Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Ненатяжная пластика (Tension-free)

Операция Лихтенштейна

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

разрез кожи 10 см
укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
невыраженный болевой синдром
возможность выполнения в амбулаторных условиях
возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

рис. 1

Грыжесечение по методу МакВея.

В отличие от самого Shouldice и его учеников, другие хирурги получали не столь блестящие результаты при выполнении операции по методу Shouldice. Одним из наиболее активных критиков методики Shouldice был американский хирург C.B. McVay (1958, 1984), который считал, что у ряда больных паховая связка оказывается достаточно слабой, при выделении ее она разволокняется и, следовательно, не может служить прочным материалом для пластики прямых и больших косых паховых грыж. Кроме того, пластика по методике Shouldice не предупреждает развития в дальнейшем бедренной грыжи. Достаточно сложно выполнять герниопластику по методике Шулдайса тучным больным, а также при двусторонних грыжах. В то время, как в клинике Shouldice частота рецидивов не превышала 2%, у других хирургов, использовавших эту методику, рецидивы составили 7,2% (G. Wantz, 1989), 10% (W.L. Peterson, 1989). В связи с этим ряд хирургов (C.B. McVay, 1958; J.L. Ponka, 1968; C.B. McVay, Anson, 1984; R.H. Rutledge, 1988) предложили усовершенствованные методики пластики паховых грыж с использованием верхней лобковой (куперовой) связки и послабляющих разрезов апоневроза прямой мышцы живота. Принципиально грыжесечение по McVay состоит из следующих этапов:

1. Вскрытие пахового канала.

2. Мобилизация семенного канатика.

3. Рассечение поперечной фасции, вскрытие фасциального футляра наружных подвздошных сосудов и их обнажение.

4. Вертикальный послабляющий разрез длиной 4-7 см в медиальной части пахового промежутка на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота, образованном поперечной фасцией.

5. Подшивание 3-4 швами объединенного сухожилия вместе с медиальным листком рассеченной поперечной фасции к верхней лобковой (куперовой) связке, до подвздошных сосудов.

6. Сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры сверху над семенным канатиком.

При выполнении герниопластики по методике C.B. McVay заднюю стенку пахового канала рассекают полностью и широко мобилизуют веохнюю лобковую связку (рис. 72). Семенной канатик с помощью держалки отводят кверху и мобилизуют глубокую часть верхней лобковой связки (рис. 73). При этом выделяют и идентифицируют бедренные сосуды с пересечением наружной семенной артерии, которая отходит от нижней эпигастральной артерии к семенному канатику. В ряде случаев пересекают ветвь, идущую от нижней эпигастральной артерии к запирательной (рис. 74). Затем производят послабляющий разрез длиной 4-7 см передней стенки влагалища прямой мышцы живота и частично апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 75). Иссекают m. cremaster на уровне глубокого кольца пахового канала. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и, как при других методиках грыжесечения, либо иссекают (при больших размерах), либо инвагинируют в брюшную полость (при маленьких размерах). Пластику задней стенки пахового канала производят путем подшивания поперечной фасции и мышц к верхней лобковой связке. Узловые швы накладывают, начиная от бугорка лобковой кости латерально, до уровня прохождения бедренной вены (рис. 76). Сверху этих швов накладывают 2-й ряд швов, между верхней лобковой связкой и передней фасцией бедра (рис. 77). Затем накладывают швы между поперечной и внутренней косой мышцами живота и паховой связкой. При этом формируют внутреннее кольцо пахового канала (рис. 78). Необходимо отметить, что McVay не рекомендовал накладывать швы латеральнее семенного канатика. После завязывания швов контролируют диаметр внутреннего отверстия пахового канала (рис. 79), семенной канатик укладывают поверх наложенных швов и сверху укрывают апоневрозом наружной косой мышцы живота, который подшивают к паховой связке (рис. 80). Наружное кольцо пахового канала должно пропускать кончик мизинца.

В отличие от методики E.E. Shouldice, пластику по C.B. McVay производят узловыми нерассасывающимися швами (капрон, нейлон, шелк), что, по мнению авторов, способствует большей прочности пластики задней стенки грыжевого канала. Отдаленные результаты герниопластик по C.B. McVay оказались приблизительно такими же, как и при выполнении операций по методике E.E. Shouldice. По данным R.H. Rutledge (1995), который выполнил 1351 операцию, частота рецидивов в ближайшие сроки (через 3 года после операции) составляла 2%, в отдаленные (через 15-20 лет) - до 15%. Существенным преимуществом данной методики является то, что она надежно предупреждает развитие бедренных грыж. Недостатками данного метода являются: достаточно высокая техническая сложность операции, что требует хорошего знания анатомии паховой области; учитывая глубокую диссекцию, возможно повреждение крупных сосудов. Ряд хирургов (H.M. Nissen, 1975; R.C. Shamberger и соавт., 1984; E.Y. Normington, 1992) описывают повреждение бедренных артерии и вены, образование глубоких гематом вследствие повреждения нижних эпигастральных сосудов, тяжелые тромбофлебиты, развивающиеся в результате сдавления бедренной вены. Таким образом, герниопластика по C.B. McVay требует очень тщательной и скрупулезной хирургической техники. Другим существенным недостатком этой методики является выраженный болевой синдром, возникающий вследствие сшивания глубоких фасций и мышц и сдавления нервных стволов. После грыжесечения по C.B. McVay больные могут приступить к работе не ранее 3-4 нед.

Внедрение способов многослойной пластики позволило сократить число рецидивов, особенно при оперировании сложных и рецидивных грыж. Недостатком этих способов является сложность оперативной техники, ее травматичность, что препятствует их широкому распространению.

Общим недостатком всех аутопластических методов лечения паховых грыж является натяжение тканей, используемых для закрытия дефекта, что ведет к нарушению микроциркуляции и развитию трофических нарушений в них. Это становится основной причиной рецидива.

Пластика паховых грыж с помощью сетчатых аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)

Как отмечалось, в 60-е годы XX в. в хирургии грыж начали использовать полимерные материалы. Однако ввиду большого количества осложнений при использовании нейлоновых, капроновых, дакроновых аллотрансплантатов (нагноения раны, образование сером, воспалительных инфильтратов, гематом, свищей) эти методики какое-то время не использовались. F.C. Usher (1959) один из первых разработал принципиально новый пластический материал на основе полипропиленовых сеток. Эти сетки (Marlex mesh, фирмы Bard, США) при использовании в качестве пластического материала, в отличие от нейлоновых и капроновых, не отторгались и не вызывали серьезных осложнений. Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал и апробировал метод лечения паховых грыж на основе применения сетчатых аллотрансплантатов из полипропилена. В отличие от методов E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика паховых грыж по методу Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата. Экспериментально и в клинике было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж. Полипропиленовые сетки, как правило, фиксировали таким образом, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Быстро прорастая грануляционной тканью, полипропиленовая сетка становится как бы составной частью брюшной стенки и надежно предупреждает развитие грыж. В настоящее время пластика полимерными материалами переживает второе рождение (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Важным аспектом хирургии паховых грыж является и экономический аспект: время утраты пациентом трудоспособности после операции, время нахождения его в стационаре, стоимость операции и анестезии. Так, период полной социальной и трудовой реабилитации после аутопластики паховой грыжи составляет 4-6 мес. В 1966 г. американский хирург Лихтенштейн впервые обратил внимание на значение периода послеоперационной нетрудоспособности. Постепенно были введены и узаконены новые критерии оценки эффективности пластики паховых грыж не только по отсутствию рецидива в течение определенного времени, но и по времени послеоперационной нетрудоспособности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, отека семенного канатика.

Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «free tension» («без натяжения»). Ключевым моментом данного метода стало применение аллопластики. В середине 90-х годов эту методику начали внедрять в различных клиниках мира (A.I. Gilbert, 1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В настоящее время опубликованы данные более 70 хирургов, которые произвели 22 300 операций по методу Лихтенштейна.

По данным литературы и нашему опыту, можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov,1999; G.E. Wantz с соавторами, 1999; V.V. Grubnik с соавторами, 1999). Основные его преимущества: простота, дешевизна, хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Операции при бедренных грыжах

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом.

Обезболивание. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия проводится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделение грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены (рис. 88).

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.

Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо‑топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.

Рис. 90. Операция при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки (lig. pubicum Cooperi).

Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью (рис. 90). Вначале накладывают швы, которые захватывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости (рис. 90, а, б). Наложение швов начинают от латерального края лонного бугорка; при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соотетствующем уровне.

Следующие за первым швы в количестве 1—2 накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого. Последний шов отстоит от бедренной вены на 1 см (рис. 90, б). Иглы должны быть кругло изогнутыми. Необходимо проводить швы, глубоко захватывая надкостницу. Поверхностное проведение швов через гребешковую фасцию не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Второй ряд швов может быть наложен на паховую связку и гребешковую фасцию с гребешковой мышцей. На подкожножировой слой накладывают 2—3 кетгутовых шва.

Операции бедренной грыжи с подшиванием лоскутов гребешковой фасции и гребешковой мышцы к паховой связке

В 1900 г. А. П. Прокунин предложил выкраивать из гребешковой мышцы вместе с покрывающей ее фасцией лоскут с основанием у гребня лонной кости. Толщина лоскута должна быть не менее толщины гребешковой мышцы.

Размеры лоскута зависят от величины грыжевого кольца. Через оба угла нижнего края лоскута проводят нити. Затем над паховой связкой соответственно внутреннему отверстию бедренного канала проводят разрез апоневроза параллельно паховой связке длиной 1,5 см. После отодвигания круглой связки матки или семенного канатика, а также и мышц через разрез поперечной фасции вводят корнцанг, при помощи которого лоскут гребешковой мышцы с фасцией выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы живота ( рис. 91, а, б).

Пластика гребешковой мышцей по Уотсон — Чейне (Watson — Cheyne) аналогична способу А. П. Прокунина. Использование только одной гребешковой фасции 21 для закрытия внутреннего бедренного кольца малоэффективно, так как гребешковая фасция тонка и полноценно закрыть бедренное кольцо не может.

Рис. 91. Операция при бедренной грыже по А. П. Прокунину.

а — из гребешковой фасции и мышцы выкраивается лоскут с основанием у гребешка лонной кости; б — фасциально‑мышечный лоскут выводится в отверстие над паховой связкой и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы.

Дальнейшее изменение А. П. Прокуниным своей методики привело к выкраиванию мышечного лоскута во всю толщу гребешковой мышцы. Способ А. П. Прокунина в свое время широко применялся отечественными хирургами.

Эти способы фасциально‑мышечной пластики по своей эффективности не могут сравниться с обычной методикой (Бассини), так как мышечный лоскут атрофируется. Эффективность операций, проводимых этими способами, может находиться в связи только с высокой перевязкой грыжевого мешка.

Операция бедренной грыжи паховым способом

Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых бедренным путем, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить наиболее высокую перевязку шейки грыжевого мешка и более полноценное закрытие брюшинной воронки.

При паховом способе кожный разрез проводится так же, как и при операции паховой грыжи, апоневроз же наружной косой мышцы вскрывается без рассечения поверхностного пахового кольца 22 23 . Внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят тупым крючком кверху; семенной канатик или круглая связка матки также отодвигаются кверху.

Рис. 92. Операция по поводу правосторонней бедренной грыжи у женщины паховым способом (Е. Rhen).

а — паховый канал вскрыт, обнажена поперечная фасция, к которой предлежит грыжевой мешок бедренной грыжи; 6 — грыжевой мешок бедренной грыжи выведен в паховый промежуток; в — поперечная фасция зашита. Три шва проведены через край внутренней косой и поперечной мышц, через лонную (куперову) связку и паховую связку; г — три шва завязаны. Паховый и бедренный каналы закрыты.

После обнажения пахового промежутка рассекают поперечную фасцию и тупым путем, отодвигая предбрюшинную клетчатку, подходят к шейке грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал (рис. 92, а, б, в, г).

Целесообразно предложение Руджи (Ruggi) при невпра‑вимых грыжах проводить разрез в виде буквы Т, который будет соединять паховую область с подпаховой, т. е. с грыжевым мешком бедренной грыжи. При этом разрезе задача выведения грыжевого мешка значительно облегчается. Выделенный грыжевой мешок захватывают корнцангом и выводят в паховый канал.

Дальнейшее закрытие бедренного кольца со стороны пахового канала проводится по методике, предложенной Руджи (1892), Парлавеккио (1893) и Райхом (Reich, 1911). Внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам. Швы начинают накладывать около вены и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают швы в обратном направлении.

Рис. 93. Операция при бедренной грыже паховым доступом по Берарду.

Пластика пахового канала проводится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

В 1901 г. Берард (Berard) предложил следующий вариант операции бедренной грыжи паховым способом. После вскрытия передней стенки пахового канала (без рассечения поверхностного отверстия пахового канала) проводят П‑образные швы через верхний край рассеченного апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы с последующим захватыванием в шов гребешковой мышцы. Срединный конец шва проходит через лакунарную связку. Все эти ткани подводят под паховую связку, после чего нижний край рассеченного апоневроза приподнимают кверху и подшивают к верхнему листку апоневроза, образуя удвоение его (рис. 93, а, б).

Предложение Берарда анатомически обосновано.

Проведение шва через лакунарную связку целесообразно, так как обеспечивает более совершенное закрытие бедренного кольца. Без рассечения поверхностного пахового кольца не всегда удается подшить мышцы (особенно при высоком паховом промежутке) и хорошо выделить шейку мешка.

Паховый способ имеет некоторые преимущества перед бедренным. При нем разделение сращений сальника, кишечных петель со стенкой грыжевого мешка или между собой проводится с меньшими затруднениями; обработка мешка проходит более легко, шейка мешка выделяется наиболее высоко; воронкообразное углубление брюшины устраняется наиболее надежно. Закрытие бедренного кольца при паховом способе более совершенно, так как в пластике кольца участвует и мышечный слой. Одновременно с закрытием бедренного кольца при паховом способе укрепляется и паховый канал, что имеет значение при анатомической слабости его.

Операции по поводу бедренной грыжи с использованием лоскутов на ножке из апоневроза наружной косой мышцы живота

Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой‑завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1—1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из‑за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.

П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8—10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.

В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П‑образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).

Способ проведения бронзово‑алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.

Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.

Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.

Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.

Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав‑матичности.

Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.

Операции при редких видах бедренных грыж

При hernia femoralis lateralis (Hesselbach) после иссечения грыжевого мешка и наложения швов на широкую шейку мешка проводится подшивание паховой связки к m. ilipsas. При этом лучше накладывать матрацные швы, чтобы избежать разволокнения мышц при наложении узловатых швов. Необходимо быть очень осторожным, чтобы не нарушить целость n. femoralis и a. circumflexa. При hernia femoralis praevascularis Аксгаузен (Akhausen) рекомендует оттеснить сосуды в латеральный угол грыжевых ворот и затем обычным образом подшить паховую связку к гребешковой связке.

При гребешковой грыже проводится послойное рассечение с подходом к гребешковой фасции с расширением грыжевого кольца, после чего высвобождается грыжевой мешок и операция проводится далее по обычной методике. На расщепленную гребешковую фасцию накладывают швы. При бедренных грыжах, проходящих через щели в лакунарной связке, проводят рассечение последней, начиная с медиального края, с последующим выделением грыжевого мешка и обычной перевязкой шейки.

Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Петрушко С.И. 1 Назарьянц Ю.А. 1 Винник Ю.С. 1 Кочетова Л.В. 1 Пахомова Р.А. 1 Василеня Е.С. 1 Карапетян Г.Э. 1

1 ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

Одной из нерешенных проблем современной хирургии является лечение паховых грыж. Лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. На долю грыж приходится до 20% всех операций. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств. В статье представлен новый способ лечения паховых грыж - патогенетически обоснованный метод пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота. Авторы установили, что данная пластика является малотравматичной и патогенетически обоснованной, позволяет снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде на 25% и может быть рекомендована для лечения больных с малыми и большими паховыми грыжами.

3. Янов В.Н. Способ аутодермальной пластики при «трудных формах» паховых грыж // Вестник хирургии. − 2001. − № 3. − С. 49-51.

4. Lichtenstein I.L. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid // Surg. Clin. North Am. − 1993. − Vol. 73, № 3. − P. 529-544.

5. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh / C. Bernard, C. Polliand, L. Mutelica et al. // Hernia. - 2007. - Vol. 11, № 4. - P. 315-320.

Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [1].

Еще в конце XIX века были определены основные принципы хирургического лечения паховых грыж. Классический способ паховой герниопластики по Bassini послужил основой для различных вариантов паховых аутогерниопластик. Некоторые из них получили широкое распространение в хирургической практике. Однако выполняемая с использованием собственных тканей пациента аутогерниопластика не приводит к достаточной прочности восстанавливаемых структур паховой области и часто сопровождается рецидивам (10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках) [1; 2].

Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.

Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что в свою очередь вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж, и к изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя, таким образом, дубликатуру.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре-пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке [2; 4; 6].

I. Lichtenstein и соавт. в поисках путей уменьшения количества рецидивов (1987, 1991) создали концепцию безнатяжной методики. По мнению авторов, сшивание с натяжением разнородных тканей - это основная причина рецидивов грыж, так как не соответствует биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов привело к значительному уменьшению числа рецидивов. Результаты использования пластики по Лихтенштейну в неспециализированных хирургических центрах близки к результатам лечения в специализированных клиниках, что доказывает простоту, безопасность и эффективность методики. За последние десятилетия во всем мире пластика Лихтенштейна получила широкое распространение [4].

Для радикального лечения применяются только хирургические методы лечения, так как дефекты в брюшной стенке не способны к восстановлению и регенерации. Хирургические методы лечения многочисленны, а отдаленные результаты не всегда успешны, так как длительное время не уделялось должного внимания задней стенке пахового канала как основной опорной анатомической структуры [2; 3].

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др. утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 000 герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами. В США из 700 000 грыжесечений в 10-15% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн долларов [4].

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% мужского трудоспособного населения) [2].

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% - при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие). Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные - у 35-40% пациентов.

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 [2]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и лечения.

На сегодняшний день многообразие способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода: пластика местными тканями и «ненатяжная» с использованием сетчатых эндопротезов. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эндолапароскопической герниопластики. Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений [2]. Количество рецидивов после эндоскопии достигает 15-20%. Несмотря на увлеченность эндовидеохирургией, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики.

Christian Helblinq в 2003 году написал, что пластика по Лихтенштейну является популярной ввиду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива. Однако отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающих, вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну [5].

Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни вынуждают пересмотреть требования к предлагаемым способам. Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота; и комбинированным способом - в сочетании с эндопротезированием - при сложных и рецидивных грыжах.
Изучить ближайшие результаты предлагаемого метода герниопластики.

Материалы и методы

Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии - в I и II хирургических отделениях МБУЗ «ГКБ № 7», с 2003 по 2007 г. Всего прооперировано 73 больных.

Все больные поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. Следует отметить, что преобладали пациенты, которым были выполнены плановые вмешательства - 65 человек (89%), у 8 человек (11%) операции были произведены по экстренным показаниям.

Средний возраст для мужчин составил 51±14,5 года, для женщин 50±12,2 года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин и мужчин, страдающих паховыми грыжами, средние возрастные параметры приблизительно равны.

С увеличением возраста выявляется тенденция к повышению числа больных паховыми грыжами - количество пациентов с грыжами среди пенсионного возраста было равно 32,2%.

Прямые паховые грыжи были выявлены у 21 человека (29%): из них левосторонних - 4 (6%), правосторонних - 17 (23%).

Косые паховые грыжи с выпрямленным каналом имели место у 52 больных (71%): из них левосторонних - у 12 (15%), правосторонних - у 39 (52%); двухсторонние паховые грыжи наблюдались у 3 (4%).

Нами разработан принцип выбора пластики пахового канала в зависимости от анатомо-топографических характеристик пахового канала (высота пахового промежутка, степень разрушения поперечной фасции, выраженность объединенного сухожилия) (табл. 1)

Выбор вида герниопластики в зависимости от анатомических особенностей пахового канала

Степень разрушения поперечной фасции

Выбор герниопластики

Шолдайс, «Перемещенный лоскут поперечно фасции», Лихтенштейн

Лихтенштейн, «Комбинированный способ»

Нами разработан и применен в клинике способ пластики задней стенки пахового канала «перемещенным лоскутом поперечной фасции».

Способ осуществляют следующим образом: после вскрытия пахового канала семенной канатик берут на держалки, затем выделяют и вскрывают на зажимах грыжевой мешок, содержимое которого вправляют в брюшную полость, при ущемленных грыжах оценивают жизнеспособность, прошиванием у шейки грыжевого мешка, иссечением грыжевых оболочек.

Поперечную фасцию рассекают в продольном направлении ближе к подзвдошно-лонному тяжу от глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяют от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота. Затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекают поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота ее рассекают в продольном направлении на протяжении 4-6 см, формируют лоскут, который затем перемещают в паховый канал.

Затем латеральный край перемещенного лоскута подшивают к подзвдошно-лонному тяжу мононитью 5/00 от лонного бугорка до глубокого пахового кольца с формированием последнего диаметром 2 см. Медиальный край перемещенного лоскута, так же, начиная от лонного бугорка и до глубокого пахового кольца на всем протяжении, подшивают без натяжения к объединенному сухожилию. На перемещенный лоскут поперечной фасции укладывают семенной канатик, поверх которого ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота «край в край» и послойно ушивают послеоперационную рану.

Таким образом, с помощью микрохирургической технологии мобилизованный медиальный лоскут поперечной фасции перемещают и фиксируют в паховом канале взамен разрушенной поперечной фасции пахового промежутка, укрепляя заднюю стенку пахового канала.

Послеоперационный период проводился активно. Основное внимание в первые сутки после операции уделялось профилактике отека мошонки, с этой целью сразу после окончания операции больному накладывался суспензорий для фиксации мошонки. Сущность его заключается в том, что адекватная и правильная иммобилизация мошонки после хирургической коррекции пахового канала создает оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Правильное применение суспензория улучшает течение раневого процесса и сокращает риск послеоперационных осложнений, таких как: отек мошонки, инфильтраты и др., а также позволяет больному без страха и боли осуществлять активные движения в постели.

Назначались дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и комплекс упражнений лечебной физкультуры, т.к. частота послеоперационных легочных осложнений снижается на фоне ранней двигательной активности больного. К исходу первых суток после операции мы разрешали больным садиться, вставать.

Энтеральное питание начинали на следующий день после операции при наличии удовлетворительной перистальтики, стула; назначался общий стол или лечебное питание с учетом наличия хронических фоновых заболеваний органов брюшной полости и эндокринной системы.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пожилым пациентам (старше 50 лет), а также больным с варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим тромбофлебитом и с ожирением назначали введение антикоагулянтов. Гепарина по 1500-2500 ед. через каждые три часа или клексана 20-40 тыс. ед. под контролем свертывающей системы крови (коагулограммы и агрегатограммы) на протяжении 3-4 суток. Кроме того, бинтовались нижние конечности эластическими бинтами, активизировать больных начинали с первых суток после операции.

Полученные результаты

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 2 больных: у двух инфильтрат в области послеоперационного рубца (2,2%) и отек мошонки у одного пациента. В одном случае атония мочевого пузыря (1,4%) и послеоперационный парез кишечника (1,4%). Проведенная противовоспалительная и антибактериальная терапия была эффективна у всех пациентов.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов отмечены следующие осложнения (табл. 2).

Характер послеоперационных осложнений у больных исследуемой группы

Transversus Abdominis Muscle Release (TAR) пластика вентральных грыж

Правильный хирургический подход к пластике больших и гигантских вентральных грыж все еще является предметом дискуссий из-за высокой периоперационной заболеваемости (увеличение внутрибрюшного давления с исходом в компартмент-синдром, дыхательная недостаточность и др.), частых рецидивов и ухудшения качества жизни. Европейская ассоциация герниологов вовсе говорит о том, что значительные дефекты брюшной стенки являются большой проблемой как для хирурга, так и для пациента. Также их устранение служит серьезной задачей с точки зрения надежности и долговременности.

Метод восстановления Rives-Stoppa разрабатывался как эффективное восстановление с благоприятными исходами и низкой заболеваемостью. Диссекция фасции прямой мышцы живота обеспечивает высвобождение и мобильность самой мышцы и создает хорошо васкуляризированный «ящик» для размещения сетчатого имплантата. Но эта процедура не подходит для крупных дефектов из-за часто возникающей невозможности переднего фасциального закрытия, что приводит к тому, что большая поверхность сетки располагается под кожей. Непосредственным результатом является увеличение частоты случаев хирургического вмешательства и инфекций в месте хирургического вмешательства.

Сепарация переднего компонента (ACS), описанная Рамирезом, несмотря на улучшение результатов, обременена значительным размером раны. Это растягивает процесс восстановления, усиливает болевой синдром и увеличивает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Минимально инвазивные хирургические модификации уменьшали раневую поверхность, но не могли улучшить частоту рецидивов, которая все еще составляет до 30 % .

В 2012 году был разработан новый подход к разделению заднего компонента с помощью высвобождения поперечных мышц живота (Transversus Abdominis Muscle Release, TAR). Это модификация метода Rives-Stoppa с созданием широкого пространства между поперечной мышцей живота (transversus abdominis), поперечной фасцией и брюшиной.

Приведем пошаговую методику TAR-пластики на примере послеоперационной вентральной грыжи:

1. Срединная лапаротомия с полным удалением рубца. Пупок обычно иссекают. Грыжевой мешок рассекается, как при любой другой грыже.

2. Адгезиолизис. Кишечник и сальник освобождаются от задней поверхности передней брюшной стенки, чтобы обеспечить медиализацию этого слоя и предотвратить повреждения кишечника во время реконструкции.

3. Создание ретроректального пространства начинается на уровне пупка. Разрез производят на задней части фасции прямой мышцы живота на 0,5-1 см медиальнее латерального края.

Разрез фасции прямой мышцы с открытием и созданием ретромышечного пространства. Важнейшим этапом процедуры является идентификация самой прямой мышцы. Пунктирная линия — линия разреза по задней поверхности прямой мышцы.

NB! Важно не допустить «проваливания» прямой мышцы живота в брюшную плоскость!

Разрез расширяется краниально и каудально по всей длине фасции прямой мышцы, а получившееся пространство расширяется тупым способом. Латерально диссекция распространяется на полулунную линию. Необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить повреждения эпигастральных сосудов и сосудисто-нервных пучков прямой мышцы, которые перфорируют ее заднюю оболочку медиально к спигелиевой линии (рис. 2).

Ретромышечное пространство продолжается рассечением фасции краниально до мечевидного отростка и каудально практически до лобкового симфиза.

4. В верхней трети передней брюшной стенке производится разрез по задней поверхности прямой мышцы живота на 0,5 см медиальнее перфорирующих ее нервов. Задний листок фасции прямой мышцы живота надсекается, чтобы обнажить нижележащую поперечную мышцу (рис. 2).

Создание ретромышечного пространства. Рассечение расширено латерально до полулунной линии (желтая стрелка), где можно легко идентифицировать нервы и сосуды прямой мышцы живота

Как только мышца визуализируется, ее волокна разделяются по всему медиальному краю. Отделение от предбрюшинного пространства легко осуществляется с помощью L-изогнутого диссектора (рис. 3). В верхней трети мышца хорошо развита и ее легко идентифицировать.

После рассечения ретроректального пространства поперечная мышца рассекается на 0,5 см медиальнее полулунных линий (пунктирная стрелка). Разрез проводят по всей его длине (пунктирная линия) медиальнее нервов и сосудов (желтая стрелка).

5. Создание преперитонеального пространства: вертикально расслаиваются поперечные мышцы и сводятся их края. Во время создания плоскости могут произойти разрывы брюшины. Все они должны быть тщательно закрыты рассасывающимися нитями (обычно викрил 3/0), чтобы избежать выпячивания тонкой кишки под сеткой. В редких случаях (2 %) большие разрывы брюшины не могут быть закрыты и должны быть подкреплены сальником, местным жиром или даже абсорбируемой сеткой. В боковом направлении расслоение простирается до поясничной мышцы: его боковая граница может использоваться в качестве ориентира, хотя обычно основным анатомическим ориентиром для бокового рассечения является задняя подмышечная линия (рис. 4).

6. Соединение заднего листка фасции прямой мышцы с помощью медленно рассасывающейся нити.

7. Перед размещением сетки получившееся широкое предбрюшинное пространство измеряется по длине и ширине для моделирования сетчатого имплантата. Обычно необходима сетка размером более 30/30 см. Используется полипропиленовая сетка из моноволокна с крупными порами с низкой или средней массой (от 40 до 60 г/м 2 ). Для боковых или очень больших дефектов может потребоваться более тяжелая сетка. Сетка должна перекрывать дефект как минимум до передней подмышечной линии, субксифоидального пространства и лобкового симфиза.

8. Первым шагом крепления сетки является сшивание сетки с обеими связками Купера. Низкая фиксация необходима для защиты надлобковой области, потому что векторы внутрибрюшного давления направлены вниз. Краниально двумя швами фиксируют сетку вокруг мечевидного отростка, покрывая эпигастральную область. Сетка может быть зафиксирована в ретромускулярном пространстве с помощью биологического клея с лучшими результатами в плане послеоперационной боли и восстановления. Пространство и сетка орошаются солевым раствором с гентамицином.

После окончания основного этапа операции около сетки устанавливаются два дренажа и послойно ушивается передняя брюшная стенка.

Источники:

1. Novitsky YW, Porter JR, Rucho ZC, Getz SB, Pratt BL, Kercher KW, et al. Open preperitoneal retrofascial mesh repair for multiply recurrent ventral incisional hernias. J Am Coll Surg. 2006; 203(3):283-9. Epub 2006 Jul 13.

2. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990 Sep;86(3):519-26.

3. Saulis AS, Dumanian GA. Periumbilical rectus abdominis perforator preservation significantly reduces superficial wound complications in “separation of parts” hernia repairs. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2275-80; discussion 2281-2.

4. Fox M, Cannon RM, Egger M, Spate K, Kehdy FJ. Laparoscopic component separation reduces postoperative wound complications but does not alter recurrence rates in complex hernia repairs. Am J Surg. 2013;206(6):869-74; discussion 874-5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.005. Epub 2013 Oct 7.

5. Georgiev-Hristov T, Celdrán A. Comment to: A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, Slieker JC, Eilers PH, Jeekel J, Lange JF. Hernia 2015; 19:89-101. Hernia. 2015 Dec;19(6):1019-20. doi: 10.1007/s10029-015-1393-2.Epub 2015 May 30.

6. Novitsky YW, Elliot HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction

Читайте также: