Допа-чувствительная дистония (наследственная прогрессирующая дистония с заметными суточными колебаниями, болезнь Сегава)

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета

Синдром Мейжа или сегментарная краниоцервикальная дистония: терминология, история изучения и современный взгляд

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(12): 133‑136

Термин «синдром Мейжа», или «синдром Брейгеля», применяется специалистами для описания блефароспазма с непроизвольными движениями в нижней части лица и/или жевательных мышцах. Эпонимы «синдром Мейжа» и «синдром Брейгеля» вносят некоторую путаницу в терминологию. Термин «сегментарная краниоцервикальная дистония» объединяет различные блефароспазм-плюс фенотипы и отражает современные представления об их генетической и патофизиологической общности. Ботулинотерапия остается практически единственным методом симптоматического лечения краниоцервикальных дистоний.

Термин «синдром Мейжа» применяется специалистами для описания блефароспазма с непроизвольными движениями в нижней части лица и/или жевательных мышцах. Применение этого термина, как и других эпонимов для описания различных форм дистоний, не поддерживается единогласно исследователями [1]. Во-первых, поскольку Г. Мейж не страдал синдромом, носящим его имя, по мнению Редакционного научного совета, притяжательная форма эпонима неприменима [2]; во-вторых, Г. Мейж не был первым, кто описал комбинацию блефароспаза и нижнелицевых гиперкинезов; в-третьих, только в эпонимическом словаре-справочнике [3] можно найти 3 синдрома, относящиеся к различным областям медицины, названные именем Мейжа (синдром Мейжа, синдром Нонне—Мейжа, синдром Бриссо—Мейжа).

Впервые к блефароспазму и к другим краниальным дистониям привлек внимание H. Wood в 1887 г., описав их как «тоническое сокращение, приводящее к закрыванию глаз с последующим ослеплением. Это сопровождается бесчисленными причудливыми гримасами вследствие усилия мышц-антагонистов по преодолению силы, которая закрывает глаза» [4]. Понятно, что второе утверждение было ошибочным.

В 1910 г. Г. Мейж, французский невролог, наблюдал около 10 пациентов с непроизвольным закрыванием глаз. Блефароспазм сочетался с гиперкинезами жевательных мышц только у 1 из этих пациентов [5]. Более чем через 60 лет G. Paulson, описав 3 пациентов с блефароспазмом и оромандибулярными дистониями, подчеркнул их общую патофизиологическую основу [6].

В 1976 г. D. Marsden для обозначения синдрома блефароспазма и оромандибулярных гиперкинезов предложил термин «синдром Брейгеля», обратив внимание на патологическое выражение лица, изображенного на картине Питера Брейгеля-старшего «Зевака» [1, 7, 8]. С тех пор в литературе начали применяться два эпонимических обозначения.

Анализ литературы показывает, что синдромы Брейгеля и Мейжа остаются плохо очерченными и существуют некоторые разночтения в их интерпретации. Некоторые авторы считают, что существенным проявлением синдрома Брейгеля является широкое дистоническое открывание рта [9]. Большинство же исследователей, придерживаясь предложения D. Marsden, относят к синдрому Брейгеля как открывательные, так и закрывательные оромандибулярные гиперкинезы, если они сочетаются с блефароспазмом [10—12].

В то же время открывательные гиперкинезы могут встречаться в составе сегментарных, мультифокальных и генерализованных дистоний [12], а применительно к ним термин «синдром Брейгеля» не используется [2].

Эпоним «синдром Мейжа» применяется для обозначения как первичной, так и вторичной краниоцервикальной дистонии.

Анатомическая классификация дистоний, локализующихся в области головы, требует обсуждения. Фокальными принято называть дистонии, локализующиеся в области одного сегмента [13—15]. К таким дистониям относят, например, блефароспазм, оролингвальные или ларингеальные дистонии. Локальными могут также считаться и дистонии, ограниченные областью лица (как одним сегментом) — краниальные, блефароспазм-оромандибулярные дистонии. В то же время в оролингвальных гиперкинезах нередко участвуют мышцы, имеющие точки прикрепления как в области головы, так и шеи (m. platyzma, digastricus, mylohyoideus, geniohyoideus и т. д.). И наконец, в дистонии краниальной области вовлекаются не только мимические, но и жевательные мышцы, приводя в действие нижнюю челюсть, не являющуюся частью головы [16].

Нередко блефароспазм сочетается с дистониями ларингеальных мышц, относящихся и к краниальному, и к цервикальному регионам [7, 10, 14, 17]. Все упомянутые обстоятельства указывают на то, что синдром Мейжа, или Брейгеля, правильнее относить к сегментарной краниоцервикальной мышечной дистонии.

Этиологическая классификация краниоцервикальной дистонии включает: первичные краниоцервикальные дистонии — синдромы, при которых дистония — единственное клиническое проявление (за исключением сочетания с тремором); вторичные краниоцервикальные дистонии: сосудистые (ишемический или геморрагический инсульт, ДЦП и др.); инфекционные (ВИЧ, арбовирус и др.); токсические (марганец, угарный газ и др.); лекарствнные (нейролептики, антиэметики, антиконвульсанты); аутоиммуные/воспалительные (рассеянный склероз, системная красная волчанка, болезнь Бехчета и др.); краниоцервикальные дистонии-плюс: наследственные дистонии, не относящиеся к первичным или дегенеративным; дофа-чувствительная дистония (DYT5); миоклонус-дистония (DYT11); дегенеративные заболевания с краниоцервикальной дистонией наследственного и спорадического характера: прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, кортикобазальная дегенерация, спиноцеребеллярная атаксия, болезнь Гентингтона, Лубаг (DYT3), паркинсонизм с быстрым началом (DYT12), болезнь Вильсона, синдром Леша—Нихана, нейродегенерации, ассоциированные с пантотенат киназой, митохондриальные энцефалопатии и др.; психогенные краниоцервикальные дистонии — дистонии вследствие воздействия психогенного фактора.

Термин «первичная дистония» объединяет варианты как с наследственной этиологией, так и с генетической предрасположенностью.

Блефароспазм и сегментарная краниоцервикальная дистония определенно имеют генетическую детерминированность [18—20]. По данным ряда исследователей [18, 21—23], у 10% пациентов с блефароспазмом и другими формами краниоцервикальной дистонии есть родственники первой или второй линии родства с подобным проявлениями. Клинико-генетические корреляции показали возможность формирования краниоцервикальной локализации дистонии при различных DYT-мутациях. Сегментарная краниоцервикальная дистония чаще всего является фенотипическим проявлением мутации DYT6, реже DYT7, DYT13 [22, 24, 25]. Иногда краноцервикальные проявления носит дистония с DYT1-делецией [26]. Возможна этническая специфичность в формировании риска и модификации клинического фенотипа краниоцервикальной дистонии. В частности, в российской популяции установлена ассоциация фокальной/сегментарной дистонии с микросателлитным полиморфизмом (СТ/GT/GA)n в 5’-области гена DRD5 [27].

Сегментарная краниоцервикальная дистония может быть одним из симптомов дегенеративного заболевания наследственного или спорадического характера, например одной из форм спиноцеребеллярной дегенерации [28], прогрессирующего надъядерного паралича [29].

Нередко сегментарная краниоцервикальная дистония является следствием медикаментозной блокады дофаминовых рецепторов, инфаркта базальных ядер и других причин [30—32].

Определенные результаты в понимании этиологии, патогенеза и патофизиологии сегментарных краниоцервикальных дистоний могут дать исследования молекулярной, клеточной и системной роли торсина А, TAF1 и THAP1 при первичных дистониях DYT1, DYT3, DYT6 соответственно. Так, торсин, А является посредником взаимодействия между оболочкой ядра и цитоскелетом. Мутантный торсин, А может опосредованно нарушать перемещение транскрипционных факторов и копирование в или из ядра соответственно. Этот белок обладает АТФ-связывающей активностью и может участвовать в процессах образования везикул, конформационных изменениях белков, регуляции клеточных сигналов и функционировании митохондрий. ТAF1 (транскрипционный фактор), являясь основным строительным белком РНК-полимеразы II, играет важную роль в коактивации распознания и модификации процессов транскрипции. THAP1 (танатос-ассоциированный протеин) является одним из ДНК-связывающих проапоптотических факторов и наряду с другими протеинами участвует в клеточной пролиферации, клеточном цикле, сегрегации хромосом [24, 33].

В совокупности вышеуказанные данные свидетельствуют о возможной роли этих белков в процессах высвобождения нейромедиаторов в нигростриарной системе мозга и/или поддержании энергетического потенциала дофаминергических нейронов и нейронопротекции.

Спорадическое проявление первичной краниоцервикальной дистонии объясняется неполной пенетрантностью, вариабельной экспрессивностью дистоний под влиянием факторов внешней среды. Врожденная неадекватная сенсомоторная реактивность к периферическим сенсомоторным раздражителям также рассматривается как один из пусковых механизмов возникновения гиперкинезов [34]. Например, блефароспазм нередко начинается с симптомов раздражения глаза, таких как синдром сухого глаза или блефарит [35]. Сначала пациенты испытывают потребность в частом моргании (адаптивный ответ) с последующим развитием полноценного блефароспазма (дезадаптивный ответ).

Аналогично этому у многих пациентов первичным оромандибулярным гиперкинезам предшествовали травмы лица или стоматологические вмешательства. Таким образом, краниоцервикальные дистонии, как и дистонии в целом, вероятно, являются следствием нарушения сенсомоторной интеграции [36].

Физиологические исследования демонстрируют патологическую активность ствола мозга и сенсомоторной коры [37, 38]. Повышение возбудимости интернейронов мозгового ствола было обнаружено при анализе мигательного рефлекса и массетерного ингибиторного рефлекса [39]. Функциональная МРТ показала повышение активности соматосенсорной и дополнительной моторной коры. Укорочение латентного периода свидетельствовало о гипервозбудимости ингибирующих нейронов коры и определялось как при изолированном блефароспазме, так и в сочетании с оромандибулярными дистониями и не выявлялось у здоровых из группы контроля [37].

Основным методом лечения сегментарной краниоцервикальной дистонии является ботулинотерапия. Успех лечения зависит от правильности выбора мышцы-мишени, дозы препарата, точности инъекции, в конечном счете, от профессионализма врача. Инъекции ботулинических токсинов при сегментарной краниоцервикальной дистонии приводят к значительному объективному и субъективному улучшению при блефароспазме и менее выраженному улучшению при блефароспазм-плюс дистониях [7, 11, 17, 39—42].

По данным Van den Bergh и соавт. [42], эффективность такого лечения при блефароспазме достигает 79%, а при синдроме Мейжа — 53%. Однако следует учесть, что выраженность блефароспазма при блефароспазм-плюс дистонии может быть более значительной. Кроме того, блефароспазм может сочетаться с оромандибулярными гиперкинезами как закрывательного, так и открывательного типа [41], а, как известно, открывательный вариант является трудной задачей для врача, выполняющего инъекции ботулинических токсинов [2, 41, 43—45].

Ботулиничесий токсин ксеомин — первый препарат ботулинического токсина, А (БТА), не содержащий комплексообразующих белков и, как следствие, имеющий низкую способность к образованию антител. Еще одним преимуществом ксеомина, отличающим его от всех других БТА, является сохранение стабильности при комнатной температуре, что упрощает условия транспортировки и хранения препарата [39].

Эффективность ксеомина при лечении блефароспазма и цервикальной дистонии исследовалась неоднократно. D. Dressler [40] обобщил мировой опыт применения ботулотоксина ксеомин при краниоцервикальных дистониях за 5 лет. В обзоре указывается, что эффективность ксеомина (Incobotulinumtoxin A) была подтверждена крупными рандомизированными двойными слепыми и плацебо-контролируемыми исследованиями. Наряду с сопоставимыми с ботоксом (OnabotulinumtoxinA) лечебными эффектами, переносимостью и продолжительностью действия, в силу своей малой молекулярной массы (150 кДa) и отсутствия комплекса белков нетоксичной части, ксеомин демонстрирует аналогичный ботоксу уровень диффузии [40].

По дизайну одного из недавних исследований [45] эффективности и переносимости ксеомина при блефароспазме допускался гибкий график частоты инъекций. Наиболее частыми побочными эффектами были птоз века (31,4%) и сухой глаз (17,6%). Повторные инъекции ксеомина, введенного в интервалах от 6 до 20 нед в соответствии с потребностями пациентов, обеспечили устойчивую эффективность в лечении блефароспазма. При укорочении интервала между инъекциями менее чем в 12 нед частота нежелательных явлений и титр нейтрализующих антител в крови не возрастали [45]. Еще одно исследование [46] подтверждает эти же данные и содержит рекомендации по возможности проведения повторной инъекции ранее 12 нед, если лечебный эффект закончился, не опасаясь вторичной резистентности.

Только при неэффективности ботулинотерапии сегментарная краниоцервикальная дистония может являться показанием для хронической стимуляции глубоких структур мозга (DBS). Признанной мишенью для этих целей считается внутренний сегмент бледного шара [47, 48]. Желаемый эффект может развиваться постепенно, через несколько месяцев от начала стимуляции [48]. Описаны наблюдения, когда после длительного применения дальнейшая хроническая стимуляция при дистонии не требуется, что объясняется нормализацией нейрональных связей под действием DBS.

В заключение отметим, что эпонимы «синдром Мейжа» и «синдром Брейгеля», менявшие свою популярность в разные исторические периоды, вносят некоторую путаницу в терминологию. Термин «сегментарная краниоцервикальная дистония» объединяет различные блефароспазм-плюс фенотипы и отражает современные представления об их генетической и патофизиологической общности. Ботулинотерапия остается практически единственным методом симптоматического лечения краниоцервикальных дистоний. Дальнейшее установление генетических и средовых факторов риска, механизмов клеточной и нейрональной дисфункции неизбежно приведет к разработке патогенетических методов лечения.

Допа-чувствительная дистония (наследственная прогрессирующая дистония с заметными суточными колебаниями, болезнь Сегава)

Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 85‑89

Залялова З.А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3):85‑89.
Zalialova ZA. Current classifications of dystonies, treatment strategy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(3):85‑89. (In Russ.).

Мышечная дистония - одно из наиболее распространенных расстройств движения, занимающее по частоте третье место после эссенциального тремора и болезни Паркинсона.

Термин «дистония» впервые был предложен Б. Оппенгеймером в 1911 г., одна из форм первичной мышечной дистонии носит его имя. Последние десятилетия стали значимыми для современного понимания этиологии, патофизиологических основ и эффективных методов лечения дистонии.

Современное определение характеризует мышечную дистонию как неритмичные вращательные насильственные движения в различных частях тела, с вычурными изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз [2, 44]. Недавно к клиническим критериям наряду с дистонической позой и дистоническими движениями стали относить корригирующие жесты (сенсорные трюки), зеркальные дистонии и двигательную избыточность (motor overflow) [38]. Корригирующие жесты могут быть разнообразными. Например, прикосновение пальцем к веку или брови, ношение солнечных очков, жевание жвачки или леденца при блефароспазме; ношение воротника Шанца, касание затылком стены или подголовника, прикосновение пальцем к щеке или сжимание мочки уха при цервикальной дистонии; охлаждение конечности перед письмом при писчем спазме, пение, сосание леденца при оромандибулярных дистониях, ритмичные постукивания стопой при гиперкинезах нижних конечностей и многое другое. Такие корригирующие жесты пациенты с дистониями используют с целью уменьшения гиперкинеза.

Двигательная избыточность и зеркальные дистонии хорошо изучены на примере писчего спазма. Зеркальные дистонии - дистонические гиперкинезы или позы, возникающие при специфических действиях, выполняемых контралатеральной конечностью [11]. Двигательная избыточность - нецеленаправленные мышечные сокращения, сопровождающие, но отличающиеся от дистонических движений [17]. O Sitburana и J. Jankovic идентифицировали три паттерна патологической мышечной активности при писчем спазме. Помимо зеркальных дистоний к ним также были отнесены ипсилатеральная избыточность (непроизвольное сокращение мышц, примыкающих к вовлеченным в фокальную дистонию) и контралатеральная избыточность (непроизвольные мышечные сокращения и дистонические позы в здоровой, контралатеральной конечности, возникающие во время дистонии в первично вовлеченной конечности). Обнаружение этих феноменов указывает на недостаточность супраспинального ингибирования ипсилатеральных избыточных движений и подавление функции транколлозальных волокон при контралатеральной моторной активности при дистониях [27].

Результаты исследования распространенности дистоний противоречивы и зависят от применяемой методологии. Так, в США (штат Миннесота) генерализованные первичные дистонии встречаются с частотой 3,4 на 100 000 населения, фокальные - 29,5 на 100 000 [28].

В Европе распространенность первичных дистоний составляет 15,2 на 100 000, из них 11,7 приходятся на фокальные формы [21, 33]. Блефароспазм в общей популяции диагностируется у 5 человек на 100 000, цервикальная дистония - у 1,2-5,7 человек. Обобщенное исследование установило, что в 2-50 случаях на 1 млн регистрируются дистонии с ранним началом и в 30-7320 случаях - с поздним началом [19].

Нет точных сведений и об эпидемиологии вторичной дистонии и дистонии-плюс. Известно, что дистонии возникают у 40% пациентов с болезнью Паркинсона с ранним началом, 100% пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом и кортико-базальной дегенерацией, 60% больных мультисистемной атрофией, 30% пациентов с постинсультными парезами, 5-15% больных детским церебральным параличом, 20-60% пациентов, перенесших японский энцефалит; тардивная дистония формируется у 2-20% пациентов, лечившихся нейролептиками [3, 20, 29, 35, 40, 41].

Эпидемиологические исследования осложняются тем, что у 50% пациентов диагноз «дистония» устанавливается только через 1 год от начала проявлений, а у 24% - через 5 лет после появления первых симптомов. У 36% дистония расценивается как заболевание «психогенного» характера [18].

Дистонические синдромы включают большую группу заболеваний, классифицируемых по различным принципам. Классические категории включают распределение по возрасту, анатомической распространенности, временному рисунку, сочетанию с другими расстройствами движения, этиологии, генетическому дефекту.

Классификация по возрасту

По возрасту дебюта выделяют младенческую (до 2 лет), детскую (3-12 лет), подростковую (13-20 лет), дистонию раннего взрослого (21-40 лет) и старшего взрослого (старше 40 лет) возраста. Классификация по возрасту начала заболевания имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Более ранняя манифестация клинических проявлений первичных дистоний характеризует более быстрое прогрессирование и генерализацию. Например, дебют дистоний с аутосомно-доминантным наследованием - DYT1, DYT5 соответствует детскому или подростковому периоду, а DYT7 - дебюту в более старшем возрастном периоде [5, 32]. Большинство первичных дистоний, возникших во взрослом возрасте, носят фокальный или сегментарный характер. В раннем взрослом возрасте формируется первичная цервикальная дистония, а блефароспазм - в более старшем [2, 9].

Младенческим началом и агрессивным прогрессированием характеризуются большинство нейродегенераций, сцепленных с Х-хромосомой, множественными формами наследования и митохондриальными заболеваниями [37]. В этот же период формируются проявления гиперкинетической формы детского церебрального паралича, что требует тщательной дифференциации с нейродегенерациями.

Классификация по анатомическому распределению

По анатомическому распределению различают фокальную, сегментарную, мультифокальную, генерализованную и гемидистонию. Фокальные дистонии захватывают небольшую часть тела: голову и мышцы лица, шею, голосовые связки, руку или ногу, туловище. Сегментарные дистонии вовлекают две и более смежных частей тела, например голову и шею, шею и туловище, шею и руку. Мультифокальная дистония вовлекает две и более несмежных частей тела (например, лицо и ногу, руку и ногу). Гемидистония локализуется по гемитипу с вовлечением или без лица и шеи. Генерализованная дистония вовлекает обе ноги (или одну ногу и туловище) и, по меньшей мере, еще одну часть тела [44].

Характер распределения дистонии по туловищу нередко свидетельствует об этиологии и прогнозе заболевания. Неблагоприятным прогнозом характеризуется дистония с изначальной локализацией в нижних конечностях у детей [5]. Гемидистония указывает на ее вторичность.

О вторичности дистонии свидетельствует и первичная локализация гиперкинеза в области лица у детей и в нижних конечностях у взрослых [44].

Классификация по патологоанатомическому принципу

Новым аспектом классификации является патологоанатомический принцип [18]. В соответствии с ним выделяют дистонии без дегенерации, со «статическим» повреждением и с дегенерацией. При первичных дистониях пока не выявлено признаков дегенерации каких-либо структур головного мозга. В то же время методами функциональной нейровизуализации обнаружен ряд нейрофизиологических процессов: снижение кортикального ингибирования, увеличение пластичности, дисфункция сенсорных процессов, нарушение метаболических процессов в церебелло-таламокортикальном пути [32].

Вторичные стойкие необратимые дистонии чаще всего являются следствием «статических» повреждений базальных ганглиев, таламуса или ствола мозга [1, 24, 31].

Основным патогенетическим субстратом наследственных или спорадических нейродегенеративных заболеваний является нарушение синтеза, метаболизма или катаболизма нейротрансмиттеров, что приводит к дегенерации не только базальных ганглиев или других областей мозга, но и соматических органов и систем [37].

Этиологический принцип классификации

Основу современной этиологической классификации заложил S. Fahn, который предложил выделять 4 группы: первичные дистонии, дистонии-плюс, нейродегенеративные и вторичные дистонии (см. таблицу) [22]. При первичных дистониях она является единственным симптомом заболевания. Первичные дистонии могут быть наследственными и с неустановленным наследственным фактором, локальными и генерализованными. Группа дистоний-плюс включает дистонические синдромы с дополнительными симптомами, но без признаков дегенерации. Дополнительными симптомами могут быть проявления паркинсонизма или миоклония [12]. Нейродегенеративные заболевания могут носить наследственный (например, болезнь Вильсона) или спорадический характер (например, прогрессирующий надъядерный паралич), при которых дистония - ведущий, но не единственный симптом прогрессирующего дегенеративного процесса [37]. И, наконец, вторичные дистонии - недегенеративные, внезапно возникшие состояния, с известной причиной.

Устойчивая поза в одной и более частях тела может быть симптомом «недистонического» заболевания, имитирующего дистонию. К ним относятся ортопедические (ротационная атлантоокципитальная сублюксация, деформации позвоночника, мальформация Арнольда-Киари и др.) и неврологические заболевания (псевдоатетоз при поражении задних столбов спинного мозга, опухоли задней черепной ямки, вестибулярный тортиколлис, дистонический тик и др.).

Генетическая классификация

Генетическая классификация включает большую группу заболеваний с известным геном или локусом гена аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного или Х-сцепленного вариантов наследования, которые обозначаются как DYT [30]. Перечень содержит, по меньшей мере, 21 моногенное заболевание, 7 из которых - DYT1, DYT2, DYT4, DYT7, DYT13, DYT17, DYT21 - относятся к первичным дистониям; 5 - к дистонии-плюс - DYT5 и DYT14 (дофа-чувствительные), DYT11 и DYT15 (миоклонус-дистонии), DYT12 (внезапно возникшая дистония). DYT3 (Х-сцепленная дистония-паркинсонизм) и DYT16 (дистония-паркинсонизм PRKRA) являются нейродегенеративными заболеваниями. DYT8, DYT9, DYT10, DYT18, DYT19, DYT20 входят в отдельную группу различных пароксизмальных дискинезий. За исключением нескольких редких вариантов (DYT2, DYT3, DYT5b, DYT16, DYT17) все остальные дистонии являются аутосомно-доминантными [32].

Большинство из генетически детерминированных дистоний ассоциированы с вполне определенным фенотипом, хотя иногда имеют и нетипичные клинические черты. Многие из генов дистоний демонстрируют низкую пенетрантность и вариабельную экспрессивность [15, 39].

Вторичные дистонии

Дистония может быть симптомом различных неврологических заболеваний. Диагноз «вторичная дистония» правомочен тогда, когда анамнез, клиническая оценка и лабораторные данные указывают на причину заболевания. Симптоматическая дистония чаще формируется при стриато-паллидарном или таламическом поражении [24]. Для стриато-паллидарного поражения характерно появление чистой дистонии, для поражения таламуса - миоклонус-дистонии [25]. Причиной гемидистонии или фокальной дистонии в руке или ноге является повреждение контралатеральной скорлупы [31]. Отравление марганцем вызывает дистонию стоп с формированием «петушиной ходьбы» [36]. В отличие от большинства вторичных дистоний острые лекарственные дистонии являются полностью обратимыми и исчезают после отмены дофаминблокирующего средства. Поздние (тардивные) лекарственные экстрапирамидные расстройства обратимы отчасти, 70% из них имеют стационарное течение [3].

В целом, для вторичных дистоний характерны: внезапное начало; фиксированные и болезненные дистонические позы или дистония покоя; раннее присоединение дизартрии; гемидистония; наличие релевантного фактора (центральная или периферическая травма, энцефалит, перинатальная гипоксия, прием блокаторов дофамина, инсульт и др.); наличие других, недистонических неврологических симптомов (легкие парезы, мозжечковые симптомы, когнитивные нарушения, дизартрии и др.); патологические изменения по данным лабораторных исследований и нейровизуализации [44].

Лечение дистоний

Лечение дистоний по-прежнему остается симптоматическим, хотя за последние десятилетия в этом вопросе достигнуты существенные успехи. Новые пероральные препараты, появление ботулотоксинов и современных нейрохирургических технологий значительно улучшили качество жизни пациентов с дистониями. К основным методам лечения мышечных дистоний относятся медикаментозная терапия (холинолитики, миорелаксанты, бензодиазепины); химическая денервация (инъекции ботулотоксинов); интратекальное введение баклофена; хроническая стимуляция мозга (GPi).

Ботулинотерапия стала основным методом лечения локальных и сегментарных форм мышечной дистонии независимо от этиологии [4, 8, 9]. Интратекальное введение баклофена применяется при неэффективности предыдущей терапии у пациентов с тяжелыми генерализованными дистониями преимущественно вторичного характера (гиперкинетическая форма детского церебрального паралича) [32]. Хроническая стимуляция внутренней части бледного шара показана при первичных генерализованных дистониях и в случаях неудовлетворительного результата неоднократных введений ботулинических токсинов при локальных формах [4, 10, 43]. К сожалению, нейрохирургические методы являются дорогостоящими и не находят широкого применения в России.

Эффективность холинолитиков для лечения первичной генерализованной дистонии была установлена в двойном слепом проспективном исследовании в 1986 г. [16]. На сегодняшний день холинолитики, баклофен, бензодиазепины и леводопа (при болезни Сегава) остаются основными методами медикаментозной терапии [2, 13].

Одним из антихолинергических препаратов является биперидена гидрохлорид (акинетон). По своим биохимическим и фармакодинамическим свойствам биперидена гидрохлорид является М-холиноблокатором центрального действия с незначительным периферическим антихолинергическим действием, что позволяет избегать нежелательных эффектов в виде нарушения аккомодации, нарушения сердечного ритма, артериальной гипотензии, задержки мочи и др. Его преимуществом следует считать относительную избирательность в блокировании М1-холинорецепторов, широко представленных именно в базальных ганглиях. С блокированием холинергических стриарных интернейронов и связан симптоматический эффект акинетона в лечении дистоний. Бипериден способен блокировать NMDA-глутаматные рецепторы, что имеет патогенетическое значение в терапии прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, ассоциированных с дистонией.

Холинолитики эффективны в отношении локальных и генерализованных форм дистонии первичного, вторичного, нейродегенеративного характера и при дистония-плюс синдромах как с ранним, так и поздним началом [2, 6, 13, 42]. Их действенность доказана в лечении первичной торсионной дистонии (DYT1) [34], паркинсонизм-дистонии (DYT16), Х-сцепленной дистонии-паркинсонизма [6, 23], дистонической формы детского церебрального паралича [14], остро возникших вторичных дистоний [3, 42], при тардивных дискинезиях [7, 45].

Безусловным преимуществом акинетона является наличие как таблетированной, так и инъекционной формы. В стандартных условиях бипериден назначается внутрь; начальная доза составляет 1 мг 2 раза в сутки с ежедневным увеличением на 1-2 мг до достижения терапевтической. Максимальная суточная доза - 16 мг.

При тяжелых дистонических состояниях требуется экстренная помощь. Инъекционное лечение акинетоном является ведущим методом неотложной терапии. К таким неотложным состояниям относятся дистонический стридор с расстройствами функции дыхания, декомпенсированные генерализованные дистонии, включая «дистоническую бурю», острые отравления амфетаминами, суррогатами наркотиков и другие токсические состояния, осложнения, связанные с приемом нейролептиков, включая злокачественный нейролептический синдром [3, 7, 26, 36]. Парентерально (внутримышечно или внутривенно) акинетон вводится по 2,5-5 мг (0,5-1 мл 0,5% раствора). При необходимости введение повторяют через 30 мин, но не более 4 раз в сутки. Отмена препарата должна производиться постепенно.

При назначении холинолитиков необходимо помнить о возможных побочных периферических эффектах. С осторожностью их следует назначать при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы, а также пожилым пациентам. Блокаторы холинергических рецепторов усиливают эффекты антигистаминных, противосудорожных и противопаркинсонических препаратов и несовместимы с алкоголем. Кумулятивных побочных эффектов различных групп препаратов, применяемых при лечении дистонии, можно избежать, не достигая максимальных доз, путем комбинирования биперидена с миорелаксантами и бензодиазепинами. Бипериден сочетается со всеми другими методами лечения мышечных дистоний.

Знания, накопленные в процессе изучения патофизиологических, морфофункциональных, генетических механизмов, легли в основу современных классификаций дистонии и ее симптоматического лечения. Дальнейшие исследования с целью реализации патогенетических подходов терапии представляются перспективными.

Мышечная дистония

Мышечная дистония — это синдром поражения ЦНС, проявляющийся несогласованными аритмичными изменениями тонуса различных групп мышц. Клинически характеризуется фокальными или генерализованными непроизвольными фиксированными позами или двигательными актами. Диагностика проводится по клиническим данным о наличии дистонических феноменов. Инструментальные обследования (МРТ, УЗДГ, ЭНМГ) направлены на поиск причинного заболевания. Консервативная терапия включает кинезиотерапию, назначение фармпрепаратов, локальное введение ботулотоксина, физиотерапевтические воздействия. При генерализованных формах возможно нейрохирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Мышечное напряжение (тонус) необходимо для поддержания позы тела, осуществления движений. В отличие от сниженного (гипотонус) и повышенного (гипертонус) напряжения мышц, мышечная дистония (МД) обозначает нарушение адекватного соотношения тонуса отдельных мышц или мышечных групп. МД не является нозологической единицей, представляет собой синдром, встречающийся при различных поражениях центральной нервной системы. По данным европейских исследований, мышечная дистония встречается в странах Западной Европы с частотой 11,2 случая на 100 тыс. населения. Начало проявлений возможно в любом возрасте. Более ранний дебют симптоматики ведёт к более быстрому прогрессированию синдрома с последующей генерализацией процесса.

Причины

Этиофакторами МД могут выступать различные поражения головного мозга, распространяющиеся на структуры ответственной за регуляцию тонуса экстрапирамидной системы. У детей первого года жизни мышечная дистония развивается преимущественно вследствие нарушений развития нервной системы во внутриутробном периоде или её повреждений в процессе родов. К возможным причинам относят гипоксию плода, внутриутробные инфекции, токсические воздействия (курение, приём алкоголя, наркомания, медикаментозное лечение беременной), родовую травму новорожденного. У детей старшего возраста и взрослых выделяют следующие основные этиологические факторы:

Генетические изменения. Генные мутации обуславливают изменения медиаторной или рецепторной части нервных синапсов, участвующих в передаче регулирующих тонус воздействий. К наследственным формам МД относятся идиопатический блефароспазм, миоклоническая дистония, первичная торсионная дистония.
Черепно-мозговая травма. Повреждение подкорковых структур при ЧМТ, проводящих трактов экстрапирамидной системы обуславливает расстройство центральной регуляции тонуса мышц. При неполном восстановлении мышечная дистония сохраняется в посттравматическом периоде.
Опухоль головного мозга. Прорастая церебральные ткани, агрессивные внутримозговые неоплазии разрушают нейроны и проводящие пути. При неинвазивном росте по мере увеличения размеров опухоли возникает компрессия окружающих образований. МД возникает при вовлечении в патологический процесс экстрапирамидных структур.
Энцефалит. Воспалительное поражение различных уровней экстрапирамидной системы при энцефалите влечёт расстройство её регулирующего воздействия на мышечный тонус. МД может проявляться на фоне стихания острого воспалительного процесса и регресса более грубой неврологической симптоматики.
Медикаментозное воздействие. Спровоцировать дистонические расстройства способны атипаркинсонические фармпрепараты, нейролептики, антидепрессанты, антипсихотики. Факторами риска возникновения побочных эффектов терапии являются большая длительность приёма и высокие дозировки.

Патогенез

Указанные выше этиофакторы вызывают дисфункцию многоуровневой системы регуляции мышечного напряжения. В результате возникает спонтанная импульсация, чрезмерно активирующая определённые мышцы. Активированная мышечная группа входит в состояние тонического сокращения, что приводит к насильственному движению с последующим застыванием. В зависимости от локализации подверженной патологической импульсации мышечной группы возможен непроизвольный поворот головы, скручивание туловища, зажмуривание глаза, дистонический тризм и т. п. Чередование избыточного напряжения мышц-антагонистов лежит в основе гиперкинезов — непроизвольных двигательных актов различной амплитуды и скорости. Патогенетический механизм развития многих МД продолжает изучаться.

Классификация

По локализации дистонических феноменов выделяют краниальную, параорбитальную, оромандибулярную, цервикальную, фарингеальную, торсионную и прочие формы МД. По этиологии дистонический синдром классифицируют на первичный (наследственный, идиопатический), вторичный (приобретённый). В основу следующей классификации легла распространённость патологического процесса на мышечные группы. В соответствии с данным критерием выделяют следующие формы МД:

Фокальная. Патологический процесс охватывает не более одной мышечной группы. К фокальным формам относится писчий спазм, блефароспазм, спастическая дисфония.
Сегментарная. Тоническое сокращение распространяется на несколько рядом расположенных мышечных групп. Примером может служить комбинированная оромандибулярная МД.
Мультифокальная. Фокальные дистонические феномены наблюдаются в нескольких участках тела. Патологические мышечные сокращения в них могут происходить одновременно и независимо друг от друга.
Генерализованная. Непроизвольное мышечное напряжение распространяется практически на всю скелетную мускулатуру. Начавшись с фокальных форм, МД способна трансформироваться в генерализованную форму.

По мере развития дистонического синдрома усугубляется выраженность патологических изменений. В связи с этим выделяют 4 степени выраженности МД. В клинической практике они оцениваются как стадии развития дистонии.

I — изменения выражены минимально. Дистонический синдром проявляется в ситуации повышенного психического напряжения, при переутомлении.
II — мышечная дистония регулярно возникает при физической активности. В покое дистонические феномены отсутствуют.
III — мышечная дистония носит постоянный характер, усиливается при произвольных движениях. Отмечаются затруднения при выполнении действий с участием подверженных дистонии мышечных групп. Возникают ограничения в профессиональной деятельности.
IV — выраженная МД, лишающая пациента возможности самостоятельного выполнения отдельных движений. Инвалидизирует больного.

Симптомы мышечной дистонии

Основные клинические проявления: дистонические позы и двигательные акты. Полиморфизм симптоматики обусловлен различной локализацией процесса, силой, скоростью и частотой мышечных сокращений. Общей закономерностью для дистонических феноменов является их стереотипный характер, возникновение в процессе выполнения произвольных двигательных актов, усиление при переутомлении, депривации сна, стрессе, уменьшение после сна, отдыха, в гипнотическом состоянии.

В большинстве случаев мышечная дистония манифестирует фокальными формами. Писчий спазм проявляется спастическим сокращением мышц кисти, что делает невозможным дальнейшее написание текста. Идиопатический блефароспазм характеризуется сокращением круговой мышцы глаза, приводящим к зажмуриванию. Оромандибулярная форма имеет несколько вариантов: тризм, насильственное открывание рта, вытягивание губ, высовывание языка. Цервикальная МД характеризуется насильственным поворотом, наклоном головы, фарингеальная — нарушением глотания, торсионная — скручивающими туловище поворотами. Приспосабливаясь к дистоническим приступам, пациенты вырабатывают привычные корригирующие жесты и движения, уменьшающие выраженность мышечных нарушений.

У грудничков мышечная дистония проявляется неестественными позами, поворотом головы всегда в одну сторону, переворачиванием только через один бок, отставанием статико-моторного развития. Во многих случаях фокальные проявления постепенно трансформируются в сегментарные, распространяются на другие участки тела, спустя несколько лет переходят в генерализованную МД. Чем раньше произошёл дебют дистонии, тем быстрее возникает генерализация. Длительное изолированное течение фокальных дистоний наблюдается у больных с манифестацией клинической симптоматики после 25-35 лет.

Осложнения

Прогрессирующая мышечная дистония значительно нарушает двигательную сферу больного, затрудняет профессиональную и бытовую деятельность. Со временем выполнение профессиональных обязанностей становиться невозможным, пациент переходит на инвалидность. Цервикальная форма осложняется развитием кривошеи. При торсионной МД развиваются искривления позвоночника, на поздних стадиях возможны дыхательные расстройства. Блефароспазм приводит к возникновению энтропиона, сухости переднего сегмента глаза. В ряде случаев отмечается возникновение невритов и компрессионных невропатий периферических нервов конечности, осуществляющей корригирующие дистонию движения.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-неврологом на основании клинических данных с учетом жалоб на дистонические проявления и результатов осмотра. Дальнейшие диагностические обследования направлены на определение причины возникновения дистонического синдрома, верификацию базового заболевания. Основными этапами диагностики являются:

Сбор анамнеза. Диагностическое значение имеет возраст дебюта симптоматики, последовательность её развития. У детей младшего возраста обращают внимание на перинатальный анамнез, у старших пациентов — на принимаемые лекарственные препараты. В рамках семейного анамнеза устанавливают наличие заболеваний с дистоническими проявлениями у ближайших родственников. При подозрении на наследственный характер МД назначается консультация генетика, проводится генеалогический анализ.
Осмотр невролога. В неврологическом статусе определяется фокальное или генерализованное нарушение тонуса. Мышечная сила сохранена или незначительно снижена. Рефлекторная и чувствительная сферы без патологии, могут быть нарушены при развитии вторичных невропатий.
Инструментальные исследования. Проводятся с целью выявления органической патологии нервной системы. В соответствии с симптоматикой могут назначаться рентгенография позвоночника, МРТ одного отдела позвоночника, УЗДГ головы и шеи, МРТ головного мозга, электронейромиография, УЗИ нерва. Блефароспазм выступает показанием к консультации офтальмолога. При исключении всех возможных органических заболеваний устанавливается диагноз идиопатической МД.

Дифференциальная диагностика проводится с боковым амиотрофическим склерозом, нейроакантоцитозом, болезнью Мачадо-Джозефа. Отличительным признаком МД является наличие корригирующего жеста, который отсутствует при иных экстрапирамидных расстройствах. Отсутствие мышечных атрофий позволяет отличить дистонический синдром от болезни двигательного нейрона. Для нейроакантоцитоза характерно наличие невротических расстройств, выявление в анализе крови изменённых эритроцитов (акантоцитов).

Лечение мышечной дистонии

Терапия направлена на уменьшение симптоматики, улучшение самочувствия пациента. Её составляющей является исключение усугубляющих дистонию факторов (переутомления, избыточного мышечного напряжения, недостаточного сна, стрессовых ситуаций). С целью достижения лучшего результата в лечении используются сочетание нескольких из указанных ниже методик:

Кинезиотерапия. Осуществляется специалистами восстановительной медицины: реабилитологом, кинезиотерапевтом, массажистом. Пациентам рекомендованы как пассивные методики (массаж, механотерапия), так активные занятия специально подобранной корригирующей гимнастикой, плавание в бассейне.
Медикаментозное лечение. Базовыми препаратами выступают бензодиазепины, снижающие нейрональную возбудимость. Возможны их комбинации с миорелаксантами, седативными средствами, антидепрессантами. Положительный терапевтический эффект холинолитиков обусловлен их способностью замедлять прохождение нервного импульса.
Ботулинотерапия. Применяется при фокальных и сегментарных формах. Введение ботулинического нейротоксина производится непосредственно в мышцы, вовлечённые в патологические феномены. Ботулотоксин блокирует холинергическую передачу в иннервирующих мышцы окончаниях. Действие препарата продолжается до 1 месяца.
Физиотерапия. Положительный эффект оказывает водолечение, применение лечебных грязей. В комплексе с общей фармакотерапией назначается электрофорез лекарственных препаратов, локальная магнитотерапия, лечение ультразвуком.

Хирургическое лечение показано при выраженной генерализованной МД на фоне недостаточной эффективности консервативных методов. Наиболее часто применяется стереотаксическая деструкция вентролатерального таламического ядра. Методики хирургического лечения различных форм заболевания продолжают разрабатываться.

Прогноз и профилактика

Течение вторичного дистонического синдрома зависит от характера основного заболевания. Прогноз идиопатических форм тем серьёзнее, чем раньше произошла манифестация клинических проявлений. Своевременно начатая комплексная терапия позволяет намного улучшить качество жизни пациента, отсрочить инвалидизацию. Профилактика состоит в исключении неблагоприятных воздействий на плод в период внутриутробного развития, адекватном выборе способа родоразрешения, предупреждении травматизма, инфекционных и онкологических поражений ЦНС, тщательном планировании сроков и дозировок при проведении медикаментозной терапии.

1. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения/ Заялова З.А.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013 - №3.

3. Мышечные дистонии. Классификация, принципы лечения/ Балаклеец Р.М.// Областная конференция неврологов и нейрохирургов Самарской области: сборник материалов. - 2015

4. Дистония у детей (лекция)/ Бобылова М.Ю., Какаулина В.С., Ильина Е.С., Некрасова И.В., Печатникова Н.Л., Михайлова С.В., Миронов М.Б., К.Ю. Мухин// Русский журнал детской неврологии. - 2014 - Т. IX, №4.

Синдром Сегавы ( Дофа-зависимая дистония )

Синдром Сегавы — это редкое нейрометаболическое заболевание генетического характера, обусловленное недостаточной продукцией дофамина в ЦНС. В основе клинического симптомокомплекса лежит дофа-зависимая мышечная дистония, более выраженная в нижних конечностях. Характерны непроизвольные движения, патологические позы, гипокинезия, гиперрефлексия. Диагностика проводится путем оценки неврологического статуса, данных электромиографии, церебральной МРТ, определения уровня катехоламинов. Возможна ДНК-диагностика. В лечении необходим постоянный прием небольших доз препаратов леводопы, который при раннем старте терапии приводит к полному исчезновению клинической симптоматики.

Синдром Сегавы (дофа-зависимая дистония) представляет собой генетическую патологию, приводящую к снижению производства дофамина, необходимого для полноценного осуществления двигательной функции. Заболевание первоначально описано детским неврологом Масая Сегавой в 1971 г., предоставившим наблюдения двух пациенток с дистонией стоп и гипертонусом мышц ног. По некоторым данным распространенность синдрома находится в пределах 0,5-1 случай на 1000000. Изменчивость экспрессии мутантного гена обуславливает вариабельность клинической картины и затруднения ранней диагностики. Исследования демонстрируют большую заболеваемость лиц женского пола, вероятно, обусловленную более выраженной пенетрантностью.

Дофа-зависимая дистония является результатом мутаций генов, кодирующих участвующие в синтезе ДОФА метаболиты. Наиболее часто встречается аутосомно-доминантно наследуемая мутация гена GCH1, расположенного на 14й хромосоме. Результатом является нарушение синтеза гуанозинтрифосфат-цикло-гидролазы I. В ряде случаев синдром Сегавы обусловлен аутосомно-рецессивными мутациями, затрагивающими участки кодирования дофамингидроксилазы, 6-пиривоил-тетрагидробиоптерин синтетазы, глюкозо-6-фосфат трансферазы. Среди этиофакторов спонтанных мутаций указанных генов ведущими являются:

Физические. Включают все виды ионизирующего, инфракрасного и ультрафиолетового излучения.
Химические. Воздействие мутагенных веществ, попадающих в организм с вдыхаемым воздухом, пищей, водой, токсикомания, хронический алкоголизм, употребление наркотиков также оказывают мутагенный эффект.
Биологические. В настоящее время основной причиной большинства генных нарушений считаются вирусы, геномы которых способны встраиваться в ДНК человека. Невирусные агенты (бактерии, простейшие) воздействуют как химические мутагены, продуцируя в процессе своей жизнедеятельности токсические метаболиты.

Генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов и кофакторов, участвующих в продукции ДОФА, приводят к сниженному содержанию последнего в черной субстанции и стриатуме. Результатом является расстройство функционирования нигростриарного пути и экстрапирамидной системы мозга, регулирующих мышечный тонус и двигательную активность.

Различная пенетрантность измененного гена даже в пределах одной семьи приводит к вариабельной выраженности указанных нарушений у пациентов. Морфологически подкорковые ганглии остаются сохранны. Количество дофаминовых рецепторов, их чувствительность обычно не снижены, что обуславливает хороший ответ на введение препаратов леводопы.

Синдром Сегавы включает несколько генетических аномалий, вследствие которых возникает патологическое снижение синтеза дофамина дофаминергическими нейронами. В современной неврологии различные формы дофа-зависимой дистонии классифицируются по характеру их наследования:

Аутосомно-доминантные. К ним относятся большинство случаев синдрома Сегавы. Вероятность передачи заболевания детям составляет 50%. Однако неполная пенетрантность и различная экспрессивность значительно снижают вероятность возникновения клинических проявлений у ребенка, унаследовавшего патологический геном. Известны случаи бессимптомного носительства мутации гена CGH1.
Аутосомно-рецессивные. Редкие формы дофа-зависимой дистонии. Фенотипические признаки заболевания проявляются только при наследовании измененного гена от обоих родителей. Вероятность болезни у ребенка, рожденного от родителей-носителей аномалии, составляет 25%.

Симптомы

Симптомокомплекс синдрома Сегавы манифестирует в возрасте от 1 года до 9 лет. Основным клиническим признаком выступает мышечная дистония, приводящая к появлению непроизвольных двигательных актов, патологической установке конечностей. При дебюте болезни Сегавы в младшем возрасте возникает гипотония мышц. Для больных старше 3 лет характерен мышечный гипертонус, пластический тонус наблюдается после 9 лет. Изменения тонуса возникают в мышцах одной ноги, в течение пары лет захватывают и вторую ногу. Затем дистония распространяется на верхние конечности. Возможна торсионная дистония, носящая умеренный характер.

Типичной является флюктуация дистонии в течение дня, нарастание ее выраженности к вечеру. Отмечается патологическая флексорная установка стоп, сгибание кистей с отведением большого пальца, пронация предплечий, гиперкинезы. Пациенты жалуются на слабость в конечностях, сложности при ходьбе, дискомфорт и неловкость движений в руках. Патологические изменения более выражены в ногах, носят асимметричный характер. Отмечается умеренная дизартрия, симптомы паркинсонизма: тремор покоя, замедленность движений, обеднение мимики.

Аутосомно-рецессивные формы синдрома Сегавы дебютируют в первые месяцы жизни. В перинатальном периоде возможен дистресс-синдром, гипогликемия. У детей наблюдается гипокинезия, задержка моторного развития, гипотония мышц туловища. В ряде случаев отмечается птоз. Клинические симптомы синдрома Сегавы, степень выраженности проявлений имеют значительную вариабельность у различных пациентов.

В отсутствие патогенетического лечения синдром Сегавы протекает с неуклонным прогрессированием симптоматики, что приводит к фиксации патологических поз, развитию мышечных контрактур, возникновению деформаций позвоночного столба и грудной клетки. В результате дети утрачивают способность ходить, не могут себя самостоятельно обслуживать. Отмечается замедление роста, масса тела ниже возрастной нормы. Прогрессируют речевые расстройства, появляется дисфагия. Происходит глубокая инвалидизация ребенка.

Различия в проявлениях синдрома, сходство его ранних стадий с другой неврологической патологией значительно затрудняют своевременное диагностирование. При невозможности ДНК-диагностики окончательно определиться с диагнозом синдрома Сегавы помогает пробное назначение препаратов L-допа. Перечень необходимых исследований включает:

Неврологическое обследование. В неврологическом статусе отмечается мышечная дистония, спастическая гипертония, пластичность, у детей до 3 лет — гипотония. Возможно снижение мышечной силы в конечностях до 3,5-4 баллов. Сухожильные рефлексы повышены, чувствительность не изменена. Наблюдается тремор в покое, патологическая постуральная активность в конечностях, неустойчивость в позе Ромберга, дизартрия. Психическое развитие соответствует возрастной норме.
Анализ на катехоламины. Выявляет пониженную концентрацию дофамина, серотонина, гомованилиновой кислоты в крови и моче.
Электромиография. Не обнаруживает патологии со стороны мышечной ткани, нервно-мышечная передача в норме. Позволяет исключить наследственную миастению, различные формы миопатии.
МРТ головного мозга. Необходима для дифференциальной диагностики. При синдроме Сегавы не выявляет патологических изменений церебральных тканей.
Молекулярно-генетическое исследование. Выявление мутаций в генах GCH1 (14q22.1-q22.2), SPR (2p14-p12), TH (11p15.5) дает полное подтверждение диагноза.

Дифференциальная диагностика

Дистония при синдроме Сегавы требует дифференцировки от ювенильной хореи Гентингтона, ювенильной формы паркинсонизма, спиноцеребеллярных атрофий. Для хореи характерна более поздняя манифестация, преобладание гиперкинетического синдрома. Паркинсонизм имеет во многом сходную симптоматику, дифдиагностика основана на результатах генетического исследования.

Дифференциальная диагностика с нервно-мышечными заболеваниями достигается путем проведения электромиографии. Болезнь Сегавы с ранним началом, сопровождающаяся гипотонией мышц, часто воспринимается как задержка моторного развития или миопатия. Появление со временем дистонических дофа-зависимых нарушений позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение синдрома Сегавы

Единственным и наиболее эффективным способом терапии является постоянный прием левадопы. Значительный положительный эффект наблюдается уже через несколько дней приема небольших доз препарата. При своевременном начале лечения синдрома Сегавы клинические симптомы полностью проходят, функциональная активность восстанавливается в полном объеме. Аутосомно-рецессивные варианты заболевания хуже поддаются терапии, требуют более высоких дозировок.

Поскольку у пациентов сохранны рецепторы к дофамину, длительный прием левадопы не вызывает привыкания, не требуется увеличение дозы с течением времени. Побочные эффекты в виде пирамидных расстройств, нарушений психики не наблюдаются. Появление у ребенка преходящего хореического гиперкинеза говорит о необходимости уменьшения дозы. Прекращение приема препаратов левадопы ведет к возобновлению симптоматики.

Доминантные варианты заболевания при своевременной диагностике имеют благоприятный прогноз с полным регрессом проявлений на фоне проводимого лечения. При позднем начале терапии, после развития патологической фиксации, контрактур и деформаций, прием левадопы не приводит к обратному развитию указанных симптомов, но предупреждает их усугубление. Рецессивные формы болезни Сегавы, как правило, имеют более серьезный прогноз. Профилактика заболевания включает все способы предупреждения хронического воздействия мутагенных триггеров.

1. Дофа-зависимая дистония (синдром Cегавы): описание клинического наблюдения/ Хаятова З.Г., Залялова З.А., Казанцев А.Ю., Матвеева Т.В.// Практическая медицина. - 2020. - №5.

2. Синдром Сегавы/ Муранова А.В., Строков И.А., Казанцев К.Ю., Воскресенская О.Н.// Журнал неврологии и психиатрии. — 2019. — № 119 (4).

3. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения/ Залялова З.А.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — № 113 (3).

4. Dopa-responsive dystonia/ Subhashie Wijemanne, Joseph Jankovic// Nature reviews. Neurology. - 2015. - Vol.11.

Читайте также: