Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 14.12.2024
Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных - в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.
При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.
При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
Хирургическая тактика.
Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).
Объем оперативного вмешательства.
Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.
Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:
1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.
2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.
3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).
4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.
При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.
Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:
1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.
2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.
3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.
4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.
5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).
При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.
После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.
Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.
Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:
- Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни - кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
- Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
- Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть - половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
- Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.
Послеоперационное ведение.
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.
В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.
Прободная язва. Версия октябрь 2020 года.
Прошу прощения, но Грехом, Целиан-Джонс и Опель-Поликарпов-это три разные операции, а не модификации одного и того же. И в основном если применяется, то Целиан-Джонса.
Справочник "Видал" Из инструкции к применению: Дозировка В/в введение метронидазола показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения - 5 мл/мин. Интервал между введениями - 8 ч. Длительность курса лечения определяется индивидуально. Максимальная суточная доза - не более 4 г. По показаниям, в зависимости от характера инфекции, осуществляют переход на поддерживающую терапию пероральными формами метронидазола Для Ципрофлоксацина: Доза Ципрофлоксацина зависит от тяжести заболевания, типа инфекции, состояния организма, возраста, веса и функции почек у пациента. Разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях - 400 мг. Кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения.
Из клинических рекомендаций:
1) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в стабильном состоянии и сохранной функцией почек: - Амоксициллин / клавуланат 1,2-2,2 г каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г через 24 часа + метронидазол 500 мг через 6 часов или цефотаксим 2 г через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - У пациентов с аллергией на бета-лактамы: ципрофлоксацин 400 мг через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - Пациенты с риском инфицирования энтеробактериями, продуцирующими расширенный спектр бета-лактамаз: эртапенем 1 г каждые 24 часа или тигециклин 100 мг в начальной дозе, затем 50 мг каждые 12 часов.
2) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в критическом состоянии и сохранной функцией почек: - пиперациллин / тазобактам 4,5 г каждые 6 часов или цефепим 2 г каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов. Вопрос: Почему рекомендуется метронидазол каждые 6 часов, а не каждые 8 часов? ЦИПРОФЛОКСАЦИН - КАДЫЕ 8, а не каждые 12 часов, причем для всех категорий больных? Это не совсем соответствует инструкции к препаратам.
Дежурный Модератор поступил абсолютно верно! Мы не публикуем обрывки мыслей или неизвестно к чему относящиеся ссылки. Постарайтесь, пожалуйста, сформулировать мысль, сопроводить ее всеми ссылками сразу, в одном письме. Мы с удовольствием опубликуем комплектный материал! Я попрошу Модератора опубликовать Ваше письме вне очереди. Мы очень ждем комментариев по всем актуальным вопросам! Приглашаем всех к дискуссиям.
1. В ходе работы экспертная группа исходила не только из указаний по написанию НКР (доказательная медицина, приказ 103н итд), но и из приоритетности опыта отечественных хирургических школ, который в большей степени отражает особенности и результаты лечения больных с прободной язвой в РФ.
2. Авторский коллектив старался избегать простой трансляции сведений из зарубежной литературы в текст отечественных НКР. Был проведен критический анализ мировой доказательной базы, отбор и сравнение сведений из англоязычных исследований с УДД 1 (приложение А2 НКР) с результатами отечественных научных работ.
3. Есть ли публикации с доказательствами первого уровня о том, что метод Грэхем’а является первым номером?
4. Если публикации есть, то дайте их полный текст. Посмотрим сколько в этих научных работах систематических ошибок. Если ошибок нет и эти работы действительно можно отнести к УДД 1, то будем их сравнивать с отечественным опытом желудочной хирургии и определим согласованность выводов мировых и отечественных работ, для определения УУР (приложение А2 НКР) возможной рекомендации по методу Грэхем’а. 5. Если зарубежных публикаций с УДД 1 по методу Грэхем’a нет, то зачем нам они нужны? У нас и своих не менее интересных публикаций хватает с меньшим УДД. Прошу учесть, что про УДД это подходы доказательной медицины, а не местечковость. 6. А если кого и упоминать в отечественных НКР, то пусть это будут работы Маята Валентина Сергеевича и исследования других отечественных ученых. «Попытки индивидуализированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства являются весьма желательными тенденциями в хирургии язвенной болезни. Цель хирургического лечения состоит в том, чтобы излечить больного от страданий, предупредив рецидив язвы в будущем, и в то время по возможности свести к минимуму или полностью предотвратить возможность возникновения нежелательных последствий самой операции» (Маят В.С. с соавт. 1975). Кто из англоязычных авторов написал лучше?
С уважением, Панин С.И.
1 Метод "Грехема" или использование свободной пряди сальника практически не применяется в мире. Так ошибочно называют методику Целиан-Джонса-ушивание прядью сальника на ножке. Но кстати и метод "Поликарпова" нигде не применяется, даже в России. Так ошибочно называют ту же методику Целиан-Джонса. 2 Зря Вы избегаете "прямой трансляции", так как есть 4 типовых метода ушивания, опубликованные во многих странах, но не у нас. 3 В экстренной хирургии вряд-ли возможно требовать "доказательств первого уровня". Это из области фантастики. Непонятно, неужели все Ваши утверждения строятся именно на таких доказательствах? Что мне не нравится-ровно те же грабли, что и прежние рекомендации. Игнорирование международной классификации заболевания и типов операции. Игнорирование международного опыта о преимуществах КТ. В мире именно КТ является стандартом, а РГ применяется при отсутствии КТ в клинике, а не наоборот. И гастроскопия нигде не делают-где Вы нашли рекомендации первого уровня о ее целесообразности? Ну и так далее. Понимаю, что бесполезно сотрясать воздух и мы "пойдем своим путем". С уважением
Глубокоуважаемый Валерий Николаевич! По некоторым разделам НКР мировые работы с УДД 1 имеются, по некоторым такие работы могут быть проведены, по некоторым доказательств первого уровня нет. Определять преимущества той или иной классификации через призму УДД затруднительно. В НКР представлена классификация В.С. Савельева. Про УДД 1 о применении ЭГДС при прободной язве не написано. С уважением.
Глубокоуважаемый Валерий Николаевич! Вопрос классификации можно обсуждать очень долго, т.к. не регламентируется градацией УДД. Простая не всегда лучшая. Оценка качества классификации требует междисциплинарного подхода. Закопаемся в расчетах. Про КТ в НКР написано только положительное, что оно «…при ПЯ имеет высокую диагностическую точность…». Для повышения уровня рекомендации по КТ нужны работы с УДД 1. ЭГДС. В указанной в НКР ссылке (30), в разделе, на который Вы обратили внимание и процитировали, дальше написано, что «In some series, the role of endoscopy has been limited to the identification of the site of perforation ….» (… роль эндоскопии сводиться к выявлению места перфорации ….). С учетом дизайна работы и несогласованности мнений по этому вопросу в НКР выставлены соответствующие УДД и УУР (В - условный) для этой рекомендации. Большая часть работ, по особенностям техники ушивания ПЯ, иссечения и работы со сложными язвами не может быть отнесена к УДД 1 и УДД 2 и УУР получается слабый. Исходя из этого, в НКР определен индивидуальный подход к лечению этой группы больных, который дает хирургам возможность выбора операции. Доказательства первого уровня, которые показывают незначительные преимущества лапароскопического доступа есть. О важности эрадикационной терапии, после ушивания, в НКР написано. Доказательная база по этому аспекту имеется. С уважением.
Присоединяюсь к Евгению Анатольевичу и коллегам, которые считают что версия рекомендаций хорошая и приемлемая для практики. При этом хотелось бы дополнить рекомендации следующим.
1. В начале необходимо рекомендовать П-образный шов, а только затем одиночный узловой. П-образный или 2-3 П-образных шва (в зависимости от величины отверстия) дают лучшее сопоставление тканей перфоративного отверстия и при правильном наложении- до тугого соприкосновения, не приводят к прорезыванию.
2. Если П-образный шов однорядный обязательно необходимо подшивать сальник. Обязательно! Мы для этого используем те же нити от П-образного шва,а затем обшиваем сальник отдельными узловыми швами по периметру. Прядь сальника выкраиваем из большого сальника, как учат в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии.
3. Считаю, что для любого ушивания необходимо мобилизация луковицы ДПК, верхнего изгиба, а при больших язвах и нисходящей части. После мобилизации луковица становится подвижной, увеличивается угол операционного действия и это способствует правильному сопоставлению, без прорезывания. При этом язвы пенетрирующие в гепатодуоденальную связку правильно ушить трудно - это отдельный вопрос. Лучше выполнить иссечение язвы. В КГМУ есть Патент №2085127 - Способ ушивания перфоративных пилородуональных язв.
4. Иссечение язв, предпочтительнее ушивания, но дело трудное, нужно учиться иногда легче сделать резекцию желудка. При пенетрирующих язвах, приходиться выводить язву за пределы органа. В этом случае помогает дигитоклазия по боковым стенкам, а заднюю мобилизуют острым путем, при этом необходимо войти в слой между кишкой и поджелудочной железой. Мобилизация ДПК при иссечении язв обязательна!
5.Необходимо что то сказать и о нарушениях дуоденальной проходимости. При перфоративных язвах они острые. Впервые в отечественной хирургии два случая были описаны С.И.Спасокукоцким. Для их диагностики показана - операционная дуоденография. Дилятация кишки иногда быстро уходит ( в течении первой недели) - ускользает от врача. Коррекция нарушений дуоденальной проходимости возможна: катетер к спазмированному сфинктеру для введения новокаина в послеоперационном периоде, инфузионная интрадуоденальная терапия, дуоденоеюноанастомоз. Но каждый о своем - "местечковом", за что прошу не судить строго. Без нарушений дуоденальной проходимости - нет отечественной гастроэнтерологии! Мое убеждение состоит в том, что у язвенной болезни несколько проявлений. При этом основные: язва и нарушения дуоденальной проходимости, то что мы видим во время операции и при обследовании больных, и воздействовать во время операции мы должны на два эти проявления.
С Уважением В.Б.Биличенко.
Полностью поддерживаю положения об обязательности мобилизации ДПК и тщательной оценке наличия нарушения эвакуаторной функции!
С большим удовлетворением изучил проект обновленных клинических рекомендаций «Прободная язва». Общая оценка, безусловно, положительная. Особо хочу отметить ряд ценных положений, не имеющих, по моему мнению, широкого клинического применения: 1.Применение водорастворимого контраста; 2.Необходимость боле широкого использования КТ; 3.Дренирование желчных путей при трудной культе ДПК. Вместе с тем, есть и сомнительные тезисы: 1. Надо ли ВСЕМ больным проводить бактериологическое исследование перитонеального экссудата (раздел 2.4.)? В ранние сроки это исследование практически не имеет смысла, так как рутинная АБ-терапия в этих случаях может ограничиваться 3 сутками (раздел 3.3.). 2. Какие конкретно интраоперационные приемы необходимо применить для диагностики стеноза выходного отдела желудка: традиционная пальпация в условиях инфильтрированных тканей не всегда достаточно информативна. Ревизия пальцем после иссечения язвы? Прохождение толстого зонда (Ch30-32) - гарантия сохраненной проходимости? В каких случаях необходима интраоперационная ФГС? 3. Каково место желудочного зонда при оперативном лечении прободной язвы? Следование программе fast track показано только при местном перитоните (раздел 3.6.). Значит ли, что в остальных случаях зонд обязателен? Надо ли стремиться завести его в тощую кишку для кормления? 4. В какие сроки должен выполняться второй этап при двухэтапном лечении (раздел 3.4.)? 5. Ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца (раздел 4), возможно следует указать на индивидуальный подход в зависимости от варианта закрытия брюшной полости и течения послеоперационного периода? Наконец, несколько моментов вызывают непонимание либо активный протест: 1. Ушивание с наложением гастроэнтероанастомоза при сочетании перфорации язвы ДПК со стенозом на первом месте в списке возможных вариантов операции (раздел 3.4.): в отсутствии объективных интраоперационных методов диагностики стеноза такая тактика приведет к необоснованному росту частоты осложнений гастроэнтеростоми. 2. Лапароскопическая операция как способ выбора при стабильных витальных показателях: на первый взгляд положение правильное, но как быть с диагностикой проходимости выходного отдела желудка? Интраоперационная ФГС? 3. В разделе 5 - профилактика и диспансерное наблюдение - ни слова нет о необходимости и сроках эндоскопического и рентгенологического обследования. Видимо, предполагается, что амбулаторные специалисты эти вопросы хорошо знают. Тогда зачем подробное изложение схем эрадикации? В целом, проект рекомендаций можно рекомендовать к утверждению. Авторам выражаю искреннюю признательность за проделанную работу.
Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Кадиров К.М. Хирургическое лечение и реабилитация больных с прободной пилородуоденальной язвой // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - № 3. - 2010 г.- C. 38
Цель работы. Изучение результатов хирургического лечения прободной язвы и причины повторных операций.
Материал и методы. Оперирован 761 больной с данной нозологией, у 80 (10,5%) больных выполнена резекция желудка, у 105 (13,8%) - ваготомия (у 5 из них - лапароскопическая операция Тейлора), но самой распространенной операцией по прежнему является ушивание прободной язвы - 576 (75,7%) вмешательств, при этом лапароскопическое ушивание выполнено у 259 пациентов (за последние 7 лет - 92% из всех ушиваний прободной язвы).
Рецидив ЯБ после ушивания перфорации составляет 50-90% при традиционном подходе к лечению в отдаленном послеоперационном периоде. При этом повторно приходится оперировать до 40% из них. Выбор правильного способа повторной операции - важный раздел хирургической гастроэнтерологии, напрямую связанный с качеством жизни пациента.
Оперированы 104 пациента после ранее выполненного ушивания прободной язвы.
Больные разделены на 2 группы. 1 -я группа - 66 больных, которым операция проводилась без учета особенностей течения язвенной болезни и без должного изучения функционального состояния верхнего отдела ЖКТ. 2-я группа - 38 больных, выбор оперативного лечения которым базировался на основе детального обследования желудка и ДПК, включающего в себя круглосуточную рН-метрию. Для чего использовали компьютерный анализ 24 часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП "Гастроскан-24". Одновременно изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам. Во время исследования проводили тесты Холандера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии, изучали протеолитическую активность желудочного сока, время консумции пищи, манометрию, рентгеноскопию желудка с релаксационной дуоденографией.
Результаты. В первой группе - операция резекция 2/3 желудка выполнена у 55 больных, стволовая ваготомия произведена 8 пациентам, у 5 больных выполнены другие операции. Отдаленные результаты по шкале Visic, у 22% больных расценены как неудовлетворительные, все они, повторно оперированы - по поводу пептической язвы и демпинг-синдрома. Ререзекция по Ру произведена 6 больным, редуоденизация по Захарову-Хенлею - 2. Стволовая ваготомия по поводу кровотечения из пептической язвы выполнена у 3 больных. У 4 больных выполнены паллиативные вмешательства, они носили вынужденный характер, и были обусловлены тяжелым состоянием больных.
Во второй группе - у 6 больных выполнена ваготомия по Хиллу с пилоропластикой по Финнею, у 10 - антрумрезекция с 2-сторонней стволовой ваготомией, у 13 больных - резекция желудка по Бильрот-1, у 6 - резекция 2/3 по Ру, 3 пациентам выполнена лапароскопическая операция Тейлора. Отдаленные результаты у 85,4% расценены как отличные и хорошие, у 12% как удовлетворительные. Повторно оперирована 1 больная (2,6%), через год после операции Тейлора, возник рецидив язвы ДПК осложненный кровотечением. Произведена 2-х сторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею.
Заключение. Выбор способа повторной операции после ушивания перфоративной язвы должен базироваться на полных данных функционального исследования желудочно-кишечного тракта. Индивидуализация подхода к выбору способа повторной операции у больных с ГДЯ, позволит улучшить отдаленные результаты лечения.
Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, Челябинск, Россия
Выбор способа лечения прободной гастродуоденальной язвы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11): 41‑45
Цель — изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения 646 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Из оперативных способов лечения преобладало простое ушивание перфоративного отверстия (у 358 больных — 55,5%), в остальных наблюдениях выполнялись различные виды ваготомий (у 215 —33,3%), резекция желудка (у 73 — 11,2%). Результаты. В раннем послеоперационном периоде умерли 36 (5,62%) больных, частота осложнений составила 6,2%. На выбор способа операции (лапаротомный или миниинвазивный доступ, простое ушивание, ваготомия, резекция желудка) у конкретного больного влияют: 1. Наличие шока или нестабильная гемодинамика у больного. 2. Опасные для жизни сопутствующие заболевания высокой коморбидности (3 и более высокие классы по шкале ASA). 3. Степень бактериальной контаминации полости живота. 4. Продолжительность заболевания до момента госпитализации. 5. Размер и вид язвы. 6. Язвенный анамнез или интраоперационное доказательство наличия хронической язвы. Выполнение или абсолютное преобладание операции одного вида (ушивание прободной язвы) ведет к значительному числу неудовлетворительных результатов лечения в поздних сроках наблюдения (до 60—70%) и вынуждает выполнять повторные хирургические вмешательства.
Введение
Среди всех осложнений язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы остается одним из наиболее тяжелых и опасных и требует немедленного оперативного лечения. Это осложнение возникает в среднем у 15% всех больных ЯБ, но именно оно является причиной смерти более 70% больных Я.Б. Почти у 70% больных перфорация язвы служит первым клиническим признаком ЯБ. В Европе перфорация язвы двенадцатиперстной кишки встречается в среднем у 7—10 человек, а язвы желудка — у 2—5 на 100 000 населения. Локализация перфоративного отверстия типична: на передней стенке луковицы — у 60% больных, в антральном и препилорическом отделах желудка — у 20%, на малой кривизне тела желудка — также у 20% больных. В 0,3—0,5% наблюдений встречаются множественные перфорации. Прободение хронических язв бывает в 10 раз чаще, чем острых [5—7, 14—20]. В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 5—7 человек, в Санкт-Петербурге — у 10 человек на 100 000 населения [3, 4].
По данным российских и международных когортных исследований, летальность за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению и при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки составляет 5—13%, при перфорации язвы желудка она в 2—3 раза выше. При ушивании перфоративной язвы (ПЯ) ее рецидив отмечается у 50—70% больных, а спустя 10 лет повторные операции производятся в 60% наблюдений и более из-за развития стеноза выходного отдела желудка, повторной перфорации, кровотечения или сочетания осложнений ЯБ [5—7, 14—20].
В последние годы отмечено увеличение числа людей, принимающих по различным причинам нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые дают ульцерогенный эффект (наступает примерно у 10% людей, принимающих эти лекарственные формы). В связи с этим многими исследователями у нас в стране и за рубежом отмечено, что возникновение перфорации язвы напрямую зависит от использования НПВП, повышающих ее риск в 6—8 раз. Многие исследователи стали относить возникновение острых НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв к ЯБ, что привело к изменению статистических данных при перфорации язвы: 1) увеличилась заболеваемость ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) уменьшились показатели послеоперационной летальности, которые при перфорации острых язв несопоставимо ниже, чем при перфорации хронических; 3) значительно повысилась частота операций простого ушивания перфоративного отверстия в структуре оперативных пособий при ПЯ [12].
Материал и методы
Мы располагаем непосредственными результатами лечения 646 больных ПЯ желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся в клинике за период 2004—2013 гг. 86,6% больных были доставлены в первые 4 ч от начала заболевания, что связано с выраженностью боли в животе. 90,6% больных были оперированы в течение первых 2—4 ч от момента госпитализации. Из оперативных способов лечения явно преобладало простое ушивание перфоративного отверстия — у 358 (55,5%) больных, остальным выполняли ваготомию различных видов — у 215 (33,3%), резекцию желудка — у 73 (11,2%) больных.
Результаты
Ушивание перфоративного отверстия в язве — самая распространенная и простая операция, выполняемая в большинстве хирургических стационаров России. Она производится из срединной лапаротомии и сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки. Всего из традиционного верхнесрединного разреза нами оперированы 166 (46,3%) больных. Мы выделяли следующие показания к ушиванию ПЯ из лапаротомного доступа: 1) локализация перфоративного отверстия в труднодоступном месте желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) подозрение на малигнизацию язвы желудка; 3) наличие сопутствующих заболеваний и сердечно-легочной недостаточности, препятствующих наложению пневмоперитонеума; 4) выраженный спаечный процесс в брюшной полости; 5) давность прободения более 12 ч, наличие признаков гнойного перитонита; 6) тяжесть общего состояния больного (3-й и более высокие классы по шкале ASA).
Средняя длительность операции составила 62±2,5 мин, осложнения возникли у 35 (9,8%) больных. Средняя продолжительность нахождения в стационаре 9±1,1 дня.
Миниинвазивные оперативные вмешательства — перспективное направление в хирургии осложненной ЯБ, особенно перфорации язвы. Основными преимуществами таких операций являются малая травматичность, быстрая реабилитация больных, хороший косметический эффект. Лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия выполнено в 30 наблюдениях (8,2% всех больных, которым ушивали ПЯ). Показаниями к этим операциям считали: 1) локализацию перфоративного отверстия на передней стенке двенадцатиперстной кишки и желудка; 2) небольшой размер язвенного дефекта (до 1 см); 3) наличие «немой» язвы; 4) отсутствие признаков перитонита, сопровождающегося паралитической кишечной непроходимостью; 5) отсутствие признаков других осложнений ЯБ (кровотечение, пенетрация, стеноз).
С целью укрепления линии швов использовали разработанные инструменты для аппликации «заплат» из препарата тахокомб при бесшовных технологиях закрытия ПЯ 3 . В случае выявления перфорации хронической язвы (плотные, инфильтрированные края по данным до- или интраоперационной эндоскопии) предпочтение отдавали третьему виду операций — биэндоскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Ее методика довольно широко известна и заключается в следующем: больному выполняют диагностическую видеолапароскопию, выявляют перфоративное отверстие в язве. Производят интраоперационную гастродуоденоскопию. Лапароскопическим зажимом выбирают свободную легко подвижную прядь большого сальника, которую подают без натяжения через перфоративное отверстие в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Гастроскопическим фарцептом эту прядь удерживают в просвете органа. Со стороны брюшной полости выполняют последовательное наложение трех скобок: один конец скобки внедряют в фиксированную прядь большого сальника, второй конец скобки — в неизмененную стенку органа на расстоянии не менее 0,5 см от края перфоративного отверстия. Далее создают дупликатуру из той же пряди большого сальника аналогичным способом.
С использованием описанных технологий оперированы 22 (6%) больных. Эти методики позволили нам сохранить надежность «ручного» шва при лапароскопическом варианте его наложения и сократить длительность операции до 40—45 мин. Осложнений не было.
У 140 больных (39,1% всех больных, которым ушивали ПЯ) был использован конверсионный (лапароскопически-ассистированный) способ оперативного лечения прободных гастродуоденальных язв 4 — сочетание видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минилапаротомного доступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью комплекта инструментов типа «Мини-ассистент». Под конверсионным (лапароскопически-ассистированным) способом мы подразумеваем плановый переход от одного вида доступа (лапароскопического) к другому (минилапаротомии). Впервые термин «конверсионный способ лечения ПЯ желудка и двенадцатиперстной кишки» ввели А.Е. Борисов и В.Ф. Архипов [2], поскольку он сочетает элементы видеолапароскопии и вмешательство из минилапаротомного доступа (конверсия при лапароскопической операции означает вынужденный переход к традиционной лапаротомии). В.М. Тимербулатов [11] и Э.Г. Абдуллаев [1] называют методику комбинированной, а М.И. Прудков [8] — видеоассистированной из минидоступа.
Средняя продолжительность подобной операции составила 53 мин, средняя длительность пребывания больных в стационаре — 6 койко-дней. У 1 (0,06%) больного на этапе освоения методики в послеоперационном периоде развился стеноз в зоне ушивания, что потребовало выполнения резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.
Методика вмешательства заключалась в следующем. Операцию начинали с диагностической видеолапароскопии. При этом учитывали локализацию и размер перфоративного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняли проекцию перфорации язвы на переднюю брюшную стенку, осуществляли санацию и дренирование брюшной полости под контролем лапароскопии. Затем выполняли минилапаротомный разрез длиной 3—4 см в проекции перфорации язвы. После этого ушивали перфоративное отверстие, как правило, двухрядным швом, при необходимости с перитонизацией линии швов прядью сальника или пластиной тахокомб. Рану передней брюшной стенки ушивали наглухо.
Основными противопоказаниями к ушиванию ПЯ из минилапаротомного доступа являются:
— наличие распространенного фибринозно-гнойного перитонита с массивными плотными наложениями фибрина, выраженным парезом кишечника, необходимость гастроинтестинальной интубации;
— сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни;
— выраженная сердечно-легочная недостаточность.
Всем больным в послеоперационном периоде назначали комплексное лечение, включавшее антибактериальную и противоязвенную терапию, раннюю активизацию.
Миниинвазивные способы ушивания прободных язв не могут и не должны противопоставляться традиционному лапаротомному вмешательству, их необходимо использовать с учетом показаний и противопоказаний к каждому. Вместе с тем миниинвазивные операции являются достойной альтернативой традиционным открытым операциям, сочетают минимальный объем вмешательства с минимальным доступом, дают значительный экономический эффект при лечении и реабилитации больных этой группы [9, 10].
В 215 (33,3%) наблюдениях была выполнена ваготомия различных видов — над- и поддиафрагмальная стволовая, селективная (с антрумрезекцией или без нее), проксимальная селективная. Показаниями к их выполнению были длительный осложненный анамнез язвы двенадцатиперстной кишки при условии ранней госпитализации больного (до 6—10 ч с момента перфорации), необходимость сохранения функции привратника, необходимость надежного подавления кислотопродукции, сочетанные и гастродуоденальные язвы 2-го и 3-го типов.
Многие хирурги считают, что в условиях экстренной хирургии должна применяться наиболее простая и не менее эффективная по сравнению с другими методика ваготомии, доступная большинству хирургов. В этом плане наиболее оправданными для применения в экстренных условиях являются стволовая и селективная ваготомии. Мы чаще выполняли двустороннюю поддиафрагмальную стволовую ваготомию с пилоропластикой либо по Жабуле (более часто), либо по Джадду или Гейнеке—Микуличу. Она была произведена 133 (61,8%) из 215 больных.
Среди селективных ваготомий предпочтение отдавали операции Tаylor (задняя стволовая и передняя серомиотомия), гораздо реже использовали селективную ваготомию с антрумрезекцией (с созданием прямого гастродуоденоанастомоза или гастроеюноанастомоза с отключенной по Roux петлей). Оперированы 69 (32,2%) больных из 215. Что касается селективной проксимальной ваготомии (СПВ), включая ее модификации, то ее приходится считать технически довольно сложным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга и педантичного выполнения. Однако в опытных руках СПВ сопровождается очень низкой летальностью. Нами она была выполнена в 13 (6%) из 215 наблюдений.
По нашему мнению, в экстренной хирургии при ПЯ методом выбора надо считать стволовую ваготомию. Она проста в выполнении, не занимает много времени и довольно эффективна с точки зрения подавления кислотопродукции. Вместе с тем следует отметить и отрицательные стороны этой операции: необходимость выполнения дренирующих желудок операций на фоне тотальной парасимпатической денервации органов брюшной полости.
Еще в 73 наблюдениях при ПЯ были использованы различные способы резекции желудка. Показаниями к ней в наших наблюдениях служили отсутствие перитонита — ориентировочно в течение первых 6 ч с момента перфорации, а также наличие показаний к резекции желудка: а) стенозирующая язва (при ушивании можно усугубить ситуацию); б) каллезная язва; в) пенетрация язвы в соседние ткани и органы; г) множественные и гастродуоденальные язвы 1, 2 и 3-го типа; д) подозрение на малигнизацию язвы желудка; е) повторная перфорация гастродуоденальной язвы; ж) диаметр перфоративного отверстия более 2 см. Выполнение оперативного вмешательства такого объема было возможно, если общее состояние больного позволяло сделать эту довольно длительную и травматичную операцию и оперирующий хирург владел методикой резекции желудка. Кроме того, для осуществления этой операции необходимо наличие квалифицированного анестезиолога, достаточного числа помощников, нужного инструментария, достаточного запаса крови.
При выборе варианта резекции желудка при ПЯ мы отдавали предпочтение методу Бильрот-I, так как он имеет ряд преимуществ по сравнению с методом Бильрот-II в отношении как послеоперационных осложнений и летальности, так и отдаленных результатов операции.
При локализации перфоративной язвы в желудке ситуация облегчалась тем, что выполнение резекции желудка по Бильрот-I возможно практически всегда, поскольку нет необходимости в наиболее сложном этапе операции — мобилизации начального отдела двенадцатиперстной кишки.
В раннем послеоперационном периоде умерли 36 (5,62%) больных. При анализе было выявлено, что в 21% из них смерть наступила в результате диагностических (отказ в госпитализации, позднее установление правильного диагноза, поздняя диагностика послеоперационных осложнений и др.) или технико-тактических (неадекватный объем оперативного вмешательства, несостоятельность швов на желудке и кишке и др.) ошибок. У 79% умерших больных основной причиной смерти были позднее поступление (уже с клинической картиной распространенного перитонита в токсической и терминальной стадии), тяжелые коморбидные заболевания, а также нестабильная гемодинамика (когда индекс Boey достигал 3). Частота ранних послеоперационных осложнений составила 6,2%.
Анализ основных причин смерти больных выявил ряд ошибок и осложнений, уменьшение количества которых позволит улучшить результаты лечения. Так, совершенствование и оптимизация ведения послеоперационного периода при наличии распространенного перитонита (адекватная антибактериальная терапия, раннее начало энтерального питания, активная профилактика внутрибольничных осложнений и др.), объективизация выбора соответствующего вида хирургического пособия на основании таких скоринговых систем, как Воеу и PULP (лапаротомный или миниинвазивный доступ), выбор надлежащего объема вмешательства (простое ушивание, ваготомия, резекция желудка) позволили нам в 2010—2013 гг. снизить уровень послеоперационной летальности до 1,6—2,9%. В связи с этим мы считаем, что своевременный анализ причин осложнений и летальных исходов при ПЯ, а также принятие адекватных мер по их профилактике позволят улучшить результаты лечения.
Таким образом, по нашему мнению, на выбор способа операции (лапаротомный или миниинвазивный доступ, простое ушивание, ваготомия, резекция желудка) у конкретного больного влияют:
1) наличие шока или нестабильность гемодинамики;
2) опасные для жизни сопутствующие заболевания высокой коморбидности (3-й и более высокие классы по шкале ASA);
3) степень бактериальной контаминации полости живота;
4) продолжительность заболевания до момента госпитализации больного (начало лечения перфоративной язвы позже 24 ч ведет к 7-кратному увеличению вероятности летального исхода, увеличению втрое тяжести течения заболевания и в 2 раза продолжительности госпитализации);
5) размер и вид язвы;
6) язвенный анамнез или интраоперационное доказательство наличия хронической язвы. Примерно у 70% больных перфорация гастродуоденальной язвы — это первое проявление заболевания. У больных с перфорацией хронической язвы риск рецидива язвенной болезни значительно выше.
Выполнение или абсолютное преобладание операции одного вида (ушивания перфоративной язвы) ведет к значительному числу неудовлетворительных результатов лечения в поздние сроки наблюдения (до 60—70%) и обусловливает необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств.
При выборе способа оперативного пособия у конкретного больного следует также учитывать существующие наиболее популярные оценки и стратификации анестезиолого-хирургического риска. Такими прогностическими системами являются шкалы ASA, APACHE I и APACHE II, Boey, PULP. Наибольшее распространение получила шкала Boey [13], отличающаяся простотой и высоким уровнем достоверности прогноза (93,8%).
Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток
Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3): 3‑7
Сорока А.К. Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3):3‑7.
Soroka AK. Efficient diagnosis and treatment options for perforated pyloroduodenal ulcer in young patients. Endoscopic Surgery. 2013;19(3):3‑7. (In Russ.).
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ППДЯ) среди ургентной хирургической патологии составляет около 1,5%, а среди больных язвенной болезнью, по данным разных авторов, встречается в 5—30% случаев. Летальность при ППДЯ колеблется в пределах 2,8—17% [1, 2].
Основными диагностическими критериями ППДЯ служат свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгенографии и выявленная при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) язва с признаками перфорации. Однако стертая клиническая картина перфорации (прикрытые и атипичные прободения) встречается почти в 36% случаев [3, 4]. В связи с этим особую диагностическую значимость приобретает диагностическая лапароскопия, позволяющая верифицировать диагноз, оценить распространенность перитонита и определить дальнейшую лечебную тактику [5—7].
Как известно, основным методом лечения больных с ППДЯ является оперативный. В исключительных случаях может быть использован метод консервативного лечения по методу Тейлора—Уоренна. Однако он применим в крайне редких случаях: при агональном состоянии больного, при невозможности выполнения операции ввиду болезни врача, в отсутствие необходимого имущества и лекарственных средств [4, 8—10].
Большинство хирургов считают, что операцией выбора является простое ушивание язвы [3, 4, 11, 12]. Особенно это актуально для пациентов молодого возраста при полном отсутствии или коротком язвенном анамнезе [3, 13]. Предложены лапароскопические методики лечения больных с ППДЯ. Авторы предлагают различные варианты ликвидации перфорации язвы: простое ушивание, тампонаду большим сальником, применение клеевых композиций и синтетических материалов [6, 7, 14, 15].
Цель настоящего исследования — определение наиболее рациональных вариантов диагностики и лечения ППДЯ у лиц молодого возраста.
Материал и методы
Под наблюдением находились 79 больных с ППДЯ, что составило 3,1% от всех экстренно госпитализированных пациентов в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя Владивостока за период 1998—2008 гг.
Большинство составили мужчины молодого возраста: моложе 20 лет — 43 (54,4%), от 21 года до 30 лет — 15 (19%), от 31 года до 40 лет — 7 (8,9%).
В группе пациентов моложе 21 года ни один не имел язвенного анамнеза, в возрасте 21—30 лет язвенный анамнез менее 1 года имелся у 2 больных, в возрасте 31—40 лет — у 4. У больных более старших возрастных групп язвенный анамнез менее 1 года отмечен у 2 пациентов и более 1 года — у 11.
В период 2—5 ч от начала заболевания госпитализированы 74,6% пациентов.
Диагностика ППДЯ не представляла существенных трудностей при типичной картине заболевания, включающую классическую триаду Мондора (язвенный анамнез, «кинжальная боль» в животе, «доскообразный» живот) и сопровождавшуюся явными признаками перитонита.
В большинстве случаев при атипичной форме заболевания применяли сочетание различных методов диагностики, включающее рентгенологические, эндоскопические исследования и диагностическую лапароскопию.
Среди поступивших больных типичная картина разлитого перитонита имелась у 63 (79,7%). В 11 (13,9%) случаях имелись признаки местного перитонита, в 5 (6,3%) — жалобы только на боли в области правого подреберья и признаки перитонита не наблюдались.
Клинический анализ крови при поступлении показал отсутствие лейкоцитоза у 12 (15,2%) пациентов, повышение количества лейкоцитов до 10·10 9 /л также у 12 (15,2%), до 12·10 9 /л — у 14 (17,7%) и выше 12·10 9 /л — у 41 (51,9%) больного.
Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости выполнено у 72 (91,1%) больных. Из них у 31 (43,1%) патология не выявлена, у 34 (47,2%) определялся свободный газ в брюшной полости. У 7 пациентов обзорная рентгенография живота выполнена повторно после ФГДС. При этом свободный газ в брюшной полости появился только у 5 больных.
ФГДС чаще всего выполнялась у пациентов с подозрением на ППДЯ, в отсутствие свободного газа в брюшной полости или предшествовала обзорной рентгенографии по решению дежурного хирурга. Всего выполнено 51 исследование. Из них у 14 (27,5%) пациентов выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) без признаков перфорации, с признаками перфорации — у 30 (58,8%) и исследование оказалось неинформативным ввиду наличия большого количества пищи в желудке у 7 (13,7%).
Диагностическая лапароскопия выполнена у 20 больных: у 9 под местной анестезией, у 11 под наркозом. Показаниями к лапароскопии явились:
— сомнения в клиническом диагнозе при «стертой» клинической картине и в отсутствие других явных признаков перфорации (12);
— наличие признаков разлитого перитонита — для определения его источника и оперативного доступа (5);
— лапароскопическая ликвидация ППДЯ и санация брюшной полости (3).
Во всех указанных случаях лапароскопия позволила диагностировать перфорацию пилородуоденальной язвы, уточнить степень распространенности перитонита. Отказ от выполнения лапароскопии при проведении дифференциального диагноза между перфорацией аппендикулярного происхождения и язвенной в 3 случаях привел к тому, что ППДЯ выявлена в ходе традиционной аппендэктомии по характеру отделяемого из брюшной полости на фоне неизмененного червеобразного отростка.
В результате оперативный доступ в правой подвздошной области был изменен на верхнесрединную лапаротомию. После изменения тактики дежурной хирургической службы в сторону расширения показаний к диагностической лапароскопии подобных случаев больше не было.
Представляют интерес данные о времени установления окончательного диагноза и начале операции от момента поступления больного в стационар при выполнении лапароскопии и без нее (табл. 1).
В наших наблюдениях перфорационное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК у 74 (93,7%), на передней стенке пилорического отдела желудка — у 4 (5,1%) и на передней стенке гастроэнтероанастомоза — у 1 (1,2%) пациента.
У 68 (86,1%) больных имелся разлитой серозно-фибринозный перитонит. Местный серозный перитонит наблюдался у 8 (10,1%), разлитой серозный — у 2 (2,5%) и разлитой фибринозно-гнойный перитонит — у 1 (1,2%) пациента.
В своей практике, учитывая особенности контингента поступающих больных (преимущественно молодой возраст, отсутствие вовсе или короткий язвенный анамнез), мы применяли паллиативные варианты хирургического лечения ППДЯ (табл. 2).
Предпочтение отдавали способу ликвидации ППДЯ методом тампонирования перфорационного отверстия прядью большого сальника по Оппелю — Поликарпову. Однако при размере перфорационного отверстия менее 5 мм и невыраженном перифокальном воспалении стенки ДПК использовали ушивание перфорации однорядным швом с последующей фиксацией пряди большого сальника по линии шва. Во всех случаях проводили дренирование брюшной полости в течение 1—2 сут. Дренажи (1—2) устанавливали к зоне перфорации и в полость малого таза в зависимости от степени распространенности перитонита.
Лапароскопически оперированы 2 больных. Использовали собственный вариант ликвидации перфорации ППДЯ из 3 проколов передней брюшной стенки (патент №2397727 RU, 2008). Методика заключалась в тампонировании перфорации прядью большого сальника одной нитью (см. рисунок, а). Рисунок 1. Этапы лапароскопической ликвидации перфоративной пилородуоденальной язвы. Объяснения в тексте. Периферический конец нити далее использовался в качестве держалки. Ей же фиксировался сальник к стенке кишки непрерывным обвивным швом (см. рисунок, б). В последующем оба конца нити укреплялись титановой клипсой (см. рисунок, в).
В плане послеоперационного лечения, независимо от варианта выполненной операции, мы придерживались общепринятых положений, рекомендованных для лечения больных данной категории: постоянное дренирование желудка в течение суток; комплексное лечение перитонита; полноценная противоязвенная терапия.
В раннем послеоперационном периоде после традиционной операции мы имели 3 осложнения: кровотечение из стенки ДПК в зоне перфорации (остановлено при релапаротомии на 1-е сутки), один подпеченочный абсцесс в результате недостаточной санации брюшной полости во время операции и послеоперационную пневмонию у пациента пожилого возраста. Осложнений после лапароскопических операций и летальных исходов не было.
Активизацию больных после традиционных операций осуществляли на 3—4-е сутки, после лапароскопических — на 0,5—1-е сутки. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила соответственно 11 и 5 сут.
В послеоперационном периоде клинически значимых случаев нарушения эвакуации пищи из желудка и рецидивов перфорации пилородуоденальной язвы не было. Из ранее оперированных больных один через 6 лет госпитализирован с кровотечением из язвы луковицы ДПК. Выполнена резекция 2/3 желудка, выписан с выздоровлением.
Как было указано выше, диагностика ППДЯ при ее типичных проявлениях не представляла трудностей. В нетипичных случаях проявления заболевания диагностическая ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости в наших наблюдениях не превышала 50%.
В свою очередь мы высоко оцениваем диагностическую эффективность ФГДС, проведение которой позволило не только выявить язвенное поражение пилородуоденальной зоны у 44 из 51 обследованного больного, но и определить размеры язвы, ее локализацию, величину зоны перифокального воспаления и другие возможные осложнения язвенной болезни. К недостаткам ФГДС мы относим необходимость присутствия врача-эндоскописта и соответствующего оборудования, увеличение времени установления окончательного диагноза и значительное усиление абдоминального болевого синдрома у исследуемого.
Диагностическая лапароскопия может быть выполнена при необходимости дежурным хирургом в более сжатые сроки, в том числе под местной анестезией. При этом достигается максимальная диагностическая эффективность.
Согласно данным литературы, мы считаем оправданным выполнение паллиативных операций у лиц молодого возраста, отказавшись при этом от ушивания язвенного дефекта двухрядным швом. Кроме того, на основании данных изученной литературы и имея собственный небольшой опыт, мы считаем лапароскопический вариант ликвидации ППДЯ перспективным, учитывая противопоказания к его применению, наиболее четко, на наш взгляд, сформулированные Ю.Н. Сухопарой (2003):
— длительный язвенный анамнез с неэффективностью консервативного лечения;
— перенесенные ранее осложнения язвы (перфорация, кровотечение);
— разлитой гнойный перитонит:
— пилородуоденальный стеноз любой степени;
— сочетание перфорации и кровотечения из язвы;
— размер перфорационного отверстия более 1,0 см;
— выраженный язвенный инфильтрат;
— расположение перфорационного отверстия вблизи малой кривизны желудка и ДПК;
— клинико-эндоскопические признаки малигнизации язвы желудка.
Выводы
1. Диагностическая эффективность рентгенологического исследования брюшной полости при ППДЯ не превышает 50%. ФГДС относится к более инвазивным исследованиям и обладает большей диагностической значимостью. Однако наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, диагностическая эффективность которой достигает 100%. Применение диагностической лапароскопии позволило значительно сократить сроки установления окончательного диагноза у большинства пациентов.
2. Ликвидация перфорации пилородуоденальной язвы тампонадой по Опелю — Поликарпову или путем ушивания однорядным швом с фиксацией пряди большого сальника по линии шва являются надежными способами лечения, не вызывающими впоследствии нарушений эвакуаторной функции желудка.
3. Предложенный вариант лапароскопической ликвидации перфорации пилородуоденальной язвы нуждается в дальнейшем изучении, однако имеющийся опыт позволяет судить о его простоте и надежности при соблюдении соответствующих противопоказаний к применению.
Читайте также: