, серозный, серозно-фибриновый, гнилостный, геморрагический, смешанный) и сухой (фибринозный) плеврит.

По локализации экссудата выделяют диффузный (тотальный, или генерализованный) плеврит и ограниченный (диафрагмальный, верхушечный, пристеночный, междолевой, парамедиастинальный, костодиафрагмальный) плеврит.

По характеру течения заболевание делится на острый, подострый, хронический плеврит.

Обычно переход из острого в подострый плеврит происходит в период до 4 недель, а из подострого в хронический — до полугода.

Течение плеврита включает в себя три фазы:

Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции, поэтому лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.

Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и если лечение не назначено или не имеет ожидаемого эффекта, в плевральной полости начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.

Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват развитием хронической формы плеврита.

Симптомы плеврита

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы во многом сходны с обычной простудой. Однако у этой патологии есть и типичные проявления.

Типичные симптомы сухого плеврита.

• Боль в передней, боковой части грудной клетки, отдающая в плечо, ключицу, шею. Характер боли острый, колющий. Дискомфорт усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, наклоне туловища в здоровую сторону. Многие пациенты отмечают, что вынуждены придерживаться определенного положения тела и ограничивать глубину вдоха.
  • Сухой кашель, связанный с раздражением плевры.
  • Учащенное, поверхностное дыхание.
  • Симптомы общей интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, усталость, слабость, снижение работоспособности, потливость в ночные часы.
  • Может появляться чувствительность мускулатуры грудной клетки, особенно при сдавливании.

  Типичные симптомы экссудативного плеврита.

  • Боль с одной стороны грудной клетки, мучительный кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди.
  • Одышка, поверхностное дыхание, учащенный пульс.
  • Бледность кожи, цианоз (синюшность слизистых оболочек и кожи).
  • Длительное повышение температуры, слабость, потливость, сонливость.
  • При вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».
  • Высокая температура (до 40°С).
  • Бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная.
  • Затрудненное дыхание: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в вынужденной позе, при которой дышать немного легче.
  • Сильный кашель и одышка.
  • Боль в грудной клетке.
  • Слабость, головная боль.

  Лечение плеврита у взрослых начинается с комплексной диагностики, проводимой в несколько этапов:

  На первом этапе проводят лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, анализы на общий белок, С-реактивный белок, ревматоидный фактор.
  

  Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

  Эмпиема плевры ( Гнойный плеврит , Пиоторакс )

  Эмпиема плевры - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

  МКБ-10

  
  

  Общие сведения

  Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам - с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам - с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам - с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В практической пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита, протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.

  
  

  Причины

  Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

  1. Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах:

  • пневмонии,
  • бронхоэктазах,
  • абсцессе легкого,
  • гангрене легкого,
  • туберкулезе,
  • нагноившейся кисте легкого,
  • спонтанном пневмотораксе,
  • экссудативном плеврите и др.

  В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение медиастинита, перикардита, остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, острого панкреатита.

  2. Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците, ангине, сепсисе и др.).

  3. Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода.

  4. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

  Патогенез

  В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

  • Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.
  • Фибринозно-гнойная стадия. В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.
  • Стадия фиброзной организации. Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

  Классификация

  В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают эмпиему плевры:

  • метапневмоническую и парапневмоническую (развившуюся в связи с пневмонией),
  • послеоперационную
  • посттравматическую.

  По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.). С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза, грибки), смешанная инфекция.

  По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают:

  • односторонними и двусторонними;
  • субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными.

  По объему гнойного экссудата:

  • малая - при наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах;
  • средняя - при скоплении 500-1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье);
  • большая - при количестве выпота более 1 литра.

  Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей - бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс.

  Симптомы эмпиемы плевры

  Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

  Осложнения

  Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА, приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

  Диагностика

  Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

  Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Дополняют физикальную картину данные инструментальной диагностики:

  1. Рентген. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ, МРТ легких.
  2. Сонография. В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости, которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции.
  3. Оценка экссудата. Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

  Лечение эмпиемы плевры

  Санация плевральной полости

  При гнойном плеврите любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.

  Системная терапия

  Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови, плазмаферез, плазмоцитоферез, гемосорбция.

  Физиореабилитация

  В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие об­разование плевральных сращений - дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук, классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки.

  Хирургическое лечение

  При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.

  Прогноз и профилактика

  Осложнениями эмпиемы плевры могут являться бронхоплевральные свищи, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз, полиорганная недостаточность. Прогноз при эмпиеме плевры всегда серьезный, летальность составляет 5-22%. Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной антибиотикотерапии легочных и внелегочных инфекционных процессов, соблюдении тща­тельной асептики при хирургических вмешательствах на грудной полости, достижении быстрого расправления легкого в послеопераци­онном периоде, повышении общей резистентности организма.

  Плеврит у детей

  Плеврит у детей — это воспаление листков плевры, которое сопровождается отложением фибрина или образованием экссудата. В педиатрии патология в основном возникает как осложнение пневмонии или туберкулеза. Заболевание проявляется болями на пораженной стороне груди, одышкой, кашлем, повышением температуры и общей интоксикацией. Для диагностики назначают инструментальную визуализацию (рентгенографию, УЗИ), для определения состава плеврального выпота проводится пункция. Лечение состоит из антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, которые по показаниям дополняются дренированием плевральной полости.

  
  

  Плевриты у детей практически не развиваются как самостоятельное заболевание и являются осложнением болезней дыхательной системы или системных процессов. Особенность детского возраста — более высокая частота гнойного воспаления, которое составляет 2/3 от всех случаев выпотного плеврита у детей до 5 лет и до 25% в возрастной группе 6-10 лет. Плевральное воспаление характеризуется тяжелым течением и требует максимально ранней диагностики, поэтому вопросы лечебной тактики не потеряли своей актуальности в современной педиатрии.

  В детской пульмонологической практике до 60% плевритов осложняют течение пневмонии, особенно если ребенок не получат адекватное комплексное лечение. Большинство случаев являются парапневмоническими, то есть возникающими в остром периоде воспаления легких. Метапневмонические варианты встречаются редко и начинаются уже после разгара пневмонии. Существуют и другие причины плеврита у детей:

  • Туберкулез. Экссудативный вариант воспаления типичен для первичного туберкулезного инфицирования, которое происходит в детском возрасте. Туберкулез — второй по значимости этиологический фактор плеврита у детей, в отличие от взрослых, у которых инфекция намного реже вызывает плевральный воспалительный процесс.
  • Коллагенозы. Иногда заболевание становится проявлением аутоиммунного поражения тканей при системной красной волчанке, узелковом периартериите, системной склеродермии. Развитие плеврита у детей с ревматическими поражениями относят к казуистическим случаям.
  • Сепсис. Септические состояния зачастую вызывают полисерозит, одним из компонентов которого является поражение плевральных листков. Также у ребенка формируется перитонит, перикардит. Иногда полисерозит обусловлен системными метаболическими расстройствами, например, уремией.
  • Онкологические болезни. У детей канцероматоз плевры встречается при лимфопролиферативных опухолях (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы), раке легкого. Иногда вследствие механического нарушения оттока лимфы патология осложняет раковый асцит.

  В норме в плевральной полости есть небольшое количество жидкости (до 0,2 мл/кг массы тела), которая предотвращает трение плевральных листков при дыхательных движениях и обеспечивает сцепление двух поверхностей. Эта жидкость имеет такой же рН, как и плазма крови, содержит глюкозу и немного белка. При отсутствии заболевания на 50-70% белок в полости плевры представлен альбуминами, а уровень ЛДГ менее 50% от плазматического.

  В патологических условиях начинает возрастать гидростатическое давление в капиллярах париетальной и висцеральной плевры, что приводит к попаданию в полость намного большего количества жидкости из плазмы крови. Ситуация усугубляется вследствие повышения проницаемости сосудов на фоне воспаления и наличия отрицательного давления в плевральном пространстве. Иногда в патогенезе плеврита основную роль играет нарушение лимфоттока.

  В практической педиатрии наиболее важна систематизация плевритов по характеру выпота на сухой (фибринозный) и экссудативный. Экссудативные формы делятся на серозные, гнойные, гнилостные, хилезные и т.д. Выделение таких вариантов необходимо, чтобы предположить этиологию процесса и подобрать правильное лечение. Существует еще несколько классификаций:

  • По этиологии — инфекционный и неинфекционный плеврит.
  • По клиническому течению — острый, подострый и хронический.
  • По локализации — диффузный и осумкованный, который подразделяется на верхушечный, пристеночный, диафрагмальный и междолевой.

  Симптомы плеврита у детей

  Для сухого плеврита типичны сильные боли в пораженной половине грудной клетки, которые усиливаются при кашле, наклонах туловища в противоположную сторону. При диафрагмальной форме болезни возможна иррадиация болей в живот, что требует исключения острой хирургической патологии. Максимальный болевой синдром длится 3-4 дня, потом он стихает в результате разрешения процесса или перехода в экссудативную форму.

  Помимо болей, ребенка беспокоят сильные приступы кашля, общая слабость и недомогание, повышение температуры тела. Для уменьшения дискомфорта пациент занимает вынужденное положение на пораженном боку. Обычно фибринозный плеврит является парапневмоническим, поэтому такие симптомы накладываются на клинику воспаления легких и не всегда вовремя замечаются родителями.

  Ведущий симптом экссудативного плеврита — сильная одышка, которая усиливается в горизонтальном положении и носит смешанный характер. Ребенок жалуется на тяжесть и дискомфорт в грудной клетке, но болевой синдром для этой формы воспаления нетипичен. Возможен небольшой рефлекторный кашель. Из-за дыхательной недостаточности возникает бледность кожи, цианоз вокруг рта, снижается артериальное давление.

  При быстро развивающемся гнойном плеврите клиника идентична эмпиеме плевры. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 40°С и лихорадки гектического типа. Ребенок становится вялым и апатичным, у него нарастает синдром интоксикации, пропадает аппетит. Для гнойного воспаления характерна мучительная тупая боль в области грудной клетки, рефлекторный абдоминальный синдром, сильные головные боли.

  При длительном существовании плеврита есть риск образования спаек и шварт, утолщения плевральных листков и ограничения подвижности плевры. Патологические изменения сочетаются с нарушениями функции внешнего дыхания вследствие невозможности полного расправления легких. При массивных фиброзных процессах есть вероятность заращения плевральной полости и нарастания дыхательной недостаточности.

  Гнойные плевриты у детей представляют большую опасность, поскольку существует вероятность распространения деструктивного процесса на легочную ткань с формированием пиопневмоторакса. Если не проводится своевременное этиотропное лечение, гнойный процесс чреват развитием сепсиса и септического шока, которые могут закончиться смертью. Особую опасность эмпиема представляет для детей раннего и дошкольного возраста.

  Педиатр получает ценную информацию при физикальном осмотре ребенка. Врач выявляет болезненность межреберных промежутков и шум трения плевры при сухом плеврите, обнаруживает притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания при экссудативной форме заболевания. Для точной диагностики плеврального поражения назначаются:

  • Рентгенография ОГК. При фибринозном воспалении может быть узкая «плевральная полоска», но чаще рентгенологические признаки отсутствуют. Для экссудативного варианта типично интенсивное затемнение в нижне-наружных отделах легочного поля с косой границей. Часто наблюдается смещение средостения в здоровую сторону.
  • УЗИ плевральной полости. При ультразвуковой диагностике визуализируется оба листка плевры, по расстоянию между которыми можно приблизительно оценить объем выпота и его локализацию. УЗИ информативно для оценки процесса в динамике, выявления осложнений, выбора наиболее удобного места для пункции.
  • Плевральная пункция. Инвазивный метод является наиболее информативным для дифференциальной диагностики разных типов экссудативного плеврита и выяснения их причин. Полученная жидкость отправляется на анализ для уточнения биохимических характеристик (транссудат или экссудат), оценки уровня глюкозы, лейкоцитов, ферментов.

  Лечение плеврита у детей

  Консервативная терапия

  Дети с плевритами госпитализируются в стационар, где им в первую очередь назначают лечение основного заболевания. Поскольку плевральное воспаление носит вторичный характер, после устранения первопричины самочувствие пациента резко улучшается. Строгий постельный режим рекомендован только при тяжелом состоянии, в остальных случаях ребенок сам регулирует уровень своей активности с учетом интенсивности симптомов.

  Основу терапии метапневмонических и парапневмонических плевритов составляет использование антибиотиков. Лечение подбирается эмпирическим путем. В педиатрической практике преимущественно назначают цефалоспорины и макролиды. Коррекция схемы проводится после получения результатов плевральной пункции. Помимо этиотропных препаратов, применяются:

  • Дезинтоксикационные методы. Ребенку показаны инфузии солевых растворов одновременно с мочегонные препаратами. Это позволяет вывести из организма избыток микробных токсинов и продуктов распада клеток.
  • Симптоматическое лечение. Включает обезболивающие, жаропонижающие, противокашлевые, другие виды медикаментов. Препараты подбирают индивидуально, учитывая состояние ребенка.
  • Противовоспалительная терапия. Короткие курсы НПВС и кортикостероидных гормонов показаны при массивном выпоте в плевральную полость. Длительное лечение кортикостероидами оправдано при плеврите, который спровоцирован системными или онкологическими процессами.

  При позитивной динамике плеврита проведение торакоцентеза не оправдано, поскольку это создает большую психологическую травму для ребенка и сопровождается болезненными ощущениями. Дренирование плевральной полости выполняется по абсолютным показаниям, если у пациента большой объем выпота (выше 2 ребра), гнойный воспалительный процесс, выраженная одышка и болевой синдром.

  При однократной пункции возможно удалить до 1 л жидкости (в зависимости от возраста ребенка), поэтому при тотальном плеврите делают несколько инвазивных манипуляций. Процедура дополняется местным введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Постоянное дренирование необходимо при плевральной эмпиеме, быстром увеличении объема выпота.

  Плевриты у детей хорошо поддаются терапии, большинство пациентов выздоравливает на протяжении 1-3 недель без каких-либо осложнений. Менее оптимистичен прогноз для страдающих канцероматозным либо аутоиммунным плевральным воспалением, поскольку в этих случаях ликвидация этиологического фактора затруднена. Основу профилактики заболевания составляет своевременная и рациональная терапия пневмонии.

  2. Диагностика и принципы терапии парапневмонического плеврита у детей/ А.В. Катилов, С.В. Зайков, Л.И. Лайко, А.А. Лободюк // Здоровье Украины. — 2015.

  4. Оценка эффективности различных методов диагностики острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей/ А.Ю. Рахумовский, К.О. Аллаберганов, В.Е. Рачков, М.Б. Алхасов// Педиатрия №1. — 2006.

  Плеврит

  Плеврит - различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

  
  
  

  Плеврит - воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

  Причины плеврита

  Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

  Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

  Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

  • злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
  • диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
  • ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
  • прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

  Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

  Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

  Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

  Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

  Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

  По этиологии:

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю - пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита - рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

  По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)

  По течению воспаления:

  По локализации выпота:

  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

  Симптомы плевритов

  Сухой плеврит

  Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

  Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

  Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

  Экссудативный плеврит

  Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры - с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

  Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

  Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

  Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

  
  

  В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

  Лечение плеврита

  Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

  С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота - физиотерапии и лечебной физкультуры.

  При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

  В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

  С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству - плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

  Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

  Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

  В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

  3. Диагностическая тактика у больных с плевритом неясной этиологии: Автореферат диссертации/ Арутюнян А. В. - 2009.

  4. Морфогенез и патологическая анатомия неопухолевых экссудативных плевритов Автореферат диссертации/ Фрисс С. А. - 2005.

  Плеврит - это заболевание дыхательных органов, при котором у детей происходит воспаление плевры. В свою очередь, плевра представляет собой оболочку, которая покрывает легкие и выстилает грудную клетку. Патология диагностируется довольно часто и опасна своими осложнениями. При этом довольно редко болезнь представляет собой самостоятельную патологию. Чаще всего она возникает в результате развития в детском организме других заболеваний.

  Формы плеврита легких у детей

  По критерию характера патологического процесса выделяют две основных формы болезни:

  • Сухой, или фибринозный - характеризуется уменьшением объема плевральной жидкости. При этом между плевральными листами возникают белковые отложения и формируется пленка, которые мешают ребенку нормально дышать и вызывают болезненные ощущения.
  • Экссудативный - плеврит, при котором у детей возникает чрезмерный объем жидкости в плевральной полости. При этом она может иметь разную специфику и содержать кровь, лимфу или другие жидкости. Самый частый тип такого плеврита у детей - гнойный, при котором плевральная полость заполняется гнойными выделениями. Наличие жидкости существенно усложняет полноценную работу легких и затрудняет дыхание Источник:
    Черкасов В.А., Сайдаков Я.П. Экссудативный плеврит: проблемы диагностики и лечения Пермский медицинский журнал том XXIV № 3, 2007 стр. 103 - 112 .

  Симптомы, причины, течение болезни и особенности лечения фиброзного и экссудативного плеврита у детей будут отличаться. При этом только врач может поставить диагноз, определить форму заболевания и назначить правильный лечебный курс.

  Можно выделить общие и специфические проявления патологии у ребенка. К общим относятся те симптомы, которые проявляются при любой форме болезни. К специфическим - те, которые характерны для конкретного вида заболевания.

  При обоих вариантах протекания болезни у ребенка наблюдаются:

  • повышенная температура, озноб;
  • вялость, постоянная усталость, апатия, общее недомогание;
  • синюшность кожных покровов;
  • отсутствие аппетита;
  • нарушения сна;
  • кашель;
  • одышка, нехватка воздуха;
  • болевые ощущения в груди;
  • боли в животе;
  • усиление болевого синдрома при повышенной физической активности и нагрузках.

  При сухом плеврите легких у детей общие симптомы дополняются болями при дыхании, которые усиливаются во время наклона вперед. В некоторых случаях также наблюдается икота, боль в области шеи и передней стенки живота. Они обусловлены поражением плеврального участка рядом с диафрагмой. При этом кашель имеет сухой рефлекторный характер и усиливается, когда ребенок находится в лежачем положении.

  При экссудативной форме более выражены признаки интоксикации организма. Кашель не такой сильный, болей практически нет. Вместо этого наблюдается сильная одышка, возникает чувство тяжести в груди. Если выделения накапливаются в области средостения, появляется отек шеи и лица.

  Причины развития болезни

  К наиболее распространенным причинам развития патологии в детском организме относят:

  • Инфекционные заболевания. Зачастую плеврит является проявлением или осложнением пневмонии, туберкулеза Источник:
    Тампей М.К. Особенности течения туберкулезного плеврита у детей Смоленский медицинский альманах, 2015, стр. 144-145 . Крайне редко у детей патология формируется в результате перитонита, перикардита.
  • Системные заболевания. Жидкость в плевре и развитие воспаления могут быть результатом прогрессирования системных патологий: ювенильного ревматоидного артрита, системной красной волчанки и др.
  • Травмы, оперативные вмешательства. В некоторых случаях болезнь является результатом занесения инфекции в плевральную полость.
  • Новообразования. Злокачественные или доброкачественные образования легких могут провоцировать чрезмерное формирование жидкости с гнойными, кровяными выделениями.
  • Заболевания сердца. Вызвать заболевание могут кардиомиопатия, декомпенсированные пороки сердца и другие патологии сердечно-сосудистой системы.

  При этом очень часто толчком к появлению осложнений и развитию плеврита становятся отягощающие факторы: переохлаждение малыша, переутомление, гиповитаминоз и др.

  Из чего состоит диагностика

  Комплексный диагностический процесс включает в себя такие основные процедуры и манипуляции:

  • Осмотр у профильного врача. Специалист выявляет зоны, в которых ощущаются боли, проверяет наличие отеков. Оценивает глубину дыхания, наличие хрипов, участие обеих легких в дыхательном процессе. После этого назначает дополнительные обследования.
  • Анализы крови. Лабораторные исследования позволяют выявить анемию, которая наблюдается в 70% случаев развития этой патологии у детей, определить степень насыщения организма кислородом, обнаружить воспалительные процессы и др.
  • Рентгенография. Снимки в нескольких проекциях позволяют выявить излишнюю жидкость в плевральной полости и определить форму патологии: экссудативную или фибринозную.
  • УЗИ. Позволяет оценить толщину плевральных листов, а также определить количество жидкости между ними Источник:
    Перевощикова Н.К., Коба В.И., Забылина Е.В., Болотникова О.Ю. Ультразвуковое сканирование плевральных полостей при экссудативных плевритах у детей Вопросы современной педиатрии, 2006, стр. 452 .
  • Плевральная пункция. С ее помощью изымается образец плевральной жидкости, оцениваются ее свойства, состав, особенности.
  • Компьютерная томография. Проводится для оценки структуры плевры и легких. Назначается, если есть подозрения на развитие новообразования Источник:
    Шамсутдинова Н.Г., Дьякова Е.В., Ильинский В.И., Мингазова Л.И., Спиридонова Н.С. Трудности дифференциальной диагностики плеврита. Клинический пример Практическая медицина'4 (89) июнь 2015, том 2, стр. 171-173 .

  Как проходит лечение

  Комплексное лечение плеврита у детей начинается только после постановки точного диагноза и полного завершения обследования. В первую очередь проводится купирование заболевания, которое спровоцировало воспаление в плевральной полости. Так как зачастую это пневмония, антибиотики позволяют достичь положительной динамики.

  Также назначаются дополнительные лекарства, которые позволяют уменьшить проявление симптоматики болезни: жаропонижающие, противокашлевые, обезболивающие.

  Если наблюдаются осложнения, например, дыхательная недостаточность, смещение органов средостения, либо в случаях, когда симптомы на фоне терапии не ослабевают в течение трех дней, проводится пункция. С ее помощью уменьшается объем выделений в плевральной полости. В случаях полного затемнения легкого, а также при сложных формах гнойного плеврита необходимо дренирование.

  В большинстве случаев терапия приносит положительный результат, осложнения появляются довольно редко. Главное - вовремя обратиться за квалифицированной помощью.

  Лечение детей в «СМ-Клиника»

  Центры «СМ-Клиника» - это современные медицинские учреждения, в которых лечением маленьких пациентов занимаются квалифицированные врачи высшей категории. В нашем штате работают лучшие пульмонологи с научными званиями и клиническим опытом более 5 лет.

  Обследование детей проводится на базе нашего диагностического центра с современным оборудованием от ведущих европейских производителей. На базе нашей клиники также работает современная лаборатория, благодаря чему мы получаем точные результаты анализов в кратчайшие сроки.

  При необходимости, для лечения малыша размещают в стационар «СМ-Клиника». Дети находятся в комфортных условиях под круглосуточным присмотром чуткого медицинского персонала и врачей.

  Чтобы записаться на консультацию к пульмонологу или узнать цены на лечение, звоните нам по телефону или заполняйте электронную форму на сайте.

  Читайте также:

    
  • Апластическая анемия (миелоидная аплазия)
    
  • Функция почек при болезни Иценко-Кушинга. Диагностика и дифференциальный диагноз болезни Кушинга
    
  • Синдром Джанотти-Крости (Gianotti-Crosti)
    
  • Рентгенограмма при неравномерной оссификации блока и латерального надмыщелка локтевого сустава
    
  • Врачебные ошибки в травматологии. Правовая оценка