Эндоскопическая хирургия симпатической нервной системы. Симптомы симпатической денервации.

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) иннервирует гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов, экзо- и эндокринные железы и отдельные паренхиматозные клетки. ВНС регулирует артериальное давление, кровоток и тканевую перфузию, метаболические процессы, объем и состав внеклеточной жидкости, функцию потовых желез и тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Центральные представительства ВНС в гипоталамусе регулируют прием пищи (чувство голода и насыщения), температуру тела, жажду, циркадные ритмы

Анатомия

ВНС делят анатомически и функционально на два отдела — симпатический и парасимпатический. Преганглионарные нейроны симпатической нервной системы расположены в промежуточных рогах от 8 шейного до 1 поясничного сегментов спинного мозга. Нейроны парасимпатической нервной системы расположены в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга и покидают ЦНС в составе III, VII, IX и X черепных нервов и 2,3 и 4 крестцовых нервов. Ответная реакция на раздражение симпатической и парасимпатической систем часто бывает диаметрально противоположной, например, на скорость сердечных сокращений и кишечную перистальтику. Эти антагонистические функции отражают высоко координированные взаимодействия в пределах ЦНС.

Медиаторы

Ацетилхолин (АХ) — медиатор преганглионарных нейронов обоих отделов ВНС, а также медиатор постганглионарных парасимпатических нейронов и симпатических нейронов, иннервирующих потовые железы. Норадреналин (НА) — медиатор симпатических постганглионарных нейронов. Мозговой слой надпочечников выделяет в кровоток адреналин (А) под влиянием холинергической регуляции симпатической нервной системы.

Синтез и метаболизм катехоламинов

Катехоламины синтезируются из тирозина 1) гидроксилированного до леводопы, 2) декарбоксилированного до дофамина, 3) гидроксилированного до НА. Гидроксилирование тирозина является этапом биосинтеза, ограничивающим его скорость. Адреналин образуется в результате Nметилирования НА в мозговом слое надпочечников. Основными метаболитами катехоламинов являются Зметокси4гидроксиванилилминдальная кислота (из НА и А) и гомованилиновая кислота (ГВК) из дофамина. Катехоламины депонируются в секреторных пузырьках мозгового слоя надпочечников и окончаниях симпатических нервов и высвобождаются при деполяризации клеток. Выделенный медиатор частично инактивируется за счет обратного проникновения в нервные окончания. Ингибиторы этого процесса (трициклические антидепрессанты) способствуют функции катехоламинов путем усиления уровней нейротрансмиссии в синапсе.

Синтез и метаболизм ацетилхолина

Парасимпатические нейроны и преганглионарные симпатические нейроны синтезируют АХ из холина и ацетата. АХ депонируется в синаптических пузырьках и высвобождается при деполяризации. В основном, метаболизм АХ происходит в синаптической щели, и механизмы обратного поглощения не имеют большого значения.

Рецепторы

Катехоламины воздействуют на два типа рецепторов, а и р. Существует два субтипа — а1 и а2. А1рецептор служит промежуточным звеном в процессе вазоконстрикции (фенилэфрин и метоксамин являются избирательными агонистами; празозин — избирательным антагонистом). A2рецептор — промежуточное звено в процессе пресинаптического торможения высвобождения НА из адренергических нервов, он тормозит высвобождение АХ из холинергических нервов, липолиз в липоцитах, секрецию инсулина и стимулирует аггрегацию тромбоцитов. Специфические агонисты а2рецепторов — клонидин и аметилнорэпинефрин, йохимбин — специфический антагонист, ррецепторы подразделяются на два типа. р,рецептор чувствителен к воздействию и НА, и А и опосредует кардиостимуляцию и липолиз. а2рецептор более чувствителен к А, чем к НА и опосредует расширения сосудов и бронхов. Изопротеренол стимулирует оба типа рецепторов, а пропранолол блокирует оба типа. Избирательные антагонисты Pjрецепторов — метопролол и атенолол. В дальнейшем были выделены несколько подтипов как a1, так и а2рецепторов и у каждого была обнаружена типичная семикомпонентная трансмембранная структура. АХ воздействует на холиномиметические (нейромышечные и ганглионарные) и мускариновые рецепторы, каждый из которых имеет несколько молекулярных подтипов. Фармакологическое применение агонистов и антагонистов катехоламинов сведено в табл. 1751.

Поражения ВНС (табл. 1752)

Гипоталамические нарушения. Расстройства терморегуляции, питания (anorexia nervosa, ожирение), циркадного ритма и половой функции могут возникать в результате заболеваний, поражающих гипоталамус (врожденных или наследственных, опухолей, травмы, субарахноидального кровоизлияния). У детей такие состояния включают синдром Прадера-Вилли (ожирение, гипогонадизм, мышечная гипотония, нерезкая умственная отсталость), синдром Клейне-Левина (сонливость гиперсексуальность и булимия у подростков) и краниофарингиому. У взрослых травмы, аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием (аневризма передней соединительной артерии), глиомы гипоталамуса могут вызвать центральные расстройства ВНС.

Таблица 1751 Препараты, наиболее часто используемые в лечении заболеваний ВНС

Препарат	Показания	Дозы и схема лечения
Андренергиеские агонисты
Адреналин	Анафилаксия	100-500 мкг подкожно или внутримышечно (0,1-0,5 мл раствора 1:1000 на растворе хлорида Na), 25-50 мкг внутривенно медленно каждые 5-15 мин
Норадреналин	Шок, гипотензия	2-4 мкг/мин НА внутривенно в разведенном виде
Изопротеренол	Кардиогенный шок, брадиаритмии, АВ-блокада Астма	0,5-5,0 мкг/мин внутривенно, в развернутом виде Ингаляция
Тербуталин	Астма	2,5-5,0 мг внутрь 3 раза/сут, 0,25-0,5 мг подкожно, ингаляции каждые 4-5 ч
Албутерол	Астма	2,04,0 мг per os 34 раза/сут, ингаляции каждые 4-6 ч
Дофаминергические агонисты
Допамин	Шок	25 мкг/кг/мин внутривенно (дофаминергический диапазон) 5-10 мкг/кг/мин внутривенно (дофаминергический и р-диапазон) 10-20 мкг/кг/мин внутривенно (р-диапазон) 20-50 мкг/кг/мин внутривенно (адиапазон)
Бромокриптин	Аменорея-галакторея Акромегалия Болезнь Паркинсона	2,5 мг внутрь 2-3 раза/сут 5-15 мг per os 3-4 раза/сут 15-75 мг ежедневно
Центральные симпатические ингибиторы
Клонидин	Гипертензия	0,1-0,6 мг внутрь 2 раза/сут
Препараты, блокирующие адренергические нейроны
Гуанетидин	Гипертензия	10-100 мг per os ежедневно
Бетаблокаторы
Пропанолол	Гипертензия Стенокардия Инфаркт миокарда Аритмии Гипертрофическая кардиомиопатия Феохромоцитома Эссенциальный тремор Мигрень Тиреотоксикоз	40-160 мг внутрь 2 раза/сут (или больше)
Метопролол	Гипертензия Инфаркт миокарда	50-200 мг per os 2 раза в день, 100 мг per os 2 раза в день
Надолол	Гипертензия Стенокардия	80-320 мг per os 4 раза в день, 80-240 мг per os ежедневно
Тимолол	Гипертензия Инфаркт миокарда	10-30 мг per os 2 раза в день, 10 мг per os 2 раза в день
Атенолол	Гипертензия	50-100 мг per os ежедневно
Альфаблокаторы
Феноксибензадин	Феохромоцитома	10-60 мг per os 2 раза/сут, подбирать дозу по мере необходимости
Фентоламин	Феохромоцитома	5 мг внутривенно (после пробной дозы 0,5 мг)
Празозин	Гипертензия Хроническая сердечная недостаточность	1-5 мг per os 2-3 раза/сут, 2-7 мг per os 4 раза/сут
Ганглиоблокаторы
Триметафан	Гипертонический криз (расслаивающая аневризма аорты)	1-3 мг/мин внутривенно
Холинергические агонисты
Бетанекол		Задержка мочи (необструктивная) 10-100 мг per os 3-4 раза/сут, 5 мг подкожно
Антихолинэстеразные препараты
физостигмин	Центральная холинергическая блокада	1-2 мг внутривенно (медленно)
Пиридостигмина бромид	Myasthenia gravis	60-120 мг 2-3 раза/сут
Холинергичские блокаторы
Атропин	Брадикардия и гипотензия	0,4-1,0 мг внутривенно каждые 12 ч

Постуральная гипотензия

Первичные нарушения, вызывающие постуральную гипотензию, воздействуют либо на уровне ЦНС, либо на уровне периферической нервной системы. Синдром Шая-Дрейджера возникает в результате дегенеративного процесса в ЦНС (мультисистемное заболевание), включающего утрату нейронов в базальных ганглиях, стволе мозга и интермедиолатеральном клеточном тяже спинного мозга. Постуральная гипотензия иногда развивается при фиксированной частоте сердечных сокращений и признаках дисфункции ЦНС (тремор, паркинсонизм и мозжечковая атаксия). На поздних стадиях заболевания часто встречается недержание мочи. Лечение включает умеренное увеличение объема потребляемой жидкости и назначение флудрокортизона 0,05-0,1 мг ежедневно. Периферическая Дегенерация нейронов ВНС также может вести к постуральной гипотензии. Постуральная гипотензия может возникать как острое состояние при синдроме Гийена-Барре, при дегенерации постганглионарных вегетативных нейронов (неизвестной этиологии) или как хроническое состояние при невропатии с преимущественным поражением тонких волокон (сахарный диабет, амилоидная невропатия). Опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы) приводят к приступообразной гипертензии и тахикардии.

Прочие заболевания ВНС

Часто встречаются нарушения функции мочевого пузыря. Они могут быть вызваны поражением спинного мозга выше крестцовых сегментов; при этом состоянии мочевой пузырь может опорожняться рефлекторно, но утрачен произвольный контроль мочеиспускания. Поражения, разрушающие спинной мозг ниже уровня Т12 (менингомиелоцеле, некротическая миелопатия), ведут к тому, что мочевой пузырь становится атоничным, рефлекторнонечувствительным, неспособным к опорожнению. Нарушения моторной иннервации (крестцовые нейроны, нервные корешки или периферические нервы) в форме поражений периферических мотонейронов сопровождаются затрудненным мочеиспусканием при нормальном восприятии наполненности мочевого пузыря. Чувствительная денервация ведет к потере ощущения наполненности мочевого пузыря и его атонии (сахарный диабет, сухотка спинного мозга).

Периферическая вегетативная недостаточность

Периферическая вегетативная недостаточность — поражение периферических структур вегетативного отдела нервной системы, приводящее к расстройству иннервации соматических систем организма. Отличается полиморфизмом, полисистемностью, дисфункциональным характером симптоматики. Ведущее клиническое проявление — ортостатический синдром. Диагноз базируется на результатах кардиоваскулярного тестирования, обследования основных органов и систем, биохимического исследования крови. Лечение симптоматическое, состоит из сочетания немедикаментозных методик и лекарственной терапии.

Общие сведения

Периферическая вегетативная недостаточность (ПВН) — комплексное понятие в неврологии, в которое входят различные по этиологии поражения периферического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Последняя носит ещё название автономной. Обеспечивает функционирование соматических органов и систем посредством их симпатической и парасимпатической иннервации. Вегетативная НС регулирует сосудистый тонус, дыхательный ритм, кишечную перистальтику, тонус мочевого пузыря, работу слёзных, потовых, половых желёз. В отечественной медицине исследованиями ВНС глубоко занимался А. М. Вейн. В 1991 г. он с соавторами предложил этиологическую классификацию ПВН, широко используемую в настоящее время.

Причины ПВН

Первичная (идиопатическая) вегетативная недостаточность обусловлена генетически детерминированными дегенеративными изменениями волокон периферической ВНС. Зачастую сочетается с дегенерацией других структур НС: болезнью Паркинсона, наследственными полиневропатиями, мультисистемной атрофией. Более распространена ПВН вторичного характера, возникающая на фоне основного заболевания. Периферическая ВНС поражается при инфекционных заболеваниях (герпетической инфекции, сифилисе, СПИДе, лепре), но чаще этиофактором выступают вариативные дисметаболические нарушения, к которым приводят:

Эндокринные расстройства: недостаточность надпочечников, диабет, гипотиреоз. Патология эндокринных желёз провоцирует нарушения в обмене веществ, трофические расстройства нервных волокон, приводящие к выпадению их функции.
Системные заболевания: болезнь Шегрена, амилоидоз, системная склеродермия. Обуславливают аутоиммунное поражение вегетативных волокон.
Хронические интоксикации при алкоголизме, уремическом синдроме, печеночной недостаточности. Нарушение выводящей функции почек, процессов детоксикации в печени вызывают накопление в организме токсических соединений, неблагоприятному воздействию которых подвергается периферическая ВНС.
Токсические поражения свинцом, фосфорорганическими соединениями, марганцем, лекарственными препаратами. К последним относятся адреноблокаторы, дофасодержащие медикаменты, антихолинэстеразные средства.
Онкологические заболевания, сопровождающиеся дисметаболическими процессами. В таких случаях вегетативная недостаточность входит в структуру паранеопластического синдрома.
Дыхательная недостаточность, ведущая к гипоксии нервных волокон. Развивается при хронической патологии органов дыхания.

Патогенез

Согласованная регуляция работы внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевыделительных путей), экскреторной активности желёз обеспечивается симпатической и парасимпатической иннервацией. Возникающая под действием этиологических факторов дисфункция определённого участка ВНС вызывает функциональные нарушения в иннервируемых им структурах. Наиболее заметными являются сосудистые расстройства, проявляющиеся падением артериального давления при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное. Из-за отсутствия компенсаторного сужения периферических сосудов, кровь депонируется в нижних отделах туловища. Резко снижается кровоснабжение головного мозга, что клинически характеризуется предобморочным состоянием или обмороком.

Ортостатическая гипотония имеет несколько механизмов развития. Расстройство вегетативной иннервации вен нижних конечностей ведёт к задержке в них большого объёма крови. Симпатическая денервация артерий приводит к выпадению их тонической реакции. Сбой в работе афферентных вегетативных нервов, обеспечивающих барорецепторный рефлекс, обуславливает блокировку импульсов, несущих информацию об изменении сосудистого давления.

Классификация

По этиологическому признаку периферическая вегетативная недостаточность подразделяется на первичную и вторичную. В зависимости от течения выделяют острые и хронические нарушения. Ниже представлена классификация, предложенная в 1996 г. Low, дополненная в 2000 г. Mathias.

Первичная ПВН включает случаи с неустановленной или генетически обусловленной этиологией. Отдельные формы имеют наследственный характер.

Изолированная вегетативная недостаточность — поражение преганглионарных вегетативных нейронов спинного мозга. Основное проявление — ортостатическая гипотензия.
Идиопатическая вегетативная нейропатия. Предполагают аутоиммунную природу заболевания, связь с вирусом Эпштейна-Барр. Ортостатический синдром сочетается с сухостью слизистых и сенсорными расстройствами.
Идиопатический ангидроз. Нарушена вегетативная регуляция работы потовых желез. Проявляется сухостью кожи.
Постуральная ортостатическая тахикардия. Отмечается у молодых, женщины заболевают в 5 раз чаще. Типичный клинический симптом — тахикардия при переходе в вертикальное положение.
Вегетативная недостаточность пожилых. Характерен возраст пациентов — старше 60 лет.
Дизиммунные вегетативные нейропатии. Имеют острое течение. Подразделяются на адрено-, холинергические и смешанные (пандизавтономия).
Наследственные вегетативные нейропатии. Включают семейную амилоидную форму, болезнь Фабри, синдром Райли-Дея и др.

Вторичная ПВН развивается вследствие различного по генезу поражения вегетативных структур. Проявляется на фоне клинической картины основной патологии.

ПВН дисметаболических состояний. Различают диабетический, амилоидный, порфирийный, уремический, алиментарный варианты.
ПВН токсических поражений. Сюда относится алкогольная, лекарственная формы, периферическая недостаточность при отравлениях.
ПВН при воспалительных полинейропатиях. Может возникать при синдроме Гийена-Барре, ХВДП.
Инфекционная ПВН. Сопровождает дифтерию, ботулизм, ВИЧ, боррелиоз, болезнь Хагаса.
ПВН онкозаболеваний. Может проявляться как паранеопластическая дизавтономия, кишечная дисфункция (псевдоилеус), миастенический симптомокомплекс, сенсорная полиневропатия.
ПВН системной патологии. Характерна для коллагенозов, системной патологии кишечника (НЯК, болезнь Крона).
ПВН при прочих болезнях. Включает патологию ВНС при хроническом поражении дыхательной системы, множественном липоматозе.

Симптомы ПВН

Клинические проявления носят полисистемный характер и малоспецифичны. Сбой в функционировании симпатического отдела ВНС проявляется гипогидрозом, диареей, птозом, недержанием мочи, нарушениями эякуляции. Ослабление парасимпатической иннервации вызывает запоры, гипергидроз, задержку мочи, импотенцию. Первичная периферическая недостаточность протекает с преобладанием ортостатической гипотонии, вторичная — зависит от основного заболевания.

Сердечно-сосудистые расстройства характеризуются ортостатической тахикардией и гипотонией, артериальной гипертензией в горизонтальном положении. Постуральная гипотензия при вставании ощущается пациентом как приступ дурноты, слабости, предобморочный эпизод. Больной может испытывать чувство «проваливания», потемнение перед глазами, шум в голове. В тяжёлых случаях приступ заканчивается обмороком продолжительностью около 10 с. Ортостатическая тахикардия сопровождается подъёмом ЧСС на 30 уд/мин. при незначительном снижении АД. Больные жалуются на сердцебиение, тревогу, потливость, боли в сердечной области. В ряде случаев отмечается тахикардия покоя (ЧСС фиксирована на уровне 95-100 уд/мин.), не зависящая от физической нагрузки.

Дисфункция дыхательной системы проявляется краткосрочными эпизодами остановки дыхания (в т. ч. сонными апноэ), приступами удушья. Тяжёлые дыхательные расстройства с блокировкой кардиоваскулярных рефлексов могут стать причиной внезапного смертельного исхода.

Расстройства ЖКТ включают дискинезии и атонии желудка, пищевода, кишечника, желчевыводящих путей, желчного пузыря. Дисфункция кишечника выражается периодическими запорами или поносами. Атония желудка проявляется чувством переполнения, анорексией, рвотой, тошнотой.

Мочеполовые нарушения могут сопровождаться полиурией в ночное время, учащением позывов, ощущением неполного опустошения мочевого пузыря, недержанием, затруднённым мочеиспусканием, расстройством эрекции у мужчин, понижением чувствительности клитора у женщин. До 90% мужчин с первичными формами ПВН страдают импотенцией.

Зрительные расстройства. Наблюдается сужение зрачков, расстройство их адаптации в темноте. В результате ухудшается сумеречное зрение.

Дисфункция экскреторных желёз. Работа потовых желез может нарушаться локально, симметрично, диффузно. Чаще отмечается гипогидроз. Гипергидроз может носить ночной характер. Уменьшение слёзопродукции обуславливает развитие синдрома сухого глаза, расстройство слюноотделения — сухость во рту.

Осложнения

Выраженные расстройства вегетативной иннервации негативно влияют на повседневную жизнь заболевших. Пациенты с тяжёлой ортостатической гипотонией без адекватной терапии зачастую становятся постельными больными. Нарушения афферентной сердечной иннервации приводит к безболевому течению инфаркта миокарда, что затрудняет его выявление и купирование. Нарушения со стороны ЖКТ ведут к пониженному питанию, плохой всасываемости питательных веществ, гиповитаминозу. Мочеполовая дисфункция осложняется присоединением инфекции с развитием цистита, уретрита, пиелонефрита; приводит к бесплодию. Сухость слизистой глаз угрожает возникновением конъюнктивита, кератита, увеита.

Диагностика

Периферическая автономная недостаточность отличается большим полиморфизмом симптоматики. Неспецифичность клинических симптомов затрудняет диагностику, требует всестороннего обследования больного. Наличие синкопальных состояний с гипогидрозом свидетельствует в пользу ПВН. Более вероятен диагноз при сочетании указанных проявлений с расстройствами ЖКТ и мочеиспускания. Инструментальные исследования необходимы для исключения органической патологии, если подозревается первичная периферическая недостаточность, для выявления основной патологии при вторичных формах. Диагностический комплекс включает:

Кардиоваскулярные пробы. Ортостатический тест диагностирует падение систолического давления >20 мм рт. ст., диастолического - >10 мм рт. ст. Отмечается недостаточное увеличение ЧСС при изометрической нагрузке (сжимание динамометра), вставании, глубоком дыхании, пробе Вальсальвы.
Неврологическое обследование. Осмотр невролога может выявлять миоз, признаки полиневропатии, паркинсонизма, рассеянного склероза, органического поражения. В ряде случаев неврологический статус соответствует норме. Электронейрография помогает оценить состояние нервных стволов, исключить патологию мышц. МРТ головного мозга при первичных формах может диагностировать дегенеративные процессы, атрофические изменения, при вторичных — основное заболевание (опухоль головного мозга).
Кардиологическое обследование. Необходимо для исключения/выявления сердечной патологии. Проводится консультация кардиолога, ЭКГ, ритмокардиография, УЗИ сердца.
ЖКТ-диагностику. Осуществляют гастроэнтеролог, эндоскопист. Назначается контрастная рентгенография желудка и кишечника, ЭГДС, по показаниям — МСКТ брюшной полости.
Исследование мочевыводящих путей. Проводит уролог. Обследование включает пробу Реберга, уродинамические пробы, цистоскопию, экскреторную урографию.
Биохимический анализ крови. Помогает выявить токсическую этиологию заболевания, оценить функцию почек, работу печени, степень дисметаболических нарушений.

Периферическая недостаточность ВНС требует дифдиагностики с абсансной эпилепсией, обмороками иной этиологии, синдромом Гийена-Барре, сердечно-сосудистой патологией (кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана), воспалительными полиневропатиями, эндокринными болезнями (феохромоцитомой, болезнью Аддисона). Необходимо исключить электролитные нарушения, побочные эффекты некоторых фармпрепаратов.

Лечение ПВН

Специфическая терапия пока не разработана. Лечение проводится неврологом-вегетологом, направлено на комплексное купирование возникающей симптоматики. В соответствии с показаниями проводится:

Купирование ортостатической гипотензии. Имеет 2 направления: увеличение объёма циркулирующей крови, уменьшение пространства, которое она занимает. Используются нелекарственные способы: увеличенное потребление жидкости и соли, дробный приём пищи, ситуационный приём кофе, чая, бинтование нижних конечностей (ношение компрессионных колгот), избегание резких изменений положения тела. Недостаточная эффективность указанных способов является показанием к фармакотерапии. Назначаются препараты кофеина, симпатомиметики, в отдельных случаях — нестероидные противовоспалительные, при ортостатической тахикардии — бета-блокаторы (пропранолол). Длительная терапия гипотонии проводится амезинием метилсульфатом.
Лечение расстройств мочеиспускания. Эффективен антидиуретический гормон, упражнения с напряжением мышц тазового дна, электростимуляция мочевого пузыря. При учащённых позывах и недержании показаны спазмолитики, при затруднении опорожнения — холинэргические средства, при спазме сфинктера — адреноблокаторы.
Терапия атонических нарушений ЖКТ. Осуществляется противорвотными, антихолинестэразными, прокинетическими медикаментами. При запорах назначают слабительные растительного происхождения, препараты целлюлозы.
Стимуляция экскреции желёз. Проводится пилокарпином. Уменьшению сухости ротовой полости способствует никотиновая к-та, витамин А. Увлажнение кожных покровов достигается кремами, масляными компрессами. Выраженная ксерофтальмия при сохранении функции других желёз выступает показанием к хирургическому лечению — перемещению протока околоушной железы в конъюнктивальный мешок.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от формы заболевания. Изолированная периферическая недостаточность может протекать с периодами обострения, возможен постепенный регресс симптомов. Идиопатическая невропатия отличается прогрессирующим течением. Постуральная тахикардия нередко самопроизвольно регрессирует до полного выздоровления. Ситуация осложняется, когда периферическая автономная НС поражается в сочетании с дегенеративными изменениями ЦНС. Прогноз вторичных форм связан с основным заболеванием. Профилактика ПВН не разработана.

Эндоскопическая хирургия симпатической нервной системы. Симптомы симпатической денервации.

Неврологический центр им. Б.М. Гехта ОАО "РЖД";
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9): 77‑79

Меркулов Ю.А., Калашников А.А., Пятков А.А., Щербенкова А.Л., Чернова П.А., Меркулова Д.М. Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9):77‑79.
Merkulov IuA, Kalashnikov AA, Piatkov AA, Shcherbenkova AL, Chernova PA, Merkulova DM. Cardiovascular presentations of autonomous polyneuropathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(9):77‑79. (In Russ.).

Пациенты с заболеваниями периферической нервной системы составляют значительную часть больных неврологических стационаров и поликлиник, внося существенный вклад и в структуру общей заболеваемости населения. Среди таких заболеваний 67% составляют полиневропатии. Однако по некоторым данным, основанным на результатах выборочных осмотров больших групп населения, число больных с невропатией составляет до 20% от числа обследованных [1]. Традиционные представления о преимущественной выраженности двигательных и чувствительных расстройств при невропатиях в последние годы были дополнены результатами наблюдений о наличии при этих заболеваниях поражения вегетативных порций периферических нервов.

Вегетативная невропатия характеризуется поражением моторной, сенсорной и рефлекторной функций внутренних органов, особенно кардиоваскулярной, гастроэнтеральной и урогенитальной систем, нарушением вазомоторной терморегуляции, трофики, вегетативного контроля эндокринной секреции, изменением зрачкового рефлекса, контроля дыхания [1].

Морфологические изменения при этом заболевании характеризуются сегментарной демиелинизацией, дегенерацией аксонов, появлением больших вакуолей в цитоплазме симпатических ганглиев, дегенерацией и набуханием дендритов [2]. Изменения вегетативных волокон, иннервирующих сердечную мышцу, проявляются в уменьшении плотности миелиновых волокон, гипераргентофилии и фрагментации числа волокон с уменьшением их количества [14]. Ультраструктурные исследования тканей больных хронической вегетативной невропатией свидетельствовали о дегенерации терминальных нервов, иннервирующих, в частности, артерии малого калибра [2].

Наиболее характерными и тяжелыми клиническими проявлениями вегетативных невропатий в кардиоваскулярной сфере являются ортостатическая гипотония, постоянная тахикардия в покое, фиксированный сердечный ритм, резистентный к введению лекарственных препаратов, безболевые инфаркты миокарда [17].

Ортостатическая гипотензия - наиболее частый признак вегетативной невропатии - проявляется возникновением общей слабости, головокружения, потемнения в глазах, онемения губ, дурноты, неприятных ощущений в подложечной области («стянутый узел», «скручивание», «подкатывание», «онемение»), иногда - обморочных состояний при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Указанные явления развиваются при резком снижении систолического давления на 20 мм рт.ст. и более (положительная ортостатическая проба). Частота этого осложнения колеблется среди контингента пациентов с полиневропатиями от 4 до 11%, а среди больных с вегетативными нарушениями достигает 35% [18].

Генез ортостатической гипотензии у больных кардиальной вегетативной невропатией связывают с выпадением симпатического сосудосуживающего рефлекса спланхнического ложа внутренних органов, мышц и кожи в результате поражения эфферентных волокон вазомоторной дуги, изменением концентрации ренина плазмы крови вследствие вегетативных нарушений симпатической иннервации юкстагломерулярного аппарата и снижением базальной и стимулированной (в положении стоя) концентрации норадреналина и ангиотензина II в плазме крови. Важную роль играют также снижение чувствительности барорецепторов, обусловленное парасимпатическими вегетативными расстройствами, а также нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса [11].

У больных кардиальными вегетативными невропатиями в состоянии покоя наблюдается тахикардия до 130 ударов в минуту [19]. Персистирующая тахикардия, резистентная к терапевтическим воздействиям, обусловлена парасимпатической (вагусной) недостаточностью и может отражать раннюю стадию нарушений автономной регуляции сердца [15]. Нарушение парасимпатической иннервации сердца является причиной нарушения нормальной вариабельности сердечного ритма. Как правило, она предшествует расстройству симпатической иннервации, которая возникает значительно позже. Тотальная денервация сердца является достаточно редкой и характеризуется фиксированным частым сердечным ритмом. В эксперименте аналогичную тахикардию можно получить после комбинированной блокады атропином и пропранололом [13].

Отсутствие симпатических влияний ограничивает увеличение ударного объема при напряжении, а отсутствие влияния блуждающего нерва приводит к появлению тахикардии в покое [6].

В литературе [10] описана тотальная сердечная денервация при автономной диабетической невропатии у 25-летней больной с 16-летней давностью сахарного диабета 1-го типа и другими проявлениями автономной невропатии в виде атонии мочевого пузыря, гастропатии, грубых трофических нарушений (сухость, гиперкератоз ладоней и стоп, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, плохо заживающие язвы) наряду с сенсорно-моторной полиневропатией. У больной имел место фиксированный сердечный ритм, не изменяющийся в ответ на стимуляцию или подавление автономной иннервации сердца. Наиболее тяжелым проявлением в этом случае была ортостатическая гипотензия (коллапс), исключающая возможность самостоятельного перемещения вне больничной кровати.

Еще одной важной особенностью больных кардиальной вегетативной невропатией является отсутствие типичных сердечных болей в ответ на ишемию миокарда. Безболевые или «немые» инфаркты миокарда, возможность развития которых велика, являются главной причиной смерти больных с пандисавтономией [4, 12]. Этот вопрос подробно изучен у больных диабетической вегетативной невропатией. Частота безболевых инфарктов миокарда среди больных сахарным диабетом колеблется от 12,7 до 42% по сравнению с 4-11% среди пациентов, не страдающих диабетом [1, 22]. Микроскопическое исследование волокон, иннервирующих сердечную мышцу у больных, умерших в результате безболевого инфаркта миокарда, позволило выявить бусинкоподобные, веретенообразные изменения миелиновой оболочки, фрагментацию волокон, аксональную дегенерацию [9, 12].

Отсутствие болей при инфаркте миокарда у больных вегетативной невропатией объясняется блокадой афферентных сердечных импульсов, аноксией миокарда, нарушением кардиоваскулярных рефлексов. Отсутствие болевых ощущений может объясняться повреждением висцеральных нервов, обеспечивающих болевую чувствительность миокарда [3, 4].

До 70-х годов прошлого столетия практически не было воспроизводимых и хорошо поддающихся интерпретации тестов для диагностики нарушения функции вегетативной нервной системы. Степень их выраженности определялась на основании субъективных ощущений больных. Признанию роли вегетативных нарушений, сопровождающих заболевания периферических нервов, способствовало создание простых объективных тестов, позволяющих оценить вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы, многие из которых подтвердили свою надежность и воспроизводимость [13, 14].

Одним из первых предложенных тестов была модифицированная проба Вальсальвы, которая характеризуется появлением тахикардии и периферической вазоконстрикции в период повышения внутригрудного давления (барорецепторная функция парасимпатической нервной системы) и последующим подъемом АД выше уровня покоя и брадикардией после снижения высокого внутрибрюшного давления [11, 20]. До настоящего времени стандартным методом оценки реакций на пробу Вальсальвы было прямое изменение внутриартериального давления, но инвазивность этого метода ограничивала его широкое применение. Оценка изменения частоты сердечных сокращений также представляет собой надежный неинвазивный показатель гемодинамических сдвигов и может использоваться для оценки кардиоваскулярного рефлекса [8].

Другие методы неинвазивного изучения состояния вегетативной нервной системы при невропатиях включают измерение ЧСС в покое и при дозированном форсированном дыхании. Изменения ЧСС (тахикардия в покое, отсутствие вариативности R-R-интервалов) у больных сахарным диабетом известны уже много лет, но лишь с конца 60-х годов их связали с деятельностью вегетативной нервной системы. Исследование вегетативно-соматической иннервации производится путем регистрации вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП), отражающих изменения кожного сопротивления в зависимости от синхронизированной активности ладонных и подошвенных потовых желез [5, 13]. В норме регистрируется бифазный потенциал с начальным негативным пиком. Измеряются латентность и амплитуда «пик-пик» усредненного ответа - при патологии амплитуда снижается и увеличивается латентность. У пациентов с симпатэктомией ВКСП отсутствуют или заметно редуцированы; у больных диабетической полиневропатией часто отмечается значительное снижение амплитуды потенциалов по сравнению с нормой [19].

Условно выделяют несколько степеней и стадий вегетативно-висцеральных и вегетативно-соматических нарушений [15]: I - наличие только одного из перечисленных признаков; II - плохая переносимость ортостатических нагрузок, тахикардия при незначительной физической нагрузке; III - ортостатические коллапсы, тахикардия в покое, фиксированный ритм сердечных сокращений, урогенитальные (импотенция, атония мочевого пузыря), желудочно-кишечные нарушения (атония желудка, колонопатия - запоры).

Отдельную группу составляют больные с наследственными формами вегетативных невропатий, к которым относится семейная амилоидная полиневропатия, вызванная мутацией гена транстиретина. Образовавшийся в печени измененный транстиретин накапливается в виде амилоидных депозитов в соматических и вегетативных порциях чувствительных нервов. Выделяют 5 типов наследственных сенсорно-вегетативных полиневропатий, наиболее тяжело из которых протекает 3-й тип - семейная дисавтономия Райли - Дея [19, 21]. Среди прочих наследственных причин вегетативной полиневропатии значимы острая перемежающаяся и вариегатная порфирия, при которых имеются выраженные изменения в кардиоваскулярной сфере [19].

Наиболее клинически значимые симптомы вегетативной недостаточности связаны с сердечно-сосудистой дисфункцией. Одним из самых тяжелых ее проявлений является ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся уменьшением мозгового кровотока. Однако при хронической вегетативной недостаточности больные могут переносить очень низкое АД без головокружения и обмороков. Это связано с поддержанием мозгового кровотока за счет работы механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, ведущей к значительной вазодилатации и сохранению кровотока, несмотря на низкое АД. Из-за недостаточности барорефлексов ортостатическая гипотензия может сочетаться с парадоксальной гипертензией в положении лежа, которая осложняет лечение постурального падения АД. Поскольку утрата барорефлекторной функции имеет первостепенное значение для немедленной реакции АД на принятие вертикального положения, важную роль в долговременном приспособлении больных вегетативной недостаточностью к ортостатической гипотензии играет контроль объема циркулирующей крови, регуляцию которого осуществляют рецепторы низкого давления в почках (за счет выделения антидиуретического гормона) и ренин-ангиотензин-альдостероновая система [5, 7].

На начальном этапе лечения предпринимается попытка коррекции уровня АД механическими методами, так как лекарственные препараты, уменьшающие объем циркулирующей крови, который может быть заполнен ниже уровня сердца, повышают риск возникновения гипертензии в положении лежа, а препараты, увеличивающие массу крови, могут вызвать гиперволемию, перегрузку сосудистого русла и сердечную недостаточность [12]. Для ограничения объема, заполняемого кровью в нижних конечностях, полезно применение их тугого бинтования эластичным бинтом [5].

Эффективным может оказаться увеличение объема крови за счет высокого положения головы во время ночного сна. Приподнятое положение головы способствует выделению ренина в результате снижения почечного АД, вслед за которым происходят усиление выработки ангиотензина II и стимуляция альдостерона, что в свою очередь приводит к увеличению объема крови [2].

Применение препаратов, повышающих АД, например симпатомиметиков прямого (фенилэфрин) и непрямого действия (эфедрин), требует большой осторожности [21]. Дигидроэрготамин оказывает прямой сосудосуживающий эффект на гладкую мускулатуру вен, индуцируя тяжелую гипертензию в положении лежа [5]. Индометацин повышает чувствительность рецепторов к норадреналину и ангиотензину II, а также обладает антипростагландиновой активностью (простагландины - потенциальные вазодилататоры) [8, 16]. Определенный эффект при лечении больных с полиневритическими синдромами, сопровождающимися периферической автономной недостаточностью, оказывает такой препарат, как актовегин, особенно у больных сахарным диабетом. Данный эффект может быть опосредован торможением процесса перекисного окисления липидов мембран нервных волокон [18].

У больных ортостатической гипотензией имеется возможность влияния на АД различными лекарственными препаратами, включая гипотензивные средства, вазодилататоры, диуретики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины. Инсулин также может усилить ортостатическую гипотензию за счет снижения венозного оттока, изменения проницаемости эндотелия капилляров и уменьшения объема плазмы или же за счет прямого действия на нервно-сосудистые окончания [16]. Развитие сердечной недостаточности или нефротического синдрома часто облегчает течение ортостатической гипотензии [8].

Таким образом, представленные данные подтверждают роль вегетативных осложнений в клинической картине полиневропатий и указывают на необходимость их максимально полной коррекции.

В исследование включали больных 18—85 лет с уровнем систолического артериального давления (САД) 160 мм рт.ст. или более (150 мм рт.ст. или более у больных сахарным диабетом 2-го типа), несмотря на соблюдение предписанного режима приема 3 антигипертензивных препаратов или более. Критерии исключения: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная с помощью формулы Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), менее 45 мл/мин/1,73 м 2 площади поверхности тела; сахарный диабет 1-го типа; противопоказания к выполнению магнитно-резонансной томографии (МРТ); гемодинамически значимый клапанный порок сердца; беременность или предполагаемая в ходе выполнения исследования беременность; наличие в анамнезе инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии или инсульта в течение предшествующих 6 мес. Подробно характеристики больных представлены в таблице.

Вмешательство

Исследование выполнялось в 24 исследовательских центрах Европы, Австралии и Новой Зеландии. В ходе предварительного обследования больные должны были 2 раза в сутки регистрировать АД в домашних условиях и предоставлять подтверждение того, что они соблюдают предписанный режим терапии в течение 2 нед. В исследование не включали больных, если при повторном обследовании в исследовательском центре АД было ниже уровня, указанного в критериях включения. До рандомизации выполняли исследования для оценки анатомических характеристик почечных артерий с помощью дуплексного сканирования, компьютерной томографической ангиографии, МРТ-ангиографии или ангиографии почечных артерий для подтверждения приемлемости выполнения вмешательства. В исследование не включали больных с гемодинамически значимым стенозом почечных артерий, а также при ранее выполненном вмешательстве на почечных артериях или при анатомических характеристиках почечных артерий, препятствующих выполнению вмешательства (диаметр артерии менее 4 мм; длина артерии менее 20 мм; наличие более одной основной ветви почечной артерии). До рандомизации определяли концентрацию в крови креатинина и цистатина С; кроме того, оценивали соотношение альбумина и креатинина в моче и выполняли суточное мониторирование АД (СМАД).

В каждом исследовательском центре с использованием закрытых конвертов больных рандомизированно в соотношении 1:1 распределяли в группу вмешательства, в которой выполняли денервацию почек с помощью устройства Symplicity Catheter System (Ardian, Маунтен Вью, штат Калифорния, США), и группу контроля. Оценку результатов исследования выполняли без использования слепого метода. Базовая антигипертензивная терапия была постоянной в обеих группах.

В группе вмешательства доступ к бедренной артерии осуществляли с использованием стандартного эндоваскулярного метода. Катетер Symplicity проводили в почечную артерию и соединяли с радиочастотным генератором. По ходу обеих главных почечных артерий наносили от 4 до 6 раздельных серий радиочастотных импульсов. Больным вводили гепарин для достижения активированного частичного времени свертывания более 250 с. В целях уменьшения выраженности болевых ощущений во время нанесения импульсов применяли успокаивающие средства и наркотические анальгетики.

В обеих группах в ходе выполнения исследования не допускалось изменение доз антигипертензивных препаратов, за исключением случаев, когда такое изменение было вызвано строгими медицинскими показаниями, обусловленными изменением уровня АД в сочетании с развитием клинических симптомов. При необходимости добавления или прекращения использования определенного препарата изменения в терапии проводились по усмотрению исследователя. Больные посещали исследовательский центр через 1, 3 и 6 мес после рандомизации. В ходе каждого обследования оценивали развитие нежелательных явлений и применяемую терапию, измеряли АД, концентрацию в крови креатинина и цистатина С, а также определяли соотношение альбумина и креатинина в моче. За 2 нед до последнего посещения исследовательского центра (через 6 мес после рандомизации) больные прекращали ежедневное измерение АД с использованием автоматического аппарата в домашних условиях и заполнения дневника для оценки степени соблюдения предписанного режима терапии. Через 6 мес повторяли СМАД. В группе вмешательства через 6 мес применяли методы визуализации почек — в основном дуплексное ультразвуковое исследование с последующим выполнением компьютерной томографической ангиографии или МРТ-ангиографии (в случаях, когда по данным дуплексного исследования выявлялись существенные патологические изменения).

В исследовательском центре АД измеряли с помощью автоматического осциллометрического прибора Omron HEM-705 monitor с распечаткой результатов на принтере. АД измеряли в соответствии с рекомендациями, специально разработанными для данного исследования на основании существующих рекомендаций [12, 13]. В анализ включали среднее из результатов 3 измерений АД.

В домашних условиях больные измеряли АД сидя с помощью предоставленного им автоматического прибора Omron HEM-705 ежедневно в течение 2 нед утром и вечером (в каждом случае больной измерял АД 3 раза). В анализ включали результаты АД, измеренного исходно и через 6 мес после рандомизации; для анализа использовали средние значения АД. СМАД проводили с помощью осциллометрического аппарата Spacelabs 90207 monitor с регистрацией АД в дневное и ночное время через 15 и 30 мин соотв. У каждого больного учитывали средние значения АД в течение 24 ч.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель эффективности: различие между группами по среднему изменению САД, измеренного в исследовательском центре исходно и через 6 мес после рандомизации. Дополнительные: безопасность, непосредственно связанная с выполнением вмешательства; отдаленная безопасность вмешательства (снижение рассчитанной СКФ более чем на 25% или развитие стеноза, более чем на 60% суживающего просвет почечной артерии, который подтверждался результатами ангиографии), комбинированный показатель частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний — ССЗ (инфаркт миокарда; внезапная смерть от заболеваний сердца; впервые развившаяся сердечная недостаточность; смерть от прогрессирования сердечной недостаточности; инсульт; вмешательства на аорте или процедуры реваскуляризации нижних конечностей; ампутация нижней конечности; смерть от заболевания аорты или периферических артерий; выполнение диализа; смерть от почечной недостаточности; госпитализация по поводу осложненного гипертонического криза, не связанного с недостаточной степенью соблюдения предписанного режима терапии, в том числе с нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов; госпитализация по поводу фибрилляции предсердий). Кроме того, дополнительно оценивали частоту снижения САД на 10 мм рт.ст. или более, частоту достижения желаемого уровня АД, изменения уровня АД по данным СМАД, а также изменение АД по данным измерения в домашних условиях.

Методы статистического анализа

Было рассчитано, что в целях обеспечения статистической мощности исследования не менее 80% для доказательства преимуществ вмешательства по сравнению с контролем (оцениваемому по основному показателю), в каждую группу следовало включить по 50 больных. Предполагалось, что для статистически значимого снижения основного показателя различие между группами по уровню САД через 6 мес должно было достигать не менее 12 мм рт.ст., а стандартное отклонение (СО) изменений уровня САД — не более 21 мм рт.ст. В анализ включали данные о всех рандомизированных больных, которые наблюдались до конца исследования. Непрерывные данные, включая основной показатель, анализировали с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента, если не требовалось применения другого критерия. Качественные признаки сравнивали с помощью точного критерия Фишера. Для сравнения парных данных, полученных у больных одной группы, использовали парный t-критерий, если не требовалось применения другого критерия. Для всех сравнений, подтверждающих более высокую эффективность вмешательства по сравнению с контролем, использовали двусторонний уровень α=0,05. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.2.

Результаты

С 9 июня 2009 г. по 15 января 2010 г. из 190 обследованных больных 106 были включены в исследование. Исходно группы существенно не различались по возрасту, полу, уровню САД и диастолического артериального давления (ДАД), расовой принадлежности, большинству сопутствующих заболеваний, а также сообщенной продолжительности приема антигипертензивных препаратов (см. таблицу). В группе вмешательства исходно функция почек была статистически значимо хуже, чем в группе контроля (рассчитанная СКФ достигала 77 и 86 мл/мин/1,73 м 2 поверхности тела соотв.; p=0,013). Однако исходная концентрация цистатина С в крови статистически значимо не различалась между группами. В основном больные обеих групп принимали сходное число лекарственных препаратов, относившихся к определенным классам. Диуретики, включая альдостерон, применяли более 89% больных. Из 106 больных, включенных в исследование, в анализ основного показателя в группе вмешательства и группе контроля были включены данные о 49 и 51 больном соотв. В каждой группе по 3 больных не наблюдались до конца исследования в связи с отказом от продолжения участия в исследовании или неявкой в исследовательский центр для обследования.

Через 6 мес после рандомизации среднее изменение АД по данным СМАД происходило параллельно изменению АД по данным измерения в исследовательском центре и в домашних условиях. В группе вмешательства и группе контроля данные о СМАД были получены у 20 и 25 больных соотв. В группе вмешательства через 6 мес САД и ДАД снижалось на 11±15 и 7±11 мм рт.ст. соотв. (p=0,006 и 0,014 для снижения САД и ДАД соотв.) в отсутствие изменений в группе вмешательства (снижение САД и ДАД на 3±19 и 1±12 мм рт.ст. соотв.; p=0,51 и 0,75 для САД и ДАД соотв.). В группе вмешательства по сравнению с группой контроля у большего числа больных отмечалось снижение САД на 10 мм рт.ст. или более (p<0,0001), а также у большего числа больных был достигнут желаемый уровень АД менее 140 мм рт.ст. (p<0,0001).

В группе вмешательства и контроля в течение 6 мес после рандомизации объем антигипертензивной терапии был уменьшен у 20 и 6% больных соотв. (p=0,04), а усиление такой терапии отмечалось у 8 и 12% больных соотв. (p=0,74). Результаты вторичного анализа, включавшего данные, цензурированные на момент усиления антигипертензивной терапии, свидетельствовали о снижении САД и ДАД в группе вмешательства в течение 6 мес на 31±22 и 12±11 мм рт.ст. соотв.(p

Не отмечено тяжелых осложнений, связанных с вмешательством. Слабовыраженные осложнения в период выполнения вмешательства, возможно связанные с ним, включали развитие псевдоаневризмы бедренной артерии, которая была устранена с помощью ручной компрессии; резкое снижение АД после вмешательства, при котором требовалось уменьшение антигипертензивной терапии; инфекция мочевыводящих путей; увеличение продолжительности пребывания в стационаре из-за развития парестезий; боли в пояснице, при которых требовалось применение анальгетиков. Отмечено по одному случаю развития таких осложнений. Преходящая брадикардия во время выполнения вмешательства, при которой требовалось применение атропина, отмечалась у 13% больных.

В обеих группах не отмечено изменения функции почек, оцениваемой по концентрации креатинина и цистатина С в крови, а также рассчитанной СКФ. В течение 6 мес ни у одного больного не отмечалось снижение рассчитанной СКФ более чем на 50%. В группе вмешательства и группе контроля снижение рассчитанной СКФ более чем на 25% выявлено у 2 и 3 больных соотв. В группе вмешательства и группе контроля были получены данные о соотношении альбумина и креатинина в моче исходно и через 6 мес после рандомизации у 38 и 37 больных соотв. Медиана изменений этого показателя в группе вмешательства достигала -3 мг/г (межквартильный диапазон от -1089 до 76 мг/г), а в группе контроля — 1 мг/г (межквартильный диапазон от -538 до 227 мг/г; p=0,26 по критерию Вилкоксона).

Из 49 больных группы вмешательства, которые были обследованы через 6 мес после рандомизации, у 43 были получены изображения почечных артерий (дуплексное сканирование, МРТ и компьютерная томографическая ангиография у 37, 5 и 5 больных соотв.). У одного больного, по данным обследования, предполагалось прогрессирование атеросклеротического поражения почечной артерии, при котором не требовалось вмешательства; причем локализация стеноза не совпадала с местом, из которого наносили радиочастотные импульсы.

В ходе анализа комбинированного показателя частоты развития осложнений ССЗ в течение 6 мес осуществлено 5 госпитализаций (в группе вмешательства и группе контроля у 3 и 2 больных соотв.) по поводу осложненного гипертонического криза, не связанного с недостаточной степенью соблюдения предписанного режима терапии, в том числе с нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов. Другие неблагоприятные клинические исходы, включенные в комбинированный показатель частоты развития осложнений ССЗ, не развивались.

Среди других тяжелых нежелательных явлений, обусловивших необходимость госпитализации, у больных, которым выполнялась денервация почек, были тошнота и отеки, вероятно, связанные с артериальной гипертонией; развитие гипертонического криза после резкого прекращения приема клонидина; преходящее нарушение мозгового кровообращения; развитие артериальной гипотонии, при которой требовалось уменьшение объема антигипертензивной терапии; стентирование коронарной артерии по поводу стенокардии. В группе вмешательства регистрировалось лишь по одному случаю развития таких нежелательных явлений. В группе контроля у 2 больных развилось преходящее нарушение мозгового кровообращения, и у одного больного было выполнено коронарное стентирование по поводу стенокардии.

Выводы

У больных с УЛАГ выполнение денервации почек с помощью катетерной денервации почек безопасно и позволяет существенно снижать АД.

Комментарий

Исследование Symplicity HTN-2 было первым РКИ, выполненным для проверки гипотезы об эффективности и безопасности денервации почек у больных с УЛАГ. АГ считается одним из важных показаний к постоянной терапии, поскольку ее применение приводит к доказанному снижению риска развития осложнений ССЗ. Несмотря на большое число антигипертензивных препаратов во всех странах мира частота достижения желаемого уровня АД остается низкой. У многих больных, не достигающих желаемого уровня АД, имеется УЛАГ (т.е. в тех случаях, когда АД не достигает желаемого уровня, несмотря на прием 3 антигипертензивных препаратов, включая диуретик) [14—16]. Несмотря на то что ограничение потребления поваренной соли и применение спиронолактона эффективны для лечения УЛАГ, такие подходы к лечению не получили широкого распространения. Предварительные данные об использовании дарузентана — антагониста рецепторов эндотелина, а также выполнение стимуляции барорецепторов считаются обнадеживающими, тем не менее клиническая эффективность их подвергается сомнениям [17—19].

В исследование Symplicity HTN-2 были включены 106 больных с УЛАГ, т.е. при САД, достигающим 160 мм рт.ст. или более (150 мм рт.ст. или более у больных сахарным диабетом, несмотря на прием 3 антигипертензивных препаратов или более). Больных рандомизированно распределяли в группу симпатической денервации (n=52) или группу контроля (n=54). Денервация почек приводила к существенному снижению АД (по данным измерения в исследовательском центре на 32/12 мм рт.ст.), в то время как в контрольной группе АД практически не изменялось. Результаты измерения АД в домашних условиях, а также СМАД свидетельствовали о сходном эффекте в группе вмешательства (снижение САД на 20 и 11 мм рт.ст. соотв.; снижение ДАД на 12 и 7 мм рт.ст. соотв.) в отсутствие изменения уровня АД в группе контроля. Отсутствие эффекта плацебо в группе контроля подтверждает тщательный отбор больных, что отчасти обеспечивалось выполнением исследования в специализированных центрах по лечению больных с АГ.

В плане исследования можно выделить ряд недостатков. Во-первых, в контрольной группе не выполнялась имитация вмешательства, которая допускала бы использование двойного слепого метода, позволяющего уменьшить возможность систематических ошибок. Более того, в критериях исключения не учитывались вторичная АГ и АГ «белого халата». В ходе ранее выполненных исследований в группе больных с УЛАГ отмечалась высокая распространенность первичного альдостеронизма, апноэ во время сна и АГ «белого халата» [14, 15]. Несмотря на то что данное исследование выполнялось в специализированных центрах по лечению АГ, по-видимому, было бы обоснованным включение в протокол исследования обязательного исключения вторичной АГ и АГ «белого халата» [20]. Следует также отметить, что несмотря на существенное снижение АД в группе вмешательства в целом, частота достижения желаемого уровня АД составила лишь 39%. Авторы исследования сообщили о некоторых прогностических признаках более выраженного снижения АД за счет вмешательства (исходно повышенный уровень АД и сниженная ЧСС), однако такие признаки недостаточно специфичны для определения показаний к вмешательству. По мнению M. Doumas и S. Douma [20], высказанному в редакционной статье, в ходе выполнения дальнейших исследований необходимо более тщательно изучать возможные прогностические факторы эффективности вмешательства.

Кроме того, следует учитывать возможность реиннервации почек [21]. Однако функциональное значение эфферентной реиннервации у человека считается сомнительным, а восстановление афферентных почечных нервов пока не описано. По мнению M. Doumas и S. Douma [20], наиболее веские аргументы против клинически значимого эффекта реиннервации получены из клинической практики. После денервации почек антигипертензивное действие сохраняется более 2 лет, а положительные эффекты иссечения чревных нервов у большинства больных отмечаются в течение 14 лет [22]. В дальнейшем необходимо изучить влияние денервации почек на выраженность повреждения органов-мишеней, а также уточнить механизмы, за счет которых достигаются такие эффекты. Кроме того, в дальнейшем представляется обоснованным оценить эффективность денервации почек в определенных подгруппах больных с АГ, в частности, у больных с изолированной систолической АГ, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, сердечной недостаточностью, ожирением, апноэ во время сна и у больных пожилого возраста. Следует также изучить возможность существенного уменьшения объема антигипертензивной терапии после выполнения вмешательства. Наконец, заслуживают внимание возможность денервации почек с помощью таких альтернативных методов, как ультразвуковое, микроволновое, лазерное воздействие, а также криотерапия и хирургические вмешательства, основанные на робототехнике.

Излечение АГ с помощью одномоментного вмешательства представляется очень привлекательным подходом в связи с высокой частотой развития осложнений АГ, а также существенными затратами, обусловленными постоянной антигипертензивной терапией. Попытки активной терапии на ранних стадиях АГ, а также применение генной терапии и вакцинации оказались недостаточно успешными. Несмотря на то что денервация почек может принципиально изменить тактику лечения больных АГ, учитывая сложность патофизиологических звеньев развития АГ, не следует слишком надеяться на то, что воздействие на один и тот же фактор будет эффективно у всех больных. Как бы то ни было, положительные результаты исследования Symplicity HTN-2, свидетельствующие об эффективности денервации почек у больных с УЛАГ, несомненно, можно считать одним из важных событий доказательной кардиологии.

Читайте также: