Этапы и техника декомпрессии лицевого нерва при его параличе

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Патология лицевого нерва ежегодно регистрируется у 2 - 3 человек из 10 тысяч населения. Он возникает под действием разных причин, от характера которых во многом зависит лечение лицевого неврита. С учетом анатомической связи этого образования и ЛОР-органов, при неврите лицевого нерва больному необходима консультация не только невролога, но и ЛОР-врача.

Расположение и функции лицевого нерва

Лицевой нерв контролирует мышечные движения в этой анатомической области. Это дает человеку возможность улыбаться, выражать мимикой эмоции, плакать, подмигивать. Неврит лицевого нерва может привести к тяжелому физическому недостатку, плохо переносимому психологически. Хотя в большинстве случаев проявления болезни постепенно исчезают, для этого требуется длительная реабилитация.

Лицевой нерв - седьмой из 12 парных черепных нервов. Каждый человек имеет 2 лицевых нерва, соответственно правой и левой половинам лица. Этот нерв соседствует с восьмым - слуховым и проходит через структуры среднего уха, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу, где распадается на множество мелких ветвей.

Причины

Лицевой неврит возникает под действием следующих этиологических факторов:

у 15% пациентов это повреждение ветвей нерва при хирургических вмешательствах на среднем ухе, сосцевидном отростке, а также связанное со средним отитом и другими поражениями органа слуха, например, холестеатомой;
в редких случаях заболевание вызвано инфекцией - вирусом герпеса (синдром Ханта), паротита, полиомиелита, гриппа, а также болезнью Лайма, передающейся через укусы клещей;
в 75% случаев причину неврита лицевого нерва установить не удается, в этом случае говорят о параличе Белла, который обостряется после переохлаждения и при простудных заболеваниях.

Среди других причин можно отметить травму головы, операцию на слюнной железе, удаление невриномы слухового нерва.

Симптомы

Проявления болезни возникают остро, в течение нескольких часов, максимум 3 дней. Постепенное появление признаков наиболее характерно для сдавления нерва растущей из окружающих тканей опухолью.

В зависимости от степени тяжести неврит лицевого нерва сопровождается такими симптомами:

движения лицевых мышц ослаблены, вплоть до едва заметных, нарушение содружественных сокращений симметричных участков лица;
асимметрия лица, вплоть до уродующей;
затруднение закрывания глаз, в тяжелых случаях глазные щели смыкаются не полностью;
нарушение глотания, жевания, речи;
при осложнении болезни кератитом постепенно развивается потеря зрения;
нарушение вкуса, ослабление или усиление звуковых ощущений;
слезотечение;
при одновременном поражении тройничного нерва - сильные боли в лицевой области.

Признаки интоксикации, лихорадка нехарактерны и обычно возникают при инфекционной природе неврита лицевого нерва.

Диагностика

Лечение неврита лицевого нерва назначается после обследования, которое включает:

общие анализы крови и мочи, содержание в крови глюкозы;
при подозрении на инфекционную природу заболевания (болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, сифилис и другие) - соответствующие серологические исследования;
при подозрении на саркоидоз или бруцеллез - рентгенография легких;
при затяжном течении (более 3 недель) при подозрении на поражение ствола мозга или мосто-мозжечкового угла назначается МРТ, а при локализации патологического процесса в области височной кости более информативна компьютерная томография;
для оценки эффективности лечения используется электронейромиография;
если возникает подозрение на инфекцию нервной ткани, проводится люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.

Если у пациента уже были диагностированы заболевания уха, или у него имеются выделения из слухового прохода, снижение слуха, ему обязательно следует обратиться к ЛОР-врачу.

Лицевой неврит дифференцируют с болезнью Лайма, синдромом Рамсея Ханта, синдромом Мелькерссона-Розенталя.

Лечение

Лечение неврита лицевого нерва проводится в амбулаторных условиях. Исключение составляют случаи болезни, связанные с патологией уха, требующие хирургического вмешательства.

В домашних условиях необходимо щадить органы зрения. Из-за неполного смыкания век роговица глаза быстро пересыхает, поэтому ее нужно постоянно увлажнять специальными каплями, днем носить темные очки, а ночью закрывать глаза повязкой.
Основа лечения лицевого неврита - препараты глюкокортикоидов (преднизолон), которые нередко дополняют нестероидными противовоспалительными и противовирусными средствами.
Если лицевой неврит вызван повреждением части нерва, которая проходит в области лабиринта, среднего уха или сосцевидного отростка, то наилучшие результаты принесет только операция.
В тяжелых случаях, сопровождающихся параличом мимической мускулатуры, выполняются микрохирургические неврологические операции по сшиванию или пересадке нервов.

Реконструктивные операции, которые выполняются у пациентов в тяжелых случаях нейропатии лицевого нерва:

перемещение ветвей подъязычного нерва к дистальному концу лицевого;
транспозиция височной мышцы к углу рта, что позволяет научиться поднимать его угол;
пересадка мышечного лоскута с бедра с сохранением нервных веточек;
пластические операции - подтяжка бровей, лица, частичная резекция губ, коррекция век.

Отогенный неврит лицевого нерва

Неврит лицевого нерва, возникший вторично на фоне серьезных болезней среднего уха, требует срочной хирургической операции. Во время вмешательства врач снимает избыточное давление на нерв (производит его декомпрессию), удаляя часть костной стенки нервного канала, проходящего в области среднего уха. В дальнейшем назначается лечение основного заболевания, в результате которого восстанавливается и функция пострадавшего лицевого нерва.

Если патология развилась на ранней стадии острого среднего отита, может быть принято решение о консервативном лечении лицевого неврита:

витаминотерапия препаратами аскорбиновой кислоты и группы В (Мильгамма);
противоотечные средства (фуросемид);
глюкокортикоиды для быстрого купирования воспаления и боли;
после стихания острых проявлений назначаются актовегин, солкосерил, другие препараты, влияющие на метаболизм нервной ткани;
при неэффективности консервативного лечения назначают разные виды хирургических вмешательств.

Физиотерапевтические методы входят в комплекс восстановительных лечебных мероприятий:

терапия УВЧ, кварцевым излучением, лазером;
электрофорез с витаминами группы В, лидазой;
иглорефлексотерапия и массаж, особенно проводимый с внутренней стороны щеки;
аппликации лечебной грязи, озокерита, парафина;
лечебная физкультура, направленная на восстановление активности мышц нижней части лица.

Народные средства

В домашних условиях можно использовать рецепты народной медицины для прогревания и снятия воспаления:

трижды в день в течение 20 дней прогревать больную сторону мешочком с теплой поваренной солью;
дважды в день на протяжении двух недель делать массаж лица с эфирным маслом пихты или кедра;
3 раза в день в течение 2 недель делать теплые компрессы с настоем липового цвета или кашицей из свежих ягод черной бузины;
3 раза в день на протяжении 15 дней делать растирания составом, состоящим из равных частей сока хрена и оливкового масла;
перед сном делать компрессы из свежих листьев полыни в течение 30 минут;
делать компрессы из творога и меда: смешать 4 части нежирного творога и 1 часть липового меда, завернуть в марлю и приложить к пораженной половине лица на 1 час, укутать платком; делать по 2 компресса в день на протяжении 2 недель.

Разумеется, народные рецепты не могут заменить лекарственную терапию, а тем более операцию. Однако их не запрещается использовать для ускорения выздоровления в комплексном лечении.

Возможные осложнения

Откладывать лечение неврита лицевого нерва нельзя. Чем позднее начата терапия, тем больше вероятность развития осложнений:

При длительном течении болезни у пациента развивается стойкая контрактура мимической мускулатуры на пораженной стороне: мышцы непроизвольно напряжены, сокращены, возможны их непроизвольные движения. Восстановление после такого осложнения крайне затруднено.
Внешний вид лица может сильно измениться: неподвижные мышцы создают значительный косметический дефект.
Стойкие нарушения вкусовых ощущений.
Язвы роговицы, инфицирование, образование «бельма», слепота.
Постоянный спазм мышц лица или века.

Профилактика

С учетом основных причин заболевания его профилактика включает защиту от простудных заболеваний, переохлаждений, а также своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов. Полезно закаливание организма, лечение в санаториях на берегу моря, богатое витаминами группы В питание.

После перенесенного неврита лицевого нерва для профилактики рецидивов болезни полезен самомассаж лица с эфирным маслом пихты или кедра. Его можно делать на ночь в холодное время года.

Отделение платных услуг НИКИО приглашает пациентов с невритами и нейропатиями лицевого нерва на лечение. Пациента осматривает опытный врач, возможна консультация кандидата или доктора медицинских наук. В клинике используются современные физиотерапевтические аппараты. При необходимости больному проводится операция, дающая возможность быстро восстановить функцию поврежденного нерва.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Декомпрессия лицевого нерва

Этот способ операции заключается в обнажении ствола лицевого нерва на каком-либо отрезке фаллопиева канала настолько, чтобы можно было выделить место повреждения нерва и отрезок здорового нерва дистальнее и проксимальнее места повреждения. Наиболее часто декомпрессия применяется при хирургическом лечении ишемических параличей лицевого нерва (невриты лицевого нерва). Как известно, при этих параличах вследствие сосудистых нарушений наступает набухание нерва в узком фаллопиевом канале с последующим сдавленней питающих нерв сосудов, что приводит к еще большему нарушению функции лицевого нерва. Отсюда большое значение декомпрессии, при которой удаление наружной костной стенки фаллопиева канала приводит к разрыву порочного круга и восстановлению функции лицевого нерва.

Декомпрессия показана и при отогенных параличах, когда в результате воспаления в полостях среднего уха или разрушения стенок канала холестеатомой имеется сдавление лицевого нерва в том или ином отделе фаллопиева канала.

Операции типа декомпрессии . производятся и при травматических параличах, возникших в результате перелома основания черепа (сдавление нерва костным фрагментом, кровоизлияние) или при свежей травме нерва во время операции на ухе.

Операции декомпрессии лицевого нерва осуществляются следующим образом. Большинство отохирургов пользуются разрезом, типичным для обычных операций на ухе. Мы, как правило, применяли предложенный нами «серповидный» разрез, обеспечивающий широкий доступ не только к полостям среднего уха, но и к области шило-сосцевидного отверстия и внечерепному отрезку лицевого нерва. Разрез кожи начинается позади ушной раковины у верхнего края ее фиксированной части и проводится книзу по линии прикрепления раковины до середины нижней стенки наружного слухового прохода. Далее линия разреза поворачивает книзу на шею и следует по переднему краю верхушки сосцевидного отростка и кивательной мышцы на протяжении 3—4 см.

После разведения краев раны и отслойки верхнезадней стенки кожного наружного слухового прохода переходим к обнажению лицевого нерва в шилососцевидном отверстии — одному из наиболее ответственных и ключевых моментов всего хирургического вмешательства на фаллопиевом канале.

Ballance и Duel, Tickle рекомендуют обнажение нерва в шилососцевидном отверстии начинать с постепенного удаления верхушки сосцевидного отростка. Пользуясь этим способом в начале своей работы, мы убедились, что нахождение шило-сосцевидного отверстия во многих случаях крайне затруднительно.

Для выработки наиболее рациональных хирургических подходов к шило-сосцевидному отверстию мы произвели специальные анатомические исследования. Полученные данные говорят о том, что при нахождении шилососцевидного отверстия следует в качестве анатомических ориентиров пользоваться задней стенкой костного отдела наружного слухового прохода или барабанно-сосцевидным швом, с которыми вертикальный отдел фаллопиева канала, а следовательно, и шилососцевидное отверстие в большинстве случаев расположены в одной фронтальной плоскости (рис. 10).

Однако даже при наличии соответствующих анатомических ориентиров обнажение лицевого нерва в шило сосцевидном отверстии — один из наиболее сложных и трудоемких этапов оперативного вмешательства на лицевом нерве внутри височной кости. В связи с этим мы в последнее время начинаем обнажение лицевого нерва не с нахождения места его выхода из височной кости, а предварительно выделив ствол нерва в его внечерепном отделе, т. е. на отрезке между околоушной железой и шило-сосцевидным отверстием.

Последнее не представляет особых трудностей. При обнаружении же нерва в указанном месте можно беспрепятственно и быстро проследить его ход до шилососцевидного отверстия (рис. 10).

Рис. 10. Нахождение внечерепного отрезка лицевого нерва (отохирургический доступ).

1 — fissura tympano-mastoidea;

2.— ствол лицевого нерва по выходе из височной кости;

3 — околоушная железа и ветви лицевого нерва.

Данный метод значительно сокращает время операции и позволяет беспрепятственно выделить нерв в шило-сосцевидном отверстии при любых вариантах расположения фаллопиева канала в височной кости.

После обнажения лицевого нерва в шило-сосцевидном отверстии становится отчетливо видим тонкий слой кости над лицевым нервом в дистальном отделе фаллопиева канала (рис. 11).

Рис. 11. Декомпрессия лицевого нерва в шило-сосцевидном отверстии (а); в вертикальном отделе фаллопиева канала (б).

1 — лицевой нерв с его оболочкой;

2 — наружный полукружный канал.

Следующий этап операции заключается в обнажении лицевого нерва в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала.

Кость над лицевым нервом на протяжении вертикального отдела фаллопиева канала удаляется долотами или борами Розена до тех пор, пока над нервом не останется тонкая полоска кости (толщиной до 0,25 мм). Далее канал лицевого нерва вскрывается с помощью ложек из набора для микрохирургических операций Розена. Мы, как и другие авторы (Kettel, Lathrop), стремимся удалять не менее 50% окружности костного кольца фаллопиева канала. Таким образом образуется удлиненно-овальная полость, которая тянется от адитуса до шило-сосцевидного отверстия, при этом должен быть хорошо обозрим наружный полукружный канал, ниже которого и располагается канал лицевого нерва.

Ориентируясь на шилососцевидное отверстие и наружный полукружный канал, мы устанавливаем уровень прохождения лицевого нерва в сосцевидном отростке:

Какой бы ни был тип сосцевидного отростка — пневматический, диплоэтический, склеротический или смешанный — всегда можно отметить наличие плотной, компактной костной пластинки, составляющей наружную стенку канала лицевого нерва. Особенно отчетливо эта пластинка видна при пневматическом типе строения сосцевидного отростка, когда после удаления многочисленных клеток в перифациальной зоне показы вается ровная, иногда блестящая серовато-белая поверхность кости. Наружная стенка канала истончается до тех пор, пока через нее не начинает просвечивать нерв в виде красноватого тяжа.

При вскрытии канала следует учитывать, что в отдельных случаях клетки сосцевидного отростка открываются непосредственно в канал лицевого нерва. Такую картину мы наблюдали при изучении внутриканальной топографии.

Так же, как Lempert делает это при образовании нового окна в преддверие, мы посредством маленького экскаватора осторожно снимаем последний тонкий костный слой миллиметр за миллиметром от шило-сосцевидного отверстия до мест перехода вертикального отрезка во второе колено.

Во избежание повреждения ствола лицевого нерва Miehlke рекомендует вскрывать канал обижу, со стороны антрума.

Кровотечение из шилососцевидной артерии может очень мешать проведению операции, особенно когда она осуществляется без контролируемого понижения кровяного давления.

Collier предложила перед непосредственным вскрытием фаллопиева канала еще раз специально инфильтрировать область шило-сосцевидного отверстия 1% раствором новокаина с адреналином. Wullstein (пользуется бриллиантовым бором, который при работе закупоривает все костные сосуды костной пылью.

При обнажении ствола лицевого нерва можно отметить ряд отрезков канала, где кровотечение бывает сильным.

Примером может служить область шило-сосцевидного отверстия, где обильное кровотечение, видимо, связано с невозможностью в большинстве случаев избежать повреждения шило-сосцевидной артерии. Вместе с тем иногда вскрытие канала в области отверстия не сопровождается кровотечением. Это бывает в тех случаях, когда шилососцевидная артерия попадает в канал лицевого нерва через отдельное отверстие, что обнаружено нами при анатомических исследованиях в 20% случаев.

Самое упорное кровотечение бывает при обнажений лицевого нерва в вертикальном отделе, что вполне согласуется с анатомическими данными — шилососцевидная артерия на этом отрезке канала образует наиболее значительные ветви (rami mastoidei, arteria tympanica posterior, ramus stapedius).

Кроме описанного выше метода декомпрессии с обнажением лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия «верху до наружного полукружного канала, отдельные хирурги (Lewis и др.) пользуются так называемым ретроградным способом Мура, при котором лицевой нерв обнажается от адитуса книзу до шило-сосцевидного отверстия.

Мы, как и Miehlke, предпочитаем пользоваться классическим способом Буннеля и прибегаем к способу Мура лишь в тех редких случаях, когда затруднительно отыскать шило-сосцевидное отверстие или 'когда при обнажении лицевого нерва в дистальном отрезке фаллопиева канала возникает обильное кровотечение, препятствующее продолжению операции.

Декомпрессия лицевого нерва может считаться законченной, если обнажено примерно 60% его окружности (рис. 11, а, б).

Большинство отохирургов, занимающихся внутриканальной хирургией, считают, что для полноценной декомпрессии недостаточно удалить наружную стенку костного канала лицевого нерва. В сдавлении лицевого нерва значительная роль принадлежит плотной эластической фиброзной оболочке (эпиневрий), в 'которую, как в ригидную трубку, заключен ствол нерва. Поэтому для обеспечения идеальной декомпрессии необходимо рассечь эпиневральную оболочку на всем протяжении обнаженного отрезка нерва (рис. ,12). Рассечение эпиневрия мы производим под контролем операционного микроскопа с помощью катарактального ножа Грефе.

Collier возражает против рассечения эпиневральной оболочки, так как считает, что это ведет к развитию интраневрального фиброза. Miehlke воздерживается от разреза оболочки лишь в случаях, когда восстановительная операция на лицевом нерве производится на фоне гнойного воспаления среднего уха.

Существуют поражения -лицевого нерва, например большинство случаев ишемических параличей лицевого нерва, которые ограничиваются сосцевидным отрезком лицевого нерва. В этих случаях описанное выше обнажение- лицевого нерва .в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала достаточно для восстановления функции нерва.

Однако во многих случаях паралич лицевого нерва вызван сдавленней нерва в пределах второго колена или горизонтального отрезка канала вплоть до коленчатого узла. С подобной локализацией мы нередко встречаемся при отогенных, а также при травматических параличах, обусловленных (повреждением нерва при операциях на ухе или переломах основания черепа.

Рис. 12. Декомпрессия лицевого нерва.

Ствол нерва обнажен от шило-сосцевидного

отверстия до коленчатого узла. Частично

рассечена эпиневральная оболочка.

Обнажение лицевого нерва в области второго колена (промежуточный отдел по И. Я. Сендульскому) характеризуется рядом особенностей, обусловленных анатомическим своеобразием отношений лицевого нерва с окружающими образованиями и в первую очередь с наружным полукружным каналом. В подавляющем числе случаев в области адитуса канал лицевого нерва расположен глубже Горизонтального полукружного канала (по данным Hovelacque в 91%, по материалам И. Я. Сендульского — в 92% случаев).

Отсюда следует, во-первых, что над каналом лицевого нерва в этом отделе имеется довольно значительный слой компактной кости, а во-вторых (и это еще более важно), что, работая долотом или ложкой, хирург должен ,быть крайне осторожен во избежание нарушения целости стенки горизонтального полукружного канала. Оба канала разделяет костная пластинка, толщина которой, по данным Hovelacque, колеблется от 0,1 до 1 мм. Эта цифра четко показывает весьма ограниченные возможности хирурга при обнажении лицевого нерва в области наружного полукружного канала.

Декомпрессия лицевого нерва в пределах горизонтального отдела не представляет особых трудностей, так как канал лицевого нерва на медиальной стенке барабанной полости хорошо контурирован, лицевой нерв покрыт тон кой пластинкой кости, и хирургу остается лишь при помощи ложки или нежного экскаватора вскрыть фаллопиев канал до коленчатого узла (рис. 13).

Рис. 13. Декомпрессия лицевого нерва в горизонтальном отделе фаллопиева канала.

Здесь следует остановиться лишь на одной детали, которая не нашла отражения почти ни в одной работе, посвященной внутриканальной хирургии лицевого нерва (Kettel, Miehlke, Shambaugti).

Действительно, на большем протяжении горизонтального отдела канала лицевой нерв покрыт лишь очень тонкой костной пластинкой, через которую нередко просвечивают сосуды, расположенные в просвете канала. Однако при подходе к коленчатому узлу на расстоянии 2—3 мм наружную стенку канала покрывает ложкообразный отросток и мышца, натягивающая барабанную перепонку. Поэтому для полноценного обнажения коленчатого узла необходимо отодвинуть ложкообразный отросток и мышцу кверху и кпереди; при необходимости сохранить целость отростка приходится манипулировать в очень узком пространстве между ним и стволом лицевого нерва.

В последнее время Meurmann для декомпрессии лицевого нерва обнажает нерв, подходя 'к нему через барабанную полость и используя разрез, как при слуховосстанавливающих операциях на стремени. Лицевой нерв с помощью бора и стамесок обнажается от овального окна книзу по направлению к шило-сосцевидному отверстию и • кверху до коленчатого узла. Однако Kettel считает, что наилучшим подходом все же является заушный, дающий возможность более широко обнажить лицевой нерв и в то же время (при необходимости сохранить цепь слуховых косточек.

Операции- декомпрессии лицевого нерва в фаллопиевом 'канале яри сохранности слуха в настоящее время проводятся с учетом принципов тимпанопластики.

Для выявления барабанного отрезка лицевого нерва с одновременным сохранением звукопроводящего механизма может быть использована меатоантротомия по Цельнеру.

После образования меатального лоскута барабанная перепонка высвобождается из барабанной бороздки, как при операциях на стремени и отбрасывается кпереди. После соответствующего истончения задневерхней стенки слухового прохода фрезой или маленьким долотом получают хорошее обозрение канала лицевого нерва кверху и кзади от овального окна и затем обнажают лицевой нерв в области второго колена (pars pyramidalis).

Лицевой нерв в вертикальном отрезке канала выделяется по общепринятой методике, описанной выше. Моста к истончается до тех пор, пока не станет хорошо видимой lig. incudis posterius. Без опасности для нерва автор рекомендует вдвое расширить адитус до того .момента, пока его дно не опустится ниже наружного полукружного канала, при этом следует кость снимать больше латерально, чем .медиально, пока .не будет достигнут уровень обнаженного нерва. Тогда исчезает fossa incudis и lig. incudis posterius от места ее -прикрепления. Это единственное и несущественное повреждение связочного аппарата цепи слуховых косточек.

Посредством тончайших экскаваторов можно теперь снять тонкую костную пластинку наружной стенки канала лицевого нерва под мостиком спереди и сзади длинного отростка наковальни.

Wullstein в l957 г. предложил метод, позволяющий обнажить лицевой нерв на протяжении его сосцевидного и барабанного отрезков без нарушения целости кожного и костного наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ее костного кольца и целости цепи слуховых косточек.

Декомпрессия барабанного отрезка лицевого нерва при этом производится через щель под мостиком. После обнажения лицевого нерва в сосцевидном отрезке канала дуга мостика обрабатывается фрезой сзади до появления верхушки короткого отростка наковальни и lig. incudis posterius. B углу между барабанной струной и лицевым нервом прокладывается нижний путь для обзора по ходу клеточного тяжа, ведущего от сосцевидного отростка под мостиком по направлению к proc. pyramidalis в мезотимпанум. Этот путь для обзора максимально расширяется кверху, его верхнее костное обрамление между мостиком и валикам наружного •полукружного канала в конце концов удаляется. Таким образом возникает достаточное поле для манипуляций тончайшим экскаватором, которым удаляется наружная станка канала вплоть до коленчатого узла. Pulec производит тотальную декомпрессию лицевого нерва со смещением и последующим районированием наковальни. Alfoldy обнажает барабанный отрезок лицевого нерва посредством тимпанотомии й резекции головки молоточка с удалением наковальни и последующей коллумелизацией.

Глава V. Хирургические методы лечения при периферических параличах лицевого нерва

В зависимости от локализации поражения лицевого нерва и его протяженности, от функционального состояния лицевого нерва и мимических мышц применяются те или иные методы хирургического лечения. При поражении лицевого нерва внутри височной кости наиболее эффективными методами (восстановления его функции являются такие операции, производимые в канале лицевого нерва, как декомпрессия и невролиз (при отсутствии анатомического перерыва), нервный шов (прямой анастомоз) или так называемая rerouting-one-рация при незначительном дефекте нерва, нервная трансплантация при протяженном перерыве нерва. Все эти операции, производимые внутри височной ¦ кости, наиболее физиологичны и обеспечивают лучший функциональный эффект, так как они восстанавливают нормальный путь иннервации мимических мышц (от коры головного мозга до мышцы) через сам лицевой нерв и обусловливают синхронную, симметричную иннервационную деятельность мышц обеих половин лица, регулируемую корой обоих полушарий головного мозга. Только такая реиннервация обеспечивает нормальную эмоциональную деятельность мимической мускулатуры.

Операции на лицевом нерве внутри височной кости являются достоянием и достижением современной хирургии (отохирургии). При невозможности отыскать проксимальный конец лицевого нерва (например, при травме), но при выделении дистального конца показана операция анастомоза с каким-либо другим нервом, что дает худший функциональный результат, чем описанные выше операции и, кроме того, обусловливает ряд сопутствующих отрицательных явлений.

При доступности проксимального конца лицевого нерва, но при таком повреждении дистальных его ветвей, при котором нельзя их идентифицировать, показана операция соединения проксимального конца нерва с «кабельными трансплантатами», периферические концы которых .имплантируются непосредственно в мышцы. Лишь при невозможности в силу тех или иных причин осуществить прямое восстановление нерва или операцию анастомоза с другим нервом показана операция мышечной нейротизации, идеей которой является врастание нервных волокон из здоровых мышц в парализованные с целью тонизации их и достижения в какой-то степени произвольных движений.

Все перечисленные операции принципиально показаны лишь при отсутствии дегенерации мимических мышц. При дегенерации лицевых мышц остается только возможность корригирующих операций (мышечная и фасциальная пластика для поднятия парализованной половины лица или, в самых тяжелых, абсолютно непоправимых случаях, миэктомия и нейроэктомия на здоровой стороне лица). Естественно, в дальнейшем изложении мы будем уделять особое внимание наиболее прогрессивному и современному методу — операциям на лицевом нерве внутри височной кости.

Наконец, особое место занимают операции на вне-черепном отрезке лицевого нерва, проводящиеся в огромном большинстве случаев ,по поводу опухолей околоушной железы. Эти операции также являются огромным достижением современной хирургии, но, к сожалению, вплоть до сегодняшнего дня не получили в нашей стране должного распространения.

Операции на канале лицевого нерва и самом нерве внутри височной кости

История хирургических вмешательств на канале лицевого нерва внутри височной кости насчитывает более 60 лет. Возможность и необходимость производить ревизию поврежденного лицевого нерва в фаллопиевом канале была обусловлена бурным развитием отохирургии, характеризующим последние три десятилетия XIX века. Широкое распространение антротомии и радикальной операции выдвинуло на передний план задачу исследования анатомии канала лицевого нерва в височной кости, так как отсутствие фундаментальных исследований в области хирургической анатомии этой области нередко приводило к повреждению лицевого нерва во время операции.

Развитие отохирургии вызвало к жизни необходимость активно вмешиваться на фаллопиевом канале височной кости при параличах лицевого нерва ушного происхождения.

Первым хирургом, вскрывшим канал лицевого нерва, был Ballance (1894), который, оперируя больного с параличом лицевого нерва, после типичной операции на сосцевидном отростке вскрыл фаллопиев канал, извлек из канала нерв и иссек его пораженную часть. В связи с укорочением нерва после наложения шва не представлялось возможным вновь уложить его в канал. Поэтому Ballance сшил концы нерва над промонторием, сократив расстояние на 3 мм. Исход заболевания был плохим — вскоре после операции больной погиб от сепсиса.

В 1896 г. Chipault вскрыл канал лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до hiatus canalis facialis и получил вполне удовлетворительный результат.

В 1897 г. на XII Интернациональном медицинском конгрессе в Москве Cozzolino выступил с докладом о хирургических вмешательствах на канале лицевого нерва. Почти все операции заключались в обнажении ствола лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия на некотором протяжении, удалении грануляций или костных отломков.

Sydenham, а затем March и Radlinski (1911) сообщили о наложении шва на лицевой нерв в канале лицевого нерва. Cennedy (1911) доложил об относительно успешной операции у больной с отогенным параличом лицевого нерва, когда поврежденный нерв был освобожден из рубцовой ткани (невролиз) после его широкого обнажения в фаллопиевом канале.

В J922 г. Ney опубликовал фундаментальную работу, в которой подробно изложил методы вскрытия фаллопиева канала (декомпрессия и нервный шов). При слишком большом расстоянии между концами нерва Ney предложил идею извлечения нерва из канала с наложением шва и после резекции кости проведения нерва по новому пути вдоль латерального полукружного канала к шило-сосцевидному отверстию. В 1927 г. Виппе1 сообщил об успешной операции такого рода («rerouting»), проделанной им в 1925 г. В дальнейшем операцию Буннеля произвели многие отохирурги (Martin, Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel и др.), получив хорошие результаты.

В 1925 г. Bunnel высказал мысль о возможности замещения дефектов лицевого нерва при помощи трансплантата, взятого из n. suralis. В 1930 г., оперируя больного по поводу опухоли околоушной железы, он иссек значительный участок лицевого нерва и заместил дефект трансплантатом из n. suralis. Через несколько месяцев у больного появились произвольные движения парализованных мимических мышц лица.

Большой вклад в развитие новых методов внутриканальной хирургии лицевого нерва внесли Ballance и Duel. Они детально разработали операцию замещения дефекта лицевого нерва в его канале аутотрансплантатами из разных нервов. Были предварительно проведены эксперименты на животных (обезьянах, кошках, лягушках).. В 1931 г. Duel успешно осуществил операцию трансплантации у девочки 81/2 месяцев с параличом лицевого нерва, возникшим при трепанации сосцевидного отростка.

Операция Бэлленса и Дуэля быстро завоевала широкую популярность в ряде стран мира. Значительные технические трудности, на которые указывали сами авторы операции, не могли остановить отохирургов, так как хорошие функциональные результаты полностью оправдывали тяжелый кропотливый труд оператора.

Особенно большое значение в разработке вопросов внутриканальной хирургии приобрели работы датского отохирурга Kettel.

Для дальнейшего развития хирургии лицевого нерва характерно применение методов внутриканальной хирургии не только при отогенных параличах лицевого нерва, но и при параличах лицевого нерва другой этиологии. Так, в 1946 г. Kettel сообщил об операции на фаллопиевом канале по поводу невриномы лицевого нерва, а в 1950 г. он же прооперировал больных с саркомой VII нерва.

В 1949 г. Behrman впервые осуществил хирургическое вмешательство у больного с параличом лицевого нерва, возникшим в результате перелома основания черепа (внутриканальная трансплантация из плеоингвинального нерва).

В последние десятилетия ряд исследователей и прежде всего Worms, Chams, Audibert, Mattei, Paganeli, Cawthorne, Kettel, Duel, Jongkees, Collier, Sullivan, Fowler, jr., Martin, Hilger, Campbell, Blunt, Denny-Brown изучили патогенез так называемых ревматических параличей лицевого нерва и доказали возможность успешного применения внутриканального обнажения лицевого нерва с расщеплением его влагалища.

Бурное развитие микрохирургии уха в наши дни оказало влияние и на развитие внутриканальной хирургии лицевого нерва. Применение совершенной микроскопической и электронной техники позволило разработать ряд новых операций на фаллопиевом канале височной кости. Примером может служить операция Вульштейна, при которой стало возможным обнажить весь сосцевидный и барабанный отрезки лицевого нерва без повреждения барабанной перепонки и костного барабанного кольца и без нарушения целости цепи слуховых косточек, т. е. с сохранением слуха.

Для современной хирургии лицевого нерва характерно перенесение принципов внутриканальной хирургии за пределы фаллопиева канала. Так, все большее распространение получают методы восстановления целости лицевого нерва при повреждениях его в ткани околоушной железы и полости черепа (Kettel, Lathrop, Miehlke, Dott и др.).

Все применяемые в настоящее время хирургические вмешательства на стволе лицевого нерва в костном канале височной кости разделяются на 4 основные группы: декомпрессия, шов нерва, невролиз и свободная трансплантация нерва.

Декомпрессия лицевого нерва

3 — околоушная железа и ветви лицевого нерва.

Читайте также: