ЭКГ при перемежающейся блокаде пучка Гиса. Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

Проводящие структуры сердца обеспечивают своевременное сокращение всех отделов сердечной мышцы. Электрическая активность зарождается в синусовом узле и постепенно распространяется по атриовентрикулярному узлу, вызывая сокращение мышечных клеток. Ветвям пучка Гиса отводится роль посредника между проводящими элементами предсердий и желудочков миокарда. Блокада Гиса является патологией, влияющей на сократительную активность сердца.

Виды блокады

Пучок Гиса является естественным продолжением атриовентрикулярного узла. В толще межжелудочковой перегородки структура делится на правую и левую ножки. Левая ножка, в свою очередь, разделена на левый передний и левый задний пучки, отвечающие за проведение возбуждения в разные отделы левого желудочка сердца. Более толстый левый задний пучок также раздваивается. В конечном счете, пучки делятся на множество мелких волокон, непосредственно связанных с мышечными клетками сердца.

Блокада Гиса классифицируется по распространенности и степени тяжести. В зависимости от количества пораженных ветвей блокада может быть однопучковой, двухпучковой и трехпучковой. Иногда эти виды блокады также называют стадиями болезни, хотя нарушение проводящей системы далеко не всегда прогрессирует. По степени тяжести блокада может быть полной и неполной.

Блокада правой ножки. Для этого вида патологии характерно нарушение возбуждения мышечных клеток правого желудочка: импульс распространяется от левого отдела сердца. При неполной блокаде наблюдается только задержка проведения импульса.
Блокада левой ножки. Может быть однопучковой или двухпучковой. При полном отсутствии проводимости в левой ножке возникает нарушение возбуждения левого желудочка, компенсируемое поступлением импульсов от правого отдела сердца. Блокада передней или задней ветви вызывает нарушение возбуждения различных отделов левого желудочка.
Блокада правой ножки и левой передней ветви. Волна возбуждения поступает в заднюю часть левого желудочка и оттуда распространяется в другие отделы миокарда.
Блокада правой ножки и левой задней ветви. В этом случае импульс поступает по левой передней ветви в левый желудочек и затем переходит на правый желудочек по мелким ветвям.
Трехпучковая блокада. Для этого вида характерно полное или неполное нарушение распространения волны возбуждения. При неполном нарушении импульс распространяется по наименее пораженной ветви с задержкой. При полном нарушении теряется связь между предсердным и желудочковым миокардом, из-за чего желудочки сокращаются в собственном ритме.

Разные виды блокады отличаются причинами возникновения и патофизиологическими признаками.

Факторы риска

Блокада Гиса не является самостоятельным сердечно-сосудистым заболеванием. Это проявление различных патологий сердца, влияющих на работу проводящей системы. В связи с этим выделяют следующие факторы риска развития блокады:

Высокое кровяное давление.
Повышенная концентрация холестерина в крови.
Сахарный диабет.
Недостаток физической активности и ожирение.
Патологии сердца в семейном анамнезе.
Нездоровая диета.
Возраст от 55 лет.

Перечисленные факторы лишь указывают на высокий риск возникновения заболевания сердца, при котором может возникнуть блокада.

Причины возникновения

Этиология блокады пучков Гиса, так или иначе, связана с нарушением работы сердечной ткани, отвечающей за проведение импульса. При этом каждый тип блокады возникает на фоне разных заболеваний сердца. Блокаду правой ножки традиционно связывают с функциональными перегрузками и нарушением структур правого отдела сердца, в то время как нарушение функций левой ножки может возникать из-за инфекционных заболеваний.

Этиология блокады правой ножки:

Врожденные аномалии сердца.
Нарушение кровоснабжения сердца. - острое повреждение мышечной ткани сердца на фоне недостатка кровоснабжения.
Миокардит - инфекция сердечной мышцы бактериальной или вирусной природы.
Высокое кровяное давление.
Сгустки крови в легочной артерии (легочная эмболия).
Утолщение миокарда правого желудочка (гипертрофия).

Этиология блокады левой ножки:

Сужение аорты (стеноз).
Расширение левого желудочка.
Патология коронарных артерий.
Расширение аорты на фоне повышенного кровяного давления.
Болезнь Лайма.
Последствия оперативных вмешательств на сердце.
Инфаркт миокарда.
Побочные эффекты сердечных гликозидов.

Причины развития двухпучковой и трехпучковой блокад обычно связаны с патологиями развития аорты, включая ее сужение и недостаточность.

Симптомы

Блокада сердца Гиса может иметь самые разные клинические признаки и симптомы. Нарушение функций правой ножки часто наблюдается у здоровых людей и относится к вариантам нормальной физиологии. Неполная блокада, при которой импульс распространяется через неповрежденные ветки, часто имеет практически бессимптомное течение. Симптомы головокружения и нарушения сознания характерны для трехпучковой блокады, при которой у пациента возникает аритмия.

Другие возможные симптомы:

Легкое нарушение дыхания (одышка).
Чувство слабости.
Повышенная утомляемость.

При выявлении перечисленных симптомов необходимо пройти врачебное обследование. Для пациента важно помнить, что блокада Гиса часто является признаком более серьезного расстройства функций сердца.

Диагностика

Заболевание обнаруживают с помощью инструментальных методов исследования. Изучение электрической активности миокарда позволяет оценить скорость и скоординированность распространения волны возбуждения в сердце. Таким образом, выделяют следующие способы диагностики:

Электрокардиография (ЭКГ). Прибор регистрирует электрические импульсы в сердце через специальные датчики, прикрепленные к разным участкам тела пациента. Врач получает кардиограмму, на которой видны аномалии работы миокарда.
Эхокардиография. Этот ультразвуковой метод исследования сердца позволяет выявлять функциональные и структурные аномалии органа. Такой вид диагностики помогает определить первопричину возникновения блокады.

Для каждого типа блокады пучков Гиса характерны свои отличительные признаки, проявляющиеся на кардиограмме. Выявить эти признаки может только кардиолог после расшифровки результатов ЭКГ.

Диагностические критерии блокады правой ножки:

Продолжительность комплекса QRS не более 100 мс при неполной блокаде или не более 120 мс при полной блокаде.
Расширение зубцов S и R.
Изменение амплитуды зубца R.

Диагностические критерии блокады левой ножки:

Продолжительность комплекса QRS больше или равна 120мс.
QS или rS комплексы в отведении V1.
М-образный зубец R в отведении V6.

Особенности кардиограммы при трехпучковой блокаде, препятствующей проведению импульсов из предсердия в желудочки, не отличаются от признаков атриовентрикулярной блокады. Картина неполной трехпучковой блокады соответствует атриовентрикулярной блокаде 1 или 2 степени, а полная блокада соответствует атриовентрикулярной блокаде 3 степени.

В силу преимущественно бессимптомного течения блокада Гиса на ЭКГ нередко становится случайной диагностической находкой.

Лечение

Пациенты часто интересуются, опасны ли блокады Гиса. Этот вопрос напрямую связан с первопричиной болезни и тактикой лечения. Иногда нарушение проводящей системы имеет бессимптомное течение, но пациент страдает от проявлений первичного заболевания сердца. Таким образом, блокада Гиса сама по себе может быть не опасна, но это важный диагностический признак более серьезных патологий.

Определение тактики лечения начинается с тщательной диагностики. При выявлении первичных патологий врач может назначить препараты для снижения высокого кровяного давления или лечения сердечной недостаточности, а также коронарную ангиопластику и другие методы терапии. При тяжелых нарушениях функций сердца могут быть назначены следующие методы лечения:

Имплантация кардиостимулятора. Внедрение специального устройства под кожу помогает корректировать ритм сердца и облегчать состояние пациента при постоянных обмороках.
Бивентрикулярная электрокардиостимуляция. Эта процедура во много аналогична имплантации кардиостимулятора. Специальное устройство соединено с предсердиями и желудочками, благодаря чему достигается более точная коррекция сердечного ритма.

У многих пациентов нарушение блокады Гиса является самостоятельной бессимптомной аномалией, не связанной с серьезными заболеваниями сердца.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии (вида) блокады и сопутствующих факторов. Если патология проводящей структуры сердца имеет бессимптомное течение и не связана с острым нарушением работы органа, прогноз благоприятный. При выявлении первичных патологий сердца прогноз зависит от тяжести заболевания.

Блокада Гиса может быть связана со следующими осложнениями:

Медленный сердечный ритм, вызывающий кратковременную потерю сознания.
Мерцательная аритмия.
Прогрессирование блокады.

Своевременное лечение минимизирует риск развития осложнений.

Профилактика

Профилактические мероприятия должны быть направлены на поддержание здоровья сердца и сосудов. Врачи рекомендуют исключить жирные продукты из рациона, больше двигаться, контролировать кровяное давление и своевременно проходить диагностические обследования. Перечисленные меры особенно важно соблюдать в случае, если у пациента уже выявлены патологии сердца.

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса и как с ней жить?

Ежегодно все больше населения страдает заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, которые представляют серьезную угрозу не только состоянию здоровья и самочувствию, но и жизни. Сбои нормального функционирования сердца все чаще определяются у людей более молодой возрастной категории, что связывают с образом жизни (влияние сигарет, спиртных напитков, недосыпания, стрессовые ситуации и прочее). К сердечным патологиям относятся сбои электропроводимости, данный процесс получил название блокады правой ножки пучка Гиса, которое провоцирует замедление сократительной функции сердца.

Дисфункция проведения импульсов не формируется как первичный процесс, обычно она выступает дополнением кардиопатологий и манифестируют как проявление первичной патологии. Блокадами правой ножки пучка Гиса в большей степени страдают пожилые мужчины нежели женщины. Именно поэтому всем пациентам в возрасте следует регулярно посещать кардиологический кабинет по месту жительства.

Пучок Гиса — концентрация атипических волокон в сердечной мышце. Во внутрисердечной перегородке волокна образуют правую и левую ножки, по которым проходят волны возбуждения, отвечающие за нормальное сокращение миокарда.

Факторы риска, какой бывает?

С учетом вариантов течения в клинической кардиологии данный процесс условно разделяют на частичный и полный.

При частичном поражении волна проходит по правой ножке, работа левой либо одной из ее ветвей сохранена, волны проходят по здоровым волокнам, но происходит этот процесс с запозданием — именно такой бывает блокада первой степени.

Если возбуждение происходит в неполном объеме, диагностируется 2 степень.

При развитии такого состояния как полная блокада правой ножки пучка Гиса сигналы полностью блокируются.

В ходе электрокардиографического теста патология может возникать как интермиттирующая (периодическая) или постоянная. У отдельных пациентов блокада возникает только во время учащения либо замедления частоты сердечного ритма.

Блокаде правой ножки пучка Гиса всегда предшествуют клапанные нарушения или патологии коронарной системы, их видно на ЭКГ. В клинической кардиологии принято различать следующие патологические факторы:

передозировка либо длительный прием некоторых медикаментозных средств: антиаритмические препараты;
стойкое повышение числа тиреоидных гормонов в организме;
нарушение водно-электролитного баланса;
тяжелые эндокринные патологии в анамнезе;
алиментарное (первичное) ожирение;
дефицит железа в организме;
длительное употребление алкоголя в больших дозах;
инсулинорезистентный синдромом;
расстройства функционирования иммунной системы (аутоиммунные процессы);
ТЭЛА (закупорка легочной артерии тромбом либо ее ветвей);
ХОБЛ;
курение на протяжении длительного периода.

Совокупность анатомических образований сердца имеет сложное строение, из-за чего болезнь протекает по таким типам:

сбой проводимости по одному волокну;
по двум волокнам (по ходу правой и передней левой ветви);
в процесс вовлечены все ветви пучка.

Почему возникает?

Кардиальные сбои, как провокаторы блокады по правой ножке пучка гиса такие:

врожденные или приобретенные на протяжении жизни болезни сердца: стеноз атриовентрикулярного отверстия и аортального клапана, коарктация аорты, клапанная недостаточность, аномалии межпредсердной перегородки);
заболевания, в результате которых происходят структурные и функциональные нарушения в миокарде, при отсутствии патологий коронарных артерий и клапанного аппарата, а также при условиях нормальных показателей АД;
ишемическая болезнь сердца;
дистрофические процессы в миокарде;
синдром Бругада (мутация генов, характеризуется высоким риском возникновения внезапной сердечной смерти);
наличие инфаркта миокарда в анамнезе жизни;
патологическая гипертрофия стенки левого желудочка;
фиброзные изменения волокон проводимости импульсов;
миокардит.

Клиническая картина

Заболевание может протекать как без признаков, так и иметь изменения на ЭКГ, блокада правой ножки пучка Гиса может быть выражена головокружениями, вплоть до обмороков, замедлением частоты сердечного ритма (брадикардия).

На приеме у специалиста блокаду правой ножки пучка Гиса ставят на основании обнаруженных изменений в ходе профилактического прохождения электрокардиограммы либо при поиске других заболеваний ССС, обычно данный диагноз спонтанный.

При отсутствии симптомов, главной задачей врача становится своевременная профилактика дальнейших проявлений.

Однопучковое поражение не имеет специфической симптоматики. Клинические признаки отмечаются в результате трехпучковой блокады и проявляются в виде выраженной брадикардии (при этом показатели ЧСС менее 30 ударов за минуту), нарушений частоты и глубины дыхательной функции при отсутствии физических нагрузок, аритмии, головокружения, кратковременно возникающих обмороков и появления цианоза на коже.

Диагностика патологии

Расстройства проводимости могут быть выявлены в процессе осмотра у кардиолога на основании жалоб, чаще всего на ЭКГ, проводится длительная регистрация ЭКГ, которая характеризуется фиксацией показателей электрокардиограммы в течение 24 часов и более с помощью специального портативного аппарата. Этот метод имеет смысл, если болезнь была вызвана кардиологическими заболеваниями.

ЧПЭФИ необходима для оценки ритма и сердечной сократимости с применением малых доз электрического тока в область месторасположения сердца, которая находится наиболее близко к пищеводу.

Лабораторные тесты малоинформативны, они не способны обнаружить блокаду правой ножки пучка Гиса, исследования крови назначаются для определения основной причины заболевания.

После постановки точного диагноза требуется консультация специалистов в области кардиологии и кардиохирургии.

Терапия на разных стадиях

Лечение препаратами людей с блокадой правой ножки пучка Гиса предполагает уменьшение выраженности первичной болезни. Если нарушение прохождения электроимпульса сопровождается сердечной недостаточностью, стойкой гипертензией или стенокардией, показано назначение поддерживающей терапии, к примеру: препараты группы нитратов, антиаритмические и кардиотонические средства растительного происхождения и антигипертензивные лекарства .

При наличии скрытого течения, тактика ведения больных подразумевает контроль состояния у специалиста-кардиолога.

Если имеет место атриовентрикулярная (АВ) или трехпучковая блокада, врач-кардиолог совместно с кардиохирургом предлагают пациентам установку водителя ритма, иными словами электрокардиостимулятора, который регулируют цикл сокращений и нормализует сердечный ритм.

Выявление заболевания на ранних этапах позволяет провести необходимое лечение и повышает шансы пациента на продолжительность жизни.

Чем же опасна блокада правой ножки пучка Гиса и что ожидает пациента в будущем? Прогноз жизни непосредственно связан с первопричиной развития, важное место занимает клинический вариант течения и выраженность симптоматического комплекса. При диагностировании однопучкового поражения прогноз условно благоприятный.

Блокада правой ножки пучка Гиса без соответствующих мер способна привести к скоропостижной смерти, продолжительность жизни при таких нарушениях не превышает 4-х лет. Если причинным фактором служит инфаркт миокарда, а в процессе течения патологии присоединяется стенокардия, увеличение сердца в размерах, мерцание предсердий, отмечается значительное ухудшение состояния пациента и повышается риск летального исхода.

Профилактика заболевания

Патологии сердца и сосудов имеют множество симптомов, которые способны ухудшить качество жизни и влияют на развитие тяжелых состояний, представляющих огромную опасность для жизнедеятельности. Придерживаясь некоторых рекомендаций можно снизить риск формирования патологий ССС в будущем:

Только своевременное подтверждение блокады правой ножки пучка гиса позволит провести необходимое обследование и назначить адекватное лечение. При первых симптомах кардиологических нарушений нужно безотлагательно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, зачастую это позволяет спасти жизнь человека.

Блокада ножек пучка гиса

Для блокады ножек пучка гиса характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя - полная блокада ножки пучка Гиса, первая - частичная.

Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.

БНПГ - не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.

Что это такое?

Блокада ножек пучка Гиса - это патологическое состояние, вследствие которого нарушается проведение электрического импульса по ПНПГ и ЛНПГ. Вследствие этого происходят нарушения функционирования проводящей системы.

Причины блокады

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами.

Блокада правой ножки пучка Гиса

возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, - митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

Блокада левой ножки пучка Гиса

приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация

В зависимости от количества элементов пучка Гиса, по которым замечено нарушение проведения импульса, блокада бывает:

Однопучковая, когда нарушено проведение импульса по одному элементу пучка Гиса с блокадой:

правой ножки пучка Гиса;
передней ветви левой ножки пучка Гиса;
задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Двухпучковая, когда нарушено проведение сердечных импульсов по двум элементам пучка Гиса с блокадой:

передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса;
правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Трехпучковая с блокадой по всем элементам пучка Гиса.

Симптомы

Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний. Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.

Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:

снижение толерантности к нагрузке;
одышка при незначительном физическом напряжении;
перебои в работе сердца;
приступы сердцебиения;
боли в области сердца;
изменение сердечных тонов при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) - его расщепление, расщепление II тона (80%)].

Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:

крайне низкая частота сокращений сердца - 20-40 уд./мин;
резкая одышка в покое;
перебои в работе сердца;
нарушения сердечного ритма;
головокружение;
кратковременные эпизоды потери сознания;
цианоз кожных покровов.

Как выглядит блокада ножки пучка гиса на ЭКГ

К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Блокада левой ножки пучка

Блокада правой ножки пучка

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Последствия

Блокада ножек пучка Гиса требует своевременной диагностики, так как при отсутствии лечения заболевание вызывает серьезные последствия, порой несовместимые с жизнью пациента. Среди них выделяют:

тахикардию;
желудочковую фибрилляцию;
тромбоэмболию;
сердечную недостаточность;
инфаркт;
инсульт;
внезапную смерть.

Для предотвращения этих осложнений рекомендуется регулярно проходить профилактическое медицинское обследование. При появлении сердечных болей, отдышки и других признаков заболевания, обращение к специалисту должно быть немедленным.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Терапия патологии зависит от вида и электрокардиографических показателей во время диагностики. Особенного лечения при поражении правой ножки пучка чаще всего не требуется. В этом случае больному рекомендуется соблюдать мероприятия, направленные на предотвращение осложнений патологии.

Для этого пациенту следует придерживаться следующих правил:

закаливаться, обливаться холодной водой;
адекватно реагировать на стрессы;
ввести в рацион чаи, включающие успокаивающие травы (валериану, пустырник, бузину, липу, крапиву, душицу);
отказаться от тяжелой физической работы, занятий силовыми видами спорта;
соблюдать правильное питание, отказаться от продуктов, повышающих уровень холестерина в крови;
исключить жирную, острую, жаренную, копченую пищу, майонез, соусы, маринады, кетчупы.

Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:

антиоксиданты - убихинон, карнитин, мексидол, предуктал;
витамины - тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР);
седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей);
антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах - аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс;
липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина - статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин);
аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца - нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве);
препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца - ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон);
гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии - ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета - адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений;
антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца - пенициллин; нимесулид, диклофенак;
диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин.

Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек.

Трехпучковая блокада с полным предсердно - желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера - дефибриллятора).

Прогноз

В заключение следует сказать, что блокада ножек пучка Гиса не болезнь, а симптомы сердечных заболеваний, которые могут проявить себя клинически или быть обнаружены на ЭКГ. Необходимо принимать во внимания причины возникновения блокады, назначить адекватное лечение и в этом случае есть возможность предположить последствия той или иной блокады.

Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких, можно говорить о благоприятном прогнозе.

Неблагоприятный прогноз в случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда, поскольку в этом случае процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. В случаях, если блокада трехпучковая высока вероятность развития асистолии и прогноз также является неблагоприятным.

Профилактика

К профилактическим мерам относят:

избегание стрессовых ситуаций;
отказ от алкоголя и табакокурения;
режим дня, полноценный и спокойный сон;
отказ от жаренной, консервированной и острой пищи;
прием лекарств только назначенных врачом и под его контролем;
употребление продуктов со значительным содержанием клетчатки: свежих фруктов-овощей, зелени;
своевременное диагностирование и лечение заболеваний всех органов, не только сердца;
обязательные консультации с врачом при появлении симптомов болезни.

Если была проведена операция по установке кардиостимулятора, человеку следует исключить влияние на него электрических приборов, мобильного телефона. При заболевании важно своевременно посещать лечащего врача для проведения оценки состояния сердца и общего самочувствия больного.

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) - нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики. АВ-блокада может протекать бессимптомно или сопровождаться брадикардией, слабостью, головокружением, приступами стенокардии и потери сознания. Атриовентрикулярная блокада подтверждается с помощью электрокардиографии, холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭФИ. Лечение атриовентрикулярной блокады может быть медикаментозным или кардиохирургическим (имплантация электрокардиостимулятора).

Общие сведения

В основе атриовентрикулярной блокады лежит замедление или полное прекращение прохождения импульса от предсердий к желудочкам вследствие поражения собственно АВ-узла, пучка Гиса или ножек пучка Гиса. При этом, чем ниже уровень поражения, тем тяжелее проявления блокады и неудовлетворительнее прогноз. Распространенность атриовентрикулярной блокады выше среди пациентов, страдающих сопутствующей кардиопатологией. Среди лиц с заболеваниями сердца АВ-блокада I степени встречается в 5% случаев, II степени - в 2% случаев, III степень АВ-блокады обычно развивается у пациентов старше 70 лет. Внезапная сердечная смерть, по статистике, наступает у 17% пациентов с полной АВ-блокадой.

Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) является частью проводящей системы сердца, обеспечивающей последовательное сокращение предсердий и желудочков. Движение электрических импульсов, поступающих из синусового узла, замедляется в АВ-узле, обеспечивая возможность сокращения предсердий и нагнетания крови в желудочки. После небольшой задержки импульсы распространяются по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочку, способствуя их возбуждению и сокращению. Этот механизм обеспечивает поочередное сокращение миокарда предсердий и желудочков и поддерживает стабильную гемодинамику.

Классификация АВ-блокад

В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют проксимальные, дистальные и комбинированные атриовентрикулярные блокады. При проксимальных АВ-блокадах проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса; при дистальных - на уровне ветвей пучка Гиса; при комбинированных - наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости.

С учетом продолжительности развития атриовентрикулярной блокады выделяют ее острую (при инфаркте миокарда, передозировке лекарственных средств и т. д.), интермиттирующую (перемежающуюся - при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью) и хроническую формы. По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады:

I степень - атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
II степень - неполная атриовентриулярная блокада; не все предсердные импульсы достигают желудочков. На ЭКГ - периодическое выпадение желудочковых комплексов. Выделяют три типа АВ-блокады II степени по Мобитцу:

Тип I Мобитца - задержка каждого последующего импульса в АВ-узле приводит к полной задержке одного из них и выпадению желудочкового комплекса (период Самойлова - Венкебаха).

Тип II Мобитца - критическая задержка импульса развивается внезапно, без предшествующего удлинения периода задержки. При этом отмечается отсутствие проведения каждого второго (2:1) или третьего (3:1) импульса.

III степень - (полная атриовентрикулярная блокада) - полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки - в собственном ритме, реже 40 раз в мин., что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.

Атриовентрикулярные блокады I и II степени являются частичными (неполными), блокада III степени - полной.

Причины развития АВ-блокад

По этиологии различаются функциональные и органические атриовентрикулярные блокады. Функциональные АВ-блокады обусловлены повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Атриовентрикулярная блокада I и II степени в единичных случаях наблюдается у молодых физически здоровых лиц, тренированных спортсменов, летчиков. Обычно она развивается во сне и исчезает во время физической активности, что объясняется повышенной активностью блуждающего нерва и рассматривается как вариант нормы.

АВ-блокады органического (кардиального) генеза развиваются в результате идиопатического фиброза и склероза проводящей системы сердца при различных его заболеваниях. Причинами кардиальных АВ-блокад могут служить ревматические процессы в миокарде, кардиосклероз, сифилитическое поражение сердца, инфаркт межжелудочковой перегородки, пороки сердца, кардиомиопатии, микседема, диффузные заболевания соединительной ткани, миокардиты различного генеза (аутоиммунного, дифтерийного, тиреотоксического), амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, опухоли сердца и др. При кардиальных АВ-блокадах вначале может наблюдаться частичная блокада, однако, по мере прогрессирования кардиопатологии, развивается блокада III степени.

К развитию атриовентрикулярных блокад могут привести различные хирургические процедуры: протезирование аортального клапана, пластика врожденных пороков сердца, атриовентрикулярная РЧА сердца, катетеризация правых отделов сердца и пр.

Довольно редко в кардиологии встречается врожденная форма предсердно-желудочковой блокады (1:20 000 новорожденных). В случае врожденных АВ-блокад наблюдается отсутствие участков проводящей системы (между предсердиями и АВ-узлом, между АВ-узлом и желудочками или обеими ножками пучка Гиса) с развитием соответствующего уровня блокады. У четверти новорожденных атриовентрикулярная блокада сочетается с другими сердечными аномалиями врожденного характера.

Среди причин развития атриовентрикулярных блокад нередко встречается интоксикация лекарственными препаратами: сердечными гликозидами (дигиталисом), β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, дилтиаземом, реже - коринфаром), антиаритмиками (хинидином), солями лития, некоторыми другими препаратами и их комбинациями.

Симптомы АВ-блокад

Характер клинических проявлений атриовентрикулярных блокад зависит от уровня нарушения проводимости, степени блокады, этиологии и тяжести сопутствующего заболевания сердца. Блокады, развившиеся на уровне атриовентрикулярного узла и не вызывающие брадикардию, клинически никак себя не проявляют. Клиника АВ-блокады при данной топографии нарушений развивается в случаях выраженной брадикардии. Из-за малой ЧСС и падения минутного выброса крови сердцем в условиях физической нагрузки у таких пациентов отмечаются слабость, одышка, иногда - приступы стенокардии. Из-за снижения церебрального кровотока могут наблюдаться головокружение, преходящие ощущения спутанности сознания и обмороки.

При атриовентрикулярной блокаде II степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца. При АВ-блокаде III типа возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса: урежение пульса до 40 и менее ударов в минуту, головокружение, слабость, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, цианоз лица, возможно - судороги. Врожденные АВ-блокады у пациентов детского и юношеского возраста могут протекать бессимптомно.

Осложнения АВ-блокад

Осложнения при атриовентрикулярных блокадах в основном обусловлены выраженным замедлением ритма, развивающимся на фоне органического поражения сердца. Наиболее часто течение АВ-блокад сопровождается появлением или усугублением хронической сердечной недостаточности и развитием эктопических аритмий, в том числе, желудочковой тахикардии.

Течение полной атриовентрикулярной блокады может осложниться развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с гипоксией мозга в результате брадикардии. Началу приступа может предшествовать ощущение жара в голове, приступы слабости и головокружения; во время приступа пациент бледнеет, затем развивается цианоз и потеря сознания. В этот момент пациенту может потребоваться проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ, так как длительная асистолия или присоединение желудочковых аритмий повышает вероятность внезапной сердечной смерти.

Многократные эпизоды потери сознания у пациентов старческого возраста могут привести к развитию или усугублению интеллектуально-мнестических нарушений. Реже при АВ-блокадах возможно развитие аритмогенного кардиогенного шока, чаще у пациентов с инфарктом миокарда.

В условиях недостаточности кровоснабжения при АВ-блокадах иногда наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, обмороки), обострение ишемической болезни сердца, заболеваний почек.

Диагностика АВ-блокад

При оценке анамнеза пациента в случае подозрения на атриовентрикулярную блокаду выясняют факт перенесенных в прошлом инфаркта миокарда, миокардита, других кардиопатологий, приема лекарственных препаратов, нарушающих атриовентрикулярную проводимость (дигиталиса, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и др.).

При аускультации сердечного ритма выслушивается правильный ритм, прерываемый длинными паузами, указывающими на выпадение желудочковых сокращений, брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Определяется увеличение пульсации шейных вен по сравнению с сонными и лучевыми артериями.

На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек.; II степени - синусовым ритмом с паузами, в результате выпадений желудочковых комплексов после зубца Р, появлением комплексов Самойлова-Венкебаха; III степени - уменьшением числа желудочковых комплексов в 2-3 раза по сравнению с предсердными (от 20 до 50 в минуту).

Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при АВ-блокадах позволяет сопоставить субъективные ощущения пациента с электрокардиографическими изменениями (например, обмороки с резкой брадикардией), оценить степень брадикардии и блокады, связь с деятельностью пациента, приемом лекарств, определить наличие показаний к имплантации кардиостимулятора и др.

С помощью проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) уточняется топография АВ-блокады и определяются показания к ее хирургической коррекции. При наличие сопутствующей кардиопатологии и для ее выявления при АВ-блокаде проводят эхокардиографию, МСКТ или МРТ сердца.

Проведение дополнительных лабораторных исследований при АВ-блокаде показано при наличии сопутствующих состояний и заболеваний (определение в крови уровня электролитов при гиперкалиемии, содержания антиаритмиков при их передозировке, активности ферментов при инфаркте миокарда).

Лечение АВ-блокад

При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение. Если АВ-блокада вызвана приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, β-блокаторов), необходимо проведение корректировки дозы или их полная отмена.

При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др.) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора.

Препаратами первой помощи для купирования приступов Морганьи-Адамса-Стокса являются изопреналин (сублингвально), атропин (внутривенно или подкожно). При явлениях застойной сердечной недостаточности назначают диуретики, сердечные гликозиды (с осторожностью), вазодилататоры. В качестве симптоматической терапии при хронической форме АВ-блокад проводится лечениетеофиллином, экстрактом белладонны, нифедипином.

Радикальным методом лечения АВ-блокад является установка электрокардиостимулятора (ЭКС), восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд; АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д. Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга.

Прогноз и профилактика АВ-блокад

Влияние развившейся атриовентрикулярной блокады на дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента определяется рядом факторов и, прежде всего, уровнем и степенью блокады, основным заболеванием. Наиболее серьезный прогноз при III степени АВ-блокады: пациенты нетрудоспособны, отмечается развитие сердечной недостаточности.

Осложняет прогноз развитие дистальных АВ-блокад из-за угрозы полной блокады и редкого желудочкового ритма, а также их возникновение на фоне острого инфаркта миокарда. Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Полные врожденные атриовентрикулярные блокады прогностически более благоприятны, чем приобретенные.

Как правило, атриовентрикулярная блокада обусловлена основным заболеванием или патологическим состоянием, поэтому ее профилактикой является устранение этиологических факторов (лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приема препаратов, влияющих на проведение импульсов и т. д.). Для профилактики усугубления степени АВ-блокады показана имплантация электрокардиостимулятора.

Блокада ножки Гиса

Блокада ножки Гиса — отклонения в передаче импульсов через одну или несколько ветвей пучка Гиса, которое приводит к нарушению интракардиальной проводимости.

В основном, наличие патологии можно выявить с помощью специальных инструментов. Предпосылкой к такому обследованию является ощущение движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела, обморок.

В кардиологии блокаду ножки Гиса не рассматривают, как самостоятельное заболевание. Потому что, часто патология сопровождает другие болезни. Например, при обширном инфаркте отклонение может проявиться в 3% случаев.

Блокада ножки Гиса чаще всего встречается у людей зрелого возраста, чем молодых. Для вторых, показатель — наличия отклонения менее, чем 1%.

Поэтому один из факторов риска манифестирования заболевания — это возраст. Патология у людей после 45 лет встречается в 5%. Кроме того, отклонение в передаче импульсов чаще появляется у представителей сильного пола, чем слабого.

Формы блокады ножек пучка Гиса у взрослого

Блокаду ножки Гиса в зависимости от степени поражения разделяют на два вида: неполную (замедление интракардиальной проводимости) и полную.

Кроме того, выделяют формы патологии в зависимости от места поражения: монофасцикулярные, бифасцикулярные и трифасцикулярные.

Монофасцикулярные блокады - проблемы при проведении сердечного импульса по одному элементу пучка Гиса:

правой ветви;
левой ветви (передней или задней).

Бифасцикулярные - повреждение при передаче сердечного импульса сразу через два канала:

всей левой части пучка;
правой части и передней ветви;
правой и задней ветви.

Трифасцикулярные - полное отсутствие функционирования пучка Гиса.

Отклонения в передаче импульсов может появляться по разнообразным причинам. В основном блокада правой ветви манифестирует из-за патологического состояния, при котором увеличивается в размерах правый желудочек человека. К другим причинам относится:

перегрузка организма;
сужение левого атриовентрикулярного отверстия;
ДМПП (патологическое соустье между правым и левым предсердием);
трикуспидальная недостаточность;
гипертония;
ИМ.

Неполная блокада левой ветви появляется из-за:

смыкания клапана аорты или сужения (стеноза) устья аорты, или их сочетания;
первичного поражения сердечной мышцы, не связанного с воспалительным, проявлениями; ;
воспаления миокарда;
не воспалительного поражения сердечной мышцы в виде нарушений в её метаболизме.

К менее распространенным причинам блокады сердца ножки Гиса относится: закупорка лёгочной артерии, аномально высокая концентрация в крови калия, гликозидная интоксикация.

Поражение сразу двух ножек манифестирует из-за стеноза устья аорты или врожденного порока сердца.

Так, как блокада ножки Гиса сопровождается другими заболеваниями и не существует, как самостоятельное, есть другая классификация, где выделено восемь групп причин из-за которых появляются отклонения в передаче импульсов:

Заболевания, связанные с сердцем:
- острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью;
- некроз миокарда из-за недостаточного количества кислорода;
- нарушения работы сердца с последующим недостаточным снабжением органов кровь;
- изменения структуры сердечных мышц;
- пороки сердца;
- поражение сердечной мышцы;
- операции или повреждения сердца;
- нарушения функционирования иммунной системы человека.
Фармакологическое воздействие — длительное употребление препаратов, которые приводят к чрезмерным нагрузкам на сердце. К ним относятся:
- мочегонные средства (препараты, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой);
- группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных нарушениях сердечного ритма;
- СГ (группа лекарственных средств растительного происхождения, оказывающих в терапевтических дозах кардиотоническое и антиаритмическое действие, использующихся для лечения сердечной недостаточности).
Водно-электролитные нарушения. Манифестируют из-за изменения концентрации солей в организме.
Токсикологические. Появляются из-за табакокурения или употребления алкогольных напитков.
Имбаланс пищевых веществ.
Сбои в гормональной системе. Болезнь Аддисона, гиперфункция желез, аденома надпочечников, повышенный уровень глюкозы в крови, панкреатит.
Кислородная недостаточность. Манифестирует из-за воспалений бронхов или заболевание бронхиального дерева воспалительной иммунно-аллергической природы.
Блокады неизвестного генеза. Причины появления, которых неизвестны.

В основном признаки блокады ножки Гиса не проявляются.

Симптомы возникают в тяжелых случаях и к ним относится: потеря сознания, болевые ощущения в голове, нехватка кислорода, снижение активности, недостаток энергии.

Диагностирование блокады ножки Гиса проходит с использованием данных об:

анамнезе пациента (врач тщательно исследует предыдущие заболевания и способы их лечения);
самочувствии человека (анализирование симптомов, с которыми обратился пациент);
приеме лекарственных препаратов и длительности применения;
наследственных заболеваниях.

После сбора данной информации проводится осмотр пациента, в котором используют общепринятые методы: измерение давления и пульса; прослушивание сердца с помощью стетоскопа или фонендоскопа (помогает слышать звуки, образующиеся в наименьших участках, и более точно их локализовать), иногда используют непосредственную аускультацию; постукивании сердца для определения его рубежей и степени поражений.

При подозрении на блокаду ножки Гиса, для того, чтобы быстрее назначить лечение, пациенту необходимо сдать анализы, которые включают в себя: общий и биохимический анализ крови, мочи, копрограмму, а также анализ на уровень гормонов в организме (так, как они могли стать причиной нарушения передачи импульсов).

Диагностика блокады ножки Гиса напрямую зависит от показателей ЭКГ. Именно они предоставляют полную картину о работе сердца и его отклонениях. Электрокардиография позволяет определить тип патологии и локализацию.

Последнее время стали часто использовать длительную регистрацию ЭКГ. В ней используют портативный аппарат, который человек носит с собой в течение суток. Помимо этого, ведется строгая запись всех действий человека и его самочувствия. Потом врач изучает снимки кардиографии и дневник, который вел пациент, и определяет причину нарушения передачи импульса. Но, к сожалению, электрокардиография не всегда дает точные сведения о наличии заболевания.

Поэтому проводят эхокардиографию. Этот метод имеет смысл, если блокада ножки Гиса была вызвана кардиологическими заболеваниями. Исследования дают точные данные при присутствии ишемической болезни сердца.

Иногда имеет место консультация с участковым лечащим врачом.

Лечение на разных стадиях

Фармакологическая терапия состоит обычно из препаратов для укрепления организма (витаминов), а также назначений врача, направленных на ограничения в приеме пищи (исключение из рациона жареного и чрезмерного перченого) и преобладание здоровой еды (овощей, фруктов). В основном, целью лечения является снижение признаков, которые вызвала блокада ножки Гиса.

Второй вид лечения — это оперативное вмешательство. Его используют при отсутствии эффективности от обычной терапии, а также при усугублении состояния пациента (более ярком проявлении симптомов). Во время хирургического лечения в организм внедряют искусственный водитель ритма, который регулируют цикл сокращений и нормализует сердечный ритм.

При поражении правой ветки, лечение и общие состояние пациента гораздо благоприятнее, чем при нарушении импульса в левой. Осложнения во втором случае могут быть выражены как острым нарушение работы сердца, так и отклонениями в проводимости.

Клиническая картина нарушения передачи импульса обычно довольно устойчива, но при исчезновении симптомов, главной задачей врача становится своевременная профилактика дальнейших проявлений.

Для пациентов, у которых отсутствуют какие-либо симптомы, более благоприятен, чем для людей с головокружением и потерей сознания. Последние, в свою очередь, больше подвержены к неожиданному летальному исходу или появлению других болезней.

Последствия блокады ножек гиса могут быть:

тахизависимые внутрижелудочковые блокады (их особенность в том, что они исчезают при нормализации сердечного ритма и электрокардиография ничего не покажет);
развитие атриовентрикулярной блокады;
изменение формы, параметров и общей массы сердца в сторону увеличения этих параметров; ; .

Кроме этого, вред от нарушения передачи импульсов состоит в затрудненном дифференцировании кардиологических заболеваний с помощью ЭКГ.

Самый лучший способ лечения — это профилактика. Она состоит из:

правильного распорядка для;
нормального сна;
отказа от табакокурения и употребления спиртных напитков;
своевременном посещении врача;
правильного питания (рацион должен содержать овощи и фрукты);
отказ от фаст-фуда;
снижение стрессов;
прохождение обязательного обследования;

Блокада ножек Гиса требует вмешательства врачей и своевременной профилактики, поэтому оперативное обращение за помощью, как правило, дает позитивный прогноз.

Читайте также: