Эндокринные влияния на сердце. Лечение гормональных сердечно-сосудистых заболеваний

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

В последние годы все большее внимание специалистов привлекают проблемы связи между сердечно-сосудистой патологией и состоянием эндокринной системы организма, в частности функционированием половых желез. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания, включая ИМ, достаточно часто могут формироваться на определенной "неблагоприятной” эндокринной основе, а их развитие во многом детерминировано полом [5, 68, 72]. Так, частота ИМ у женщин с сохраненной гормональной функцией яичников достоверно ниже, чем у мужчин того же возраста; с наступлением менопаузы указанное различие между полами исчезает [3, 68]. Отмечена и неодинаковая направленность действия эстрогенных гормонов на сердечно-сосудистую систему женщин и мужчин, причем если у первых в условиях эстрогенного дефицита заместительное их введение носит защитный характер, то у мужчин применение женских половых гормонов повышает риск сердечно-сосудистой патологии [3, 5, 8, 68]. In vitro и in vivo значимые коронародилататорные реакции и модулирующее влияние в отношении парадоксальных коронароспастических эффектов атеросклеротически измененных сосудов сердца наблюдались при введении 17р-эстрадиола только женщинам в постменопаузе, но не мужчинам [22, 51].

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Эпидемиология инфаркта миокарда (ИМ) у женщин и мужчин

О наличии зависимости между уровнем женских половых гормонов и состоянием сердечно-сосудистой системы свидетельствуют нарушения в ее деятельности, развивающиеся у женщин в климактерическом периоде. Они выражаются не только в развитии атеросклероза, особенно в коронарных артериях и аорте, но и в возникновении расстройств метаболизма в сердечной мышце, нарушения регуляции функционирования системы кровообращения в целом, артериальной гипертензии (АГ), региональной ишемии и др. [2, 3, 9, 10, 68].

Ведущим фактором риска для ИМ в постменопаузе является возникающее в условиях эндогенного дефицита эстрогенов нарушение липидного обмена и как следствие развитие атеросклеротического процесса. У женщин в постменопаузальном периоде наблюдается нарастающее изменение липидного обмена в "атерогенном” направлении со снижением уровня липопротеинов высокой плотности при параллельном повышении уровня липопротеинов низкой плотности и очень низкой плотности, увеличении содержания холестерина в плазме [2, 3, 9, 68]. Считается доказанным, что у женщин в постменопаузе профилактическое действие эстрогенных препаратов в отношении ишемической болезни сердца (ИБС) и ИМ может быть объяснено в значительной степени именно их положительным влиянием на липидный профиль крови [2, 3, 9, 10, 68, 76, 83].

Наряду с атеросклерозом фактором риска развития ИМ является стенокардия, которая до менопаузы встречается у женщин значительно реже, чем у мужчин [5]. В постменопаузе наблюдается усугубление клинического течения стенокардии, особенно малоэффективна фармакотерапия антиангинальными средствами и прогностически неблагоприятен ее исход при нарастании дислипидемии и коронаросклероза.

Отмечено, что и АГ реже выявляется у женщин репродуктивного возраста по сравнению с мужчинами того же возраста; в возрастной группе старше 50 лет по частоте АГ женщины начинают опережать мужчин [5]. Повышение артериального давления у женщин, как правило, совпадающее с менопаузой, указывает на этиопатогенетическую связь развития АГ с климаксом и сопутствующим ему снижением уровня эстрогенов. Обнаружено, что по сравнению с мужчинами того же возраста у женщин в постменопаузе, страдающих АГ, чаще развивается ИБС (и особенно ИМ) [5].

Эндогенные эстрогены при ИМ у женщин и мужчин

Относительно низкая по сравнению с мужчинами аналогичного возраста распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, стенокардия, ИМ, инсульты и др.), случаев инвалидизации и смертности от них у женщин до менопаузы связана прежде всего с действием вырабатываемых в их организме половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, уровень которых в климактерический период значительно снижается; хотя важным следует считать не столько абсолютное снижение уровня эндогенных эстрогенов, сколько изменение (уменьшение) соотношения эстрогены/андрогены. Имеются данные о более раннем по сравнению со среднестатистическим возрастом наступлении менопаузы у женщин, страдающих ИБС и перенесших ИМ [5]. Косвенно о защитной роли эстрогенов в репродуктивном возрасте у женщин свидетельствует увеличение в 9—10 раз случаев ИМ даже у относительно молодых женщин при удалении у них матки и обоих яичников и уменьшение смертности от сердечнососудистых расстройств на 30—50% при введении эстрогенов женщинам в постменопаузе [5, 72].

В некоторых работах отрицается четкая зависимость причинной или защитной роли эндогенных эстрогенов (эстрон, эстрадиол) или андрогенов от сердечно-сосудистой патологии (ИМ) у женщин в постменопаузе; так, в ходе 19-летнего проспективного анализа не обнаружено убедительных изменений концентрации эндогенных половых гормонов у женщин, находящихся в постменопаузе, как не имевших, так и имевших ИБС, включая случаи смертельных исходов [12]. Кроме того, описано возрастание концентрации эстрогенов в плазме при ИМ у ряда женщин в постменопаузе [71], что может свидетельствовать об отсутствии четкой грани между адаптивным и патологическим ростом уровня эндогенных эстрогенов.

У мужчин, особенно среднего возраста, повышение уровня эстрогенов в крови (гиперэстроге- немия) чаще всего оценивается клиницистами как фактор, прогностически неблагоприятный в отношении развития ИМ [8, 16], хотя нельзя утверждать, что именно высокий уровень эстрогенов является первичным фактором его риска. О негативном влиянии эстрогенов на сердечно-сосудистую заболеваемость у мужчин свидетельствуют и данные о росте смертности от острых форм ИБС, включая ИМ, при лечении препаратами эстрогенных гормонов рака предстательной железы [5, 44]. Высказывается мнение о необходимости снижения уровня эстрогенов в крови с целью профилактики коронарной болезни сердца и ИМ у мужчин [44].

Повышение уровня эндогенных эстрогенов (эстрадиол!) обнаружено у мужчин с ИБС, особенно предрасположенных к ИМ либо уже перенесших ИМ [27, 52, 55]. У мужчин с острым ИМ и нестабильной стенокардией выявлено значительное повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови; кроме того, при ИМ отмечена положительная корреляция между содержанием креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, с одной стороны, и уровнем эстрадиола в сыворотке крови — с другой [16]. Отмечается, что гиперэстроге- немия (эстрадиол!) при ИМ у мужчин сопровождается заметным снижением концентрации тестостерона [55], причем ассоциация одновременного значительного дисбаланса эндогенных половых гормонов (гипотестостеронемия и гиперэстроге- немия — рост уровня эстрадиола) с возникновением ИМ была значительно выражена у более молодых мужчин [69].

По другим данным, при остром ИМ у мужчин имеет место повышение концентрации эстрона в плазме крови; особенно высокое содержание плазменного эстрона отмечено у лиц, умерших от ИМ [42]. Рост показателя эндогенного эстрона в острую фазу ИМ коррелировал с повышением секреции адренокортикотропного гормона, катехоламинов и уровнем сердечных (маркерных) энзимов в плазме крови; высказывается мнение о том, что гиперэстронемия может отражать стресс- индуцируемое увеличение адренокортикальной активности адренокортикотропного гормона [42]. В отличие от эстрона концентрация эстрадиола в плазме после острого ИМ уменьшалась в ходе 3- дневного наблюдения; через 3 мес после развития ИМ средний уровень плазменного эстрадиола, но не эстрона, повышался [42].

Следует отметить и другие исследования, отвергающие повышение уровня эндогенных эстрогенов при ИМ у мужчин. Не выявлено изменений в содержании эстрадиола и соотношения эстради- ол/тестостерон в крови у мужчин как при ИМ [45], так и через несколько лет после перенесенного ИМ [49].

Таким образом, основываясь на современных данных литературы, нельзя однозначно сделать вывод о том, что снижение уровня эндогенных эстрогенов у женщин и его увеличение у мужчин неизбежно повышает риск острой сердечно-сосудистой заболеваемости, включая ИМ. Однако не вызывает сомнения необходимость в каждом конкретном случае решать вопрос о целесообразности коррекции уровня эндогенных эстрогенов у пациентов, уже имеющих ИБС и угрожаемых в отношении развития ИМ. Вместе с тем гормональное действие эстрогенов проявляется в значительно меньших дозах, чем сердечно-сосудистое, и может существенно ограничивать длительное (курсовое) их использование в кардиологической практике.

Влияние эстрогенов на ИМ в эксперименте

Эстрогены при хроническом и остром введении уменьшают размеры некротической области экспериментального ИМ у лабораторных животных: самок и самцов кроликов [33], самок и самцов крыс [6, 7], кошек [25].

В эксперименте на анестезированных котах показано протекторное действие 17р-эстрадиола (внутривенно, 1 мкг/кг болюсно + 1 мкг/кг длительная инфузия) при ишемических — реперфузионных повреждениях миокарда, причем для малоактивного изомера 17ос-эстрадиола такой эффект не установлен [25]. 17р-Эстрадиол уменьшал активность миелопероксидазы и в ишемической, и в некротической областях миокарда, а также снижал аккумуляцию нейтрофилов в сердечной ткани и эндотелии коронарных артерий при ишемии — реперфузии сердца [25]. Обсуждается вовлечение в протекторное влияние эстрадиола при коронарогенных ишемических — реперфузионных повреждениях системы миокардиального глутатиона [77]. В экспериментах на кастрированных крысах обоего пола доказана способность эстрогенов (эстрадиол бензоат, 7 мкг/100 г массы внутриперитонеально в течение 16 нед) повышать аноксическую толерантность миокарда [46].

У крыс обоего пола предварительное однократное введение 17р-эстрадиола (внутрибрюшинно, 10 мг/кг) за 1 и 8 ч до перевязки левой коронарной артерии уменьшало размеры зон некроза и ишемии экспериментального ИМ, причем у крыс-самок по сравнению с крысами-самцами отмечено более выраженное ограничение эстрогеном зоны некроза [6]. При использовании аналогичной методики обнаружено, что при экспериментальном ИМ в сопоставимых дозах природные эстрогены (17р-эстрадиол, эстриол, эстрон) в большей степени, чем синтетические эстрогены (нистранол, этинилэстрадиол, диэтилстильбэст- рол), уменьшали размеры зоны ишемии, хотя различия в изменении размеров зоны некроза были менее очевидны [7]. Наибольшей эффективностью среди исследовавшихся эстрогенов в ограничении размеров экспериментального ИМ обладал нистранол (синтетический нитроэстроген, способный генерировать биологически активную NO-группу): об активности нистранола свидетельствовало наибольшее снижение под его влиянием отношения зоны некроза к зоне ишемии. Результаты экспериментов позволили высказать предположение о том, что препараты эстрогенов могут найти применение главным образом у женщин в ишемическую фазу ИБС (стенокардия, ИМ), а использование антиишемических и антинекроти- ческих свойств нитроэстрогенов может иметь практическое значение лишь при профилактическом введении, когда кардиопротекторное действие гормона обусловливается и эстрогенной группировкой, и отщепившейся NO-группой [7].

В экспериментах на анестезированных собаках установлена способность эстрогенов (внутривенно, болюсно, 100 мкг, конъюгированные эстрогены) подавлять желудочковые аритмии как в ходе острой ишемии (перевязка обеих коронарных артерий), так и в ранний реперфузионный период, причем при реперфузии наряду с антиаритмоген- ным действием эстрогенов наблюдалось значительное повышение коронарного кровотока по сравнению с контрольной группой животных, не получавших гормон [47].

Применение эстрогенов при ИМ в клинике

В литературе отсутствуют данные об использовании эстрогенов у женщин в острый и подострый периоды ИМ. Случаи же их применения носят главным образом профилактический (первичная и вторичная профилактика) характер с целью предупреждения развития и прогрессирования факторов риска ИМ — атеросклероза, ИБС, АГ, а также профилактики повторного ИМ [2, 3, 9, 38, 66, 68, 76, 85].

В подтверждение данных, полученных в эксперименте, в условиях клиники установлено, что эстрогены благодаря комплексному воздействию на сердечно-сосудистую систему устраняют явления ишемии миокарда, причем их прямое коронаро- литическое и антиишемическое (антиангиналь- ное) действие носит прежде всего эндотелийзави- симый и кальцийзависимый характер [2, 4, 8, 10, 73, 80]. У женщин в постменопаузе с подтвержденной коронарной болезнью сердца была инструментально (ЭКГ, количественная коронарная ангиография или допплерография) доказана способность 17(3-эстрадиола при сублингвальном приеме расширять коронарные артерии и повышать коронарный кровоток [15, 64, 65, 80]. При внутривенном или внутрикоронарном введении женщинам в менопаузе этот и другие эстрогены (этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены) также оказывали коронаролитическое действие, устраняя в том числе и провоцируемые спастические реакции коронарных артерий [2, 3, 30, 61 — 63]. Отмечено, что антиангинальная активность эстрогенов носит четкую зависимость от их концентрации в крови, причем необходимая терапевтическая величина эстрогенемии в этом случае значительно превышает таковую при лечении эстрогенами эндокринной (несердечно-сосудистой) патологии.

В последнее время опубликованы результаты многолетних исследований (эпидемиологических, а также клинических многоцентровых, рандомизированных), проводившихся на больших популяциях женщин, свидетельствующие о том, что заместительная гормонотерапия эстрогенами в постменопаузе оказывает отчетливое позитивное влияние на состояние миокарда и коронарное кровообращение, снижает риск развития тяжелых форм ИБС и смерти от нее, уменьшает частоту ИМ на 30—50%, достоверно улучшая прогноз жизни больных ИБС в период климакса [2, 3, 9, 13, 30, 32, 37, 50, 54, 66, 68, 83]. Использование эстрогенов в постменопаузе уменьшало как риск ИМ у здоровых женщин, так и риск повторного ИМ [26, 85]. Даже у женщин в постменопаузе, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, заместительная терапия эстрогенами достоверно снижала риск развития ИМ и частоту повторных ИМ, удлиняла продолжительность жизни и уменьшала смертность от ИБС и ИМ [И, 30, 53, 75]. Несомненный интерес представляет обнаруженная зависимость эффективности заместительной терапии эстрогенами от состояния здоровья женщин: так, более четкое предупреждающее влияние в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и возникновения ИМ эстрогены оказывали при применении у женщин, имеющих в анамнезе ИБС, чем у здоровых [3, 74].

Общепризнанным является положение об использовании для гормонотерапии в постменопаузе лишь натуральных (природных) эстрогенов: эстрадиола, эстрона, эстриола; а у женщин с сохраненной маткой наряду с эстрогенами обязательно циклическое добавление в течение последних 10— 14 дней каждого месяца низких доз гестагенов (прогестагенов, прогестинов) для устранения потенциально неблагоприятного (проонкогенного) действия эстрогенов на эндометрий [2, 3, 9, 10, 68]. При анализе риска развития острых исходов коронарной болезни сердца (ИМ, смерть) у женщин в постменопаузе в ходе многолетних наблюдений обнаружено, что добавление прогестина к эстрогену не нивелирует кардиопротекторной активности последнего, а уменьшение частоты ИМ одинаково как в группах получавших ’’неуравновешенную” (без добавления прогестинов) заместительную терапию эстрогенами, так и в группах применявших эстроген-гестагенную комбинацию [26, 32, 54]. При этом использование эстрогена с прогестином у женщин в постменопаузе более заметно снижает риск ИМ и смерти от коронарной болезни по сравнению с женщинами, использовавшими только эстроген или вообще не использовавшими препараты заместительной гормонотерапии [32]. Однако обсуждается и способность самих прогестинов повышать риск развития коронарной болезни сердца и ИМ благодаря негативному влиянию на липидный спектр плазмы крови и сократительную активность коронарных артерий [2—4, 24, 56].

Возможные механизмы защитного действия эстрогенов при ИМ

Основываясь прежде всего на уже опубликованных обзорных данных, посвященных анализу протекторной сердечно-сосудистой активности эстрогенов и их синтетических аналогов [2—4, 8, 10, 25, 38, 66, 68], можно выделить основные механизмы защитных (главным образом профилактических) эффектов эстрогенов, которые, по современным представлениям, позволяют объяснить их эффективность при ИМ (см. таблицу).

Применение эстрогенов (заместительная гормонотерапия) у женщин в постменопаузе также способствует снижению уровня фибриногена, повышению фибринолитической активности крови и ингибированию агрегации тромбоцитов [1, 2, 29, 66, 68, 73], что может расцениваться как позитивная активность эстрогенных гормонов с целью первичной и вторичной профилактики ИМ и его тромбоэмболических осложнений.

Значимыми компонентами в объяснении эффективности эстрогенотерапии при ИБС и ИМ могут стать и выявленные в экспериментах многочисленные данные о кардиопротекторной активности эстрогенов: антиаритмическое действие за счет повышения электрической гомогенности миокарда; способность стабилизировать лизосомальные мембраны миокард йоцитов, угнетать процессы пероксидации в ткани миокарда; уменьшение Са 2+ -аккумулирующей способности митохондрий сердца и др. [8].

Заместительная гормональная терапия как средство профилактики коронарной болезни сердца

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Заболевания, обусловленные атеросклерозом — ишемическая болезнь сердца (ИБС), ее обострения (инфаркт миокарда), нарушение мозгового кровообращения, — у женщин до наступления менопаузы возникают гораздо реже, чем у мужчин. Переломным моментом между периодами с относительно низким и высоким риском развития атеросклероза является наступление менопаузы — прекращения функции яичников. Этот факт позволил высказать предположение о защитной роли женских половых гормонов при развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Данная гипотеза подтверждается результатами многочисленных исследований.

Влияние ЗГТ на липидный спектр

Влияние ЗГТ на липидный спектр при гиперлипидемии в постменопаузе общеизвестно. К настоящему времени установлено, что ЗГТ эстрогенами может быть эффективным методом лечения гиперхолестеринемии у женщин в постменопаузе.

Известно, что в репродуктивном возрасте уровень ХсЛВП у женщин выше, чем у мужчин. После наступления менопаузы в липидном спектре плазмы у женщин происходят атерогенные сдвиги — уровень ХсЛНП повышается, в то время как уровень ХсЛВП иногда снижается. Согласно данным B. W. Walsh, ЗГТ нарушает эту тенденцию — эстрогены снижают уровень ХсЛНП, одновремено повышая уровни ХсЛВП и триглицеридов. При этом процентные показатели роста ХсЛВП (до 20%) превышают темпы снижения ХсЛНП (10 — 15%). Сравнительные исследования ЗГТ и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у женщин с гиперхолестеринемией в постменопаузе показали, что назначаемая внутрь комбинированная ЗГТ менее интенсивно снижает уровень ХсЛНП, чем гиполипидемические препараты. По влиянию на ХсЛВП эти группы препаратов практически не отличаются друг от друга и в равной степени повышают уровень липопротеида. В отличие от гиполипидемических средств таблетированные эстрогены приводят к достоверному повышению уровня триглицеридов плазмы, трансдермальные эстрогены (дивигель) не влияют на уровень триглицеридов. Заместительная терапия существенно снижает уровень липопротеина (а) — ЛП (а), который является фактором риска ИБС, не поддающимся действию гиполипидемических препаратов.

В результате воздействия эстрогенов на липиды происходят следующие изменения:

увеличение количества печеночных рецепторов к ЛНП, что приводит к повышению клиренса ЛНП, ускорению превращения холестерина в желчные кислоты и в итоге — к снижению уровня ХсЛНП в плазме;
увеличение образования апопротеина А₁ и подавление активности печеночной липазы, превращающей ЛВП₂ в ЛВП₃, — что снижает клиренс ЛВП и приводит к повышению уровня ЛВП₂ в плазме;
увеличение образования ЛОНП в печени и удаления их потенциально атерогенных остатков — ремнантов.

Влияние эстрогенов на ЛНП имеет отличительную особенность — снижение уровня ЛНП под действием эстрогенов более выраженно, чем снижение Апо-В. В результате на каждую частицу Апо-В приходится меньше холестерина. Таким образом, уменьшается главным образом не количество, а размер липопротеидов низкой плотности. В то же время считается, что мелкие плотные ЛНП более атерогенны, чем крупные, поскольку легче проникают в клетки и окисляются.

Согласно недавно опубликованным данным, влияние эстрогенов на уровень ЛВП зависит от концентрации гормонов в плазме — высокие дозы эстрадиола (более 53 пикограмм/мл) не приводят к увеличению уровня ЛВП, тогда как низкий уровень эстрадиола, напротив, — повышает его. Влияние прогестагенов на липиды плазмы зависит от химического строения и дозы гормона. Так, производные 19-нортестостерона в обычных терапевтических дозах снижают уровень как ХсЛВП, так и триглицеридов, тогда как 17-гидроксипрогестины на липиды плазмы почти не влияют.

Помимо концентрации липидов в плазме важным звеном атерогенеза является их накопление и метаболизм в стенках артерий. Эстрогены оказывают существенное влияние на эти процессы.

Окисление ЛНП — важный этап (возможно, один из важнейших) в процессе атерогенеза. Применение ЗГТ уменьшает окисляемость ЛНП плазмы у женщин в постменопаузе. Установлено, что эстрадиол непосредственно тормозит окисление ЛНП и уменьшает образование липидных оксидов. При этом антиоксидантное действие гормона зависит от его уровня в крови. Кроме того, эстрогены, вероятно, способствуют регенерации циркулирующих антиоксидантов (токоферола и бета-каротина) и сохраняют эти антиоксиданты внутри частиц ЛНП. Благодаря антиоксидантным свойствам эстрогены оказывают профилактическое действие на эндотелий-независимую вазодилятацию, предотвращая неблагоприятное воздействие окисленных частиц ЛНП на продукцию эндотелием вазоактивных субстанций.

Влияние ЗГТ на гемостаз

Механизмы повышения частоты тромбозов в постменопаузе изучены не полностью, хотя установлено, что после прекращения функции яичников существенно повышается активность прокоагулянтного звена гемостаза. Известно, что в постменопаузе в плазме повышаются уровни фактора VII, фибриногена, тканевого активатора плазминогена и его ингибитора. Влияние ЗГТ на гемостаз изучалось в нескольких рандомизированных проспективных исследованиях. Длительная ЗГТ эстрогенами сопровождалась увеличением фибринолитической активности крови: повышался уровень плазминогена и антигена тканевого активатора плазминогена, снижалась активность ингибитора тканевого активатора плазминогена. Эстрогены изменяли циркадный ритм фибринолиза — устраняли пик активности ингибиторов фибринолиза в утренние часы. Эффект сочетания эстроген+гестаген на фибринолитические показатели не отличался от эффекта чистых эстрогенов.

Положительное действие ЗГТ на фибриноген было выявлено в ходе большого двойного слепого рандомизированного трехлетнего исследования PEPI Trial. Сегодня установлено, что ЗГТ эстрогенами приводит к небольшому снижению уровня фибриногена плазмы, дозозависимому снижению активности VII фактора свертывания и значительному снижению уровня антигена ингибитора тканевого активатора плазминогена. Выраженность этих эффектов зависит от состава, дозы и лекарственной формы препаратов, назначаемых для ЗГТ. Известно, что в больших дозах, используемых для контрацепции, эстрогены способны инактивировать противосвертывающую систему крови (оценка по маркерам коагуляции — фрагментам фибриногена 1+2, фибринопептиду А). Однако в низких дозах, используемых для ЗГТ, они не приводят к существенному повышению тромбогенной активности крови. В то же время активация фибринолиза низкими дозами эстрогенов максимальна. Группа исследователей под руководством C. E. Bonduki обнаружила, что независимо от сопутствующего приема гестагенов 12-месячный прием внутрь конъюгированных эстрогенов сопровождается достоверным снижением уровня антитромбина III в плазме, тогда как трансдермальное применение эстрогенов не влияет на гемостатические показатели. Эти результаты представляют значительный интерес, поскольку снижение в плазме уровня антитромбина III — мощного антикоагулянта — может объяснить увеличение частоты тромбозов и тромбоэмболий среди женщин, получающих внутрь конъюгированные эстрогены.

Влияние ЗГТ на углеводный обмен

В постменопаузе у женщин часто увеличивается масса тела и развивается ожирение по мужскому «андроидному» типу. Кроме того, нарушается функция островковых бета-клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин, и снижается клиренс инсулина в тканях. Сопровождающие указанные изменения нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность являются существенными факторами риска сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний — ИБС и артериальной гипертонии. Гиперинсулинемия оказывает непосредственное проатерогенное влияние на стенку сосуда, возможно вторично, через пропептиды инсулина. Эстрогены (в том числе в комбинации с прогестагенами) замедляют увеличение массы тела в постменопаузе. Таким образом, разрывается «порочный круг«, состоящий из ожирения, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, артериального давления и атерогенного сдвига липидного спектра плазмы. У женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены внутрь, уровень базального инсулина плазмы ниже, а инсулиновая реакция на в/в введение глюкозы менее выражена — причем этот эффект эстрогенов зависит от дозы. В исследовании Nurses’ Health Study установлено, что у женщин, принимающих эстрогены, на 20% снижается риск развития инсулинонезависимого сахарного диабета.

Влияние ЗГТ на сердечно-сосудистую систему

Действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему многогранно. Согласно экспериментальным и клиническим данным, эстрогены не только влияют на кровоток в репродуктивных органах, но и увеличивают сердечный выброс, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление и восстанавливают сосудистую реактивность. Изменяя сосудистую реактивность у больных с ИБС, эстрогены изменяют баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В настоящее время обсуждается влияние женских половых гормонов на сосудистый тонус посредством эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого механизмов. Кроме того, эстрогены замедляют характерное для атеросклероза ремоделирование крупных артерий, тормозят пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и накопление в ней пенистых клеток.

Несмотря на оказываемый ими слабый вазодилятирующий эффект, эстрогены человека уменьшают и даже полностью устраняют вазоконстрикторный эффект ацетилхолина при острой фармакологической пробе у женщин в постменопаузе с атеросклерозом коронарных артерий (через 15-20 мин после струйного или капельного внутрикоронарного введения). Эстрогены увеличивают синтез простациклина, который вызывает вазодилятацию и тормозит активацию тромбоцитов. Предполагают, что в основе этого явления лежит активация эстрогенами транскрипции генов простациклин-синтетазы и простагландин-циклооксигеназы. Помимо активации секреции вазодилятаторов эстрогены способны блокировать секрецию вазоконстрикторов, а также снижать чувствительность сосудистой стенки к ним. Известно, что при атеросклерозе коронарных артерий в/в введение ацетилхолина повышает уровень эндотелина-1 в плазме. Кроме того, эстрогены снижают чувствительность коронарных и церебральных артерий к эндотелину-1. Вероятно, именно таким образом они блокируют сосудосуживающее действие ацетилхолина на пораженные атеросклерозом коронарные артерии. Эстрогены также блокируют вазоконстрикторный эффект ангиотензина-II, участвующего в патогенезе артериальной гипертензии. Также имеются данные о наличии у эстрогенов свойств ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Эти данные позволяют по-новому оценить роль ЗГТ в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Многие сосудистые эффекты эстрогенов объясняют присущими им свойствами антагонистов кальция — эстрогены блокируют трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудистой стенки и кардиомиоцитов, не нарушая чувствительность внутриклеточных структур к этим ионам.

В целом механизмы влияния женских половых гормонов на сердце изучены неполно. Предполагается, что они оказывают как непосредственное инотропное, так и опосредованное через вазодилятацию влияние на сердечную функцию. Кроме того, известно, что компоненты ЗГТ тормозят рост фибробластов и, таким образом, замедляют возрастное ремоделирование миокарда.

ЗГТ в первичной профилактике ИБС

В популяционных исследованиях по методу «случай—контроль» использование постоянной ЗГТ снижало риск на 36%. В одномоментных исследованиях риск снижался на 62%, и на 45% — в проспективных исследованиях по методу «случай—контроль». Согласно F. Grodstein и др., по всем видам исследований среднее снижение риска составило 50%. При этом влияние гормонов на относительный риск смерти было более выраженным у женщин с высоким риском развития ИБС.

ЗГТ во вторичной профилактике ИБС

Вопрос о назначении препаратов ЗГТ в качестве вторичной профилактики ИБС нельзя считать однозначно решенным, т. к. результаты первого пятилетнего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (Hormone Estrogen Replacement Stady—HERS) оказались неожиданными — отмечена тенденция к повышению риска венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Безусловно, результаты этого исследования нанесли серьезный ущерб репутации женских половых гормонов как кардиопротективных средств. Некоторые официальные рекомендации кардиологических обществ после опубликования этих результатов были пересмотрены в плане ужесточения показаний к назначению ЗГТ женщинам с ИБС. Следует, однако, помнить, что в числе прочих на результаты, а следовательно и на выводы любого исследования оказывают влияние такие факторы, как репрезентативность выборки (определяемая критериями включения больных), используемые препараты, критерии неблагоприятного исхода и сроки наблюдения.

Анализируя данные американских исследователей, следует помнить:

В исследование HERS включались достаточно пожилые женщины — их средний возраст 67 лет. Вполне вероятно, что изначально у них было больше сопутствующих факторов риска осложнений ИБС, желчнокаменной болезни и венозных тромбозов, а также более длительный анамнез ИБС, чем в большинстве ранее проведенных исследований.
Использовалось сочетание конъюгированных лошадиных эстрогенов с медроксипрогестерона ацетатом (препарат премарин). Выбор препарата не представляется удачным, поскольку конъюгированные эстрогены из-за многочисленных побочных эффектов в настоящее время повсеместно вытесняются 17-β-эстрадиолом. В частности, конъюгированные эстрогены способны повышать прокоагулянтную активность крови, угнетая активность антитромбина-III, чего лишены препараты 17-β-эстрадиола, особенно трансдермальные препараты. Это очень важно, поскольку причиной увеличения частоты тромбозов, в том числе и коронарных, в течение первого года наблюдения вполне может быть суммирование неблагоприятных прокоагулянтных эффектов конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона.
В опубликованных данных не анализировались частота стенокардии, толерантность к физической нагрузке и потребность в сопутствующей антиангинальной терапии. Что касается желчнокаменной болезни, то ее частота достаточно велика, и среди нелеченных гормонами пожилых женщин, а отрицательное влияние женских половых гормонов в таблетированной форме на камнеобразование в желчном пузыре общеизвестно. В медицинской практике выявление во время сбора анамнеза склонности к камнеобразованию обычно является аргументом для назначения гормональной терапии с трансдермальным способом введения.

Результаты завершившихся к настоящему времени исследований назначения ЗГТ для вторичной профилактики ИБС неоднозначны. Большинство нерандомизированных исследований свидетельствуют о благоприятном влиянии ЗГТ на течение ИБС, а также на прогноз после реваскуляризации миокарда у женщин в постменопаузе. С другой стороны, предварительные итоги рандомизированного исследования HERS не столь оптимистичны. Учитывая действие используемых препаратов, выбранных критериев неблагоприятного исхода, для получения обоснованных выводов о роли и месте ЗГТ во вторичной профилактике ИБС следует дождаться более отдаленных результатов упомянутых исследований, а также других — проходящих в соответствии с более строгим дизайном и с использованием более современных форм гормональных препаратов.

В последнее время рассматривается вопрос о назначении женщинам в постменопаузе новых классов препаратов — модуляторов эстрогеновых рецепторов (фарестон). Считается, что данные препараты устраняют симптомы эстрогенного дефицита, при этом отсутствует риск рака эндометрия (фарестон) и молочной железы.

В настоящее время все чаще назначаются трансдермальные формы препаратов для ЗГТ — что при равной клинической эффективности позволяет избежать некоторых побочных эффектов таблетированных форм.

Таким образом, приоритетным и высокоэффективным методом является длительное (не менее пяти лет) назначение препаратов ЗГТ в качестве первичной профилактики — до появления признаков ИБС (при наличии одного или нескольких факторов риска).

Коронарная болезнь сердца последние два десятилетия остается существенной причиной заболеваемости и инвалидизации у женщин в постменопаузальном периоде. Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности пациенток старше 65 лет. Поэтому перед медицинским сообществом стоит цель: предотвратить ишемическую болезнь сердца, основываясь на изменении тех известных жизненных факторов и факторов риска, которые связаны с развитием атеросклероза, лежащего в основе ИБС

Обратите внимание!

В последние годы врачи начали активно назначать больным препараты женских половых гормонов в виде мазей, гелей и пластырей. Этот способ считается более физиологичным, т. к. имеет ряд особенностей. Во-первых, из-за отсутствия инактивации в печени используются меньшие дозы препаратов. Во-вторых, уменьшение атерогенной части липидного спектра при трансдермальной ЗГТ вполне сопоставимо с динамикой липидов при традиционном приеме препаратов внутрь. При этом практически отсутствует гипертриглицеридемия. Кроме того, при накожном использовании гормональные препараты полностью сохраняют антиоксидантные свойства и тормозят окисление ЛНП

Поражение сердца при эндокринных заболеваниях

Изменения в работе желез внутренней секреции неизбежно сказываются на всех органах и системах, и особенно - на системе кровообращения. Это проявляется нарушениями сердечного ритма, регуляции артериального давления, изменениями липидного обмена и др.

Тиреотоксикоз

Гормоны щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин) стимулируют обмен веществ, их избыток приводитк повышению потребности в кислороде и энергии. Сердечная мышца к этому особенно чувствительна и начинает страдать в первую очередь: развивается дистрофия миокарда, как следствие - специфическая кардиомиопатия (“тиреотоксическое сердце”). Тиреоидные гормоны также оказывают на сердце “подстегивающее” влияние: увеличивают частоту сердечных сокращений, сердечный выброс.

Возможно развитие следующих симптомов:

ощущение сердцебиения, учащенный пульс даже в состоянии покоя, выраженная утомляемость;
повышение артериального давления, в особенности - систолического (“верхнее” давление), обычно стабильное, без кризов;
нередко отмечается существенный разброс между значениями систолического и диастолического давления;
при выслушивании сердечных тонов врач может определить характерные шумы, а ультразвуковое исследование сердца часто обнаруживает пролапс (провисание, выпячивание) митрального клапана;
чаще всего присутствует т.н. синусовая тахикардия;
если у пациента изначально имелась сердечная патология, на фоне тиреотоксикоза она усугубляется: приступы стенокардии, мерцательная аритмия, устойчивая к лекарственной терапии (у пожилых это иногда единственный симптом тиреотоксикоза).

Со временем стенки сердца утолщаются, расширяются его полости, сердечная мышца частично замещается соединительной тканью, формируется фиброз, нарушается сократительная способность сердца, что может привести к сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий.

медикаментозное - тиреостатики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, антиагреганты и др.;
радиойодтерапия;
к хирургическому вмешательству прибегают в тяжелых случаях, при низкой эффективности консервативного лечения - выполняется так называемая субтотальная резекция щитовидной железы - т.е. удаление большей ее части. Гипотиреоз

При пониженной функции щитовидной железы частота сердечных сокращений, сердечный выброс, артериальное давление, напротив, снижаются. Изменяется липидный состав крови, отмечается повышенное содержание холестерина, распространенный атеросклероз, в особенности сосудов сердца. Формируется специфическая кардиомиопатия - «гипотиреоидное» или «микседематозное сердце».

Возможно появление следующих симптомов:

редкий слабый пульс;
боли в области сердца;
систолическое давление обычно понижено, в то время как диастолическое может оставаться нормальным;
иногда возможно развитие сопутствующей гипертонии;
общая отечность;
слабость, вялость, остановки дыхания во сне;
рентгенографическое исследование выявляет увеличение размеров сердца.

Самым распространенным видом аритмии при гипотиреозе является синусовая брадикардия. Страдает сократительная функция сердца, есть риск развития сердечной недостаточности. В мышечной стенке и в сердечной сумке скапливается слизистая жидкость, развивается муцинозный отек, также затрудняющий кровоснабжение сердца, все это может приводить к появлению очагов ишемии, повышению риска развития инфаркта.

Основное лечение - заместительная терапия тиреоидными гормонами;
При сопутствующей артериальной гипертензии - гипотензивные препараты, диуретики;
Существуют и хирургические инновационные методы - например, трансплантация донорских клеток щитовидной железы.

Сахарный диабет

Сахарный диабет лидирует по смертности от болезней системы кровообращения среди других эндокринных заболеваний.

При сахарном диабете развиваются разнообразные поражения сердечно-сосудистой системы:

изменения в сосудах сердца - диабетическая макроангиопатия;
артериальная гипертония (вследствие диабетического поражения почек, метаболического синдрома - в зависимости от типа сахарного диабета);
диабетическая кардиомиопатия с нарушениями ритма и недостаточностью кровообращения;
ИБС, иногда с безболевой стенокардией;
повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови;
повышенный риск фибрилляции желудочков, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения.

компенсация углеводного обмена (инсулинотерапия, сахароснижающие препараты);
антигипертензивные препараты, антиагреганты;
гиполипидемические препараты (статины).

Ожирение

Тяжелые формы ожирения, в особенности по мужскому типу (фигура пациента по форме напоминает яблоко), значительно повышают риск смерти от сердечно-сосудистой патологии.

Основные причины:

артериальная гипертония;
повышенный уровень холестерина и триглицеридов, коронарный атеросклероз;
жировая дистрофия миокарда;
сердечная недостаточность, застой в легких.

При ожирении увеличивается объем циркулирующей крови, т.к. этого требует кровоснабжение избыточной жировой ткани, в результате возрастает нагрузка на сердце.

Наиболее часто встречающиеся симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы при ожирении:

артериальное давление в покое, как правило, находится в пределах верхней границы нормы, но при нагрузке резко повышается;
нередко развиваются отеки;
ночные остановки дыхания;
переносимость физических нагрузок понижена, отмечается одышка и сердцебиение.

низкокалорийная и низкосолевая диета;
умеренные регулярные физические нагрузки;
медикаментозная терапия: сердечные гликозиды, антигипертензивные средства, диуретики, статины;
хирургические методы - например, шунтирование желудка, могут применяться только после того как достигнут прогресс с помощью других средств, а также компенсация нарушений сердечной деятельности.

При поступлении в медицинский центр пациентов с такими патологиями в обязательном порядке рекомендуется кроме эндокринолога консультация кардиолога, а также прохождение полного кардиологического обследования, которое может включать в себя как инструментальные, так и лабораторные методы диагностики.

Минимальное кардиологическое обследование должно включать:

осмотр врачом-кардиологом;
ЭКГ;
суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ (холтер);
УЗИ сердца (ЭХОКГ);
возможно, нагрузочные пробы (тредмил-тест, фармакологические пробы и другие);
лабораторные исследования.

Для записи на прием к врачу нашего центра можете позвонить по телефону + 7 (495) 540-46-56

Наши врачи всегда открыты для общения с пациентами - внимательно вас выслушивают, охотно ответят на все возникшие вопросы, подробно объяснят ход предстоящего лечения и процедур, подберут самые эффективные терапевтические схемы.

Влияние заместительной ГОРМОНОТЕРАПИИ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику

Каковы особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин?
Какова роль ЗГТ в лечении этих заболеваний?

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) широко распространены в индустриально развитых странах и являются одной из наиболее частых причин летальных исходов. Однако структура этих заболеваний (возрастная, нозологическая) существенно различается у мужчин и женщин. Таким образом, результаты многоцентровых исследований, посвященных патологии ССС у мужчин, не могут быть автоматически применены к женщинам.

Особенностями течения заболеваний ССС, и прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), у женщин являются:

более позднее манифестирование ИБС при наличии физиологического течения климактерия;
достоверный рост случаев ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин с ранним наступлением менопаузы или после овариоэктомии;
более тяжелое течение ИБС в прогностическом плане: значительно больше женщин умирают от первого инфаркта миокарда или в течение первого года жизни после него;
у женщин чаще выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, что становится причиной несвоевременной диагностики ИБС, ОИМ;
наблюдается больший процент отрицательных результатов при проведении коронарографии.

Вышеприведенные данные, в частности, подтверждают значимость климактерического периода как дополнительного «женского» фактора риска при заболеваниях ССС, который нельзя не учитывать в контексте данной патологии.

Дисгормональные изменения у женщин, влияющие на течение различных заболеваний ССС, непосредственно вызывают дистрофию миокарда — климактерическую миокардиодистрофию (КМКД), в развитии которой играют роль эндокринные и нейровегетативные нарушения. Следовательно, изучение особенностей течения заболеваний ССС у женщин в связи с наличием климактерического периода представляет собой актуальный аспект современной кардиологии.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинических проявлений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ИБС, КМКД, нейроциркуляторой дистонии (НЦД) у женщин. Обследованы 234 женщины, которые были разделены на пять групп: ИБС, НЦД, КМКД, факторы риска ИБС. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Средний возраст принявших участие в исследовании соответственно 54,0±7,6; 34,5±10,4; 51,9±7,8; 50,9±5,7; 33,6±6,8 лет. Все пациентки прошли общее терапевтическое и гинекологическое эндокринологическое обследования. Комплексное исследование ССС включало: суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, ЭХО-КГ и допплер-ЭХО-КГ.

В результате проведенного исследования выявлена значительная распространенность менопаузы с климактерическим синдромом как фактора риска во всех группах обследованных, за исключением НЦД. Получены достоверные различия структуры менопаузы в группах ИБС и КМКД: для пациенток группы ИБС характерно доминирование физиологической менопаузы, в группе КМКД достоверно чаще наблюдалась хирургическая менопауза.

Таким образом, давая в дальнейшем оценку группам обследованных с точки зрения различий функционального состояния ССС, можно соотнести эти различия с особенностями развития климактерического состояния (см. таблицу). Пациентки с хирургической и физиологической менопаузой достоверно различались по возрасту, длительности менопаузы, уровню эстрадиола. В обеих группах присутствовал умеренно выраженный климактерический синдром, оцениваемый по индексу Куппермана.

В представленных группах выявлены различия, касающиеся клинического течения, функционального состояния ССС и внутрисердечной гемодинамики. При оценке ведущей жалобы на боли в области сердца были получены близкие результаты по ряду характеристик болевого эпизода, что существенно затрудняло дифференциальную диагностику соматического заболевания. В связи с этим обоснованным представляется применение современных высокоточных методов исследования функционального состояния ССС.

Результаты ЭКГ при проведении тредмил-теста демонстрируют высокий процент ишемических изменений, ограничивающих физическую работоспособность в группе пациенток с ИБС (81,6%). Наличие же различных изменений ЭКГ при данной пробе в группе КМКД, сочетание у одних и тех же пациенток косовосходящей и косонисходящей с горизонтальной депрессией сегмента ST (23,5%) демонстрируют разнообразные по характеру изменения в миокарде (дисвегетативные, дисгормональные), которые могут объясняться утратой влияния эстрогенов на сосудистый тонус, сбалансированность вегетативной нервной регуляции. Для пациенток группы КМКД также характерны достоверно более высокие значения частоты сердечных сокращений, систолического АД, двойного произведения, отражающего потребность миокарда в кислороде, а кроме того, величины диастолического АД при проведении тредмил-теста (по сравнению с контролем). Это свидетельствует о неэкономичной деятельности ССС в условиях физического стресс-теста.

Ранним маркером, отражающим изменения внутрисердечной гемодинамики, являются нарушения диастолической функции левого желудочка. Для пациенток группы КМКД (в отличие от группы НЦД) характерно наличие диастолической дисфункции левого желудочка, которое наблюдалось в 70,2% случаев (34,6% — начальные нарушения, 35,6% — по типу замедленной релаксации). Выявлены особенности структуры этих нарушений, отличающие их от группы ИБС, в которой 70,2% составляют нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации, 10,1% — начальные изменения, 9,7% — псевдонормальный кровоток. Выявлена взаимосвязь между наличием и выраженностью данных нарушений и длительностью менопаузы. Развитие данных изменений может считаться следствием утраты кардиопротективной функции овариальных гормонов, приводящей к формированию жесткого ригидного миокарда.

Таким образом, у пациенток с хирургической менопаузой выявлены особенности как электрофизиологии, так и внутрисердечной гемодинамики, существенно отличающие их как от пациенток с функциональными нарушениями ССС (группы НЦД), так и от больных ИБС, в группе которых доминировала физиологическая менопауза. Наличие выявленных изменений явилось дополнительным аргументом в пользу начала заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Под нашим наблюдением находились 56 пациенток с хирургической менопаузой, 24 из них перенесли пангистерэктомию, у 32 произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показаниями для оперативного вмешательства являлись доброкачественные образования яичников, матки, воспалительные заболевания гениталий. В качестве ЗГТ был назначен 17β-эстрадиол в непрерывном режиме в течение года, трансдермально — 0,1%-1,0 (дивигель).

Как показывает динамика гормонального статуса и состояние индекса Куппермана, проводимая ЗГТ достоверно нормализовала имевшиеся нарушения, существенно улучшив самочувствие пациенток. Так, уровень эстрадиола до лечения составлял 49,2±10,1 пмоль/л, после лечения —134,2±17,6 пмоль/л; индекс Куппермана 23,7±2,13 и 5,1±3,2 соответственно.

Проведенное комплексное исследование сердечно-сосудистой системы подтвердило объективное улучшение самочувствия пациенток. Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле свидетельствует о положительном влиянии ЗГТ в целом на основные параметры функционального состояния ССС. Так, получено достоверное увеличение мощности выполненной нагрузки (с 89,2±3,1 до 112,9±4,3) и общего времени теста (с 11,5±3,2 до 13,28±2,5 мин), что демонстрирует рост физической работоспособности обследованных. Отсутствие же достоверных изменений величин ЧСС и двойного произведения свидетельствует о более экономичном функционировании ССС в условиях физического стресс-теста, уменьшении потребности миокарда в кислороде на единицу выполненной мощности. Наиболее вероятным объяснением положительного воздействия ЗГТ является вегетостабилизирующий и вазорелаксирующий эффект эстрогенов. Мы не получили достоверных различий в зависимости от способа введения препарата. Однако при наличии противопоказаний для перорального использования эстрадиола трансдермальная форма имеет несомненные преимущества.

Анализируя данные ЭХО-КГ и допплер-ЭХО-КГ о внутрисердечной гемодинамике в процессе лечения, следует отметить, что эти изменения носили менее выраженный характер по сравнению с показателями функционального состояния ССС, что свидетельствует о глубине и выраженности морфофункциональных изменений, возникающих в миокарде под действием дисгормональных нарушений. Однако необходимо упомянуть о наличии положительной тенденции — речь идет об уменьшении случаев начальных нарушений диастолической функции левого желудочка (с 16,5% до 13%), что подтверждает возможную обратимость данных нарушений именно на стадии начальных изменений и отсутствие таковой на стадии замедленной релаксации (21% до и после лечения). У пациенток с данным типом нарушения диастолической функции, однако, не произошло дальнейшего ухудшения релаксации миокарда. Эти данные нуждаются в дальнейшей проверке, также и в сравнении с данными пациенток, по ряду причин не получавших ЗГТ.

Таким образом, различные по причинам возникновения варианты климакса ассоциируются с различными заболеваниями ССС; физиологическая менопауза с климактерическим синдромом является реальным фактором риска в развитии ИБС и артериальной гипертензии, тогда как хирургическая чаще способствует развитию собственно дистрофических изменений миокарда. Выявленные нарушения функционального состояния ССС и внутрисердечной гемодинамики обосновывают назначение ЗГТ с позиций их кардиопротективного эффекта. Прием эстрадиола в течение года положительно повлиял на физическую работоспособность пациенток с КМКД, привел к более экономичной деятельности ССС, уменьшил потребность миокарда в кислороде. Раннее начало ЗГТ способствует обратному развитию начальных нарушений внутрисердечной гемодинамики, тормозит их прогрессирование. При приеме эстрадиола положительный эффект наблюдается независимо от способа поступления препарата в организм.

Литература

Читайте также: