Гистологический диагноз рака. Стадия развития злокачественной опухоли

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Стадия - это описание распространения опухоли по организму. На стадию влияют размеры образования, вовлеченность окружающих тканей, лимфоузлов и отдаленных органов (метастазы). Стадия устанавливается после полного обследования: подтверждается гистологический диагноз и выясняется распространенность заболевания при помощи визуализационных методов исследования (КТ, МРТ).

Что зависит от стадии?

Стадия важна для планирования лечения - подбора наиболее эффективных методов. На ранних стадиях часто используют локальные методы лечения (хирургическую или лучевую терапию). А иногда даже при маленьких опухолях начинают с химиотерапии - это улучшает общие результаты лечения.

От стадии заболевания зависит прогноз - предположение, как примерно будет протекать заболевание, каковы шансы на выздоровление и какой будет исход.

Стадирование помогает врачам разных специальностей говорить «на одном языке»: цифра в диагнозе помогает доктору, который впервые видит пациента, понять примерную картину заболевания. Для разных локализаций опухоли стадирование отличается.

Какие стадии бывают?

Существует несколько стадий заболевания. Они отличаются в зависимости от органа, где появилось злокачественное образование (первичная опухоль).

Чаще всего выделяют 4 стадии:

стадия I - локализованный рак: опухоль имеет небольшие размеры, неглубоко прорастает в ткани рядом, не выходит за пределы одного органа и не распространяется на лимфоузлы;
стадии II и III - местнораспространенный рак: опухоль частично распространяется за пределы органа, иногда с вовлечением лимфоузлов, но не отдаленных частей тела;
стадия IV - метастатический рак: опухолевые клетки (метастазы) распространяются в органы, которые расположены далеко от первичной опухоли (в печень, головной мозг, кости и т.д.).

Изображени ниже - стадирование при раке груди, легкого, простаты, при меланоме.

Может ли меняться стадия?

Стадия заболевания, установленная в ходе обследования и постановки диагноза, не меняется, даже если со временем опухоль уменьшится или увеличится. Это важно для понимания, с чего началось заболевание, как оно протекает, и помогает избежать недопонимания между врачами, которые участвуют в лечении пациента на разных этапах. При изменении распространенности заболевания (например, появлении метастазов) к исходной стадии добавляется новая информация.

В случаях, когда опухоль полностью удалена и пациент был вылечен, но заболевание вернулось (случился рецидив), проводят повторное стадирование - рестадирование. При этом новая информация добавляется к предыдущим данным, но не заменяет их.

О чем говорит IV стадия?

IV стадия практически всегда называется метастатической. Ее ставят, когда опухолевые клетки отделяются от первичной опухоли и через кровь (гематогенно), лимфу (лимфогенно) или другими способами распространяются по организму.

При четвертой стадии используются системные методы лечения - химиотерапия или иммунотерапия. Они воздействуют на все злокачественные клетки (как первичной опухоли, так и метастазов). Поскольку опухолевые клетки есть в разных участках организма, маловероятно, что их все можно полностью уничтожить. Цель терапии при наличии метастазов - не излечение, а замедление и остановка роста опухолевых клеток, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента, максимальное продление его жизни.

Как проводится стадирование?

Стадирование начинается с осмотра врача. Некоторые виды опухоли определяются визуально (например, рак кожи или молочной железы, их можно пропальпировать (прощупать), оценить размер и другие параметры. При осмотре можно определить, вовлечены ли расположенные рядом лимфоузлы в опухолевый процесс.

Далее назначаются обследования: УЗИ, КТ, МРТ или другие неинвазивные методы исследования в зависимости от вида рака, чтобы подробнее оценить его характеристики и поражение других органов.

Для постановки диагноза и стадирования необходимо подтверждение, что подозрительное образование действительно состоит из опухолевых клеток, и определение его гистологического типа. Для этого используются инвазивные методы диагностики, например, биопсия - берется кусочек опухоли и под микроскопом оценивается его строение.

Что такое TNM?

TNM - один из самых распространенных способов стадирования, предложенный Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Для описания распространенности опухоли используются буквы и цифры.

Алгоритм стадирования по TNM существует для опухолей практически всех анатомических органов. AJCC пересматривают систему каждые 5-7 лет, корректируя ее в соответствии с новыми данными.

Зачем нужна единая система?

Классификация TNM - это общепризнанный способ стадирования, применяемый во всем мире. Использование единой системы позволяет врачам разных специальностей и стран одинаково говорить и понимать друг друга, обмениваться опытом.

Что обозначает каждая буква?

Каждая буква несет информацию о характеристиках злокачественного образования. Каждой букве присваивается цифра.

Т - tumor - это описание первичной опухоли, ее размеров и вовлечения окружающих органов в опухолевый процесс. Принимает значения от 0 до 4 - чем больше цифра, тем больше опухоль:

ТХ - первичную опухоль невозможно оценить;

Т0 - первичная опухоль не определяется;

Tis - рак in situ (дословно «рак на месте»): обнаружено скопление опухолевых клеток только в том месте, где они впервые появились, не распространяются на соседние ткани;

Т1-4 - цифра указывает на размеры опухоли и ее распространение на соседние ткани.

N - nodes - лимфатические узлы: показывает распространение опухоли на соседние (регионарные) лимфатические узлы:

NX - регионарные лимфоузлы невозможно оценить;

N0 - регионарные лимфоузлы не поражены;

N1-3 - цифра указывает на количество пораженных регионарных лимфоузлов.

М - metastasis - метастазы: показывает распространение опухоли на другие части организма:

М0 - метастазов нет;

М1 - метастазы обнаружены.

Затем результаты объединяют, и врачи выставляют общую стадию от 1 до 4. Чем выше цифра, тем крупнее опухоль и тем больше она распространилась по организму.

Как еще обозначаются стадии?

Стадии делятся на клинические и патологические. Клиническая стадия ставится до начала лечения на основе информации, полученной по результатам обследований (после осмотра, КТ, МРТ, биопсии и других методов). Патологическая стадия определяется с учетом дополнительных данных, полученных после операции и гистологического исследования удаленного материала.

В диагнозе клиническая стадия обозначается буквой «с»: сТ4N1M0, патологическая - буквой «р»: рТ4N1M0.

В некоторых случаях химиотерапию (или другую системную противоопухолевую терапию) проводят перед оперативным лечением - это называется неоадъювантная терапия. Стадия, отражающая изменение опухоли после проведенного лечения, обозначается буквами «ур» или «ус».

Рестадирование после рецидива заболевания в диагнозе обозначается буквой «r».

Как проводится стадирование опухоли?

В постановке диагноза и последующем стадировании участвуют несколько врачей разных специальностей:

патоморфологи - предоставляют данные о строении опухоли, ее биологических особенностях, которые тоже влияют на стадию опухоли;
радиологи - описывают результаты визуализационных методов исследования, которые свидетельствуют о распространенности заболевания по организму;
лечащий врач - объединяет информацию от разных специалистов и, совмещая ее с клиническими данными пациента, устанавливает общую стадию.

Какие еще факторы влияют на стадирование опухоли?

На стадию опухоли, помимо распространенности в организме, могут влиять ее биологические свойства, т.е. характерные черты, которые отличают опухолевую клетку. На основе биологических свойств можно судить о вероятном течении заболевания, его агрессивности, ответе на лечение и давать прогноз.

статус рецепторов эстрогенов;
статус рецепторов прогестерона;

Это рецепторы (белки) внутри клетки, чувствительные к естественным женским половым гормонам - эстрогену и прогестерону. Некоторые опухолевые клетки молочной железы имеют такие рецепторы. Соединяясь с гормонами (которые в норме есть у всех женщин вне менопаузы), они используют их для роста.

Этот рецептор (белок) располагается на поверхности опухолевых клеток и способствует их росту. При опухолях с позитивным HER2-статусом назначается специальное лечение, направленное на блокировку этого рецептора.

степень дифференцировки опухолевых клеток (grade), т.е. насколько опухолевые клетки похожи на здоровые клетки организма.

Ответы на эти вопросы врач-онколог получает от патоморфолога при исследовании опухолевого материала после биопсии или операции.

А при меланоме в стадировании важны другие факторы:

толщина опухоли по Бреслоу (степень прорастания в окружающие ткани): как правило, чем больше толщина, тем больше вероятность распространения опухолевых клеток по организму;
изъязвление: повреждение кожи над меланомой и в пораженных лимфоузлах;
при метастатической стадии обращают внимание на уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - фермента, который содержится в большинстве тканей организма и повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей. При меланоме он используется в качестве прогностического фактора, т.е косвенно указывает на примерное течение заболевания.

Какие еще методы оценки бывают в онкологии?

Система TNM используется для солидных новообразований, то есть развившихся не из клеток кроветворной системы (негемопоэтические опухоли). Эта система не применяется для стадирования опухолей головного мозга, детских онкологических заболеваний, гематологических заболеваний (кроветворной системы). Для них существуют другие методы.

Например, для опухолей головного мозга (центральной нервной системы) нет единой системы стадирования. При выборе тактики лечения обращают внимание на:

гистологическую форму опухоли;
возраст пациента;
объем хирургического лечения и степень остаточной опухоли (удалена вся опухоль или только ее часть);
молекулярные особенности (наличие мутаций, которые влияют на прогноз) и др.

При гинекологических опухолях (например, рак яичников или маточных труб) дополнительно с TNM используется система FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов). В ней используются те же характеристики, что и в TNM: распространенность первичной опухоли, вовлеченность регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

При раке предстательной железы, помимо стадирования по TNM, используется шкала Глисона. С ее помощью по 5-балльной шкале оценивается, насколько клетки опухоли похожи на здоровые. Самый низкий балл (1) говорит о том, что клетки почти полностью похожи на здоровые, не измененные клетки. Самый высокий балл (5) ставится, если клетки практически не похожи на здоровые. Чем выше балл, тем агрессивнее опухоль.

Для чего используются разные методы и классификации?

Разные шкалы и классификации нужны, чтобы учесть особенности рака разных локализаций, которые влияют на течение заболевания и определяют, насколько агрессивна опухоль. Это помогает выбрать наиболее эффективное лечение.

Например, стадия, поставленная по FIGO при раке яичников, определяет объем операции (чем выше стадия, тем крупнее операция) или помогает выявить случаи, когда операция не эффективна и целесообразнее использовать системные методы лечения.

По шкале Глисона при раке простаты рассчитываются группы риска, которые влияют на прогноз и течение заболевания.

Что такое рак: онкология

Многие пациенты совершенно однозначно интерпретируют термины «рак», «онкология», «злокачественное новообразование». Однако нужно понимать, что это не одна болезнь, а скорее целый класс заболеваний, имеющих между собой как сходства, так и значительные отличия.

Рак — это злокачественная опухоль, при которой происходит бесконтрольное размножение клеток, сопровождающееся инвазией в подлежащие ткани и метастазированием в отдаленные органы с током лимфы и/или крови. В народе раком называют любую злокачественную опухоль, но ученые сюда относят только карциномы — опухоли, произрастающие из эпителиальных тканей. Злокачественные новообразования из других тканей называют саркомами, злокачественные новообразования лимфатической системы называют лимфомами, а кроветворной — лейкозами.

Зачастую онкология воспринимается пациентами, как смертный приговор. Однако в реальности далеко не все злокачественные опухоли приводят к гибели человека. Более половины всех пациентов благополучно излечиваются и люди забывают о перенесенном заболевании навсегда.

Несмотря на значительные успехи в лечении онкологии, все же данная патология характеризуется достаточно высоким уровнем летальности и, безусловно, для успешного лечения требует к себе самого пристального внимания со стороны высококвалифицированных докторов.

Механизм возникновения рака

В основе онкологического заболевания лежит нарушение процессов регуляции тканевого роста.

Клетки нашего организма постоянно обновляются. В процессе их деления всегда существует вероятность возникновения ошибок в генах (мутации). Это происходит и в норме, но их частота значительно возрастает при воздействии на организм таких неблагоприятных факторов, как канцерогенные вещества, ионизирующее излучение и др.

Для предупреждения и исправления мутаций существуют различные механизмы. Если они не срабатывают, клетка с поврежденной ДНК развивается и многократно делится, не подчиняясь контролирующим системам организма. В итоге формируется образование, которое принято называть термином «злокачественная опухоль».

Злокачественные опухоли характеризуются тремя ключевыми отличиями от доброкачественных:

Неконтролируемый бесконечный рост.
Прорастание (инвазия) в соседние ткани и органы с нарушением их функционирования.
Способность к метастазированию — процессу миграции раковых клеток с током крови или лимфы в другие части тела

Именно данные характеристики определяют агрессивность процесса и его злокачественность.

Опухоль может состоять из плотной ткани и тогда говорят о солидном образовании. Однако она может иметь и жидкую консистенцию, как при лейкозах и лимфомах.

Трудности в лечении рака

Онкологическое заболевание может возникнуть у любого живого организма в любом возрасте. Однако данный риск увеличивается с возрастом. Считается, что более 64% случаев заболевания выявляются у людей старше 65 лет. Тем не менее, в настоящее время онкологи говорят об омоложении таких пациентов. Все чаще болезнь диагностируется в возрасте до 40 лет.

Существуют две основные проблемы в лечении данной патологии:

Распространенность опухолевого процесса, что ограничивает возможности радикального хирургического лечения.
Гетерогенность клеточного состава опухоли. Можно подобрать препараты, которые убьют 99% опухолевых клеток, но если хотя бы несколько из них уцелеют, то они снова будут делиться, и разовьется рецидив
заболевания.

Причины появления рака

Причины онкологических заболеваний очень разнообразны, но все они приводят
к тому, что в клетках организма возникает мутация, которая приводит к их
бесконтрольному размножению. Спровоцировать образование и размножение
таких клеток могут следующие факторы:

Неправильное питание

Оно является одной из главных причин возникновения рака. И здесь есть несколько аспектов. Во-первых, во многих продуктах, которые люди употребляют ежедневно, содержится определенное количество пищевых канцерогенов. К таким продуктам относят копчености, маринады и другие консервированные и жареные блюда, овощи и фрукты, выращенные с применением химических удобрений и пестицидов и др. Во-вторых, имеет значение сбалансированность питания. Например, есть данные, что избыток мяса в рационе приводит к увеличению риска развития колоректального рака, в то же время большое количество растительных волокон и клетчатки снижает эти риски. Несбалансированное питание может привести к развитию ожирения, которое является фактором риска таких злокачественных новообразований как рак поджелудочной железы.

Старение

В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли возникают у людей старше 50 лет. Это связывают с накоплением действия факторов риска и ослаблением механизмов защиты и уничтожения мутировавших клеток.

Наследственность

Когда говорят о наследственных причинах онкологии, имеют ввиду два аспекта — генетическую предрасположенность и наследственные формы злокачественных новообразований. В целом вероятность заболеть той или иной формой рака в течение жизни составляет 5-10%. Однако при наличии в семье случаев злокачественных новообразований, эта вероятность увеличивается более, чем в два раза. Это называется генетической предрасположенностью. Помимо этого, есть наследственные формы рака, при которых имеются мутации в определенных генах. В качестве примера можно привести мутации в генах BRCA, при наличии которых вероятность развития рака молочной железы или яичников составляет около 80%.

Вирусы

Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска вызывает рак шейки матки. Вирусы гепатитов В и С увеличивают вероятность возникновения рака печени. Инфицирование вирусом Эпштейна-Барр может привести к развитию лимфомы, а Т-лимфотропный вирус может вызвать развитие лейкоза.

Вредные привычки и химическая зависимость

Курение, злоупотребление алкоголем и наркомания также являются серьезными причинами развития рака. Например, каждый пятый случай развития злокачественного новообразования связывают именно с курением. Причем речь идет не только о раке легких. Табачный дым увеличивает риск развития рака ЛОР-органов и органов пищеварительной системы, то же касается и алкоголя. Наркомания приводит к серьезным нарушениям обмена веществ и работы всех систем организма, в том числе и иммунной. На этом фоне развиваются неоплазии, характерные для иммунодефицитов — лимфомы, лейкозы, саркомы.

Ионизирующее излучение

Когда говорят об ионизирующем излучении как о причине развития онкологии на постсоветском пространстве, большинство людей имеет ввиду катастрофу на ЧАЭС. И с этим сложно спорить, поскольку после взрыва отмечалось увеличение случаев развития злокачественных неоплазий, в том числе лейкозов, лимфом и рака щитовидной железы. Однако, помимо этого, нельзя забывать об опасности воздействия солнечного излучения, которое может неблагоприятно воздействовать на кожу и органы зрения. Также увеличивает риск развития вторичных раковых опухолей прохождение лучевой терапии.

Предраковые заболевания

Некоторые виды рака развиваются на фоне имеющейся патологии. Например, колоректальный рак в большинстве случае происходит из аденоматозных кишечных полипов, рак эндометрия может происходить на фоне миом или эндометриоза, раку кожи могут предшествовать пигментный кератоз, лейкоплакия или кожный рог, раку легкого — некоторые профессиональные заболевания легких, раку шейки матки — воспалительные и диспластические процессы. Поэтому важно регулярно проходить скрининговое обследование для своевременного выявления предраковых заболеваний и их лечения.

Неблагоприятная экологическая обстановка и воздействие промышленных и химических канцерогенов

Наиболее агрессивные канцерогены — это асбест, сажа, выхлопные газы автомобилей, некоторые виды продуктов переработки нефти.

Стадии рака: классификация онкологических заболеваний

Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.

С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.

На что влияет стадия онкологического заболевания?

Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.

Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.

Стадии рака по TNM-классификации

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.

Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.

Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.

Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.

От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.

Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?

Стадия 0 — предраковое состояние. Предрак почти всегда успешно лечится, вовремя проведенное лечение позволяет избежать развития онкологического заболевания. Следующие стадии обозначают уже онкологический процесс.
Стадии I, II — чем выше цифра, тем больше размер опухоли, но ее клетки, скорее всего, еще не проникли в ближайшие лимфоузлы.
Стадия III — опухоль растет и распространилась на окружающие ткани и/или лимфоузлы.
Стадия IV — есть отдаленные метастазы.

Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.

Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?

Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:

Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.

Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:

Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.

Стадии развития рака

Под термином «онкологическое заболевание» понимают более сотни разных патологий. Все они объединены некоторыми общими признаками: в определенных клетках возникают генетические мутации, в результате которых эти клетки становятся «неправильными», перестают адекватно реагировать на внешние сигналы и начинают бесконтрольно размножаться. В организме возникает злокачественная опухоль. Постепенно она растет, вторгается в окружающие ткани, соседние органы. Некоторые злокачественные клетки отрываются от материнской опухоли, мигрируют в другие органы и образуют вторичные очаги — метастазы.

Без лечения рак прогрессирует, все сильнее распространяется в организме. Его становится все сложнее лечить, ухудшается прогноз. Если на начальных этапах опухоль можно относительно легко удалить, то с появлением метастазов ремиссия становится практически невозможной. Для того чтобы понимать, насколько запущено заболевание у конкретного пациента, были разработаны специальные системы стадий рака (иногда ошибочно употребляют термин «степени рака»).

При всех злокачественных опухолях применяются универсальные принципы стадирования, но при каждом типе рака они имеют определенные нюансы. Правильное определение стадии опухоли — одна из первостепенных задач, которая стоит перед онкологом на этапе обследования пациента.

Для чего нужно определять стадию рака?

Определение стадии злокачественной опухоли помогает решать важные задачи:

Правильно спланировать лечение.
Определить прогноз для пациента. Для каждой стадии каждого типа рака известны средние показатели пятилетней выживаемости. Врач может заранее примерно прогнозировать, какого результата можно ожидать, насколько высока вероятность наступления ремиссии и рецидива в будущем.
Контролировать течение заболевания и эффективность лечения.
Обеспечить преемственность в оказании медицинской помощи. Благодаря тому, что существует единая классификация стадий онкозаболеваний, онкологи из разных клиник «разговаривают на одном языке». Например, когда врач говорит, что у пациента рак легкого T4N1M1, его коллеги из любой клиники мира легко поймут, о чем речь.

Стадии злокачественных опухолей TNM

TNM — основная система классификации стадий раковых заболеваний, она была разработана еще в середине прошлого столетия. Последняя, седьмая редакция Классификации TNM была принята в 2009 году. Она останется неизменной до тех пор, пока не накопятся новые технологии диагностики и лечения рака, из-за которых ее придется пересмотреть.

В классификации TNM учитываются три основные характеристики злокачественных опухолей, они соответствуют буквам аббревиатуры:

T — tumor — характеристики первичной опухоли.
N — nodus — распространение опухолевых клеток в регионарные лимфатические узлы.
M — metastasis — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от характеристик конкретной злокачественной опухоли, при определении стадии к каждой букве приписывают цифру или специальное обозначение:

Характеристики первичной опухоли (T)

TX — не получается оценить первичную опухоль.
T0 — первичная опухоль не обнаружена.
Tis — «рак на месте» (in situ). При этом появляется скопление раковых клеток, но они не прорастают в соседние ткани. Можно сказать, что это самая начальная стадия рака.
T1—4 — с увеличением цифры увеличиваются размеры первичной опухоли и степень прорастания в окружающие ткани.

NX — не получается оценить регионарные лимфоузлы.
N0 — раковые клетки в регионарных лимфоузлах отсутствуют.
N1—3 — с увеличением цифры увеличивается степень распространения опухолевого процесса в лимфатические узлы.

M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
M1 — отдаленные метастазы обнаружены.

Если нужно уточнить стадию, к цифре дополнительно добавляют букву. Например, M1a при немелкоклеточном раке легкого означает, что опухолевые клетки распространились во второе легкое, либо присутствуют в плевральном выпоте (жидкости вокруг легких), либо в перикардиальном выпоте (жидкости вокруг сердца).

Иногда перед аббревиатурой TNM ставят букву, которая обозначает, каким образом был установлен диагноз:

p — стадия рака была диагностирована патологоанатомами, после того как опухоль была удалена и оценена под микроскопом;
c — клинический диагноз, установленный до проведения биопсии по данным обследования.

В некоторых случаях проводят сентинель-биопсию — оценку сторожевого лимфатического узла. Этим термином обозначают лимфоузел, который находится первым на пути оттока лимфы от злокачественной опухоли. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель. Эти вещества всасываются в лимфатические сосуды и распространяются с током лимфы, «прокрашивая» сторожевой лимфатический узел. Его удаляют и проверяют, нет ли в нем раковых клеток. Это помогает определить, распространилась ли опухоль в регионарные лимфоузлы, нужно ли их удалять и назначать пациенту дополнительное лечение.

Оценивая результаты сентинель-биопсии, врачи применяют следующие обозначения:

pNX(sn) — сторожевой лимфоузел не удалось оценить;
pN0(sn) — в сторожевом лимфоузле не обнаружено метастазов;
pN1(sn) — в сторожевом лимфоузле обнаружен метастаз.

Другие системы определений стадий опухолевого процесса

Врачи-онкологи часто используют упрощенную классификацию по стадиям злокачественных опухолевых образований. Она опирается на систему TNM, но в ней выделяют всего пять стадий, которые обозначаются римскими цифрами:

0 стадия рака обозначает «рак на месте». Эта злокачественная опухоль имеет небольшие размеры, находится там, где возникла изначально, и не прорастает в соседние ткани. Такие новообразования обычно просто удалить. Практически у 100% пациентов удается добиться ремиссии.
I стадия — это небольшая опухоль, которая находится в пределах одного органа. Такие новообразования называют «раком на ранней стадии». Его относительно просто лечить, пятилетняя выживаемость приближается к 100%.
II стадия диагностируется в случаях, когда опухоль имеет большие размеры по сравнению с I стадией, более глубоко прорастает в толщу органа, но не распространяется за его пределы. При некоторых онкологических заболеваниях на II стадии опухолевые клетки распространяются в лимфатические узлы. — рак, распространившийся за пределы органа, в котором он изначально возник. Опухоль распространяется на соседние органы либо в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — рак с отдаленными метастазами. Прогноз в данном случае наименее благоприятный. Как правило, ремиссия невозможна. Иногда IV стадию называют «пятая стадия рака», что в некоторой степени логично, если рассматривать в качестве первой стадии нулевую.

Иногда, для того чтобы уточнить подстадию, к цифрам приписывают латинские буквы A, B, C. Например, диагноз может звучать как «стадия IIIB рака шейки матки».

Степень злокачественности

Под микроскопом раковые клетки отличаются от нормальных, и степень этого различия говорит о том, насколько агрессивно они себя ведут. В свою очередь, от этого зависит успешность лечения, вероятность рецидива, прогноз для пациента. Поэтому, наряду с общепринятой классификацией по стадиям, выделяют степени злокачественности рака. Их обозначают буквой G, к которой приписывают соответствующие индексы:

GX — степень злокачественности онкологического заболевания не удалось оценить.
G1 — высокодифференцированные опухоли. Опухолевая ткань сильно похожа на нормальную. Такой рак ведет себя наименее агрессивно, редко метастазирует. Прогноз для пациента наиболее благоприятный.
G2 — умеренно дифференцированная опухоль. Раковые клетки уже довольно сильно отличаются от нормальных и ведут себя более агрессивно.
G3 и G4 — низкодифференцированные и недифференцированные опухоли. Они отличаются наибольшей степенью злокачественности, ведут себя очень агрессивно, плохо реагируют на лечение.

Классификация злокачественных опухолей после операции

Для того чтобы оценить, насколько успешно прошло хирургическое лечение рака, иногда онкологи используют специальную постоперационную классификацию:

RX — сложно проверить, осталась ли опухолевая ткань в организме пациента после хирургического лечения.
R0 — опухоль в организме пациента после операции отсутствует.
R1 — обнаружена остаточная опухоль по данным микроскопического исследования.
R2 — оставшаяся опухоль настолько большая, что обнаруживается при осмотре, без микроскопии.

Стадирование отдельных типов злокачественных опухолей

Некоторые онкологические заболевания не укладываются в рамки общепринятой системы TNM:

Опухоли у детей — это отдельная категория онкологических заболеваний. Они сильно отличаются от злокачественных опухолей, которые обнаруживаются у взрослых. Для них разработаны специальные системы классификаций, мы не будем их рассматривать в этой статье.
Рак крови. Такие онкологические заболевания, как лимфома, лейкемия, множественная миелома не могут быть описаны системой TNM, потому что при них чаще всего нет солидной (плотной) опухоли с определенной локализацией. В каждом случае применяется своя специфическая классификация по стадиям.
Опухоли нервной системы обычно не распространяются за пределы головного и спинного мозга. В настоящее время для них нет единой общепринятой классификации. Чаще всего, определяя стадию при таких онкологических заболеваниях, врачи используют только букву T.

Как определяют стадию онкологического заболевания?

В онкологии применяется много разных методов диагностики. Они обладают разной информативностью, позволяют установить диагноз с разной степенью точности. Соответственно, определить стадию можно тоже разными способами, с разной степенью достоверности. Для этого применяют специальные обозначения:

C1 — стадия рака определена с помощью стандартных диагностических процедур — осмотра пациента врачом, рентгенографии, эндоскопического исследования. Это наименее точный метод.
C2 — диагноз установлен на основании специальных, более точных методов диагностики: компьютерной томографии, МРТ, ПЭТ-сканирования, специальных разновидностей рентгенографии, эндосонографии, биопсии и др.
C3 — выполнено диагностическое хирургическое вмешательство, получен фрагмент патологически измененной ткани, проведено цитологическое и гистологическое исследование.
C4 — стадия опухоли установлена после полноценного хирургического вмешательства и исследования удаленной опухоли.

Важно понимать: стадия рака не меняется в процессе лечения

Стадию заболевания при раке устанавливают на момент первичного обследования — то есть сразу после того, как диагностировано онкологическое заболевание. Даже если в будущем опухоль уменьшится или, напротив, будет прогрессировать, стадия не изменится. Это важно понимать. Выживаемость и прогноз рассчитываются именно по стадии, которая диагностирована изначально.

У женщины был диагностирован рак молочной железы II стадии. Было успешно проведено лечение, но позже опухоль рецидивировала в виде метастазов в костях. Основной диагноз будет по-прежнему звучать как «рак молочной железы II стадии». Четвертая стадия была бы диагностирована только в том случае, если бы метастазы были обнаружены сразу, как только пациентка впервые обратилась к врачам.

Как быстро развивается рак?

При копировании ДНК во время клеточных делений неизбежно возникают ошибки. В организме человека регулярно появляются «неправильные» клетки. К счастью, в нашем теле работает противоопухолевый иммунитет и другие защитные механизмы, которые уничтожают этих «мутантов-повстанцев». Но иногда им все же удается выжить. Клетки с измененными генами активно размножаются, и со временем их становится настолько много, что они образуют опухоль.

Может ли рак появиться за месяц или за несколько дней? Если человека начали беспокоить симптомы, и у него диагностировали злокачественную опухоль, то это отнюдь не означает, что она возникла вчера или неделю назад. Раковые клетки могли находиться в организме годами. Вообще, онкологические заболевания очень сложно диагностировать на ранней стадии, потому что симптомы зачастую отсутствуют. Сложно сказать, сколько времени прошло с момента возникновения первой раковой клетки до появления злокачественной опухоли, которую удалось обнаружить во время УЗИ или эндоскопии. Ведь разные типы рака ведут себя по-разному. Одни очень агрессивны и растут быстро, другие годами «сидят на месте» и не приводят к каким-либо проблемам.

За сколько времени рак переходит в 4 стадию? Здесь сроки тоже сильно различаются. Это зависит от агрессивности опухоли, от того, насколько рано больной обратился к врачу, какое проводилось лечение. Например, есть меланома, которая метастазирует очень быстро, а есть базальноклеточный рак кожи — он очень редко дает метастазы.

Сколько времени нужно «неправильной» клетке, чтобы стать раковой опухолью?

В онкологии есть такой показатель — время удвоения объема опухоли. Исследования показали, что масса быстрорастущих опухолей легких увеличивается вдвое примерно за 223 дня, а медленнорастущих — за 545 дней. Для аденокарцином этот срок составляет в среднем 303 дня, для плоскоклеточного рака — 77 дней, мелкоклеточного рака легких — 70.

Для того чтобы узнать, за какое время опухоль достигнет объема 1 см3, нужно время удвоения объема умножить на 30. Нехитрые расчеты показывают, что зачастую на это уходят годы.

Если рак диагностирован «на ранней стадии», вполне вероятно, опухоль находится в организме человека уже 5-10 лет. Просто раньше она не давала о себе знать.

На какой стадии можно излечиться от рака?

В онкологии вместо терминов «излечение» и «выздоровление» принято говорить «ремиссия». Это значит, что во время обследования у пациента не обнаруживают никаких признаков присутствия рака в организме. Но всегда остается риск рецидива. Если в течение пяти лет болезнь не вернулась, в определенном смысле человека можно считать выздоровевшим.

Конечно же, это очень обобщенные данные. Всегда нужно говорить не о раке в целом, а о его конкретных типах. Потому что рак бывает разным.

Какие виды опухолей существуют?

Существует более 100 разновидностей опухолей. Каждая разновидность имеет разные предрасполагающие факторы, клинические проявления, прогноз и методы лечения, но все они характеризуются неконтролируемым ростом клеток и способностью распространяться в месте возникновения или в другие части тела (метастазировать).

Как и по каким признакам классифицируют опухоли?

Одной единственной универсальной классификации на сегодняшний день нет. Опухоли систематизируют по разным критериям. Каждая классификация нужна для определенной цели и позволяет специалистам разных областей понимать, о какой опухоли идет речь. Чаще всего используют разделение по видам на основании локализации, гистологических признаков (то есть, из каких клеток состоит опухоль), стадии, молекулярных особенностей.

Какое значение имеет гистологическое строение, локализация, стадия, степень дифференцировки?

Классификация по локализации показывает, где находилась первичная опухоль. Кроме того опухоли, располагающиеся в одной части тела, но в разных органах, могут вести себя по-разному, что будет сказываться на лечении и прогнозе.

Гистологическая классификация позволяет понять характеристики опухоли на основании ее строения. Именно по результатам исследования под микроскопом можно точно поставить диагноз.

Определение стадии помогает понять, насколько сильно распространилась опухоль. Это значительно влияет на подход к лечению и прогноз. Например, рак на первой стадии часто можно успешно удалить хирургическим способом, а четвертая стадия подразумевает, что опухоль уже распространилась по организму в виде метастазов, ее невозможно полностью удалить с помощью операции и поэтому необходимо проводить лекарственную терапию, чтобы повлиять на все очаги.

Определение молекулярных особенностей происходит в зависимости от конкретного вида опухоли и не всегда используется. Этот метод помогает определить группы пациентов, для которых определенный вид лечения будет максимально полезным.

Различают степени дифференцировки, то есть то, насколько опухоль “деградировала” до состояния, когда невозможно понять, из какого органа она произошла. Чем выше степень дифференцировки, тем больше опухоль похожа на ткань, из которой произошла; чем ниже степень дифференцировки, тем менее она похожа на ткань, из которой произошла. Определение степени дифференцировки позволяет сделать прогноз и, исходя из него, планировать и корректировать терапию. Например, низкодифференцированные опухоли ведут себя агрессивнее и могут требовать более активного лечения.

Какие виды опухолей бывают?

Существует множество классификаций, но чаще всего опухоли подразделяются:

По локализации в организме, где она впервые развилась, например:

молочная железа
легкие
предстательная железа
кожа
кишечник.

Даже если опухоль распространилась за пределы органа или метастазировала, она все равно сохраняет первичное название.

По типу ткани, из которой она возникла, и по характеристикам клеток:

карцинома (от cancer — рак) — из эпителиальной ткани, которая покрывает внешнюю поверхность тела (кожу) и образует ткани, выстилающие внутренние органы (слизистые оболочки, протоки);
саркома (от sarcos — мясо) — в костях или мягких тканях, включая мышцы, жировую ткань, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и фиброзные ткани (например, сухожилия и связки);
лейкоз (лейкемия) — из кроветворных клеток костного мозга, таких как эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца) и тромбоциты;
лимфома — из клеток иммунной системы, особенно часто в лимфоцитах (Т-клетках или В-клетках), которые расположены в лимфоидной ткани (например, в лимфоузлах);
миелома — из особых клеток иммунной системы (плазматических), способных производить антитела.

Гистологическая классификация очень сложна — внутри каждой группы опухоли подразделяются на виды и типы, каждый из которых тоже может сильно отличаться по характеристикам, прогнозу и лечению. Например, среди карцином наиболее часто встречаются аденокарциномы (возникают из железистых клеток) и плоскоклеточные раки (возникают из плоских клеток).

По тому, насколько агрессивно опухоль будет себя вести в организме:

доброкачественные — клетки ненормальны и неконтролируемо делятся, но не распространяются на другие части тела. Чаще такие опухоли не опасны для жизни, но если их вовремя не лечить, то часть из них могут трансформироваться в злокачественную опухоль. Например: фиброаденома молочной железы или полипы кишки;
пограничные — такие опухоли, которые на данный момент не являются злокачественными, но и не являются полностью доброкачественными. Их поведение может варьироваться, некоторые из них более склонны к рецидивам или распространению, чем другие. Например: пограничные опухоли яичника;
злокачественные — клетки ненормальны, бесконтрольно растут и распространяются на другие части тела (метастазируют).

По международной системе стадирования новообразований TNM:

Т (tumor) - это описание первичной опухоли, ее размеров и вовлечения окружающих органов в опухолевый процесс. Принимает значения от 0 до 4 - чем больше цифра, тем больше опухоль.
N (nodes) - лимфатические узлы: показывает распространение опухоли на соседние (регионарные) лимфатические узлы.
M (metastasis) - показывает распространение опухоли на другие органы и ткани.

По молекулярно-генетическим характеристикам:

рак молочной железы подразделяют на люминальный, HER2-позитивный и трижды негативный подтипы по наличию рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста типа 2 (HER2), а также количества активно размножающихся клеток (ki-67).
рак толстой кишки подразделяют на группы, в зависимости от пути, по которому он развился: хромосомно-нестабильный, микросателитно-нестабильный, с мутациями в генах BRAF и KRAS.

По происхождению:

солидные — из органов, не содержащих жидких компонентов (карциномы, саркомы);
гематологические — из клеток крови и лимфатической системы (лейкозы, лимфомы).

По эффективности лечения:

чувствительные — опухоль хорошо реагирует на препарат и погибает.
резистентные — опухоль не реагирует на проводимую терапию, вырабатывает механизмы устойчивости.

Как разделение опухолей на виды помогает в лечении?

Классификации помогают систематизировать огромный пласт информации об опухолях и позволяют врачам говорить на одном языке. В зависимости от вида опухоли применяют различные варианты (химиотерапия, таргетная, иммунотерапия) и схемы лекарственной противоопухолевой терапии, а также рассматривают возможность использования хирургических методов и лучевой терапии.

Читайте также: