ЭЭГ в диагностике эпилепсии. Принципы лечения эпилепсии у детей

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года), ЦЗиР (с 2017) и ОЦМУ (с 2019) им. Святителя Луки

Современные методы диагностики и подходы к лечению эпилепсии у детей

Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Частота в популяции достигает 0,5-0,8 %, а среди детей - до 1%. У 85% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте.
В основе заболевания лежит патологическое пароксизмальное возбуждение нейронов головного мозга, склонное к разрядам, которые клинически проявляются в виде эпилептических приступов. В обществе наиболее известным типом приступов являются генерализованные судорожные приступы, однако они составляют лишь малую часть всех известных на сегодняшний день приступов. Выделяют более 30 различных видов эпилептических приступов, которые по своим клиническим проявлениям можно объединить в группы «судорожных» приступов (тонические, клонические, миоклонические, гипермоторные, миатонические и др.) и «безсудорожных» (абсансы, диалептические с автоматизмами, височные синкопы). По механизму возникновения приступы подразделяются на фокальные, то есть возникающие вследствие раздражения определенного фокуса (части) головного мозга, и генерализованные, при которых эпилептический разряд мгновенно распространяется на оба полушария головного мозга.
Следует отметить, что эпилепсия является гетерогенным заболеванием, то есть эпилептические приступы могут вызываться различными причинами. Всвязи с этим, принято подразделять эпилепсию на формы и синдромы. Всего описано более 40 форм эпилепсии, которые характеризуются различными специфичными для определенного синдрома причиной возникновения, возрастом дебюта, набором приступов, течением, прогнозом, а также подходами к терапии.

Согласно современной классификации выделяют симптоматические, криптогенные и идиопатические формы эпилепсии. Под симптоматическими подразумеваются эпилептические синдромы с известной причиной. Как видно из названия, симптоматическая эпилепсия является одним из симптомов другого заболевания нервной системы, например, кислородного голодания во время беременности, патологии родов, внутриутробной инфекции (перинатальные энцефалопатии), опухолей головного мозга, менингоэнцефалита, редких наследственных заболеваний и др. Симптоматические формы эпилепсии, нередко сочетаются с умственной отсталостью и детским церебральным параличом; тяжелее поддаются лечению.

Криптогенными (от греческого criptos - скрытый) формами эпилепсии называют синдромы с неутонченной, неясной причиной. Подразумевается, что криптогенные формы являются симптоматическими, однако на современном этапе при применении всех методов диагностики не удается выявить их причину. На сегодняшний день большинство неврологов склоняются к мнению, что более правильно трактовать криптогенные формы эпилепсии как «вероятно симптоматические».
Отдельно выделяют идиопатические формы эпилепсии - наиболее благоприятные. Понятие идиопатическая эпилепсия происходит от греческих слов “idios” (собственный) и “patos” (болезненный) и означает, что данная форма эпилепсии обусловлена нарушением функции собственно головного мозга. По мнению Delasiauve, одному из первых предложившему термин идиопатическая эпилепсия в начале XIX века, к этой группе необходимо относить случаи с отсутствием признаков органического повреждения мозга. Tissot в 1770 году высказал предположение, что при идиопатической эпилепсии «имеется предрасположенность головного мозга к судорогам». Как правило, при идиопатических формах нормальный интеллект, отсутствуют параличи и эпилепсия хорошо поддается лечению.
В структуре форм эпилепсии также существует подразделение на фокальные и генерализованные, в зависимости от типов эпилептических приступов.

В настоящее время диагноз эпилепсия определяется как совокупность клинических (характер приступов), электроэнцефалографических (особенности изменений на ЭЭГ) и анатомических данных (результаты магнитно - резонансной томографии). В большинстве эпилептологических клиник во всем мире сформулированы стандарты диагностики эпилепсии. Диагностика эпилепсии включает в себя наряду с анализом истории болезни, исследование неврологического статуса при осмотре пациента, а также обязательное применение методов электроэнцефалографии, МРТ, определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови в динамике. Для выявления возможных побочных эффектов применяют УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови с исследованием свертывающей системы крови и определением ферментов печени.

Наиболее информативным методом определения причины заболевания на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ). Современные аппараты МРТ с мощностью магнитного поля 1,5 Тс с применением специальных эпилептологических программ позволяют выявлять наряду с крупными поражениями головного мозга, мельчайшие фокальные кортикальные дисплазии, которые вызывают наиболее резистентные к лечению формы эпилепсии.

В арсенале специализированных эпилептологических центров имеется несколько разновидностей методики электроэнцефалографии: рутинное (обычное) ЭЭГ — исследование, полисомнография, видео-ЭЭГ мониторинг, холтеровский ЭЭГ мониторинг. На сегодняшний день видео-ЭЭГ мониторинг является наиболее качественным и информативным функциональным методом диагностики самой эпилепсии, а также ее форм и позволяет регистрировать клинико — электроэнцефалографический коррелят эпилептического приступа, что дает возможность установить более точный диагноз и назначить наиболее правильную схему антиэпилептической терапии. Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) - синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике используется более 20 лет. Цель видео-ЭЭГ мониторинга - регистрация пароксизмального события и проведение дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как нарушения сна, обморочные состояния, истерические приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие. Современная техника позволяет полностью проводить ВЭМ даже на дому у пациента в течение 5-24 часов.

Долгое время эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. На протяжении веков предлагались различные методы лечения: кровопускание, изгнание духов, фитотерапия, однако эффективность этих методов была крайне низка.
В последние годы, благодаря применению современных антиэпилептических препаратов, многие формы эпилепсии стали излечимыми. Согласно мировой статистики и по нашим данным, у 65% всех больных эпилепсией удается добиться полной ликвидации приступов. Причем, у многих из них препараты постепенно отменяются через 3-5 лет и приступы не возобновляются никогда. Однако в некоторых случаях (например, при тяжелом органическом поражении головного мозга, особенно, врожденном) вылечить заболевание не удается; в других случаях применение некоторых лекарств вызывает непереносимые побочные эффекты и их приходится отменять. Все это диктует необходимость поиска новых высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), удовлетворяющих основным требованиям: широкий спектр действия, высокая эффективность, низкий риск возникновения побочных эффектов, максимально возможная безопасность для плода при приеме во время беременности.
Среди основных АЭП следует отметить вальпроаты (Депакин, Конвульсофин, Конвулекс) и производные карбамазепина (Финлепсин, Тегретол). Предпочтительнее применение препаратов длительного действия (прием 2 раза в сутки) — Депакин - хроно, Финлепсин - ретард и др. К дополнительным препаратам, которые обычно применяются только в комбинации с основными, относятся Суксилеп и Клоназепам. В ряду самых старых препаратов - отечественные производные барбитуровой кислоты (Фенобарбитал, Гексамидин, Бензонал) и Дифенин. Международная Противоэпилептическая Лига в 1997 году призвала врачей сократить назначение старых препаратов, а также бензодиазепинов (Клоназепам) ввиду большого количества побочных эффектов, особенно у детей: снижение школьной успеваемости, невнимательность, гиперактивность, сонливость, шаткость, эндокринные нарушения.

Одним из наиболее перспективных новых АЭП на сегодняшний день является Топамакс. Его эффективность была доказана в ходе многочисленных исследований, проводимых во всем мире. В настоящее время более 3 миллионов пациентов во всем мире принимают топамакс, главным образом при эпилепсии, а также при мигрени, некоторых психических заболеваниях и ожирении. Достоинства Топамакса: высокая эффективность, широта терапевтического воздействия (практически все виды приступов и формы эпилепсии), хорошая переносимость с практически полным отсутствием аллергических реакций. Показано, что Топамакс эффективен в отношении всех типов приступов: генерализованных судорожных (Whelles J.M. 2000; Glauser T.A., Levisohn P.M., Ritter F., Sachdeo R.C. 2000), миоклонических (Whelles et al; Villeneuve N., Portilla P., Ferrari A.R. et al. 2002), абсансов (Shmueli D.2002.; Cross J.H. 2002), фокальных (Ritter F. Glauser T.A. Elterman R.D. Willie E.2000; Abou-Khail B. 2000). В большинстве работ Топамакс применялся в лечении тяжелых симптоматических генерализованных и фокальных форм эпилепсии. Полученные нами результаты показывают, что эффективность Топамакса достигает 60% случаев эпилепсии, в том числе при тяжелых резистентных к другим антиэпилептическим препаратам формах (К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов, 2004). Препарат обладает линейной фармакокинетикой (не требует определение содержание в крови), выпускается в различных дозировках, в результате чего удобен для приема детьми и взрослыми. Топамакс - пролонгированный препарат с возможностью приема 2 раза в сутки.

В настоящее время Топирамат может применяться как базовый препарат для лечения различных форм генерализованной и фокальной эпилепсии у детей и взрослых. Среди редких побочных эффектов препарата отмечается преходящая вялость, инертность мышления и речи, «мурашки» в конечностях, которые обычно исчезают после постепенного набора дозы через 2-4 недели. Не более, чем у 3% больных длительное применение высоких доз Топамакса приводит к образованию камней в почках. В связи с этим, желательно при приеме Топамакса употреблять щелочную минеральную воду (типа «Боржоми») и проводить анализы мочи 1 раз в 3-6 мес. Препарат практически не влияет на функцию печени и кроветворение.
Отмена любых антиэпилептических препаратов осуществляется не ранее, чем через 3-5 лет полного отсутствия приступов и блокирования эпилептиформных изменений на ЭЭГ. Препараты отменяются очень медленно (сначала один, затем другой и т.д.), обычно в течение 1 года и всегда под наблюдением врача и контролем видео - ЭЭГ мониторинга. Решение о начале отмены терапии, темпы снижения препаратов, частоту проведения видео - ЭЭГ мониторинга определяет только лечащий врач, невролог или психиатр — специалист в области эпилепсии.

Эпилепсия у детей: диагностика и лечение

Первые упоминания об эпилепсии относятся еще ко временам древнего Вавилона. Более века назад Джон Хьюлингс Джексон определил эпилепсию как «периодически возникающие излишние и беспорядочные разряды нервной ткани». Согласно современному определению, эпилепсия — это состояния, характеризующиеся повторными, относительно стереотипными припадками [1]. Термином «эпилепсия» объединяют целую группу болезней, проявляющихся повторными пароксизмальными приступами.

Эпилепсия — самое частое из серьезных пароксизмальных расстройств функций мозга. Ее распространенность, по данным официальной статистики, зависит от включения в число установленных диагнозов так называемых «единичных» (или изолированных) судорог, бессудорожных приступов, а также фебрильных судорог. На долю последних, как указывал еще 35 лет назад J. G. Millichap, может приходиться до 2% всех заболеваний в детском возрасте [2]. В настоящее время считается, что в общей популяции распространенность эпилепсии составляет 0,3—2%, а среди детей — 0,7—1% [3, 4, 5].

При рассмотрении этиологии и патогенеза эпилепсии у пациентов любого возраста немалая роль отводится наличию наследственной или приобретенной предрасположенности к болезни. Большое значение имеют разнообразные экзогенные воздействия (включая перенесенные вирусные, бактериальные и смешанные инфекции, черепно-мозговые травмы и т. д.).

Считается, что эпилептическая активность сама по себе обусловлена нарушениями метаболизма в синапсах и митохондриях, приводящими к так называемой «эпилептизации» нейронов в различных структурах головного мозга (наиболее к этому предрасположенных). Это происходит посредством синаптической и несинаптической активации с вовлечением в патологический процесс все новых образований центральной нервной системы [3, 4].

Подходы к классификации эпилепсии у детей базируются на использовании общих критериев, принятых в 1981 году в городе Киото (Япония). Выделяют следующие заболевания:

  • с парциальными (фокальными, локальными) припадками (простыми парциальными, сложными парциальными, парциальными со вторичной генерализацией);
  • с генерализованными припадками (абсансами — типичными и атипичными, миоклоническими припадками, клоническими, тоническими, тонико-клоническими, атоническими);
  • неклассифицируемыми эпилептическими припадками.

Американские неврологи J. H. Menkes и R. Sankar предлагают различать первичную (идиопатическую), вторичную (симптоматическую) и реактивную эпилепсии. Для всех перечисленных эпилепсий могут быть характерны генерализованные или парциальные (фокальные) приступы [1].

Кроме того, на сегодняшний день активно используется классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятая Международной лигой по борьбе с эпилепсией (1989) в г. Нью-Дели (Индия). Эта классификация предусматривает наличие следующих рубрик.

1. Локализационно-обусловленные формы (очаговые, фокальные, локальные, парциальные). 1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом): доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая); эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами; первичная эпилепсия чтения. 1.2. Симптоматические: хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова; приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации; другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная). 1.3. Криптогенные.

2. Генерализованные формы эпилепсии. 2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом): доброкачественные семейные судороги новорожденных; доброкачественные судороги новорожденных; доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста; абсансная эпилепсия детская (пикнолепсия); абсансная эпилепсия юношеская; юношеская миоклоническая эпилепсия; эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения; другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше; формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще — фотосенситивная эпилепсия). 2.2 Криптогенные и/или симптоматические: синдром Веста (инфантильные спазмы); синдром Леннокса—Гасто; эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами; эпилепсия с миоклоническими абсансами. 2.3. Симптоматические. 2.3.1. Неспецифической этиологии: ранняя миоклоническая энцефалопатия; ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-угнетение» на ЭЭГ (синдром Отахара); другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше. 2.3.2. Специфические синдромы.

3. Эпилепсии, не имеющие четкой классификации, как парциальные так и генерализованные. 3.1. Имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления: судороги новорожденных; тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста; эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна; приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау — Клеффнера); другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше. 3.2. Приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков.

4. Специфические синдромы. 4.1. Ситуационно обусловленные приступы: фебрильные судороги; приступы, возникающие только по причине острых метаболических или токсических нарушений. 4.2. Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.

Клинические проявления эпилепсии у детей характеризуются многообразием. В этой связи имеет смысл рассмотреть лишь некоторые особенности эпилептических припадков, возникающих в детском возрасте.

Прежде всего, следует отметить, что у детей первого года жизни, в силу преимущественного функционирования стволовых структур мозга, обычно отмечаются тонические припадки, клонический же компонент приступа формируется в более старшем возрасте.

При генерализованных припадках дети обычно внезапно теряют сознание и падают, издавая стон или крик. Наступает тоническая фаза припадка, сопровождаемая резким напряжением всей мускулатуры: запрокидывание головы назад, цианоз лица с гримасой страха, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, сжимание челюстей, сгибание рук в локтевых суставах, сжимание кулаков, вытягивание нижних конечностей. Далее следует клоническая фаза: судороги верхних и нижних конечностей, головы, иногда происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Постепенно судороги становятся более редкими и менее выраженными (мускулатура расслабляется, снижаются сухожильные рефлексы). Дети перестают реагировать на окружающее, засыпают (или же приходят в сознание в состоянии полной амнезии).

Абсансы (так называемые «малые» припадки) проявляются кратковременной (в течение нескольких секунд) потерей сознания с последующей амнезией. При этом судороги и другие двигательные нарушения могут отсутствовать, хотя нередко наблюдаются моторные феномены различной продолжительности, отдельные миоклонические судороги, элементарные автоматизмы, вегетовисцеральные или вазомоторные нарушения.

Миоклонические судороги (инфантильные спазмы) характеризуются наличием своеобразных спазмов (преимущественно сгибательного типа), прогрессирующим течением, а также специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (в виде гипсаритмии).

Проявления парциальных приступов у детей зависят от сохранности сознания во время припадка (простые парциальные припадки происходят без нарушения сознания, сложные же парциальные протекают в виде джексоновских судорог, адверсивных приступов и т. д. при нарушениях сознания).

Современные принципы диагностики эпилепсии у детей и подростков предполагают широкое использование таких методов, как электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При необходимости используют ЭЭГ-видеомониторинг, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), а также целый ряд биохимических, иммунологических и прочих специальных методов исследования. Диагноз эпилепсии считается подтвержденным при сочетании имеющихся у детей пароксизмальных приступов и специфических (эпилептиформных) изменений при проведении ЭЭГ-исследования.

Лечение эпилепсии у детей.

Общие принципы терапии эпилепсии включают: 1) соблюдение общего и пищевого режима; 2) терапию антиконвульсантами и дополнительное индивидуальное медикаментозное лечение; 3) нейрохирургические методы; 4) психотерапевтические методы.

При назначении детям с эпилепсией антиконвульсантов следует придерживаться следующих основных принципов.

  • Выбор препарата определяется типом приступов и потенциальной токсичностью препарата.
  • Лечение следует начинать с назначения одного препарата, увеличивая его дозу до тех пор, пока приступы не прекратятся (или не проявится токсическое действие препарата). Если назначенное средство не позволяет осуществлять контроль над приступами, его постепенно отменяют (по мере назначения другого препарата и увеличения его дозы).

Еще 20 лет назад E. H. Reynolds и S. D. Shovron указывали, что переход с политерапии на монотерапию позволяет лучше контролировать судороги и улучшить показатели интеллектуального развития (когнитивные функции) у пациентов [6]. До них R. A. Hanson и J. H. Menkes провели сравнительный анализ эффективности моно- и политерапии. При этом оказалось, что лишь примерно в четверти случаев одного антиконвульсанта было недостаточно для контроля над судорогами и требовалось назначение второго препарата [7].

  • Изменять дозировку препарата (препаратов) следует постепенно, обычно не чаще чем раз в 5—7 дней.
  • Маловероятно, что контроль над приступами будет достигнут при использовании менее известного средства, в случае если препарат первого выбора не подошел. Зато вероятность возникновения необычных побочных реакций при назначении нового или редко используемого препарата весьма велика.
  • Добившись контроля над приступами, следует проводить терапию назначенным препаратом в течение длительного времени.
  • У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и этосуксимид, чрезвычайно важны достигнутые уровни (концентрация) антиконвульсантов в крови. Эти концентрации следует часто мониторировать, особенно у тех пациентов, которые не отвечают адекватно на проводимую терапию или демонстрируют признаки выраженной лекарственной интоксикации.
  • Известно, что на фоне лечения антиконвульсантами нередко развиваются гематологическая патология и нарушения функции печени, которой предшествует так называемая «асимптоматическая» фаза, выявляемая при использовании лабораторных и инструментальных методов. В связи с этим предлагается проведение рутинных исследований крови (общий и биохимический анализы) и оценки состояния печени (ультразвуковое исследование и т. д.). В то же время некоторые американские исследователи указывают на то, что если каждого пациента, получающего антиконвульсанты, обследовать в полном объеме, то стоимость терапии эпилепсии станет поистине астрономической [8].
  • Антиэпилептические препараты всегда нужно отменять с осторожностью и постепенно. Резкая отмена препарата, особенно если речь идет о барбитуратах, является наиболее распространенной причиной развития эпилептического статуса [1].

Медикаментозное лечение эпилепсии.

Для лечения различных видов эпилепсии у детей используется свыше 20 препаратов. Среди основных лекарственных средств следует упомянуть (в алфавитном порядке): адренокортикотропный гормон (АКТГ), ацетазоламид, бензобарбитал, бромиды, вальпроевая кислота (различные соли), вигабатрин, габапентин, диазепам, карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, мидазолам, нитразепам, примидон, тиагабин, топирамат, фенитоин (дифенин), фенобарбитал, этосуксимид и др. [9, 10]. Отметим, что к числу наиболее распространенных противоэпилептических препаратов в России относятся вальпроевая кислота (депакин, депакин-хроно, конвульсофин, конвулекс и др.), карбамазепин (финлепсин, финлепсин ретард, тегретол, тегретол ЦР и др.), а также фенобарбитал (люминал, глюферал, паглюферал и др.). Два первых лекарственных средства выпускаются как в традиционных, так и в пролонгированных («хроно») формах, применение которых позволяет уменьшить кратность приема препаратов и избегать многих побочных эффектов, связанных с их использованием.

Диазепам (седуксен) и мидазолам (дормикум) являются основными средствами для лечения всех форм эпилептического статуса.

Как уже упоминалось, немедикаментозное лечение эпилептических синдромов сводится к назначению так называемой «кетогенной» диеты или в ряде случаев к проведению нейрохирургических операций, а также сеансов психотерапии.

Кетогенная диета.

Несмотря на появление новых, высокоэффективных антиконвульсантов, кетогенная диета, основанная на воспроизведении состояний кетоза и ацидоза при голодании, представляет собой вполне реальную альтернативу медикаментозному лечению при синдроме Леннокса—Гасто и других резистентных к терапии эпилептических синдромов. Механизм контроля за припадками при использовании данного метода диетотерапии остается неясным. Тем не менее в 90-х годах XX века популярность кетогенных диет в ряде стран значительно возросла [11]. Указанная диета считается особенно эффективной при лечении детей в возрасте 2—5 лет с малыми моторными припадками (у детей более старшего возраста сложно поддерживать состояние кетоза) [1]. В РФ кетогенные диеты пока используются чрезвычайно редко.

Нейрохирургические методы лечения эпилепсии.

К сожалению, приходится констатировать, что в Российской Федерации нейрохирургические операции пока что не нашли широкого применения в лечении эпилепсии у детей. Тем не менее имеются данные, свидетельствующие об эффективности гемисфероэктомии при синдроме Расмуссена (хронический фокальный энцефалит) [1]. В современной мировой литературе также сообщается об использовании следующих видов нейрохирургических операций при различных резистентных к лечению эпилептических синдромах: передняя темпоральная лобэктомия; ограниченная темпоральная резекция, а также экстратемпоральная неокортикальная резекция [12, 13, 14].

Отдельное место среди хирургических методов лечения занимает стимуляция блуждающего нерва [15].

Эпилептический приступ может развиться у любого ребенка и в любое время. Об этом необходимо помнить, так как качество жизни пациентов может значительно ухудшиться вследствие многочисленных ограничений, связанных со спецификой болезни (касающихся физических нагрузок, занятий спортом, просмотра кино- и видеофильмов, ТВ, компьютерных игр и т. д.). Однако в промежутках между приступами, если исключить необходимость постоянного приема противоэпилептических препаратов, дети и подростки с эпилепсией ведут обычный образ жизни. Поэтому все усилия врачей должны быть направлены на максимальное сокращение числа припадков посредством назначения средств, обладающих минимальными побочными эффектами.

ЭЭГ при эпилепсии. Что вы должны знать

Что такое ЭЭГ головного мозга

ЭЭГ исследование проводится с целью обнаружить эпилептическую активность, определить ёё форму, частоту и локализацию. Результаты теста дают специалистам возможность определить вид эпилепсии и назначить подходящее лечение ребёнку или взрослому.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма) - это исследование, которое помогает зарегистрировать электрические волны головного мозга с помощью электродов, прикрепленных к черепу. При эпилепсии у пациента проявляются характерные изменения - эпилептиформная активность.

ЭЭГ с эпилептической активностью

Виды электроэнцефалограммы

Существует несколько видов ЭЭГ, которые назначаются по необходимости, в каждом конкретном случае:

  • ЭЭГ в бодрствовании. Исследование в данном случае проводится в неподвижном состоянии, так как движения способны создать помехи, которые усложнят расшифровку.
  • ЭЭГ во сне. Данная проверка необходима в тех случаях, когда у ребёнка или взрослого приступы происходят во время ночного или дневного сна.
  • Видео-ЭЭГ мониторинг. Проверка проводится, когда есть необходимость подтвердить, что эпилептическая активность, которая регистрируется на электроэнцефалограмме, сопровождается определёнными внешними проявлениями. Видео-ЭЭГ мониторинг обычно проводится детям и взрослым с фармакорезистентной эпилепсией, которым рекомендуется операция.

В процессе проверки пациент проходит ряд стимуляций, которые, в некоторых случаях, помогают вызвать эпилептическую активность. Стимуляции могут быть в виде фотостимуляции (яркого мигающего света) или гипервентиляции (интенсивное дыхание, которое превышает потребности организма в кислороде).

В некоторых случаях, во время проведения ЭЭГ, данные стимуляции помогают определить триггер (причину), способную вызвать приступ у конкретного пациента.

Расшифровка ЭЭГ и что означают результаты

Некоторые пациенты задаются вопросом: как получить хороший результат ЭЭГ? Ответ на данный вопрос крайне прост - невозможно как-либо повлиять на результаты исследования (кроме приема препаратов).

При диагностической оценке учитывается частотный состав электроэнцефалограммы, ее компоненты и характер организации (паттерн) биоэлектрической активности.

Расшифровка ЭЭГ, при эпилепсии и других состояниях, состоит из нескольких частей: вступительной, описательной и интерпретации.

В первой части (вступительной) описывается в каком состоянии был пациент, какие препараты он принимал и другие моменты, связанные с его состоянием на момент проведения тестов.

Вторая часть (описательная) включает в себя все виды активности, которые были зафиксированы на ЭЭГ мозга. При этом описываются как нормальные, так и аномальные характеристики, а также наиболее выраженные компоненты. Вторая часть включает в себя полный и объективный отчёт о результатах обследования.

Третья часть (интерпретация) представляет собой выводы, которые были сделаны в ходе обследования и на основании его результатов, описанных в первой и второй частях. Некоторые ошибочно считают, что энцефалограмма диагностирует эпилепсию. Однако, во многих случаях невозможно поставить точный диагноз и назначить лечение только на основании ЭЭГ.

Как проводится ЭЭГ детям и как к нему подготовится

ЭЭГ детям может быть назначено педиатром, невропатологом или же эпилептологом. При этом исследование назначается как новорожденным, так и детям постарше.

Сам процесс проведения ЭЭГ головного мозга абсолютно безопасный, неинвазивный и безболезненный. Электроды прикрепляются к голове пациента при помощи небольшого диска и специализированного геля, который легко смывается после проведения процедуры во время мытья головы.

Вечером перед проверкой рекомендуется помыть ребёнку голову.

В некоторых центрах исследование проводят при помощи шапочки (специализированного шлема со встроенными электродами), однако в Израиле данный метод применяется редко. Связано это с тем, что при проведении ЭЭГ в шапочке электроды могут смещаться и не плотно прилегать к голове, что может исказить результат теста. В Израиле электроды прикрепляются специалистами к голове вручную, что помогает получить точные результаты исследования.

Как проводят МРТ детям

Во время проведения электроэнцефалограммы ребёнка попросят открывать и закрывать глаза, глубоко и часто дышать, сжимать и разжимать кулачки и т.д. Методы воздействия выбираются в зависимости от каждого конкретного случая, но ребёнка требуется заранее подготовить к исследованию. Маленьким детям можно представить данное исследование как увлекательную игру, чтобы ребёнок легче перенёс исследование и не боялся. Во время проверки родители могут находиться рядом с малышом, чтобы он чувствовал себя более комфортно.

ЭЭГ с депривацией сна

ЭЭГ с недостатком сна (депривацией) проводится в том случае, если у ребёнка или взрослого приступы происходят во сне Для прохождения такого исследования пациент должен бодрствовать ночь до процедуры. Время самой депривации зависит от возраста пациента и устанавливается врачом.

При необходимости проведения данного исследования у детей, родителям следует гулять и развлекать ребёнка в течение ночи, чтобы на процедуре ребёнок уснул и удалось проверить наличие эпилептической активности во время сна.

Многие родители маленьких пациентов опасаются, что ребёнок не сможет уснуть, но, как показывает практика, такое бывает редко.

Сколько длится проверка

Как правило, обычная электроэнцефалограмма длиться от 20 до 45 минут. Однако, в некоторых случаях, время исследования может быть увеличено.

Видео-ЭЭГ мониторинг может проводиться в течение суток, нескольких дней или даже недель, пока не будут получено достаточно информации для принятия решения о дальнейших действиях.

Всегда ли ЭЭГ показывает эпилепсию?

Важно помнить, что ЭЭГ не подтверждает и не опровергает эпилепсию. Эпилептическая активность головного мозга, которая регистрируется на ЭЭГ, даёт врачам информацию о специфическом виде эпилепсии, и из этого следуют решения о необходимых дополнительных проверках и лечении.

Вполне возможна такая ситуацию, когда у ребёнка или взрослого проявляются эпилептические приступы, но ЭЭГ не показывает эпилепсию (эпилептическую активность), даже в случае многократного повторения исследования.

Также бывают обратные ситуации, когда заключение ЭЭГ здорового человека, не испытывающего эпилептических приступов, содержит в себе эпилептическую активность. По статистике, у около 2% полностью здоровых людей при проведении ЭЭГ будет замечена эпилептическая активность.

Несмотря на тот факт, что ЭЭГ не является подтверждающей диагноз проверкой, её результаты чрезвычайно важны, для того, чтобы понять вид заболевания у конкретного пациента и назначить ему подходящее лечение.

Дополнительные проверки при подозрении на эпилепсию

Для того, чтобы поставить точный диагноз и порекомендовать необходимое лечение, кроме клинического описания приступов и электроэнцефалограммы, важно также провести анализы крови и МРТ головного мозга (не во всех случаях заболевания в этом есть необходимость).

Как часто можно и нужно делать ЭЭГ

Проверку абсолютно безвредна, но нет смысла ее повторять без причины.

Периодическое проведение электроэнцефалограммы может потребоваться в случае электрического эпилептического статуса медленноволнового сна (ESES). В остальных же случаях, достаточно проведения одного или двух ЭЭГ для того, чтобы определить патологию.

Некоторым пациентам назначают повторное исследование после достижения рекомендуемой суточной дозировки препаратов. Повторное ЭЭГ мозга также необходимо в том случае, если приступы видоизменились или же они отсутствовали у пациента более 2-х лет. В данном случае, если ЭЭГ в норме, может быть поднят вопрос об отмене медикаментозного лечения.

Решение об отмене приема противоэпилептических препаратов принимается лечащим врачом, так как не во всех случаях можно отменить медикаментозное лечение, даже при отсутствии приступов или эпилептической активности на ЭЭГ.

Хотите знать, что действительно помогает при эпилепсии и как жить максимально полноценной жизнью, несмотря на заболевание?

Раз в неделю мы выпускаем видео или статью о лечении эпилепсии. Это БЕСПЛАТНАЯ и ЕДИНСТВЕННАЯ в своем роде электронная рассылка в мире и мы уверены, что в этих выпусках вы найдёте для себя много полезных рекомендаций.

  1. Можно ли вылечить эпилепсию?
  2. Переходит ли эпилепсия по наследству?
  3. Помогают ли альтернативные методы лечения контролировать приступы?
  4. Что нельзя делать при эпилепсии?
  5. Сколько должен спать пациент с эпилепсией?
  6. Чем опасны приступы эпилепсии во сне?
  7. Как помочь пациенту во время приступа?
  8. Можно ли заниматься спортом?
  9. Может ли эпилепсия привести к проблемам в учебе, задержке развития, проблем с памятью и поведением?

Введите адрес вашей электронной почты и проверьте почту через 5 минут

Височная эпилепсия у детей и взрослых. Как лечить? Ответ эксперта

Височная эпилепсия (на английском Temporal lobe epilepsy) - термин, который сразу обозначает расположение эпилептического очага. Это фокальная эпилепсия, но поскольку она специфична, она превратилась в своего рода синдром из-за сочетания многих факторов. Эти факторы типичны и истории пациентов похожи одна на другую.

Височная эпилепсия может начаться в любом возрасте, но поскольку в детском возрасте встречаются несколько более распространенных видов заболевания, то в процентном соотношении височная эпилепсия чаще встречается у взрослых пациентов.

Фокальная височная эпилепсия

Эпилепсия делится на генерализованную и фокальную формы. При фокальной эпилепсии очаг может быть расположен в любом отделе головного мозга, но по статистике наиболее распространенным местом является височная доля. Даже в пределах височной доли очаг или сеть могут быть в нескольких местах.

Когда врачи говорят о височной эпилепсии, подразумевается, что очаг расположен в средней части, ближе к центру мозга. Мы называем это мезиальной стороной.


Приступы замирания/отключения делятся на два вида. Один из них - это фокальный приступ без судорог, который может исходить из любого участка головного мозга, особенно из височной доли, а другой - это абсанс, который чаще встречается у детей, и мы называем это детской абсансной эпилепсией, Childhood Absence Epilepsy (CAE).

Для височной эпилепсии типичен более длительный приступ, нежели абсанс. Средняя продолжительность приступа может составлять от одной до двух минут. Конечно, это может быть и 10 секунд, 5 или 10 минут, но в среднем длительность приступа составляет 1-2 минуты.

Фебрильные судороги в детском возрасте и эпилепсия. Есть ли связь?

У большинства пациентов с височной эпилепсией в детстве наблюдались фебрильные судороги, судороги на фоне высокой температуры. Следует отметить, что это были не простые судороги, а фокальные фебрильные припадки. Некоторые из них могут быть продолжительными.

До сегодняшнего дня мы не пришли к заключению, была ли это первоначальная проблема с гиппокампом уже во время беременности и из-за неё произошли фебрильные приступы в детском возрасте, а затем проявилась височная эпилепсия, или же длительные фебрильные судороги у ребёнка привели к поражению мозга, а потом через 10-15 лет это же повреждения стали причиной возникновения височной эпилепсии.

Большое исследование, проведённое двумя американскими специалистами профессором Шломо Шинаром и профессором Тали Барам, показало связь между фебрильными судорогами и височной эпилепсией. Оказалось, что во многих случаях фебрильные приступы в возрасте одного года, которые отнесли к разряду обычных фебрильных приступов, на самом деле были фокальными или длительными. И те повреждения, произошедшие во время фебрильных припадков, привели к височной эпилепсии 15 лет спустя.

Что такое симптоматическая височная эпилепсия?

В принципе, это то же самое. Когда мы говорим о симптоматической височной эпилепсии, мы имеем в виду, что на проведённом МРТ была обнаружена причина, к примеру, опухоль или что-то структурное, дисплазия, которая приводит к эпилептическим приступам.

Височная эпилепсия и аура

Еще одна типичная вещь - аура, чувство или какие-либо ощущения, возникающие перед эпилептическим приступом. Ощущение ауры говорит о том, что приступ уже начался, только локализовано. Таким образом, ребёнок или взрослый ещё не потерял сознание или приступ не перешёл в разряд генерализованных . Пациент помнит ауру и после приступа может рассказать о своих ощущениях.

Аура при эпилепсии также зависит от конкретной локации, в которой начинается приступ в височной доле. Пример типичной ауры - это «поднимающаяся боль в животе», странное чувство, так её описывают пациенты и указывают на живот. Еще одна типичная аура - чувство страха или «дежавю», ощущение того, что это событие уже было или напоминает пациенту что-то из прошлого - и затем начинается приступ. Дежавю - не редкое явление при височной эпилепсии.

У нас есть две височные доли: одна справа, вторая - слева. У большинства людей височная доля находится в определенной области, где также расположен центр речи, ответственный за восприятие и воспроизведение звука. Если приступ начинается в этой области, аура у ребёнка или взрослого может проявиться в виде звуков, и что характерно, этот голос повторяется. Например, пациент может слышать непонятное предложение или мелодию, и это всегда будет то же предложение или мелодия в начале эпилептического приступа. Что интересно, пациент не будет знать, что ему это напоминает и откуда мелодия или голос происходят.

В окципитальной области находится система, обрабатывающая зрительные стимулы, исходящие от глаз. Если припадок начинается в задней височной области ближе к окципитальной зоне, может возникнуть редкая аура, сочетащая не только звуковые, но и визуальные проявления. Случается это потому что электрическая активность проявляется в клетках, ответственных за зрительную память.

Приведу несколько реальных примеров, которые могут казаться забавными в некотором роде.

Один мой пациент, 15-летний подросток, внезапно видел тикающие на стене на кухне часы. После 5 минут разговора выяснилось, что ребёнок видит часы с правой стороны. Я сказал отцу, что на ЭЭГ будет виден височный очаг сзади слева, что вызвало недоверие и удивление отца. Неужели можно поставить диагноз за 5 минут? Через неделю мне позвонили папа этого ребёнка и сказал, что результаты ЭЭГ подтвердили поставленный мной диагноз.

Другой пример - пациентка, которая видела поющую пасту во время приготовления спагетти. Песню воссоздать не удалось, но с тех пор мы назвали ее пациенткой с поющей пастой.

Существуют много примеров, которые кажутся из воображаемого мира, но все они объясняются тем, что эпилептический фокус находится в области, связанной со слуховой и визуальной зонами.

После ауры происходит отключение, человек словно замирает на месте.

Что типично для приступов замирания/отключения с автоматизмом, возникающих в височной доле головного мозга? Например, рука совершает бесцельное движение, но это движение постоянно повторяется: рука поглаживает другую руку или касается какого-то места на животе, играет с пуговицами, как будто хочет их застегнуть и растегнуть. Ребёнок или взрослый не осознает, что делает, и это называется автоматизмом рук. Есть еще один характерный автоматизм - оральный автоматизм в области рта. Наиболее распространённые из них - глотательные рефлексы, причмокивание, движения языком или жевательные движения.

Я помню пациента, которого мы назвали кучером. У него проявлялся двусторонний автоматизм рук, он как будто держал поводья лошади и управлял телегой, а голосовым проявлением у него было цокание. В этом случае электрическая активность распространилась в противоположную височную долю, что привело с автоматизму обеих рук. В этом конкретном случае пациенту была рекомендована операция, и таким образом мы смогли прекратить приступы.

Чем опасна височная эпилепсия?

Височная эпилепсия опасна тем, что примерно у 50 процентов детей и взрослых фокальный приступ перейдёт в разряд генерализованных, что приведёт к судорогам. Судороги могут проявиться на одной стороне тела на противоположной очагу стороне или по всему телу. Во время таких судорожных припадков можно получить травмы от ударов или падения.

Периодичность генерализованных приступов с судорогами при височной эпилепсии у одного пациента будет один раз в неделю, а у другого - раз в год.

Нередко пациенты ошибочно считают, что у них проявляются несколько видов эпилептических приступов, а на самом деле это разные части одного и того же приступа. К примеру, родители одного маленького пациента описали три вида приступов:

  • У малыша проявляется страх на лице и он бежит в ужасе к маме;
  • Страх на лице, бежит к маме и замирает на минуту. Затем полностью возвращается к реальности;
  • Страх на лице, замирает на месте, теряет сознание и проявляются эпилептические судороги.

Это три части одного и того же приступа: височный приступ с последующей генерализацией, и какое будет распространение электрической активности во время данного приступа мы заранее знать не можем. Если электрическая активность распространилась еще на 3-4 сантиметра в моторную область, то в таких случаях у ребёнка или взрослого проявятся судороги.

Естественно, после приступа пациент не помнит сам приступ, но иногда может вспомнить ауру. Зачастую проявляется усталость и пациента клонит в сон.

Данные клинические проявления настолько распространены и специфичны (повторяющаяся аура и отключение с генерализацией или без неё, что этому виду заболевания дали название височная эпилепсия, на английском Temporal lobe epilepsy.

Височная эпилепсия и шизофрения

Нас иногда спрашивают про связь между височной эпилепсией и шизофренией.

Что касается визуальных и слуховых аур, визуальная аура обычно ассоциируется с эпилепсией. Слуховая аура обычно связана с психическим расстройством.

Одно из различий - аура при психическом расстройстве во многих случаях будет более продолжительной. В течение получаса пациент может жаловаться на ситуацию, рассказывать про преследование. Аура при височной эпилепсии обычно длится несколько секунд, после чего обычно начинается припадок.

Значит, если после ауры происходит приступ, то можно смело ставить диагноз «эпилепсия», а не «шизофрения».

Диагностика

В большинстве случаев на ЭЭГ будет обнаружен эпилептический очаг в височной области. При височной эпилепсии одного ЭЭГ будет недостаточно для оценки ситуации и требуется проведение магнитно-резонансная томографии головного мозга (МРТ). В небольшом количестве случаев, важно подчеркнуть, небольшом, на МРТ будет найдено образование, вызывающее судороги у данного пациента. Поэтому, важно проверить и исключить такую возможность.

У большей части детей и взрослых с височной эпилепсией на МРТ будет обнаружен мезиальный височный склероз. Прежде, чем я объясню, что это такое, важно добавить, что одна из функций височной доли - это функция памяти, а в ее средней части, ближе к центру мозга, находится орган, который выглядит, как морской конёк. Латинское название морского конька - гиппокамп, именно так выглядит этот орган. И во многих случаях область гиппокампа окажется немного меньше, а также имеет более заметный сигнал на МРТ.

Лечение височной эпилепсии у детей и взрослых

Височная эпилепсия - это фокальный вид заболевания. При лечении фокальной эпилепсии можно назначать фактически все существующие противоэпилептические препараты. Со времен первой мировой войны были введены в использование 30-35 препаратов, а на сегодняшний день мы используем на практике около 15 из них.

Лечение височной эпилепсии у детей и взрослых начинается с препарата, который имеет как можно меньше побочных эффектов.

Если два противоэпилептических препарата в нужной дозировке не помогают контролировать приступы, то эпилепсия в данном случае считается фармакорезистентной, то есть устойчивой к медикаментозному лечению. Естественно, мы продолжаем подбирать препарат или комбинацию лекарств, но шанс того, что они приведут к полному прекращению приступов у ребёнка или взрослого невелик.

Для пациентов с резистентной эпилепсией мы можем предложить другие варианты лечения, такие как кетогенная диета (более эффективна при эпилепсии у детей), диета Аткинса для взрослых пациентов, стимулятор блуждающего нерва, препараты на основе медицинского каннабиса обогащенные CBD и операция.

Операции при височной эпилепсии

Для того, чтобы определить, можно ли провести операцию в вашем случаем, нужно пройти ряд проверок, в которые мы сейчас углубляться не будем. Следует удостовериться, что операция не причесёт больше вреда, чем пользы. Наша задача не повредить зоны, ответственные за речевые навыки и память. Нужно провести тесты и убедиться, что гиппокамп с другой стороны достаточно надежен с точки зрения памяти, чтобы избежать, не дай Бог, ситуации, когда пациент после операции не вспомнит имя хирурга.

Заключение

Височная эпилепсия - распространенный вид заболевания с фокальным очагом, который чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

Каков прогноз при височной эпилепсии? Каждый пациент индивидуален, но в большинстве случаев данный вид заболевания является устойчивым к медикаментозной терапии. С другой стороны есть высокая вероятность достичь полной свободы от эпилептических приступов с помощью хирургического лечения. Именно поэтому важно проверить как можно раньше, возможно ли проведение операции в данном конкретном случае.

Эпилепсия - не приговор! Если лечение не помогает контролировать приступы, не миритесь с этим, а продолжайте искать решение.

Эпилепсия у детей

Эпилепсия у детей - это хроническое церебральное расстройство, характеризующееся повторяющимися, стереотипными припадками, возникающими без явных провоцирующих факторов. Ведущими проявлениями эпилепсии у детей служат эпилептические припадки, которые могут протекать в виде тонико-клонических судорог, абсансов, миоклонических судорог с нарушением сознания или без его нарушения. Инструментальная и лабораторная диагностика эпилепсии у детей включает проведение ЭЭГ, рентгенографии черепа, КТ, МРТ и ПЭТ головного мозга, биохимического анализа крови и спинномозговой жидкости. Общие принципы лечения эпилепсии у детей предполагают соблюдение охранительного режима, терапию антиконвульсантами, психотерапию; при необходимости - нейрохирургическое лечение.

МКБ-10


Общие сведения

Эпилепсия у детей - хроническая патология головного мозга, протекающая с периодически повторяющимися неспровоцированными судорогами или их вегетативными, психическими, сенсорными эквивалентами, обусловленными гиперсинхронной электрической активностью нейронов мозга. Согласно имеющейся в педиатрии статистике, эпилепсия встречается у 1-5% детей. У 75% взрослых, страдающих эпилепсией, дебют заболевания приходится на детский или подростковый возраст.

У детей, наряду с доброкачественными формами эпилепсии, встречаются злокачественные (прогрессирующие и резистентные к проводимой терапии) формы. Нередко эпилептические припадки у детей протекают атипично, стерто, а клиническая картина не всегда соответствует изменениям на электроэнцефалограмме. Изучением эпилепсии у детей занимается детская неврология и ее специализированный раздел - эпилептология.

Причины

Фактором эпилептогенеза в детском возрасте выступает незрелость мозга, характеризующаяся преобладанием процессов возбуждения, необходимых для формирования функциональных межнейронных связей. Кроме этого, эпилептизации нейронов способствуют преморбидные органические поражения мозга (генетические или приобретенные), вызывающие повышенную судорожную готовность. В этиологии и патогенезе эпилепсии у детей немалую роль играют наследственная или приобретенная предрасположенность к заболеванию.

  1. Наследственный фактор. Развитие идиопатических форм эпилепсии у детей в большинстве случаев связано с генетически обусловленной нестабильностью мембран нейронов и нарушением нейромедиаторного баланса. При наличии идиопатической эпилепсии у одного из родителей, риск развития эпилепсии у ребенка составляет около 10%. Эпилепсия у детей может быть ассоциирована с наследственными дефектами обмена веществ (фенилкетонурией, лейцинозом, гиперглицинемией, митохондриальными энцефаломиопатиями), хромосомными синдромами (болезнью Дауна), наследственными нейрокожными синдромами (нейрофиброматозом, туберозным склерозом) и др.
  2. Пренатальное поражения головного мозга. Среди пренатальных факторов ведущую роль играют токсикозы беременности, гипоксия плода, внутриутробные инфекции, фетальный алкогольный синдром (ФАС), внутричерепные родовые травмы, тяжелая желтуха новорожденных.
  3. Раннее органическое поражение мозга. Может быть связано с врожденными аномалиями мозга, перенесенными ребенком нейроинфекциями (менингитами, энцефалитами, арахноидитами), ЧМТ; осложнениями общих инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, сепсиса и др.), поствакцинальными осложнениями и пр. У детей с ДЦП эпилепсия выявляется в 20-33% случаев.

Криптогенные формы эпилепсии у детей имеют предположительно симптоматическое происхождение, однако их достоверные причины так и остаются невыясненными даже при использовании современных методов нейровизуализации.

Классификация

В зависимости от характера эпилептических припадков, выделяют:

1. Фокальную эпилепсию у детей, протекающую с фокальными (локальными, парциальными) приступами:

  • простыми (с двигательными, вегетативными, соматосенсорными, психическими компонентами)
  • сложными (с нарушением сознания)
  • с вторичной генерализацией (переходящими в генерализованные тонико-клонические приступы)

2. Генерализованную эпилепсию у детей, протекающую с первично-генерализованными приступами:

  • абсансами (типичными, атипичными)
  • клоническими припадками
  • тонико-клоническими припадками
  • миоклоническими припадками
  • атоническими припадками

3. Эпилепсию у детей, протекающую с неклассифицируемыми припадками (повторными, случайными, рефлекторными, эпилептический статус и пр.).

Локализационно-обусловленные и генерализованные формы эпилепсии у детей с учетом этиологии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные. Среди идиопатических фокальных форм заболевания у детей чаще всего встречается доброкачественная роландическая эпилепсия, эпилепсия с затылочными пароксизмами, эпилепсия чтения; среди генерализованных идиопатических форм - доброкачественные судороги новорожденных, миоклоническая и абсансная эпилепсия детского и юношеского возраста и др.

Симптомы эпилепсии у детей

Клинические проявления эпилепсии у детей многообразны, зависят от формы заболевания и типов приступов. В этой связи остановимся лишь на некоторых эпилептических припадках, встречающихся в детском возрасте.

В продромальном периоде эпилептического припадка обычно отмечаются предвестники, включающие аффективные нарушения (раздражительность, головную боль, страх) и ауру (соматосенсорную, слуховую, зрительную, вкусовую, обонятельную, психическую).

При «большом» (генерализованном) припадке ребенок, страдающий эпилепсией, внезапно теряет сознание и падает со стоном или криком. Тоническая фаза приступа длится несколько секунд и сопровождается напряжением мускулатуры: запрокидыванием головы, сжиманием челюстей, апноэ, цианозом лица, расширением зрачков, сгибанием рук в локтях, вытяжением ног. Затем тоническая фаза сменяется клоническими судорогами, которые длятся 1-2 минуты. В клоническую фазу приступа отмечается шумное дыхание, выделение пены изо рта, нередко - прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После стихания судорог дети обычно не реагируют на окружающие раздражители, засыпают и приходят в себя в состоянии амнезии.

«Малые» припадки (абсансы) у детей, страдающих эпилепсией, характеризуются кратковременным (на 4-20 секунд) выключением сознания: замиранием взгляда, остановкой движений и речи с последующим продолжением прерванной деятельности и амнезией. При сложных абсансах могут иметь место моторные феномены (миоклонические подергивания, закатывание глазных яблок, сокращения мышц лица), вазомоторные нарушения (покраснение или побледнение лица, саливация, потливость), двигательные автоматизмы. Приступы абсансов повторяются ежедневно и с большой частотой.

Простые фокальные припадки при эпилепсии у детей могут сопровождаться подергиваниями отдельных мышечных групп; необычными ощущениями (слуховыми, зрительными, вкусовыми, соматосенсорными); приступами головных и абдоминальных болей, тошнотой, тахикардией, потливостью, повышением температуры; психическими нарушениями.

Осложнения

Длительное течение эпилепсии приводит к изменению нервно-психического статуса детей: у многих из них наблюдается синдром гиперактивности и дефицита внимания, трудности в обучении, нарушения поведения. Некоторые формы эпилепсии у детей протекают со снижением интеллекта.

Диагностика

Современный подход к диагностике эпилепсии у детей основывается на тщательном изучении анамнеза, оценке неврологического статуса, проведении инструментальных и лабораторные исследований. Детскому неврологу или эпилептологу необходимо знать частоту, продолжительность, время возникновения приступов, наличие и характер ауры, особенности течения припадка, постприступного и межприступного периодов. Особое внимание обращается на наличие перинатальной патологии, раннего органического поражения мозга у детей, эпилепсии у родственников. Инструментальная диагностика:

  1. Электроэнцефалография. Проводится с целью определения участка повышенной возбудимости в головном мозге и формы эпилепсии. Типичным для эпилепсии у детей служит наличие ЭЭГ-знаков: пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», пароксизмальных ритмов. Поскольку эпилептические феномены не всегда обнаруживаются в покое, нередко возникает необходимость записи ЭЭГ с функциональными пробами (световой стимуляцией, гипервентиляцией, депривацией сна, фармакологическими пробами и т. д.) ночного ЭЭГ-мониторинга или длительного ЭЭГ-видеомониторинга, увеличивающих вероятность выявления патологических изменений.
  2. Методы нейровизуализации. Для определения морфологического субстрата эпилепсии у детей проводится рентгенография черепа, КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга.
  3. ЭФИ сердца. С целью исключения пароксизмов кардиогенного происхождения выполняется электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ ребенку.
  4. Лабораторная диагностика. Для выяснения этиологического характера эпилепсии у детей может потребоваться исследование биохимических и иммунологических маркеров крови, проведение люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости, определение хромосомного кариотипа.

Эпилепсию необходимо дифференцировать с судорожным синдромом у детей, спазмофилией, фебрильными судорогами и другими эпилептиформными приступами.

Лечение эпилепсии у детей

Первая помощь при эпилептическом приступе

Родители детей, страдающих эпилепсией, должны уметь оказать ребенку неотложную помощь при эпилептическом припадке. При возникновении предвестников приступа следует уложить ребенка на спину, освободив от тесной одежды и обеспечив свободный доступ воздуха. Во избежание западания языка и аспирации слюны голову ребенка необходимо повернуть набок. С целью купирования длительных судорог возможно ректальное введение диазепама (в виде суппозиториев, раствора).

Консервативная терапия

При организации режима ребенка, больного эпилепсией, следует избегать перегрузок, волнений, в отдельных случаях - длительной инсоляции, просмотра телевизора или работы за компьютером.

Детям, страдающим эпилепсией, необходима длительная (иногда пожизненная) терапия индивидуально подобранными противосудорожными препаратами. Антиконвульсанты назначаются в режиме монотерапии с постепенным наращиванием дозы до достижения контроля над приступами. Традиционно для лечения эпилепсии у детей используются различные производные вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенобарбитал, бензодиазепины (диазепам), а также антиконвульсанты нового поколения (ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам и др.). При неэффективности монотерапии по назначению врача подбирается дополнительный противоэпилептический препарат.

Из немедикаментозных методов лечения эпилепсии у детей может применяться психотерапия, БОС-терапия. Положительно зарекомендовали себя при эпилепсии у детей, резистентной к противосудорожным препаратам, такие альтернативные методы, как гормональная терапия (АКТГ), кетогенная диета, иммунотерапия.

Нейрохирургическое лечение

Нейрохирургические методы лечения эпилепсии у детей пока не нашли широкого применения. Тем не менее, имеются сведения об успешном хирургическом лечении резистентных к терапии форм эпилепсии у детей посредством гемисферэктомии, передней темпоральной лобэктомии, экстратемпоральной неокортикальной резекции, ограниченной темпоральной резекции, стимуляции блуждающего нерва с помощью имплантируемых устройств. Отбор пациентов для оперативного лечения проводится коллегиально с участием нейрохирургов, детских неврологов, психологов с тщательной оценкой возможных рисков и предполагаемой эффективности вмешательства.

Прогноз

Успехи современной фармакотерапии эпилепсии позволяют добиться полного контроля над приступами у большинства детей. При регулярном приеме противоэпилептических препаратов дети и подростки с эпилепсией могут вести обычный образ жизни. При достижении полной ремиссии (отсутствии приступов и нормализации ЭЭГ) через 3-4 года врач может постепенно полностью отменить прием антиэпилептических препаратов. После отмены у 60% пациентов приступы в дальнейшем не возобновляются.

Менее благоприятный прогноз имеет эпилепсия у детей, характеризующаяся ранним дебютом приступов, эпилептическими статусами, снижением интеллекта, отсутствием эффекта от приема базовых лекарственных препаратов.

Профилактика

Профилактика эпилепсии у детей должна начинаться еще во время планирования беременности и продолжаться после рождения ребенка. В случае развития заболевания необходимо раннее начало лечения, соблюдении схемы терапии и рекомендованного образа жизни, наблюдение ребенка у эпилептолога. Педагоги, работающие с детьми, страдающими эпилепсией, должны быть информированы о заболевании ребенка и о мерах оказания первой помощи при эпилептических приступах.

Читайте также: