Дифференцированный подход к лечению больных. Принципы терапия различных кардиологических больных

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

1 ФГБОУ ВО «Омский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

В данном обзоре рассматриваются вопросы эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в аспекте приверженности к терапии, способы оценки приверженности, а также определяющие ее факторы. Показано, что тест Мориски-Грина является наиболее простым и часто используемым способом качественной оценки приверженности к лечению. Однако для получения расширенного представления об особенностях приверженности у больных ХСН может быть использован метод количественной оценки приверженности, предложенный в 2015 году и показавший результативность в оценке приверженности у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, но не использованный ранее для оценки приверженности у больных ХСН. Используя количественные данные о приверженности к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни возможна разработка индивидуализированных подходов к лечению больных ХСН.

2. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. И., Смирнова М. Д. Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии // Сердечная Недостаточность. — 2013. — № 7(81). — С. 380-381.

3. Алексеева Т. С. Факторы, влияющие на приверженность к модификации образа жизни в организованной популяции // Системные гипертензии. — 2013. — № 12. — С. 19-22.

4. Алиева А. М., Голухова Е. З., Пинчук Т. В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности // Архивъ внутренней медицины. — 2013. — № 6. — С. 47.

5. Альберт М.А., Сабитов И.А., Шутов А.М. Роль личностных особенностей больных хронической сердечной недостаточностью в формировании приверженности к терапии // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - № 1. - С. 31-38.

6. Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. Н. Современные подходы к реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиосоматика. — 2010. — № 1. —. С. 20-24.

7. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. - № 5. - С. 75-78.

8. Гарькина С.В. Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда: Автореф. дис. канд. мед. Наук. - Самара, 2010. - 27 с.

9. Ефремова Е. В., Мензоров М. В., Сабитов И. А. Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях коморбидности // Клиническая медицина. — 2015. — № 9. — С. 20-24.

10. Ефремова О. А., Камышникова Л. А. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности // Научные ведомости. — 2009. — № 12(67). — С. 11.

11. Журавская Н. Ю. Изучение приверженности лекарственной терапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших мозговой инсульт, диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук // Государственный научно — исследовательский центр профилактической медицины. — М. 2015.

13. Коц Я.И., Митрофанова И.С. Способы повышения приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7(6). - С. 193.

14. Кошелева Н. А., Ребров А. П. Качество жизни и прогноз при различных подходах к ведению больных хронической сердечной недостаточностью // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 5. — С. 15.

15. Лазебник Л. Б. Причины повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью и их стоимостные характеристики // Сердечная недостаточность. — 2005. — № 1(6). — С. 19-22.

16. Лукина Ю. В., Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2016. — № 12(1). — С. 63-65.

18. Мареев В. Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2013. — № 7(81). — С. 379-472.

19. Митрофанова И.С., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г., Новые пути повышения эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2016. - №4. - 164-166.

20. Моисеев В. С. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности // Клинические рекомендации. Кардиологический вестник. — 2016. — № 2. — С. 3-33.

21. Моисеев С.В. Как улучшить приверженность к двойной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома? // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - № 4. - С. 34-40.

22. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: Автореф. дис. док. мед. наук. - Саратов, 2007. - 41 с.

23. Нелидова А.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №4. - С. 364.

24. Николаев Н.А. Пациенториентированная антигипертензивная терапия: клинические рекомендации для практических врачей // Врач. - 2016. - № 4. - С. 82-85.

25. Николаев Н. А., Скирденко Ю. П., Жеребилов В. В. Количественная оценка приверженности к лечению в клинической медицине: протокол, процедура, интерпретация // Качественная клиническая практика. — 2016. — № 1. — С. 50-59.

26. Семенова О.Н., Наумова Е.А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - №3(3). - С. 507-511.

27. Ситникова М. Ю., Лясникова Е. А., Трукшина М. А. Хроническая сердечная недостаточность: как оценить объем проблем и оптимизировать терапию пациентов с ее тяжелыми формами // Трансляционная медицина. — 2013. — № 1(18). — С. 67-74.

28. Скирденко, Ю.П., Шустов А.В., Жеребилов В.В., Николаев Н.А. Приверженность к лечению как новый фактор выбора оральных антикоагулянтов у носителей мутаций системы гемостаза больных фибрилляцией предсердий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2016. - № 5. - С. 494-502.

29. Скирденко Ю.П, Шустов А.В., Жеребилов В.В., Николаев Н.А. Приверженность к лечению у больных фибрилляции предсердий // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - №4. - С. 510.

30. Темникова Е. А., Нечаева Г. И. Приверженность к терапии пациентов старческого возраста, страдающих ХСН // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 1(27). — С. 156-160.

31. Фесенко Э.В. Современные проблемы обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - № 22. - С. 95-99.

32. Хохлов А.Л, Лисенкова Л.А., Раков А.А. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии // Качественная клиническая практика. - 2003. - № 4. - С. 59-66.

35. Hwang S.L., Liao W.C., Huang T.Y. Predictors of quality of life in patients with heart failure // Jpn. J. Nurs Sci. - 2014. - № 11(4). - P. 290- 98.

38. Larina V.N. Factors affecting the course and prognosis of chronic heart failure in an older, aged scrap // Vestnik Russian State Medical University. - 2012. - Vol. 5(4). - P.10.

39. Rattinger G.B. The effect of dementia on medication use and adherence among medicare beneficiaries with chronic heart failure // Am J Geriatr Pharmacother. - 2012. - Vol. 10(1). - P. 69-80.

40. Simpson S. M. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality / S. M. Simpson, D. T Eurich// BMJ. — 2006. Vol. 333, № 7557. — Р. 15.

Актуальность проблемы приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) продиктована неуклонным ростом частоты встречаемости этой патологии во всех странах мира, несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза и разработке действенных методов лечения [27]. На сегодняшний день ХСН является одним из самых частых осложнений ряда всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, в значительной степени определяющее прогноз и тяжесть основного заболевания, а также является главной причиной смертности больных пожилого и старческого возраста [4].

По эпидемиологическим данным, полученным в течение последних десяти лет в рамках исследований ЭПОХА - ХСН и ЭПОХА - О - ХСН, выявлен рост общего числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью примерно на 1,2 человека на 1000 в год, в том числе повышение частоты случаев заболевания людей трудоспособного и раннего пенсионного возрастов [18]. Одной из ведущих проблем связанных с приверженностью у больных ХСН является значимое повышение риска развития осложнений, за которыми следуют уменьшение качества и продолжительности жизни, а так же увеличение стоимости лечения из-за повторных госпитализаций и осложнений, что ведет к увеличению “стоимости” ХСН примерно на 64%, в то время как само лечение этого заболевания является самым затратным в кардиологии [11, 15].

Хроническая сердечная недостаточность является потенциально терминальным заболеванием, ежегодная смертность от которой имеет неуклонный рост [10, 40]. Поэтому, главными задачами в лечении ХСН являются улучшение качества жизни пациента и дальнейшего прогноза, снижение прогрессирования заболевания, частоты госпитализаций, а также органопротекция [20]. Достижение этих целей напрямую зависит от соблюдения диеты, рекомендаций по модификации образа жизни, и особенно, от регулярности приема лекарственных средств [6]. Доктора Грейнджер и Сведберг в исследовании CHARM проанализировали группы больных ХСН с разной степенью приверженности к лечению, и выявили, что у пациентов с высокой приверженностью к терапии качество и продолжительность жизни достаточно превышают эти же аспекты жизни у больных с низкой приверженностью к лечению. Следовательно, приверженность пациентов к терапии является одной из ключевых составляющих эффективного лечения [9, 12, 25, 33]. Однако несмотря на осознание важности комплаенса пациентами, проблема недостаточной приверженности остается нерешенной, так как около половины лекарственных средств пациентами не принимаются [14, 30].

Для оценки приверженности больных к лечению используют различные методы, в том числе опросы, тесты, анкетирование. Однако все они являются универсальными, а не специализированными в отношении ХСН [2]. Наиболее прост и широко используем в условиях клинической практики является тест Мориски-Грина [16].

По результатам исследований, включающих тест Мориски-Грина, а также его модификаций, можно выделить 5 основных групп, ассоциированных с низкой приверженностью к терапии у больных ХСН:

- факторы, связанные с пациентом (пол, возраст, уровень образования, личностные особенности)

- факторы, связанные с врачом (информированность о заболевании и пользе терапии, установка доверительных отношений с врачом, неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке)

- факторы социально-экономического плана (стоимость препаратов)

- факторы, связанные с характером терапии (результативность, сложность режима приема, побочные эффекты)

- факторы, связанные с заболеванием (бессимптомность течения, психо-эмоциональное состояние, наличие депрессии, когнитивных нарушений) [11, 34].

Среди факторов, связанных с пациентом, немаловажными являются пол и возраст. В результате многочисленных исследований было отмечено, что старшие возрастные группы являются более приверженными, они выполняют большую часть врачебных рекомендаций, а пациенты старческого возраста и молодые возрастные группы до 29 лет являются менее приверженными к лечению. При этом, представители женского пола являются более приверженным к терапии и к врачебным рекомендациям, чем мужской [3, 38].

По результатам исследования, проведенного С.В. Гарькиной, было установлено, что пациенты, которые имеют высшее образование привержены к лечению в 2,1 раза больше, чем пациенты со средним образованием [31]. Авторы других исследований так же показали, что в группе пациентов с высшим образованием уровень приверженности составил 60%, в то время как в группах со средним и средне-специальным образованием - около 11% [11].

Частой причиной снижения приверженности к лечению пациенты с ХСН указывают забывчивость. Около 40% больных признаются, что не придерживаются схемы лечения из-за нарушения памяти [19].

Немаловажной причиной отказа пациентов от терапии является недостаточная информированность о своем заболевании, способах его лечения и важности проводимой терапии [17]. Причинами низкой информированности пациентов является недостаточное разъяснение лечащим врачом особенностей данного заболевания и важность проводимой терапии. По данным исследований, около 17% пациентов, нарушивших режим приема лекарственных средств, назвали основной причиной желание “отдохнуть от лекарств” [1,8,19].

По данным зарубежной и отечественной литературы, немаловажным условием для повышения приверженности служат доверительные отношения, создание благоприятной психологической обстановки между пациентом и больным, мотивация пациента к длительному лечению, заинтересованность врача в достижении положительного результата [11,23]. Важной частью успеха в лечении для врача является составление «портрета» пациента, при котором он должен оценить все имеющиеся у больного факторы, способствующие снижению приверженности к лечению и исходя из этого выбрать наиболее продуктивный подход к пациенту и тактику сотрудничества с ним [11,12,40].

Многие пациенты с ХСН одной из основных причин несоблюдения режима приема лекарственных средств выделяют высокую стоимость назначенных препаратов, особенно при необходимости их длительного применения. По результатам исследования, в котором приняли участие 201 пациент, установлено, что 11,9% прекратили прием препаратов в основном из-за финансовых проблем [8]. Известно, что при предоставлении пациентам бесплатных лекарственных средств приверженность к лечению возрастала при условии, если это делалось длительно [22].

Также, на степень приверженности больных влияет результативность проводимой терапии. Было установлено, что основанием, побуждающим пациентов к соблюдению назначенного врачом лечения, служит улучшение общего состояния и качества жизни больных на фоне приема назначенных лекарственных средств [11, 17].

На снижение приверженности немалую роль играет полипрагмазия и сложность схемы терапии (количество доз в день, кратность приема, указания по поводу связи приема лекарств с пищей и т.д.) [32]. Установлено, что чем сложнее схема приема препаратов, тем менее пациенты привержены к ее соблюдению, особенно люди старческого возраста и работающие пациенты [17].

Для многих больных ХСН ведущей причиной низкой приверженности являются побочные действия принимаемых препаратов и плохая переносимость терапии. Пациенты отмечают усугубление течения имеющейся патологии, а в следствие этого, ухудшение качества жизни [26,31].

В большинстве исследований было выявлено, что степень приверженности пациентов с хроническими заболеваниями положительно коррелирует с тяжестью течения данных патологий, т.е, чем меньше яркой симптоматикой проявляется ХСН, тем меньше у пациентов мотивация к долгосрочному приему лекарственных средств и соблюдению рекомендаций врача, и наоборот [13,21].

Также авторы многих исследований отмечают, что больные ХСН с депрессивными и тревожными расстройствами имеют низкую приверженность к терапии [5, 11, 17, 35, 36,37,39].

Все описанные выше факторы, приводящие к низкой приверженности больных к лечению ХСН, были выявлены преимущественно с помощью теста Мориски-Грина и некоторых его модификаций. Очевидным преимуществом этого теста являются быстрота и простота выявления пациентов, потенциально неприверженных к терапии. Но, с другой стороны, этот метод является скрининговым, он касается поверхностных аспектов комплаентности и не рассматривает специфические, не менее важные составляющие. Кроме того, результаты его не всегда достоверны и точны, так по оценке самих авторов теста, чувствительность его составляет около 44% [9]. В то время как оптимальный способ оценки приверженности, к которому стремятся исследователи, должен давать максимально точные результаты, а также быть количественным и дифференцированным.

Поэтому на сегодняшний день тест Мориски-Грина и его модификации не могут являться определяющим в оценке приверженности к лечению больных ХСН, т.к. они лишь дают оценку приверженности по принципу высокая/низкая, что является недостаточным для разработки методов повышения приверженности. Для наиболее точного и глубокого анализа причин, приводящих к снижению приверженности больных к лечению ХСН, необходимо детальное исследование, учитывающее приверженность к лекарственной терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению. В 2015 г., на основе более чем десятилетней коллективной работы авторов, Н.А. Николаевым с соавторами была предложена универсальная отечественная система оценки приверженности к лечению, учитывающая все эти факторы [33]. Эта модель оценки, учитывая индивидуальные особенности пациента, позволяет количественно оценить приверженность к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни, а также рассчитать интегральную приверженность. Кроме того, предложенная система оценки акцентирует внимание именно на том виде приверженности, которая присуща конкретному пациенту, что позволяет в дальнейшем разработать специфическую для данного больного терапию [33].

Результаты проведенной количественной оценки приверженности у пациентов с артериальной гипертензией [24] и фибрилляцией предсердий [28, 29], основанные на данном методе, показывают, что выявление особенностей приверженности позволяет разрабатывать эффективные подходы к лечению, индивидуализированные под определенного больного, которые приводят к значимому улучшению состояния, повышению клинической эффективности терапии.

На данный момент нет данных о количественной приверженности пациентов с ХСН. Так как актуальность низкой приверженности к лечению ХСН сохраняется, необходимо более детально изучить индивидуальные аспекты, “оттенки” приверженности к лекарственно терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению у больных ХСН. Проведение данной оценки позволит сформулировать основные принципы пациентоориентированной терапии больных ХСН, а также разработать новые рекомендации по управлению приверженностями.

Рациональный выбор дифференцированной антиангинальной (антиишемической) терапии при стабильной ишемической болезни сердца

В статье обсуждаются вопросы дифференцированного выбора антиангинальной терапии у больных стабильными формами ишемической болезни сердца (ИБС) и приводятся собственные результаты оценки действия ингибитора If-каналов ивабрадина в составе комплексной терап

Rational choice of differentiated antianginal (anti-ischemic) therapy in stable ischemic heart disease

This article highlights the issues of differentiated choice of antianginal therapy in patients with stable form of ischemic heart disease, and the obtained results of the evaluation of the effect of If-channel ivabradin inhibitors as a component of complex therapy were given.

Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний неоспорима: в 2013 году от болезней системы кровообращения умерло более 1 млн жителей нашей страны, что составило 53,52% смертей от всех причин [1]. Одним из важнейших звеньев сердечно-сосудистого континуума в настоящий момент остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения. Несмотря на то, что тема оптимальной терапии стабильной ИБС подробно освещена в регулярно обновляемых рекомендациях (Российского кардиологического общества (РКО), 2009; Европейского общества кардиологов (ESC), 2013), в реальной клинической практике проблема контроля симптомов остается еще нерешенной.

Подходы к фармакотерапии стабильной ИБС

В терапии стабильной ИБС выделяют два основных направления: влияние на прогноз и уменьшение симптомов. К первой группе относят препараты и вмешательства, которые по данным крупных исследований оказали влияние на «жесткие» конечные точки («hard» end-points): общую и сердечно-сосудистую смертность, острые сердечно-сосудистые катастрофы. К таким вмешательствам относятся модификация образа жизни (контроль массы тела, артериального давления, уровня липидов и глюкозы крови, отказ от курения, увеличение физической активности и изменение стереотипа питания) и лекарственные препараты (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ (иАПФ), а также бета-адреноблокаторы (БАБ) в течение 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда).

Вторая группа вмешательств — это использование лекарственных средств, снижающих выраженность симптомов стабильной ИБС. На данный момент нет четких доказательств, что снижение частоты ангинозных приступов ведет к увеличению длительности жизни или снижению числа сердечно-сосудистых событий, однако оно является важным и необходимым компонентом улучшения качества жизни пациентов.

При выборе препаратов и режимов их дозирования необходимо учитывать также множество факторов, определяющих индивидуальные особенности каждого конкретного пациента, такие как частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления (АД), наличие избыточной массы тела, наличие коморбидных заболеваний и состояний (хроническая сердечная недостаточность (ХСН), бронхолегочная патология, сахарный диабет и др.).

Число лекарственных препаратов, обладающих антиангинальным действием, непрерывно растет: если в рекомендациях по ведению пациентов со стабильными формами ИБС Российского кардиологического общества 2009 года говорилось о трех классах (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитраты) и упоминались ивабрадин и триметазидин, то в зарубежных рекомендациях 2012-2013 года 5 рассматривается уже гораздо больше препаратов, сравнительная характеристика которых приведена в табл. 1.

В практической работе важно выбрать, какой из препаратов наиболее подходит конкретному пациенту с учетом сопутствующей патологии и наличия противопоказаний. Если монотерапия каким-либо препаратом недостаточно эффективно контролирует симптомы заболевания, следует назначить комбинированную терапию.

При дифференцированном выборе антиангинальных препаратов в зависимости от клинического состояния пациентов, особенностей гемодинамики, характера сопутствующей патологии можно руководствоваться данными, которые суммированы в табл. 2.

Как видно из табл., наибольшим числом показаний обладают бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция, с другой стороны — довольно быстро расширяются и доказательная база, и терапевтическая ниша для применения относительно новых молекул — в частности, ивабрадина. Во многом это объясняется тем, что одним из основных направлений антиишемической терапии является контроль ЧСС.

В клинической практике на сегодняшний день применяются три группы лекарственных средств, обладающих брадикардитическим действием: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и ингибитор f-каналов.

Бета-адреноблокаторы. Одни из самых изученных при лечении стабильной стенокардии, как препараты, влияющие на заболеваемость и смертность, включены в клинические рекомендации 5. Для пациентов со стабильной ИБС предпочтительно выбирать высокоселективные, длительного действия средства, желательно обладающие плейотропными эффектами (вазодилатирующими, устраняющими эндотелиальную дисфункцию). Этим требованиям соответствуют метопролол сукцинат модифицированного высвобождения, бисопролол и, в наибольшей степени, небиволол.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция. На практике используются пролонгированные формы верапамила и дилтиазема — как альтернатива БАБ при противопоказаниях (например, при бронхиальной астме). С другой стороны, при ХСН их применение ограничено, так как они ухудшают клиническое течение ХСН и повышают риск развития отека легких.

Стоит отметить, что снижение ЧСС до целевых значений зачастую требует назначения высоких доз БАБ или антагонистов кальция, что сопряжено с нарастанием числа нежелательных явлений, или дозирование может быть лимитировано состоянием пациента (низкое АД, ухудшение бронхиальной проводимости).

Относительно недавно в практике врачей появился препарат, который обладает специфическим брадикардитическим действием, — ингибитор If-каналов ивабрадин. Несмотря на свою «молодость» препарат подробно изучен в крупных хорошо спланированных клинических исследованиях разных дизайнов и в России (АЛЬТЕРНАТИВА, ЛИНКОР), и международных (BEAUTIFUL, REDUCTION, SIGNIFY, SHIFT).

Возможности ивабрадина

Большая часть больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в рутинной клинической практике не получает полноценной антиишемической и антиангинальной терапии в силу объективных трудностей и ограничений в назначении лекарственных средств, в первую очередь БАБ [7]. Также при выборе того или иного препарата следует учитывать, помимо его непосредственного антиангинального эффекта, дополнительные свойства, которыми обладают отдельные препараты.

В частности, если говорить о ивабрадине, то это способность препарата положительно влиять на биохимические маркеры повреждения сердечно-сосудистой системы и уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции. Несмотря на то, что механизм действия ивабрадина напрямую не предполагает подобных влияний, имеется ряд экспериментальных и клинических работ, свидетельствующих о достаточно широком спектре положительных эффектов данного препарата, таких как обратное развитие ремоделирования левого желудочка, уменьшение фиброза, выраженности активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпато-адреналовой системы, улучшение функции эндотелия 8.

С этих позиций несомненный интерес представляют результаты открытого проспективного контролируемого исследования без применения плацебо по изучению фармакодинамических эффектов ингибитора If-каналов ивабрадина в составе комбинированной терапии у больных стабильными формами ИБС с последующим фармакоэкономическим анализом, проведенного на нашей кафедре.

В исследование были включены 43 больных ИБС, стенокардией напряжения I-III функционального класса. Все больные получали комплексную антиишемическую и антиангинальную терапию: антиагреганты (100%), статины (84,3%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — иАПФ (73,8%), БАБ (86%), антагонисты кальция (35%), нитраты (37,2%). Больные произвольным образом были распределены в две группы: больным 1-й группы (n = 22) к базисной терапии добавили ингибитор If-каналов ивабрадин (Кораксан, Servier, Франция) в начальной дозе 5,0-7,5 мг 2 раза в день; больные 2-й группы продолжали принимать подобранную терапию без изменений. Среднесуточная доза ивабрадина составила 14,54 ± 3,05 мг, длительность наблюдения — 6 мес.

Методы контроля эффективности и безопасности терапии включали электрокардиографию в покое, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ), пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, суточное мониторирование АД (СМАД), Эхо-КГ, оценку качества жизни по опросникам SF-36.

Из биохимических маркеров повреждения сердечно-сосудистой системы определяли sP-селектин, тканевой плазминогеновый активатор (t-PA), моноцитарный хемотаксический фактор-1 (MCP-1) и растворимую изоформу лиганда CD40 (sCD40L). Исследования проводили в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Использовали набор для исследования концентрации цитокинов и растворимых адгезионных молекул человека в биологических жидкостях производства Bender MedSystem (Австрия).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ SPSS (17,0 for Windows). Сравнение данных проводилось с использованием t-теста для парных выборок (сравнение в группе до и после) и t-теста для непарных выборок (сравнение между двумя группами). Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05; различия расценивали как тенденцию при 0,05 ≤ р ≤ 0,1.

Результаты исследования показали, что добавление ивабрадина к проводимой, но недостаточно эффективной антиангинальной и антиишемической терапии больных ИБС, стабильной стенокардией позволяет улучшить функциональное состояние больных, оправдано с точки зрения соотношения эффективности и безопасности. Фармакодинамические эффекты ивабрадина в составе комбинированной терапии у больных стабильными формами ИБС заключаются в снижении количества приступов стенокардии на 75,4% (р < 0,05), ФК стенокардии на 16,7% (р < 0,05), среднесуточной ЧСС с 75,65 ± 5,81 до 63,5 ± 7,1 уд./мин (р < 0,05), а также степени и длительности эпизодов депрессии сегмента ST. По результатам тестов с дозированной физической нагрузкой на тредмиле выявлено достоверное увеличение выполненной нагрузки с 5,86 ± 2,43 до 7,68 ± 1,98 METs (р < 0,05), а также ее длительности с 4,13 ± 1,79 до 6,9 ± 1,84 мин (р < 0,05).

Фармакоэкономический анализ двух режимов терапии показал, что несмотря на то, что добавление ивабрадина в значительной степени удорожает прямые затраты на лечение, такая комбинация является оправданной и экономически более выгодной [12].

Заключение

Таким образом, использование лекарственных средств, снижающих выраженность симптомов стабильной ИБС, хоть и не ведет к увеличению длительности жизни или снижению числа сердечно-сосудистых событий, однако является важным и необходимым компонентом улучшения качества жизни пациентов.

При выборе препаратов и режимов их дозирования необходимо учитывать множество факторов, определяющих индивидуальные особенности каждого конкретного пациента, наличие коморбидных заболеваний и состояний.

Фармакодинамические эффекты ивабрадина заключаются не только в урежении ЧСС, антиангинальных и антиишемических эффектах. Он также позволяет устранять негативные последствия повышенной ЧСС, в частности, снижать активность биохимических маркеров повреждения сердечно-сосудистой системы, что расширяет возможности его применения.

Включение ивабрадина в комбинированную антиангинальную и антиишемическую терапию больным с ИБС является экономически обоснованным подходом.

Литература

Т. Е. Морозова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. С. Дурнецова**, кандидат медицинских наук
О. А. Вартанова*, кандидат медицинских наук
С. С. Андреев*

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ, Москва

Дифференцированный подход к терапии гипертонических кризов

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Н.Г. ПОТЕШКИНА, д.м.н., профессор, завкафедрой общей терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Последние годы ознаменовались пересмотром традиционных лечебных подходов ко многим патологическим состояниям. Это обусловлено появлением новых сведений о механизмах развития заболеваний, оригинальных лекарственных препаратах, проведением клинических исследований, основанных на принципах «доказательной» медицины. Изменения коснулись многих отраслей медицины, в т. ч. и неотложных состояний.

Гипертонический криз (ГК) - один из частых и прогностически опасных синдромов в неотложной кардиологии. По данным национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ГК [3]. Клинико-статистический анализ вызовов бригад СМП за 2005-2009 гг. показал, что рост частоты гипертонических кризов в Москве превысил 14%. При этом выявлено увеличение числа ГК среди лиц молодого возраста (18—35 лет) [1]. По данным Marik Р.E., 2011 [19], ГК встречаются у 2% больных артериальной гипертензией. Можно отметить, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении артериальной гипертензии, частота ГК не снижается.

Причины, способствующие возникновению гипертонического криза:

1) отсутствие постоянного медикаментозного контроля за уровнем АД;
2) использование недостаточных доз гипотензивных препаратов;
3) использование монотерапии в тех случаях, когда показана комбинированная терапия;
4) использование нерациональных комбинаций препаратов;
5) отсутствие влияния на факторы риска.

По свидетельству С.А. Шальновой, число пациентов, у которых антигипертензивная терапия может считаться эффективной, - не более 15% от общего числа пациентов, страдающих АГ [8].

Развитие гипертонического криза сопряжено с ухудшением прогноза больных с АГ. По данным ряда авторов, при отсутствии лечения, большинство пациентов погибает в течение 6 месяцев в связи с прогрессирующей злокачественной АГ. Выживаемость без терапии в течение 1 года составляла от 10 до 20%. При терапии 5-летняя выживаемость составила более чем 70% [13, 18, 22]. Результаты отечественного ретроспективного многоцентрового исследования ОСАДА (Оптимальное снижение АД при неосложненных гипертонических кризах у больных с АГ) показали достоверное увеличение частоты и риска сердечно-сосудистых осложнений (риск нефатального мозгового инсульта/транзиторных ишемических атак, хронической сердечной недостаточности, развития ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка) при неосложненных ГК [4]. Причины этому - недостаточная приверженность пациентов к лечению, а также отсутствие адекватного контроля АД на амбулаторном этапе терапии.

В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, подготовленными РМОАГ/ВНОК, а также JNC [5, 11], принято следующее определение криза: гипертонический криз - остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого снижения АД с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Ключевые моменты:
1) отсутствие жестких количественных параметров АД для диагностики ГК при равнозначности АД систолического и АД диастолического. Отказ от количественного критерия ГК обусловлен тем фактом, что возникновение и выраженность острого повреждения органов-мишеней обусловлены не столько высоким абсолютным уровнем АД, сколько степенью его относительного повышения у данного больного;
2) круг симптомов повреждения органов-мишеней достаточно четко очерчен и определяет тактику ведения больных;
3) контролируемое снижение АД не обязательно до нормальных значений. Задача клинициста - дифференцированный подход к снижению АД в зависимости от конкретной клинической ситуации, учитывающей потенциальный риск гипотензии и гипоперфузии органов-мишеней при излишне агрессивной терапии.
Клиническая классификация гипертонических кризов представлена в виде двух основных позиций [5, 6, 17]:
I. Осложненный ГК, неотложная гипертензия, жизнеугрожающая гипертензия (hypertensive emergensies).

Сопровождается развитием острого, клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней. Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое приводит к развитию следующих клинических ситуаций:
• острая гипертоническая энцефалопатия;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• острый коронарный синдром;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• расслаивающаяся аневризма аорты;
• эклампсия;
• феохромоцитома;
• острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность.

II. Неосложненный ГК, экстренная гипертензия, нежизнеугрожающая (hypertensive urgencies). Малосимптомное повышение АД до потенциально опасных значений при отсутствии поражения органов-мишеней.

Для правильного оказания медицинской помощи при ГК необходимо:
- оценить тяжесть и остроту клинической ситуации;
- определить основные причины и механизмы повышения АД;
- определить уровень, до которого необходимо снизить АД и время, за которое это необходимо сделать;
- выбрать основные препараты для гипотензивной терапии и способ их применения.

Дифференцированный подход в лечении ГК

I. Осложненный ГК
Стратегия: снижение АД для предотвращения прогрессирования клинической ситуации и поражения органов - мишеней.
Тактические мероприятия:
- госпитализация в профильное отделение;
- немедленное снижение АД* на 15-20% от исходного в течение первых 30-120 минут, но не ниже 160/100 мм рт. ст. Далее, в течение 2-6 часов уровень АД 160/100 мм рт. ст.*
- оправдан парентеральный способ введения препаратов.

*кроме острого нарушения мозгового кровообращения, расслоения аневризмы аорты.

II. Неосложненный ГК
Стратегия: снижение АД для предотвращения возникновения клинической ситуации и поражения органов-мишеней.
- в большинстве случаев госпитализация не требуется;
- постепенное снижение АД на 15-20% от уровня давления в кризе. Горизонт управления ГК - 12-24 ч;
- пероральный способ введения препаратов.

Тактика лечения при осложненном ГК

Острая гипертоническая энцефалопатия - результат гиперперфузии мозга при исчерпанных возможностях ауторегуляции. Значительное повышение АД приводит к несостоятельности механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, повышению внутричерепного давления с развитием отека головного мозга, сопровождающегося общемозговыми и очаговыми симптомами.

Основной отличительный симптом — типичная головная боль: локализуется вначале в затылочной области, затем становится диффузной, усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель), уменьшается (в ранних стадиях развития) при вертикальном положении тела; диагноз криза, требующего неотложной помощи, устанавливается с момента иррадиации затылочной боли в ретроорбитальные пространства; в поздней фазе криза появляются зевота, тошнота, приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного; при отсутствии адекватной терапии имеют место расстройство сознания (спутанность, оглушенность), судороги, нарушение зрения вплоть до слепоты.

Нарастание симптомов постепенное, в течение 48-72 ч. Все перечисленные патологические изменения, свойственные гипертонической энцефалопатии, потенциально являются полностью обратимыми и разрешаются по мере постепенного снижения АД. Отсутствие адекватной терапии приводит к несостоятельности ауторегуляции мозгового кровотока с усугублением или возникновением его ишемии.

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Тактика ведения пациентов с гипертоническим кризом и острым нарушением мозгового кровообращения имеет принципиальные особенности.

Обоснованы опасения об усугублении гипоперфузии и расширении зоны мозгового инфаркта при снижении давления в подобной ситуации. К сожалению, на настоящий момент отсутствуют данные доказательной медицины, касающиеся тактики по контролю АД у пациентов с клинической картиной инсульта во время ГК. На сегодняшний день наиболее распространен подход, предполагающий осторожное, медленное снижение АД только в случаях чрезмерного его повышения.

Общая тактика снижения АД у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу [7]:

- снижение АД не более чем на 10-15% от уровня среднего АД (АДср) и не менее чем за 2-3 часа (АДср = [САД-ДАД] /3+ДАД, норма 60-130 мм рт. ст.)*;
- снижение АД только в случаях чрезмерного его повышения (САД более 220 мм рт. ст., ДАД более 110±10 мм рт. ст.);
- при АД менее 185/110 мм рт. ст. - наблюдение;
- препараты быстродействующие и «короткоживущие»;
- сопоставление результатов гипотензивной терапии с динамикой клинической картины;
- клиническая ситуация, требующая присутствия невролога.

* САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД.

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу

Спонтанного снижения АД в ближайшие дни чаще не происходит. Существует опасность как повышенного АД (продолжение кровотечения), так и его снижения (ухудшение коллатерального кровотока).

Нет единого мнения о целесообразности снижения АД. Ангиограмма церебральных сосудов часто указывает на выраженный спазм, зависимый от местоположения кровоизлияния, и существует мнение, что дальнейшее снижение АД подвергает опасности кровообращение в зоне ишемии, возможно, ведет к инфаркту в этой зоне. С одной стороны, риск повторного субарахноидального кровоизлияния растет при высоком АД, с другой стороны - эффективность терапии проблематична. Особенности снижения АД у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу [20]:

- гипотензивная терапия не рекомендуется при АД ниже 180/105 мм рт. ст. и АДср ниже 130 мм рт. ст.;
- при АД более 180/105 мм рт. ст. и АДср выше 130 мм рт. ст. и при признаках повышения внутричерепного давления показана терапия (парентеральное введение препаратов по клинической ситуации);
- при АД более 180/105 мм рт. ст. и АДср выше 130 мм рт. ст. и отсутствии признаков повышения внутричерепного давления показана терапия (парентеральное введение препаратов) до достижения АД 160/90 мм рт. ст. и АДср 110 мм рт. ст. с контролем состояния больного каждые 15 минут;
- препараты быстродействующие и короткоживущие.

Острый коронарный синдром

Высокая постнагрузка требует назначения гипотензивной терапии, т. к. усугубляет миокардиальную ишемию. Однако при острой ишемии миокарда излишняя агрессивная антигипертензивная терапия может быть опасной. Гипертрофированный левый желудочек крайне чувствителен к гипотонии. Наиболее уязвимым при снижении перфузионного давления является субэндокард, что, вероятно, связано с большим давлением на сосуды эндокарда в систолу. При резком снижении системного АД с соответствующим снижением коронарного кровотока ауторегуляция сначала истощается в субэндокарде, а затем и в субэпикарде.

С другой стороны, в случае с острым коронарным синдромом с подъемом ST и выраженным повышением АД основной задачей является по возможности быстрое снижение АД до уровней, считающихся безопасными для проведения тромболизиса (до 160/100 мм рт. ст.). Относительным противопоказанием к тромболизису является неконтролируемая АГ со значениями САД > 180 мм рт. ст.

Острая левожелудочковая недостаточность

Требует быстрого снижения АД путем парентерального введения препаратов. В данном случае гипотензивная терапия становится компонентой терапии острой левожелудочковой недостаточности. Снижение АД значительно уменьшает рабочую нагрузку на ослабленный левый желудочек.

Острое расслоение аневризмы аорты

Основной признак расслоения аорты - внезапная сильная и продолжительная боль в грудной клетке, иррадиирующая в шею, между лопатками, в поясницу. Боль сопровождается страхом смерти. Могут отмечаться головная боль, головокружение, потеря сознания, тошнота, рвота, одышка. У половины больных выявляется разница в величине АД на руках, у 60% пациентов появляется диастолический шум на аорте.

Тактика при расслоении аневризмы аорты [7]:

- снижение АД на 25-30% в течение 5-10 мин, с последующим его снижением до максимально низкопереносимого;
- целевое САД - клиническая ситуация требует участия ангиохирурга.

В таблице 1 представлены препараты для купирования осложненного ГК [5, 7, 21].

Нитраты умеренно и управляемо снижают АД, уменьшают преднагрузку и улучшают кровоснабжение сердечной мышцы. Являясь венозными вазодилататорами, нитраты при медленном титровании вызывают дилатацию артериол, в т. ч. и в системе венечных сосудов. При этом расширяются также сосуды ишемизированной области и, таким образом, исключается феномен обкрадывания.

β-блокаторы относятся к числу препаратов, абсолютно показанных для снижения АД при остром коронарном синдроме. Их эффект обусловлен снижением потребления кислорода миокардом (на 15-30%) благодаря снижению АД, ЧСС и сердечного выброса. Кроме того, β-блокаторы способствуют перераспределению крови в миокарде в пользу ишемизированных участков и обладают антиаритмическим действием.

Эффективно использование иАПФ, которые снижают ОПСС без рефлекторной активации симпатоадреналовой системы. Препараты этого класса также обладают антиишемическим эффектом, обусловленным уменьшением потребности в кислороде на фоне снижения постнагрузки и улучшением коронарного кровотока в результате уменьшения напряжения стенки левого желудочка.

Применение нифедипина короткого действия, помимо возможной гипотонии, сопровождается рефлекторным увеличением ЧСС, повышением потребности миокарда в кислороде. Кроме того, нифедипин вызывает преимущественную вазодилатацию неишемизированных зон миокарда (феномен обкрадывания). Указанные нежелательные эффекты не относятся к верапамилу, дилтиазему, амлодипину и другим препаратам второго и третьего поколений дигидропиридинов (длительного действия).

Нитропруссид натрия и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в качестве монотерапии противопоказаны, т. к. увеличивают пульсовое давление и частоту сердечных сокращений. Возможно их применение в комбинации с β-блокаторами (введение последних следует начинать до введения вазодилататоров). При наличии противопоказаний к применению β-блокаторов применяют верапамил (изоптин).

С практической точки зрения трудность лечения ГК состоит в том, что не все препараты доступны для использования в России (нитропруссид натрия, лабеталол). При этом потребность в эффективных и безопасных препаратах, которые могли бы применяться у пациентов с ГК, несомненна.

Наиболее перспективными являются препараты, которые влияют на разные механизмы действия. К числу таких препаратов можно отнести доступный в нашей стране альфа 1 адреноблокатор урапидил.

Урапидил оказывает комбинированное действие, вследствие чего уменьшает преднагрузку (снижает давление в легочных капиллярах и легочной артерии) и постнагрузку (снижает общее периферическое сопротивление сосудов) на миокард. Урапидил снижает общее сопротивление в сосудах почек и улучшает кровообращение в почках, не повышая внутричерепное давление. Способность урапидила уменьшать сопротивление сосудов малого круга кровообращения и снижать повышенное давление в нем делает актуальным применение этого препарата у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [9].

Препарат противопоказан к применению в возрасте до 18 лет, при беременности и в период лактации, т. к. эффективность и безопасность его применения в эти периоды не установлены [2, 12].

Тактика лечения при неосложненном ГК

Неосложненный ГК проявляется малосимптомным повышением АД при отсутствии поражения органов-мишеней.

Для терапии неосложненного ГК рекомендуется применение пероральных гипотензивных препаратов, обеспечивающих постепенное снижение АД в течение нескольких часов (до суток). В дальнейшем достигнутый эффект может быть продлен переходом на плановый прием гипотензивных препаратов.

Основные препараты выбора для снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе представлены в таблице 2.

Алкогольиндуцированные ГК

Гипертонические кризы у лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередкое явление. Резкое повышение АД возможно как в фазу интоксикации (опьянения), так и в фазу абстиненции. Наиболее часто оно наблюдается в фазе абстиненции. До начала гипотензивной терапии целесообразно провести регидратацию для восстановления волюмического статуса больного.

Для купирования гипертонического криза могут быть использованы β-блокаторы, поскольку алкогольиндуцированные ГК в своей основе имеют стимуляцию симпатической нервной системы. Возможно назначение ингибиторов АПФ.

прямых вазодилататоров - могут усилить характерную для абстиненции тахикардию;
диуретиков - возникает опасность усугубления интоксикации и гиповолемии;
клонидина - потенцирует эффект алкоголя.

Гипертонические кризы у пожилых пациентов

У пожилых больных особенно опасно развитие гипотонии с потенциальной гипоперфузией органов, в первую очередь головного мозга, сердца, почек. В результате инволюции эластических структур сосудистой стенки, атеросклеротического поражения артерий и нарушения функции миокарда у пожилых пациентов снижен мозговой, коронарный и почечный кровоток.

Основным препаратом для купирования криза является клонидин per os, который обеспечивает плавное и устойчивое снижение АД. Вторым препаратом является нифедипин с длительным высвобождением действующего вещества per os. Не рекомендуется: нифедипин в обычных формах с быстрым освобождением действующего вещества, гидралазин, эналаприлат.

При оказании неотложной помощи важен правильный выбор препаратов для гипотензивной терапии. Известно, что уровень АД зависит от объема циркулирующей крови, сократимости миокарда, общего периферического сопротивления сосудов. Поэтому неотложная гипотензивная терапия должна быть направлена на все три указанных механизма регуляции артериального давления с акцентом на ведущую причину его повышения, учитывая основное и сопутствующие заболевания, предшествующую терапию и реакцию на применение гипотензивных препаратов в прошлом.

Дифференцированный подход к лечению больных. Принципы терапия различных кардиологических больных

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Дифференцированный подход к терапии боли: роль нестероидных противовоспалительных препаратов. РМЖ. 2013;18.

Боль - это защитная реакция организма, предупреждающая об опасности, вредных воздействиях окружающей среды или патологических процессах, происходящих в нашем организме. Определение боли, данное Международной ассоциацией по изучению боли [Merskey, Bogduk, 1994], гласит: «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающие в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемые терминами такого повреждения».

Первично возникающая боль обычно бывает острой, резкой, интенсивной, проходит при устранении раздражителя и восстановлении поврежденной ткани или органа. Такая боль выполняет сигнальную функцию и обеспечивает активацию систем организма, направленную на устранение повреждающего фактора. Но боль не всегда возникает в ответ на повреждение, часто оно уже устранено, а боль остается, будучи не защитным, а повреждающим фактором. Это так называемая «патологическая боль», которая является следствием нарушения функционирования нервной системы. Компонент такой боли обязательно присутствует у пациентов, страдающих хроническими болями.
Хроническая боль, по определению ВОЗ, - «неприятное ощущение и эмоциональное переживание (определяемые сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью больного), которые связаны с действительным или возможным повреждением тканей или описываемые в терминах такого повреждения, продолжающиеся сверх нормального периода заживления - более 3 мес., неподдающиеся обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли». В какой момент времени происходит хронизация боли, остается неясным. Нет единого временного критерия хронической боли: по данным Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль длится не менее 3 мес., а в соответствии с критериями DSM-IV - более 6 мес.
Хроническая боль часто становится самостоятельной болезнью, являясь единственным симптомом, длительно беспокоящим пациента, зачастую так и не удается определить причину этой боли. Таким образом, для хронического болевого синдрома свойственно отсутствие прямой связи с органической патологией.
Хронической болью страдают в среднем 15-20% населения. По большей части это пожилые люди, имеющие несколько заболеваний, которые провоцируют развитие болевого синдрома комплексной этиологии. Чаще всего встречаются боли, связанные с мышечно-скелетными проблемами [1].
Кроме разделения боли по временному фактору на острую и хроническую существует и патофизиологическая классификация болей. На сегодняшний день наиболее распространено выделение трех типов боли: ноцицептивного, нейропатического и дисфункционального, отличающихся анатомическими и патофизиологическими характеристиками и имеющих различные терапевтические подходы.
Ноцицептивная боль (соматогенная, соматическая) возникает вследствие активации болевых рецепторов различными механическими, тепловыми, химическими раздражителями, например, при травме, воспалении, ишемии, отеке. Главные механизмы этой боли - воспаление и мышечный спазм. При повреждении поверхностных тканей боль, как правило, острая, хорошо локализованная. При патологии внутренних органов возникают глубокие, схваткообразные боли без четкой локализации. Чаще всего ноцицептивная боль является защитной реакцией и проходит после исчезновения повреждения. Однако при хроническом воспалении, например при ревматоидных болях, адаптивное значение боли утрачивается [2]. Ноцицептивный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам, а также и к НПВП.
Нейропатическая боль (нейрогенная) является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы и не объясняется повреждением ноцицепторов. К этому типу боли относятся боли при поражении нервов, диабетической невропатии, постгерпетической невралгии, травме мозга, постинсультная центральная боль. Характерным примером являются боли и неприятные ощущения, возникающие в парализованной конечности, несмотря на повреждение волокон и полное отсутствие чувствительности у больных с инсультами или рассеянным склерозом. Причиной данного феномена является вовлечение в патологический процесс структур, формирующих боль на уровне центральной нервной системы (ЦНС). Основные механизмы, лежащие в основе данного типа болей, - периферическая сенситизация (избыточная активность натриевых каналов), центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов) и дезингибиция (недостаточность нисходящих антиноцицептивных влияний). Нейропатическая боль не является сигналом о повреждении и не имеет защитной функции [2]. Общими характеристиками невропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность анальгетиков, многообразие сенсорных проявлений (гиперестезия, гипералгезия, аллодиния, выпадение разных видов чувствительности), сочетание с вегетативными расстройствами (снижение кровотока, гипер- и гипогидроз в болевой области) и двигательными нарушениями [3].
Дисфункциональная боль - еще один вид боли, возникающий без видимого органического повреждения и активации ноцицепторов. Эта боль обусловлена изменением функционального состояния отделов ЦНС, участвующих в контроле боли (так называемый «синдром центрального усиления боли»). Основными механизмами ее развития считаются дезингибиция и центральная сенситизация. Главное отличие дисфункциональной боли от двух первых типов болей - невозможность выявить ее причину либо органическое заболевание, объясняющее ее появление. Основными факторами, влияющими на развитие дисфункциональной боли, являются эмоциональные, социальные и психологические. Они приводят к дисфункции нисходящих норадренергических и серотонинергических систем, в результате чего обычные, неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. Примерами такой боли являются фибромиалгия, головная боль напряжения, психогенная боль при соматоформных расстройствах [2].
Большинство болей имеют смешанный характер, но определить наличие того или иного компонента в структуре болевого синдрома необходимо для правильного подбора терапии.
Какой бы ни была боль, часто она настолько мучает человека, что он без разбора принимает обезболивающие препараты. Бесконтрольный прием лекарств, особенно при длительных хронических болях, не может не привести к возникновению побочных эффектов и страданию внутренних органов (печени, желудка, почек и др.). К сожалению, анальгетики являются небезопасными средствами, все они имеют свои побочные действия и свои показания и противопоказания к применению.
Принципы терапии боли основаны на оценке интенсивности, определении типа боли и механизма ее развития (центральная или периферическая сенситизация, недостаточность нисходящих ингибиторных влияний, мышечный спазм, воспаление), после чего подбираются адекватные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Последние имеют большое значение в борьбе с психогенным компонентом боли, плохо поддающимся лекарственной терапии. Методики биологической обратной связи, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз могут оказаться полезными в некоторых рефрактерных к лечению случаях.
Современная медикаментозная терапия имеет в своем арсенале различные препараты, дифференцированно применяющиеся при разных типах боли [2]:
1. Средства, применяемые при ноцицептивной боли:
• действующие на воспалительный компонент: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы фактора роста нервов (танезумаб), хондропротекторные препараты (хондроитин, глюкозамин), ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и др.);
• действующие на мышечный спазм: миорелаксанты (толперизон, баклофен, тизанидин, флупиртин, ботулотоксин).
2. Средства, применяемые при нейропатической боли:
• уменьшающие периферическую сенситизацию (лидокаин, капсоицин), антиконвульсанты (ламотриджин, карбамазепин, окскарбамазепин, топирамат), ботулотоксин;
• уменьшающие центральную сенситизацию: антиконвульсанты (габапентин и прегабалин), активаторы калиевых каналов (флупиртин);
• уменьшающие дезингибицию: антидепрессанты (трициклические: амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), опиоиды.
3. Средства, применяемые при дисфункциональной боли:
• уменьшающие центральную сенситизацию: антиконвульсанты, активаторы калиевых каналов (флупиртин);
• уменьшающие дезингибицию: антидепрессанты.
Так как очень часто болевой синдром имеет комплексный характер и включает несколько типов боли, перечисленные средства комбинируются индивидуально для каждого пациента.
Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к числу наиболее часто применяемых средств. Анальгетический эффект НПВП проявляется прежде всего в отношении ноцицептивных болей воспалительного генеза слабой и умеренной интенсивности, а также в комплексной терапии интенсивной боли. Эта группа препаратов широко назначается для купирования острого или хронического болевого синдрома, связанного с дегенеративными заболеваниями позвоночника, без НПВП невозможно обойтись при терапии артритов, артрозов, миотонических синдромов. К сожалению, применение многих НПВП связано с возникновением ряда побочных эффектов, диспепсией, болями в желудке, тошнотой, снижением свертываемости крови и др., что ограничивает длительность приема. Поэтому ведется постоянная разработка новых форм НПВП, способных оказывать более эффективное действие при низком риске возникновения нежелательных явлений.
Основные терапевтические эффекты НПВП - анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий - основаны на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в двух формах: ЦОГ-1 - постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 - синтезируется на фоне воспаления. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Блок ЦОГ-1 обусловливает большинство побочных эффектов, поэтому в клиническую практику была введена новая группа НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2. Эти препараты обеспечивают более низкий уровень возникновения нежелательных явлений (НЯ), особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако не следует забывать, что побочные эффекты селективных ЦОГ-2 НПВП связывают с повышенными сердечно-сосудистыми рисками. [4].
Понимание различной роли изоформ ЦОГ в воспалении и генезе побочных эффектов препаратов группы НПВП привело к созданию и внедрению в клиническую практику, наряду с «классическими», относительно селективных и высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты имеют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. Дискуссии о том, всегда ли хороша высокая селективность в отношении ЦОГ-2 и не может ли она носить чрезмерный и нежелательный для организма пациента характер, начались после получения данных о кардиоваскулярных рисках использования высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов. Знаковыми стали результаты клинического исследования VIGOR, в котором проводилось сопоставление эффективности и безопасности напроксена и рофекоксиба в симптоматической терапии ревматоидного артрита [20]. Данные о существенном увеличении риска кардиоваскулярных катастроф при использовании рофекоксиба были получены и в других исследованиях. Сбалансированное ингибирование ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет максимально нивелировать побочные эффекты.
Ксефокам (лорноксикам) является сбалансированным ингибитором ЦОГ-1/ЦОГ-2. Благодаря особенностям механизма действия Ксефокам обладает рядом преимуществ:
- выраженной противовоспалительной и анальгетической активностью;
- способностью стимуляции выработки эндогенного динорфина и эндорфина, т.е. влиянием на центральные звенья патогенеза болевого синдрома;
- низким риском возникновения побочных реакций;
- более коротким периодом полувыведения (3-5 ч) по сравнению с другими оксикамами, например пироксикамом и теноксикамом (60 ч), что способствует снижению частоты возникновения НЯ, особенно со стороны ЖКТ [7];
- при метаболизме (в печени под действием цитохрома Р450) образуются фармакологически неактивные метаболиты;
- двойной путь экскреции препарата (1/3 метаболитов выводится через почки, 2/3 - через ЖКТ) снижает нагрузку на органы и улучшает переносимость, поэтому при легкой и умеренной степени печеночной и/или почечной недостаточности коррекции его дозы не требуется [8].
Ксефокам обладает высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности. Тем не менее при применении препарата возможно возникновение класс-специфических побочных реакций.
Анальгетический и противовоспалительный эффекты Ксефокама неоднократно доказаны в клинических исследованиях, показано его положительное действие при острых и хронических воспалительных болях [10, 11] разной степени выраженности - от легких до интенсивных [12]. При сильных послеоперационных болях Ксефокам обеспечивает обезболивание, эквивалентное тому, которое достигается при применении опиоидов, таких как морфий, петидин и трамадол [13, 14].
Анальгетическая эффективность Ксефокама была изучена в 3-х метаанализах, включающих 13 плацебо-контролируемых исследований по оценке различных форм препарата и дозировок - от 2 до 32 мг. В 10 из них изучались постоперационные боли (после хирургического удаления третьего коренного зуба, расширенных операций общего характера, послеродовая боль вследствие эпизиотомии, боль после операции на колене). Три исследования включали пациентов с болью в пояснице (1 - с острым ишиасом и 2 - с хронической болью в пояснице). Для сравнения в метаанализ были включены данные, полученные при применении конкурентных препаратов. Результаты проведенного анализа показали, что относительно малые дозы Ксефокама обладают эффективностью, сравнимой с эффективностью высоких доз кеторолака и ибупрофена и средних доз морфия, и имеют большую силу воздействия, чем ацетилсалициловая кислота, напроксен и низкие дозы ибупрофена. Для примера можно привести следующие соотношения: таблетки Ксефокама 4 мг по эффективности являются эквивалентными таблеткам ацетилсалициловой кислоты 650 мг и ибупрофена 200 мг, таблетки Ксефокама 8-16 мг соответствуют таблеткам ибупрофена 400-800 мг и кеторолака 10 мг, при послеоперационных болях в/в инъекции Ксефокама 8-16 мг по эффективности эквивалентны инъекциям морфия 20 мг, петидина 100 мг и трамадола 50 мг [14, 15].
Для усиления обезболивающего эффекта часто приходится прибегать к комбинированной терапии несколькими обезболивающими препаратами. Опыт применения Ксефокама с наркотическими анальгетиками и парацетамолом свидетельствует об эффективности таких комбинаций. Показано, что Ксефокам может совместно применяться с другими обезболивающими веществами для облегчения послеоперационных болей. Комбинированное применение Ксефокама с опиоидными препаратами дает так называемый опиоид-экономный эффект, т.е. позволяет уменьшить количество опиоидов и свести к минимуму связанные с ними НЯ [13, 14].
Особо следует остановиться на комбинации Ксефокама с препаратами, содержащими витамины группы В. Так, для купирования боли у пациентов с невропатиями высокоэффективна комбинированная терапия Ксефокама и препарата Нейробион, содержащего 100 мг В1, 100 мг В6 и 1 мг В12. Помимо высокой эффективности Нейробион отличается высоким уровнем безопасности, оказывает нейропротективное и метаболическое действие. Использование Нейробиона в сочетании с НПВП (Ксефокам) при вертеброгенном болевом синдроме пояснично-крестцовой области потенцирует и пролонгирует эффекты НПВП, способствует значительному снижению (в 1,5-2 раза) выраженности синдрома по данным ВАШ, числовой шкалы оценки боли и болевого опросника Мак-Гилла в сравнении с использованием отдельных форм витаминов группы В [16].
В результате проведенных исследований официально утверждены следующие показания к применению Ксефокама [15, 17, 18]: кратковременное лечение острых болей (послеоперационные боли, боль в спине, зубная боль), симптоматическое лечение боли и воспаления при остеоартрите и ревматоидном артрите, лечение боли, вызванной острым пояснично-крестцовым радикулитом (люмбаго, ишиас).
Безусловным достоинством препарата является разнообразие его форм: стандартные таблетки 4 и 8 мг, порошок для в/в и в/м инъекций 8 мг и недавно появившиеся на российском рынке быстро абсорбируемые таблетки Ксефокам Рапид 8 мг, заслуживающие отдельного упоминания.
Быстро абсорбируемая таблетированная форма Ксефокам Рапид была разработана специально для быстрого и эффективного лечения острой боли. Обезболивание начинается приблизительно через 30 мин. после перорального приема Ксефокама Рапид, что сопоставимо со скоростью наступления эффекта при в/м инъекции Ксефокама и в 2 раза быстрее, чем действие стандартной таблетированной формы (45-60 мин.). Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции таблетки Ксефокам Рапид: лорноксикам в ней помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорноксикам быстро растворяется и всасывается в кровь [17]. Эффективность и безопасность применения данной формы препарата были доказаны в ряде исследований. В частности, было продемонстрировано, что у пациентов с острой болью в пояснице Ксефокам Рапид оказался эффективней, чем диклофенак калия, и что применение Ксефокама Рапид в дозе 8 мг 2 р./сут не дает синдрома отмены [15].
Итак, необходимо помнить о важности дифференцированного подхода к терапии болей, учитывать их этиологию, тип, механизмы возникновения и возможность сочетания в рамках одного болевого синдрома. При наличии воспалительного компонента в составе боли НПВП являются незаменимой группой препаратов, способных оказать эффективное анальгетическое и противовоспалительное действие, например Ксефокам.
Ксефокам может применяться для лечения болей любой выраженности как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Доказана его высокая эффективность для лечения острых болевых синдромов. Существует специальная форма выпуска препарата - быстро абсорбируемая таблетка Ксефокам Рапид, купирующая боль вдвое быстрее стандартной.
Особенно актуальными для практикующего невролога являются результаты исследований, демонстрирующие эффективность Ксефокама при болях в спине, т.к. данный вид болей очень широко распространен (их распространенность составляет 40-80% [15, 19], ежегодная заболеваемость - приблизительно 4-5%). Ксефокам с успехом применяется при остром радикулите, острых и хронических скелетно-мышечных болях и заболеваниях суставов, остеохондрозе [18]. Целесообразность применения Ксефокама в данном случае обусловлена не только его выраженным анальгетическим действием, но и противовоспалительным эффектом, т.к., как известно, воспалительный компонент занимает большое место в патогенезе вертебралгий. Благоприятный профиль безопасности препарата позволяет применять его длительно, при хронических болях.

Читайте также: