Доступ и ход операции резекции кисты общего желчного протока

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия;
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Центр хирургии и реанимации новорожденных, МУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск

Лечение кист холедоха у детей с использованием лапароскопической гепатикодуоденостомии

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2): 43‑47

Киста общего желчного протока представляет собой веретенообразное расширение системы наружных желчных протоков, которое может приводить к нарушению функции печени и билиарному циррозу в детском возрасте и злокачественной дегенерации печени и желчных протоков во взрослой жизни [1—3]. Заболеваемость кистами общего желчного протока у детей составляет в среднем 1 случай на 10—15 тыс. новорожденных [4]. В странах Азии это заболевание регистрируется значительно чаще [5]. Удаление кисты и формирование анастомоза общего желчного протока с тощей кишкой на отводящей петле по Ру или гепатикоеюностомия (ГЕ), выполненные через подреберный доступ, являются стандартными процедурами для лечения пациентов с кистой общего желчного протока [1]. Появление лапароскопии и накопление опыта выполнения сложных хирургических вмешательств позволяют специалистам практиковать минимально инвазивный подход для производства лапароскопических билиодигестивных анастомозов. Несколько хирургических центров представили опыт выполнения лапароскопической ГЕ [6—14]. Другой способ отведения желчи в желудочно-кишечный тракт предполагает соединение общего печеночного протока с просветом двенадцатиперстной кишки и носит название гепатикодуоденостомии (ГД). Однако только ограниченное число специалистов стали применять ГД как альтернативный метод лечения кист холедоха. Боязнь подвергнуть пациента повышенному риску развития холангита, несостоятельности анастомоза печеночного протока и двенадцатиперстной кишки, угроза гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса необоснованно ограничили распространение этой простой, но эффективной техники. Несколько выполненных исследований не подтвердили первоначального предположения о вредных для организма больного последствиях ГД и развеяли предубеждения противников такой операции [4, 15—18]. Более того, анализ итогов конкурирующей операции (ГЕ) выявил неизвестные ранее проблемы этого хирургического вмешательства — риск перекрута отводящей петли, увеличение частоты спаечной болезни и угрозу несостоятельности межкишечного анастомоза [13].

Цель настоящего научного исследования — в представлении технических аспектов лапароскопической гепатикодуоденостомии в лечении кист общего желчного протока у детей и предварительных оценок безопасности и эффективности этой операции.

Материал и методы

В работе представлены результаты лапароскопической ГД, выполненной у 11 больных с диагнозом «киста общего желчного протока». Операции проводились в Ивано-Матренинской детской клинической больнице (Иркутск) на протяжении последних 4 лет начиная с января 2013 г.

Описание операции

Пациент размещался на операционном столе в положении анти-Тренделенбург с приподнятым на 30° головным концом. Хирург располагался слева от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещался с правой стороны больного. Применялся карбоперитонеум с заданными параметрами: скорость потока — 3 л/мин, давление — 8 мм рт.ст. Оптический троакар диаметром 5 мм устанавливался в области пупочного кольца. Инструментальные лапаропорты диаметром 3 мм для правой (диссекционный зажим Келли, ножницы, иглодержатель) и левой (атравматичный зажим типа «утконос», аспирационная трубка) рук хирурга устанавливались соответственно в левом эпигастрии ниже реберной дуги на 2 см и правом гипогастрии. Дополнительный лапаропорт располагался в правом подреберье и предназначался для ретракции и фиксации ткани кисты холедоха и желчного пузыря в ходе диссекции. Печень подтягивалась кпереди с помощью трансдермального шва, который проводился вокруг круглой связки печени (см. рис. 1,). Рис. 1. Вид кисты общего желчного протока в начале операции. 1 — киста холедоха, 2 — желчный пузырь, 3 — двенадцатиперстная кишка, 4 — круглая связка печени.

Диссекция кисты холедоха начиналась с дистальной части путем отделения ее от окружающих тканей, представленных двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой (см. рис. 2). Рис. 2. Этап выделения кисты холедоха из окружающих тканей. 1 — киста холедоха, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Выделение дистальной части общего желчного протока (см. рис. 3) Рис. 3. Выделение дистальной части холедоха. 1 — киста холедоха, 2 — дистальная часть холедоха, 3 — двенадцатиперстная кишка. и его клипирование полимерными клипсами Hem-o-lok (Telflex, «Morrisville», США) выполнялись на границе его соединения с панкреатическим протоком (см. рис. 4,). Рис. 4. Клипирование дистальной части холедоха. 1 — киста холедоха, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Просвет печеночных протоков орошался через катетер, установленный в одном из лапаропортов. Промывание применяли для удаления слизи и камней, которые могли скопиться в правом и левом печеночных протоках. Двенадцатиперстная кишка мобилизовалась путем рассечения фиксирующих ее спаек и подтягивалась к воротам печени. В 3—4 см от дистальной границы привратника на верхней стенке двенадцатиперстной кишки формировалось отверстие, предназначенное для соединения просвета кишки с общим печеночным протоком (см. рис. 6). Рис. 6. Выполняется дуоденотомия для формирования гепатикодуоденоанастомоза.

Анастомоз конструировался отдельными швами полидиоксаноном (PDSII 6/0) с экстракорпоральным узловязанием, с последовательным формированием задней (см. рис. 7) Рис. 7. Формирование задней губы гепатикодуоденоанастомоза. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — общий печеночный проток. и передней (см. рис. 8,) Рис. 8. Формирование передней губы гепатикодуоденоанастомоза. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — общий печеночный проток. линий анастомоза.

В подпеченочное пространство устанавливалась дренажная трубка Fr8. Ткань кисты и желчного пузыря удалялась через расширенный околопупочный разрез в области стояния оптического лапаропорта. Из брюшной полости удалялся углекислый газ и производилась герметизация лапароцентезных отверстий.

В заключительной стадии исследования обсуждались демографические показатели пациентов — пол, масса тела, возраст в день операции. Для анализа исходов заболевания изучались интра- и послеоперационные параметры — длительность операции, время старта энтерального питания, время перехода на полное энтеральное питание, длительность госпитализации. Оценивались отдаленные итоги операций — стеноз анастомоза, холангит, дуоденогастральный рефлюкс.

Результаты

Большинство кист общего желчного протока характеризовались веретенообразным расширением протока и относились к I типу по классификации Todani. Диаметр кисты составлял в среднем 5 см. Средняя масса тела пациентов на момент операции составила 8,36 кг, средний возраст — 6,36 мес. Девочек было 7, мальчиков — 4. С помощью пренатального ультразвука киста общего желчного протока выявлена у 3 пациентов, у 4 — диагноз был установлен после рождения на основании УЗИ, которое выполнялось в ходе профилактических осмотров в поликлинике. У оставшихся 4 пациентов имелись жалобы на боли в животе, сопровождавшиеся беспокойством, рвотой и обесцвеченным стулом. После проведения сонографического исследования им был установлен диагноз «киста холедоха». Практически у всех детей с кистами билиарного тракта отмечено умеренное повышение значений биохимических маркеров повреждения паренхимы печени. Так, средний уровень прямого билирубина до операции составлял 33,09 ммоль/л, АЛТ — 82,74 Ед/л, АСТ — 154,12 Ед/л. Всем больным на госпитальном этапе проведена МРТ-холангиография, для определения строения гепатобилиарной системы пациента.

Длительность операций составила 120±10 мин. Начало энтерального питания стало возможно через 2,73 сут. На полное энтеральное питание пациенты переведены на 5-е сутки после операции. Интраоперационные осложнения в виде кровопотери отсутствовали. После выполнения ГД регистрировалось статистически значимое снижение уровня билирубина и печеночных трансаминаз. Так, на 5-е сутки после операции средний уровень прямого билирубина составил 11,51 ммоль/л, АЛТ — 34,2 Ед/л, АСТ — 47,4 Ед/л (p<0,05). Случаев несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде не было. Послеоперационное пребывание в госпитале составило в среднем 7,45 сут. В отдаленном периоде наблюдения на протяжении от 3 мес до 4 лет мы не регистрировали случаев обструктивной желтухи, холангита и заброса желчи в желудок.

Лечение кисты общего желчного протока включает иссечение кистозного образования, расположенного в воротах печени, и соединение остатка нормально развитых протоков с одним из сегментов кишечной трубки. Стандартным способом такого вмешательства является отведение желчи в тощую кишку или ГЕ, которая выполнялась до недавнего времени преимущественно открытым хирургическим способом [19]. Первое лапароскопическое удаление кисты холедоха, сопровождавшееся ГЕ на отводящей петле по Ру, осуществлено в 1995 г. [20]. Постепенно этот минимально агрессивный подход был принят одновременно во многих хирургических центрах [6—14, 21]. Несколько исследований продемонстрировали результаты, аналогичные итогам открытых операций [12, 20, 21]. Роботизированный вариант операции успешно осуществил в 2007 г. J. Meehan [9]. Альтернативный способ соединения печеночных протоков с кишечной трубкой предусматривает отведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Сторонники Г.Д. описывают ее как более простую процедуру, которая максимально приближает анатомию наружных желчных протоков к их физиологическому устройству. Первую успешную лапароскопическую ГД описал H. Tan в 2003 г. [22]. Впоследствии N. Liem [18] сообщил об опыте 238 операций иссечения кисты и наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, продемонстрировав, что этот метод технически выполним и безопасен. Версия операции ГД с использованием технологии единого лапароскопического доступа выполнена T. Son в 2014 г. [23]. Однако предположения о высоком риске развития послеоперационного холангита и гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса ограничили широкое распространение ГД в детской популяции.

Суждения об эффективности того или иного нового вида операции базируются на сведениях о простоте выполнения хирургического вмешательства и частоте осложнений после них. N. Liem [18] сообщает только о 2 (0,05%) случаях конверсии лапароскопического способа в открытую хирургию кист холедоха. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза является наиболее опасным осложнением открытого хирургического удаления кисты общего желчного протока и составляет 5,8—7,3% [24, 25]. Несостоятельность билиодигестивного соустья после лапароскопии регистрируется только у 0,22% оперированных [18]. Частота формирования стеноза анастомоза после открытых операций находится в диапазоне 9—24% [26, 27], в то время как после лапароскопии уровень сужения билиодигестивного соустья не превышает 0,87% [18]. Постепенно стали очевидны осложнения, специфичные для Г.Е. Одно из них — перекрут отводящей петли по Ру по оси, что может приводить к нарушению оттока желчи в пищеварительный тракт [13, 18]. Для его предупреждения требуется более тщательная инспекция кишечной петли в момент подведения ее к воротам печени, а также использование более короткой отводящей петли кишечника. Пересечение двух печеночных протоков происходит относительно редко как при открытой, так и при лапароскопической операции [18, 28, 29]. В этих случаях, если расстояние между протоками невелико, можно выполнить дуктопластику путем продольного сшивания соприкасающихся стенок правого и левого протоков в виде двустволки. Вшивание протоков в два различных места стенки кишки является альтернативой, когда два печеночных протока не могут быть сближены между собой.

По мере накопления опыта было установлено, что частота послеоперационных осложнений в результате лапароскопических операций ниже, чем в результате открытой хирургии [17, 25]. cравнительное исследование показало, что лапароскопические операции, включающие ГЕ и ГД, реже сопровождались интраоперационными осложнениями (кровотечение из печеночной артерии и воротной вены), низкой частотой несостоятельности билиодигестивного анастомоза и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов и соответственно менее длительным пребыванием в госпитале [18]. Было установлено, что продолжительность лапароскопических операций превышает на 66 мин продолжительность открытых хирургических вмешательств. Однако по длительности лапароскопическая ГД сопоставима с открытой ГЕ.

Сведения об осложнениях, характерных для ГД, ограничены. Угроза холангита считается основной проблемой Г.Д. Вместе с тем в одном из исследований [18] установлен низкий уровень этого осложнения, не отличавшийся достоверно от аналогичного показателя в группе Г.Е. Гастрит в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи — другое потенциальное осложнение ГД, однако в реальной жизни встречается достаточно редко [18]. Для профилактики этого состояния билиодигестивный анастомоз конструируется на большем удалении от границы привратника. Дальнейшее сопоставление двух оперативных методов лечения кисты холедоха показало, что лапароскопическая ГД сопровождается лучшими послеоперационными итогами в сравнении с результатами лапароскопической ГЕ [30]. После Г.Д. восстановительный период протекал без осложнений, в то время как после ГЕ 6 пациентов были повторно оперированы по поводу возникших осложнений.

Итоги нашего исследования демонстрируют простоту выполнения относительно новой для хирургов Российской Федерации операции лапароскопической ГД, предназначенной для коррекции врожденных кист холедоха у детей. Мы подтвердили результаты прежних научных работ и не обнаружили широкого распространения холангита и заброса желчи в желудок у пациентов после Г.Д. Кроме того, установлено, что создание единственного анастомоза позволяет уменьшить время операции, снизить воздействие наркоза на организм ребенка и снизить риск несостоятельности или стеноза анастомозов.

Заключение

На наш взгляд, важное преимущество лапароскопической гепатикодуоденостомии состоит в возможности выполнения эндоскопического удаления кисты общего желчного протока наиболее простым способом с использованием только одного анастомоза. По этой причине эта операция сопровождается небольшой продолжительностью и соответственно уменьшает воздействие наркоза на организм маленького ребенка. Представления о повышенном риске возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений ГД не нашли подтверждения в материалах нашего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы - ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже - резекция части железы с кистой.

МКБ-10

Общие сведения

Киста поджелудочной железы - патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Причины

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы - панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей - четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов - крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс - это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом - «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации - о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда - рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы - возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия - выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях - повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации - неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости - ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений - от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Доступ и ход операции резекции кисты общего желчного протока

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Видеоассистированная резекция врожденной кисты общего желчного протока

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2020;26(4): 37‑40

Дата принятия в печать:

Введение

Среди всей хирургической патологии органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта кисты общего желчного протока (ОЖП, холедоха) являются наиболее частой аномалией внепеченочных желчных протоков и составляют 3,2% [1, 2]. Заболевание наиболее распространено в Восточной Азии [3, 4]. Впервые о кистозном расширении ОЖП упоминается в работе Vater и Ezler в 1723 г., а первая резекция кисты ОЖП выполнена McWhorter в 1924 г. [1, 5, 6]. В настоящее время не существует единого мнения о причинах развития данной патологии, однако большинство авторов признают ее врожденную природу, а случаи, наблюдаемые у взрослых, представляют кисты, не распознанные в детстве [3—7]. Патогенетической основой заболевания считается врожденное недоразвитие мышечного слоя стенки желчного протока, замещаемого фиброзной тканью с признаками хронического воспаления [3, 8]. Клинические проявления кисты ОЖП характеризуются триадой симптомов: боли в животе, перемежающаяся желтуха, пальпируемое образование в правом подреберье. Возможно также отсутствие клинической картины [2, 8, 10].

Современные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), дают возможность не только осуществить раннюю диагностику кист ОЖП, но и получить четкое представление о размерах и положении кисты, взаимоотношении с окружающими органами и ее содержимом [3, 5, 9, 10].

Лечение при кистах ОЖП включает несколько хирургических методик. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают методом выбора иссечение кисты с наложением гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле, создание билиодигестивных анастомозов с тонкой кишкой [1, 6, 11, 12]. Другие авторы из-за травматичности данной операции, опасности развития осложнений и повреждения сосудов гепатодуоденальной зоны применяют метод внутреннего дренирования кисты с тонкой кишкой [4, 6]. Некоторые хирурги предпочитают холедохоцистодуоденостомию в отсутствие нарушения моторно-эвакуационной функции двенадцатиперстной кишки [9, 11].

В настоящее время технические достижения в области лапароскопии, а также совершенствование хирургических навыков увеличивают интерес к малоинвазивному лечению при кистах ОЖП.

Клиническое наблюдение. В хирургическое отделение №2 РКБСМП Владикавказа 13.05.15 поступила в плановом порядке пациентка З. 16 лет с диагнозом: киста общего желчного протока. При поступлении больная жаловалась на боли в верхних отделах живота, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Боль в верхних отделах живота появилась за 2 мес до поступления и периодически повторялась. С детства отмечала эпизоды желтухи. Обследована амбулаторно. По данным УЗИ и КТ органов брюшной полости диагностирована киста ОЖП (гепатикохоледоха). Пациентка была госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, температура тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, склеры субиктеричны. Видимой деформации костей и суставов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт.ст.; частота дыхания 19 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Слабоположительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Печеночная тупость сохранена, печень ниже края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Стул был, газы отходят. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

В клинике было выполнено повторное УЗИ печени и желчевыводящих протоков: структура печени однородная, эхогенность нормальная, размеры не увеличены. Сосудистый рисунок деформирован. Контуры ровные. Края без особенностей. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Внепеченочные желчные протоки: отмечается сегментарное кистозное расширение внепеченочных желчных протоков ниже бифуркации — до 43 мм, на протяжении 58 мм. Воротная вена не расширена, проходима. Общая печеночная артерия не расширена, проходима. Печеночные вены не расширены, проходимы (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное кистозное расширение общего желчного протока.

Желчный пузырь: расположение обычное (подпеченочное), форма деформирована несколькими перегибами; размеры натощак 84—16 мм; стенки несколько утолщены до 3—3,5 мм, содержимое — однородная желчь; по внутреннему контуру стенок на всем протяжении определяется множество эхопозитивных образований повышенной эхогенности диаметром 1,5—2,5 мм — полипы.

На основании данных анамнеза, результатов инструментальных и лабораторных исследований был выставлен диагноз: врожденная киста гепатохоледоха. Определены показания к оперативному лечению.

Ход операции. Под общим обезболиванием произведена пункция брюшной полости иглой Вереша. Наложен карбоксиперитонеум. Установлен первый порт над пупком путем введения 10-миллиметрового троакара. При ревизии в брюшной полости выпота нет. Печень обычного размера и цвета. Желчный пузырь больших размеров (10×6 см 2 ), в области кармана Гартмана переходит широким соустьем в резко расширенный (4—5 см), мешотчато-деформированный ОЖП, образуя единую полость. Указанные изменения ОЖП распространяются проксимально до бифуркации, выше протоки не изменены.

После ревизии второй 10-миллиметровый троакар установлен под мечевидным отростком. Третий и четвертый 5-миллиметровые троакары расположены в правом подреберье на уровне пупка.

Мобилизация кистозно-измененного ОЖП и желчного пузыря начата с отделения последнего от ложа. В дальнейшем выделена, лигирована и пересечена пузырная артерия. Затем, после вскрытия брюшины над ОЖП, в наиболее мобильной его части, несколько ниже соединения пузыря с протоком, путем тракции за пузырь с помощью диссектора и крючка между ОЖП и связкой сформирован «туннель». Дальнейшее выделение дистальной части ОЖП осуществлялось с помощью диссектора, крючка и ножниц. На уровне впадения дистальной части в поджелудочную железу диаметр ОЖП не превышает 5—6 мм. Произведена пункция и удаление содержимого ОЖП и желчного пузыря. Затем после клипирования ОЖП пересечен. Мобилизацию кистозно-измененного ОЖП в проксимальном направлении до бифуркации осуществляли путем тракции за проксимальную культю и с использованием ножниц и диссектора. Кистозно-измененный ОЖП пересечен на уровне бифуркации с оставлением задней стенки. Резецированный препарат упакован в контейнер.

Затем на расстоянии 30—40 см от связки Трейтца петля тонкой кишки прошита, пересечена. Отводящая культя мобилизована. Обе культи обозначены маркерами, фиксированы в правом подреберье зажимом. После этого операция продолжена через мини-доступ, в связи с чем в правом подреберье выполнен разрез длиной до 3 см, вскрыта брюшная полость. Установлены кольцо и шарнирные ретракторы «мини-ассистента» М.И. Прудкова. Резецированный ОЖП и желчный пузырь удалены.

На расстоянии 30—35 см от края отводящей петли наложен тонко-тонкокишечный анастомоз «конец в бок». Далее наложен однорядный анастомоз «конец в бок» между культей тонкой кишки и правым и левым протоком на уровне бифуркации.

Гемостаз по ходу операции. Дренирование подпеченочного пространства. Мини-лапаротомная рана ушита. На раны наложена асептическая повязка. Продолжительность оперативного вмешательства — 73 мин.

Рис. 2. Вид операционных ран после снятия швов.

Жалобы на боль в животе отсутствовали. Выписана под наблюдение врача по месту жительства. Контрольные осмотры через 3, 6, 12 и 24 мес и через 3 года, жалоб нет. При УЗИ внутрипеченочные протоки не изменены.

Приведенный клинический пример показывает возможность и высокую эффективность использования видеолапароскопического способа и мини-лапаротомного доступа с использованием «мини-ассистента» М.И. Прудкова при хирургическом лечении пациентки с врожденной кистой общего желчного протока.

Киста общего желчного протока: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Киста общего жёлчного протока представляет собой его расширение. Жёлчный пузырь, пузырный проток и печёночные протоки выше кисты не расширены в отличие от стриктур, при которых расширяется всё билиарное дерево выше стриктуры. Возможно сочетание кисты общего жёлчного протока с болезнью Кароли. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена фиброзной тканью, не содержащей эпителия и гладких мышц. У больных с кистой общего жёлчного протока описана аномалия слияния его с панкреатическим протоком (длинный общий сегмент). Предполагают, что образование кисты обусловлено рефлюксом ферментов поджелудочной железы в жёлчные пути.

Кисты общего жёлчного протока классифицируют следующим образом:

Тип I - сегментарная или диффузная веретенообразная дилатация.
Тип II - дивертикул.
Тип III - холедохоцеле дистальной части общего жёлчного протока, преимущественно внутри стенки двенадцатиперстной кишки.
Тип IV - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с кистой внутрипеченочных жёлчных протоков (IVa; тип Кароли) или с холедохоцеле (IVб). Если выделяют тип V, под ним понимают болезнь Кароли.

Наиболее часто встречается веретенообразная внепеченочная киста (тип I), следующая по частоте форма - сочетание внутри- и внепеченочных изменений (тип IVa). По-прежнему нет единого мнения о том, следует ли рассматривать холедохоцеле (тип III) как кисту.

Изредка наблюдается изолированная кистевидная дилатация внутрипеченочных жёлчных протоков.

Киста типа I выявляется как частично забрюшинное кистозное опухолевидное образование, размеры которого подвержены значительным колебаниям: от 2-3 см до достигающих объёма 8 л. Киста содержит тёмно-коричневую жидкость. Она стерильна, но может вторично инфицироваться. Киста может разрываться.

На поздних стадиях заболевание может осложняться билиарным циррозом. Кисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к портальной гипертензии. Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей. Описан билиарный папилломатоз с мутацией гена K-ras.

Симптомы кисты общего жёлчного протока

У младенцев заболевание проявляется длительным холестазом. Возможна перфорация кисты с развитием жёлчного перитонита. У детей более старшего возраста и у взрослых заболевание обычно проявляется преходящими эпизодами желтухи, болями на фоне объёмного образования в животе. У детей чаще, чем у взрослых (соответственно в 82 и 25% случаев), отмечается по крайней мере два признака из этой «классической» триады. Хотя ранее заболевание относили к разряду детских, в настоящее время его чаще диагностируют у взрослых. В четверти случаев первыми проявлениями служат симптомы панкреатита. Кисты общего жёлчного протока чаще развиваются у японцев и других восточных народов.

Желтуха носит перемежающийся характер, относится к холестатическому типу и сопровождается лихорадкой. Боль коликообразная, локализуется в основном в правом верхнем квадранте живота. Объёмное образование обусловлено кистой, выявляется в правом верхнем квадранте живота, имеет разные размеры и плотность.

Кисты общего жёлчного протока могут сочетаться с врождённым фиброзом печени или болезнью Кароли. Важное значение имеют нарушения дренажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, особенно если протоки соединяются под прямым или острым углом.

Микрогамартома (комплексы фон Мейенберга)

Обычно микрогамартомы не проявляются клинически и выявляются случайно или при аутопсии. Изредка они могут сочетаться с портальной гипертензией. Возможно сочетание микрогамартомы с медуллярными губчатыми почками, а также с поликистозом.

Гистологически микрогамартома состоит из скопления жёлчных протоков, выстланных кубическим эпителием, в просвете которых часто содержится сгущённая жёлчь. Эти билиарные структуры окружены стромой, состоящей из зрелого коллагена. Обычно они локализуются внутри портальных трактов или поблизости от них. Гистологическая картина напоминает врождённый фиброз печени, но имеющий локализованный характер.

Методы визуализации

На артериограммах печени при множественных микрогамартомах артерии выглядят растянутыми, сосудистый рисунок в венозной фазе усилен.

Карцинома как осложнение поликистозной болезни

Опухоли могут развиваться при микрогамартомах, врождённом фиброзе печени, болезни Кароли, кисте общего жёлчного протока. При непаразитарных кистах и поликистозе печени карцинома развивается редко. Вероятность злокачественного перерождения повышается в участках, где эпителий контактирует с жёлчью.

Диагностика кисты общего жёлчного протока

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют мягкотканное образование. У младенцев при сканировании с производными иминодиацетата или при УЗИ кисту иногда можно выявить in utero или в послеродовом периоде. У детей более старшего возраста и взрослых кисту выявляют при УЗИ или КТ. Все методы диагностики могут давать ложноотрицательный результат. Диагноз подтверждают при чрескожной или эндоскопической холангиографии.

Удаление кисты поджелудочной железы

Удаление кисты поджелудочной железы относится к лагерю радикальных методик лечения, когда никакие другие альтернативные подходы не возымели должного эффекта.

Киста с анатомической точки зрения представляет собой ограниченное стенками образование, которое локализируется в паренхиме органа. Внутри образование заполнено жидкостным содержимым. Развитие подобной патологии происходит по нескольким причинам травматического или воспалительного характера.

Симптоматика напрямую связана с тем, насколько большой является киста, а также где конкретно она находится. Влияют на скорость ухудшения самочувствия причины формирования патологии. При учете всего вышеперечисленного становится понятно, почему одни больные просто жалуются на легкий дискомфорт в области брюшной полости, а другие сталкиваются с острым болевым синдромом. Иногда заболевание сопровождается даже сдавливанием соседних органов.

Стандартная классификация

Чтобы разобраться с диаметром пораженной области, ее местом расположения, а также выяснить, не задел ли очаг воспаления соседние мягкие ткани, используются современные методы диагностики. Они числятся обязательным пунктом плана перед назначением хирургического вмешательства, что позволяет не только детально изучить проблему, но и использовать собранную информацию во время самой операции.

Наиболее продуктивными версиями диагностики числятся компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, а также ЭРХПГ. В первых двух случаях стадия добавления контрастирующего вещества не является обязательной, но вот последний вид анализа на ней базируется полностью.

Только после получения визуализации на руки лечащий специалист принимает окончательное решение касательно того, возможна ли операция и какой ее формат окажется наиболее действенным. Чаще всего используется классическое внутреннее, либо наружное дренирование. Немного реже эксперты прибегают к резекции части панкреаса вместе с угрожающей всему организму зоной.

Согласно статистике, киста ПЖЖ в последние годы диагностируется гораздо чаще, причем ее жертвами становятся по большей части молодые люди. Научные сотрудники объясняют резкое омоложение пациентов гастроэнтерологического стационарного отделения тем, что молодежь чаще стала страдать острыми и хроническими панкреатитами. Причем этиология у них разнится от классической травматической до билиарной или приобретенной алкогольной, что за последний десяток лет стало настоящим бичом среди медиков.

Согласно все той же статистической сводке, киста является самым распространенным следствием осложнения панкреатита хронического течения. На ее долю выпадает около 80% клинических случаев от общего числа.

Трудностей добавляет тот факт, что в медицинской среде не существует единого представления о том, какие образования стоит относить к панкреатическим кистам. Из-за этого одной общей сводки правил касательно классификации подобной патологии не предусмотрено, как и стандартов патогенеза с оказанием помощи.

Одни приверженцы твердят, что киста обязана иметь внутри панкреатический сок, а также ограничиваться стенками. Другие полагают, будто содержимое может оказаться даже некротизированной паренхимой или:

кровью;
гноем;
воспалительным экссудатом.

Единственное в чем сходятся оба лагеря, так это принципы формирования аномалии. Они предусматривают следующие условия:

повреждение паренхимы;
проблематичность оттока секрета;
локальный сбой микроциркуляции.

Отдельно существует классификация патологий, которая разделена по параметрам их образования. Но даже они имеют несколько подразделений для удобства установления конкретного диагноза. Основная сортировка предусматривает разделение заболеваний на такие типы:

врожденные;
воспалительные;
травматические;
паразитарные;
неопластические.

Первый пункт включает еще несколько подпунктов вроде дермоидного и тератоидного, а также фиброзно-кистозную дегенерацию, аденом, поликистоза.

А вот часто встречающиеся псевдокисты являются представителем ряда воспалительной категории, куда попали еще ретенционные варианты. Отдельно имеется сортировка у неопластических версий, которая затрагивает следующие подтипы:

цистаденомы;
кавернозные гемангиомы;
цистаденокарциномы;
эпителиомы.

Все они отличаются путем протекания болезни, мерами излечения, подходами в восстановительной терапии.

Особенности каждого вида

После обнаруженной патологии доктор должен опередить ее тип, чтобы потом разобраться с конкретной программой лечебных мер. Некоторые эксперты считают, что киста после травмы настолько же сложна, как и идентичное развитие событий при остром или хроническом панкреатите. Сначала на пораженном участке панкреатической паренхимы происходит аутолиз ферментативного формата с последующим образованием рыхлого инфильтрата. Он содержит продукты тканевого распада.

Со временем он превращается в своеобразную капсулу, что провоцирует зарождение ложной кисты, которая не имеет слоя выстланного эпителия. Настоящая киста связывается с протоком, находясь внутри ПЖЖ, либо снаружи, если размеры образования оказались слишком велики.

Среднестатистических размеров такого воспаления ученые никогда не называют, так как они способны варьироваться от гигантов с несколькими литрами накопленной жидкости до крошечных объектов, что свойственно поликистозу. В ходе наблюдений исследователи пришли к выводу, что у женщин чаще всего причиной для подобного вердикта становится панкреатит любого вида, а у мужчин - травма брюшной полости.

Врожденные отклонения зачастую находят у детей, так как проявлять себя неприятной симптоматикой они стараются с самого начала. Считается, что этот вариант выступает логическим завершением дизонтогенеза. Встречаются они как одиночно, так и колониями.

При особо запущенной стадии они сочетаются вместе с идентичными образованиями в соседних органах:

Зафиксированы в клинической практике даже сочетания с мозгом.

Традиционное содержимое подразумевает зернистую массу, полости с дермиоидными тканями. Первоисточником проблемы называют неправильное формирование зародышевых закладок вроде отдельно взятых железистых долей, отделяющихся от главной массы железы. Иногда они эктопируются в желудочные стенки.

Если рассматривать своеобразный рейтинг популярности, то лидером списка становится воспалительная разновидность образований, за что следует «благодарить» не до конца вылеченный или брошенный на самотек панкреатит. Когда человек стал жертвой острой его формы, то дегенеративные процессы способствуют формированию инфильтрата, к которому позже добавляется капсула и полости.

Немного по-другому выглядит результат хронического панкреатита, выражаясь в островках соединительной ткани, а также в сужении протока с периодическими расширениями. Из-за этого уже во время операции хирург может принимать решение об избавлении от камней, которые блокируют нормальную передачу секрета. Они бывают настолько мелкими, что УЗИ их не замечает.

При сужении протока внутри железистой доли образуется обычная киста. Но если имеет место быть престенотическое расширение пути, то тут не избежать большого шаровидного препятствия ретенционного характера. Его особенностью называют плотные фиброзные стенки, тесную сосудистую секту, выстилку кубическим эпителием. Содержимое поражения колеблется от почти прозрачной жидкости до густой консистенции коричневого цвета.

Гораздо реже встречаются ситуации, когда причиной для образования оказывается паразитарное влияние. На самом деле это лишь означает наступление пузырчатой стадии развития эхинококка. Из-за воздействия последнего зачастую поражается головка. Но если выявлен был цистицеркоз, то под удар попало тело с хвостом.

Физиологически стенка паразитарного варианта состоит из фиброзной капсулы вместе с хитиновой оболочкой, созданной организмом самостоятельно. Радует тут только то, что цистаденомы относятся к ряду наиболее редких медицинских диагнозов по гастроэнтерологической части.

На основе представленной схематической классификации медики разрабатывают дальнейшую стратегию оказания помощи, подбирая оптимальное хирургическое вмешательство.

Когда пора к врачу

Главным источником многочисленных побочных эффектов после операции становится то, что пострадавший слишком поздно понял, насколько в плачевной ситуации оказался. При проблемных участках вплоть до 5 сантиметров по диаметру люди редко когда жалуются на регулярное недомогание или более серьезные сбои здоровья. Испытывать достаточно серьезный болевой синдром, который побуждает записываться на консультацию к профильному эксперту, свойственен более крупным кистам. Им характерен также так называемый «светлый промежуток», что означает временное улучшение картины после острого приступа или травмы.

Наиболее интенсивная боль дает о себе знать во время формирования псевдокисты при очередной стали острого панкреатита, либо при обострении хронической болезни. Объясняется подобное ярко выраженными деструктивными явлениями. Через какой-то промежуток времени интенсивность спадает, а боль больше становится похожей на тупую или ноющую.

При особо печальном сценарии стоит приготовиться, что на фоне скудной симптоматики о себе даст знать внутрипротоковая гипертензия. Резкий болевой приступ также подсказывает о возможном разрыве. Если после этого пострадавший испытывает признаки обычной интоксикации вместе с повышением температуры, то это говорит о нагноении.

Немного по-другому выглядит клиническая картина при обычной кисте поджелудочной железы, которая придавила солнечное сплетение, что ведет к:

жгучей боли;
отдаче в спину;
усилению неприятных ощущений при сдавливании одеждой;
облегчению при принятии коленно-локтевой позы.

Заблокировать синдром получается только при помощи анальгетиков наркотического спектра действия, которых просто так в аптеке не достать.

Среди более понятных признаков, свидетельствующих о надобности посещения гастроэнтерологического отделения, выделяют:

тошноту;
рвоту;
неустойчивость стула;
снижение веса.

Последнее происходит из-за того, что экзокринная функция железы перестает нормально работать, что нарушает привычное всасывание поступающих питательных веществ в кишечник.

Заключительным принципом обнаружения опасного заболевания становится синдром сдавливания соседних органов. Когда киста располагается на территории головки ПЖЖ, слишком высока вероятность механической желтухи, что выражается в:

иктеричности кожного покрова, склер;
зуде.

При перекрытии нормального доступа к воротной вене развиваются отеки на нижних конечностях. Не менее угрожающим является блокировка оттока мочи по мочеточникам, что подразумевает задержку при мочеиспускании.

Исключением из правил становится сдавливание кишечного просвета, но если уж подобное произошло, то тогда пациента ожидает непроходимость кишечника со всеми вытекающими.

Радикальный подход

Как только доктор перепроверит жалобы подопечного, подтвердит подозрения результатами диагностического обследования и сделает вывод, что альтернативная медицина здесь бессильна, будет назначен день операции. Тип хирургического вмешательства будет полностью зависеть от физических, анатомических и классификационных особенностей конкретной кисты.

В зависимости от обстоятельств доктор отдает предпочтение удалению кисты, либо дренированию. Если выбор сделан в пользу первого предложения, то дополнительно рассчитывается объем тканей, которые необходимо иссечь. За основание для расчетов берется размер образования и состояние паренхимы, что позволяет выбрать оптимальный способ удаления:

резекцию головки;
дистальное иссечение;
панкреатодуоденальное удаление.

Но к такому виду вмешательства хирурги стараются прибегать только после того, как убедятся, что спасти орган с помощью дренажа не получится. Обычно дренирование проводится за счет наложения анастомоза между желудком и кистой, что в медицинской терминологии проходит под названием цистогастростомия. Существуют вариации наложения анастомоза вместе с тонкой или двенадцатиперстной кишкой.

С точки зрения физиологии представленные методы более ценны, так как гарантируют обеспечение пассажем панкреатического секрета, устраняя попутно болевые проявления. Вспомогательным преимуществом числится низкий процент возможных рецидивов.

Но все это свойственно внутреннему дренированию, а внешнее, которое проводится на порядок реже, имеет совершенно другие показания: нагноение полости; несформировавшаяся киста; обильная васкуляризация; общее тяжелое состояние.

Не зря ведь подобная операция причислена к паллиативному рангу, так как сохраняет довольно высокий риск выработки гноя вместе с рецидивом. Неудобств добавляет почти обязательный побочный эффект в виде панкреатических свищей, удалить которые консервативными методиками почти невозможно.

Но, вне зависимости от типа дренирования, его разрешается использовать только после того, как подтвердится неопухолевая этиология обнаруженного объекта.

Самыми инновационными технологиями называют малоинвазивные аналоги удаления. Но даже у таких почти нетравматичных версий имеется существенный недостаток - серьезные осложнения в виде сепсиса и наружного свища.

Прогноз успеха

Насколько продуктивной окажется операция, а также озвучить скорость выздоравливания, не сможет даже опытный специалист. Но он обязательно посоветует четко придерживаться предписанной лечебной диеты, изменив образ жизни, избавившись от вредных привычек. Используя в качестве поддержки замещающие лекарства, анальгетики и, делая на регулярной основе замеры уровня гликемии, получится гарантировать себе продолжительную жизнь.

Для составления прогноза также учитывается своевременность оказанной помощи, профессионализм команды медицинских работников, причины недуга.

Придется приготовиться к тому, что при некоторых видах панкреатических операций осложнения достигают отметки в 50%. Это обусловлено развитием перфорации, нагноением, возникновением свищей и даже внутрибрюшным кровотечением. Даже после успешно проведенного вмешательства все еще сохраняется шанс возможного рецидива.

Чтобы свести к минимуму подобную вероятность, понадобится отказаться от алкогольных напитков, жирной, копченой, слишком соленой и острой пищи. Также нужно будет тщательно следить за здоровьем желудочно-кишечного тракта, регулярно проходя контрольное профилактическое обследование. Только все вместе позволит не столь существенно снизить качество последующей жизни.

Читайте также: