Этапы и техника подмышечной торакотомии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Торакотомия (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + tome разрез, рассечение) — хирургическая операция вскрытия грудной полости путем разреза грудной стенки: оперативный доступ для выполнения операций на органах грудной полости.

Прокол грудной стенки иглой или троакаром называют торакоцентезом, или плевральной пункцией (см.).

Обычно при Торакотомии одновременно вскрывают и плевральную полость, т. е. производят плевротомию. Иногда париетальную плевру отслаивают и сохраняют неповрежденной (экстраплевральная Торакотомия); ее применяют для доступа к позвоночнику, пищеводу, симпатическому стволу, для операции экстраплеврального пневмолиза (см.). Торакотомия может быть односторонней и двусторонней. Различают также диагностическую Торакотомию, когда вскрытие грудной полости производят в первую очередь для уточнения диагноза, и пробную, или эксплоративную, Торакотомию, когда выполнение запланированного вмешательства оказалось невозможным. Вскрытие одним разрезом грудной и брюшной полости называют тораколапаротомией (см. Лапаротомия).

Вид Торакотомии в каждом конкретном случае зависит от характера патол. процесса; при этом учитывают возраст больного, форму грудной клетки, состояние мышц, ширину межреберных промежутков. Одностороннюю (как право-, так и левостороннюю) Т. осуществляют в положении больного на спине, на животе или на боку с использованием переднего, заднего, бокового, а также переднебокового и заднебокового доступов. Два последних доступа получили наибольшее распространение.

Рис. Схематическое изображение кожных разрезов (черные линии) при торакотомии: а — при переднебоковом доступе (кожный разрез в четвертом межреберье от парастернальной до передней подмышечной линии); б — при заднебоковом доступе (кожный разрез, окаймляющий лопатку, проходит от уровня III—IV грудных позвонков до средней подмышечной линии на уровне VII ребра).

Торакотомию с использованием переднебокового доступа производят в положении больного на здоровом боку с наклоном тела назад. Руку больного на стороне операции отводят вверх и вперед, фиксируя ее к специальной приставке операционного стола. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции производят вдоль четвертого или пятого межреберья от парастернальной до передней или задней подмышечной линии (рис., а). Рассекают переднюю зубчатую мышцу и латеральный край широчайшей мышцы спины. Лопатку оттягивают, обнажают соответствующий межреберный промежуток и широко вскрывают плевральную полость по верхнему краю ребра: спереди — почти до края грудины, сзади — до позвоночника. Рану разводят двумя большими реечными расширителями (см.), к-рые устанавливают во взаимно перпендикулярных направлениях: один раздвигает ребра, второй — передний угол раны и край частично рассеченной широчайшей мышцы спины. При этом во многих случаях широчайшую мышцу спины можно не рассекать, а лишь оттянуть назад вместе с лопаткой. Другим приемом, уменьшающим травматичность Т., является вскрытие плевральной полости не через меж-реберный промежуток, а путем разреза надкостницы, к-рую отслаивают от верхнего края ребра на передней и задней его поверхности. При этом способе не повреждаются межреберные мышцы, сосуды .и нервы, а при зашивании плевральная полость хорошо герметизируется.

Т. с использованием заднебокового доступа производят в положении больного на здоровом боку с наклоном тела вперед. Руку больного на стороне операции поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось вблизи головы. Кожный разрез, окаймляющий лопатку, проводят от уровня остистых отростков III — IV грудных позвонков до средней подмышечной линии на уровне VII ребра (рис., б). Рассекают подкожную клетчатку, фасцию, трапециевидную и широчайшую мышцы спины, переднюю зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по пятому или шестому межреберью. Ребра раздвигают одним или двумя реечными расширителями.

Удаление средней доли легкого удобно производить в положении больного на спине с использованием переднего доступа (разрез проводят по четвертому или пятому межреберью), а операции на грудном отделе и бифуркации трахеи, а также главных бронхах — в положении больного на животе с применением заднего доступа. При таком доступе вблизи позвоночника поднадкостнично иссекают шейки двух ребер, перевязывают межреберные сосуды и вскрывают грудную полость но межреберью. Можно не иссекать шейки ребер, а широко поднадкостнично резецировать V ребро и вскрыть грудную полость но его ложу. Для одномоментной двусторонней Т. производят либо срединную стернотомию (см. Медиастинотомия) с последующим вскрытием обеих плевральных полостей, либо в положении больного на спине осуществляют чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины.

После Торакотомии в плевральную полость над диафрагмой через отдельные проколы грудной стенки вводят одну или две дренажные трубки с внутренним диаметром не менее 5—6 мм. Операционную рану зашивают послойно. У края грудины и у позвоночника желательно наложить несколько провизорных восьмиобразных швов на межреберные мышцы вместе с париетальной плеврой. Затем 2—4 прочными швами сближают ребра и завязывают провизорные швы. Мышцы зашивают узловыми швами или непрерывным рассасывающимся швом. На фасцию и подкожную клетчатку накладывают тонкие узловые швы (см. Швы хирургические). Кожу зашивают наглухо.

Плевральные дренажи соединяют с аспирациониой системой (см. Аспирационное дренирование) и удаляют через 1—3 суток после операции.

Библиогр.: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 97, М., 1971.

Этапы и техника подмышечной торакотомии

Хирургия:

Подмышечная торакотомия. Техника подмышечной торакотомии

Разработано множество вариантов подмышечной торакотомии начиная от небольших разрезов для вскрытия абсцессов верхушки лёгкого или резекции I ребра до большой торакотомии, используемой обычно некоторыми хирургами для резекции лёгкого. В атласе уделено внимание более ограниченным вариантам.

Так называемая подмышечная торакотомия, применяемая для стандартной резекции лёгкого, — в действительности вариант доступа с экономным рассечением мышц, описанного ранее. Основные преимущества истинной подмышечной торакотомии — сохранение целостности мышц плечевого пояса, которые обычно рассекают при переднебоковой, боковой и зад небоковой торакотомии (БГМ, ПЗМ и ШМС); лучший доступ к куполу грудной клетки и простое закрытие раны.
Потенциальные недостатки — ограниченный обзор органов грудной клетки при показаниях к раширению объёма операции и ограничение возможности гемостаза при манипуляциях на грудной стенке, например при резекции I ребра.

Пациента укладывают строго на бок или вполуоборот, руку поднимают вверх идя открытия подмышечной впадины. В таком положении её фиксируют на специальной подставке в изголовье стола. Руку следует укладывать на мягкую поверхность и нельзя допускать переразгибания, чтобы избежать позиционной травмы из-за повреждения плечевого сплетения. Ориентиром для выполнения разреза в подмышечной впадине служит нижняя граница роста волос.

Для большинства операций достаточно разреза длиной 5—6 см. Его ведут от заднего края большой грудной мышцы до переднего края ШМС. Поскольку их не рассекают, делают глубокий разрез до грудной стенки. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной нерв и верхнюю грудную артерию, которые проходят над рёбрами, чаще в заднем отделе операционного поля. Пальпаторно определяют III ребро.

Как вариант делают разрез по межрёберному промежутку или резецируют сегмент III ребра длиной 5—6 см; это часто необходимо для адекватного доступа к верхушке лёгкого. Если разрез проводят с другой целью, например для резекции I ребра, то ткани тупо отделяют вверх до 1 ребра. Действуют осторожно, чтобы не повредить мсжрёберно-плечевой нерв.

Если плевральная полость была разгерметизирована или предполагают скопление в ней жидкости/воздуха, то в конце операции её дренируют. Если входили в плевральную полость, но не выполняли операцию на лёгком и нет причин для скопления жидкости, то воздух из плевральной полости удаляют путём вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях в течение всего времени ушивания раны.

Мышцы грудной клетки возвращают в нормальное положение, их фиксации не требуется. Фасцию ушивают непрерывным швом, кожу — стандартным методом. В послеоперационном периоде у пациентов без дренажей в плевральной полости на рентгенограммах обнаруживают небольшой пневмоторакс. Если он не нарастает, то его переносят хорошо.

Торакотомия из бокового доступа

Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой торакотомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ).

Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).

Разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.

Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М.Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.

Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы. Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV—VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.

Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.

В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэктомии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.

Торакотомия в положении больного на животе

Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.

Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют.

Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация.

Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу бронхоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Carens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Подкладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе.

Торакотомия в положении больного на спине

С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения.

Передняя межреберная торакстомия

Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным.

При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами.

Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать.

Срединная стернотомия

В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становится хорошо доступным переднее средостение и большие сосуды.

Производят срединный разрез от вырезки грудины до середины эпигастрия. Электроножом рассекается надкостница грудины по средней линии, а затем подкожная мышца и поверхностная фасция шеи — в верхней части разреза. Таким образом обеспечивается доступ в загрудинное пространство. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаляют или только отводят в сторону. После этого вводят указательный палец левой руки сверху и указательный палец правой руки снизу за грудину для освобождения ретростернального пространства. Обычно дополнительно вводят в обеих направлениях тупфер для завершения образования туннеля.

Грудину рассекают костными ножницами, стернотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инструменты имеют закругленные концы, что позволяет их легко проводить через образованные пальцами туннели как сверху, так и снизу. Наиболее применимы различные механические пилы, производящие быстрое и щадящее рассечение грудины под контролем зрения, когда ассистент раздвигает концы грудины крючками.

Срединная стернотомия предоставляет экстраплевральный доступ. Если же возникает необходимость, то можно вскрыть для обследования обе плевральные полости. Края рассеченной грудины разводятся реберным или грудинным расширителем, что позволяет получить хороший обзор переднего средостения и сердца. Операционная рана при срединной стернотомии должна быть в конце операции надежно, герметично закрыта. Если сопоставление краев раны недостаточно плотное и костные края смещаются, то наступает расхождение краев грудины с развитием медиастинита.

Перед закрытием грудины через отдельное отверстие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем шилом прокалывают по обе стороны рассеченной грудины 3—5 отверстий, через которые проводят толстую нержавеющую проволоку. В последнее время грудину не просверливают, а проводят проволоку вдоль костного края грудины через межреберья обеих сторон. Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, которая проводится через грудину или межреберные промежутки. При извлечении иглы за ней легко следует проволока.

Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3—4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.

Поперечная стернотомия

Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости в IV межреберье. После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой. При закрытии окологрудинного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.

Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.

Тораколапаротомия

Как сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20—30 лет применяют тораколапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности.

После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит также применение при удалении увеличенных почек, надпочечников, при опухолях печени, сильно увеличенной селезенке и при наложении портокавального и спленоренального анастомозов. Он применяется и при проникающих торакоабдоминальных ранениях, когда есть подозрения на одномоментное повреждение органов груди и живота. Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты (А. В. Покровский).

Закрытие грудной клетки

При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы.

Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок.

Если доступ осуществляется через надкостницу, то в этом месте опускают частично отпрепарованное ребро и сшивают под ним межреберные мышцы.

Боковая торакотомия. Варианты боковой торакотомии

Боковая торакотомия и её варианты — самый распространённый разрез в торакальной хирургии, который обеспечивает доступ ко всем структурам, расположенным в грудной клетке, и к большинству органов средостения. Варианты боковой торакотомии различают по длине и числу рассекаемых мышц, при этом ШМС рассекают, а целостность ПЗМ не нарушают.

Пациента укладывают строго на бок, вышележащую руку отводят вверх и вперед, нижележащую ногу сгибают, а другую — оставляют прямой. В таком положении лопатка смещена вперёд, обеспечивая доступ к околопозвоночной области. Под тяжестью вышележащей ноги расширяются межрёберные промежутки, пациент находится в слегка повёрнутом положении Тренделенбурга (Trendelenburg). Этому помогает и опускание бёдер пацента. Для профилактики сдавления плечевого сплетения под грудную клетку, сразу же ниже подмышечной впадины, помещают специальный валик или пакет с инфузионным раствором. Голову укладывают на подставку таким образом, чтобы шейный отдел позвоночника находился в нейтральном положении.

Разрез начинают сзади, на уровне углов рёбер, и ведут вперёд, до переднего края ШМС. Её рассекают вместе с окружающими тканями, что препятствует образованию мёртвого пространства. Тщательно лигируют или коагулируют сосудисто-нервные пучки, которые выглядят как белёсые образования в толще пересечённой мышцы.

Непосредственно под ШМС расположена ПЗМ (её задний край косо пересекает линию разреза). После тщательной мобилизации в большинстве случаев можно отвести ПЗМ вперёд. Мягкие ткани, лежащие позади её края, рассекают до рёбер, мышцу приподнимают пальцем и освобождают свободный нижнелатеральный край. Затем в точках прикрепления отделяют мышцу от рёбер, где часто обнаруживают небольшие коммуникантные ветви артерий. Для адекватного гемостаза используют электрокоагулятор.

Лопатку поднимают крючком, а фасцию, лежащую позади ПЗМ, рассекают. Для определения уровня разреза подсчитывают рёбра сверху вниз (обычно II ребро — самое высокое из доступных пальпации). В большинстве случаев доступ в грудную полость получают без резекции рёбер. Межрёберные мышцы рассекают в направлении сзади и вперёд по верхнему краю нижележащего ребра, что позволяет избежать повреждения сосудисто-нервного пучка. Рассечение межрёберных мышц должно быть достаточным для разведения рёбер на расстояние, необходимое для выполнения операции.

Если требуется больше расширить межреберье, то разрез может начинаться сразу от симпатического ствола, продолжаться латерально и вперёд вплоть до внутренних грудных сосудов. Длина межрёберного разреза в дальнейшем практически не влияет на функциональную активность пациента, а её увеличение уменьшает риск перелома рёбер во время операции и облегчает работу хирурга. Если необходимо увеличить доступ, то удаляют сегмент длиной 1 см любого ребра, ограничивающего разрез, под околоостистыми мьппцами позвоночника. Резецированные рёбра в этом месте позволяют максимально раздвинуть рёбра и прекрасно закрыть мышцами и фасциями концы рёбер. У пациентов, которым неоходимо дополнительное расширение, особенно при массивных спайках после перенесённого воспалении или операции, выполняют субпериостальную резекцию ребра, ограничивающего разрез.
Ранорасширители помещают на освобождённые рёбра и полностью растягивают мягкие ткани в переднезаднем направлении.

Разрез зашивают после введения дренажей. Рёбра возвращают в исходное положение и фиксируют одной или двумя прочными восьмиобразными лигатурами, которые проводят сверху над вышележащим ребром, а снизу — между нижележащим и сосудисто-нервным пучком. Если ранорасширителем сломали ребро, то одной из лигатур фиксируют зону перелома. Применяя рассасывающийся шовный материал и не захватывая в шов сосудисто-нервный пучок, можно избежать возникновения у пациента постторакотомической боли.

ПЗМ возвращают в нормальное положение и её край пришивают к отделённой вначале соединительной ткани. На края ШМС накладывают швы в два слоя, что уменьшает возможность расхождения швов за счёт того, что ограничивается величина мышечного некроза, возникающего при чрезмерной толщине швов. Кожу зашивают стандартным способом.

Торакотомия

Торакотомия - это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную - например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.

Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры - серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.

Показания к проведению торакотомии

Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:

остановка сердца;
скопление в плевральной полости большого объема воздуха;
внутреннее кровотечение в грудной полости;
травмирование сердечной мышцы и крупных регионарных кровеносных сосудов;
патологическое скопление в перикарде жидкости;
нагноение плевры;
наличие в трахее или бронхах инородных тел крупного диаметра;
выявление у пациента новообразований в области сердца, перикарда, пищевода, легких, плевры;
открытая и закрытая формы туберкулеза.

При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.

Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.

Как подготовиться к проведению торакотомии?

Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.

Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом - их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.

Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.

В отличие от торатоскопии - эндоскопического доступа в плевральную полость - хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.

Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.

Читайте также: