Гиперкальциемия у онкологических больных - диагностика, лечение

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Гиперкальциемия - повышение концентрации кальция в сыворотке или плазме крови свыше 2,5 ммоль/л. Наиболее частыми причинами гиперкальциемии взрослых являются злокачественные новообразования, в основном бронхов и молочных желез, миелома, гиперпаратиреоз и другие эндокринопатии (акромегалия, гипертиреоз), ОПН (особенно вследствие рабдомиолйза), прием лекарственных препаратов (витамины А и D, тиазиды, кальций, литий), саркоидоз, гипофосфатемия, длительная иммобилизация, наследственные заболевания (семейная гипокалыщурическая гиперкальциемия, субаортальный стеноз) и т. д. У детей гиперкальциемия чаще всего связана с передозировкой витамина D.

Независимо от категории больных оценку и дифференциальную диагностику гиперкальциемии всегда проводят на основании результатов клинического обследования и критической оценки данных биохимического исследования. Диагностика должна базироваться на глубоком понимании механизмов, участвующих в регуляции гомеостаза кальция в норме, и характера нарушений этих механизмов при патологических состояниях.

Что провоцирует / Причины Гиперкальциемия:

Первичный гиперпаратиреоз
Злокачественные новообразования
Гуморальная гиперкальциемия
Локальная остеолитическая гиперкальциемия (напр., при миеломе, метастазах)
Гипертиреоз
Гранулематозные заболевания (саркоидоз)
Лекарственная гиперкальциемия
Передозировка витамина D
Молочно-щелочной синдром
Тиазидные диуретики
Литий
Иммобилизация (болезнь Педжета)
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
HTLV-1 инфекция может проявляться тяжелой гиперкальциемией
Феохромоцитома (множественный эндокринный аденоматоз II типа)

Патогенез (что происходит?) во время Гиперкальциемия:

Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях может быть обусловлена метастазами опухоли в кости, усиленной продукцией опухолевыми клетками ПГЕ2, вызывающего резорбцию костной ткани, действием активирующего остеокласты фактора, секретируемого лейкоцитами, и, наконец, паратиреоидным гормоном, синтезируемым опухолевыми клетками. При ОПН гиперкальциемия обычно в ранней диуретической фазе развивается вследствие резорбции депозитов кальция в мягких тканях и усиленной продукции метаболита витамина D регенерирующей почечной тканью. Тиазиды усиливают реабсорбцию кальция в почечных канальцах. При саркоидозе находят как повышение продукции 1,25-дигидроксихолекальциферола, так и повышение чувствительности к действию этого метаболита с усилением всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. Длительная иммобилизация вызывает высвобождение кальция из скелета.

Гиперкальциемия вызывает спазм афферентных артериол, снижает почечный кровоток (в большей степени в корковом веществе, чем в медуллярном), клубочковую фильтрацию в отдельном нефроне и в почке в целом, угнетает реабсорбцию в канальцах натрия, магния и калия, повышает реабсорбцию бикарбоната, увеличивает экскрецию кальция и ионов водорода. Нарушениями функции почек можно объяснить большинство клинических проявлении гиперкальциемии.

Симптомы Гиперкальциемия:

Острой гиперкальциемии свойственны слабость, полидипсия, полиурия, тошнота, рвота, повышение АД, сменяющееся при развитии дегидратации гипотонией и далее коллапсом, заторможенность и ступор. При хронической гиперкальциемии неврологическая симптоматика выражена не так резко. Полиурия и как следствие полидипсия развиваются из-за снижения концентрационной способности почек вследствие нарушения активного транспорта натрия, протекающего при участии Na-K-АТФазы, из восходящего колена петли нефрона в интерстиций и вымывания натрия из медуллы, в результате чего снижается кортико-медуллярный градиент натрия и нарушается реабсорбция осмотически свободной воды. Одновременно снижается проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды. Уменьшение объема внеклеточной жидкости усиливает реабсорбцию бикарбоната и способствует развитию метаболического алкалоза, а повышение секреции и экскреции калия - гипокалиемйи

При длительно существующей гиперкальциемии в почках находят интерстициальный фиброз при минимальных изменениях в клубочках. Поскольку интраренальная концентрация кальция возрастает от коры к сосочку, при гиперкальциемии выпадение кристаллов кальция наблюдается преимущественно в мозговом веществе, вызывая нефрокальциноз и нефролитиаз. Другими клиническими проявлениями поражения почек при гиперкальциемии служат мочевой синдром (умеренная протеинурия, эритроцитурия), преренальная азотемия вследствие дегидратации, ОПН и ХПН как исход обструктивного пиелонефрита.

Диагностика Гиперкальциемия:

Первым делом при каждом неясном случае гиперкальциемии для подтверждения или исключения диагноза pHPT проводится измерение PTH. Наряду с определением iPTH с недавнего времени появились новые методы измерения с помощью специфических аминотерминальных антител. (Biointact-PTH, whole PTH). Применение PTH-Fragment-Assays obsolet.

Другие состояния, подтверждающие диагноз pHPT, - это гипофосфатемия, высоконормальный или повышенный уровень 1,25(OH)2D3 (при нормально уровне 25(OH)D3), по-вышенная щелочная фосфатаза костей, пониженное до низконормального ренальное выделение кальция (как результат усиленного ренального PTH действия и повышенной почечной «calcium-Loads») и высокое выделение фосфатов почками (однако, в значительной степени зависимой от диеты). Диагностика локализации увеличенных эпителиальных телец может перед первой паратиреоидектомией ограничиваться ультрасонографией шеи, которая в двух третях случаев определяет указующее состояние.

FHH (гетерозиготно инактиврующая мутация Calcium-sensing-Rezeptors) встречается с частотой 1 : 15 000-20 000. На основании лаборотарно химических результатов ее нельзя с уверенностью отличить от pHPT. Типичными для FHH состояниями скорее являются небольшая гиперкальциемия и выраженная гипокальциуия; специфичность однако ограничена. В постановке диагноза помощь может оказать скрининг членом семьи на гиперкальцемию и гипокальциурию. Диагноз с уверенностью можно поставить только в настоящий момент при научной постановке вопроса при применении секвенцирования Calcium-Sensing-Rezeptor-Gens. Отличие от pHPT поэтому имеет большое значение, так как FHH, как правило, может рассматриваться, как не требующая терапии аномалия, и в отношении пораженных пациентов не проводятся ненужные опера-ции на паращитовидной железе.

Исходят из того, что около 70-80% тумор-ассоциированных гиперкальциемий опосредуются гуморально. В основе большинства таких форм гиперкальциемий лежит секреция PTHrP из опухолевой ткани (часто плоскоклеточные карциномы, такие как карцинома почек, карцинома бронхов и другие). В диагностике неясных гиперкальциемий одним из последующих этаплв является также измерение PTHrP.

Гематологические малиномы (плазмацитома, лимфома), как правило, не вырабатывают PTHrP. При непонятной гиперкальциемии с помощью соответствующих диагностических мероприятий (иммуноэлектрофорез, как обязательное исследование при всякой гиперкальциемии, пункция костного мозга, радиологическое обследование скелета) должна быть исключены плазмоцитома. Плазмоцитомы и лимфомы сецернируют цитокины (интерлейкин-1, тумор-некротизирующий фактор a), которые чрез активацию остеокластов приводят к гиперкальциемии. Систематическое выявление этих цитокинов не имеет никакого клинического значения.

Если имеется подозрение на опухоль, то должна быть проведена программа поиска с тщательным клиническим обследованием (например, лимфома, подозреваемые изменения кожи, опухоль груди, увеличение простаты), серологических маркеров опухоли, Haemoccult, снимок грудной клетки (объемный процесс), сонография живота (метастазы печени, опухоли почек) и радиологические исследования скелета (сцинциография, рентгеновские целенаправленные снимки, выявление костных метастазов, остеолизов, DD к pHPT, Morbus Paget).

Для диагностического выяснения непонятной гиперкальциемии проводится измерение 1,25 (OH)2D3. В редких случаях гиперкальциемия может быть вызвана повышенным уровнем 1,25 (OH)2D3. Это чаще всего указывает на гранулематозные заболевания (чаще всего саркоидоз, реже туберкулез и другие заболевания, см. табл. 2). Очень редко эктопично лимфомы сецернируют 1,25 (OH)2D3.

Лечение Гиперкальциемия:

Лечение гиперкальциемии: устранение причины гиперкальциемии (удаление опухоли, прекращение приема витамина D и т д.), уменьшение поступления кальция в организм, повышение его выведения, назначение средств, препятствующих выходу кальция из костей, и препаратов, усиливающих поступление кальция в кости. Важнейшие компоненты лечения - восстановление объема внеклеточной жидкости. - 3 л изотонического раствора натрия хлорида в сутки под контролем центрального венозного давления) и коррекция электролитного состава плазмы. Усиливает экскрецию кальция фуросемид (100 - 200 мг внутривенно каждые 2 ч), в то время как тиазиды оказывают противоположное действие. При внутривенном введении фосфатов (Na2 HPO4 или NaH2PO4) также снижается уровень кальция в плазме, однако фосфаты противопоказаны при нарушении функции почек. Резорбцию костной ткани угнетают кальцитонин, глюкокортикостероиды. Снижение уровня кальция в плазме начинается уже через несколько часов после введения и достигает максимума на 5-й день лечения. Митрамицин вызывает тромбоцитопению, поражение печени и должен использоваться при отсутствии эффекта от другого лечения. Для экстренного снижения содержания кальция в крови возможно применение гемодиализа или перитонеального диализа с бескальциевым диализирующим раствором (на практике применяется в основном у больных с сопутствующей сердечной и почечной недостаточностью). При опухолевой гиперкальциемии, связанной с избыточной продукцией ПГЕ 2 (метаболиты обнаруживаются в моче), гипокальциемический эффект дают индометацин и другие ингибиторы синтеза простагландинов. Гиперкальциемия, сопровождающая тиреотоксикоз, быстро купируется назначением пропранолола внутривенно в дозе 10 мг/ч. Глюкокортикостероиды не оказывают влияния на гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе, поэтому тест с гидрокортизоном используют для дифференциального диагноза гиперкальциемии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперкальциемия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гиперкальциемия, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия - это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства. Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+). Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.

Кальций - это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия - это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:

Гиперпаратиреоз. Это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
Онкологические заболевания. Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При раке оно возникает по двум механизмам. Первый - деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе раковыми клетками ПТГ-подобного пептида (рак легких, молочной железы, мочевого пузыря).
Гранулематозные процессы. Хронические заболевания, характеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
Длительная иммобилизация. В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
Прием лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек.
Другие эндокринные расстройства. Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.

Патогенез

Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.

Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.

Классификация

По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:

Легкая. Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного - меньше 1,5.
Умеренная. Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
Тяжелая. Общий Ca выше 3,5, ионизированный - более 1,8.

Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.

Симптомы гиперкальциемии

При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).

Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.

Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
Функциональные пробы. Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
Инструментальные исследования. Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза - УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

Лечение гиперкальциемии

Консервативная терапия

Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:

Усиление выведения кальция мочой. Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
Снижение всасыванияCaв кишечнике. Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
Подавление резорбции костной ткани. Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка. Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
Интенсивная терапия. Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление паращитовидных желез - это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия - это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

2. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения: Диссертация/ Мокрышева Н.Г. - 2011.

Метастазы в кости

Метастазы в кости - вторичные злокачественные очаги в костной ткани, обусловленные распространением раковых клеток из первичной опухоли другого органа. Проявляются нарастающими болями, гиперкальциемией и патологическими переломами. В ряде случаев в пораженной области может обнаруживаться плотное опухолевидное образование. При сдавлении крупных сосудов возникают нарушения кровообращения, при сдавлении нервных стволов - неврологическая симптоматика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение - радиотерапия, химиотерапия, оперативные вмешательства.

Общие сведения

Метастазы в кости - поражение костной ткани в результате распространения злокачественных клеток с током крови или лимфы. Возникают на поздних стадиях онкологического заболевания. 80% вторичных опухолей костной ткани выявляются при раке молочной железы и раке предстательной железы. Кроме того, метастазирование в кости нередко встречается при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, раке легкого, злокачественных опухолях почки, саркоме, лимфоме и лимфогранулематозе. Для других новообразований поражение костной ткани менее характерно. При раке яичников, раке шейки матки, опухолях мягких тканей и желудочно-кишечного тракта метастазы в кости диагностируются очень редко. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, травматологии-ортопедии.

Виды метастазов в кости

В костной ткани постоянно происходят процессы резорбции и костеобразования. В норме эти процессы сбалансированы. Злокачественные клетки в области метастаза нарушают это равновесие, излишне активизируя остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань) или остеобласты (молодые клетки новой костной ткани). С учетом преимущественной активизации остеокластов или остеобластов выделяют два типа метастазов в кости: остеолитические, при которых преобладает разрушение костной ткани и остеопластические, при которых наблюдается уплотнение участка кости. На практике чистые типы метастазов в кости встречаются редко, преобладают смешанные формы.

Чаще всего вторичные очаги выявляются в костях с богатым кровоснабжением: в позвоночнике, ребрах, тазовых костях, костях черепа, бедренных и плечевых костях. На начальных стадиях метастазы в кости могут протекать бессимптомно. В последующем сопровождаются нарастающими болями. Причиной болей становится как механическая (за счет сдавления), так и химическая (в результате выделения большого количества простагландинов) стимуляция болевых рецепторов, расположенных в области надкостницы. Болевой синдром при метастазах в кости усиливается по ночам и после физических нагрузок. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, состояние пациентов облегчается только после приема наркотических анальгетиков.

Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. Серьезным осложнением метастазов в кости являются патологические переломы, в 15-25% случаев возникающие в области трубчатых костей, почти в половине случаев - в области позвонков. Иногда в процессе роста метастазы в кости сдавливают близлежащие крупные сосуды или нервы. В первом случае возникают нарушения кровообращения, во втором - неврологические расстройства. К числу тяжелых осложнений данной патологии также относятся компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.

Симптомы метастазов в кости

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия - опасное для жизни осложнение, выявляющееся у 30-40% больных с метастазами в кости. Причиной развития становится повышенная активность остеокластов, в результате которой в кровь из разрушенной кости поступает количество кальция, превышающее выделительные способности почек. У пациентов с метастазами в кости возникают гиперкальциемия и гиперкальциурия, нарушается процесс обратного всасывания воды и натрия в почечных канальцах. Развивается полиурия. Образуется замкнутый круг: из-за полиурии уменьшается объем жидкости в организме, что влечет за собой снижение клубочковой фильтрации. Снижение клубочковой фильтрации, в свою очередь, вызывает увеличение обратного всасывания кальция в почечных канальцах.

Гиперкальциемия при метастазах в кости вызывает нарушения деятельности различных органов и систем. Со стороны ЦНС наблюдаются психические расстройства, заторможенность, аффективные нарушения, проксимальная миопатия, спутанность сознания и потеря сознания. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются снижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений и аритмия. Возможна остановка сердца. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются тошнота, рвота, запоры и нарушения аппетита. В тяжелых случаях развивается панкреатит или кишечная непроходимость.

Со стороны почек обнаруживаются полиурия и нефрокальциноз. Общая клиническая симптоматика включает в себя слабость, повышенную утомляемость, обезвоживание, потерю массы тела и кожный зуд. Гиперкальциемия при метастазах в кости может долгое время оставаться нераспознанной, поскольку врачи трактуют проявления данной патологии, как признаки прогрессирования основного онкологического заболевания либо как побочный эффект химиотерапии или лучевой терапии.

Патологические переломы

Патологические переломы возникают при разрушении более 50% кортикального слоя. Чаще всего выявляются в позвонках, второе место по распространенности занимают переломы бедренной кости, обычно - в области шейки или диафиза. Отличительной особенностью патологических переломов позвоночника при метастазах в кости является множественность поражения (одновременно выявляется нарушение целостности нескольких позвонков). Как правило, страдает грудной или поясничный отдел. Повреждения могут сопровождаться компрессией нервных корешков или спинного мозга.

Причиной патологического перелома при метастазах в кости может стать незначительное травмирующее воздействие, например, слабый удар или даже неловкий поворот в постели. Иногда такие переломы выглядят спонтанными, то есть, возникшими без каких-либо внешних причин. Перелом может сопровождаться смещением отломков. Нарушения функции конечностей при переломах длинных трубчатых костей и неврологические расстройства при переломах позвоночника становятся одним из ведущих факторов ухудшения качества жизни больного.

Компрессия спинного мозга

Компрессия спинного мозга выявляется у 1-5% пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. В 70% случаев причиной нарушений становятся метастазы в грудные позвонки, в 20% - в поясничные и крестцовые позвонки, в 10% случаев - в шейные позвонки. При метастазах в кости могут выявляться как острые (при сдавлении костным фрагментом), так и постепенно прогрессирующие (при сдавлении растущей опухолью) расстройства. При сдавлении растущим новообразованием пациентов с метастазами в кости беспокоят нарастающие боли. Развивается мышечная слабость, выявляются нарушения чувствительности. На заключительной стадии возникают парезы, параличи и нарушения функции тазовых органов.

При сдавлении фрагментом кости клиническая картина компрессии спинного мозга развивается внезапно. На начальных стадиях оба вида компрессии обратимы (полностью или частично). При отсутствии своевременной медицинской помощи в течение нескольких часов или дней паралич становится необратимым. Своевременное адекватное лечение позволяет уменьшить выраженность симптомов, однако восстановление способности к самостоятельному передвижению отмечается всего у 10% больных с уже развившимся параличом.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (данных о наличии первичного злокачественного новообразования), клинической картины и результатов дополнительных исследований. Отсутствие информации об уже диагностированном онкологическом заболевании не является основанием для исключения метастазов в кости, поскольку первичная опухоль может протекать бессимптомно. При наличии неврологических нарушений проводят неврологический осмотр. На начальном этапе обследования выполняют сцинтиграфию. Затем больных направляют на рентгенографию, КТ или МРТ кости для уточнения характера и распространенности поражения. Для выявления гиперкальциемии назначают биохимический анализ крови.

Лечение метастазов в кости

Тактику лечения определяют с учетом типа и локализации первичной опухоли, количества и расположения метастазов в кости, наличия метастазов в другие органы и ткани, наличия или отсутствия осложнений, возраста и общего состояния больного. Хирургические вмешательства носят паллиативный характер и показаны при наличии осложнений (патологических переломов, компрессии спинного мозга). Целью операций при метастазах в кости является устранение или ослабление болей, восстановление функции конечности или спинного мозга и создание более благоприятных условий для ухода за пациентом.

При принятии решения о проведении оперативного вмешательства учитывают прогноз. Прогностически благоприятными факторами являются медленный рост первичного новообразования, продолжительный период отсутствия рецидивов, небольшой одиночный метастаз в кости, наличие рентгенологических признаков склероза кости после консервативного лечения и удовлетворительное состояние пациента. В подобных случаях могут проводиться обширные хирургические вмешательства (установка пластин, штифтов, аппаратов Илизарова).

При агрессивном росте первичного новообразования, частых рецидивах, множественных метастазах, особенно - с одновременным поражением внутренних органов, большом размере метастаза в кости, отсутствии признаков склероза на рентгенограмме и неудовлетворительном состоянии пациента хирургические вмешательства на трубчатых костях не рекомендуется даже при наличии патологического перелома. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, используют щадящие методы фиксации (например, деротационный сапожок при переломе шейки бедра).

Неотложная помощь при метастазах в кости, осложнившихся компрессией спинного мозга, включает в себя сосудистые препараты, средства для улучшения метаболизма нервной ткани и высокие дозы дексаметазона. При сдавлении нервной ткани вследствие роста метастаза в кость выполняют декомпрессионную ламинэктомию, при компрессии спинного мозга в результате патологического перелома позвонка проводят декомпрессионно-стабилизирующие операции: фиксацию пластиной или транспедикулярную фиксацию, восстановление позвонков с использованием костного цемента, ауто- и аллотрансплантатов и т. д.

Химиотерапию и лучевую терапию при метастазах в кости используют в процессе комбинированной консервативной терапии, в ходе подготовки к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде. При гиперкальциемии осуществляют регидратацию, проводя внутривенные инфузии солевых растворов. Больным с метастазами в кости назначают «петлевые диуретики» (фуросемид), кортикостероидные препараты и бисфосфонаты. Эффект терапии сохраняется в течение 3-5 недель, затем курс лечения повторяют.

Прогноз

Прогноз при метастазах в кости более благоприятен по сравнению с метастазами во внутренние органы. Средняя продолжительность жизни составляет 2 года. Качество, а в некоторых случаях и продолжительность жизни зависят от наличия или отсутствия осложнений, что обуславливает важность профилактических мероприятий при обнаружении метастазов в костях скелета. При метастазах в позвоночник рекомендуют исключить поднятие тяжестей и несколько раз в течение дня отдыхать в лежачем положении. В некоторых случаях на определенном этапе терапии показано ношение корсета или головодержателя. При поражении бедренной кости в период лечения советуют максимально разгружать конечность, используя трость или костыли. Физиолечение при любых метастазах в кости противопоказано. Больным необходимо регулярно проходить осмотры для своевременного выявления рецидивов заболевания.

Гиперкальциемический криз ( Гиперкальциемия , Гиперпаратиреоидный криз , Острая гиперпаратиреоидная интоксикация )

Гиперкальциемический криз - это тяжелое неотложное состояние, характеризующееся резким повышением уровня кальция в крови. Проявляется симптомами интоксикации: нарастающей слабостью, сильной жаждой, сниженным аппетитом, тошнотой, неукротимой рвотой, спастическими абдоминальными болями, апатией, рассеянностью, забывчивостью, артралгиями и миалгиями. В результате кальциноза нарушается работа внутренних органов. Ключевые диагностические методы - лабораторное определение гиперкальциемии, рентгенография костей и почек, ЭКГ. Лечение включает процедуры, нормализующие концентрацию кальция - диурез, гемодиализ, хирургическое удаление источника гиперсекреции ПТГ.

МКБ-10

Синонимы гиперкальциемического криза, вызванного гиперпаратиреозом - гиперпаратиреоидный криз, острая гиперпаратиреоидная интоксикация. Состояние развивается в случаях, когда количество поступающего в кровоток кальция превышает функциональные возможности почек по его выведению. Значение критической концентрации кальция индивидуально, но у большинства людей его токсическое действие проявляется при показателях 3,49-4,19 ммоль/л и выше. Достоверные эпидемиологические данные о распространенности гиперкальциемического криза отсутствуют. Среди женщин заболеваемость в 4 раза выше, чем среди мужчин. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе от 40 до 70 лет. Более всего подвержены кризу люди старше 60 лет.

Причины

К группе риска по развитию кризового состояния относятся пациенты с гиперкальциемией. В основе патологии лежит нарушение кальциевого обмена: усиленное всасывание микроэлемента из кишечника, интенсивное вымывание из костей, недостаточная экскреция почками, пониженное поглощение костной тканью. К распространенным причинам криза относят:

Гиперпаратиреоз. Острая гиперкальциемия характерна для тяжелого течения первичного, вторичного или третичного гиперпаратиреоза. Спровоцировать криз может обострение болезни, грубая пальпация околощитовидных желез, стремительная дегидратация, беременность, инфекция, перелом, обездвиженность, лечение всасывающимися антацидами.
Онкологические заболевания. Часто гиперкальциемическое состояние становится результатом формирования опухоли кости или распространения метастазов в костную ткань. Кроме этого, повышение количества кальция наблюдается при миеломной болезни вследствие остеолиза и при гормонсекретирующих новообразованиях, проявляющих активность схожую с паратгормоном.
Прием препаратов. Наиболее вероятная причина - гипервитаминоз D, при котором повышается всасываемость кальция через кишечник и его повторная абсорбция в почках. Реже криз возникает при применении тиазидных диуретиков, гормональных средств, препаратов с литием, магнием.
Острая почечная недостаточность. При ОПН нарушаются все почечные функции, включая выделительную и фильтрационную. Кальций не выводится из организма, его плазменный уровень непрерывно повышается.

Существуют и менее вероятные факторы развития гиперкальциемического криза. Ими являются синдром Бернетта, тиреотоксикоз, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, акромегалия, семейная доброкачественная гиперкальциемия, болезнь Педжета, гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз), иммобилизация.

Гиперкальциемический криз - результат быстрого и внезапного повышения концентрации в плазме кальция, провоцирующего состояние острой интоксикации. Мнения о критическом уровне микроэлемента расходятся, приблизительный диапазон - 3,5-4,2 ммоль/л. В норме показатели составляют от 2,4 до 2,9 ммоль/л. Избыток кальция обусловлен его чрезмерным поступлением извне и/или активным выведением из кости, интенсивной почечной реабсорбцией. Наиболее частой причиной гиперкальциемического криза является первичный гиперпаратиреоз. При этом заболевании возникает избыточная секреция паратгормона аденомой либо гиперплазированными тканями паращитовидных желез. Под влиянием ПТГ увеличивается содержание сывороточного кальция.

Паратиреоидный гормон, воздействуя непосредственно на кости, повышает активность остеокластов, вследствие чего усиленно выделяется лимонная кислота. Развивается ацидоз, который мобилизует транспорт кальция, фосфора из костных тканей в плазму. Действие ПТГ на почки заключается в стимуляции реабсорбции кальция и угнетении повторного всасывания фосфора, хлоридов, натрия, калия. Развивающаяся гиперкальциемия подавляет активность вазопрессина, что ведет к полиурии и полидипсии, а также снижает нервно-мышечную возбудимость с формированием мышечной гипотонии. Кроме избытка паратиреоидного гормона острую гиперкальциемию может спровоцировать дисбаланс АКТГ, глюкокортикоидов, соматотропина, тироксина, андрогенов, эстрогенов.

Симптомы гиперкальциемического криза

Характерно быстрое и внезапное нарастание признаков острой гиперкальциемии. Вначале пациенты отмечают беспричинную слабость, снижение тонуса мышц, тошноту, суставные и мышечные боли, повышение артериального давления. По мере нарастания интоксикации появляется неукротимая рвота, запор, боли в области эпигастрия, которые могут носить опоясывающий характер. Мочеиспускания становятся частыми и обильными, усиливается чувство жажды, исчезает аппетит. Из-за обезвоживания больные ощущают сухость во рту, кожный зуд, головные боли и головокружения. Через некоторое время полиурия сменяется олигурией, а затем анурией.

Рвота провоцирует дегидратацию, водно-электролитный дисбаланс. Абдоминальные боли носят спастический характер, иногда схожи с таковыми при остром аппендиците, что значительно затрудняет диагностику. При наличии заболеваний желудочно-кишечного-тракта или осложнений такого типа на фоне гиперпаратиреоза возможна перфорация пептической язвы, желудочное или кишечное кровотечение, острый панкреатит. Соли кальция откладываются в паренхиме различных органов. В зависимости от локализации кальцификатов симптоматика криза может напоминать пневмонию, острую легочную, сердечную или почечную недостаточность. Иногда развиваются внутрисосудистые тромбозы, ДВС-синдром.

Нервно-психические расстройства при кризе представлены сонливостью, частичной утратой памяти, психастенией, депрессией. При усилении гиперкальциемии больные становятся заторможенными или, наоборот, чрезмерно возбудимыми. В критических случаях формируется бред со зрительными галлюцинациями, эпилептические приступы, психотические состояния, комы.

Тяжелое течение криза наблюдается при повышении содержания кальция до 5 ммоль/л. Угнетается деятельность центральной нервной системы, тормозятся функции дыхательного и сосудодвигательного центров в головном мозге, развивается необратимый шок. Формируется сердечно-сосудистая недостаточность с коллапсом, тяжелые дыхательные расстройства (отек легких). Прогрессирует заторможенность, замедленность движений, нарастает риск ступора и комы с летальным исходом. Общий показатель смертности составляет 60%, среди пациентов от 60-65 лет он достигает 80-90%. Непосредственной причиной летальности часто становится тромбоз крупных сосудов, инфаркты жизненно важных органов (почек, легких, сердца).

Диагноз гиперкальциемического криза устанавливается врачом-эндокринологом на основании данных анамнеза, оценки клинических проявлений, результатов инструментальных исследований состояния костной ткани и лабораторных тестов, выявляющих гиперкальциемию. В анамнезе пациентов часто определяется гиперпаратиреоз, опухоли костей или метастазирование в кости, лечение легко абсорбирующимися антацидами, нарушение почечных функций. К объективным методам диагностики относятся:

Общий, биохимический анализ крови. На начальных стадиях криза отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ и умеренная нормохромная анемия. При дисфункции почек - повышение белка, креатинина, мочевины.
Исследование кальция. При первичной экстренной диагностике гиперкальциемии проводится проба Сулковича (образец мутный, результат положительный). Показатели анализа крови на кальций - более 2,39 ммоль/л. По данным дополнительных тестов определяется гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия.
Рентгенография. При денситометрии обнаруживается уменьшение плотности костной ткани, субпериостальная резорбция на концевых, средних и основных фалангах кистей. Концевые фаланги часто фестончатые, кружевные. Рентгенография почек выявляет признаки нефрокальциноза (кальцификаты).
Электрокардиография. ЭКГ позволяет оценить влияние гиперкальциемии на работу сердца. Характерна тахикардия, интервал QТ укорочен, интервал РR удлинен.

Дифференциальная диагностика проводится с целью определения причины криза - первичный, вторичный или третичный гиперпаратиреоз, онкологическое заболевание, патология почек. Установление основного заболевания необходимо для подбора адекватной терапии. При тяжелом состоянии с поражением органов криз дифференцируют с острым приступом почечнокаменной болезни, обострением панкреатита или язвы желудка, острым психозом, пневмонией, отеком легких, гипертоническим кризом.

Лечение гиперкальциемического криза

Пациентов госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации. В экстренном порядке проводят мероприятия, восстанавливающие объем циркулирующей крови. Следующий этап лечения - нормализация уровня кальция. Для устранения гиперкальциемии используются следующие методы:

Форсированный диурез. Процедуры позволяют увеличить почечную экскрецию кальция. Внутривенно капельно вводится раствор хлорида натрия изотонический, затем - раствор фуросемида. На протяжении курса лечения мониторируется уровень калия.
Связывание кальция плазмы. При сохранности работы почек применяется метод внутривенного введения раствора цитрата натрия или натрий-калий-фосфатного буфера. Фосфаты связывают ионы кальция, снижая их концентрацию.
Костная фиксация кальция. Осуществляется терапия кальцитонином - гормоном щитовидной железы, который стимулирует переход кальция из крови в костные ткани. Данный способ лечения безопасен для больных с почечной недостаточностью.
Уменьшение кишечной абсорбции кальция. Для снижения экзогенной абсорбции кальция и усиления его экскреции через почки назначаются глюкокортикоиды. Они особенно эффективны при передозировке витамином D, множественной миеломе, саркоидозе.
Терапия антагонистами ПТГ. Примером антагониста паратгормона является антибиотик митрамицин. Препарат токсичен, поэтому его применение в эндокринологии ограничено.
Диализ. Распространены процедуры гемодиализа с бескальциевым диализатом. Особое показание для данного метода - гиперкальциемический криз, осложненный олиго- или анурией.
Терапия НПВС. В случае, когда гиперкальциемия обусловлена резорбцией костей, вымыванием из них кальция, рекомендована терапия нестероидными противовоспалительными средствами. Они блокируют производство простагландинов - медиаторов деструкции кости.
Хирургическая операция. При аденоме, карциноме или гиперплазии паратиреоидных желез эффективным вариантом терапии является операция. Выполняется удаление опухоли либо резекция гиперплазированной железистой ткани.

Гиперкальциемический криз прогностически благоприятен при отсутствии прогрессирующей почечной дисфункции, азотемии и фосфатемии. Основные профилактические меры - своевременная диагностика и адекватное лечение гиперпаратиреоза, онкологических заболеваний, почечной недостаточности. Лицам из групп риска необходимо контролировать поступление кальция - не использовать всасывающиеся антацидные средства, только по назначению врача принимать витамин D, тиазидные диуретики, препараты магния и лития.

1. Гиперкальциемический криз/ Калинин А.П. , Котова И.В., Бритвин Т.А., Алаев Д.С., Белошицкий М.Е.// Альманах клинической медицины. - 2014 - №32.

2. Первичный гиперпаратиреоз: современные подходы к диагностике и лечению: Учебно-методическое пособие/ Шепелькевич А.П. и др. - 2016.

3. Гиперкальциемический криз. Клинический случай/ Иванова Л.А., Король Л.А., Кокова Е.А., Коновалова А.Б.// Эндокринология. Спецвыпуск 2017.

Гиперкальциемия у онкологических больных - диагностика, лечение

Гиперкальциемия • Содержание свободного кальция (Са2+) в плазме зависит как от ее рН (повышается при ацидемии), так и от уровня альбумина в плазме.

• Ионизированный Са 2+ = измеряемый Са 2+ + [40 - сывороточный альбумин (г/л) x 0.02 (например, если измеряемый Са 2+ =2.10 ммоль/л и альбумин = 30 г/л, то содержание ионизированного Са 2+ = 2.10 + (40-30) х 0.02] = 2.30 ммоль/л.

Причины гиперкальциемии
• Первичный гиперпаратиреоз
• Злокачественные новообразования
• Гуморальная гиперкальциемия
• Локальная остеолитическая гиперкальциемия (напр., при миеломе, метастазах)
• Гипертиреоз
• Гранулематозные заболевания (саркоидоз)
• Лекарственная гиперкальциемия
• Передозировка витамина D
• Молочно-щелочной синдром
• Тиазидные диуретики
• Литий
• Иммобилизация (болезнь Педжета)
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
• HTLV-1 инфекция может проявляться тяжелой гиперкальциемией
• Феохромоцитома (множественный эндокринный аденоматоз II типа)
Проявления
• Рутинное биохимическое исследование крови у пациента без каких-либо симптомов.
• Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе (могут быть тяжелыми), тошнота, рвота, запоры.
• Полиурия, полидипсия, дегидратация.
• Утомляемость, слабость, анорексия, недомогание.
• Депрессия, похудание.
• Камни в почках и почечная недостаточность.
• Тяжелая гиперкальциемия может приводить к нарушениям сознания, развитию делирия или комы.
• Внезапная остановка сердца.
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия: Са 2+ , нормальное содержание Са 2+ в суточной моче. Симптомы заболевания невыраженны и немногочисленны (вялость, утомляемость). Уровень паратгормона может быть повышенным, но паратиреоидектомия неэффективна.
Диагностика гиперкальциемии
• Уровни Са 2+ , РО ₄ 3- , Mg 2+ в плазме
• Анализ мочи и кала
• Печеночные тесты
• Рентгенограмма органов грудной полости
• Содержание паратгормона в плазме
• Концентрация Са 2+ в суточной моче
• Содержание цАМФ в моче
Неотложные мероприятия необходимы при:
• содержании кальция > 3.5 ммоль/л
• нарушении сознания
• гипотензии
• сильных болях в животе
• тяжелой дегидратации, приводящей к возникновению почечной недостаточности
Лечение
• регидратация больного путем внутривенного введения 0.9% NаCl. Объем вводимой жидкости - до 3-6 литров в сутки в зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и гемодинамики.
• Если диурез отсутствует в течение 4 часов - постановка мочевого катетера и центрального венозного катетера.
• По завершении регидратации продолжать инфузию NаCl, добавить фуросемид в дозе 120 мг каждые 4 ч. Очень важен постоянный контроль ЦВД во избежание перегрузки жидкостью или дегидратации.
• Контроль электролитов, особенно К + и Mg 2+ , содержание которых может выраженно снижаться при регидратации и использовании фуросемида. Необходимо внутривенное возмещение К + (20-40 ммоль на литр физиологического раствора) и Mg 2+ (до 2 ммоль на литр физиологического раствора).
• Если указанные мероприятия не приводят к адекватному снижению уровня Са 2+ в плазме (т.е. его уровень остается > 2.8 ммоль/л), необходимо предпринять следующие меры:
• стероидные гормоны (например, преднизолон 30 - 60 мг 1 раз в день перорально). Стероиды наиболее эффективны при гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, миеломой, интоксикацией витамином D.
• кальцитонин лосося 400 МЕ через 8 часов. Для препарата характерно быстрое начало действия (несколько часов), которое, однако, продолжается недолго (2-3 дня).
• памидронат, из группы дифосфонатов, связывается с гидроксиапатитом костей и подавляет активность остеокластов, снижая посредством этого уровень Са 2+ в плазме. Вводится внутривенно в дозе 30-90 мг в течение 4-6 часов. (Как правило, при Са 2+ 4 ммоль/л - 90 мг за 24 ч.). Снижение уровня Са 2+ начинается через 48 ч и держится до 14 дней.
Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях
Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях является наиболее распространенным паренеопластическим синдромом и составляет около 40% всех случаев гиперкальциемии. У 80% пациентов с гиперкальциемией на фоне онкологических заболеваний она обусловливается воздействием пепитдов, подобных паратгормону; у 20% больных гиперкальциемия развивается под влиянием цитокинов, таких как интерлейкин и фактор некроза опухоли. Гиперкальциемия может развиваться при различных типах злокачественных новообразований. У больных отмечаются утомляемость, слабость, спутанность сознания, анорексия, боли в костях, полиурия, запор, тошнота и рвота. Высокое содержание кальция может привести к развитию сонливости, комы и смерти. Медиана выживаемости онкобольных с гиперкальциемией - 1-3 месяца. Лечение, включающее гидратацию физ. раствором, применение фуросемида и памидроната, позволяет в течение 7 дней нормализовать концентрацию кальция в 80% случаев.
Причины гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
• Метастазы в кости - возможно локальное воздействие цитокинов
• Миелома - выработка фактора, активирующего остеокласты
• Секреция пептидов, подобных паратгормону
Опухоли, которые часто приводят к развитию гиперкальциемии: немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, почечно-клеточный рак, рак мочевого пузыря, миелома.

Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
• Гидратация: 3-4 л за 24 ч в течение 4-5 дней.
• Фуросемид - стимулируя диурез, снижает содержание Са 2+ .
Ежедневный утренний контроль содержания Са 2+ и альбумина.
• При сохранении симптомов и/или при уровне Са 2+ >3 ммоль/л используется внутривенное введение памидроната в следующем режиме:
Са 2+ Са 2+ =3-4 ммоль/л - 60 мг за 8 ч
Са 2+ >4 ммоль/л - 90 мг за 24 ч.
• При миеломе показан прием 30-60 мг преднизолона в день per os.

Литература:

Ramrakha PS, Moore KP
Oxford handbook of acute medicine
Oxford University Press, 1997
Section 5: Hematology and Oncology

Читайте также: