Формы ревматоидного артрита. Механизмы развития ревматоидного артрита

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический артрит, инфектартрит, полиартрит первичный хронический, полиартрит эволютивный хронический) — это очень тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани, преимущественно аппарата опоры и движения.

Эпидемиология, особенность, патогенез, причины

Распространенность ревматоидного артрита в различных регионах бывшего СССР колеблется в незначительных пределах и в среднем составляет около 1% обследованного населения (М. Г. Астапенко, Т. М. Павленко, 1966). В Украине такие эпидемиологические исследования провел А. П. Олекса (1972) в трех западных областях: от высокогорных Карпат (Долина) до низменной многоводной Волыни (Любомль). Следуя тестам Кельгрена, не выявлено разницы в частоте заболеваемости ревматоидным артритом населения (1,25 на 1000) в этих географических зонах.

Особенностью ревматоидного артрита является его прогрессирующее течение, ведущее к тяжелой инвалидности, которая занимает первое место среди первичной инвалидности всех заболеваний аппарата опоры и движения (23%).

Патогенез заболевания заключается в системном прогрессирующем поражении соединительной ткани (дезорганизации преимущественно ее основного вещества) с частой локализацией процесса в суставах.

Причины возникновения болезни на сегодня окончательно не выяснены. Большинство специалистов являются сторонниками инфекционно-аллергической теории, объясняющей причину особым аллергическим состоянием организма, который обусловлен гиперсенсибилизацией продуктами распада белков бактерий или вирусов, а также их эндотоксинами. Заболевание связывают со стрептококковой инфекцией, которая преимущественно локализуется в носовой части глотки и ротовой полости (кариозные зубы, ангины и т.д.). Однако очаг инфекции может быть только пусковым механизмом возникновения сенсибилизации и нарушения иммунологической реактивности организма, проявляющейся артритом. Дальнейшее течение болезни определяется степенью реактивности организма и нарушением функций различных систем, обмена веществ.

Аутоиммунные и аутоагрессивные процессы происходят в синовиальной мембране капсулы суставов, в сосудах, расположенных возле них, что проявляется массивной клеточной инфильтрацией, изменениями в сосудистом русле мембраны. Это ведет к нарушению микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудов и прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, экссудативно-дистрофическим и склеротическим изменениям в тканях.

Клинические симптомы ревматоидного артрита

Заболевание может начинаться остро (в течение одного дня), подостро или первично-хронически. Острое начало ревматоидного артрита, как правило, наблюдается у детей и молодых женщин после ангины, простуды и т.д. У мужчин и стариков заболевание начинается в большинстве случаев постепенно, едва заметно. Заболевания, начавшись, прогрессирует с характерными клиническими и патоморфологическими изменениями в суставах.

Различают три клинико-анатомического стадии ревматоидного артрита (Е. Т. Скляренко, 1965). Первая стадия — экссудативная (острый, подострый или хронический синовит). При остром течении артрит начинается с резкой боли в суставах, их припухлость, повышение температуры тела. Боль может быть настолько сильным, что человек принимает вынужденное положение, скованная и не дает себя вернуть.

При подостром процессе без особых причин появляется боль в одном или нескольких (парных) суставах с повышением местной температуры, ограничением движений, анталгической контрактурой и сглаживанием контуров сустава. Пальпаторно четко определяют свободную жидкость в суставах. Характерным признаком является утренняя скованность, подкожные ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях около суставов, симметричность поражения суставов и отсутствие поражения суставов дистальных фаланг.

Ревматоидный артрит, как правило, начинается с одного сустава (чаще всего с синовита коленного или межфалангового), иногда перелетной боли и скованности в нескольких суставах пальцев кистей. Контрактур, как правило, не бывает.

Макроскопически синовиальная мембрана отечная с гипертрофированными ворсинками, отчего сецернуючая площадь ее иногда увеличивается в 2 и более раз. В полости сустава обнаруживают мутный экссудат с клочками плавающего фибрина. В суставе фибрин выпадает в сгустки и оседает на синовиальную мембрану и суставной хрящ. При движении в суставе фибрин механически стирается из хряща и наслаивается у его краев. Там же развивается грануляционная ткань, которая постепенно наползает на хрящ (паннус).

Микроскопически в синовиальной мембране определяют отек, расширение сосудов, лимфоидную и плазматическую инфильтрацию, мукоидную и фибриноидную дезорганизацию соединительной ткани ворсин.

Рентгенологически на первой стадии артрита обнаруживают остеопороз эпиметафизарных участков костей, особенно кистей, расширение суставной щели, если есть избыточный выпот (давление) в суставе, — кисту Бейкера.

Тяжесть и распространенность поражения соединительной ткани отражаются в лабораторных показателях крови — повышается уровень глобулинов, фибриногена, СОЭ, ДФА, активность гиалуронидазы, появляется С-реактивный протеин. Если активность процесса высокая, может быть положительная проба Волер Роуз. Чем острее и тяжелее заболевание, тем более выражены и эти показатели.

Различают 3 степени активности ревматоидного процесса:

I - минимальная;
II - умеренная;
III - высокая.

Общую активность процесса оценивают по характеру течения болезни в целом, качеству клинических проявлений и лабораторным показателям крови и т.д. Местную активность для каждого из суставов оценивают по степени клинических проявлений воспалительно-экссудативного процесса, данным лабораторного исследования синовиальной жидкости — цитологического (количество фагоцитов, клеточный состав), биохимического (протеин, ферменты и т.д.), иммунологического (проба Волер Роуз, латекс-тест и т.д. ).

Активность процесса является показателем эффективности лечения в динамике. Местная оценка нужна врачам-ортопедам для того, чтобы установить показания к оперативному лечению и объем операции.

Продолжительность первой стадии различна. При первично-хроническом артрите она может продолжаться годами, а при остром течении болезни процесс настолько быстро прогрессирует, что через несколько месяцев (4-6) возникают деструктивные изменения в суставном хряще (вторая стадия).

Вторая стадия — пролиферативно-деструктивная. В этой стадии боль и выпот в суставах уменьшаются, преобладают над экссудацией пролиферативные реакции и склеротические изменения. Фибрин, который выпадал из экссудата в капюшон участка (завороты) суставов в виде налета и сгустков, организуется, появляется слипчивый артрит, который вследствие рубцевания приводит к рубцовой артрогенной контрактуре.

По деструкции суставного хряща, которая является основным признаком второй стадии, существует много объяснений ее возникновения. Следует считать, что суставной хрящ при ревматоидном артрите повреждается вторично. Вследствие субхондральных ревматоидных гранулем, образующиеся у сосудов эпифизов, и их разрастания нарушается питание глубоких слоев суставного хряща. Патологически измененная синовиальная жидкость, фибринная пленка и паннус на хряще нарушают питание его поверхностных слоев. В хряще возникают дегенеративные изменения, микротрещины и деструкция, которая под воздействием лизосомных ферментов синовиальной жидкости и механических факторов еще увеличивается. Возникают различного размера и глубины узуры, которые меньше выражены на участках хряща, где фибринозные налеты и паннус механически стираются при движении в суставе, и более выражены по краям.

Очень часто приходится оперировать на суставах, патологические изменения в которых трактуются как первая стадия болезни, а во время операции оказывается, что эти изменения соответствуют второй стадии и их на обзорной рентгенограмме не видно. Поэтому, чтобы уточнить стадию, целесообразно пользоваться артроскопическим исследованием коленного сустава или контрастной рентгенографией других суставов.

Клинически наряду с жалобами на боль являются классические деформации суставов на фоне атрофированных мышц. В большинстве случаев конечности находятся в вынужденном положении с выраженными контрактурами, подвывихом и ограничением функций, причем степень функциональной недостаточности суставов определяет степень инвалидности больного. Различают 3 степени функциональной недостаточности суставов (ФНС):

I степень - профессиональная трудоспособность сохранена;
II степень - трудоспособность утрачена и ограничено самообслуживание;
III степень - невозможность себя обслуживать (больные требуют посторонней помощи).

При ревматоидном артрите преобладают сгибательные и изгибно-приводные контрактуры, которые начались с анталгических и перешли в артрогенные. В пальцах кистей могут возникать классические сгибательные и разгибательные контрактуры (типа «шея лебедя», «ласт моржа») с подвывихами и вывихами фаланг. Вследствие ревматоидного теносиновита образуются изменения в сухожилиях и их влагалищах, могут быть патологические разрывы сухожилий. Если контрактуры в суставах конечностей позволяют ими пользоваться, то такие положения конечностей называют конкордантнимы, а если нет, — дискордантными. При дискордантных (ложных) положениях нижних конечностей больные прикованы к постели.

Под влиянием лечения активность ревматоидного процесса постепенно спадает, улучшаются показатели крови, и наступает ремиссия, продолжительность которой трудно предугадать.

Поражение руки при ревматоидном артрите

Третья стадия — фиброзно-анкилозирующий артрозоартрит. Она характеризуется устойчивыми, необратимыми изменениями в суставах. В параартикулярных тканях (связках, суставной капсуле) возникают фиброзные изменения, а также фиброзные сращения в полости сустава, которые ведут к фиброзному, а со временем — костному анкилозу. Иногда процесс останавливается на тяжелом вторичном деформирующем артрозоартрите с выраженной болью и нарушением функций, хотя воспалительный процесс очень слабо выражен, и выпота в суставе, как правило, не бывает. Возникают стойкое конкордантное и дискордантное положение конечностей, которое является причиной тяжелой инвалидности.

При ревматоидном полиартрите, который имеет хроническое течение с ремиссиями и частыми обострениями, в процесс постепенно вовлекается все больше суставов, и поэтому в разных суставах одновременно можно определить различные морфологические изменения, клинико-рентгенологические стадии, местную активность и степень функциональной недостаточности суставов.

В связи с системным поражением соединительной ткани ревматоидный артрит сопровождается поражением внутренних органов и всех систем организма. Поэтому различают преимущественно суставную, суставно-висцеральную или преимущественно висцеральную формы. Повреждается сердечно-сосудистая система, печень, пищеварительный канал, почки и т.д. Ревматоидный артрит может сочетаться и с другими (системными соединительной ткани, возрастными, аллергическими, обменными) заболеваниями.

Лечение ревматоидного артрита

Больные ревматоидным артритом лечатся консервативно, как правило, у терапевтов-ревматологов. Однако, учитывая особенности характера и прогрессирующую динамику течения заболевания, которое ведет к инвалидности, для успеха в лечении должны принимать активное участие врач-ортопед, физиотерапевт, методисты ЛФК и массажисты, причем комплексное лечение должно проводиться бесперебойно в условиях стационара, поликлиники и курорта .

Консервативное лечение включает полноценную лекарственную терапию и мероприятия, направленные на профилактику гипотрофии мышц, деформаций, контрактур в суставах. Фармакологические средства, применяемые для лечения по поводу ревматоидного артрита, делятся на базисные, антиревматоидные, противовоспалительные. Базисные лекарственные средства (препараты золота, гидроксихлорохин, хингамин, цитостатические и негормональные иммунодепрессанты, кортикостероиды и т.д.) направлены на иммунологические процессы в организме и эволюцию ревматоидного артрита, а противовоспалительные имеют местное действие.

В связи с тем, что иммунологические реакции в основном происходят в синовиальной мембране, широко используют внутрисуставное введение кортикостероидов (триамцинолона ацетонид, гидрокортизон и т.п.) и цитостатиков (циклофосфан, тиофосфамид т.п.). Положительных результатов достигают, если в полость сустава вводят осмиевую кислоту, варизоль, варикоцид, которые способны вызвать деструкцию и рубцевание синовиальной мембраны (химическая синовэктомия или синовартез). С этой же целью вводят золото-198, иттрий-90 и другие радионуклиды.

Химическая и радионуклидная синовэктомия наиболее эффективна в первой стадии ревматоидного процесса с высокой местной активностью, особенно при моно- и олигоартрите.

Ортопедическое лечение в комплексе консервативных средств имеет большое значение, так как оно направлено на профилактику тугоподвижности в суставах и устойчивых контрактурах. В период выраженной боли возникают защитные анталгические контрактуры в функционально невыгодном положении сегментов конечностей.

Применение лангет и шин на конечности, особенно на ночь, уменьшает боль и предупреждает стойкие контрактуры. В течение дня больной должен заниматься лечебной физкультурой. С этой же целью он лежать на твердой ровном постели. Чтобы устранить приобретенные контрактуры, применяют этапные корригирующие повязки, манжетное извлечение т.д. Если есть стойкие контрактуры, после снижения активности процесса применяют аппарат Волкова-Оганесяна, который дает хорошие результаты.

Чтобы сохранить движения в суставах и предупредить гипотрофию мышц, которая очень быстро возникает, от начала болезни назначают активную лечебную физкультуру и массаж. Для закрепления результатов лечения в стационаре больным рекомендуют физио- и бальнеотерапию в условиях бальнеолечебницы или курорта. Противорецидивное лечение проводят больным в условиях поликлиники.

Хирургические методы лечения

Несмотря на комплексное консервативное лечение, у трети больных ревматоидный процесс в суставах прогрессирует и приводит к тяжелым деформациям и инвалидности.

Сначала оперативные вмешательства (корректирующая остеотомия, артропластика) применялись редко и были нацелены на улучшение статико-динамической функции конечностей в III стадии заболевания и облегчения жизни инвалидов. Сегодня широко применяют теоретически обоснованные ранние оперативные методы лечения ревматоидного артрита до возникновения деструктивных изменений в хряще сустава.

На первой стадии, когда ревматоидный процесс ограничивается поражением только синовиальной мембраны и клинически проявляется в виде острого, подострого или хронического синовита, своевременно проведенная синовэктомия может предупредить следующую деструкцию сустава. Большинство специалистов (В. П. Павлов, 1970; Е. Т. Скляренко, 1971; А. П. Олекса, 1972 и др.). Рассматривают эти операции как профилактические, они способны остановить деструктивный и уменьшить воспалительный процесс не только в оперированном, но и в других суставах. Особенно это видно после синовектомии коленного сустава, где площадь оболочки наибольшая.

Показана синовэктомия при прогрессировании ревматоидного артрита, который не поддается консервативному лечению, за Уаипио (1967), в течение 3 мес.

Клинический опыт показывает, что синовэктомию целесообразно выполнять, если ревматоидный процесс прогрессирует и часто рецидивирует, после третьего обострения. Некоторые хирурги предпочитают операциям в неактивной фазе процесса, а некоторые (А. П. Олекса, 1972) применяют синовэктомию, несмотря на активность процесса, при условии предоперационной лекарственной терапии и дальнейшего консервативного лечения. В связи с тем, что синовэктомия достаточно кропотливая операция, лучше проводить простую синовкапсулектомию, которая должна быть субтотальной. Важно удалить все патологически измененные участки поворотов.

Чтобы предупредить внутрисуставные сращения после синовектомии и синовкапсулектомии, применяют раздувание сустава или интерпозицию консервированной оболочки (А. П. Олекса, 1972), которой выстилают завороты (коленного) сустава. Этот способ приводит к наилучшим функциональным результатам. Оболочки изготавливают по методу Г. М. Дизик в лабораториях консервации тканей. Во второй стадии заболевания объем оперативного вмешательства значительно больше.

Кроме синовектомии в коленном суставе приходится удалять гипертрофированные жировые тела, очищать хрящ от паннуса и гранулем, моделировать узуры, сбивать краевые костно-хрящевые разрастания т.д.

При незначительной деструкции хряща на одном из мыщелков бедренной кости после артролиза целесообразно отмоделировать поверхность и провести сегментарную артропластику, т.е. перекрыть этот участок биологической оболочкой, подшивая ее натянутой с краев. Чтобы устранить контрактуры в этом суставе, проводят капсулотомия.

Если деструкция суставных поверхностей значительная, выполняют артропластику по Е. Т. Скляренко - резекцию суставных концов с перекрытием их консервированной биологической оболочкой. Для сохранения стабильности в коленном суставе во время операции целесообразно делать экономную резекцию суставных концов, сохраняя связочный аппарат. Оправданной также гемиартропластика бедра с моделированием суставной поверхности большеберцовой кости.

В третьей стадии заболевания применяют артропластику различных суставов или эндопротезирование, которым широко пользуются, особенно зарубежные хирурги. Предложено много конструкций эндопротезов для тазобедренного сустава (Сиваша, Вирабова, Мовшович, Миллера, Веллера, Мак Ки), коленного (Сиваша, Свенсона и др.), Локтевого (Голяховский) и суставов кисти и пальцев (И. Г. Гришина).

Цель оперативного лечения больных в третьей стадии заболевания — это восстановление по мере возможности функций суставов, конкордантности конечностей, чтобы больные могли себя обслуживать и выполнять посильный общественно полезный труд.

Хронический артрит - симптомы и лечение

Что такое хронический артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Фомичева Артура Андреевича, ортопеда со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Фомичева Артура Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический артрит — заболевание суставов, характеризующееся воспалительным процессом в них, протекающим более трёх месяцев.

Термин «артрит» был введён в медицинскую практику ещё Гиппократом и в последующие столетия использовался для обозначения любой суставной патологии. [1] Начиная с XVI века понятие стало претерпевать изменения, возникали отдельные нозологические формы. Так, G. de Baillou впервые выделил среди артрита ревматизм. В XVII веке T. Sydenham описал подагру и ревматоидный артрит как самостоятельные формы. Первую попытку отграничить воспалительное заболевание суставов (артрит) от его дегенеративных изменений (артроз) сделал в XIX веке F. Muller. Это разделение сохраняет своё значение и по сей день.

Так как артрит имеет высокую склонность к хроническому течению, он часто приводит к полной потере трудоспособности. Согласно данным ВОЗ 3,1% общей инвалидизации в мире приходится на артриты. [1] Основной причиной инвалидности при артрите в США среди пожилых людей является увеличение распространённости факторов риска (например, ожирения). Артрит и другие ревматические состояния охватывают более 100 различных заболеваний, которые влияют на суставы и окружающие соединительные ткани (мышцы, сухожилия и связки). Некоторые типы (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) могут влиять на различные системы органов (например, сердечно-сосудистую систему, почки, дыхательную систему) и часто имеют аутоиммунный компонент.

За последние 10 лет исследователи добились особенно значительных успехов в изучении ревматоидного артрита (РА). Считается, что ведущую роль в механизмах патогенеза РА играют генетические и экологические факторы. Общий вклад генетических факторов в развитие РА исторически исследовался путём анализа семейных родословных. Таким образом был сделан вывод о том, что мужчины болеют РА в три раза реже, чем женщины, однако науке пока неизвестна причина подобного распределения. Исследователи предложили ряд гипотез, включая возможное влияние половых гормонов. В связи с этим половые хромосомы были изучены в генетических исследованиях, посвящённых РА. [2]

Псориатический артрит (ПА) затрагивает мужчин и женщин в равной степени, от 10 до 30% людей с псориазом оказываются в группе риска. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но обычно поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет. Хотя причина неизвестна, генетические факторы, наряду с иммунной системой, могут сыграть определённую роль в развитии заболевания.

До 40% людей с ПА имеют в истории семьи заболевания кожи или суставов. Наличие родителя с псориазом троекратно увеличивает риск псориаза и вероятность развития псориатического артрита.

Причиной воспалительной реакции в суставе может быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоиммунный процесс, травма и др. Однако этиология некоторых воспалительных суставных заболеваний, например, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, псориатического полиартрита и др., до сих пор недостаточно ясна. Участие инфекции в их происхождении до настоящего времени не доказано. Также факторами, которые способствуют развитию артрита, являются переохлождение и физическая перегрузка сустава.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического артрита

Воспалительный процесс в суставах делят по формам: острая, подострая и хроническая.

К общим симптомам относят:

боль (которая чаще всего спонтанная и усиливается большей степени ночью и утром);
деформацию;
изменение цвета и температуры кожи в области сустава.

Боль является наиболее распространённым симптомом, отмечаемым пациентами как в доклинической, так и в клинической фазах этого заболевания. [5] Например, в доклинической фазе симметричная боль в суставах и утренняя скованность значительно взаимосвязаны с прогрессированием артрита. [6] При острой форме боль описывается пациентами как нестерпимая, постоянная, не зависящая от движений. Тем не менее, пациенты могут сообщать о боли до воспаления, и боль может сохраняться, несмотря на контроль воспалительного процесса. [7]

Деформация сустава обусловлена в основном изменениями в мягких тканях вокруг сустава и его структур.

Проявления артрита довольно разнообразны: от непродолжительных, хронических, с временными обострениями до острых, долговременных и, порой, приводящих к инвалидизации.

К общим признакам артрита так же относят нарушения сна, которые оказывают большое влияние на качество жизни и профессиональную работоспособность. Состояние здоровья, особенно боль и психологическое состояние, являются важными факторами, связанными с проблемами сна. Действительно, в немногих исследованиях, проведённых до настоящего времени, было обнаружено, что пациенты с артритом чаще сообщают о нарушениях сна, чем, например, при остеоартрозе. Последствиями бессонницы, связанной с артритом, является возрастающий уровень общей тревожности. [8]

Псориатический артрит может также вызвать воспаление в других частях тела, включая глаза.

Симптомы инфекционного артрита могут включать лихорадку, озноб, воспаление суставов, острую боль, связанную с травмой или инфекцией в другом месте тела.

У детей прерывистая лихорадка, потеря аппетита, потеря веса и анемия, пятнистая сыпь на руках и ногах, увеличение лимфоузлов могут сигнализировать о начале некоторых видов ювенильного ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит (РА) возникает, когда иммунная система атакует соединительную ткань собственного организма. РА поражает суставы по обе стороны тела: обе руки, оба запястья или оба колена. Эта симметрия помогает отличить его от других типов артрита. Он также может влиять на кожу, глаза, лёгкие, сердце, кровь или нервы.

Патогенез хронического артрита

Патогенез артрита достаточно сложен и многообразен. Особенности структуры тканей суставов (например, хорошее кровоснабжение, васкуляризация синовиальной оболочки, многочисленные нервные окончания) создают суставу условия для достаточно быстрого ответа на разные прямые и опосредованные возбудители посредством воспалительной реакции. При инфекционных специфических артритах возможен бактериально-метастатический и токсико-аллергический путь поражения сустава.

В первом случае возбудитель попадает в полость сустава из кровотока или из лимфатического русла и может быть обнаружен при анализе синовиальной жидкости. Поражение сустава в таких случаях наиболее тяжёлое.

При токсико-аллергическом механизме поражения поражающим агентом является токсин самого возбудителя, который действует на ткани сустава, имеющие повышенную чувствительность и вызывает аллергический синовит.

Существовала гипотеза Селье (H. Selye), которая объясняла развитие воспаления в суставах гормональными нарушениями, но подтверждения так и не получила. Однако роль эндокринных нарушений в патогенезе артрита достаточно высока. Это подтверждает факт частого развития неспецифического артрита у женщин в период менопаузы (например, ревматоидный артрит).

Классификация и стадии развития хронического артрита

Классификация хронического артрита и на сегодняшний день претерпевает частые изменения. В отечественной практике принято разделять артриты на самостоятельные нозологические формы и формы, связанные с другими заболеваниями.

К самостоятельным формам относят:

ревматоидный артрит;
ревматоидный полиартрит (болезнь Сокольского-Буйо);
анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
инфекционный специфический артрит (гонорейный, туберкулёзный, дизентерийный, вирусный и т. д.);
инфекционно-аллергический полиартрит (включая палиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава);
псориатический полиартрит;
болезнь Рейтера.

К артритам, связанным с другими заболеваниями, относят:

аллергические;
диффузные;
метаболические (например, подагра);
при онкологических заболеваниях;
при заболеваниях пищеварительной системы;
при заболеваниях лёгких.

Ювенильный идиопатический артрит — это широкий термин, описывающийй группу артритов неизвестного происхождения, которые начинаются до 16 лет. Этот термин охватывает несколько категорий заболеваний, каждый из которых имеет отчётливые клинические проявления, а также, предположительно, генетический фон и этиопатогенез.

Системный артрит выявляется у 5-15 % детей с ювенильным идиопатическим артритом в Северной Америке и Европе. Как правило, он сопровождается лихорадкой в течение как минимум 2 недель и по крайней мере одним из следующих симптомов: характерная сыпь, обобщённая симметричная лимфаденопатия, увеличение печени или селезёнки, перикардит (воспаление серозной оболочки сердца), плевральный или перикардиальный выпот, реже перитонит. Лихорадка имеет типичный прерывистый рисунок с одним или двумя ежедневными всплесками до 39 °C или выше, с последующим быстрым возвратом к исходному уровню. Артрит часто симметричный и полиартикулярный, но может отсутствовать в начале и развиваться значительно позже. В этих случаях диагноз не может считаться определённым до тех пор, пока не появится артрит. Всегда есть признаки системного воспаления, но нет конкретных лабораторных нарушений. [3]

Ювенильный идиопатический артрит является наиболее распространённым хроническим ревматическим заболеванием неизвестной этиологии в детском возрасте и преимущественно представляет собой периферический артрит. Болезнь делится на несколько подгрупп, согласно демографическим характеристикам, клиническим признакам, методам лечения и прогнозу болезни. Системный ювенильный идиопатический артрит, который является одним из наиболее частых подтипов заболевания, характеризуется рецидивирующей лихорадкой и сыпью. [4]

Осложнения хронического артрита

Увеит — частое проявление воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, представляющее собой воспаление сосудистой оболочки глаза. Сравнительно редко осложняет течение ревматоидного артрита. Увеит при РА, начавшемся в детском возрасте, способствует повышению внутриглазного давления и может приводить к необратимой слепоте. В случаях наследственно ассоциированного анкилозирующего спондилоартрита, увеит встречается чаще, чем во всех остальных случаях. [9]

Диагностика хронического артрита

Схема обследования состоит из:

клинического анализа крови;
протеинограммы (общего белка и белковых фракций);
титров ЦИК;
иммунологических маркеров РА (ревматоидного фактора, антикератиновых антител, антиперинуклеарного фактора, антител к циклическим цитруллинированным пептидам);
иммунологических маркеров системной красной волчанки (СКВ) — антинуклеарного фактора, антител к ДНК, LE клетки;
лабораторной диагностики кишечных инфекций (реакции непрямой гемагглютинации с псевдотуберкулёзным, иерсиниозным, дизентерийным, сальмонеллёзным диагностикумами);
лабораторной диагностики латентных мочеполовых инфекций (культурального метода, полимеразной цепной реакции — ПЦР, реакции иммунофлюоресценции — РИФ);
рентгенографии поражённых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника. [10]

Для ранней диагностики ревматоидного артрита определяют антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), особенно это касается пациентов, серонегативных по ревматоидному фактору (РФ). Этот тест более чувствителен и специфичен, чем ревматоидный фактор на ранней стадии заболевания. Но никакой отдельно взятый показатель не позволяет точно предсказать развитие РА у больных НА. [10]

Лечение хронического артрита

Лечение, направленное на этиологию процесса, возможно лишь при специфических формах артрита, вызванных туберкулёзом, гонореей, бруцеллёзом и т. д. Во всех остальных случаях лечение всегда комплексное, которое направлено на:

изменение общей и иммунной реакции (применение десенсибилизирующих, иммунодепрессивных препаратов, воздействие на очаг инфекции, нормализация обмена веществ, поливитаминные комплексы);
восстановление функции сустава (курсы массажа, гимнастики, ЛФК, ФТЛ);
лечение основного патологического процесса (артриты, связанные с другими заболеваниями).

Главный принцип лечения артрита — длительное, этапное и комплексное воздействие.

Лечение пациентов с ювенильным идиопатическим артритом включает коллективную работу опытного детского ревматолога, офтальмолога, ортопеда, физиотерапевта. [11]

Прогноз. Профилактика

Для профилактики артрита целесообразно вести активный образ жизни. Это подтверждают научные данные: аэробные упражнения и физическая активность способствуют уменьшению боли, улучшают качество жизни и задерживает наступление инвалидности среди людей с артритом. Это позволяет снизить риск возрастного функционального спада у пожилых людей на целых 32%. [12]

Ревматоидный артрит

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Ревматоидный артрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Ревматоидный артрит - хроническое, нередко приводящее к инвалидизации аутоиммунное заболевание суставов с развитием эрозивного артрита и системного поражения внутренних органов.

Чаще ревматоидным артритом страдают женщины, однако заболевание встречается и у мужчин.

Ревматоидный артрит может развиться в любом возрасте, даже у детей и подростков (ювенильный ревматоидный артрит). Заболевание наиболее распространено в возрастной группе старше 40 лет.

Причины ревматоидного артрита

Точные причины развития ревматоидного артрита не известны. Наиболее популярной является полиэтиологическая теория влияния на организм множества патологических факторов. В научном сообществе активно изучаются такие инфекционные пусковые механизмы (например, вирус Эпштейна-Барр и парвовирус В19), курение, воздействие белков иммунитета человека на собственные ткани.

Считается, что курение, прием оральных контрацептивов, а также злоупотребление кофеином осложняют течение ревматоидного артрита.

Далеко не последнюю роль в развитии заболевания суставов играют наследственные факторы. В настоящее время доказано, что риск заболеть ревматоидным артритом в 1,5 раза больше у родственников первой линии родства, чем у людей, не имеющих близких родственников, страдающих этим заболеванием.

Развитие ревматоидного артрита ассоциировано с носительством антигена HLA-DR4 (или DR1), который включает в себя более 22 аллелей (различных форм одного и того же гена). Характерная последовательность аминокислот в этих генах получила название «общий эпитоп», или иначе shared epitops - SE. Предполагают, что SE активирует Т-лимфоциты (клетки иммунного ответа) и направляет их агрессию против тканей собственного организма.

Носительство SE связано с тяжелым течением ревматоидного артрита и быстрым прогрессированием повреждения суставов.

Повышается риск развития внесуставных осложнений ревматоидного артрита, таких как воспаление сосудов, и интерстициальных заболеваний легочной ткани.

Под воздействием как внешних, так и внутренних факторов возникает аутоиммунное воспаление, основная агрессия которого направлена на синовиальную (внутреннюю) оболочку сустава. Этот процесс неумолимо прогрессирует и без должного лечения приводит к разрушению суставного хряща и кости.

Классификация ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит в зависимости от обнаруженных в крови серологических маркеров подразделяют на серопозитивный и серонегативный.

К особым клиническим формам ревматоидного артрита относят:

синдром Фелти - ревматоидный артрит, сопровождающийся увеличением селезенки и снижением количества лейкоцитов в крови (чаще нейтрофилов);
болезнь Стилла у взрослых (эта форма ревматоидного артрита обычно развивается до 16 лет и имеет особые диагностические критерии).

число опухших суставов;
число болезненных суставов (учитывают 28 суставов: суставы запястья, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, локтевые, плечевые и коленные);
уровень СОЭ или СРБ;
общую оценку пациентом активности заболевания с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS/ВАШ, 0-100).

Заболевание обычно начинается с полиартрита - воспаления нескольких суставов. Ревматоидный артрит часто развивается быстро, однако возможен так называемый продромальный период, который характеризуется у пациентов ощущением усталости, потерей массы тела, повышенной потливостью, «метеочувствительностью» суставов, небольшим подъемом температуры тела. Поражаются в основном суставы кистей рук и стоп, однако в некоторых случаях происходит поражение одного или нескольких крупных суставов (коленного, плечевого) с последующим вовлечением мелких суставов.

«Визитной карточкой» ревматоидного артрита является утренняя скованность - ощущение тугоподвижности суставов.

Появляется потребность размять пальцы для их нормального функционирования. Возможны и другие неприятные ощущения, мешающие активности пальцев рук. Прогрессирование заболевания порой приводит к полной неподвижности суставов в периоды обострения. Для ревматоидного артрита характерна симметричность поражения суставов. На ранней стадии заболевания происходит быстрое нарушение функциональной способности кистей рук, одним из симптомов которого является невозможность сжать кисть в кулак.

Пациенты с ревматоидным артритом в начале заболевания отмечают похудение кистей, что связано с атрофией мышц кисти (уменьшением мышечной массы).

Затем атрофия мышц может распространиться дальше - на плечи, бедра, голени.

При длительном течении активного воспалительного процесса формируются эрозии суставных поверхностей, происходят фиброзные изменения покровных тканей, нарушается их анатомическая целостность, развивается нестабильность суставов, что чревато их вывихами и подвывихами. Следующий этап - развитие контрактур (устойчивого ограничения движений в суставах), а в тяжелых случаях - их полная неподвижность.

Типичный пример подвывиха - локтевая девиация кисти (отклонение пальцев в наружную сторону с формированием симптома «плавника моржа»). Возможна деформация пальцев по типу «шеи лебедя» - ближе к ладони палец постоянно согнут, а к концу - переразогнут

Среди внесуставных симптомов отмечаются ревматоидные узелки (до 30% больных). Они появляются на 3-5-м году заболевания и представляют собой округлые образования плотной консистенции, безболезненные, подвижные при ощупывании. Часто узелки располагаются в области локтей, крестца, волосистой части головы и на ахилловом сухожилии.

Диагностика ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита проводится на основании жалоб пациента, данных осмотра и комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования. Объем обследования может меняться в зависимости от клинической картины, тяжести заболевания, а также наличия осложнений.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Ревматоидный артрит: причины и механизм развития, симптомы, диагностика, лечение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся аутоиммунным поражением преимущественно мелких суставов, связок, кожного покрова, сосудов и внутренних органов.

Содержание:

Воспаление и последующее разрушение суставов в итоге приводит к ранней утрате трудоспособности и инвалидизации. Ревматоидным артритом чаще всего страдают женщины, пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Начало болезни часто сопряжено с травмой, переохлаждением, перенесенной вирусной инфекцией или сильным психоэмоциональным стрессом. Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют определяющее значение для исходов ревматоидного артрита.

Причины развития ревматоидного артрита

Истинные причины возникновения РА не установлены. К возможным причинам, способствующим развитию ревматоидного артрита, относятся:

семейная предрасположенность;
вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, лимфотропный Т-клеточный вирус, парвовирус В19.

В основе развития заболевания лежит избыточное, неправильное функционирование иммунной системы, когда клетки иммунитета начинают воспринимать собственные ткани как чужеродные. Под влиянием внешних причин иммунные клетки активно вырабатывают специальные белки (цитокины), вызывающие воспаление в оболочке суставов, сосудах и хрящах. В последствии образуются очаги хронического воспаления, что приводит к медленному разрушению соединительной ткани, которая является основой хрящей, костей, сосудов и каркаса внутренних органов.

Симптомы ревматоидного артрита

Ранними симптомами РА могут быть снижение веса и субфебрильная температура (37-38C), утренняя скованность, напряжение или болезненность суставов. Все симптомы артрита делятся на суставные и внесуставные проявления.

Утренняя скованность и ограничение подвижности суставов, проходящее после двигательной активности.
Боль и припухлость в области пораженных суставов.
Ослабление силы сжатия в кисти.
В дальнейшем развиваются деформации, подвывихи и анкилозы (неподвижность) суставов.
При вовлечении в процесс суставов гортани развивается огрубление голоса, одышка, расстройство глотания.
Бурситы(воспаления суставной сумки) и тендосиновиты (воспаление синовиальной оболочки сухожилия).

Симметричное поражение суставов кистей и стоп — специфично для ревматоидного артрита. Изолированные поражения других суставов встречаются реже.

Общие симптомы: слабость, похудение, повышение температуры тела и похудание.
Кардиосклероз — разрастание фиброзной ткани в сердце, ведущее к хронической сердечной недостаточности.
Ревматоидные узелки — подкожные безболезненные очаги воспаления.
Кожный васкулит — воспаление мелких сосудов кожи. Характеризуется появлением высыпаний, язв, в редких случаях может приводить к развитию гангрены.
Генерализованная амиотрофия (утрата мышечной массы), миопатия (поражение мышечных волокон).
Амилоидоз — нарушение обмена белка, характеризующееся отложением в сосудах и тканях особых белковых комплексов, нарушающих нормальное функционирование органов. Чаще всего поражаются почки и сердце. Одним из первых проявлений амилоидоза может быть увеличение белка в моче.
Нейропатия (поражения нервов).
Генерализованная лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов), гепатоспленомегалия.
Плеврит, перикардит.
Гломерулонефрит (заболевание почек).
Синдром Шегрена, сопровождающийся сухостью слизистых оболочек.
Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
Синдром Рейно, сопровождающийся холодной, синюшной кожей в области пальцев, иногда развитием гангрены.

Симптомы ревматоидного артрита стойкие и не исчезают без лечения. Иногда течение заболевания имеет волнообразный характер с периодами улучшения и ухудшения состояния.

Диагностика ревматоидного артрита

Для верификации диагноза проводят:

Общий осмотр и сбор анамнеза. Оценивается подвижность, болезненность или отечность суставов, состояние кожи, прощупываются лимфатические узлы, печень и селезенка. Уточняются у пациента данные о возможных травмах, стрессах и перенесенных инфекциях.

Назначают ряд лабораторных исследований:

Общий анализ крови (оценивают количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ).
Общий анализ мочи.
Анализ мочи по Ничипоренко (по показаниям).
Биохимический анализ крови (оценивают показатели АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка).
Определение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
Коагулограмма.
ИФА или ПЦР диагностика инфекций (гепатиты, ВИЧ, хламидии, гонорея, трихомонады, вирус Эпштейна-Барр).

Проводят инструментальные исследования:

Рентгенография кистей и стоп, костей таза и других суставов по показаниям.
УЗИ суставов и пункция сустава с последующей оценкой суставной жидкости.
Артроскопия (осмотр полости сустава с помощью специального прибора) с биопсией и последующим морфологическим исследованием ткани.
Рентгенография органов грудной клетки.
ЭХО-КГ и ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости и почек.
ФГДС.
КТ и МРТ.

В случае необходимости проводятся консультации других узких специалистов (офтальмолога, травматолога-ортопеда).

Лечение ревматоидного артрита направлено на уменьшение выраженности проявлений заболевания, предупреждения разрушения суставов и снижения их функции, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни.

Назначение сбалансированной диеты: необходимо достаточное потребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир, оливковое масло и др.).
Лечебная физкультура.
Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия и др.

Медикаментозное лечение — главный метод лечения ревматоидного артрита.

цитостатические препараты, иммуносупрессанты и др. Результат от лечения данными препаратами развивается медленно (за 2-6 месяцев и более), однако является очень стойким. — высокотехнологические биологические препараты, обладающие мощным противовоспалительным эффектом, оказывающие точечное воздействие на какое-либо звено в процессе воспаления.
Таргетные синтетические препараты также обладают точечным воздействием на конкретный механизм воспаления.
Глюкокортикостероиды — обладают сильным противовоспалительным эффектом, действуют быстро, однако лечебный эффект нестойкий.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Имеют быстрый обезболивающий эффект, однако противовоспалительный эффект у них слабый. Назначаются на раннем этапе лечения болезни для коррекции симптомов в комплексе с базисным противовоспалительным лечением. Помимо системного назначения препаратов возможно их внутрисуставное введение.

Начало лечения на ранней стадии заболевания позволяет достичь хороших результатов, сохранить трудоспособность и качество жизни. Для достижения лучшего эффекта от терапии необходимо отказаться от вредных привычек (курения, употребление алкоголя), стараться избегать психоэмоционального перенапряжения, проводить профилактику инфекций.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, имеющее разнообразное клиническое течение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости.

Пик начала заболеваемости приходится между 45-65 годами, встречается в 2-3 раза чаще у женщин. При несвоевременном или неадекватном лечении около 30% пациентов становятся нетрудоспособными в течение первых 10 - ти лет заболевания.

Генетическая (наследственная) предрасположенность, инфекции - вирусы паротита, кори, гепатита В, герпеса. Пусковым фактором развития заболевания может послужить - переохлаждение, гиперинсоляция (солнечные лучи), интоксикация, эндокринная патология, стрессы и т.д.

Патогенез

В норме иммунная система человека продуцирует антитела (белки), которые помогают бороться организму, разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества. При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма, они называются аутоантителами ("ауто" - свои собственные). При артрите возникает воспаление внутри сустава: синовиальная оболочка утолщается, что может привести к припуханию сустава. Припухшая синовиальная оболочка превращается в плотную массу, именуемую "паннус". По мере роста "паннуса" начинает повреждаться суставной хрящ, что приводит к ослаблению мышц, связок и сухожилий. На фоне сохраняющегося воспаления происходит разрушение костей, формирующих сустав. При тяжелом РА, дистальные отделы костей могут приходить в контакт и частично соединяться, вызывая так называемый анкилоз, при котором сустав начинает терять свою функцию. Могут формироваться стойкие деформации (так называемые - "бутоньерка", "лебединая шея"), снижается функциональная способность пациента и его качества жизни.

Клиническая картина

РА характеризуется симметричными артритами (припухлость, болезненность, покраснение, локальное повышение температуры) мелких суставов, чаще кистей и стоп, также могут поражаться крупные суставы. Характерна симметричность поражения, суставные боли покоя. Утренняя скованность больше часа, общая утомляемость, недомогание. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр.

При РА могут поражаться внутренние органы (почки, легкие, печень, селезенка). Развивается плеврит (воспаление плевры), у 30% пациентов могут возникать ревматоидные узелки в легких. До 25% пациентов, страдающих РА, могут иметь подкожные ревматоидные узелки (уплотнения под поверхностью кожи), как правило, располагающиеся на сгибательных поверхностях суставов. Формируется остеопороз костей рядом с пораженными суставами. У примерно у трети пациентов, страдающих РА, развивается сухость слизистой глаз и ротовой полости. Это состояние именуется синдромом Шегрена. У данных пациентов может быть поражение сердца в виде перикардита - воспаления сердечной сумки. В целом, все пациенты, страдающие РА, имеют риск сердечно-сосудистых событий в два раза выше в сравнение с пациентами, не имеющими данного заболевания. В 25-30% случаев РА развивается анемия, а у менее 5% пациентов, развивается синдром Фелти (увеличение селезенки и низкий уровень лейкоцитов). Следует отметить, что пациенты с РА подвержены повышенному риску развития инфекций. Осложнениями ревматоидного артрита могут быть остеопороз (снижение минеральной плотности костной ткани и как исход данного состояния - перелом), вторичный остеоартроз (дегенеративные изменения сустава), нестабильность шейного отдела позвоночника, системный атеросклероз.

Диагностика ревматоидного артрита

Диагноз ставится врачом-ревматологом.

Основанием для постановки такого диагноза являются следующие симптомы:

жалобы пациента (на утреннюю скованность более 1 часа, характерный суставной синдром);
наличие припухлости суставов, которые сохраняются в течение 6 недель и более;
данные лабораторных анализов (клинический анализ крови и СОЭ, титр С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду);
данные УЗИ либо МРТ суставов (если это необходимо врачу на ранней стадии заболевания);
ренгенография суставов.

Лечение

Все пациенты, страдающие РА, должны наблюдаться и лечиться только у ревматолога. Задержка терапии на 12 месяцев значительно снижает вероятность благоприятного прогноза данного заболевания. Если диагноз РА не вызывает сомнений, назначаются базисные противоревматологические препараты (БПРП). Данная терапия сдерживает болезнь, предотвращает костные деформации, улучшает качество жизни пациентов и прогноз заболевания. Выбор препарата определяет только врач-ревматолог индивидуально для каждого пациента с учетом степени активности заболевания, сопутствующей патологии, переносимости и эффективности предыдущей терапии. Лечение БПРП проводится неопределенно долго, иногда пожизненно, с целью предотвращения прогрессирования и сдерживания заболевания, поддержания ремиссии либо низкой активности болезни. В отдельных случаях, при высокой активности болезни, тяжелом течении заболевания, невозможности, по ряду причин, приема высоких адекватных доз БПРП врач-ревматолог может назначить глюкокортикостероидные препараты (ГКС), которые обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. В случае неэффективности, плохой переносимости БПРП, наличия факторов риска неблагоприятного прогноза РА принимается решение по назначению пациенту генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эффективность и переносимость данной терапии оценивает врач-ревматолог, он же определяет ее длительность. Помимо медикаментозных методов терапии пациенты, страдающие РА, обязаны ежедневно выполнять лечебную физкультуру (ЛФК), которая не противопоказана даже при высокой активности заболевания. Начать выполнять ЛФК пациент может в группе или индивидуально с инструктором, а потом продолжить самостоятельно в домашних условиях. Пациентам с РА вне активности заболевания, также показаны различные методы физиотерапии, массаж пораженных конечностей, гидротерапия — ванны, душ и т.д.

На поздних стадиях заболевания при неадекватной либо поздней терапии, при агрессивном течении болезни иногда необходимы хирургические методы лечения, восстанавливающие функцию конечностей. Видами хирургической коррекции при РА являются - синовэктомия (удаление синовиальной оболочки пораженного сустава), реконструктивные операции на костях, связках, сухожилиях крупных и мелких суставов (пластика), а также эндопротезирование.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова при подозрении на РА пациенты после осмотра врача-ревматолога могут пройти полное обследование , включая все лабораторные тесты, Rg суставов, при необходимости МРТ суставов и другие методы исследования внутренних органов при наличии показаний. Ревматолог назначит адекватную терапию и в последующем будет осуществляться оценка эффективности и переносимости лечения, динамическое наблюдение за пациентом. Также в нашем учреждении пациенты могут получить консультацию физиотерапевта и врача ЛФК, и пройти при наличии показаний и отсутствии противопоказаний различные виды физиолечения, массажа и т. д. После квалифицированной консультации ортопеда-травматолога совместно с ревматологом и врачами других специальностей пациентам, с учетом показаний к оперативному лечению суставов, выполняются различные виды оперативных вмешательств.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: