Пример лечения небного положения зубов. Язычное положение зубов

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Особую сложность для врача-ортодонта представляет лечение пациентов, у которых исходным показанием к терапии является патологическое изменение положения зубов вследствие пародонтопатии. Возрастающая потеря прикрепления приводит к спонтанному перемещению зубов: выдвижению резцов и увеличению промежутков между ними (связано с потерей боковых зубов); наклону моляров после потери соседних зубов [3, 4].

В случае тяжелого генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в пародонте происходит тотальное нарушение окклюзии, что делает практически невозможным нормальное функционирование всей зубочелюстной системы (рис. 1) .

Рис. 1а. Агрессивный генерализованный пародонтит тяжелой степени у юноши 14 лет. Аномальное положение зубов. Рис. 1б. Агрессивный генерализованный пародонтит тяжелой степени у юноши 14 лет. Вид спереди. Рис. 1в. Агрессивный генерализованный пародонтит тяжелой степени у юноши 14 лет. Вид слева. Очевидно нарушение смыкания зубов.
Рис. 1г. Агрессивный генерализованный пародонтит тяжелой степени у юноши 14 лет. Смещение зубов верхней челюсти. Рис. 1д. Агрессивный генерализованный пародонтит тяжелой степени у юноши 14 лет. Положение зубов на нижней челюсти. Рис. 1е. Агрессивный генерализованный пародонтит тяжелой степени у юноши 14 лет. На ОПТГ выраженная убыль костной ткани.

Вестибулярный наклон и выдвижение резцов, увеличение промежутков между ними довольно часто встречаются при заболеваниях пародонта (рис. 2, 3) .

Рис. 2а. Патология пародонта у пациентки 45 лет. Вид спереди. Рис. 2б. Патология пародонта у пациентки 45 лет. Вид слева. Рис. 2в. Патология пародонта у пациентки 45 лет. Вид верхней челюсти со стороны окклюзионной плоскости.
Рис. 2г. Патология пародонта у пациентки 45 лет. Вид нижней челюсти со стороны окклюзионной плоскости. Рис. 3. Травматическая окклюзия вследствие заболевания пародонта.

Такие изменения приводят к значительным эстетическим нарушениям. Возникают функциональные сдвиги: дисгармония между передним резцовым путем, движениями нижней челюсти и движениями в суставе. Возможные этиологические факторы изменения положения резцов при заболеваниях пародонта — это потеря костной ткани в сочетании с дисфункцией языка и губ; давление патологической грануляционной ткани в костных карманах (как правило, приводит к экструзии зуба); снижение высоты прикуса вследствие потери боковых зубов.

Мезиальный наклон второго моляра после экстракции шестого зуба без последующего протезирования — типичный пример неблагоприятного действия. Локальные изменения заключаются чаще всего в наклоне или смещении зубов, ограничивающих дефект, и в удлинении антагонистов. Пародонтальная проблема состоит в изменении связки зуба с мезиальной стороны наклоненного моляра: костный край наклоняется каудально и вследствие остроугольного контура зуб/кость подход к этому участку затруднен, формируется благоприятный участок для аккумуляции бляшки. Кроме того, краевая десна может ущемляться и патологически гипертрофироваться. Вследствие таких неблагоприятных топографических изменений может возникнуть костный карман.

При наклоне моляра в сторону удаленного зуба более чем на 25 градусов возникают следующие проблемы:

функциональные — экстрааксиальная нагрузка;
окклюзионные — преждевременные контакты;
протетические — конвергенция опорных зубов, отсутствие места для искусственного зуба;
пародонтальные — ретенционный участок для бляшки; нарушение хода краевой десны; нарушение топографии маргинального края альвеолярного отростка (рис. 4) .

Рис. 4. Мезиальный наклон вторых моляров нижней челюсти на фоне тяжелого пародонтита и отсутствия 36, 46.

При деформациях окклюзии, связанных с заболеваниями пародонта и потерей зубов, ортодонтическое лечение — вспомогательное и является частью комплексной терапии.

При наличии дефектов в зубном ряду в течение нескольких лет имеющиеся зубы, как правило, смещены. Для восстановления окклюзии пациенту потребуется комбинированное ортодонтическое и ортопедическое лечение. Часто ортодонту в таких случаях трудно прогнозировать конечный результат лечения. Представить итоговый результат сложно и врачу-ортопеду, поскольку он может не знать ортодонтических возможностей.

Определить финальную окклюзию и вид реставраций возможно благодаря созданию диагностической восковой сет-ап-модели. Создание диагностической сет-ап-модели является обязательным для пациентов с множественными дефектами зубного ряда, которым требуется комбинированное ортодонтическое и ортопедическое лечение.

Ортодонт никогда не должен составлять план лечения самостоятельно, необходимо заручиться консультацией стоматолога-ортопеда. Таким образом, ортодонт может переместить зубы для решения реальных задач, которые будут находиться в гармонии с ортопедическими требованиями.

Сет-ап-модель позволяет представить конечный результат как врачу, так и пациенту и является наглядным прогнозом лечения. Поскольку у большинства таких пациентов имеются заболевания пародонта, участие врача-пародонтолога в совместном обсуждении плана лечения является обязательным.

У взрослых, обращающихся за вспомогательным ортодонтическим лечением, наблюдаются дефекты костной ткани, осложняющие гигиену в этих участках и требующие вмешательства до или во время ортодонтического лечения: резорбция межзубных перегородок, одно-, двух- или трехстеночные внутрикостные карманы, горизонтальные дефекты и дефекты фуркаций.

Интерпроксимальные костные карманы — наиболее часто встречающиеся внутрикостные дефекты у пациентов с вторичными деформациями зубных рядов. Это двухстеночные дефекты, в которых сохранены щечная и лингвальная стенки. Потеря зубодесневого прикрепления определяется на медиальной и дистальной поверхностях корней соседних зубов. Интерпроксимальные дефекты не могут быть скорректированы путем ортодонтического перемещения.

Если дефект выражен в легкой или средней степени и пациент не может провести адекватную гигиену этой области, могут потребоваться резекция костной ткани и ее реконтурирование в этом участке перед установкой брекет-системы.

Интерпроксимальные костные карманы — наиболее часто встречающиеся внутрикостные дефекты у пациентов с вторичными деформациями зубных рядов

Экструзия зуба завершена, когда интерпроксимальная кость приобретает плоскую поверхность и одностеночный дефект исчезает. Большинство таких зубов потребует изготовления искусственной коронки, так как в процессе пришлифовывания обнажается подлежащий дентин.

Хирургическая коррекция может быть противопоказана просто из соображений эстетики, т. к. приводит к утрате окружающей кости, обнажает корень, удлиняет клиническую коронку, что крайне нежелательно. Это нарушает эстетику, открывает межзубные промежутки, нарушает десневой контур.

При экструзии зубов альвеолярная кость и мягкие ткани следуют за зубом: пучки связок пародонта растягиваются, в местах их прикрепления к альвеолярному отростку образуется новая кость, изменения происходят во всем связочном аппарате корня зуба.

Это уникальная возможность использовать зубы с безнадежным прогнозом для реконструкции кости. Контролируемая экструзия зубов позволяет отрегулировать десневой контур, сохранить высоту альвеолярной кости и длину коронки. В процессе экструзии зуба прилегающая десна следует за цементо-эмалевой границей, но обычно после ортодонтического лечения требуется ограниченное изменение контура десны для обеспечения его соответствия соседним зубам.

До начала лечения необходимо рентгенологически изучить дефект в вертикальной плоскости, состояние периодонта, а также морфологию и положение корней. Лучше использовать с этой целью современный и безопасный метод 3D компьютерной дентальной томографии [6].

Идеальная морфология выражается в одном конусном корне. Отклоненные или расходящиеся в стороны корни делают возможным обнажение зоны бифуркации. В редких случаях гиперцементоз или расщепление корня могут осложнить или сделать невозможным принудительное прорезывание. Трехстеночные дефекты подлежат лечению путем направленной тканевой регенерации с использованием ауто- или аллогенных костных трансплантатов в области поражения [5]. Ортодоническое перемещение зубов в этом случае будет способствовать миграции фибробластов и остеобластов, которые необходимы для заживления дефекта и перемещения соседних зубов.

Особое внимание врача должно быть уделено участкам с обнажением фуркаций многокорневых зубов. Фуркационные дефекты 1-го класса являются поверхностными; они не заходят глубоко в область фуркации (до 3 мм) и обычно успешно контролируются пародонтологом во время ортодонтического лечения.

Фуркационные дефекты 2-го класса распространяются в межкорневую зону до 3—7 мм, но при этом не выходят на противоположную сторону зуба. Если пациент не может осуществлять полноценную гигиену фуркационного дефекта 2-го класса, а зуб при этом нужен с ортодонтической и ортопедической точки зрения, то пародонтологу следует устранить дефект до начала ортодонтического лечения.

Лечение, скорее всего, будет включать в себя направленную регенерацию тканей с использованием изолирующих дефект мембран для восстановления периодонтальной связки путем блокирования врастания эпителия.

Контролируемая экструзия зубов позволяет отрегулировать десневой контур, сохранить высоту альвеолярной кости и длину коронки

Фуркационные дефекты 3-го класса не вычищаются пациентами во время ортодонтического лечения, поэтому все решения должны приниматься в процессе составления плана лечения. Общепринятым методом лечения фуркационных дефектов 3-го класса является удаление пораженного зуба и замещение его имплантатом [2, 7]. Обычной пародонтологической проблемой среди взрослых является генерализованная горизонтальная потеря костной ткани в переднем отделе альвеолярных отростков.

В данной ситуации, если в области передних зубов определяется значительная потеря костной ткани, зубы часто имеют диспропорциональные соотношения длины коронки и корня.

Сокращение длины клинических коронок зубов в области горизонтальной резорбции может быть методом выбора для достижения двух задач. Во-первых, уменьшение длины клинической коронки нормализует соотношение длин коронки и корня и подвижность зубов после ортодонтического лечения уменьшится. Во-вторых, если потеря кости по горизонтали обнаружена лишь в одном участке, то укорочение длины коронки предотвратит образование костных дефектов между соседними зубами, поскольку зубы будут выровнены.

Наиболее эффективно использование системы слабых сил — брекет-системы Деймона, которая способствуют регенерации костной ткани в пародонтологически измененном прикусе [4]. После формирования нового режущего края он используется в качестве ориентира для фиксации брекета. По окончании лечения подвижность зубов уменьшается, и дефект пародонта будет устранен (рис. 5, 6) .

Рис. 5. Веерообразный наклон резцов, подвижность, травматическая окклюзия зуба 21. Рис. 6. Сошлифована коронка 21, восстановление десны в области резцов.

Нередко взрослые пациенты поступают на ортодонтическое лечение с зубами, которые безнадежны с точки зрения пародонтологии либо ортопедии и требуют удаления на каком-то этапе комплексного лечения.

В такой ситуации важно решение о времени удаления зуба принимать совместно с ортопедом и пародонтологом [1]. Если пародонт или пульпа зуба инфицированы, то зуб следует удалить до этапа фиксации брекет-системы. Однако необходимо помнить, что механика ортодонтического лечения становится сложнее с каждым беззубым участком, особенно если промежуток должен быть сохранен.

Безнадежные зубы с неинфицированной пульпой и пародонтом желательно сохранять на время ортодонтического лечения: они предоставляют опору во время ортодонтического лечения, удерживают место в зубном ряду, сохраняют окклюзионную функцию.

Следовательно, безнадежные зубы лучше удалять после ортодонтического лечения, сохраняя их до тех пор, пока они не влияют на состояние пародонта соседних зубов.

Вместе с тем существуют ситуации, когда именно ортодонтическое лечение может перевести зубы из разряда безнадежных в разряд подлежащих сохранению.

Несмотря на то что ортодонтическое лечение является вспомогательным в комплексной терапии пародонтита, при выраженном смещении зубов оно приобретает решающее значение, обеспечивая дальнейшую сохранность зубов, а также принципиальную возможность достижения стойкой ремиссии (рис. 7) .

Рис. 7. Агрессивный пародонтит у пациентки 22 лет, выраженная протрузия передней группы зубов на верхней челюсти.

Ретенция

Целью ретенции ортодонтического результата у пациентов с заболеваниями пародонта является стабилизация положения зубов и долговременное сохранение дентального и пародонтального здоровья.

Степень убыли кости и число отсутствующих зубов — факторы, которые определяют тип ретенции.

При заболеваниях пародонта требуется постоянная ретенция. Кроме того, потеря зубов часто диктует потребность в ретенции в комплексе с протезированием дефектов зубного ряда. Ретейнеры должны быть несъемными. После выравнивания моляра зубы находятся в нестабильном положении до наложения протеза.

Долгой отсрочки при изготовлении постоянного протеза нужно избегать. Основное правило: несъемный мостовидный протез может и должен быть зафиксирован в пределах 6 недель после того, как закончено выравнивание.

Результат ортодонтического лечения неустойчив без полного восстановления окклюзии. Значительная задержка в протезировании часто возникает, если запланированы имплантаты. В этих случаях на короткое время может быть зафиксирован пассивный ретейнер из проволоки 19×25 SS или 21×25 ТМА.

Если требуется ретенция на период больше чем нескольких недель, необходимо промежуточное шинирование — межкоронковая проволочная шина (19×25 или более толстая стальная проволока).

При выравнивании наклоненного моляра улучшается прогноз протетического лечения и пародонтологический прогноз: достигается аксиальная нагрузка на зуб; восстанавливается параллельность опорных зубов; создается адекватное место для промежуточной части мостовидного протеза; исключаются окклюзионные нарушения; облегчается устранение бляшки; нормализуется архитектура десны; происходит нивелирование мезиального края кости.

Ортодонтическая терапия оказывает также положительное влияние на уровень опорных тканей и морфологию альвеолярного отростка, достигаются следующие пародонтальные эффекты: уплощаются межзубные кратеры; улучшается ход круговой связки зуба; редуцируются дефекты бифуркаций; расширяются межкорневые перегородки при тесном положении корней.

После нормализации положения передних зубов при их наклоне, а также после лечения ЗЧА у пациентов с заболеваниями пародонта наиболее приемлемым ретейнером является проволока, которая фиксируется лингвально. Такая ретенция не вызывает жалоб пациента: она невидима и, что более важно, действует как пародонтальная шина, сохраняя физиологическую подвижность каждого зуба.

Несъемный ретейнер с небной стороны верхних зубов не должен препятствовать окклюзии и функции нижней челюсти. Для этого на небной поверхности резцов верхней челюсти создаются небольшие бороздки. Предельную важность имеет регулярный осмотр этих пациентов как ортодонтом, так и пародонтологом. Таким образом, для коррекции комплексных стоматологических проблем взрослого пациента требуется совместная работа команды врачей.

В этой команде врач-ортодонт зачастую выступает в качестве лидера, поскольку современные технологии ортодонтического вмешательства позволяют восстанавливать как твердые, так и мягкие ткани пародонта при перемещении зубов, что обеспечивает долговременный результат комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта.

Дистопированный зуб

Дистопированный зуб - зуб, занимающий неправильное положение в зубном ряду или смещенный за пределы альвеолярного отростка челюсти. К вариантам дистопии относят вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное расположение зуба, инфраположение, супраположение, тортопозицию и транспозицию. Дистопированные зубы представляют косметический и функциональный недостаток; могут способствовать формированию неправильного прикуса, хронической травматизации слизистой оболочки полости рта, развитию перикоронарита, сочетаться с ретенцией. Дистопированные зубы выявляются в процессе стоматологического осмотра, изучения ортопантомограмм, моделей челюстей и телерентгенограмм. В зависимости от своего расположения дистопированные зубы могут подлежать ортодонтическому лечению или удалению.

Общие сведения

Дистопированный зуб (дистопия) - аномалия зуба, характеризующаяся его неправильным положением в зубной дуге или за ее пределами и затрудняющая прорезывание других зубов. В стоматологии под правильным положением зубов понимают строго определенную позицию, соответствующую каждому зубу в зубном ряду, а также его взаимоотношения с соседними зубами и зубами-антагонистами на противоположной челюсти. Зубы, выросшие со смещением или наклоном, а также прорезавшиеся вне зубной дуги, считаются дистопированными. Чаще всего дистопированными бывают нижние третьи моляры («зубы мудрости»), верхние и нижние резцы, верхние клыки; реже - верхние и нижние премоляры и верхние третьи моляры. Дистопия зубов часто сочетается с ретенцией, дистальным, мезиальным, открытым прикусом, скученностью зубов и пр.

Причины дистопии зубов

К дистопии зубов могут приводить эмбриональные, генетические либо экзогенные факторы. Чаще всего наличие дистопированных зубов обусловлено атипичным формированием зачатков зубов в эмбриональном периоде. Дистопия зубов может быть связана с макродентией, наличием сверхкомплектных зубов в зубном ряду, резкой диспропорцией размеров молочных и постоянных зубов, преждевременным удалением временных зубов, нарушением сроков и последовательности прорезывания некоторых зубов, частичной адентией.

Дистопированные зубы могут появляться при несоответствии величины зубов размерам челюсти; довольно часто это встречается у детей, которые наследуют от одного из родителей крупные зубы, а от другого - маленькую челюсть. Генетическая предрасположенность также может являться фактором дистопии зубов.

Экзогенные факторы, обусловливающие появление дистопированных зубов, обычно носят травматический характер. В их числе - рубцы слизистой оболочки полости рта, механические повреждения зуба (ушиб, вывих зуба), полученные при падении, ударе и т. п., вредные привычки (сосание большого пальца, прикусывание карандаша и др.). При частичном изменении положения зуба, сохранившего связь с лункой, говорят о неполной травматической дистопии. В случае полного смещения зуба за пределы лунки и удержании его положения только за счет мягких тканей, травматическая дистопия расценивается как полная.

Дистопии клыков обычно способствует их позднее, в сравнении с другими постоянными зубами, физиологическое прорезывание (в возрасте от 9-12 лет). Поэтому к моменту появления клыков, для них часто не остается достаточно места в зубном ряду, отчего они вынужденно занимают место во втором ряду, становясь дистопированными. Зубы мудрости оказываются дистопированными из-за того, что в молочном прикусе у них отсутствуют зубы-предшественники, а, следовательно, «восьмеркам» самостоятельно приходится «прокладывать» себе путь через костную ткань. Кроме этого, дистопии третьих моляров способствует их позднее прорезывание, а также крайнее положение в зубном ряду, когда отсутствие зуба-соседа не регулирует их местоположение и правильное размещение.

Классификация дистопии

В зависимости от характера смещения выделяют:

аномалии положения зубов в сагиттальной и трансверзальной плоскости (вестибулярное и оральное, мезиальное и дистальное положение дистопированных зубов)
аномалии положения зубов в вертикальной плоскости (супрапозиция верхних и нижних зубов, инфрапозиция верхних нижних зубов)
тортопозиция и транспозиция

Иногда к аномалиям положения зубов также относят диастемы, тремы, скученность зубов. Вестибулярное положение зубов (лабиальная/губная позиция передних зубов, буккальная/щечная позиция боковых зубов) характеризуется смещением зубов в сторону преддверия полости рта, кнаружи от зубного ряда. Оральное положение зубов (палатинальная/небная позиция верхних зубов и лингвальная/язычная позиция нижних зубов) предполагает смещение зуба в глубину полости рта.

Под мезиальным положением зубов понимают их смещение кпереди, под дистальным - смещение кзади от своего нормального места положения в зубной дуге. Расположение зубов выше окклюзионной плоскости носит название супраположения; ниже плоскости смыкания зубных рядов - инфраположения. Реже среди аномалий положения встречается тортопозиция - поворот зуба вокруг продольной оси и транспозиция - взаимная перестановка зубов в зубном ряду.

Симптомы дистопии зубов

Дистопированные зубы могут причинять эстетические неудобства, а также вызывать функциональные нарушения. В ряде случаев дистопированный зуб оказывается расположенным вне альвеолярного отростка (например, в теле или ветви челюсти, в твердом нёбе, глазнице, стенке полости носа и др.).

Дистопированные зубы нарушают нормальное прорезывание других зубов, что способствует формированию неправильного прикуса. Смещение или наклонное положение дистопированных зубов вызывает повреждение и травмирование тканей языка, губ, щек с образование декубитальных язв. Кроме этого, неправильное положение зубов затрудняет проведение адекватной гигиены полости рта, удаление зубного налета и пищевых остатков, создавая тем самым благоприятные условия для развития кариеса.

Над непрорезавшейся частью дистопированных и ретинированных зубов часто образуются десневые карманы (капюшоны), в которых также скапливаются остатки пищи и микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс - перикоронарит.

Дистопированные зубы могут служить причиной нарушений жевательной функции и звукопроизношения.

Диагностика дистопии зубов

Наличие дистопированных зубов обычно выявляется стоматологом-терапевтом или ортодонтом в процессе клинического осмотра. Для уточнения положения дистопированных зубов обычно проводится ортопантомография, изготовление и изучение гипсовых моделей челюстей, телерентгенография с расчетом телерентгенограмм, оценка прикуса.

На основании комплекса методов диагностики решается вопрос об оптимальной лечебной тактике в отношении дистопированных зубов. С этой целью пациенту может потребоваться консультация стоматолога-хирурга или пародонтолога.

Лечение дистопии зубов

Если дистопированный зуб не представляет серьезной эстетической и функциональной проблемы, а лишь наносит хроническую травму слизистой оболочке полости рта, можно ограничиться пришлифовыванием острых бугров. При наличии для дистопированного зуба места в зубной дуге осуществляется ортодонтическое лечение. В остальных случаях выбор делается в пользу удаления дистопированных зубов.

Для исправления положения зубов используются съемные и несъемные ортодонтические аппараты механического и функционального действия, брекет-системы.

Удаление дистопированного зуба в хирургической стоматологии относится к разряду сложных операций. Абсолютными показаниями к удалению дистопированных зубов служат челюстные кисты, периостит и остеомиелит челюсти, полная травматическая дистопия зуба; относительными показаниями - периодонтит и пульпит, сложности с лечением кариеса 7-х зубов или протезированием и др. Осложнения, связанные с удалением дистопированного зуба, могут включать вывих соседнего зуба, вывих и перелом нижней челюсти, травму нижнечелюстного канала, кровотечение из лунки зуба. Дистопированные зубы, расположенные вне альвеолярного отростка, необходимо удалять в условиях стационара.

При неполной травматической дистопии под местной или общей анестезией осуществляется репозиция смещенного зуба с его последующим шинированием с помощью гелиокомпозита или проволочных лигатур. В большинстве случаев дистопированные зубы требуют проведения комбинированного аппаратно-хирургического лечения.

Прогноз и профилактика

Лечение дистопированных зубов желательно проводить до окончания роста лицевого скелета (14-16 лет). Это связано с лучшими эстетическими и функциональными результатами, более быстрыми сроками нормализации положения зубов. Коррекция положения дистопированных зубов у взрослых имеет свои нюансы и технические сложности, чаще требует проведения подготовительно-профилактических вмешательств (экстракции отдельных зубов, компактостеотомии, фибротомии и пр.).

Профилактика аномалий положения зубов начинается еще в период внутриутробного развития ребенка и продолжается после его рождения. Она включает обеспечение оптимальных условий для развития зубочелюстной системы: благоприятное протекание беременности, рациональное вскармливание, борьбу с вредными оральными привычками, предупреждение травм челюстей, наблюдение ребенка у стоматолога с момента прорезывания зубов, рациональное протезирование при преждевременной потере молочных зубов.

Аномалии зубов

Аномалии зубов - это различного рода морфологические и функциональные отклонения от нормального количества, размера, формы, цвета, положения, сроков прорезывания, структуры тканей зубов. Аномалии зубов сопровождаются деформацией челюстно-лицевой области, неправильным прикусом, затруднениями при откусывании и пережевывании пищи, дефектами речи, эстетическими недостатками. Диагностика аномалий зубов включает внутриротовую рентгенографию, проведение и анализ ТРГ, панорамную рентгенографию, ОПТГ, томографию ВНЧС, снятие слепков, изготовление и измерение диагностических моделей челюстей, электромиографию и др. Способ лечения определяется видом аномалии зубов.

МКБ-10

Аномалии зубов - разнородная группа врожденных или приобретенных нарушений отдельных зубов, зубных рядов или прикуса, изменяющих нормальное функционирование зубочелюстной системы. Согласно имеющимся в клинической стоматологии сведениям, различные аномалии зубов встречаются у 40-50 % детей и подростков и 30 % (по данным некоторых авторов - у 70-80%) взрослых. В норме каждому зубу присущи определенные характеристики (анатомическая форма, величина и др.), которые определяются периодом формирования прикуса и местом зубной единицы в зубном ряду. Отклонения от физиологической нормы в количестве, размерах, форме, цвете, положении, сроках прорезывания, структуре твердых тканей расцениваются как аномалии зубов.

Причины

Общие причины

Причины, провоцирующие аномалии зубов, весьма разнообразны и могут быть условно поделены на эндогенные и экзогенные. Эндогенные причины, в свою очередь, включают генетические и эндокринные факторы.

Генетические признаки могут быть обусловлены наследуемыми от родителей особенностями зубочелюстной системы - размерами и формой зубов, челюстей, строением и функцией мягких тканей и т. д. Аномалии зубов часто входят в структуру врожденных пороков и наследственных заболеваний - расщелин верхней губы, мягкого и твердого неба, альвеолярного отростка; синдрома Шершевского-Тернера, синдрома Секкеля, синдрома Ваарденбурга, синдрома Дауна, несовершенного остеогенеза и многих других.
Факторы эндокринного порядка оказывают существенное влияние на формирование зубочелюстной системы. Так, при гипотиреозе наблюдается задержка прорезывания и смены зубов, гипоплазия эмали, деформация и остеопороз челюстей, адентия, изменение формы и размеров коронок зубов. Своеобразие развития челюстей и аномалии зубов отмечаются при гиперпаратиреозе, гипокортицизме, гипофизарном нанизме и др.

Экзогенные причины формирования аномалий зубов делятся на пренатальные, интранальные и постнатальные, общие и местные.

К общим пренатальным факторам относятся неблагоприятные влияния окружающей среды на развивающийся плод, многоплодие, наличие амниотических тяжей, гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, токсикозы беременности, внутриутробные инфекции, стрессовые ситуации во время беременности и т. д.
Интранатальные факторы, способствующие развитию аномалий зубов, включают осложненное течение родов - обвитие пуповиной, асфиксию, внутричерепные родовые травмы, длительный безводный промежуток, синдром дыхательных расстройств.
В постнатальном периоде аномалии зубов могут быть связаны с заболеваниями детского возраста: рахитом, гиповитаминозом, недостаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, искривлением носовой перегородки и нарушением носового дыхания, гипертрофией небных миндалин и пр.

Местные факторы

Среди местных факторов наиболее значимая этиологическая роль в развитии аномалий зубов принадлежит:

искусственному вскармливанию;
делительному использованию соски, сосанию пальца;
кормлению детей дошкольного возраста мягкой пищей;
травмам зубов;
короткой уздечке верхней губы или языка;
осложненному кариесу, приводящему к раннему удалению зубов;
остеомиелиту челюсти, ведущему к гибели зубных зачатков и др.

Наличие ретинированных или сверхкомплектных зубов может приводить к аномалиям положения зубов. Аномалии цвета зубов отмечаются при наличии зубного налета, проникновении в трещины зуба пищевых красителей, воздействии никотина, деминерализации эмали, некрозе пульпы, зубной гранулеме, флюорозе, травмах зуба, сопровождающихся внутренним кровоизлиянием, пломбировании каналов резорцин-формалиновой смесью и др.

Классификация

Наиболее полная классификация аномалий зубочелюстной системы выделяет аномалии отдельных зубов, аномалии зубного ряда, а также аномалии развития челюстей. К аномалиям отдельных зубов относятся:

Аномалии величины зубов (микро- и макродентия)
Аномалии количества зубов (частичная и полная адентия (гиподонтия), гипердонтия)
Аномалии формы зубов (шиповидные, зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера и др.)
Аномалии структуры твердых тканей зубов (гипоплазия, гиперплазия, несовершенный дентиногенез, несовершенный амелогенез)
Аномалии сроков прорезывания зубов (преждевременное, запоздалое)
Аномалии положения зубов (оральное, вестибулярное, дистальное, мезиальное, инфраположение, супраположение, поворот вокруг продольной оси, транспозиция)
Аномалии цвета зубов (пигментированная окраска эмали или дентина).

Аномалии количества

Аномалии числа зубов включают гиперодонтию (увеличение количества зубов) и адентию (отсутствие зубов). Клиника адентии подробно рассмотрена в рамках отдельной статьи.

Гиперодонтия характеризуется наличием сверхкомплектных зубов, которые обычно прорезываются вне зубного ряда (орально, вестибулярно) и приводят к смещению соседних, правильно расположенных зубов. Сверхкомплектные зубы чаще встречаются в постоянном прикусе, располагаются на верхней челюсти, имеют неправильную форму и атипичные размеры. Реже сверхкомплектные зубы не прорезываются совсем или занимают место в зубном ряду.

Аномалии величины

К аномалиям размеров зубов относятся макродентия (гигантские зубы) и микродентия (мелкие зубы). Макродентия сопровождается увеличением размеров зубных коронок по сравнению с нормой. Как правило, при данной аномалии зубов страдают центральные верхние резцы. Гигантские зубы могут приводить к аномалиям положения других зубов, затруднению их прорезывания, скученности. Гигантские зубы являются косметическим дефектом, ухудшающим гармонию лица.

Микродентия, напротив, характеризуется непропорционально маленькими коронками. Как правило, встречаются мелкие верхние боковые резцы, однако уменьшение размеров может касаться всех зубов. Обычно мелкие зубы разделены большими межзубными промежутками, что также искажает внешний вид лица.

Аномалии формы

Среди аномалий формы зубов встречаются следующие основные виды: шиповидные зубы, зубы Гетчинсона, зубы Фурнье, зубы Пфлюгера и др.

Коронки шиповидных зубов по форме напоминают шип или конус. Чаще всего данная аномалия зубов имеет отношение к центральным и боковым резцам, а также сверхкомплектным зубам.

Зубы Гетчинсона имеют отверткообразную и бочкообразную форму коронки, т. е. их шейка по размерам превосходит режущий край; дополнительно по режущему краю проходит полулунная выемка. Эта аномалия характерна для верхних центральных резцов. Аналогичная форма (за исключением полулунной выемки) наблюдается и у зубов Фурнье.

Зубы Пфлюгера характеризуются преобладанием размеров шейки над размерами жевательной поверхности первых большие коренных зубов, недоразвитием бугров «шестерок».

Аномалии структуры твердых тканей

Данные нарушения включают локальную и генерализованную гипоплазию, гиперплазию, несовершенный дентино- и амелогенез. Гипоплазия эмали проявляется наличием симметричных пятен, ямок, бороздок на коронковой части зуба. Дефекты затрагивают все зубы одновременно, могут сочетаться с аномалиями цвета, размеров и формы зубов. Гиперплазия проявляется в форме эмалевых капель, лишних бугорков на жевательных поверхностях зубов; часто протекает совместно с аномалиями окклюзии и положения зубов.

Несовершенный амелогенеза характеризуется появлением желтой или коричневой пигментации, уменьшением толщины эмали, повышенной чувствительностью зубов к температурным, механическим и химическим раздражителям. Данная аномалия зубов иногда сочетается с микродентией, изменением формы зубов.

Несовершенство дентиногенеза затрагивает нарушение развития дентина молочных и постоянных зубов. При аномалии дентина зубы приобретают янтарно-желтый или серовато-коричневый опалесцирующий цвет, быстро стираются, разрушаются и выпадают.

Аномалии положения

При аномалиях положения зубы могут занимать неправильное положение в пределах зубного ряда или вне его. К данного рода аномалиям относятся дистальное, мезиальное, оральное, вестибулярное положение, инфраположение, супраположение, тортоаномалия и транспозиция.

Дистальное положение зуба - это его смещение назад по зубному ряду по сравнению с оптимальным положением; мезиальное положение - смещение зуба вперед по зубному ряду. О вестибулярном положении зуба говорят в случае его смещения ближе к преддверию полости рта (губное положение передних зубов, щечное положение боковых зубов); об оральном положении - при смещении зуба вглубь полости рта (лингвальном положении зубов на нижней челюсти и небном - на верхней челюсти). Под супраположением понимается такая аномалия, при которой зубы располагаются выше окклюзионной кривой; под инфраположением - ниже окклюзионной кривой.

Тортоаномалия характеризуется разворотом зуба вдоль вертикальной оси; транспозиция - взаимным изменением положения зубов (премоляр вместо клыка и наоборот).

Аномалии цвета

Цвет, блеск и прозрачность эмали относятся к оптическим характеристикам зуба. В норме зубы могут иметь оттенки от бело-голубого до желтого. Считается, что голубоватая эмаль является более хрупкой, а желтоватая - более прочной.

При различных патологических состояниях возможное изменение цвета зубов до розового, серого, коричневого, коричнево-черного, зелено- коричневого, лилового, серо-синего, черного и пр. Патологическая пигментация зубов может иметь вид отдельных пятен или носить диффузный характер.

Диагностика

Выяснение этиологии аномалий зубов может потребовать консультативного участия генетика, эндокринолога, отоларинголога, педиатра. Непосредственная диагностика и лечение аномалий зубов проводится с участием различных специалистов-стоматологов: терапевтов, пародонтологов, ортодонтов, стоматологов-ортопедов, стоматологов-хирургов, имплантологов. Проводитсяподробное клиническое обследование (осмотр лица и полости рта, подробное изучение анамнестических данных). Инструментальная диагностика:

Рентген. Для уточнения аномалий зубов, определения плана лечения и его контроля осуществляется рентгенографическое обследование: телерентгенография (ТРГ), анализ и расчет телерентгенограмм, изучение лица пациента по фотографиям с расчетом необходимых индексов. внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография челюстей, ортопантомография, МСКТ ВНЧС и пр.
Снятие оттисков. В обязательном порядке осуществляется снятие слепков и изготовление диагностических моделей из гипса, на основании которых производится изучение характеристик зубов, зубных рядов и челюстей.
ЭФИ. С целью оценки функционального состояния мышц лица выполняется электромиография.

Лечение аномалий зубов

Аномалии зубов требуют специализированного, порой длительного и многоэтапного, терапевтического, хирургического, ортодонтического, ортопедического лечения. Конкретные мероприятия зависят от вида аномалии:

Аномалии количества. Зубы, нарушающие правильное построение зубных рядов, подлежат удалению, а для коррекции положения смещенных зубов требуется проведение ортодонтического лечения. Если сверхкомплектный зуб расположен в дуге и не препятствует росту соседних зубов, он может быть сохранен, а его форма исправлена с помощью несъемного протезирования (коронки).
Аномалии размеров. Коррекция микродентии проводится путем покрытия мелких зубов коронками или их удаления с последующим протезированием. Аномалии величины зубов часто сочетаются с аномалиями их формы. Лечение данной аномалии заключается в удалении гигантских зубов, исправлении положения соседних зубов и закрытии дефектов с помощью протезирования или дентальной имплантации.
Аномалии формы. Выявление аномалий формы является основанием для протезирования дефектных зубов с помощью коронок или виниров либо удаления с последующим замещение съемными или несъемными протезами. Возможно проведение реставрации зубов с использованием светоотверждаемых композитных материалов.
Аномалии структуры твердых тканей. Лечение несовершенного амелогенеза включает прием микроэлементов и поливитаминов, глицерофосфата кальция, проведение местной реминерализующей терапии (аппликаций фосфатсодержащих препаратов, назубного электрофореза препаратов кальция). Решение проблемы несовершенного дентиногенеза может быть достигнуто с помощью протезирования (коронок, виниров, частичных или полных съемных протезов, мостовидных протезов) либо дентальной имплантации.
Аномалии положения. Устраняются с помощью врача-ортодонта. Для этого используются съемные и несъемные ортодонтические аппараты, брекет-системы, лицевая дуга и пр.
Аномалии цвета. Во всех случаях аномалий цвета зубов требуется установление причин изменения окраски эмали и при необходимости проведение коррекции системных нарушений. Местное лечение заключается в проведении профессиональной гигиены полости рта, использовании различных способов отбеливания зубов.

Комплексный подход и использование возможностей современной терапевтической стоматологии и хирургии, ортопедии, ортодонтии позволяют устранить любые аномалии зубов, восстановить эстетику и нормальное функционирование зубочелюстной системы.

Профилактика формирования аномалий зубов включает заботу о правильном внутриутробном и постнатальном развитии ребенка, рациональное питание, своевременную коррекцию эндокринных нарушений, регулярное посещение стоматолога для проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий.

2. Этиология и профилактика зубочелюстных аномалий/ С.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов, Г.Г.Акатьева, Е.Ш. Мухаметова, Т.В. Снеткова, Е.Г. Егорова - 2011.

3. Болезни зубов некариозного происхождения/ В.Ф. Михальченко, Н.Ф. Алешина, Т.Н. Радышевская, А.Г. Петрухин. - 2005.

Пример лечения небного положения зубов. Язычное положение зубов

Клиническая картина аномалии зубочелюстной системы значительно осложняется при присоединении деформации зубных рядов, сопровождающей частичную потерю зубов. В настоящее время мезиальный наклон моляров нижней челюсти - часто встречаемая патология зубочелюстной системы, а ее лечение чаще всего осуществляется с помощью брекет-системы и микроимплантатов. До сих пор проблеме оптимальных методик исправления положения зубов уделено недостаточно внимания, отсутствуют данные о пределах ортодонтического лечения данной патологии. Предложенная нами методика, основанная на детальном изучении положения зубов в норме, позволяет обосновать перемещение зубов в процессе ортодонтического лечения и выбрать наиболее рациональный план лечения пациентов с мезиальным смещением моляров нижней челюсти с применением брекет-системы и микроимплантатов.

1. Жулев, Е. Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2012. - 824с.

2. Полъма Л.В., Оборотистов Н.Ю., Мураев A.A. Возможности ортодонтического лечения с применением временных имплантатов // Ортодонт. Реф. журн. - 2004. - №3. - С. 91-92.

3. Полъма Л.В., Персин Л.С., Ломакин М.В., Мураев A.A. Использование имплантатов при ортодонтическом лечении // Ортодент-инфо. - 2002. - № 3. - С. 44-51.

4. Профит, У. Р. Современная ортодонтия/ под ред. Л. С. Персина. - М.: Медпресс-информ, 2006. - 560 с.

5. Робустова Т.Г. Применение временных внутрикостных зубных имплантатов // Российский стоматологический журнал. - 2005. - № 1. м С. 46-48.

7. Cheng S.J., Tseng I.Y., Lee J.J., Kok S.H. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage // Int. J. Oral. Maxillofac Implants. - 2004. - Jan-Feb. 19(1). - P. 100-106.

10. Sung J.H., Kyung H.M., Bae S.M., Park H.S., Kwon O.W., McNamara J.A. Microimplants in orthodontics // Dentos Inc. - 2006.

Согласно классификации ВОЗ (1997), все аномалии положения зубов рассматривают относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. В трансверзальной плоскости к таким аномалиям относят губно-щечное (вестибулярное) и оральное (небное или язычное) положение зубов, в сагиттальной плоскости - мезиальный и дистальный наклон, в вертикальной плоскости - инфра- и супраположение. Перечисленные аномалии возникают при раннем удалении как молочных, так и постоянных зубов, при неправильном положении зачатков или неправильном положении других зубов [4].

Отсутствие первого нижнего постоянного моляра встречается достаточно часто. При несвоевременном протезировании развиваются деформации зубных рядов, а именно, мезиальный наклон второго нижнего постоянного моляра и супраположение (экструзия) второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра [1].

Перемещение в правильное положение мезиально или дистально прорезавшихся зубов рекомендуется проводить, когда это продиктовано функциональными и эстетическими соображениями или необходимостью подготовки к протезированию. В настоящее время лечение осуществляют с применением брекет-системы, микроимплантатов или сочетанием этих методов [1, 4]. В этом случае коронка зуба вместе с частью корня наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная часть его движется в противоположном направлении. Наклон зуба происходит вокруг неподвижной точки - оси вращения, положение которой зависит от многих условий, и, в частности, от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. [6, 7].

Для объекта в свободном пространстве центр вращения совпадает с центром массы. Если объект частично зафиксирован, как в случае находящегося внутри кости корня зуба, центр вращения находится в середине скрытого участка корня, т.е. в середине между верхушкой корня и отростком альвеолярной кости [8, 9].

Остеоинтегрированные имплантаты позволяют провести различные ортодонтические перемещения зубов - наклон, торк, интрузию, экструзию, оставаясь при этом неподвижными [2, 3]. При их использовании возможно создать ортодонтические силы, действующие непосредственно на центр сопротивления зубов, что в свою очередь приводит к корпусному перемещению этих зубов [5]. Применение внутрикостных имплантатов при ортодонтическом лечении позволяет достичь максимального удержания опорных зубов с одновременным контролем над корпусным передвижением перемещаемых зубов [10]. При этом нет четких показаний к применению брекет-системы, микроимплантатов и их сочетания в зависимости от конкретной клинической ситуации у пациентов с мезиальным наклоном моляров нижней челюсти.

Цель исследования: изучить характер и сроки перемещения зубов при использовании различных ортодонтических аппаратов у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, осложненными мезиальным наклоном моляров нижней челюсти.

Материалы и методы исследования: для решения поставленных задач нами были обследованы и приняты на лечение 56 пациентов (36 мужчин и 20 женщин в возрасте от 18 до 56 лет) с мезиальным смещением нижних зубов - мезиальный наклон второго нижнего постоянного моляра (односторонний и двусторонний). Все пациенты были разделены на три подгруппы в зависимости от аппарата, применяемого для лечения. В 1-й подгруппе (20 человек) лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, во 2-й подгруппе (18 человек) - с помощью микроимплантатов, в 3-й подгруппе (18 человек) - с помощью брекет-системы.

С целью определения особенностей угла наклона зубов в сагиттальной плоскости в норме были изучены 50 ортопантомограмм людей (25 мужчин и 25 женщин) с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядами в возрасте от 18 до 35 лет, которые составили контрольную группу.

Обследование пациентов состояло из клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, прицельных рентгенограмм и ортопантомограмм.

При осмотре полости рта отмечали состояние слизистой оболочки, выраженность и место прикрепления уздечек верхней и нижней губ, языка, фиксировали зубную формулу и определяли соотношение зубов антагонистов в положении центральной окклюзии, а также при движениях нижней челюсти в переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Кроме того, определяли форму и размер зубных дуг, аномалии положения отдельных зубов.

С целью биометрического изучения диагностических моделей челюстей и планирования перемещения зубов все модели челюстей были отсканированы в 3D сканере Activity 850. Для просмотра на компьютере этих моделей использовалась программа Rotor 3D и компас 3D.

Для определения изменения степени положения зубов в сагиттальной плоскости всем пациентам проводили ортопантомографию, снимки сканировали в компьютер и в графическом редакторе «Gimp» измеряли углы наклонов зубов.

Определение положения зубов в сагиттальной плоскости проводили относительно франкфуртской горизонтали, которая была выбрана как наиболее стабильная структура. Для ее определения отмечали самые нижние точки правой и левой орбит (ord и ors) и соединяли их прямой линией. Затем проводили вращаемую ось зуба, которая проходила через центр вращения (середина между верхушкой корня и отростком альвеолярной кости) и середину режущего края или жевательной поверхности.

Центр вращения зуба был выбран нами в качестве ориентира при определении положения зубов в сагиттальной плоскости, так как эта точка не зависит от возможно имеющихся аномалий положения в других плоскостях, а также устраняет неточности измерений, связанных с отклонением верхушек корней зубов. Затем вращаемую ось зуба продлевали до франкфуртской горизонтали и измеряли угол, обращенный в сторону средней линии.

Все данные были заносены в таблицу и подвергнуты статистической обработке. Для анализа и статистической обработки данных использовалась программная среда R. Для попарного сравнения групп пациентов по значениям признаков был выбран непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки различий одновременно между более чем двумя выборками по уровню какого-либо признака использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.

В таблице 1 приведены результаты описательной статистики продолжительности исправления мезиального наклона второго нижнего постоянного моляра по данным ОПГ в неделях (срок лечения, за который удалось добиться угла наклона зуба в норме, согласно контрольной группе).

Таблица 1. Результаты описательной статистики продолжительности исправления мезиального наклона второго нижнего постоянного моляра по данным ОПГ

Междисциплинарная диагностика в практике врача-ортодонта на клиническом примере

Непрерывное обновление знаний, умений и навыков становится необходимым в информационную эпоху, которая определяет новую парадигму образования — не на всю жизнь, а через всю жизнь. Развитие профессиональных и личностных качеств невозможно без желания самого человека и создания для него оптимальных условий для такого движения.

На многочисленных симпозиумах, съездах, конференциях, семинарах врачи имеют возможности повышения своей квалификации, обмена опытом, приобретения знаний в смежных направлениях. Все это позволяет привнести в практическую деятельность системный подход, комплексное и индивидуальное планирование лечебно-диагностических процедур, навыки работы в команде специалистов.

Одним из актуальных на сегодняшний день остается вопрос междисциплинарного сотрудничества как в медицине в целом, так и стоматологии в частности. Такой подход особенно важен для диагностики и лечения врожденных аномалий и пороков развития челюстно-лицевой области, которые занимают особое место по своей сложности и множеству нерешенных медицинских и социальных задач. Это частые (3-е место среди всех врожденных пороков) и нередко тяжелые заболевания, проявляющиеся грубыми изменениями анатомии черепа и челюстно-лицевой области ребенка, влекущие за собой нарушение функции не только зубочелюстного аппарата, но и органов дыхания, кровообращения, ЦНС, а также эстетики лица. В основе медицинской помощи таким пациентам должен быть комплекс клинико-диагностических мероприятий с участием врачей различных специальностей [1—3].

В качестве примера предоставляем вашему вниманию частный случай мультидисциплинарных исследований.

Пациент Ф., 14 лет, обратился в стоматологическую клинику (Казань) с жалобами на косметическую неудовлетворенность и трудности в пережевывании пищи.

В анамнезе у подростка были травмы в раннем детском возрасте: в 5 месяцев — травма головы (к врачу не обращались), в 5 лет — травма передних молочных зубов с последующим их удалением, в 6 лет — травма головы с сотрясением мозга, повреждение носа, в 2007 и 2011 годах — переломы костей стопы, в 2012 году — перелом кисти. Со слов мамы, в раннем детстве отмечалась гипермобильность суставов.

При клиническом осмотре выявлено следующее:

Привычный наклон головы вправо (уровень бровей, зрачков, крыльев носа, уголков губ, гониальных углов справа ниже, чем слева).
Асимметрия лица — смещение подбородка вправо, кончика носа — влево, смещение средней линии нижнего зубного ряда вправо.
Парафункция — закусывание верхней губы.
Нарушение жевания, глотания, речи (гнусавость).
Аномалии прикуса.
Деформации неба и зубных рядов (к челюстно-лицевому хирургу не обращались). Точечная окклюзия — контакты только на верхних центральных резцах, разобщение зубных рядов слева на 8 мм, справа на 9,2 мм (рис. 1—3) .

Рис. 1. Окклюзионное фото, вид справа. Рис. 2. Окклюзионное фото, вид спереди. Рис. 3. Окклюзионное фото, вид слева.

Выставлен предварительный диагноз: врожденный порок развития костей черепа. Подозрение на скрытую врожденную расщелину твердого неба. Мезиальный, перекрестный, боковой открытый прикус, деформации зубных рядов, аномалии положения отдельных зубов. Функциональные нарушения.

Пациенту было назначено комплексное лучевое обследование: боковая ТРГ, конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области в связи с подозрением на скрытую расщелину твердого неба (рис. 4) .

При анализе врачом-ортодонтом боковой ТРГ выявлены патологический участок в теменной области (не прослеживаются компактные пластинки), выпрямление шейного лордоза, отсутствие верхнечелюстных пазух, недоразвитие альвеолярных отростков челюстей (рис. 5) .

На томограммах и реконструктивных снимках конусно-лучевой КТ установлено следующее:

Верхняя челюсть уменьшена в размерах, резко асимметрично сужена. Максимальная ширина твердого неба (между небными стенками альвеол моляров) — 19,7 мм. Альвеолярный отросток утолщен. Отсутствуют верхнечелюстные синусы. Вследствие недоразвития верхней челюсти 1.2, 2.5 зубы корпусно смещены небно и локализуются позади 1.1 зуба и кнутри от 2.6 зуба. Моляры и премоляры расположены веерообразно с щечными наклонами.
Нижняя челюсть хорошо развита, однако ее альвеолярная часть укорочена, несколько сужена. В связи с этим выявляются аномалии положения зубов клыково-премолярных сегментов нижней челюсти из-за скученности: вестибулярное смещение 4.3, язычное положение 4.2, язычные наклоны 4.5, 3.5 (углы наклона по отношению к соседним зубам — 21º). 3.7, 4.7 зубы наклонены мезиально и язычно.
Ветви челюсти удлинены, отклонены дистально, вследствие чего резко увеличены гониальные углы — до 154º. Мыщелки округлые, средней ширины, находятся на одной прямой с шейками нижней челюсти. Венечные отростки хорошо выражены, также отклонены дистально. За счет увеличения гониального угла нижняя челюсть находится в положении прогении, отмечается резцовая дизокклюзия — прямое смыкание 1.1 и 4.1, обратное смыкание 2.1, 4.1, отсутствие смыкания всех остальных зубов.
Структура губчатого вещества костной ткани всех видимых отделов костей лицевого скелета, основания черепа, атланта и аксиса значительно уплотнена. Костно-мозговые пространства сужены, местами не прослеживаются.
Аплазия верхнечелюстных синусов, гипоплазия клиновидной пазухи. Носовая перегородка искривлена влево. Выявляется костный шип влево 4,5 мм в поперечнике, оттесняющий левую нижнюю носовую раковину.

Заключение

Аномалии развития челюстей: микрогнатия и сужение верхней челюсти, аплазия верхнечелюстных синусов, широкий гониальный угол нижней челюсти, прогнатия. Резцовая дизокклюзия, открытый прикус. Аномалии положения зубов: скученность, небное корпусное смещение 1.2, 2.5, веерообразное положение премоляров и моляров верхней челюсти, вестибулярный наклон 4.3, язычные наклоны 3.5, 4.5, язычное корпусное смещение 4.2, мезиально-язычные наклоны 3.7, 4.7 зубов.

Диффузный остеосклероз видимых отделов всех костей лицевого скелета, основания черепа, позвонков С1, С2. Аплазия верхнечелюстных синусов, гипоплазия основной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип влево (рис. 6—11) .

Рис. 6. КЛКТ. Панорамная реконструкция верхней челюсти, толщина слоя 5 мм. Рис. 7. КЛКТ. Панорамная реконструкция нижней челюсти, толщина слоя 10 мм. Рис. 8а. КЛКТ. Зубные ряды в VR-режиме: зубы верхней и нижней челюстей.
Рис. 8б. КЛКТ. Зубные ряды в VR-режиме: зубы верхней зубы верхней челюсти со стороны неба. Рис. 9а. КЛКТ. Последовательные аксиальные срезы верхней челюсти. Рис. 9б. КЛКТ. Последовательные аксиальные срезы верхнего отдела верхней челюсти и основания черепа.
Рис. 10а. КЛКТ. Угол нижней челюсти справа в MIP- и VR-режимах. Рис. 10б. КЛКТ. Угол нижней челюсти слева в MIP- и VR-режимах.

Таким образом, метод конусно-лучевой компьютерной томографии позволил исключить наличие скрытой расщелины твердого неба, провести точную диагностику и подробно описать детали всех имеющихся патологических изменений челюстно-лицевой области у пациента.

Далее, в связи с выявленными проблемами, пациент направлен на консультации: 1) генетика; 2) нейрохирурга (показания — патологические изменения на боковой ТРГ, травма головы в детстве и отсутствие обращения к специалисту); 3) остеопата (изменены изгибы позвоночника, частые травмы в детстве, сложная патология зубочелюстной системы, функциональные нарушения).

Генетиком был подтвержден диагноз «врожденный порок развития костей черепа».

По рекомендации нейрохирурга пациенту провели мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга, на которой обнаружены расхождение костей черепа, незаращение сагиттального шва (максимальное расширение 15 мм.), незаращение ламбдовидных швов (справа до 20 мм., слева до 16,4 мм.), локальное расширение шва чешуи височной кости справа (до 2 мм.), искривление носовой перегородки слева. Очагов патологической плотности в веществе головного мозга не получено. При УЗИ внутренних органов (почек, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) и щитовидной железы патологии не обнаружено. Нейрохирургом рекомендовано наблюдение за состоянием пациента в динамике.

Остеопатом выявлены дисфункции височной кости справа и сошника, назначен курс лечения.

Исходя из вышесказанного, выход за рамки узкой специальности, сотрудничество с врачами других профессий позволяют привнести в практическую деятельность врача-ортодонта системный подход, комплексное и индивидуальное планирование лечебно-диагностических процедур, навыки работы в команде специалистов.

Сведения об авторах

Газизуллина Одиля Рустемовна к. м. н., врач-ортодонт (Казань)

Ярулина Зульфия Илтузуровна к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Казанского ГМУ, врач-рентгенолог ООО «Орбиталь» (Казань)

Interdisciplinary diagnosis in the practice of an orthodontist on a clinical example

Аннотация. Одним из наиболее актуальных на сегодняшний день остается вопрос междисциплинарного сотрудничества как в медицине в целом, так и стоматологии в частности. Такой подход особенно важен для диагностики и лечения врожденных аномалий и пороков развития челюстно-лицевой области, которые занимают особое место по своей сложности и множеству нерешенных медицинских и социальных задач. В основе медицинской помощи таким пациентам должен быть комплекс клинико-диагностических мероприятий с участием врачей различных специальностей. В качестве примера вашему вниманию предоставлен частный случай мультидисциплинарных исследований. С жалобами на косметическую неудовлетворенность и трудности в пережевывании пищи обратился 14-летний пациент.

Annotation. One of the most pressing issues today is the issue of interdisciplinary cooperation both in medicine in general and in dentistry in particular. This approach is especially important for the diagnosis and treatment of congenital anomalies and malformations of the maxillofacial region, which occupy a special place in their complexity and many unsolved medical and social problems. The basis of medical care for such patients should be a set of clinical diagnostic measures with the participation of doctors of various specialties. As an example, a special case of multidisciplinary research is presented to your attention. A 14-year-old patient complained of cosmetic dissatisfaction and difficulty in chewing food.

Ключевые слова: ортодонтия; междисциплинарная диагностика; расхождение костей черепа; томограмма; остеопатия; конусно-лучевая кт

Key words: orthodontics; interdisciplinary diagnosis; discrepancy of skull bones; tomogram; osteopathy; cone beam CT

Читайте также: