Гигантизм и его причины. Акромегалия и механизмы ее развития

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or activate Google Chrome Frame to improve your experience.

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau

Гигантизм и акромегалия - нейроэндокринные заболевания, обусловленные хронической гиперпродукцией СТГ соматотрофами передней доли гипофиза. Избыточная гиперпродукция СТГ в период остеогенеза до закрытия эпифизов приводит к гигантизму, а после закрытия, служит причиной акромегалии. Акромегалия возникает в основном в возрасте 30-50 лет у приблизительно 40-70 больных на 1 млн. населения. Развитие гипофизарного нанизма (карликовости) в подавляющем числе случаев связано с недостаточностью соматотропной функции гипофиза, вплоть до ее полного выпадения. В 70% случаев это обусловлено первичным поражением гипоталамуса.

Избыточная продукция СТГ
У взрослых избыток гормона роста вызывает акромегалию (у детей - гигантизм). При этом развиваются следующие клинические и метаболические сдвиги:

Субпериостальное образование новой кости, приводящее к чрезмерному росту костей верхней и нижней челюстей, лобных бугров, костей носа и гипертрофии гортани (в результате голос становится более низким).
Гипертрофия суставных хрящей и костной ткани, что приводит к развитию остеоартритов и синдрома канала запястья.
Гипертрофия мягких тканей, которая приводит к увеличению кистей и стоп.
Утолщение ладоней, acanthosis nigricans, маслянистая кожа, обструктивное ночное апноэ, увеличение папиллом (полипов): существует взаимосвязь между множественными папилломами и полипами толстой кишки и акромегалией. Поэтому таких больных следует подвергать тщательному колоноскопическому обследованию для исключения полипов и рака толстой кишки. Однако даже у больных без активных проявлений болезни и без папиллом, имеется риск неопластических заболеваний толстой кишки, и такие пациенты должны регулярно проходить обследование.
Неврологические симптомы включают головные боли, парестезии (включая синдром канала запястья), мышечную слабость и артралгии.
Кардиопатия, в том числе повышение артериального давления и гипертрофия левого желудочка.
Гипертрофия других органов, в том числе потовых желез (приводит к повышенному потоотделению и неприятному запаху), кожи (образование папиллом), языка и верхних дыхательных путей (приводит к закупорке последних и апноэ во сне).
Гипогонадизм.
Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе (у 15% больных).

NB! Акромегалия и гигантизм у больных могут быть проявлением и других эндокринных синдромов:

Множественная эндокринная неоплазия типа 1
Этот аутосомно-доминантный наследственный синдром включает гиперплазию паращитовидных желез (приводящую к гиперкальциемии), опухоли гипофиза (секретирующие гормон роста или другие гормоны гипофиза) и опухоли кишечника (секретирующие гастрин, инсулин или другие гормоны кишечника). Поэтому при обследовании больных акромегалией необходимо контролировать содержание кальция (почти у всех больных с множественной эндокринной неоплазией 1 типа имеется гиперкальциемия) и расспросить относительно симптомов язвенной болезни или гипогликемии.
Синдром Мак-Кьюн-Олбрайта развивается, в основном, у девочек и проявляется фиброзной дисплазией, вовлекающей в процесс несколько костей, пятнами на коже цвета кофе с молоком, преждевременным сексуальным развитием и гиперфункцией многих эндокринных желез, в том числе иногда с избыточной продукцией гормона роста.
Комплекс Карни представляет собой врожденное аутосомно-доминантное заболевание с мультицентрическим ростом опухолей во многих органах. Разновидностями опухолей могут быть миксомы сердца, пигментные опухоли кожи, пигментная узловая дисплазия надпочечников (приводящая к синдрому Кушинга), миксоидные фиброаденомы молочных желез, опухоли яичек и аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста.

Повышенная продукция гормона роста может быть связана с негипофизарными опухолями, и также сопровождаться акромегалией или гигантизмом. Редко встречающиеся опухоли поджелудочной железы, легких, яичников и молочных желез могут обусловливать повышение продукции гормона роста (однако всего лишь у одного больного было описано клиническое появление акромегалии в результате эктопической продукции гормона роста (из опухоли поджелудочной железы).

ДИАГНОСТИКА
Основным, в лабораторной диагностике акромегалии и гигантизма является определение уровня СТГ в сыворотке крови натощак (среднее значение трёхкратных определений в течении 2-3 дней с перерывами 1-2 дня). Уровень СТГ может достигать 400 нг/мл. При близких к нормальным уровнях содержания СТГ в крови натощак, а это бывает у 30-50% больных, для подтверждения диагноза и установления фазы заболевания (активная, неактивная) необходимо исследовать суточный ритм секреции СТГ ( в активную фазу превышает нормальные значения 2-100 раз и более), а также провести ряд физиологических и фармакологических тестов. Для уточнения диагноза содержание СТГ исследуют с интервалом 1-2 месяца. Важную информацию дает проба с ТРГ. В норме ТРГ не влияет на секрецию СТГ, однако у больных с акромегалией введение ТРГ в 90% случаев существенно увеличивает содержание СТГ в крови. При акромегалии определение СТГ в динамике заболевания необходимо для оценки эффективности консервативной терапии и радикальности хирургического лечения. Медикаментозная терапия акромегалии считается адекватной в случае, если уровень СТГ не превышает 10,0 нг/мл.
При акромегалии концентрация ИПФР I в крови постоянно увеличена, поэтому его содержание служит более достоверным критерием диагностики акромегалии, чем уровень СТГ. Среднее значение ИПФР I превышает приблизительно в 7 раз нормальную возрастную величину. Чувствительность и специфичность исследования ИПФР I для диагностики акромегалии у пациентов старше 20 лет, составляет более 97%. Уровень повышения ИПФР I коррелирует с активностью заболевания и ростом мягких тканей, таких как толщина пяточной “подушки”. Определение содержания ИПФР I используют для мониторирования эффективности проводимого лечения. Об отсутствии ремиссии при лечении акромегалии свидетельствуют содержание СТГ в крови выше 2 нг/мл после нагрузки глюкозой и высокий уровень ИПФР I.

Критериями излеченности акромегалии являются следующие лабораторные показатели:

Гигантизм

Гигантизм - патологическая высокорослость, обусловленная чрезмерной выработкой гормона роста (соматотропного гормона) передней долей гипофиза и проявляющаяся уже в детском возрасте. Наблюдается увеличение роста свыше 2 м, непропорциональность телосложения с преимущественным удлинением конечностей, при этом голова кажется очень маленькой. У больных наблюдается расстройство физического и психического состояния, половой функции. При гигантизме трудоспособность ограничена, высок риск бесплодия. Основным диагностическим критерием гигантизма, помимо яркой клинической картины, является выявление повышения СТГ в крови.

Общие сведения

Гигантизм (или макросомия) развивается у детей с незавершенными процессами окостенения скелета, чаще встречается у подростков мужского пола, определяется уже в возрасте 9-13 лет и прогрессирует на протяжении всего периода физиологического роста. При гигантизме скорость роста ребенка и его показатели намного превышают анатомо-физиологическую норму и к концу пубертатного периода достигают более 1,9 м у женщин и 2 м у мужчин при сохранении относительно пропорционального телосложения. Частота встречаемости гигантизма составляет от 1 до 3 случаев на 1000 населения.

Родители пациентов, страдающих данной патологией, обычно нормального роста. Гигантизм следует дифференцировать с наследственной высокорослостью.

Классификация гигантизма

Современная эндокринология выделяет следующие варианты развития гигантизма:

Акромегалический - гигантизм с признаками акромегалии;
спланхномегалия или гигантизм внутренних органов - сопровождается увеличением размеров и массы внутренних органов;
евнухоидный - гигантизм у пациентов с гипогонадизмом (гипофункцией или полным прекращением функций половых желез), проявляется непропорционально удлиненными конечностями, открытыми зонами роста в суставах, отсутствием вторичных половых признаков;
истинный - характеризуется пропорциональным увеличением размеров тела и отсутствием отклонений со стороны физиологических и психических функций;
парциальный или частичный - гигантизм с увеличением отдельных частей тела;
половинный - гигантизм, сопровождающийся увеличением одной половины туловища;
церебральный - гигантизм, вызванный органическим поражением головного мозга и сопровождающийся нарушением интеллекта.

Причины гигантизма

Гигантизм и акромегалия являются двумя возрастными вариациями одних и тех же патологических процессов: гиперплазии и гиперфункции клеток гипофиза, продуцирующего соматотропный гормон (гормон роста). Повышенная секреция гормона роста может наблюдаться при поражениях гипофиза в результате опухолей железы (аденомы гипофиза), интоксикации, нейроинфекций (энцефалита, менингита, менингоэнцефалита), черепно-мозговых травм.

Нередко причиной гигантизма служит понижение чувствительности эпифизарных хрящей, обеспечивающих рост костей в длину, к воздействию половых гормонов. В результате этого кости долго сохраняют способность увеличения в длину, даже в постпубертатном периоде. Гиперсекреция соматотропина после закрытия зон роста костей и завершения окостенения скелета приводит к акромегалии.

Симптомы гигантизма

Скачок увеличения длины тела при гигантизме происходит в 10-15 лет. Пациенты отличаются высоким ростом и темпами его увеличения, жалуются на быструю утомляемость и слабость, головокружения, головные боли, ухудшение зрения, боли в суставах и костях. Снижение памяти и работоспособности ведет к ухудшению успеваемости в школе. Гигантизм характеризуется гормональными нарушениями, расстройством психической и половой функции (инфантилизм). У женщин при гигантизме развивается первичная аменорея или раннее прекращение менструальной функции, бесплодие, у мужчин - гипогонадизм. Другими гормональными проявлениями гигантизма служат несахарный диабет, гипо- или гипертиреоз, сахарный диабет. Отмечается сначала увеличение мышечной силы, а затем мышечная слабость и астения.

При гигантизме возможно развитие артериальной гипертензии, миокардиодистрофии, сердечной недостаточности, эмфиземы легких, дистрофических изменений печени, бесплодия, сахарного диабета, нарушений функции щитовидной железы.

Диагностика гигантизма

Диагноз гигантизма устанавливается на основании внешнего осмотра пациента, результатов лабораторных, рентгенологических, неврологических и офтальмологических исследований. При гигантизме лабораторно определяется высокое содержание СТГ в крови.

Для выявления опухолей гипофиза проводится рентгенография черепа, КТ и МРТ головного мозга. При наличии аденомы гипофиза определяется увеличенное турецкое седло (ложе гипофиза). Рентгенограммы кистей рук показывают несоответствие между костным и паспортным возрастом. При офтальмологическом обследовании пациентов с гигантизмом выявляется ограничение зрительных полей, застойные явления в глазном дне.

Лечение гигантизма

Принципы лечения гигантизма аналогичны лечению акромегалии. Для нормализации уровня гормона роста при гигантизме применяются аналоги соматостатина, для более быстрого закрытия зон роста костей - половые гормоны. Этиологическое лечение гигантизма при аденомах гипофиза предусматривает применение лучевой терапии или их оперативное удаление в сочетании с медикаментозной поддержкой агонистами дофамина.

При евнухоидном типе гигантизма лечение направлено на устранение полового инфантилизма, ускорение окостенения скелета и прекращение его дальнейшего роста. Лечение частичного гигантизма включает ортопедическую коррекцию при помощи пластических операций. Применяемое эндокринологами комбинированное лечение гигантизма сочетает гормональную и лучевую терапию и позволяет добиться положительных результатов у значительного числа пациентов.

Прогноз и профилактика гигантизма

При адекватной терапии гигантизма прогноз для жизни относительно благоприятный. Однако, многие пациенты не доживают до старости и погибают от осложнений заболевания. Большинство пациентов, страдающих гигантизмом, бесплодны, их трудоспособность резко снижена.

Обеспокоенность родителей должно вызывать резкое, значительное увеличение роста ребенка в период полового созревания по сравнению с его сверстниками. Своевременное медицинское вмешательство позволит предотвратить осложнения.

Акромегалия и гигантизм

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-эндокринологом, к.м.н. Мирной С.С., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Акромегалия и гигантизм — хронические заболевания, возникающие вследствие чрезмерной секреции гипофизом гормона роста.

Акромегалия развивается преимущественно у взрослых людей; гигантизм проявляется уже в детском возрасте.

Причины и патогенез акромегалии и гигантизма

Итак, основная причина заболеваний — повышенный синтез гипофизом гормона роста соматотропина. Это может быть обусловлено как патологией самого гипофиза (опухоль, в том числе аденома, аномальное разрастание и др.), так и нарушениями его функций при поражении близко расположенных тканей (опухоли, метастазы).

Среди факторов риска развития акромегалии и гигантизма — инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, хроническое воспаление носовых пазух, наследственность.

Симптомы акромегалии и гигантизма

Акромегалия характеризуется прогрессирующим патологическим увеличением различных частей тела — кистей, стоп, грудной клетки, нижней челюсти, внутренних органов, огрубением черт лица, утолщением кожи.

Рост больных гигантизмом достигает 2 метров и более при непропорциональном телосложении; обычно удлиняются конечности.

Избыточная секреция гормона роста вызывает изменения в костях, мягких тканях, сказывается на метаболизме.

Пациенты жалуются на нарушение зрения, головную боль, головокружение, повышенную потливость, боли в суставах, снижение потенции, нарушение менструального цикла и др. Голос становится хриплым и низким, развивается гипертония, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, мышечная слабость, артрозы.

Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма в Клиническом госпитале на Яузе

Опытный специалист может определить патологию по внешнему виду пациента.

Но для уточнения диагноза необходимы лабораторная и инструментальная диагностики:

общий и биохимический анализы крови
общий анализ мочи
комплекс гормональных исследований (ТТГ, СТГ, ИФР-1, пролактин и др.)
ЭХО-КГ (эхокардиография)
МРТ-головы
Rg-графия черепа в двух проекциях, позвоночника, кистей и стоп

Для лечения акромегалии и гигантизма, целью которого является достижение стойкой ремиссии, специалисты отделения эндокринологии нашей клиники применяют самые современные лекарственные препараты, способные отсрочить оперативное вмешательство.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги эндокринолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный 3 500 руб.
Первичный прием врача-эндокринолога Катамадзе Н. Н. 2 300 руб.
Консультации экспертов
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-эндокринолога первичный 5 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-эндокринолога повторный 5 500 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-эндокринолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-эндокринолога повторная 2 500 руб.
Обследования
Установка датчика мониторирования глюкозы, с учетом стоимости датчика FreeStyle Librе 7 000 руб.
Проведение мониторирования глюкозы с установкой датчика, обучением пользованию, расшифровкой и анализом данных системой FreeStyle Libre (7 дней), без стоимости сенсора 10 000 руб.
Проведение мониторирования глюкозы с установкой датчика, обучением пользованию, расшифровкой и анализом данных системой FreeStyle Libre (14 дней), без стоимости сенсора 15 000 руб.
Биоимпедансометрия 3 000 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 60 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

КимЕкатерина Игоревна Врач-эндокринолог
Стоимость приема: 3900 ₽

КатамадзеНино Николаевна Врач-эндокринолог
Стоимость приема: 2300 ₽

МирнаяСветлана Сергеевна Врач-эндокринолог Кандидат медицинских наук
Стоимость приема: 5900 ₽

БелозерскаяНина Петровна Врач-эндокринолог, диетолог
Стоимость приема: 3900 ₽

Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма

Акромегалия - нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма) [1].

Гигантизм - нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:

Код МКБ-10: Е-22

Сокращения, используемые в протоколе:
СТГ - соматотропный гормон
ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста
МРТ - магнитно-резонансная томография
КТ - компьютерная томография
ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие акромегалию впервые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

Эктопическая секреция гормона роста:
- эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
- экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)

Эктопическая секреция соматолиберина:
- эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
- экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)

Синдромы генетических нарушений:
- синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
- синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
- комплекс Карни
- изолированная семейная низкорослость

Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
- плотногранулированная
- редкогранулированная

Плюригормональная опухоль гипофиза:
- продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
- продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)

По размеру
- микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

По характеру роста
- эндоселлярная,
- экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
- инфраселлярная,
- гигантская.

В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение [1,2,3].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
- Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза
- Определение в крови уровня пролактина.
- Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
- Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
- Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.

В стационаре:
- ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
- МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)

Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
- Определение в крови уровня ТТГ, св. Т₄
- Гликемия натощак
- Коагулограмма
- Время свертывания крови
- Кровь на ВИЧ
- Кровь на гепатит «В», «С»
- Кровь на RW
- Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
- Креатинин крови
- АЛТ, АСТ крови
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза
- Рентгенография органов грудной клетки
- Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
- ЭКГ

В стационаре
- Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
- ОГТТ
- ЭХО-кардиография
- Колоноскопия (при наличии показаний)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- укрупнение черт лица, кистей и стоп,
- длительные головные боли,
- ночные апноэ.
Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2].

Физикальное обследование:
Основные клинические проявления [1,2,3]:
- Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков - диастема, увеличение конечностей.
- Увеличение внутренних органов - спланхномегалия
- Себорея, гипергидроз, акне
- Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
- Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
- Артериальная гипертензия, кардиомегалия
- Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
- Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
- Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
- Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

Лабораторные методы исследования [1,2,3]:
- Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз
- Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
- Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
- Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах

Инструментальные методы исследования:
- Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
- Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
- Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
- Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Показания для консультации специалистов:
- Окулист - оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
- Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
- Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]

Заболевания	Клиническме проявления акромегалии или гигантизм	Секреция СТГ и ИФР 1 ↑	Аденома гипофиза	Секреция других гормонов
Гипофизарная акромегалия	+	+	+	_
Внегипофизарная акромегалия	+	+	_	_
Акромегалоидизм	+_		-
Гипотиреоз	+_	_	_	ТТГ ↑ Т4↓
Пахидермопериостоз	Изменения кожи, суставов	_	_	_
Болезнь Педжета	Изменения костей и суставов	_	_	_
Синдром Мак-Кьюна- Олбрайта	Костно-фиброзная дисплазия, локальная дерматопатия, изменения внешности	Повышена у 20%	Аденомы редко	_

Лечение

Цели лечения:
- ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ
- нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1
- устранение клинических симптомов заболевания
- улучшение качества жизни пациентов

Тактика лечения
В настоящее время применяются хирургический, медикаментозный и реже - лучевой методы лечения акромегалии.

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения:
- Состояние зрения
- Размеры и характер роста аденомы
- Степень функциональной активности аденомы
- Возраст больного
- Наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений
- Желание больного [2,3,4,5]
При больших размерах аденом гипофиза используется комплексное многоэтапное лечение.

Немедикаментозная терапия:
Стол 9.
Режим щадящий, противопоказан тяжелый труд и пребывание на солнце.

Медикаментозная терапия
В качестве медикаментозной терапии используются два класса препаратов - аналоги соматостатина и агонисты дофамина.

Препараты первого ряда - аналоги соматостатина длительного действия
Ланреотид длительного действия 60 - 120 мг 1 раз в 28 дней, п/к (6,7,8)
Октреотид длительного действия 10-30 мг 1 раз в 28 дней в/м(9,10)
Аналог соматостатина короткого действия октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в день п/к используется редко (для непродолжительного лечения).

Показания к терапии аналогами соматостатина длительного действия (1,4,5,7)
1. При неэффективности хирургического лечения
2. После хирургического лечения и (или) лучевой терапии до реализации эффекта от облучения
3. Как монотерапия при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного лечения
4. Для предоперационной подготовки с целью улучшения состояния больного и уменьшения размеров опухоли в течение 6 и более месяцев

Аналоги соматостатина длительного действия нормализуют СТГ и ИФР-1 у 60 -70% больных [2,,4,5,6]. Эффективность действия препаратов нарастает по мере увеличения срока применения.
Побочные эффекты: покраснение и болезненность в месте инъекции, повторный жидкий стул в первые 2-3 дня после введения препарата, встречаются редко и по мере увеличения срока терапии проходят. У части пациентов отмечается застой желчи и камнеобразование.

Препараты 2 ряда - агонисты дофамина
Агонисты дофамина показаны при относительно невысокой активности заболевания и обязательно назначаются при сопутствующей гиперсекреции пролактина [2,3,4,5].

В РК применяются агонисты дофамина:
Бромкриптин от 10 до 20 мг/сут в 2-4 приема, эффективно снижает секрецию СТГ только 10% пациентов.
Каберголин в дозе от 0,5 мг 3 раза в неделю до 0,5 мг ежедневно, нормализует секрецию СТГ только у 30% [4,5]

Консервативная терапия чаще применяется как дополнительная к хирургическому и (или) лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.

Другие виды лечения

Лучевая терапия
В последние годы показания к лучевой терапии сузились, применяется только при неудовлетворительном эффекте от хирургического и медикаментозного лечения [2,3,4,5]

Стереотоксическая гамматерапия - гамма-нож,* облучение одномоментное в дозе до 90 грей.

Протонотерапия *- одномоментное облучение области гипофиза потоком тяжелых протонных частиц в дозе 50-70 Грей, применяется при опухолях размером не более 1,5 см и позволяет достичь ремиссии заболевания у 39-46 % больных в сроки от 1 до 5 лет.

Возможно повторное проведение облучения (не ранее, чем через 1 год) при наличии роста аденомы гипофиза.

Осложнения лучевой терапии: гипопитуитаризм, постлучевая энцефалопатия, неврологические нарушения, постлучевые некрозы, снижение качества жизни [2,3,4,5]

Эффект от лучевой терапии наступает через 5-10 лет у 60-70% больных [3,4].

Хирургическое лечение - метод первого выбора в терапии акромегалии.
Преимущество этого метода - быстрота наступления эффекта: уже в раннем послеоперационном периоде в случае полного удаления аденомы отмечается нормализация секреции гомона роста.
В подавляющем большинстве случаев применяется транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации. Транскраниальный доступ применяется редко.
Выбор метода определяется размером аденомы и степенью экстраселлярного распространения. При необходимости последовательно применяются оба метода. Хирургический метод позволяет достичь ремиссии заболевания в 30-50% случаев удаления макроаденомы, и в 70-80% - в случае удаления микроаденом гипофиза [1,2,3].

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ

Профилактические мероприятия:
Методы первичной профилактики акромегалии неизвестны.

Дальнейшее ведение:
После оперативного лечения и лучевой терапии пациент наблюдается и при необходимости получает медикаментозную терапию у эндокринолога по месту жительства.
Эффективность хирургического вмешательства контролируется определением ИРФ-1 или проведением ОГТТ с определением СТГ в раннем послеоперационном периоде - на 5-8 сутки и через 3, 6 и 12 месяцев.
Один раз в год проводится определение ТТГ, свТ4, кортизола, половых гормонов.
Эффективность лучевой терапии с исследованием ИРФ-1 или проведением ОГТТ с определением СТГ оценивается не ранее, чем через 6 месяцев.
Эффективность лечения аналогами соматостатина должна контролироваться каждые 3-4 месяца (ИФР-1 или ОГТТ с определением СТГ).
У пациентов с медикаментозной ремиссией для определения остаточной функции гипофиза через 1-2 года после начала терапии необходимо прервать лечение на 1 - 2 месяца с контролем ИФР-1. При сохранении нормального уровня ИФР-1 лечение прекращают.
Наблюдение нейрохирурга, КТ и МРТ через 6-12 месяцев. Осмотр окулиста 1 раз в год.

Критерии ремиссии акромегалии [1,2,,4,5]
Полная ремиссия
- Отсутствие клинических признаков активности
- СТГ базальный < 0,4 нг/мл
- Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ < 1 нг/мл (< 2,7 мЕд/л).
- Нормальный уровень ИРФ-1 соответственно полу и возрасту

Неполная ремиссия
- Отсутствие клинических признаков активности.
- СТГ базальный > 0,4 нг/мл
- Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ > 1 нг/мл (> 2,7 мЕд/л).
- Повышенный уровень ИРФ-1 соответственно полу и возрасту.

Отсутствие ремиссии
- Имеются клинические признаки активности.
- Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ > 1 нг/мл (> 2,7 мЕд/л).
- Повышенный уровень ИРФ-1.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
- Увеличение процента больных, выявленных на ранних стадиях акромегалии
- Увеличение количества больных, достигших ремиссии и неполной ремиссии.
- Уменьшение количества больных с осложнениями после оперативного лечения

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бромокриптин (Bromocriptine)

Каберголин (Cabergoline)

Ланреотид (Lanreotide)

Октреотид (Octreotide)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
1. Необходимость верификации диагноза акромегалии и определения тактики ведения - плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение (7 - 14 дней)*
2. Оперативное лечение в условиях оказания ВСМП, трансназальная аденомэктомия под контролем нейронавигации, - плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения. Сроки госпитализации от 14 до 21 дня.
3. Динамическое наблюдение и лечение осложнений акромегалии - плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение (5-14 дней)*
4. Проведение больному курса гамма-терапии - плановая госпитализация в специализированное радиологическое отделение НИИ онкологии или региональные онкоцентры (6-7 недель)

*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно амбулаторное обследование и лечение.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Акромегалия, М., 2009, 117. 2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Под. Ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.,Москва, «ГЭОТАР - Медиа», 2012, 633 - 646., 3. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,Москва, Рид Элсивер, 2010, 277 - 311. 4. Melmed S, Colao A, Barkan A et al (2009) Guidelines for Acromegaly Management: An Update. J Clin Endocrinol Metab 94:1509-1517 5. Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly - 2011 UPDATE. Endocrine Practice. Vol 17 (Suppl 4), July/ august, 2011. 6. Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Долговременное (вплоть до 18 лет) воздействие на гиперсекрецию ГР/ ИФР-1 и величина новообразования при первичном приеме аналога соматостатина (SSTa) у пациентов с ГР. Clin Endocrinol (Oxf) 67:282-288 7. Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Первичное лечение акромегалии с применением октреотида LAR: длительное (до девяти лет) перспективное исследование эффективности препарата в регуляции активности заболевания и уменьшения новообразования. J Clin Endocrinol Metab 91:1397-1403

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола
1. Базарбекова Р.Б. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Косенко Т.Ф. - к.м.н., доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
3. Досанова А.К. - к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

Рецензенты: д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова Нурбекова А.А.

Указание на отсутствие конфликта интересов - отсутствует

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.

Акромегалия: симптомы, диагностика, лечение

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 23+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 21.08.2022
Reading time: 7 минут чтения

Акромегалия — редкое заболевание, характеризующееся чрезмерным ростом определенных частей тела, особенно рук и ног. Причина - доброкачественная опухоль гипофиза. При раннем обнаружении акромегалия хорошо поддается лечению.

Что такое акромегалия?

Акромегалия - это эндокринное заболевание, развивающееся при гиперфункции гипофиза.

Гипофиз - это маленькая эндокринная железа размером с вишневую косточку. Он находится в черепе рядом с промежуточным отделом головного мозга, примерно на уровне глаз или чуть выше. Гипофиз - гормональный центр организма. Он вырабатывает несколько важных гормонов, один из них - соматотропный гормон роста человека или соматотропин.

Стимулируемая этим гормоном, печень образует вещество-мессенджер, известное во всем мире как «инсулиноподобный фактор роста 1» - сокращенно IGF-1. Этот фактор роста оказывает тканестроительное действие и играет решающую роль в росте клеток.

В организме IGF-1 обеспечивает:

рост мышц;
пролиферацию или увеличение количества хрящевых клеток в костях;
наращивание белковых структур в соединительной ткани.

Акромегалия возникает при избыточной выработке гипофизом гормона роста или соматотропина.

Заболевание почти всегда вызывается доброкачественной опухолью гипофиза. В результате увеличивается сам гипофиз и количество его клеток, вырабатывающих соматотропин. Это приводит к появлению признаков акромегалии.

При акромегалии увеличиваются конечности и выступающие части тела - нос, уши и подбородок. Эти симптомы появляются постепенно. Часто они сначала не замечаются пациентом. В результате акромегалия существует в течение нескольких лет, прежде чем врач впервые диагностирует ее.

Акромегалия - редкое заболевание, поражающее мужчин и женщин с равной вероятностью. Средний возраст больных составляет 40 лет. При позднем обнаружении шансы на выздоровление ниже по сравнению с ранним диагнозом.

Акромегалию в детском возрасте называют гигантизмом

Если это редкое гормональное нарушение возникает в детстве или до того, как точки роста, расположенные в эпифизах длинных костей закрываются, то кости сильно растут в длину. Это называется гигантизмом. Это приводит к увеличению общей длины тела - пациенты имеют рост более 2 метров.

Причины акромегалии

В большинстве случаев причина акромегалии - доброкачественная опухоль или аденома в гипофизе. Крайне редко акромегалию вызывают другие причины:

нейроэндокринная опухоль в легких или поджелудочной железе;
генная мутация, приводящая к избыточной выработке гормона роста;
семейные формы - генетическая предрасположенность к развитию аденомы гипофиза.

Если гипофиз имеет опухоль или на него влияют генетические изменения, приводящие к перепроизводству гормона роста, то постепенно возникают типичные симптомы акромегалии.

Симптомы акромегалии

Симптомы акромегалии не появляются внезапно, а развиваются медленно. Настолько постепенно, что внешние изменения в теле практически не замечаются. Больной заметит изменения - привычная обувь больше не подходит по размеру или кольцо стало слишком маленьким. Но он привыкает к ним и не считает поводом для беспокойства, пока в какой-то момент к ним не присоединятся другие симптомы, вызывающие дискомфорт.

Часто больные обращаются за медицинской помощью только через несколько лет после начала акромегалии. Хотя некоторые из симптомов этого заболевания на самом деле вполне узнаваемы. Вот признаки акромегалии:

руки и ноги со временем становятся больше;
подбородок выдается вперед, черты лица становятся более грубыми;
нос, уши, глаза и губы увеличиваются;
края глазниц выпуклые;
кожа утолщается и появляется повышенная склонность к потоотделению - гипергидроз;
утолщенная кожа вызывает глубокие морщины вокруг рта и на лбу;
у женщин может наблюдаться усиленный рост волос - гирсутизм;
увеличенный язык или изменения неба приводят к проблемам со сном, например, к храпу, задержкам дыхания;
увеличенная нижняя челюсть, зубы смещаются все дальше и дальше друг от друга, образуются большие промежутки между ними, вызывающие проблемы при жевании;
увеличивается сердце, это приводит к негерметичности сердечных клапанов;
увеличивается кровяное давление;
внутренние органы - сердце, печень, простата, поджелудочная железа - увеличиваться;
позвоночник деформируется;
в суставах и мышцах развиваться боли, подобные ревматизму;
проблемы со зрением - если опухоль гипофиза давит на зрительный нерв;
нарушение жирового обмена и уровня сахара в крови;
ростовые процессы в руке, например, отек сухожилий, приводят к нарушению кровообращения и функции нервов - синдром запястного канала часто проявляется раздражающим покалыванием или затеканием руки;
головная боль;
боль в суставах;
боль в костях в области длинных костей, например, большеберцовой кости;
быстрая утомляемость, усталость;
снижение физической устойчивости;
нарушение концентрации внимания.

Не все из этих симптомов присутствуют при акромегалии. И лишь изредка они появляются все одновременно.

Многие симптомы, характерные для акромегалии, типичны и для других заболеваний. Это затрудняет диагностику.

Осложнения или сопутствующие заболевания при акромегалии:

болезни сердца;
нарушение кровоснабжения головного мозга из-за пораженных сосудов; ; ; и толстой кишки; ;
переломы позвонков; ; у женщин.

Диагностика акромегалии

Если врач-эндокринолог заподозрит у пациента акромегалию, то сначала осмотрит больного и соберет во время беседы с ним анамнез. Затем для правильной диагностики акромегалии назначаются анализы крови и другие тесты.

Анализ на количество гормона роста в крови

Таблица 1. Референсные значения уровня гормона роста в крови

Пол	Референсные значения
Мужской	0 - 3 нг/мл
Женский	0 - 8 нг/мл

Затрудняют интерпретацию результатов теста колебания уровня гормонов. Гипофиз выделяет гормон роста в кровь не равномерно, а рывками. Поэтому концентрация гормона сильно колеблется даже у здоровых людей.

Тест на IGF-1

Дает более надежный результат. Если уровень IGF-1 в крови значительно повышен, это признак акромегалии.

Таблица 2. Референсные значения уровня IGF-1 в крови

Одного анализа крови недостаточно для диагностики акромегалии. Концентрация IGF-1 может повышаться и по другим причинам, например, при заболеваниях печени или почек.

Тест на толерантность к глюкозе или тест на подавление глюкозы

Предназначены для того, чтобы косвенно выяснить, есть ли у пациента акромегалия. Если значение фактора роста IGF-1 в крови выше нормы, проводят сахарный стресс-тест: глюкоза подавляет высвобождение гормона роста у здоровых людей. Если его значения не опускаются ниже заданного значения после приема глюкозы, то результат считается надежным диагностическим критерием акромегалии. Для этого анализа пациент выпивает раствор глюкозы. Если он здоров, то потребление сахара подавляет выработку гормона роста. Если страдает акромегалией, то этот механизм не работает, и уровень гормона роста в крови остается высоким.

Анализы крови служат для подтверждения первоначального подозрения. Однако для достоверной диагностики акромегалии требуются дополнительные исследования. Например, для определения размера и местоположения опухоли, направлений ее распространения используется магнитно-резонансная томография или МРТ. В отличие от рентгена или компьютерной томографии, МРТ не подвергает пациента воздействию рентгеновских лучей.

Если опухоль находится близко к зрительному нерву, врач назначает офтальмологическое обследование.

Хирургическое лечение акромегалии

Цель хирургического удаления опухоли гипофиза - устранение избытка соматотропина, сохранение или восстановление других функций гипофиза.

Операция относится к числу малоинвазивных процедур, а это означает, что при удалении опухоли с помощью эндоскопа травмируется лишь небольшой объем ткани. Доступ к опухоли осуществляется через нос, поскольку отсюда легко добраться до гипофиза.

Таблица 3. Зависимость вероятности излечения акромегалии от размера опухоли гипофиза

Размер опухоли - аденомы гипофиза	Вероятность излечения от акромегалии после операции
Менее 1 сантиметра	80%
Более 1 сантиметра	50%
Если добавляется боковое расширение	35-45%

Медикаментозное лечение акромегалии

Медикаментозная терапия акромегалии проводится разными классами препаратов:

Антагонисты дофамина. Для медикаментозного лечения используются антагонисты дофамина, например, бромокриптин, подавляющие высвобождение соматотропина. Эти активные ингредиенты необходимо принимать внутрь в медленно увеличивающихся дозах, чтобы подавить побочные эффекты: тошноту, головокружение, усталость или потерю концентрации.
Аналоги соматостатина стали доступны только с начала 2000-х годов. Соматостатин — это гормон, блокирующий действие гормона роста соматропина, тем самым снижающий уровень IGF-1. Аналоги соматостатина - искусственные гормоны, их вводят пациентам с акромегалией посредством регулярных инъекций в подобранной дозировке.

В настоящее время врачи используют два разных препарата: ланреотид и октреотид. Они используют их для лечения, если:

пациента нельзя оперировать или подвергать облучению;
у пациента операция или облучение оказались неудачными.

У 60% больных в результате приема препарата опухоль уменьшается. У других пораженных людей (от 17% до 35%) значение IGF-1 возвращается к норме, хотя это зависит от исходного состояния болезни: размера опухоли, предыдущей операции, лабораторных показателей.

Побочные эффекты: боль в животе, метеоризм и диарея. Они исчезают через несколько дней. Их можно облегчить с помощью домашних средств: использования теплой грелки и достаточное потребление жидкости. На протяжении всей терапии следует контролировать уровень сахара в крови и уровень витамина B12.

Лучевая терапия при акромегалии

Если хирургическая и медикаментозная терапия не приводят к желаемому успеху или если опухоль снова растет, применяют лучевую терапию, чтобы убить опухолевые клетки.

Облучение обычно проводится в течение пяти-шести недель с четырьмя-пятью сеансами в неделю. Эффект лучевой терапии при акромегалии замедлен, он проявляется только через несколько лет, поэтому больные должны принимать лекарства до этого момента.

Радиация может привести к вторичным заболеваниям:

образование новых опухолей;
гипофизарная недостаточность;
психологические изменения.

Чтобы предотвратить риск образования новых опухолей, были разработаны методы облучения, обеспечивающие точечное облучение и минимальное воздействие на здоровые ткани.

Профилактика, раннее выявление, прогноз акромегалии

Течение акромегалии в основном зависит от того, когда будет диагностировано и пролечено заболевание. При ранней диагностике можно избежать или смягчить возможные вторичные или сопутствующие заболевания. Без лечения акромегалия может сократить продолжительность жизни на срок до десяти лет. Это связано с многочисленными осложнениями этого заболевания.

Ранняя диагностика упрощает лечение и приводит к лучшему течению болезни. Однако профилактических мер нет.

Решающее значение для успешного лечения акромегалии - контроль выработки гормона роста и его влияния на кости и ткани. Поэтому крайне важно пожизненное последующее наблюдение у врача-эндокринолога.

Читайте также: