Экстракорпоральная детоксикация при сепсисе. Анестезиологическое пособие у больных септическим шоком.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Показатели летальности при септическом шоке (СШ), по данным разных авторов, сильно разнятся, но в любом случае, остаются очень высокими - 30-80%.

Симптомы, связанные с септическими состояниями (Bone RC., 1994, в сокращении). Сепсис

Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) следующими признаками:

температура выше 38°С или

ЧСС более 90 в минуту;

Частота дыхания более 20 в минуту или РаСO2

Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть, в то время, когда нарушения перфузии регистрируются.

Гемодинамика при СШ Стадия сепсиса

Низкое ДЗЛК/высокий СВ/низкое ОПСС

Высокое ДЗЛК/нормальный СВ/нормальное ОПСС

Высокое ДЗЛК/низкий СВ/высокое ОПСС

Методы лечения септического шока

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тканевой перфузии и нормализацию артериального давления.

В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров:

В дальнейшем гемодинамические показатели рекомендуется поддерживать на субнормальном уровне - САД 90-110 мм рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст. На сегодня применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК 130/0,4), не говоря уже о первом и втором, у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется.

Их назначение увеличивает летальность и частоту повреждения почек. Так что в качестве основы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке используются сбалансированные солевые растворы. Ориентировочный начальный объем кристаллоидов - 30 мл/кг, после чего следует оценить состояние гемодинамики и необходимость назначения вазопрессоров. К альбумину несколько лет назад было очень осторожное отношение, но в настоящее время он полностью реабилитирован. Альбумин может быть препаратом выбора, когда у пациента имеется значительная (менее 25 г/л) гипоальбуминемия, либо развился ОРДС, абдоминальный компартмент-синдром.

Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг на кг тела больного - вполне эффективный прием, действующий при олигурии, остром респираторном дистресс-синдроме, парезе кишечника. Гиперосмолярные растворы кристаллоидов (например - натрия хлорид 7,5%) могут использоваться у пациентов с повышенным ВЧД.

Компоненты крови

После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии усугубляющих факторов, (острая кровопотеря, ИБС, лактатацидоз), переливание крови рекомендуется тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Оптимальный уровень гемоглобина - 70-90 г/л. При снижении центральной венозной сатурации < 70% показано переливание эритроцитарной массы. Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции, при отсутствии кровотечения, не рекомендуется.

При тяжелом сепсисе и отсутствии кровотечения переливание тромбоцитов применяю тогда, когда их уровень снижается ниже 5×109/л (абсолютные показания для трансфузии). Относительными показаниями является уровень 5-30 ×109/л. При уровне тромбоцитов > 50 ×109/л риск кровотечения небольшой.

Септический шок

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. Норэпинефрин (Норадреналин) следует выбирать в первую очередь. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в меньшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Сравнительные исследования по применению норэпинефрина и фенилэфрина при септическом шоке показали преимущество первого - применение норэпинефрина в меньшей степени вызывало развитие ацидоза и реже приводило к развитию почечного повреждения.

Хотя в последнее время появилось достаточное количество публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с СШ - увеличивает летальность, вызывает выраженную тахикардию и является слабым вазопрессором, его продолжают достаточно широко использовать. В любом случае низкие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться для профилактики нарушений функции почек.

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию СШ с введения эпинефрина (Адреналина). При назначении вазопрессоров медики ориентируются на те же значения артериального давления, как было рекомендовано выше при проведении инфузионной терапии. При резистентной к терапии гипотензии, используют одновременно два препарата. Наиболее часто: сочетание добутамина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефрином, реже - эпинефрина или допамина с норэпинефрином. После стабилизации гемодинамики и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров нужно снижать постепенно (за 24-36 часов).

Вазопрессин. Препарат назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров СШ. Препарат вызывает стойкую вазоконстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток. Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,04 ед/мин до стойкого улучшения состояния. Ранняя отмена вазопрессина приводит к развитию глубокой гипотензии.

Терлипрессин (синтетический аналог вазопрессина) - также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4-5 часов.

При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системого действия - церебральная, сердечная, мезентериальная ишемия, флебиты. Для уменьшения побочных действий, введение препаратов этой группы всегда сочетают с введением традиционных вазопрессоров (норэпинефрин и др.).

Метиленовый синий обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы. Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного септического шока. Применяют внутривенно из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с постепенно возрастающей скоростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч.

Назначение кортикостероидов

Гидрокортизон подавляет гиперактивность иммунной системы, препятствуя миграции лейкоцитов в участок воспаления, уменьшают активацию макрофагов и эндотелиальных клеток, уменьшают продукцию оксида азота. При СШ возможно развитие как абсолютной, так и относительной надпочечниковой недостаточности. По этой причине больным вводят именно гидрокортизон в небольших дозах - 150-300 мг/сут.

Очень важна правильная методика введения. Рекомендуется: нагрузочная доза - 50 мг. Далее внутривенно непрерывно в течение 24 часов дозатором со скоростью приблизительно 10 мг/час. Возможен и другой вариант введения гидрокортизона - по 50 мг в/в × 4-6 раз в сутки. Введение начинать в наиболее ранние сроки после развития СШ. Вводить до стойкого улучшения состояния, т.е. длительно (несколько суток, а чаще - не менее 7 дней).

Крупнейшее на сегодняшний день исследование CORTICUS не смогло подтвердить влияние назначения гидрокортизона при сепсисе на выживаемость больных. Нет данных, подтверждающих эффективность назначения других кортикостероидов (дексаметазона, преднизолона) при сепсисе.

Проведение антиинфекционной терапии

Причиной сепсиса могут быть не только бактерии, но и вирусы, грибы, простейшие и т.д, но в подавляющем большинстве случаев СШ имеет бактериальную природу.

Понятие рациональной антибиотикотерапии подразумевает, что:

  • Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа с момента установления диагноза сепсиса или септического шока;
  • Желательно до начала антибактериальной терапии осуществить забор микробиологического материала для определения возбудителя (мазок из раны, кровь, мокрота, моча и т.д.);
  • Метод деэскалационной эмпирической антибактериальной терапии демонстрирует лучшие результаты лечения, но требует наличия в больнице современной бактериологической лаборатории.

Традиционная начальная эмпирическая терапия должна включать в себя один, или более, антибактериальных препаратов, способных проникать в предполагаемый источник сепсиса и обладающих активностью против всех вероятных инфекционных агентов. Так для пациентов с СШ, где имеется вероятность инфицирования P. Aeruginosa (например, при перитоните, гнойных ранах) назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра в сочетании с аминогликозидом или фторхинолоном. А для легочных нагноительных процессов, где самым частым возбудителем является Streptococcus pneumoniae, для стандартной стартовой терапии используется комбинация беталактама и макролида.

Режим введения антибиотиков должен регулярно пересматриваться с учетом микробиологических и клинических данных с целью назначения препаратов более узкого спектра действия, для предотвращения развития устойчивости и снижения побочных эффектов антибактериальной терапии в целом. В большинстве случаев, длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Но она может варьировать в широких пределах в зависимости от симптомов.

Хирургическая ликвидация септического очага

Когда источник инфекции, подлежащий хирургическому лечению, идентифицирован, меры по санации очага должны приниматься сразу после стабилизации состояния больного. В большинстве случаев - в первые 12 часов после установления диагноза СШ. Исключением, по мнению большинства специалистов, является инфицированный перипанкреатический некроз, когда вмешательство должно быть отложено до образования четких границ между инфицированными и не пораженными тканями. Если предположительным источником сепсиса служит в/в кате-тер или другие внутрисосудистые устройства, они должны быть немедленно удалены.

Респираторная терапия

Во многом схожа с лечением больных с ОРДС. Если нет противопоказаний, больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидячем положении - головной конец кровати приподнят на 30-45 градусов. Что позволяет снизить частоту пневмоний, связанных с ИВЛ. Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо, по возможности, избегать из-за риска длительной нервно-мышечной блокады.

Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуемые величины: ДО - 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях < 30 см вод. ст. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) должно использоваться во всех случаях для уменьшения ателектазирования альвеол.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Показана всем больным, не имеющим противопоказаний. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Контроль уровня глюкозы в крови

Исследования показали, что высокие концентрации инсулинподобного связывающего фактора роста (insulin-like growth factor binding protein) коррелирует с высоким уровнем летальности. Эти больные, как правило, имеют наиболее низкие уровни инсулина, что указывает на абсолютную недостаточность его секреции. Отсюда рекомендация - поддержание верхнего уровня глюкозы ниже 6,1 ммоль/л путем введения инсулина.

При всей кажущейся простоте, поддержание оптимального уровня глюкозы в крови - сложная организационная задача и доступна очень немногим ОРИТ. Возникающая гипогликемия может свести на нет все потенциальные положительные эффекты нормогликемии. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л. Если назначается инсулин, настоятельно рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови, по крайней мере, через каждые четыре часа. И не использовать для этих целей, по возможности, капиллярную кровь.

Кормление больных

Известно, что раннее энтеральное питание способствует поддержанию целостности слизистой оболочки кишки и тем самым препятствует бактериальной транслокации. В то же время попытки проводить полное энтеральное питание на фоне тяжелого сепсиса сопровождались большой частотой развития диареи, задержки пищи в желудке. Что, в конечном итоге, приводило к росту гнойных осложнений. Также раннее полное парентеральное питание увеличивало частоту гипергликемий и инфекционных осложнений.

Комплексная экстракорпоральная детоксикация при сепсисе с использованием сверхпроницаемых диализаторов и инновационных сорбентов

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологи и реабилитологии»; «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А.Неговского»

Актуальность

  • Абдоминальный сепсис — одна из наиболее сложных проблем современной медицины
  • Транслокация эндотоксина через энтеро-гематический барьер является ведущим патогенетическим фактором
  • Расстройства тканевой перфузии приводят к циркуляторной и тканевой гипоксии, которая ведёт к полиорганной недостаточности
  • Экстракорпоральная детоксикация — высокоэффективный компонент современной интенсивной терапии

СЕПСИС - состояние ЭНДОТОКСИКОЗА

Цель работы

Улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса путём комплексного применения экстракорпоральных методов под контролем тканевой перфузии

Характеристика больных

В исследование включено 68 больных с абдоминальным сепсисом.

Нозологические группы абдоминального сепсиса

Группы больных

  • В первую группу (n=23) вошли больные, которым проводилась селективная сорбция эндотоксина в сочетании с ГДФ на сверхпроницаемых диализаторах.
  • Во второй группе (n=37) больным проводилась продлённая ГДФ.

Тяжесть состояния

APACHE II 18.5±1.38.

Этапы контроля:

Лабораторные и инструментальные показатели контролировались исходно, а также через 6 и 12 часов от начала экстракорпоральной детоксикации

Экстракорпоральные методы лечения

Сочетанное применение селективной гемосорбции и гемодиафильтрации

Концентрация эндотоксина в крови более 2 ед/мл являлась показанием к проведению селективной сорбции ЛПС (LAL-тест)

Селективная гемосорбция - Hospal BSM-21sc. Скорость гемоперфузии 100 мл/мин

Гемодиафильтрация

Показанием для проведения продленной гемодиафильтрации являлась почечная недостаточность

Выполнялась на аппарате Multifiltratе (Fresenius) в режиме CVVHDF.

Кровоток 200-220 мл/мин, расход диализирующего раствора 4800 мл/ч.

Диализатор EMiC2, гемофильтр AV1000S

Средняя продолжительность гемосорбции была равна 3.57±1.18 ч Длительность ГДФ варьировала в зависимости от клинической необходимости и в среднем составила 10.79±0.8 ч.

Диагностика

Ультразвуковая допплеровская флоуметрия позволяет

  • Оценить компоненты тонуса микрососудов амплитуды микрокровотока на основе колебаний
  • Исследовать основные параметры микрокровотока непосредственно во лечебного воздействия

X Vas - максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости

X Vam - средняя скорость по кривой средней скорости

X Vakd - конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости

X Qam - средняя скорость объёмного кровотока по кривой средней скорости (мл/сек/см3)

X RI - индекс периферического сопротивления

Результаты и обсуждение

Исходные показатели КЩС

Исходные значения маркеров воспаления

Исходные показатели тканевой перфузии по данным ультразвуковой допплерографии

Корреляционные связи между исходными параметрами

  • Корреляционная связь между Qam и эндотоксинемией (r=- 0,311, p <0,05), связь между Vam и эндотоксинемией (r=- 0,282, p<0,05).
  • Корреляционная связь между уровнем прокальцитонина и линейной скоростью кровотока (r= ˗0,51, p <0,05), а также объемной скоростью кровотока (r= ˗0,49 p<0,05)

Изменение уровня эндотоксина, ед/мл

*Достоверность различий в сравнении с исходными значениями (p<0,05)

Изменение маркеров воспаления

Изменение КЩС

Влияние сочетанного применения ГДФ и селективной сорбции ЛПС на тканевую перфузию (1 группа)

Влияние ГДФ на тканевую перфузию (2 группа)

Визуальная характеристика допплерограмм

Взаимосвязь эндотоксинемии и тканевой перфузии

  • Изменение уровня эндотоксинемии и линейная скорости кровотока (r=0,8, p <0,05).
  • Изменение уровня эндотоксинемии и объемная скоростью кровотока (r=0,58, p <0,05).
  • Снижение ЧСС и снижение ЛПС в крови (r=0,416, p <0,05).

Взаимосвязь эндотоксинемии и тканевой перфузии

Патент на изобретение «Устройство для сорбционной детоксикации биологических жидкостей» Зеленецкий В.Е., Шишов С.Н., Панарин Е.Ф., Писарев О.А., Хорошилов С.Е., Шишов Н.М., Фёдоров Ф.А., Дёмина Н.А. Заявка No 2010138669/14 от 20 сентября 2010.

Дата публикации заявки: 20.03.2012

Дата начала действия патента: 20.09.2010

Патент на изобретение No 2445125 от 2012

Патент Способ получения сетчатого полимерного сорбента для селективной сорбции эндотоксина из плазмы крови.

Панарин Е.Ф., Грошикова А.Р., Писарев О.А., Полякова И., Шишов Н.М., Шишов С.Н., Хорошилов С.Е., Фёдоров Ф.А. По заявке No 2010118925/04 от 11.05.2010 Патент на изобретение No 2439089 от 2012Полимерный сорбент на основе сверхсшитого полистирола отечественного производства (совместно с компанией «Передовые медицинские технологии» - АО «Эфферон»)

Экспериментальная часть, этап 1: Элиминация эндотоксина в изотоническом растворе натрия хлорида путём изолированной перфузии на полимерном сорбенте

Материал и методы

  • Эндотоксин (10.000.000 ЕЭ) в 2 л 0,8% р-ра натрия хлорида
  • Перфузия полимерного сорбента 100 мл/мин при t 37°С
  • Хромогенный ЛАЛ-теста по конечной точке (реагенты Pyrochrome)

Результаты

Снижение концентрации эндотоксина в растворе

    • через 30 мин - в 1,7 раза
    • через 60 мин - в 7,7 раз
    • через 120 мин - в 18,5 раз

    *Shoji H., Minaga M., Sakai Y., Kunitomo T., Takeyama T., Tani T., Kodama M. Design and development of endotoxin detoxifying column PMX and its clinical application. // Jpn. J. Artif. Organs. 1993. Vol. 22. Is. 1. P. 204-211.

    ! Устойчивый градиент концентрации эндотоксина на входе и на выходе из устройства более 2 часов

    Экспериментальная часть, этап 2: Изучение эффективности и безопасности гемоперфузии на цельной донорской крови

    • Цельная свежезаготовленная кровь 400 мл
    • Перфузия 100 мл/мин
    • Биохимический анализ крови
    • Оценка морфологии клеток крови методом атомной силовой микроскопии

    Экспериментальная часть, этап 3: Эффективность полимерного сорбента на модели эндотоксического шока (у крупного животного)

    Проводилось изучение эффективности полимерного сорбента Эфферон ЛПС для экстракорпоральной детоксикации при системном воспалительном ответе, индуцированном ЛПС — эндотоксином Escherichia coli O55:B5 10.000.000 ЕЭ (Charles River ENDOSAFE, США), на модели эндотоксического шока у свиньи породы «Крупная белая Х Ландрас», возраст 4 месяца, масса тела 43 кг. Перед началом гемоперфузии колонку промывали 10 объемами стерильного физиологического раствора натрия хлорида. Сосудистый доступ осуществлён через внутреннюю ярёмную вену. Гемоперфузия выполнялась по вено-венозному контуру с кровотоком 100 мл/мин и гепаринизацией 500 Ед/ч. Измерялось инвазивное АД, сатурация, газовый состав крови, гемограмма, LAL-тест.

    Экспериментальная часть, этап 3: Эффективность полимерного сорбента на модели эндотоксического шока у свиньи

    Комплексная экстракорпоральная детоксикация при сепсисе с использованием сверхпроницаемых диализаторов и инновационных сорбентов

    *Полимерный сорбент на основе сверхсшитого полистирола, патент на изобретение RU 2 653 125 C1 [07.05.2018 Бюл. No 13].

    Заключение

    • При абдоминальном сепсисе доказано снижение показателей тканевой перфузии в зависимости от концентрации эндотоксина - показатели линейной и объёмной скорости кровотока тем ниже, чем более выражена эндотоксинемия.
    • Сочетанное проведение гемодиафильтрации с сверхвысокопроницаемыми диализаторами и селективной сорбции липополисахарида при абдоминальном сепсисе приводит к быстрой нормализации как лабораторных проявлений системного воспаления (нормализации содержания лейкоцитов, значительному снижению концентрации прокальцитонина) , так и к улучшению тканевой перфузии,что проявляется в устранении лабораторных проявлений тканевой (гистотоксической) гипоксии (устранению дефицита оснований) и повышения объемной скорости кровотока и линейной скорости кровотока, что коррелирует со снижением уровня эндотоксина в крови (r=0.8 и r=0.58, соответственно).
    • На модели септического шока у свиньи и в испытаниях in-vitro получены убедительные экспериментальные данные, демонстрирующие эффективность и безопасность (АО «Эфферон», Москва, Сколково), не уступающие зарубежным аналогам.
    • Целесообразно продолжение исследований инновационного сорбента на основе сверхсшитого полистирола отечественного производства с целью перехода от экспериментального моделирования к практическому производству

    ОПУБЛИКОВАНО В ОТЧЁТНОМ ПЕРИОДЕ (2016-2017)

    Хорошилов С.Е. Никулин А.В. Бажина Е.С. Эфферентные технологии в лечении сепсиса в журнале «Медицина и высокие технологии» No2 стр. 63-67 (ВАК да, РИНЦ да, импакт-фактор «-»).

    Хорошилов С. Е., Марухов А. В., Никулин А. В. Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита: новый взгляд на испытанный метод // Medicine (Almaty). — 2017. — No4 (178). — С. 287-292 [УДК 616-036.882-08]

    Хорошилов С. Е., Никулин А. В. Патогенез, диагностика и эфферентное лечение рабдомиолиза, осложнённого острой почечной недостаточностью // Тверской медицинский журнал. — 2017. — No5. — С. 10-15.

    Хорошилов С. Е., Никулин А. В. Детоксикация при критических состояниях: понимание научной проблемы в 21 веке // Общая реаниматология. — 2017. Юбилейный выпуск

    ОПУБЛИКОВАНО В ОТЧЁТНОМ ПЕРИОДЕ (2018)

    1. Хорошилов С. Е., Никулин А. В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения сепсиса / Гл. в кн.: Сепсис: избранные вопросы диагностики и лечения. Практическое руководство / под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой, Е.Г. Громовой. — М.: ИД «АБВ-пресс», 2018. — 416 с.: ил.

    Целесообразность назначения экстракорпоральной детоксикации при сепсисе у детей


    В статье анализировалось влияние различных направлений интенсивной терапии на течение тяжелого сепсиса, а также влияние их на выживаемость детей при данном патологическом процессе. В результатах данного исследования представлено положительное влияние применения экстракорпоральной детоксикации при сепсии у детей.

    Ключевые слова: сепсис, дети, экстракорпоральная детоксикация

    Одной из ведущих причин летальности в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии является тяжелый сепсис. По данным литературы летальность при сепсисе варьирует от 5 до 25 % [1]. Но это касается сепсиса вообще. При наличии тяжелого сепсиса и септического шока происходит развитие синдрома полиорганной дисфункции. Летальность при развитии данного осложнения намного выше. При манифестации острого респираторного дистресс-синдрома уровень летальности достигает уже 40-50 %, а при присоединении недостаточности еще одной или двух органных систем — 90 % [2].

    Терапия сепсиса, в том числе тяжелого сепсиса и септического шока, подробно отражается в литературе. Кроме того, в 2013 году опубликована очередная редакция руководства по ведению данного заболевания [3].

    Цель исследования изучить эффективность раннего применения гемодиафильтрации как метода детоксикации на течение тяжелого сепсиса у детей.

    Методы. Для достижения поставленной цели в исследование были включены 29 детей с диагнозом тяжелый респираторный сепсис, которые находились на лечении. Возраст детей варьировал от 1 года до 17 лет. Критерием исключения являлся хирургическая этиология процесса.

    Диагноз устанавливался на основании критерий, изложенных на согласительной конференции ACCP/SCCM [4]. Всем обследованным детям так же проводилась оценка по степени тяжести и степени мультиорганной дисфункции с помощью шкал, широко применяемых в педиатрической практике. Степень тяжести процесса оценивалась по оценочной шкале Pediatric risk of mortality (PRISM) [5]. Дисфункция органов и систем ранжировалась на основе шкалы Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) [6].

    Терапия данных детей полностью отвечала международному руководству International guidelines for management of severe sepsis and septic shock [3].

    Методы терапии: объем инфузионной терапии и жидкостной баланс, проведение респираторной и инотропной поддержки, антибактериальная терапия (карбапенем, гликопептид и противогрибковый препарат), назначение иммуноглобулинов. В случае проведения экстракорпоральной детоксикации в виде гемодиафильтрации (ГДФ) фиксировались сроки ее проведения и динамика состояния ребенка после проведения процедуры.

    Результаты исследования. Для оценки эффективности проведения ГДФ дети были подразделены на две группы: 1 группу составили 18 детей, которым проводилась ГДФ; 2 группу составили 11 детей не получавших ГДФ. Антибактериальная терапия была эквивалентна в обеих группах, а также все дети получали терапию иммуноглобулинами.

    Статистическому сравнению подверглись следующие компоненты терапии: объем инфузионной терапии, жидкостной баланс непосредственно в первые часы после ухудшения общего состояния и установления диагноза тяжелый сепсис. Также исследовались сроки начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведение экстракорпоральной детоксикации в виде высокообъемной ГДФ.

    Средняя жидкостная нагрузка в первые сутки в 1 и во 2 группах составила 3,43 мл/кг в час, средний жидкостный баланс в первые сутки в обеих группах — 4,32 мл/кг. Немедленное начало ИВЛ проводилось у 55,6 % (10 детей) детей 1 группы и у 54,4 % (6 детей) — 2 группы.

    Рефрактерные к терапии сердечно-сосудистые нарушения (септический шок), развитие синдрома диссеминированного сосудистого свертывания, требующие высоких доз вазоактивных препаратов, результируется в дисфункцию всех органов и систем, манифестируя в синдром мультиорганной недостаточности, которая приводит к фатальному исходу.

    Кроме того, исходя из полученных данных, выживаемость детей, которым проводилась ГДФ при ухудшении состояния, в частности при нарастании оценки по шкале PRISM, выше, чем группе детей, которым данный вид терапии не проводился (61,1 % против 27,3 %; Р 22 балла

    Примечания: * — достоверность данных между группами (Р сепсис, дети, экстракорпоральная детоксикация

    Похожие статьи

    Особенности клинической картины и лечения сепсиса у детей

    При лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей используется широкий спектр противомикробных средств, а также антибактериальная терапия иногда

    4. Румянцев А. Г., Тимакова М. В., Чечельницкая С. М. Сепсис и септический шок у новорожденных.

    Интенсивная терапия постреанимационной болезни у детей

    Проведение дезинтоксикационной терапии. Профилактику и лечение воспалительных, гнойных и септических осложнений (антибактериальную терапию получали все дети n=10, препараты выбора: цефалоспорины III, IVпоколений, карбапенемы).

    Метод прогнозирования течения сепсиса у детей раннего возраста

    Ключевые слова: сепсис, септический шок, шкалы, вычислительная диагностика, прогнозирование.

    Наблюдение проводилось на 52 детях в возрасте от 1 месяца до 3 лет в отделениях реанимации и интенсивной терапии детских больниц.

    Эффективность ступенчатой антибактериальной терапии.

    Эффективность ступенчатой антибактериальной терапии в лечении пневмонии у детей.

    В обеих группах антибактериальная терапия продолжалась в течение 2-х дней после нормализации температуры.

    Пельвиоперитонит на современном этапе | Статья в журнале.

    Терапию следует начинать с антибактериальных средств.

    Наиболее распространенным представителем этой группы является амоксиклав, который хорошо

    В послеоперационном периоде всем пациенткам проводится интенсивная терапия, включающая.

    Комплексное лечение флегмоны дна полости рта с применением.

    Все больные с момента поступления в хирургическое отделение получали комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную терапию, инфузионную, дезинтоксикационную, улучшающую микроциркуляцию терапию.

    Обзор применения методов эктракорпоральной детоксикации.

    Полученные результаты лечения тяжелых акушерских больных позволяют констатировать факт, что внедрение этих методик позволит получить высокие

    Медицинская картотека, №4 - 2003. Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса.

    Изменение режима антибактериальной терапии, %

    Цель исследования: изучить реальную клиническую практику антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и оценку ее

    Процент назначаемости антибактериальных препаратов, % (n=381). Класс. группа.

    Оптимизация инфузионной терапии гестоза средней и тяжелой.

    в лечении гестоза стала инфузионная терапия. Для восполнения ОЦК препаратами выбора остаются растворы ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала)

    Заварзина О.О. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М 1999

    Экстрокорпоральный метод лечение Грамм-негативного сепсиса

    Категории МКБ: Другая уточненная септицемия (A41.8), Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами (P36.8), Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой [escherichia coli] (P36.4), Стрептококковая септицемия (A40)

    Общая информация

    Краткое описание

    Рекомендовано
    Экспертным советом
    РГП на ПХВ «Республиканский центр
    развития здравоохранения»
    Министерства здравоохранения
    и социального развития
    Республики Казахстан
    от «30» сентября 2015 года
    Протокол № 10

    Название протокола: Экстрокорпоральный метод лечение Грамм - негативного сепсиса.

    Экстрокорпаральный метод лечение Грамм - негативного сепсиса - это экстракорпоральное очищение крови сорбционными технологиями, в частности липополисахарид-адсорбция. Данный метод обладает способностью удалять из крови циркулирующий эндотоксин, предотвращая развитие каскада воспалительных реакций. Эта технология особенно эффективна для лечения грамм-негативного сепсиса, вызванного Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. etc.

    Код протокола:

    Код(ы) МКБ-10:
    Р36 - Бактериальный сепсис новорожденных
    Ρ36.4 - Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)
    P36.8 - Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
    А40 - Сепсис
    А41.8 - Септицемия уточненная

    Сокращения, используемые в протоколе:

    АЧТВ - активированное частичное тромбопластированное время
    Ht - гематокрит
    IL - 6 интерлейкин
    LAL - тест - лимулюсамёбоцитный лизатный тест (активность эндотоксина)
    PiCCO - Pulse Contour Cardiac Output (Непрерывное измерение сердечноговыброса с помощью анализа формы пульсовой волны)
    SaO2 - насыщение крови кислородом
    SOFA - TheSepsis-relatedOrganFailureAssessment (Шкала обследования при органной недостаточности, связанной с сепсисом)
    TNFα, IL-1β, IL-6 - противовоспалительные цитокины
    АД ср - среднее артериальное давление
    АИК - Аппарат искусственного кровообращения
    АЛТ - аланинаминотрансферраза
    АСТ - Аспартатаминотрансферраза
    АТ -III - Антитромбин
    Б/х крови - биохимия крови
    ЕАА - анализ активности эндотоксина
    КОС - кислотно-основное состояние
    КЩС - кислотно - щелочное состояние крови
    ЛЖ - левый желудочек
    ЛПС - липополисахарид
    ММГ - модуль массообменный для гемосорбции
    МНО - международное нормализованное отношение
    ОАК - общий анализ крови
    ОАМ - общий анализ мочи
    СРБ - С реактивный белок
    ФВ - фракция выброса
    ЭКГ - электрокардиография
    ЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенация
    ЭХО-КГ - эхокардиография

    Дата разработки протокола: 2015 год.

    Категория пациентов: дети и взрослые.

    Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, перфузиологи, эфферентологи.

    Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
    Классы рекомендаций:
    Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
    Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
    Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
    Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
    Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

    А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
    В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
    С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
    Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
    D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
    GPP Наилучшая фармацевтическая практика.


    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    - Подключено 300 клиник из 4 стран

    - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    • Подключено 300 клиник из 4 стран
    • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

    Мне интересно! Свяжитесь со мной

    Классификация

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

    Перечень основных диагностических мероприятий:

    Перечень обязательных исследований проводимые на всех этапах:
    1 - этап до начала 1-й процедуры, последующие 3 этапа через каждые 24 часа.
    · термометрия;
    · общий анализ крови;
    · общий анализ мочи;
    · показатели коагулограммы;
    · биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин,
    глюкоза, общий белок, альбумин);
    · микробиологическое исследование биологических сред;
    · прокальцитониновый тест;
    · определение С - реактивного белка;
    · концентрация эндотоксина (LAL-тест, Cambrex, USA);
    · ЭКГ;
    · ЭХО-КГ;
    · рентгенография органов грудной клетки.

    Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
    · Гемодинамические параметры: непрерывное измерение сердечного выброса с помощью анализа формы пульсовой волны;
    · Измерение внутригрудного объема крови (ВГОК), который является волюметрическим показателем преднагрузки на сердце;
    · Измерение постнагрузки на сердце (артериальное давление и системное сосудистое сопротивление);
    · Измерение внесосудистой воды легких (ВСВЛ). Повышение данного показателя свидетельствует о накоплении жидкости в интерстиции легких и позволяет диагностировать отек легких;
    · Вариабельность ударного объема (ВУО). Данный индекс является динамическим индикатором чувствительности сердца на объемную нагрузку (применим только в условиях ИВЛ);
    · Концентрация противовоспалительных цитокинов.

    Лечение

    · снижение концентрации прокальцитонина и цитокинов;
    · стабилизация гемодинамики;
    · нормализация кислородно-транспортной функции крови;
    · восстановление иммунного равновесия;
    · профилактика развития полиорганной недостаточности.

    Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

    Показания к процедуре/ вмешательству:
    · клинические признаки септического шока;
    · лабораторно подтвержденная эндотоксемия;
    · грамотрицательная бактериальная инфекция;
    · лабораторные признаки тяжёлого сепсиса.

    Противопоказания к процедуре/вмешательству:
    · несанированный очаг инфекции;
    · продолжающееся кровотечение;
    · гиперчувствительность к полимиксину В;
    · тяжесть состояния по шкале APACHE II выше 32 баллов;
    · ФВ ЛЖ < 30% или сердечный индекс < 2,0 л/мин/м2;
    · АД ср < 65mm.Hg при условии зависимости от больших доз катехоламинов.
    · наличие инкурабельной патологии.

    Требования к проведению процедуры/вмешательства:
    Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

    Техническое обеспечение:
    · роликовый насос;
    · аппарат искусственного кровообращения (АИК);
    · аппарат гемодиализа;
    · аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО);
    · монитор для контроля гемодинамики;
    · аппарат искусственной вентиляции легких;
    · двухпросветные катетеры;
    · центрифужный насос и система магистралей;
    · канюли для канюляции центральных или периферических сосудов;
    · оксигенатор;
    · теплообменник, газовый смеситель, датчики - детекторы воздушных пузырей, давления, потока.

    Требование к подготовке пациента:
    · подготовка кожного покрова непосредственно перед процедурой (бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
    · установка внутрисосудистых катетеров;
    · коррекция функциональных систем крови: восполнение объема циркулирующей жидкости, гемодилюция (снижение гематокритного числа до 0,3 л/л), улучшение реологических свойств крови (введение дезагрегантов и реокорректоров: пентоксифиллин - 1,0-3,0 мг/кг массы, гидроксэтилкрахмал - 10-20 мл/кг массы и др.), устранение электролитного дисбаланса;
    · у больных с печеночной недостаточностью любого генеза для повышения антитромбинового потенциала организма показано переливание одногруппной свежезамороженной плазмы (3-5 мл/кг массы);
    · за 10 мин до начала гемосорбции больному вводится гепарин в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы;
    · седация: мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в; пропофол 4-7 мг/кг/ч;
    · анальгезия: фентанил 5 мкг/кг/ч.

    Методика проведения процедуры/вмещательства:
    Подготовка сорбента.
    Перед гемосорбцией производят внешний осмотр ММГ с гемосорбентом: соответствие показателей этикетки настоящей инструкции, целостность мо­дуля. Процедуры проводятся с использованием перфузионной системы или аппарата для гемодиализа.
    Заполнение экстракорпорального контура адсорбера производится 500 мл 0,9% раствором натрия хлорида. При заполнении экстракорпорального контура аппарата для гемодиализа, картридж промывается 4000 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим заполнением 500 мл физиологического раствора с добавлением 2000 ЕД гепарина (для взрослых) или 500 ЕД гепарина на 250 мл физиологического раствора (для детей). Скорость кровотока поддерживается в пределах 100-150 мл/мин. В качестве антикоагулянта применяется гепарин, доза которого подбирается индивидуально для каждого больного, в зависимости от исходного состояния свертывающей системы крови и показателей активированного времени свертывания до и во время процедуры. В среднем доза гепарина составляет 4-10 Ед/кг/ч, с целью поддержания времени свертывания крови в пределах 180-200 с. Общий объем перфузии - не менее 1,0 ОЦК.
    Учитывая возможность тромбирования экстракорпорального контура, на этапе подготовки процедуры селективной ЛПС-адсорбции, необходимо соблюдение протокола заполнения и промывки сорбентов гепаринизированным раствором, при проведении процедуры поддерживать активированное время свертывания в пределах 180-240 сек.
    Скорость кровотока через сорбент для эффективной элиминации эндотоксина должна составлять 80-120 мл/мин, а длительность процедуры не должна быть менее 120 минут.
    У больных с ОПН целесообразно сочетанное применение процедуры высокообъемной гемодиафильтрации и селективной ЛПС-адсорбции.
    В данном случае возможно увеличение скорости кровотока до 150 мл/мин. Процедура проводится в режиме предилюции со скоростью замещающего раствора 100-150 мл/мин и скоростью диализирующего раствора 500 мл/мин. Длительность процедуры при сочетанном применении высокообъемной гемодиафильтрации и селективной ЛПС-адсорбции может быть увеличена до 240 минут.

    Индикаторы эффективности процедуры:
    · снижение уровня прокальцитонина до 0,5- < 2нг/мл (нанограмм/миллилитр). снижение или нормализация температуры;
    · уменьшение частоты сердечных сокращений до 90 уд/мин или ≤100 уд/мин (взрослые), до 140 - 120 (у детей);
    · уменьшение частоты дыхания или перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание;
    · снижение СРБ;
    · снижение или нормализация количества лейкоцитов с уменьшением количества незрелых форм;
    · повышение показателей уровня среднего АД (среднего артериального давления) с 60-65 мм Hg до 90-100 мм Hg(взрослые) с 30 - 50 до 60 - 80(дети);
    · нормализация гемодинамических показателей:

    Таблица №1.[15]

    Оценка Показатель 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень
    Оксигенация PaO2/FiO2,
    ммрт.ст.
    Коагуляция Тромбоциты
    Печень Билирубин,
    мг/дл,
    мкмоль/л    		 1,2-1,9
    (20-32)    		 2,0-5,9
    (33-101)    		 6,0-11,9 (102-204) >12
    (>204)
    Сердечно­сосудистая система Гипотензия или степень инотропной поддержки САД Допамин
    < 5(мг*кг*мин)    		 Допамин>5 (мг*кг*мин) или адреналин Допамин>15 (мг*кг*мин) или адреналин >0,1 (мг*кг*мин) норадреналин >0,1 (мг*кг*мин)
    ЦНС Показатель по шкале комы Glasgow, в баллах 13-14 10-12 6-9
    Почки Креатинин, мг/дл, мкмоль/л. Возможна олигурия 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) или > 5,0
    (> 440) или

    Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике, ежедневно, на фоне интенсивной терапии.

    Лечение тяжелого сепсиса и септического шока

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Эффективное лечение сепсиса возможно только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органных дисфункций возможны только при целенаправленной интенсивной терапии.

    Основная её цель - оптимизация транспорта О2 в условиях его повышенного потребления, что характерно для тяжелого сепсиса и септического шока. Данное направление лечения реализуют посредством гемодинамической и респираторной поддержки.

    Гемодинамическая поддержка

    Инфузионная терапия

    Инфузионная терапия - одно из первоначальных мероприятий поддержания гемодинамики и прежде всего СВ. Ее основные задачи у больных сепсисом:

    • восстановление адекватной тканевой перфузии,
    • коррекция расстройств гомеостаза,
    • нормализация клеточного метаболизма,
    • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

    При сепсисе с ПОН и септическом шоке стараются быстро (за первые 6 ч) достичь следующих значений важных показателей:

    Поддержание перечисленных значений на указанном уровне повышает выживаемость пациентов (категория доказательств В). Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца (Swan-Ganz) и РIССО-технологии (транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны) расширяют возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств повышения выживаемости при их использовании не получено.

    Величину оптимальной преднагрузки подбирают индивидуально, поскольку небходимо учитывать степень повреждения эндотелия и состояние лимфодренажа в лёгких, диастолическую функцию желудочков, а также изменения внутригрудного давления. Объем инфузионной терапии выбирают с таким расчетом, чтобы ДЗЛК не превышало КОД плазмы (профилактика ОЛ) и происходило повышение СВ. Дополнительно принимают во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких (раО2 и раО2/FiO2) и изменения рентгенологической картины.

    Для инфузионной терапии в рамках целенаправленного лечения сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

    Все инфузионные среды обладают как достоинствами, так и недостатками. На сегодняшний день, учитывая результаты экспериментальных и клинических исследований, нет оснований к предпочтению какого-либо определенного типа.

    • Например, для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки необходимо ввести объем кристаллоидов в 2-4 раза больший, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов в организме Кроме того, инфузия кристаллоидов сопряжена с большим риском отека тканей, а их гемодинамический эффект короче, чем у коллоидов. В то же время кристаллоиды дешевле, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций. На основание вышеизложенного, качественный состав инфузионной программы определяют в зависимости от особенностей пациента учитывают степень гиповолемии, фазу синдрома ДВС, наличие периферических отеков и концентрацию альбумина в сыворотке крови, тяжесть острого легочного повреждения.
    • Плазмозаменители (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы со степенью замещения 200/0,5, 130/0,4 и 130/0,42 обладают потенциальным преимуществом перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз.
    • Введение альбумина при критических состояниях может увеличить риск летального исхода. Рост КОД при его инфузии носит транзиторный характер, а затем в условиях увеличения проницаемости капиллярного русла (синдром «капиллярной протечки») происходит дальнейшая экстравазация альбумина. Возможно, переливание альбумина будет полезным только при его концентрации в сыворотке менее 20 г/л и отсутствии признаков «утечки» в интерстиций.
    • Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.
    • Широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (ОПЛ, анафилактические реакции и т. д.). По мнению большинства специалистов, минимальная концентрация гемоглобина у больных с тяжелым сепсисом - 90-100 г/л.

    Коррекция гипотензии

    Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин - средства первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

    Один из эффективных методов оптимизации газообмена - проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning) (категория доказательств В). Подобная позиция эффективна у пациентов в наиболее тяжелом состоянии, хотя ее влияние на снижение летальности в отдаленном периоде статистически недостоверно.

    Нутритивная поддержка

    Проведение искусственной питательной поддержки - важный элемент лечения, одно из обязательных мероприятий, поскольку развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В подобной ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

    Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного усиления ката- и метаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дисбактериоз, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки кишечника. Указанные факторы снижают степень эндотоксикоза и риск вторичных инфекционных осложнений.

    Расчёт нутритивной поддержки:

    • энергетическая ценность - 25-35 ккал/(кг массы тела х сут),
    • количество белка - 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут),
    • количество углеводов (глюкозы) - менее 6 г/кг/сут,
    • количество жиров -0,5-1 г/кг/сут,
    • дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/кг/сут,
    • витамины - стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + витамины В1 и В6 (100 мг/сут) + витамины А, С, Е,
    • микроэлементы - стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут при наличии жидкого стула),
    • электролиты - Na+, К+, Са2+ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме.

    Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 ч) более эффективно, чем на 3-4-е сут интенсивной терапии (категория доказательств В). Особенно - при энтеральном зондовом питании.

    При тяжелом сепсисе преимуществ у энтерального или парентерального питания нет одинаковая длительность органных расстройств и сроки респираторной и инотропной поддержки, равные уровни летальности. Учитывая вышеизложенное, раннее энтеральное питание - более дешёвая альтернатива парентеральному Использование для зондового питания смесей, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками) существенно снижает частоту диареи у больных с тяжёлым сепсисом.

    Для эффективного синтеза белка в организме важно соблюдение метаболического соотношения «общий азот, г - небелковые калории, ккал» = 1-(110-130). Максимальная доза углеводов - 6 г/(кг массы телахсут), так как введение больших доз грозит гипергликемией и активацией катаболизма в скелетных мышцах. Жировые эмульсии рекомендуют вводить круглосуточно.

    Противопоказания к нутритивной поддержке:

    • декомпенсированный метаболический ацидоз,
    • индивидуальная непереносимость сред нутритивной поддержки,
    • резкая невосстановленная гиповолемия,
    • рефрактерный шок - доза допамина >15 мкг/(кгхмин) и систолическое АД 25 баллов, дисфункция 2 и более органов, категория доказательств В).

    Активированный протеин С не снижает летальность у детей, пациентов с моноорганной дисфункцией, APACHE II 3 Да) через полупроницаемую мембрану и удаление избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления. Гемодиализ широко применяют для лечения больных как с хронической, так и ОПН. Скорость диффузии веществ экспоненциально зависит от их молекулярной массы. Например, выведение олигопептидов происходит медленнее их синтеза.

    Гемофильтрация

    Гемофильтрация - эффективный способ удаления веществ с молекулярной массой 5х10 3 - 5х10 4 Да и единственный способ выведения из организма большой группы биологически активных веществ и метаболитов Метод основан на конвекционном способе массопереноса. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации хорошо удаляются анафилатоксины СЗа, С5а, провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1b, 6 и 8), ß2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (молекулярная масса - 6000 Да), а-амилаза (молекулярная масса - 36 000-51 000 Да), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы и другие вещества. При гемофильтрации происходит удаление аминокислот и плазменных белков (в том числе иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов).

    Гемодиафильтрация - наиболее мощный способ очищения крови, сочетает в себе диффузию и конвекцию (те ГД и ГФ). Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбция патологических веществ на мембране фильтра.

    Плазмаферез

    Плазмаферез (плазмаобмен, плазмафильтрация) также рассматривают как возможный способ коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком Оптимальным считают применение плазмаобмена в постоянном режиме с удалением 3-5 объемов плазмы и одновременным её замещением на свежезамороженую, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы. При коэффициенте просеивания 1 в процессе плазмафильтрации происходит хорошее удаление С-реактивного белка, гаптоглобина, СЗ фрагмента комплемента, 1-антитрипсина, ИЛ-6, тромбоксана-В2, гранулоцит-стимулирующего фактора, ФНО. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента уменьшает риск заражения и снижает стоимость процедуры, поскольку исчезает необходимость применения чужеродных белков.

    Применение длительной инфузии селенита натрия (селеназа) 1000 мкг/сут ири тяжёлом сепсисе приводит к снижению летальности.

    Селен - незаменимый микроэлемент, значение которого связано с его ключевой ролью в антиоксидаитных системах клеток. Уровень селена в крови поддерживается в пределах 1,9-3,17 мкМ/л. Потребность в селене 50 -200 мкг в сут. причем она зависит от доступности других антиоксидантов и микроэлементов.

    Селен мощный антиоксидант, компонент глютатионпероксидазы, фосфолинидглютатионпероксидазы, других оксиредуктаз и некоторых трансферам. Глютатионпероксидаза является важнейшим звеном эндогенной антиоксидант.

    В течение последнего времени изучается эффективность селена при критических состояниях. Эти исследования показали, что основными механизмами действия селена являются:

    • подавление гиперактивации NF-kB;
    • уменьшение активации комплемента;
    • действие его в качестве иммунномодулятора, антиоксиданта и противовоспалительного агента
    • поддержание утилизации пероксидов;
    • подавление эндотелиальной адгезии (снижение экспрессии ICAM-1, VCAM-2,
    • Е - селектина, Р - селектина);
    • защита эндотелия от кистородных радикалов (при помощи селенпротеина Р, предотвращающего образование пероксинитрита из О2, и NО).

    Резюмируя вышеизложенное, можно определить конкретные задачи интенсивной терапии тяжелого сепсиса:

    Читайте также: