Динамика нарушений нозогнозии. Активность патологического процесса

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!

Синдром анозогнозии

Анозогнозия - психоневрологический синдром, проявляющийся снижением или отсутствием критической оценки больных к своим проблемам со здоровьем. Задокументирован французским неврологом Ж. Бабинским в 1914 году. Существуют такие формы выраженности феномена:

Тотальная - полное отрицание болезни без аргументирования собственного поведения.
Частичная - отсутствие критики к своему состоянию основано на каких-либо доказательствах, чаще необъективных.
Осознание заболевания.

В большинстве случаев синдром успешно поддается лечению. Исключения представляют органические поражения головного мозга. Иногда они необратимы (опухоль, травма, инсульт), однако при токсической этиологии (психоактивные вещества) есть шанс восстановить рациональное мышление.

При некоторых патологиях отрицание заболевания рассматривают как метод психологической самозащиты. Оно выражено сильнее в случае тяжелых патологий, например, ВИЧ-инфекции или наркозависимости. Осознание существующих расстройств без помощи специалиста нередко приводит к прогрессированию процесса.

Симптомы

Проявления анозогнозии зависят от конкретного клинического случая. Заподозрить феномен можно, если больной:

отрицает существование проблем со своим здоровьем;
не осознает выраженность собственных ограничений;
переоценивает свои возможности;
проявляет излишний оптимизм в отношении прогноза;
не понимает сути болезненного состояния;
строит планы, не соответствующие возможностям;
безучастен к дефекту;
не заинтересован в лечении;
реагирует нервно или агрессивно, когда окружающие прямо указывают на проблему;
не замечает/игнорирует реально существующие симптомы заболевания - дрожание рук, потерю равновесия при ходьбе, плохое состояние кожи, неопрятный внешний вид;
отказывается от назначенных фармацевтических препаратов;
дистанцируется от людей, особенно тех, кто пытается помочь.

Непризнание может быть избирательным, когда человек осведомлен о соматических осложнениях, но отрицает только зависимость. Иногда больные не признают психическую природу расстройства, что случается при нейрогенной анорексии.

Пациента с анозогнозией также характеризуют как человека со сниженным осознанием болезни (СОБ).

Анозогнозия при алкоголизме

Алкогольная анозогнозия - тяжелый полифакторный феномен, который входит в структуру синдрома зависимости от спиртных напитков. Выделяют такие субкритерии:

Непризнание заболевания.
Отрицание основных симптомов - потерянный контроль за употреблением спиртного и наличие алкогольной абстиненции («ломки»).
Неинформированность. Пациент попросту не обладает знаниями про критерии синдрома зависимости. Его/ее осведомленность ограничены популярными заблуждениями про причины расстройства и методы лечения. Первично оценить, имеется ли вред от употребления алкоголя в Вашем случае, можно по тесту AUDIT на сайте ВОЗ.
Непризнание вероятных последствий злоупотребления.
Несогласие с лечением или отдельными методиками.
Психоэмоциональное непринятие проблемы. Проявляется разными вариантами: безразличие, возмущение, агрессия, недостаточная озабоченность, полное отсутствие реакции на имеющиеся нарушения.
Отношение к трезвости - от выраженного отсутствия готовности вести здоровый образ жизни до частичного осознания сложности болезни на фоне нежелания бросать пить.

Частое явление - полное игнорирование угрожающих жизни нарушений здоровья. Больной искаженно воспринимает свое психофизическое состояние.

Доминирует ЛОЖНОЕ представление о том, что алкоголизм не считается заболеванием и человек способен контролировать употребление.

Серьезным препятствием на пути вовлечения больных в борьбу со сформировавшимся пристрастием к спиртному является характерное проявление алкоголизма — алкогольная анозогнозия. Алкогольная анозогнозия в большинстве случаев (когда нет признаков слабоумия) является проявлением защитных психологических механизмов, позволяющих нейтрализовать внутриличностный конфликт, что вызывается неспособностью пациента вести трезвый образ жизни и осуждением окружающими его пьянства. Неспособность критически оценивать свое болезненное состояние препятствует своевременному обращению за медицинской помощью и часто приводит к отказу от проведения противоалкогольного лечения.

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

Тест на алкогольную анозогнозию

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева в 2011 году представил опросник из 46 утверждений. Ответы на вопросы отражают важнейшие аспекты отношения к алкогольной зависимости: мотивационный, когнитивный, эмоциональный. По каждому пункту ответчик должен определить свою позицию: «согласен», «не уверен» или «полностью не согласен».

После прохождения опросника врач получает комплексный результат. При оценке учитывают особенности пациента - от неинформированности до полного непринятия трезвого образа жизни. По набранным балам теста устанавливают один из пяти уровней алкогольной анозогнозии: низкий (-2), пониженный (-1), средний (0), повышенный (1) и высокий (2).

Последствия неоказания помощи

Всемирная Организация Здравоохранения представила отчеты, свидетельствующие о том, что пристрастие к спиртному - фактор развития более 200 вариантов нарушений здоровья. Заболевание наносит социально-экономический ущерб обществу в целом.

Каждый год злоупотребление алкоголем приводит к 3 млн смертей, а это около 5% всех летальных исходов в мире.

Алкогольная анозогнозия косвенно связана с токсическим повреждением головного мозга - энцефалопатией. Длительное отрицание зависимости снижает вероятность успешного лечения, так как отсутствует установка на трезвость. Параллельно прогрессирует полиорганная недостаточность вплоть до глубокой инвалидности или летального исхода.

Анозогнозия при наркомании

Наркозависимость - группа заболеваний, проявляющихся наличием влечения к постоянному приему веществ. У большей части потребителей развиваются хронические расстройства психики на фоне признаков зависимости. Принудительное лечение у нарколога может повысить вероятность рецидива после выписки, если не была проведена комплексная поэтапная терапия.

Клинические проявления

Эффективность лечения определяет осознание своей зависимости, что почти несвойственно больным. Анозогнозия в условиях наркологических циклов приобретает такие особенности:

максимальна на первой стадии зависимости, когда человек «уверен» в контроле употребления;
уменьшается в случае выраженный социальных последствий наркозависимости - потеря семьи или работы, финансовые неудачи. Больной может винить болезнь в своих жизненных трудностях, все еще отрицая свою ответственность;
на последней стадии выражены соматические нарушения (полиорганная недостаточность), анозогнозия снова нарастает из-за когнитивного дефицита при поражении центральной нервной системы (ЦНС);
отрицание в ремиссии, часто - неверное восприятие своего статуса («я здоров», «мне не нужна помощь», «зачем продолжать психотерапию, если я вылечился?».

Непринятие патологического пристрастия бывает полным или частичным. Зависимые склонны к оправданию своих действий, обвиняя общество или профессиональные неудачи. Часть из них ошибочно полагает, что эпизодическое употребление не сможет привести к хроническому расстройству.

Приверженность к лечению у зависимых от опиатов

По сравнению с потребителями алкоголя, опиатным наркозависимым не свойственна истинная анозогнозия. Они сохраняют способность оценивать тяжесть влечения, степень социальной деградации. Но при этом наблюдается разобщение между эмоциональным отношением к психотропным веществам и последствиям злоупотребления.

Желание пройти курс терапии появляется по мере развития абстинентного синдрома. Героиновая «ломка» - одна из самых мучительных, поэтому больные временно приобретают мотивацию к лечению. После стабилизации состояния самокритика вновь исчезает до следующего цикла наркотизации.

Приверженность к лечению у зависимых от амфетамина, кокаина, НПВ

При синдроме зависимости от веществ, стимулирующих массивный выброс нейромедиаторов, свойственно слабое осознание болезни. Амфетамины начинают употреблять в клубной среде, учебных заведениях или любопытства ради. Больные не воспринимают эти наркотики серьезно до тех пор, пока влечение не нарушает привычную жизнедеятельность.

Кокаин и производные амфетаминов обладают высоким потенциалом развития зависимости. Даже эпизодичный прием наркотиков может способствовать регулярному злоупотреблению. Такие больные отрицают наличие проблемы до момента неотложной госпитализации в стационар.

Из-за нейротоксичного действия веществ возникает выраженная энцефалопатия с регрессом личности. Фактически «выключается» функция рационального мышления, процесс познания и логичный анализ информации.

Формирование патологического реагирования (негативизм, агрессия) на любую помощь извне отражает органическую анозогнозию в исходе злоупотребления.

Анозогнозия у родственников

За помощью к врачам-наркологам часто обращаются родители, жены или близкие людей, страдающих от синдрома зависимости. Психологическая атмосфера в семье значительно влияет на эффективность терапии. Возможны следующие формы отношения к заболеванию:

созависимость - патологический симбиоз между потребителем психоактивных веществ и родственниками, жизнь которых неотъемлемо вовлекается в структуру общего заболевания;
взаимное обесценивание проблем - пассивное принятие ситуации;
активное отрицание наличия больного в семье.

Анозогнозия со стороны близких в отношении потребителя встречается обычно в обеспеченных кругах. Подростки испытывают дефицит общения с родителями, подвергаясь большой психоэмоциональной нагрузке. Многие находят утешение в наркотиках или алкоголе, что остается незамеченным в течение длительного времени. Близкие вмешиваются в процесс лечения, нередко прерывая его на самых значимых этапах.

Родственники также могут иметь слабые волевые установки. Общество агрессивно настроено к нарко- и алкозависимым, что усиливает их негативный настрой. Появление больного человека в семье отрицается до тех пор, пока госпитализация ставится неизбежной.

Анозогнозия - распространенная мишень психотерапевтического воздействия при зависимостях. Снижение анозогнозии при проведении психотерапии идет от формирования когнитивного признания заболевания через принятие его на эмоциональном уровне к мотивационно-поведенческим изменениям. Динамическая оценка анозогнозии - один из важнейших аспектов лечебно-реабилитационного процесса, так как ее характеристики и выраженность влияют на особенности психотерапевтических и реабилитационных программ. Большую роль в этом играет так называемая общественная анозогнозия (допустимость в глазах общества и некоторых субкультур употребления алкоголя или марихуаны со скрытым отказом в признании алкоголизма и наркомании болезнями).

Анозогнозия ( Синдром Антона-Бабинского )

Анозогнозия - это клинический феномен, заключающийся в отрицании, игнорировании или недооценке пациентом своего заболевания. При данном расстройстве больные не признают наличие проблем со здоровьем, отказываются от лечения, не осознают последствий такого поведения. Анозогнозия диагностируется психологическими методами: с помощью опросников, беседы, клинического интервью. Причины патологии уточняются при проведении церебральной КТ, МРТ, МР-ангиографии. Лечение включает этиопатогенетическую фармакотерапию, психотерапию, нейропсихологическую коррекцию, при необходимости ‒ кодирование от алкоголизма, реабилитацию.

МКБ-10

R41.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности и осознанию

Общие сведения

Анозогнозия (греч. «anosognosia» - отрицание знания о болезни) - непризнанием пациентом своего физического или психического недуга, его тяжести. Впервые данное явление у ослепших после инсульта больных, которые считали себя зрячими, описал в 1899 г. австрийский психоневролог Г. Антон. В 1914 г. французский врач Ж. Бабинский наблюдал сходное состояние у пациентов с гемиплегией, не осознававших свой двигательный дефект. В честь авторов расстройство получило название синдрома Антона-Бабинского, а позже - анозогнозии. В остром периоде инсульта патологией страдает 10-17% больных, при болезни Альцгеймера - около 40%, при алкоголизме - 43-76%.

Причины анозогнозии

Недооценка состояния собственного здоровья может быть связана с органическим церебральным поражением или феноменом психологической защиты у пациентов без структурных повреждений головного мозга. Анозогнозия чаще всего ассоциирована со следующими состояниями:

Неврологические патологии: инсульт, нейроинфекции, ЧМТ, церебральный атеросклероз, отравление нейротропными ядами (ртутью, угарным газом).
Хронические интоксикации: алкоголизм, токсикомания, наркомания.
Психические расстройства: деменция, болезнь Альцгеймера, маниакальный синдром, корсаковский психоз.
Соматическая и психосоматическая патология:артериальная гипертензия, язвенная болезнь, тубинфекция, онкология, ВИЧ, вирусные гепатиты.

Патогенез

Патофизиологические механизмы анозогнозии остаются дискуссионными. Существует множество гипотез, объясняющих некритичность к состоянию здоровья: неврологические, психогенные, психофизиологические. В рамках первого направления анозогнозия трактуется как следствие диффузных или локальных очагов церебральной деструкции (правополушарных или билатеральных, в теменных, теменно-височных, лобных долях). Ряд исследователей связывают анозогнозию с амнестическими расстройствами. При этом отмечается, что отсутствие критической оценки своей проблемы развивается не за счет снижения интеллекта и слабоумия.

Психогенная теория рассматривает анозогнозию как бессознательную психологическую защиту от информации, вызывающей тревогу, беспокойство, чувство вины. С помощью стратегии отрицания болезни пациенты пытаются отгородиться от того, что угрожает их привычному самовосприятию, вызывает сильнейшие душевные переживания и боль.

На нейрофизиологическом уровне анозогнозия объясняется повышением порога восприимчивости нейронами неокортекса сигналов, исходящих от структур лимбической системы. Вместе с тем, служа на определенном этапе средством психологической защиты, в дальнейшем анозогнозия начинает препятствовать формированию необходимых адаптивных механизмов, адекватных когнитивных и эмоциональных реакций на болезнь, т. е. выступает дезадаптивной формой поведения.

Психофизиологические теории рассматривают различные аспекты анозогнозии, в числе которых сенсорный и когнитивный дефицит. Сенсорные расстройства обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности, адекватного восприятия индивидом собственного тела и физических дисфункций. Также предпринимаются попытки объяснить неприятие информации о болезни избирательным когнитивным дефицитом, ухудшением регуляторных функций, нарушением межполушарного взаимодействия.

Классификация

Отсутствие критики к своему состоянию может выражаться в различной степени и форме. Анозогнозия бывает тотальной (полное непризнание проблемы без каких-либо доводов) и парциальной (частичное отрицание заболевания, основанное на доказательствах). Также по степени выраженности отношения к патологии различают следующие проявления отрицания:

Игнорирование - незамечание очевидного дефекта (пареза, паралича) на фоне осведомленности о нем.
Недооценка - признание проблемы, но преуменьшение ее тяжести.
Неосознание - неприятие информации о своем состоянии.
Отрицание - нежелание знать о своей проблеме и полное ее непризнание.
Отрицание с бредовым расстройством, конфабуляциями, псевдореминисценциями.

По характеру отрицаемого дефекта выделяют следующие виды расстройства:

анозогнозия гемиплегии - отрицание больными двигательных дефектов; встречается при параличе левой половины тела у правшей с ОНМК;
анозогнозия слепоты (синдром Антона) - отрицание потери зрения; характерно для лиц с повреждением коркового отдела зрительного анализатора, атрофией зрительного нерва;
анозогнозия глухоты - непризнание утраты слуха; связано с поражением слуховой коры или проводящих путей слухового анализатора;
анозогнозия афазии - игнорирование ошибок и нарушений смысла речи; встречается при акустико-гностической афазии;
анозогнозия боли - утрата адекватной реакции на боль, связана с правосторонним или двусторонним поражением теменных долей.

Симптомы анозогнозии

Проявления расстройства состоят в том, что больной человек продолжает считать себя физически здоровым и полноценным, несмотря на объективную необходимость в лечении. Пациент живет в плену иллюзии мнимого благополучия, не признает своей физической немощи, не принимает предложений о помощи.

Анозогнозия при очаговом поражении мозга

Больные с левосторонней гемиплегией, вызванной ОНМК, считают, что могут управлять левыми конечностями, а безуспешные попытки произвести произвольные движения объясняют тем, что в данный момент не желают этого делать. При этом они могут рассказывать, что недавно гуляли, выполняли какую-либо работу. При легкой степени анозогнозии пациенты недооценивают тяжесть двигательных нарушений, не проявляют обеспокоенности по этому поводу. Ориентировка во времени и пространстве у них не нарушена.

При синдроме Антона (корковой слепоте) имеет место отрицание незрячести, а иллюзорные зрительные образы воспринимаются пациентами, как реальные. Часто больные опираются на свои преморбидные воспоминания и правильно описывают те или иные предметы, но в настоящее время не могут их увидеть.

Сенсорная афазия сопровождается логореей и парафазиями, при этом пациенты не признают ошибок в речи. Они считают, что говорят правильно, сердятся, когда окружающие их не понимают.

Алкогольная анозогнозия

Люди, злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ), отрицают наличие химической зависимости, приводя различные доводы («алкоголь снимает стресс», «легкие наркотики разрешены в других странах», «я могу остановиться, когда захочу»). Ответственность за свое болезненное пристрастие они перекладывают на окружающих, обычно - на близких родственников.

Симптомы зависимости - тремор рук, шаткость ходьбы, неряшливый внешний вид, признаки абстиненции - не замечаются. Ухудшение физического здоровья пациенты не связывают с алкоголизмом. На предложение о помощи со стороны окружающих реагируют агрессивно или безразлично, незаинтересованно. При этом могут переоценивать свои возможности, строить неоправданно оптимистичные планы, проявлять необоснованный оптимизм в отношении прогноза.

Анозогнозия у родственников алкоголиков и наркоманов может выражаться в форме созависимости, пассивного принятия ситуации, отрицания наличия проблему у близкого человека.

Осложнения

Избегание признания болезни выступает непреодолимым барьером на пути к ее лечению. Анозогнозия может повлечь за собой прогрессирование заболевания, ухудшение состояния и опасные для жизни осложнения. Доказано, что снижение осознания паралича значимо ухудшает восстановление как двигательных, так и когнитивных функций в ходе реабилитации, способствует усугублению постинсультной депрессии.

Кроме основного заболевания, больным также могут отрицаться сопутствующие патологии, что дополнительно утяжеляет состояние. Вследствие игнорирования алкогольной зависимости люди утрачивают профессиональные навыки, теряют работу, семью. В запущенных стадиях алкоголизма развивается алкогольная энцефалопатия, цирроз печени.

Диагностика

Оценка снижения осознания болезни проводится врачом-психотерапевтом (клиническим психологом, нейропсихологом). В зависимости от основной патологии пациенты могут наблюдаться у невролога, нарколога. На первичном приеме исследуется физический статус (двигательные, сенсорные способности), проводится клиническое наблюдение, опрашиваются члены семьи о реальных возможностях больного. Для уточнения диагноза используется:

Патопсихологическое тестирование. Выраженность осознания сенсорномоторного дефицита оценивается с помощью специальных опросников и шкал (Шкала анозогнозии, Нейрореабилитационная шкала оценки компетентности пациента, DEX-опросник, Тест на алкогольную зависимость). В некоторых случаях опросники предлагают одновременно заполнить пациенту, родственникам, осуществляющим уход, и лечащему врачу.
Методы структурной нейровизуализации. Для анализа морфологической основы, повлекшей за собой анозогнозию, выполняется МРТ, церебральная КТ. Оценка мозгового кровотока проводится с помощью УЗДС сосудов головы и шеи, МР-ангиографии.

Лечение анозогнозии

Первоочередной задачей при отрицании болезни является убеждение больного в наличии проблемы и мотивация на лечение. Медицинская реабилитация осуществляется мультидисциплинарной бригадой в составе невролога (психиатра-нарколога), психолога, врача ЛФК, логопеда.

Психотерапия. В работе с пациентами с анозогнозией используется когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия, гипносуггестия. При тяжелых психических расстройствах, угрожающих жизни больного и окружающих, применяется принудительная госпитализация.
Медикаментозная терапия. В зависимости от генеза анозогнозии назначаются антигипертензивные ЛС, ноотропы, нейропротекторы, антикоагулянты, антидепрессанты, нейролептики. На фоне лекарственной терапии основного заболевания (ЧМТ, инсульта, психоза) изменяется отношение к болезни, приходит осознание необходимости в лечении.
Терапия зависимостей. Проводится в несколько этапов: детоксикация, медикаментозное лечение, реабилитация. Детоксикация включает инфузионную терапию, ВЛОК, плазмаферез. Кодирование от алкоголизма может осуществляться с помощью введения лекарственных препаратов, вшивания имплантов, гипноза, психотерапевтических методик. В последующем больным показана социально-психологическая реабилитация в условиях специальных центров.

Прогноз и профилактика

Анозогнозия, вызванная локальными церебральными повреждениями, регрессирует по мере проведения курса нейрореабилитации. Сложнее и неопределеннее прогноз при химических зависимостях, нейродегенеративных процессах. Очень многое зависит от компетентности медицинских работников и участия родственников в настрое больного на лечение. Профилактика анозогнозии состоит из комплекса мер по предупреждению сосудистых, инфекционных патологий, травм головы, злоупотребления ПАВ. Они включают в себя диспансеризацию, меры социальной и психологической помощи группам риска по развитию аддиктивных расстройств.

1. Соматическая анозогнозия у больных алкогольной зависимостью/ Понизовский П. А.// Социальная и клиническая психиатрия. - 2006.

2. Нарушения осознания болезни при очаговых поражениях головного мозга/ Григорьева В. Н., Сагильдина А. О., Карова Н. А.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. ‒ 111(9).

3. Анозогнозия у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Диссертация/ Сорокина Т.А. - 2017.

4. Анозогнозия как защитный механизм и способ совладания с болезнью/ Узлов Н.Д.// Медицинская психология в России. - 2013. - №6 (23).

Агнозия

Агнозия — это нарушение распознавания зрительных, слуховых или тактильных ощущений при нормальном функционировании воспринимающего аппарата. Соответственно локализации поражения церебральной коры состояние характеризуется непониманием увиденного, услышанного, неузнаванием предметов при ощупывании, расстройством восприятия собственного тела. Диагностируется по данным исследования психоневрологического статуса, результатам нейровизуализации (КТ. МРТ, МСКТ головного мозга). Лечение осуществляется этиотропными, сосудистыми, нейрометаболическими, холинэстеразными фармпрепаратами в сочетании с психотерапией, логопедическими занятиями.

Гнозис в переводе с греческого означает «познание». Является высшей нервной функцией, обеспечивающей узнавание предметов, явлений, собственного тела. Агнозия — комплексное понятие, включающее все нарушения гностической функции. Расстройства гнозиса зачастую сопровождают дегенеративные процессы ЦНС, наблюдаются при многих органических поражениях мозга, возникающих вследствие травм, инсультов, инфекционных и опухолевых заболеваний. Классическая агнозия редко диагностируется у детей младшего возраста, поскольку высшая нервная деятельность у них находится в стадии развития, дифференцировка корковых центров не завершена. Нарушения гнозиса чаще возникают у детей старше 7 лет и у взрослых. Женщины и мужчины заболевают одинаково часто.

Причины агнозии

Гностические нарушения обусловлены патологическими изменениями вторичных проекционно-ассоциативных полей мозговой коры. Этиофакторами поражения указанных зон выступают:

Острые нарушения мозгового кровообращения. Агнозия возникает в результате гибели нейронов вторичных полей в области ишемического или геморрагического инсульта.
Хроническая ишемия мозга. Прогрессирующая недостаточность церебрального кровообращения приводит к деменции, включающей гностические расстройства.
Опухоли головного мозга. Поражение вторичных корковых полей является следствием роста опухоли, приводящего к сдавлению и разрушению окружающих нейронов.
Черепно-мозговая травма. Агнозия встречается преимущественно при ушибе головного мозга. Развивается вследствие повреждения вторичных зон коры в момент травмы и в результате посттравматических процессов (образования гематом, воспалительных изменений, микроциркуляторных нарушений).
Энцефалит. Может иметь вирусную, бактериальную, паразитарную, поствакцинальную этиологию. Сопровождается диффузными воспалительными процессами в церебральных структурах.
Дегенеративные заболевания ЦНС: болезнь Альцгеймера, лейкоэнцефалит Шильдера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона.

Церебральная кора имеет три основные группы ассоциативных полей, обеспечивающих разноуровневый анализ поступающей в мозг информации. Первичные поля связаны с периферическими рецепторами, принимают идущую от них афферентную импульсацию. Вторичные ассоциативные зоны коры отвечают за анализ и обобщение информации, поступающей из первичных полей. Далее информация передается в третичные поля, где осуществляется высший синтез и выработка задач поведения. Дисфункция вторичных полей приводит к нарушению указанной цепочки, что клинически проявляется утратой способности узнавать внешние раздражители, воспринимать целостные образы. При этом функция анализаторов (слухового, зрительного и т. д.) не нарушена.

В зависимости от области поражения в клинической неврологии агнозия классифицируется на следующие основные группы:

Зрительная — отсутствии узнавания предметов, изображений при сохранении зрительной функции. Развивается при патологии затылочных, заднетеменных отделов коры.
Слуховая — утрата способности распознавать звуки и фонемы, воспринимать речь. Возникает при поражении коры верхней височной извилины.
Сенситивная — нарушение восприятия собственного тела и узнавания тактильных ощущений. Обусловлена дисфункцией вторичных полей теменных отделов.
Обонятельная — расстройство распознавания запахов. Наблюдается при поражении медиобазальных областей височной доли.
Вкусовая — невозможность идентифицировать вкусовые ощущения при сохранности способности их воспринимать. Связана с патологией тех же областей, что и обонятельная агнозия.

Существует также нарушение всех форм гнозиса. Данная патология обозначается термином «тотальная агнозия».

Симптомы агнозии

Базовый симптом состояния — невозможность узнать воспринимаемые ощущения при сохранении способности их чувствовать. Проще говоря, больной не понимает, что он видит, слышит, ощущает. Зачастую отмечается дифференцированная агнозия, обусловленная выпадением функции отдельного поражённого отдела коры. Агнозия тотального характера сопровождает патологические процессы, диффузно распространяющиеся в церебральных тканях.

Зрительная агнозия проявляется путаницей предметов, неспособностью назвать рассматриваемый предмет, срисовать его, нарисовать по памяти или начатому рисунку. Изображая предмет, пациент рисует только его части. Зрительная форма имеет много вариантов: цветовая, избирательная агнозия лиц (прозопагнозия), апперцептивная — сохранено узнавание признаков предмета (формы, цвета, размера), ассоциативная — пациент способен описать предмет целиком, но не может назвать его, симультантная — неспособность узнать сюжет из нескольких предметов при сохранении узнавания каждого предмета в отдельности, зрительно-пространственная — нарушение гнозиса взаимного расположения предметов. Расстройство распознавания букв и символов ведёт к дислексии, дисграфии, утрате способности делать арифметические вычисления.

Слуховая агнозия при поражении доминантного полушария приводит к частичному или полному непониманию речи (сенсорной афазии). Пациент воспринимает фонемы как ничего не значащий шум. Состояние сопровождается компенсаторной многоречивостью с повторениями, вставлением случайных звуков, слогов. При письме могут отмечаться пропуски, перестановки. Чтение сохранено. Поражение субдоминантного полушария может приводить к потере музыкального слуха, способности узнавать знакомые ранее звуки (шум дождя, собачий лай), понимать интонационные особенности речи.

Сенситивная агнозия характеризуется расстройством гнозиса раздражений, воспринимаемых болевыми, температурными, тактильными, проприоцептивными рецепторами. Включает астериогнозис — невозможность опознать предмет на ощупь, пространственную агнозию — нарушение ориентировки в знакомой местности, больничной палате, собственной квартире, соматогнозию — расстройство ощущения собственного тела (пропорциональности, размера, наличия отдельных его частей). Распространёнными формами соматогнозии выступают пальцевая агнозия — пациент неспособен назвать пальцы, показать указанный врачом палец, аутотопагнозия — чувство отсутствия отдельной части тела, гемисоматоагнозия — ощущение только половины своего организма, анозогнозия — неосознание наличия заболевания или отдельного симптома (пареза, тугоухости, ухудшения зрения).

Обследование направлено на выявление агнозии, поиск её причины. Определение клинической формы агнозии позволяет установить локализацию патологического процесса в головном мозге. Основными диагностическими методиками являются:

Опрос пациента и его близких. Имеет целью установление жалоб, начала заболевания, его связи с травмой, инфекцией, нарушениями церебральной гемодинамики.
Неврологический осмотр. В ходе исследования неврологического и психического статуса наряду с агнозией врач-невролог выявляет признаки интракраниальной гипертензии, очаговый неврологический дефицит (парезы, расстройства чувствительности, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, патологические рефлексы, изменения когнитивной сферы), характерные для основного заболевания.
Консультация психиатра. Необходима для исключения психических расстройств. Включает патопсихологическое обследование, исследование структуры личности.
Томографические исследования. КТ, МСКТ, МРТ головного мозга позволяют визуализировать дегенеративные процессы, опухоли, воспалительные очаги, зоны инсульта, травматического повреждения.

Агнозия является лишь синдромом, синдромальный диагноз может иметь место на начальном этапе диагностики. Результатом вышеперечисленных исследований должно быть установление полного диагноза базового заболевания, в клиническую картину которого входит расстройство гнозиса.

Лечение агнозии

Терапия зависит от основного заболевания, может состоять из консервативных, нейрохирургических, реабилитационных методов.

Сосудистые и тромболитические фармпрепараты. Необходимы для нормализации церебрального кровотока. Острая и хроническая ишемия мозга является показанием к назначению средств, расширяющих церебральные сосуды (винпоцетина, циннаризина), антиагрегантов (пентоксифиллина). При интракраниальном кровоизлиянии применяют антифибринолитические препараты, при тромбозе — тромболитики.
Нейрометаболиты и антиоксиданты: глицин, гамма-аминомасляная кислота, пирацетам, пиритинол, оксиметилэтилпиридин. Улучшают обменные процессы в церебральных тканях, повышают их устойчивость к гипоксии.
Антихолинэстеразные средства: ривастигмин, донепезил, ипидакрин. Нормализуют нейропсихологические, когнитивные функции.
Этиотропная терапия энцефалита. В соответствии с этиологией осуществляется антибактериальными, противовирусными, противопаразитарными препаратами.

Реабилитация пациентов длится не менее трёх месяцев, включает:

Психотерапию. Арт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия направлены на восстановление психической сферы больного, адаптацию к ситуации, сложившейся в связи с заболеванием.
Занятия с логопедом. Необходимы пациентам со слуховой агнозией, дислексией, дисграфией.
Трудотерапию. Помогает больным преодолеть чувство неполноценности, отвлечься от переживаний, улучшить социальную адаптацию.

Нейрохирургическое лечение может потребоваться в случае черепно-мозговой травмы, церебральной опухоли. Проводится на фоне консервативной терапии с последующей реабилитацией.

Успех лечения зависит от тяжести базового заболевания, возраста больного, своевременности проводимой терапии. Агнозия, возникающая у молодых пациентов вследствие травмы, энцефалита регрессирует на фоне лечения в течение 3 месяцев, в тяжёлых случаях процесс восстановления занимает до 10 месяцев. Агнозия опухолевого генеза зависит от успешности удаления образования. При дегенеративных процессах прогноз неблагоприятный, лечение позволяет лишь приостановить прогрессирование симптоматики. Профилактика состоит в своевременной терапии сосудистой патологии, предупреждении травм головы, онкогенных воздействий, инфекционных заболеваний.

Нозогенные реакции

Расстройства психического или невротического характера, провоцирующим фактором которых выступают внутренние болезни, в медицине рассматриваются как психологические нозогенные реакции. Если говорить простым языком, такая реакция есть ни что иное, как неадекватное восприятие болезни. Рассматриваемое состояние может проявляться по-разному, все зависит не только от общего психоэмоционального фона, но и от отношения конкретного человека к болезням.

Причины появления нозогенных реакций

Единственной причиной развития рассматриваемого состояния является болезнь. Все зависит от того, как человек относится к конкретной патологии, как воспринимает ее. Например, к острым респираторно-вирусным инфекциям у людей отношение гораздо лояльнее, чем к СПИДу, хотя этиология у этих заболеваний совершенно одинакова (вирус). ОРВИ - это простуда: человек покашляет/почихает и уже через неделю снова будет абсолютно здоров, а вот СПИД или ВИЧ воспринимается совершенно по-другому и ассоциируется с неправильным образом жизни, употреблением наркотиков.

Некоторые люди слишком остро воспринимают известие о болезни, и в таком случае врачи будут говорить о разновидности психогенного расстройства - гипернозогнозии. Но есть и такие люди, кто вообще равнодушен к своему здоровью/организму, болезнь просто не замечают и не понимают важности проблемы. Такое состояние будет рассматриваться как гипонозогнозия.

Симптомы нозогенных реакций

В зависимости от того, как человек реагирует на свое здоровье и изменения в нем, будут проявляться и симптомы рассматриваемого психологического расстройства. Принято различать три группы симптомов нозогении:

Невротические

Некоторые больные слишком заботятся о своем здоровье, и даже незначительное его ухудшение приводит к самой настоящей панике. В попытках остановить развитие патологии они начинают скурпулезно соблюдать все назначения и рекомендации врачей, сами себе определяют режим питания и дня, соблюдают строгую диету, отказываются от алкоголя и курения, активно занимаются спортом, начинают закаливания, принимают абсолютно все лекарственные препараты. В разговоре со знакомыми и друзьями люди, слишком переживающие за свое здоровье, рассказывают о проблемах, симптомах и самочувствии. Их, по большому счету, ничего больше и не интересует. Если появились какие-то подозрительные симптомы (банально - частое чихание или мышечная усталость), то у человека с гипернозогнозией поднимается новая "волна" паники, они начинают выискивать у себя новые болезни.

И напротив, если человек абсолютно равнодушен к своему здоровью, то даже весть о заболевании он воспримет спокойно, будет уходить от разговоров на эту тему и убеждать всех окружающих о своем отличном самочувствии.

Обратите внимание: и те люди, кто сильно озабочен здоровьем, и те, кто создает видимость полного равнодушия, испытывают страх смерти.

Аффективные

При гипернозогнозии больной будет испытывать постоянное чувство страха, беспокойства, у него может начаться депрессия. Такой человек будет высказывать опасения по поводу отсутствия положительного эффекта от лечения (чаще всего это не так). Придумывая проблемы с движением конечностей, он ограничит свою физическую активность.

А при гипонозогнозии больной, напротив, нарочито подробно рассказывает всем, какое у него замечательное здоровье, и как ошибаются врачи, он начнет пропускать прием лекарственных препаратов (под предлогом "забыл") и не верить в самые неблагоприятные прогнозы, строя планы, мечтая о будущем.

Патохарактерологические

К этому симптому относится идея невероятных возможностей, которая возникает при большой озабоченности своим здоровьем. Такие люди верят в свои возможности, в то, что существует чудодейственный препарат, они изнуряют себя голодом и физическими упражнениями, не прислушиваются к рекомендациям врача действовать строго в рамках проводимого курса лечения. Если же человек относится к своему здоровью равнодушно, то он, скорее всего, будет вообще отрицать присутствие патологии - такой синдром часто наблюдается у больных туберкулезом, онкологией. Даже находясь в тяжелом состоянии и не вставая с кровати, они уверяют всех (и себя, в том числе), что скоро встанут и начнут жить в привычном режиме.

Нередко рассматриваемые психогенные реакции сопровождаются панической атакой, и в таком случае отрицание или, наоборот, слишком тяжелое восприятие болезни может обернуться психическим расстройством. В любом случае, если вышеуказанные симптомы явно прослеживаются у родственника или знакомого, то стоит с ним обратиться к специалистам для коррекции состояния.

Наши врачи

Лечение нозогенных реакций

Непредсказуемая реакция на болезнь может быть кратковременной - каждый человек по-разному реагирует на новость о том, что ему предстоит длительная борьба за жизнь. Если неадекватное восприятие диагноза длится недолго, и уже через несколько часов/дней человек готов внимательно выслушать специалистов и принять обдуманное решение по поводу лечения, то ни о каких патологических отклонениях речи не ведется.

Совсем другое дело, если человек даже через несколько дней/месяцев после объявления диагноза продолжает реагировать на собственное состояние здоровья неадекватно - это повод для обращения за квалифицированной медицинской помощью. Некоторые специалисты в случае тяжелого течения нозогенной реакции назначают больным транквилизаторы, так как они помогают стабилизировать психоэмоциональный фон. Но в любом случае, с приемом лекарственных препаратов или нет, помочь человеку с нозогенией может только психотерапевт.

Психотерапия - реальный шанс восстановить у человека нормальное восприятие собственной болезни, специалисты этого направления обязательно приглашаются для работы в онкологические и туберкулезные клиники, лечебные учреждения по работе с ВИЧ-инфицированными. Психотерапевт не только научит жить со своей болезнью, но и избавит от страха смерти, состояния тревожности и беспокойства. Неплохо "работают" и групповые занятия - люди с нозогенными реакциями начинают понимать, что таких, как они, на самом деле много.

Динамика нарушений нозогнозии. Активность патологического процесса

Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития России

Нарушения когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(5‑2): 24‑28

Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н. Нарушения когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(5‑2):24‑28.
Agibalova TV, Poplevchenkov KN. Cognitive impairment in patients with opioid addiction. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(5‑2):24‑28. (In Russ.).

В статье представлены результаты исследования состояния когнитивных функций у 77 больных опиоидной наркоманией. Когнитивные функции исследовались при помощи ряда патопсихологических методик после купирования синдрома отмены опиатов. В результате исследования у большинства больных было выявлено выраженное снижение таких когнитивных функций, как память, объем запоминания, уровень обобщения и абстрагирования, а также отмечены колебания внимания.

Состояние когнитивной сферы у больных опиоидной наркоманией давно привлекает внимание исследователей, начиная с конца XIX - начала XX века [2, 9, 10, 12]. Так, E. Kraepelin еще в 1914 г. писал, что «у морфинистов память становится «неточной», снижается продуктивность умственной работы, повышается утомляемость; высокий уровень умственной работы может поддерживаться лишь при введении морфина» (цит. по [4].

Большинство исследователей 12 отметили снижение интеллекта у больных в процессе употребления наркотиков и постепенное формирование психоорганического синдрома. Вместе с тем некоторые авторы [8, 10] указывают, что интеллект у наркоманов может оставаться сохранным на протяжении длительного времени, а качество мышления при должной степени сосредоточения оказывается высоким. Существует также точка зрения, согласно которой когнитивные нарушения у больных опиоидной наркоманией сравнимы с шизофреноподобным дефектом.

В последние годы появился ряд исследований [1, 3, 5-7], касающихся отдельных когнитивных функций у наркологических больных, которые позволили констатировать, что нарушения в когнитивной сфере у больных опиоидной наркоманией могут обусловливать их выпадение из социума.

Анализ данных литературы показывает, что существует довольно много сведений о нарушениях когнитивных функций у больных с опиатной зависимостью. Однако в виду разноречивости соответствующих результатов состояние когнитивной сферы у таких больных требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования - изучение некоторых когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией после купирования абстинентного синдрома до начала лечения.

Материал и методы

Исследование было проведено в отделении психофармакологии Национального научного центра наркологии с 2009 по 2011 г.

Обследовали 77 больных с установленным диагнозом «зависимость от опиатов» (по МКБ-10 рубрика F-11.2). Все они находились на стационарном лечении в клинике этого центра. Все пациенты были мужчины в возрасте от 20 до 30 лет.

Из исследования исключались пациенты с наличием других видов зависимости (исключая никотиновую), с наличием эндогенных заболеваний и органических поражений ЦНС до формирования зависимости, перенесшие черепно-мозговые травмы, а также больные с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, исключению подлежали пациенты с обострением таких хронических заболеваний, как токсический и вирусный гепатиты высокой степени активности и обострение хронического панкреатита.

Характеристика выборки пациентов представлена в табл. 1. Более чем у половины пациентов была выявлена наследственная отягощенность, отмечалась низкая профессиональная занятость, большинство больных не работали, не учились, были на иждивении родственников, перебивались случайными заработками.

Длительность заболевания составила в среднем 7-8 лет, бо'льшая часть пациентов употребляли так называемый уличный героин, около 15% пациентов периодически принимали так называемый уличный метадон в дозах, которые указаны в табл. 1.

Все пациенты были обследованы при помощи шкалы оценки клинических признаков нарушения нозогнозии у наркологических больных (М.В. Демина, 2004); для исследования особенностей характера использовали опросник СМИЛ. Патопсихологическое обследование включало исследование следующих когнитивных функций: памяти, внимания, мышления, интеллекта. Для исследования когнитивных функций использовали следующие методики. Для исследования памяти: метод запоминания 10 слов, метод пиктограмм. Для исследования внимания: таблицы Шульте, субтест «Шифровка», «Повторение цифр» (тест Векслера). Для исследования мышления: тесты на понимание переносного смысла пословиц, исключение предметов; классификация; метод пиктограмм. Количественную оценку мышления производили по уровню обобщения и абстрагирования по балльной системе: 0 баллов - выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования; 1 балл - легкое снижение уровня обобщения и абстрагирования; 2 балла - незначительное снижение уровня обобщения и абстрагирования; 3 балла - достаточный уровень обобщения и абстрагирования. Для оценки уровня интеллекта применяли тест Векслера.

Результаты, полученные при использовании шкал и тестовых методик, оценивали относительно нормативных показателей при помощи методов статистического анализа с применением компьютерных программ Excel 2007, SPSS 17. Для установления статистической достоверности различий между группами использовали параметрический показатель t-test for independent samples для количественных показателей и таблицы сопряженности с использованием критерия χ 2 для анализа качественных признаков. Для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий применяли U-критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р

Результаты и обсуждение

При исследовании памяти методом запоминания 10 слов было выявлено отклонение от нижней границы нормы практически у всех пациентов. Это видно на кривой запоминания 10 слов, представленной на рис. 1. Рисунок 1. Кривая запоминания 10 слов. По оси абсцисс - порядковый номер воспроизведения, по оси ординат - число слов. Такая кривая запоминания, когда нормальными являются первый показатель и отсроченное воспроизведение, говорит больше о проблемах сосредоточения, концентрации внимания, колебаниях активного внимания при нормальном состоянии памяти.

При исследовании памяти методом пиктограммы были выявлены достоверные различия по сравнению с нормативными показателями, что указывает на низкую продуктивность запоминания: 76% у больных по сравнению с 100% в норме. Адекватность выбираемых образов у всех обследуемых была достаточно высока и не имела статистических различий, что подчеркивает отсутствие структурных нарушений мышления у изучаемых пациентов.

В индивидуально-значимых образах пиктограмм фигурировали атрибуты наркотической тематики. Превалировали изображения шприцов, картины процесса поиска, приготовления и употребления наркотиков. Также большинство изображений содержали сцены преступлений и насилия. Пациенты ярко и красочно, с заметным оживлением давали объяснения своим изображениям, часто во время выполнения тестовых заданий у пациентов усиливались или появлялись раздражительность, агрессивность, дисфорические реакции. Они просили отложить проведение исследования, жаловались на усталость, просили сделать им дополнительные успокоительные назначения. Все это явно отражает выраженный идеаторный и аффективный компоненты патологического влечения.

При исследовании внимания методом таблиц Шульте мы опирались на следующие нормативные показатели: объем запоминания нормальный, если поиск чисел занимает не более 50 с. У большинства обследуемых пациентов поиск чисел во всех измерениях превышал нормативные показатели, что говорит о снижении объема запоминания (табл. 2). При 1-м и 4-м измерениях было выявлено максимальное снижение внимания, при этом все измерения достоверно отличались от нормы.

Также обнаружено выраженное колебание внимания у обследуемых больных. Колебание внимания отражает темп психической деятельности и измеряется разницей между максимальным и минимальным временем, которое было затрачено на поиск чисел по таблицам Шульте. Если эта разница составляет не более 5 с, то можно говорить об устойчивом темпе психической деятельности, если разница составляет не более 10 с, говорят об умеренно выраженных колебаниях внимания, при разнице более 10 с можно констатировать выраженные колебания внимания. При исследовании темпа психической деятельности у обследуемых больных выявленные отклонения соответствовали выраженным нарушениям колебаний внимания (12,6±1,3 сек.). Выявленные нарушения показывают, что низкие показатели объема запоминания обусловлены именно этим - нарушением темпа психической деятельности, выраженными колебаниями внимания.

При исследовании мышления у подавляющего большинства больных было установлено выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования: 0,9±0,3 балла у больных в сравнении с 3,00 баллами в норме (p<0,05).

Кроме того, в сфере мышления отмечались примитивность суждений, ригидность, застревание и торпидность. Также у пациентов наблюдались выраженные затруднения в планировании и прогнозировании деятельности, значительно сниженная критичность мышления в целом.

Интеллект оценивали при помощи границ уровней интеллектуального развития по Д. Векслеру.

На рис. 2 представлены средние результаты IQ 100-103 балла, что соответствует среднему уровню, средним результатам в общей популяции. Рисунок 2. Результаты исследования интеллекта у больных опиоидной наркоманией. Только у 10% больных отмечалось снижение коэффициента интеллекта - от 80 до 89 баллов, что соответствует сниженной норме.

В первые дни после купирования синдрома отмены наркотика нарушения нозогнозии у исследуемых пациентов соответствовали средней степени выраженности (суммарный балл 26,7, при нормативном показателе 26-30 баллов). Эти нарушения в большинстве случаев выражались в частичном отрицании заболевания, иногда больные скрывали систематическое употребление наркотиков, приуменьшали масштабы, дозы, длительность употребления наркотиков, относили к заболеванию только лишь проявления синдрома отмены. Зачастую пациенты полностью отвергали наличие у них зависимости, утверждали, что попали в стационар под давлением родственников, правоохранительных органов, и относили свою болезнь к прошлому. Но некоторые пациенты признавали, что они приобрели болезнь парентеральным путем, в процессе длительной наркотизации. Типичны были «мгновенные выздоровления», когда как только минуют основные явления абстинентного синдрома, больные заявляли о своем полном выздоровлении и избавлении от зависимости.

Подытоживая сказанное выше, можно отметить, что в результате исследования были выявлены выраженные нарушения некоторых когнитивных функций у больных с опиоидной наркоманией: ослабление памяти, снижение объема запоминания, выраженные колебания внимания, в мышлении выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования. Кроме того, отмечались примитивность суждений, ригидность, застревание и торпидность. У пациентов наблюдались также выраженные затруднения в планировании и прогнозировании деятельности, значительно сниженная критичность мышления в целом. При этом у большинства больных интеллектуальные показатели были в пределах нормы, только у 10% отмечалось снижение интеллекта.

Выявленные у пациентов нарушения когнитивных функций отражают изменения, которые происходят в центральной нервной системе в процессе употребления наркотиков. Эти изменения, отражая нарушения познавательных процессов, являются проявлением процесса деградации личности. Нарушения когнитивных функций тесно связаны с сильным патологическим влечением к наркотику, при этом особенно выражены его идеаторный и аффективный компоненты. Интенсивность изменений идеаторного компонента подтверждается, наряду с нарушениями в когнитивной сфере, нарушениями нозогнозии у большинства больных в постабстинентный период. Все вышеперечисленное говорит о необходимости с самых ранних этапов лечения применять не только психофармакотерапию, но и психотерапевтические воздействия на больных.

Читайте также: