Экономика профилактики заболеваний. Экономика вакцинации и приема аспирина

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Обзор методических рекомендаций «Иммунизация взрослых»1

Журнал: Профилактическая медицина. 2021;24(6): 116‑118

В статье представлен обзор публикации «Иммунизация взрослых. Методические рекомендации», направленной на повышение информированности о тактике иммунизации взрослых лиц с целью обеспечения своевременного, эффективного и безопасного проведения профилактических прививок против инфекционных болезней взрослому населению. Рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения и специалистов практического здравоохранения, участвующих в проведении вакцинопрофилактики, в том числе врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейной медицины), среднего медицинского персонала.

Дата принятия в печать:

Бремя инфекционных заболеваний, как правило, ложится на детей и людей пожилого возраста. Указанные возрастные группы объединяет неполноценность иммунного ответа при внедрении инфекционного агента. У детей это связано с незрелостью иммунной системы, у пожилых — с накоплением ряда факторов, обозначаемых общим термином «иммуностарение» [1, 2].

Вакцинация считается одним из десяти самых эффективных достижений общественного здравоохранения и, по разным оценкам, ежегодно спасает 2—3 млн жизней во всем мире [3]. Однако большинство программ вакцинации сегодня нацелены на детей. Уровень охвата вакцинами педиатрической группы населения в целом во многих странах обычно значительно превышает 90%, во многом поддерживается обширными национальными и международными совместными инициативами, направленными на обеспечение для детей надлежащего доступа к жизненно важным вакцинам [4]. Исторически это обусловлено несколькими причинами: демографией начала и середины ХХ века, которая была смещена в сторону молодого населения, когда впервые были введены в действие многие национальные программы вакцинации, высоким уровнем инфекционной заболеваемости детей и относительной однородностью детской популяции в отношении реакции на вакцинацию [4].

В настоящее время демографическая ситуация в мире радикально изменилась. Стойкое снижение рождаемости и увеличение продолжительности жизни привели к стремительному старению населения. Согласно данным ВОЗ, прогнозируется, что доля возрастной группы 60 лет и старше увеличится с 12% в 2015 г. до 22% в 2050 г. Эти данные обусловили необходимость разработки мероприятий, направленных на сохранение здоровья пожилого населения [5].

Однако, несмотря на несомненные доказательства пользы иммунизации на протяжении всей жизни, охват вакцинацией взрослого населения остается недостаточным. Это связано с рядом причин, среди которых малая осведомленность пациентов и врачей, разнородность популяции и большее бремя хронических заболеваний [6,7].

С учетом необходимости усиления информированности медицинских работников коллективом авторов (О.М. Драпкина, Н.И. Брико, М.П. Костинов, И.В. Фельдблюм и др.) были разработаны и опубликованы в 2020 г. методические рекомендации «Иммунизация взрослых» (рецензент Бакулин И.Г., проф., д.м.н., декан лечебного факультета, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России).

Во введении к методическим рекомендациям авторами описаны наиболее важные причины для иммунизации взрослого населения как одной из наиболее эффективных профилактических мер в снижении заболеваемости и смертности, увеличении продолжительности и качества жизни.

Во второй главе рекомендаций изложены основные принципы проведения иммунизации. Рассматриваются формирование плана профилактических прививок в соответствии с законодательством Российской Федерации и местных исполнительных органов, принципы отбора на прививку, техника и способ введения вакцины, наблюдение в поствакцинальном периоде. Также представлены требования к организации кабинета вакцинопрофилактики, в том числе уровень квалификации медицинского персонала, условия транспортировки, хранения вакцин и ведения учетно-отчетной документации.

Если абсолютные противопоказания остаются хорошо известными врачам, то список относительных противопоказаний значительно сократился. Более того, многие из заболеваний увеличивают риск развития у пациента потенциально предотвратимых вакциноуправляемых инфекций. В третьей главе описаны мероприятия, необходимые в случае наличия у пациента хронических заболеваний, протекающих без обострений, оперативных вмешательств и введения препаратов крови, аллергических заболеваний, беременности и грудного вскармливания.

Всемирная организация здравоохранения включила отказ от вакцинации в число 10 основных глобальных проблем здравоохранения [8]. В четвертой главе изложены основные причины отказа от вакцинации и сделан вывод, что предоставление полной информации о вакцине и заболеваниях является одним из наиболее эффективных способов устранения сомнений при вакцинации.

Пятая глава посвящена детальному освещению всех аспектов иммунизации при отдельных инфекционных заболеваниях (грипп, гепатит B, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, менингококковая инфекция, папилломавирусная инфекция, гепатит A, клещевой вирусный энцефалит, бешенство, брюшной тиф, желтая лихорадка, лихорадка Эбола, лептоспироз, лихорадка Ку, сибирская язва, туляремия, холера, чума). Подробно описаны обоснование необходимости и стратегии иммунизации, контингент подлежащих лиц, охарактеризованы вакцины, представленные на российском рынке, техника вакцинации и совместимость ее с другими вакцинами, критерии эффективности вмешательства.

Иммунизация, как и любое другое медицинское вмешательство, не застрахована от проявления побочных эффектов. В шестой главе дана классификация осложнений вакцинации, описаны их клинические проявления, а также диагностические алгоритмы и принципы лечения поствакцинальных осложнений.

Иммунизация беременных для защиты матери, плода и новорожденного от инфекции все шире используется в последнее десятилетие. Женщины в период беременности подвержены риску заболеваемости и смертности от болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин, и неблагоприятных исходов беременности, включая врожденные аномалии, самопроизвольный аборт, преждевременные роды и низкую массу тела новорожденного. Помимо обеспечения прямой пользы для матери вакцинация во время беременности обеспечивает пользу для плода и младенца за счет пассивного иммунитета [9]. Многочисленными исследованиями доказана безопасность вакцинации для развития плода, течения беременности и последующей лактации. Также известно, что физическое и нервно-психическое развитие детей раннего возраста, рожденных привитыми матерями, не отличается от сверстников [9]. В шестой главе представлены принципы иммунизации беременных от гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции и коклюша. Авторами подчеркивается, что ввиду большей реактогенности коклюшной вакцины прививать женщин предпочтительней в период планирования беременности.

Сложно переоценить экономические преимущества вакцинации. Благоприятные аспекты вакцинации осуществляются за счет нескольких механизмов: прямых (профилактика и ликвидация инфекционных заболеваний и формирование коллективного иммунитета) и непрямых (снижение риска вторичных инфекций, осложняющих неинфекционные заболевания, профилактика онкологических заболеваний и предотвращение антибиотикорезистентности) [10]. В седьмой главе описаны экономические преимущества вакцинации от пневмококковой инфекции и гриппа как наиболее социально значимых инфекционных заболеваний.

С учетом текущей необходимости в девятой главе представлен проект национального календаря профилактических прививок для взрослых. Он состоит из двух разделов. Первый раздел включает информацию о наименовании профилактической прививки, рекомендуемом возрасте иммунизации. Второй раздел — иммунизация групп риска, которые характеризуются высокой вероятностью инфицирования и распространения инфекционных заболеваний и/или тяжелым клиническим течением и высокой летальностью (лица с хроническими неинфекционными заболеваниями, подвергающиеся профессиональному риску, пребывающие в особых условиях организованных коллективов, и беременные женщины).

В заключение хотелось бы отметить, что вакцинация за пределами детства стала новой парадигмой здорового образа жизни наряду со здоровым питанием, физической активностью и отказом от курения [3]. Представленные в настоящем обзоре методические рекомендации направлены на повышение информированности организаторов здравоохранения и специалистов практического здравоохранения, участвующих в проведении вакцинопрофилактики, в том числе врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейной медицины), среднего медицинского персонала о тактике иммунизации взрослых лиц с целью обеспечения своевременного, эффективного и безопасного проведения профилактических прививок против инфекционных болезней взрослому населению.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Экономика профилактики заболеваний. Экономика вакцинации и приема аспирина

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Экономика профилактики неинфекционных заболеваний

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(2): 4‑10

Описаны экономические аспекты профилактических мероприятий в отношении хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые необходимо учитывать при разработке и обосновании программ, направленных на укрепление здоровья популяции. Экономический ущерб ХНИЗ и их факторов риска (ФР) составляют не только затраты системы здравоохранения, но и потери в различных отраслях экономики, и это необходимо учитывать при проведении расчетов ущерба. Представлены результаты отечественных и зарубежных исследований по оценке экономического ущерба ХНИЗ. Экономическая эффективность профилактических мер должна включать весь спектр положительных эффектов укрепления здоровья, а не только влияние на затраты, связанные с оказанием медицинской помощи. В аспекте экономики наиболее целесообразны популяционные меры, прежде всего рекомендованные ВОЗ. Представлен обзор зарубежных исследований экономической эффективности популяционной профилактики, отмечен дефицит российский исследований в этой области, что может быть одним из барьеров для принятия решений о реализации профилактических мер на федеральном и региональном уровнях.

Около 2/3 случаев смерти в мире обусловлены четырьмя группами хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), злокачественными новообразованиями (ЗНО), сахарным диабетом (СД), болезнями органов дыхания [1]. ХНИЗ и их факторы риска (ФР) ассоциированы не только с преждевременной смертностью и инвалидностью, но и со значительным экономическим ущербом. Показано, что от состояния здоровья популяции в определенной степени зависит экономический рост или рецессия в стране [2]. Социальный и экономический ущерб ХНИЗ будет расти, если не будут приняты эффективные меры по их контролю. По прогнозам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), затраты систем здравоохранения вследствие роста бремени ХНИЗ могут удвоиться к 2050 г. и достигнуть 13% ВВП [3]. Это не только обусловит существенную нагрузку на систему здравоохранения, но и создаст угрозу социальной и экономической стабильности стран. ХНИЗ и их ФР ассоциированы с негативными социально-экономическими последствиями не только для государства/региона, но и для человека: увеличиваются шансы на безработицу, на работу низкой квалификации и временную нетрудоспособность [4].

В связи с этим при поиске эффективных методов снижения ущерба ХНИЗ и их ФР необходимо учитывать не только медико-социальные эффекты, такие как влияние на продолжительность и качество жизни, но и социально-экономическую эффективность, включая анализ затрат на реализацию профилактических мер, их влияние на производительность труда и т. д. Существуют подходы к контролю ХНИЗ с доказанным экономическим эффектом, в том числе возвратом инвестиций, и большинство этих подходов относится к сфере популяционной профилактики. Инвестиции в меры популяционной профилактики, которые способствуют профилактике заболеваний, улучшению здоровья и благополучия страны, характеризуются значительным экономическим эффектом и могут снизить затраты системы здравоохранения и т. д. [5, 6]. Целесообразны на популяционном уровне инвестиции в профилактику на рабочем месте за счет улучшения здоровья, снижения временной нетрудоспособности и презентизма, сокращения раннего выхода на пенсию [7].

Выстраивание четкой системы социально-экономических аргументов для лиц, принимающих решение в правительстве и разных секторах экономики, — важная часть работы, которая будет способствовать укреплению межсекторального сотрудничества, внедрению мер популяционной профилактики и улучшению здоровья населения.

Экономический ущерб хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска

Первым этапом обоснования целесообразности инвестиций в профилактику является оценка экономического ущерба ХНИЗ и их Ф.Р. Структура экономического ущерба ХНИЗ и их ФР, а также детализация компонентов ущерба представлены на рис. 1 и рис.

Рис. 1. Пирамида экономического ущерба ХНИЗ и их ФР. 2 соответственно. Рис. 2. Компоненты экономического ущерба ХНИЗ и их ФР. Примечание. СМП — скорая медицинская помощь.

Структуру экономического ущерба ХНИЗ и их ФР можно представить в виде пирамиды, в которой очевидные и просто рассчитываемые прямые затраты (преимущественно системы здравоохранения) составляют меньшую часть ущерба. Второй компонент — потери в экономике вследствие снижения производительности труда, обусловленного инвалидностью и преждевременной смертностью. Третий компонент — опосредованные экономические эффекты, наиболее сложно определяемые и поэтому редко включаемые в анализ. В связи с этим самым распространенным является метод определения стоимости болезни с учетом прямых и непрямых затрат по методу человеческого капитала [8]. Этот метод позволяет учесть прямые затраты системы здравоохранения и непрямые потери в экономике, связанные с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью. Расчеты достаточно просты и воспроизводимы, и метод является оптимальным для привлечения внимания к проблеме ХНИЗ и их ФР, демонстрации ее масштаба. Тем не менее метод имеет ограничения и не всегда применим для анализа бюджетирования системы здравоохранения и в других ситуациях, когда нужны более детальные расчеты влияния на бюджет.

Прямые затраты, ассоциированные с ХНИЗ и их ФР, могут включать несколько компонентов в зависимости от того, какой ущерб анализируется. К прямым затратам относят прежде всего затраты системы здравоохранения на оказание всех видов медицинской помощи и лекарственное обеспечение, если они покрываются за счет государства или за счет страхования. Также в прямые затраты могут быть включены затраты за пределами системы здравоохранения, например, на выплату пособий по инвалидности (в нашей стране — из средств пенсионного фонда, что также относится к государственным расходам).

Если прямые затраты анализировать не только с позиции государства, а шире, то к ним могут быть отнесены затраты пациента, связанные с приобретением лекарственных препаратов, затраты работодателя, связанные с компенсациями заработной платы работникам, которые находятся на листе нетрудоспособности и т. д.

Непрямые потери в экономике — другая категория затрат: ущерб от сокращения производительности труда вследствие ассоциированной с ХНИЗ инвалидности, временной нетрудоспособности или презентизма (это снижение производительности труда работников с ХНИЗ, находящихся на рабочем месте, но работающих менее производительно, чем здоровые лица). Так, показано, что чем больше у человека заболеваний и ФР, тем выше временная нетрудоспособность [9]. Потери в экономике об-условлены также преждевременной смертностью лиц трудоспособного/экономически активного возраста.

Наибольшую сложность в расчетах представляют собой именно опосредованные эффекты в экономике, т. е. влияние на структуру потребления в экономике, образование или окружающую среду вследствие необходимости производства медицинских изделий и приборов [10].

Что касается экономического ущерба ФР, то его определяют по вкладу в развитие ХНИЗ, как правило, на основании расчета популяционной атрибутивной фракции (PAF) (рис. 3).

Рис. 3. Формирование экономического ущерба заболеваний и ФР. Примечание. PAF (population attributive fraction) — доля заболеваемости/смертности, определяемая данным ФР, рассчитанная на основании относительных рисков заболеваемости/смертности, выявленных в ходе проспективных исследований. Если Ф.Р. ассоциирован с несколькими ХНИЗ, то доли ущерба в различных заболеваниях суммируют для получения общего ущерба. Некоторые Ф.Р., такие как артериальная гипертензия (АГ), могут быть сами ассоциированы с обращаемостью за медицинской помощью.

Анализ экономического ущерба ХНИЗ проводят во многих странах. ХНИЗ ассоциированы со значительным экономическим ущербом для систем здравоохранения, обществ и экономики в целом [11].

В Евросоюзе экономический ущерб от ССЗ в 2009 г. составил 169 млрд евро [12]. В одном из последних исследований экономического ущерба ССЗ в европейском регионе показано, что в 2014 г. этот ущерб в 6 странах Европы с наибольшими экономиками (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания) составил 102,1 млрд евро, что сопоставимо с годовым ВВП такой страны, как Венгрия [13]. В США анализ экономического ущерба ССЗ проводят регулярно, и в 2012 г. ущерб составил 316,6 млрд долларов США [14]. Экономический ущерб злокачественных новообразований (ЗНО) в Евросоюзе в 2012 г. составил 126 млрд евро в год (6,5% всех затрат системы здравоохранения) [15]. В Канаде в 2012 г. затраты на оказание медицинской помощи при ЗНО составили 7,5 млрд канадских долларов [16].

В нашей стране также есть исследования, оценившие экономический ущерб ХНИЗ. Так, экономический ущерб ССЗ в 2009 г. превысил 1 трлн руб. и составил 3% ВВП [17]. По данным более позднего исследования, результаты которого в настоящее время готовятся к публикации, в абсолютных числах ущерб значительно увеличился (2,7 трлн руб.), а в относительных составил те же 3% ВВП. Экономический ущерб от сахарного диабета (СД) 2-го типа с его сердечно-сосудистыми осложнениями в РФ в 2015 г. составил 1% ВВП (569 млрд руб.) [18].

Опубликованы результаты исследований по анализу экономического ущерба Ф.Р. Так, курение, пагубное потребление алкоголя, низкая физическая активность и другие ФР определяют не только ухудшение здоровья, но и высокие затраты как для самих пациентов, так и для общества и экономики. В отчете агентства McKensey [13] было показано, что экономический ущерб курения (2,1 трлн долларов) или ожирения (2,0 трлн долларов) для мировой экономики сопоставим с ущербом от всех войн, революций и вооруженных конфликтов в мире. Также показано, что только курение снижает национальный доход на 3,6% [19]. Затраты, ассоциированные с пагубным потреблением алкоголя в Евросоюзе в 2003 г. составили 125 млрд евро (1,3% ВВП) [20]. Ущерб от ожирения, который в среднем сопоставил с 1—3% ВВП страны, в США достигает 5—10% ВВП [21].

В нашей стране есть отдельные исследования по ФР, но их немного. В 2009 г. суммарные затраты системы здравоохранения РФ, ассоциированные с курением, превысили 35,8 млрд руб., что соответствовало 0,1% ВВП [22]. По данным фармакоэкономической оценки, затраты государства на лечение и ведение пациентов с ожирением составили около 10,2 млрд руб. для острого нарушения мозгового кровообращения, 7,6 млрд руб. — для острого инфаркта миокарда, 346,3 млрд руб. — для СД 2-го типа [23].

В настоящее время ВОЗ совместно с ООН (Программа развития ООН, ПРООН) проводят крупный международный проект, частью которого является анализ экономического ущерба четырех основных ХНИЗ для экономик стран. Одна из задач проекта — предоставить аргументы о целесообразности инвестиций в здоровье людей лицам, принимающим решения в министерствах здравоохранения. В настоящее время часть отчетов уже опубликована на сайте ВОЗ.

Экономическая эффективность профилактики

Анализ экономической эффективности профилактических мер — это сопоставление затрат на их реализацию с эффективностью, которая может быть измерена как в денежных единицах (монетизированные натуральные показатели), так и в натуральных единицах, таких как число случаев предотвращенной смертности, сохраненные годы качественной жизни (quality-adjusted life years; QALY) и т. д.

Логическая модель оценки экономической эффективности профилактики представлена на рис. 4.

Рис. 4. Оценка экономической эффективности профилактических мер. Профилактические меры ассоциированы с предотвращением развития заболеваний/осложнений и случаев преждевременной смерти. Предотвращение заболеваний/осложнений означает снижение затрат системы здравоохранения на их лечение, с одной стороны, и потенциальное повышение производительности труда за счет сокращения временной нетрудоспособности, инвалидности и презентизма, с другой. Предотвращенные в результате профилактических мер случаи смерти — это сохраненные трудовые ресурсы и повышение производительности труда. Помимо действия на здоровье, программы профилактики влияют на возможности образования, качество окружающей среды, уровень так называемого «социального капитала» (доверие стране, системе здравоохранения, соседям и т. д.), хотя оценить эти эффекты достаточно сложно [8].

Оценка эффективности профилактических мероприятий сложна в виду их отсроченного действия (особенно на популяционном уровне); сложность представляет обнаружение четкой связи происходящих в течение 10 лет изменений распространенности ФР с влиянием одной конкретной программы или меры, поскольку одновременно может быть реализовано несколько программ и мер, кроме того, образ жизни людей подвержен влиянию ряда параметров, не связанных непосредственно с профилактикой (например, с социально-экономическими изменениями в обществе). Большинство исследований по оценке экономической эффективности мер популяционной профилактики выполнено методом моделирования и синтеза данных по эффективности и затратам, так как многие эффекты очень сложно прогнозировать в отдаленном периоде и нет ни рандомизированных клинических исследований, ни наблюдательных исследований достаточной продолжительности.

В настоящее время на оценку экономической эффективности стали смотреть еще шире. Это связано с появлением методологии не просто анализа возврата инвестиций, но и социального возврата инвестиций, учитывающего не только финансовые аспекты (монетизированные экономические и социально-экономические эффекты), но и социальные аспекты, такие как расширение прав и возможностей, социальная сплоченность, развивающиеся в результате профилактических мер [24].

В крупном совместном проекте ВОЗ и ПРООН, описанном выше, оценивают не только экономический ущерб ХНИЗ, но и экономический эффект так называемых best buys. Это меры (преимущественно популяционная профилактика), которые характеризуются значительным экономическим эффектом, включающим возврат инвестиций при невысоких затратах на реализацию. Эти меры перечислены в таблице.

Меры популяционной профилактики, характеризующиеся высокой экономической целесообразностью (возврат инвестиций и затраты на один предотвращенный DALY менее 100 долларов США, best buys) [26] Примечание. СМИ — средства массовой информации.

Популяционные меры профилактики характеризуются значительным эффектом, причем наибольший экономический эффект и наибольший возврат инвестиций обеспечивают запретительные меры и повышение налогов на компоненты нездорового образа жизни, поскольку их внедрение относительно дешево, а эффект — значительный и развивающийся достаточно быстро. Например, по данным исследований [25], наибольшей экономической эффективностью среди мер, направленных на ограничение курения, является повышение налогов на табачные изделия. Так, увеличение стоимости сигарет на 10% снижает распространенность курения на 4% (в странах с высоким уровнем доходов) [6, 21]. Кроме экономического эффекта, увеличение налогов сопровождается увеличением налоговых сборов в бюджет, которые могут быть использованы на различные цели, включая программы профилактики.

Сходные данные получены в отношении мер по снижению пагубного потребления алкоголя: наиболее эффективны, в том числе экономически, меры по увеличению налогов на алкоголь или установление пороговой цены [6]. Также экономически эффективны уже внедренные в РФ меры по запрету рекламы и ограничению продаж алкоголя, а экономическая эффективность индивидуальных мер профилактики, таких как консультирование в первичном звене здравоохранения, вариабельна и зависит от экономических характеристик страны и т. д. [6].

Что касается рационального питания, то популяционные меры, направленные на доступность и выбор продуктов питания, также характеризуются большей экономической целесообразностью по сравнению с вмешательствами на индивидуальном уровне [21]. Высока экономическая эффективность мер по регулированию содержания соли и трансжиров в продуктах питания за счет установления пороговых уровней их содержания [27]. В Австралии продемонстрирована высокая экономическая эффективность мер по ограничению рекламы продуктов питания с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров, направленной на детей [28]. В Аргентине меры по ограничению содержания соли в хлебе привели к возврату инвестиций, причем это оказалась наиболее экономически целесообразная мера из всех анализируемых программ популяционной профилактики [29]. В Великобритании методом моделирования продемонстрировано, что полная элиминация промышленных трансжиров из продуктов питания приведет к значительному сокращению заболеваемости и смертности и экономии в системе здравоохранения 100 млн фунтов стерлингов [5].

В РФ наблюдают дефицит отечественных исследований в области оценки экономической эффективности популяционной профилактики. Есть отдельные исследования по анализу экономической эффективности мер, реализуемых в первичном звене здравоохранения, например диспансеризации, или профилактических программ, реализуемых на рабочем месте [28, 30, 31]. Однако исследований, в которых оценивали бы потенциальный социально-экономический эффект мер популяционной профилактики, еще не внедренных в РФ (например, налоговые и ограничительные меры по стимулированию рационального питания), к настоящему времени нет. Результаты таких работ стали бы дополнительным аргументом для внедрения этих мер в реальную практику.

Заключение

Здоровье людей — значимая экономическая категория. Увеличение инвестиций в систему охраны здоровья в 25 странах Евросоюза привело к экономическому росту, включая периоды экономических рецессий, а возврат инвестиций составил от 1,92 до 4,32 на каждую потраченную денежную единицу [2].

Популяционная профилактика — это способ укрепления здоровья населения в целом, который характеризуется экономической эффективностью за счет сокращения затрат системы здравоохранения и сохранения трудовых ресурсов. Однако для инвестирования средств в профилактические меры необходимы аргументы не только медицинского, но и экономического характера для лиц, принимающих решения. В России в настоящее время отмечают дефицит подобных исследований, что может быть одним из барьеров, препятствующих внедрению ряда мер, рекомендованных ВОЗ для укрепления здоровья населения.

Аспирин при коронавирусе и вакцинации: поможет или навредит, рассказал эксперт по безопасности пациентов

Аспирин называют одним из самых популярных и продаваемых лекарств на Земле. Большинству из нас он известен как жаропонижающий и противовоспалительный препарат. После инфарктов и инсультов аспирин назначают для профилактики повторных сосудистых катастроф, поскольку он препятствует агрегации («склеиванию») клеток крови тромбоцитов и за счет этого снижает риск образования тромбов.

При коронавирусной инфекции, как известно, есть и повышенная температура, и воспаление, и угроза тромбозов. Плюс недавно выяснилось, что тромбообразование особого рода в редких случаях может быть вызвано антиковидными вакцинами. Поэтому интернет-сообщества полны обсуждений, споров и советов-лайфхаков: кому и чем может помочь аспирин в пандемию. В то же время уже появились данные научных исследований по этой теме. Мы попросили разобрать их и ответить на самые важные вопросы авторитетного специалиста. Наш собеседник - врач, фармаколог, эксперт по безопасности пациентов и персонализированной медицине, кандидат медицинских наук, доцент норвежского университета OsloMet (Столичный университет Осло, Oslo Metropolitan University) Юрий Киселев.

СНИЖАЕТ ЛИ АСПИРИН РИСК ЗАРАЖЕНИЯ

- Авторы научной публикации приводят целый ряд молекулярных механизмов. Однако все это либо теоретические выкладки, либо сугубо лабораторные находки.

Для снижения риска развития вирусной инфекции, в том числе COVID-19, требуется или прямое противовирусное действие препарата, или некое «стимулирующее» влияние на иммунитет. Таких эффектов у аспирина на сегодняшний день не доказано, по крайней мере, в клинических исследованиях. Важно понимать, что опубликованная научная статья (кстати, в биохимическом, а не медицинском журнале, что необычно) показывает лишь результаты статистического анализа: какова была математическая связь между приемом аспирина и инфицированностью коронавирусом. У людей, принимавших препарат, положительные ПЦР-тесты на ковид встречались реже.

Однако в таком формате это, увы, не говорит почти ни о чем. Первое же приходящее в голову объяснение: те, кто принимал аспирин в качестве профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, заведомо были более озабочены своим здоровьем больше среднего. И потому особенно тщательно соблюдали дистанцию, носили маски и т.п. — естественно, они меньше заражались коронавирусом. И вариантов таких объяснений много. Чтобы установить истину, нам никуда не деться от необходимости проведения полноценных клинических испытаний. В них большие группы людей случайным образом разделяют на две группы. Одна получала бы аспирин, а другая — плацебо, и через месяц-два мы сравнили бы частоту инфицирования.

- То есть начинать принимать аспирин для профилактики ковида, как советуют в соцсетях, включая даже некоторых врачей, на сегодня не оправдано?

- Именно так. Не стоит этого делать ввиду недоказанности положительного эффекта. Тем более, что у аспирина, как и любого лекарства, есть противопоказания и возможны неблагоприятные побочные эффекты. При постоянном приеме «для профилактики» риск последних возрастает.

Врач, фармаколог, эксперт по безопасности пациентов и персонализированной медицине, кандидат медицинских наук Юрий Киселев. Фото: Личный архив

А ЗАБОЛЕВШИМ ПОМОЖЕТ?

- Если принимать аспирин после заражения коронавирусом - положительный эффект возможен? Что говорят исследования на эту тему?

- Есть пара научных публикаций, в частности британская, которая приводит, скажем так, оптимистичные данные. А именно: анализ исходов у госпитализированных пациентов, получавших аспирин, показал почти двукратное снижение риска ИВЛ, госпитализации в реанимацию или смерти в больнице. Однако, так же как и в израильской статье, упомянутой выше, у этих выводов большая методологическая слабость — это просто статистический анализ, а не реальное клиническое исследование.

Вообще, описанный мощный эффект аспирина очень удивляет, учитывая, что среди получавших этот препарат было существенно больше пациентов с серьезной сопутствующей патологией. Например, с ишемической болезнью сердца и диабетом — у них ковид заведомо должен течь тяжелее и давать повышенный риск смерти. Сейчас идут дополнительные (так называемые рандомизированные) испытания, которые должны довольно быстро подтвердить или опровергнуть положительный эффект аспирина при ковиде.

- Что вы думаете о советах некоторых врачей принимать аспирин, чтобы снизить риск образования тромбов, повышающийся при COVID-19? И еще рекомендуют температуру при коронавирусе сбивать именно аспирином, а не парацетамолом.

- Такой совет отражает неполное понимание некоторыми коллегами механизмов тромбообразования и борьбы с ними. Сильно упрощая, есть препараты, действующие на тромбоциты (в том числе аспирин), и средства, действующие на факторы свертывания крови (антикоагулянты). При ковиде первая группа препаратов практически не применяется и ее нет в международных рекомендациях. А вот антикоагулянты как раз используются относительно широко.

Что касается повышенной температуры при коронавирусе, то конкретному человеку ничто не мешает сбивать ее аспирином, если ему так комфортнее и он нормально его переносит. Но хочу отметить, что тот же парацетамол при использовании в дозировках, описанных в инструкции, существенно безопаснее аспирина в плане побочных эффектов.

ПРИГОДИТСЯ ЛИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ

- Еще в соцсетях обсуждают, стоит ли принимать аспирин при вакцинации.

- Как я уже сказал, аспирин действует на тромбоцитарное звено свертывания крови и не является стандартной профилактикой венозных тромбозов. А именно такие тромбозы описываются у некоторых пациентов, получивших определенные вакцины от ковида за рубежом.

Если же вы беспокоитесь о головной боли и лихорадке после инъекции вакцины, ничто не мешает вам принять парацетамол.

НА ЗАМЕТКУ

Аспирин в целом достаточно безопасен, но нельзя забывать о ряде «побочек», предупреждает Юрий Киселев. В первую очередь это дискомфорт со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможно также повышение риска кровотечений у предрасположенных к этому людей. У некоторых пациентов с астмой аспирин может спровоцировать ухудшение.

Возрастная категория сайта 18 +

И.О. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА — НОСОВА ОЛЕСЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА.

И.О. шеф-редактора сайта - Канский Виктор Федорович

«Аспирин» и первичная профилактика

Опубликованы данные нового метаанализа оценки «Аспирина» как средства первичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний. Исследования проводили британские врачи под руководством доктора Шон Чжэна из Больницы королевского колледжа (Лондон). Обзор, опубликованный 22 января в журнале американской медицинской ассоциации JAMA, не выявил итоговой пользы от применения «Аспирина». Он снижает риск сердечно-сосудистых нарушений, но при этом повышает вероятность кровотечений и никак не влияет на развитие злокачественных новообразований.

Новые исследования

По поводу применения полученных из обзора выводов у американских и европейских медиков возникли разногласия.

Шон Чжэн заявил, что предыдущий анализ доказательств эффективности «Аспирина» проводили около 6 лет тому назад, а в 2018 году появились результаты трех новых исследований:

ARRIVE — для пациентов с повышенным риском кардиоваскулярных расстройств,
ASCEND — для больных с диабетическими изменениями метаболизма,
ASPREE — для людей пожилого возраста.

Группа исследователей выявила, что «Аспирин» действительно снижал риск кардиоваскулярных изменений на 11%. Но также его применение повысило на 43% риск обильных кровотечений в желудке, кишечнике, на околомозговых оболочках, требующих госпитализации или трансфузии.

Чжэн считает: польза и вред, которые приносит «Аспирин», оказались примерно равными. Явных преимуществ использования препарата не обнаружено.

Руководитель группы авторов метаанализа полагает, что расхождения с более ранними исследованиями по «Аспирину» обусловлены разным кругом участников. Предыдущие работы включали полный набор существующих уровней кардиоваскулярных проблем. В свежих публикациях упор делался на выборки с повышенным уровнем вероятности сердечно-сосудистых нарушений.

Результаты разных исследований не противоречат друг другу. «Аспирин» действительно оказывает профилактический эффект, но он же в одинаковой степени во всех изучаемых группах увеличивал частоту кровотечений.

В метаанализ было включено 13 рандомизированных исследований с 164 225 участниками. Число наблюдений с учетом повторов — 1 050 511. Средний возраст изучаемых — 62 года (от 53 до 74). Из них 47% мужчин, у 19% диабет. Средний базовый риск первичного сердечно-сосудистого исхода, включающий кардиоваскулярную летальность, нефатальные инсульт и инфаркт миокарда — 9,2% (2,6-15,9).

При использовании «Аспирина» СС-исход наблюдался у 57,1 участника из 10000 в год, а без применения препарата — у 61,4. Что касается кровотечений, то они наблюдались у 23,1 из 10000 на фоне приема «Аспирина», а без него — у 16,4. Польза проявляется в группе пациентов, начиная с 265 человек, а вред — в выборке от 210.

Использование «Аспирина» удалось связать со снижением первичного сердечно-сосудистого исхода и повышением вероятности кровотечений в группах как с низкой, так и с высокой вероятностью кардиоваскулярных заболеваний, а также у больных с диабетическими нарушениями.

Чжэн и его коллеги считают, что у пациентов с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми изменениями положительный эффект применения «Аспирина» более очевиден, чем у тех, кто использует препарат для предупредительной терапии. У этой категории обследованных преимущества, которые дает «Аспирин», оказались очень скромными по сравнению с вероятностью кровотечений.

Но при назначении препарата вместе с ИПП (ингибиторами протонной помпы) вероятность опасных желудочных и кишечных кровотечений снижается. В этом случае соотношение риска и пользы «Аспирина» для упреждающей терапии сдвигается в положительную сторону. В работах, которые включили в метаанализ, не исследовалось систематическое применение ИПП. Стратегия совместного приема препаратов не была протестирована в рандомизированных исследованиях, включенных в этот обзор. Ее экономическая целесообразность также не определена.

Сердечникам лучше использовать кардиологические формы ацетилсалициловой кислоты с оптимальными для этой цели дозировками. Они расщепляются не в желудке, а в начальном отделе 12-перстной кишки. Всасывание идет медленно, максимальная концентрация достигается за 3-4 часа. Это уменьшает негативное влияние на слизистую желудка.

Как изменятся рекомендации для пациентов

Чжэн отмечает, что в пособиях по профилактике ССЗ европейских медицинских ассоциаций «Аспирин» не предлагается в роли средства изначальной кардиозащиты. Но отдельные издания в США советуют использовать это лекарство. Многие американские больные регулярно пьют «Аспирин» для предотвращения кардиоваскулярных осложнений.

Отношение американских врачей к результатам исследования нельзя считать однозначным. Доктор медицинских наук М. Газиано из Бригамской больницы в Бостоне думает, что этот вопрос требует дальнейших исследований. В частности, нет точных данных об эффективности «Аспирина» в профилактике онкозаболеваний.

Газиано предупреждает о сложности оценки кардиоваскулярного риска. Исследователи этого прогноза склонны переоценивать данные для групп населения США и Европы, где эти показатели снижаются. Вероятность кардиоваскулярных нарушений корректируется при изменении образа жизни пациентов, и при оценке каждого больного врачам нужно учитывать такие обстоятельства, как:

прекращение курения,
контроль АД,
отслеживание уровня липидов.

Газиано считает, что роль «Аспирина» остается важной для тех стран, где растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, но менее доступны другие профилактические стратегии, такие как прием статинов.

Он утверждает, что препарат остается важным лекарственным средством для:

лечения острых кардиоваскулярных нарушений,
использования в случае определенных процедур,
вторичной профилактики,
первичной профилактики отдельных категорий пациентов после тщательного отбора.

Стоит учесть, что при резкой отмене приема «Аспирина» срабатывает эффект «рикошета», то есть возрастает вероятность образования тромбов. Поэтому отмена препарата при необходимости должна происходить по отдельной схеме, расписанной лечащим кардиологом.

«Аспирин» и риск онкологии

Еще одним неожиданным выводом метаанализа лондонских медиков было нейтральное влияние препарата на развитие злокачественных опухолей — как на летальные исходы, так и на количество новых диагнозов. Чжэн отметил, что, по данным работы группы, «Аспирин» не влияет на развитие онкологических заболеваний.

В редакционных комментариях JAMA все тот же Газиано утверждает, что обнаруженное отсутствие общей связи между употреблением «Аспирина» и злокачественными опухолями согласуется с предыдущими исследованиями.

Газиано считает новый метаанализ добросовестно проведенным. Он полагает, что в общих чертах оценка влияния «Аспирина» на сердечно-сосудистые нарушения и кровотечения принципиально не изменилась после учета результатов исследований ARRIVE, ASCEND и ASPREE.

Бостонский доктор медицины отмечает, что данные о пользе и вреде препарата уже применялись для обоснования некоторых ключевых принципов в рекомендациях американских врачебных ассоциаций.

С другой стороны, по замечанию Газиано, в рекомендациях Американской целевой профилактической группы (USPSTF) есть указания другого рода. Там учитывают долгосрочную потенциальную эффективность «Аспирина» в снижении вероятности возникновения колоректального злокачественного новообразования. Они рекомендуют препарат для первоначальной профилактики после оценки вероятности кардиоваскулярных нарушений, кровотечений, возраста и личных предпочтений.

Авторы метаанализа не сообщили в публикации, кто их финансирует. Газиано сообщил, что он работает в исполнительном комитете и консультационном совете суда ARRIVE, а также сотрудничает с Bayer.

Экономика прививок. Как вакцинация помогает государствам сокращать расходы

Почему один из самых богатых людей планеты создал крупнейший благотворительный фонд, который поддерживает разработку и производство вакцин? Билл Гейтс выделил на вакцинацию почти $6 млрд: на борьбу с полиомиелитом, малярией, корью, гепатитом B, ротавирусом и СПИДом. Это часть крупнейшего филантропического проекта в истории человечества. В своих обращениях к бизнесу Билл Гейтс использует понятие «капиталистическая благотворительность» — долгосрочные инвестиции в социальную сферу (здравоохранение, образование), когда государство, наука и бизнес реализуют прозрачные и системные программы. Всемирное здравоохранение, говорит он, нуждается в частном секторе, но при этом указывает, что эффективность медицины и доход не исключают друг друга. Создавая в Microsoft технологии будущего сегодня, этот человек понимает, что вакцинопрофилактика — это те же технологии, которые сегодня закладывают фундамент для здорового будущего нескольких поколений вперед. Вакцинопрофилактика признана одним из наиболее эффективных изобретений мировой медицины последних столетий. О многих болезнях, которые уносили жизни миллионов людей, мы не знаем, благодаря вакцинации (побеждены оспа, бешенство, полиомиелит и другие). Средняя продолжительность жизни населения в мире увеличилась на 20-30 лет.

Лечить и лечиться дороже

Вакцинация — результативное в экономическом плане профилактическое мероприятие. По данным Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ), на каждый вложенный в вакцинопрофилактику доллар возврат инвестиций составляет $18. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (Атланта, США), каждый доллар, вложенный в вакцинацию против кори, дает прибыль, равную $11,9. Прибыль при иммунизации против полиомиелита равна $10,3, при прививках против краснухи — $7,7, против паротита — $6,7. Иммунопрофилактика коклюша и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, приносит прибыль, соответственно равную $2,1-3,1 и $3,8.

$313 млн было затрачено на ликвидацию оспы, величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет $1-2 млрд. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение одного месяца после провозглашения ее ликвидации.

Говоря о России, ежегодный экономический ущерб из-за ротавирусной инфекции составляет более 6,8 млрд рублей, а из-за вируса папилломы человека (ВПЧ) — более 20 млрд рублей. Таковы первые итоги исследования экономического бремени заболеваний и экономического эффекта программ вакцинации, проведенного экспертами платформы «Эффективное здравоохранение» и представленного в рамках Гайдаровского форума в 2018 году.

В 2017 году эксперты «Эффективного здравоохранения» начали разрабатывать модель оценки эффективности вакцинации. Модель основана на алгоритмах расчета прямого экономического ущерба (расходы на медицинское обслуживание), непрямого (потеря трудоспособности), социально-демографического (вызванные случаи инвалидности, смерти, потери репродуктивной способности), качества жизни (годы качественной жизни, продолжительность жизни).

С использованием этого подхода был произведен расчет экономического бремени от ротавирусной инфекции и ВПЧ.

Для оценки прямого ущерба эксперты использовали тарифы ОМС, фактическую стоимость одного случая в ЛПУ, клинические рекомендации, цены на лекарства и медуслуги. При расчете непрямого ущерба брались показатели экономики, например, ВВП, уровень занятости населения, продолжительность больничного.

По мнению экспертов, большей части расходов можно было бы избежать благодаря вакцинации и предотвратить более 5000 смертей, вызванных онкологическими заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ. Более того, предотвращение заболеваний репродуктивной системы у молодых женщин может дать жизнь 1350 детям в год.

По данным исследований Глобального альянса по вакцинам и иммунизации, около 100 млн человек находятся на грани бедности из-за затрат на здравоохранение, в то время как своевременная вакцинация с 2016 по 2020 годы убережет от нищеты 24 млн населения в 41 стране альянса.

Высокие технологии против инфекций

Производство вакцин — сложный многоступенчатый процесс, который в среднем длится от 4 до 36 месяцев, в то время как производство твердой лекарственной формы (таблетки) может занимать около трех недель. При этом основную часть этого времени (до 70%) занимает контроль качества, включающий в себя несколько сотен различных тестов, и это нормально, потому что вакцинами прививают здоровых новорожденных детей. Поэтому в целом затраты на производство и выпуск вакцины в обращение значительно выше по сравнению с твердой лекарственной формой. Даже трансфер технологии на производственную площадку в России может длиться до трех-пяти лет. Не говоря уже о разработке вакцин с нуля — это миллиарды долларов, 10-15 лет до выхода на рынок. Таким образом, производство вакцин — процесс с отложенным бизнес-результатом, а иммунизация — инвестиции в профилактику инфекционных заболеваний с отложенной эффективностью для системы здравоохранения.

Понимая высокую востребованность и явную пользу использования вакцин, индустрия продолжает развиваться, предлагая здравоохранению технологические и научные решения в борьбе с распространением жизнеугрожающих инфекций, для которых не существует географических границ. Каждый локальный производитель держит оборону в своей стране, не давая возможности вирусам распространиться. Мировые лидеры решают задачу в мировом масштабе. Как бы то ни было, вакцинация была и будет одним из наиболее выгодных видов инвестиций в здравоохранение, ведь она позволяет существенно снижать затраты государства и самих граждан на лечение инфекционных заболеваний, а также решает задачу снижения уровня заболеваемости и смертности от инфекций, а значит, увеличения продолжительности жизни населения страны.

Читайте также: