Гладкие мышцы эмбриона. Сердечная мышца плода
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 14.12.2024
Доступная, качественная и высокотехнологичная медицинская помощь женщине и ребенку, содействие сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья в семье и как следствие - снижение материнских и перинатальных потерь, детской инвалидности.
Внимание!
На сегодняшний день Перинатальный центр остается одним из медицинских учреждений, не перепрофилированных для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией.
В период сложившейся эпидемиологической обстановки хотим обратить внимание, что у нас одноместные палаты, а это значит:
- вы сможете проводить время со своим малышом только наедине;
- ежедневный осмотр врачами малыша и мамы проводится в индивидуальном порядке в палате;
- отсутствуют контакты с другими пациентами;
- запрещены посещения родственниками;
- питание по графику с разграничением по времени;
- уникальная современная вентиляционная система, в каждой палате установлен фильтр тонкой очистки (Hepa H13),что дает 99% очистку воздуха от вирусов, бактерий и токсичной пыли.
При входе всем пациентам проводят измерение температуры тела, в случае повышения температуры более 37˚С пациент в Перинатальный центр не допускается.
Данные меры исключают риск заражения коронавирусной инфекцией.
ВНИМАНИЕ.
Мы рады пригласить будущих мам в Областной перинатальный центр для подписания диспансерных книжек (на сроке после 28 недель).
Весь комплекс медицинских услуг по родоразрешению Вы сможете получить по полису ОМС.
⚡⚡⚡ Закрытие на плановую дезинфекцию акушерских стационаров ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» запланировано на период с 08:00 17 октября по 08:00 31 октября 2022 года.
В период закрытия будет осуществляться прием:
- беременных и рожениц до 33 недель 6 дней включительно,
- пациенток гинекологического профиля для плановых оперативных вмешательств.
Беременные высокой группы риска в сроках 34 недели и более, а также пациентки гинекологического профиля для оказания экстренной помощи, в указанные период, госпитализируются в Клиническую больницу №9.
Основание: приказ Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 11.10.2022 №1277.
P.S. В декабре 2022 года закрытия на дезинфекцию не будет.
С учетом эпидемиологической ситуации, в настоящее время продолжает действовать ограничение на посещения пациентов стационарных отделений Перинатального центра.
Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области информирует, что в рамках реализации типового пилотного проекта «Репродуктивное здоровье», утверждённого Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации Голиковой Т.А. от 25 ноября 2021 года № 12752п-П12, продолжается проведение регулярных встреч граждан с экспертами по проблемным вопросам репродуктивного здоровья.
Встречи проводятся каждую субботу на канале «Репродуктивное здоровье», который доступен по ссылкам:
График просветительского проекта «Репродуктивное здоровье» на август - декабрь 2022 год
№ п/п
Дата
Время
Эксперт
Наименование темы
Ожирение как междисциплинарная проблема. Профилактика и коррекция нарушений пищевого поведения. Правильное питание и психологические аспекты нарушений женского здоровья.
Современные возможности лекарственного и хирургического лечения нарушений мужского репродуктивного здоровья. Вспомогательные репродуктивные технологии при мужском бесплодии.
Беременность, роды и аборты у подростков. Особенности профилактического осмотра несовершеннолетних. Современные методы контрацепции для подростков и молодежи.
Миома матки: бессимптомная, симптомная. Семейные формы. Возможные варианты обследования и лечения.
Последствия перенесенного COVID-19 у женщин (постковидный синдром).
Рак предстательной железы и стереотипы мужского репродуктивного здоровья. Возможности современной медицины и правильное отношение к своему здоровью.
ВИЧ, гепатит и беременность. Профилактика ВИЧ и гепатита среди молодежи.
Доброкачественная дисплазия молочных желез. Предраковые заболевания и факторы риска развития злокачественных новообразований молочной железы. Что надо знать: простые ответы на вопросы женщин.
«Письма к сыну»: о каких эндокринных аспектах репродуктивного здоровья нам необходимо рассказывать подросткам
Репродуктивное здоровье онкопациентов: возможности стать родителями реальны.
Профилактика послеродовой депрессии, в том числе в период ограниченного социального общения. Постковидный синдром.
Планирование семьи при сахарном диабете и патологии щитовидной железы: на что обратить внимание.
Онкология и беременность: сохранение репродуктивной функции, подготовка и ведение беременности при онкозаболеваниях.
Подростковая беременность: аборт нельзя родить. Где поставить знак препинания или что делать в непростой ситуации?
Современная эстетическая и пластическая гинекология. Единство красоты, сексуальности и психологического комфорта.
Мы то, что мы едим. Питание и мужская фертильность. Что и как необходимо есть, пить для сохранения фертильности?
Медико-генетическое консультирование при планировании беременности. Вспомогательные репродуктивные технологии, программы помощи семьям. Неэффективность ВРТ и пути преодоления.
Не только гены: роль родителей в формировании детского ожирения. Влияние ожирения на соматическое, психологическое и социальное благополучие детей и подростков.
Новые возможности в медицине и репродукции (генетика, иммунология, клеточные технологии, эндокринология, репродуктивная хирургия, гинекология, урология, онкология).
⚡⚡⚡ Партнерские роды возобновились.
На основании п. 811. Постановления Главного Государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» партнёр, присутствующий при партнерских родах, обязан предоставить результат обследования на туберкулез (флюорографию органов грудной клетки) давностью не более 1 года.
Кроме того, будущему отцу нужно при себе иметь паспорт, сменную обувь (чистые резиновые сланцы), сменную чистую одежду (футболку и штаны), можно пару чистых носовых платков, пачку влажных антибактериальных салфеток и маленькую бутылочку с питьевой водой.
⚡⚡⚡ Информация для сопровождающих лиц
⚡⚡⚡ Информация для пациентов с бесплодием, нуждающихся в проведении ВРТ
В соответствие с приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», который вступил в силу 01.01.2021, наличие показаний к проведению программ ВРТ осуществляет лечащий врач. Он же оформляет направление на проведение лечение бесплодия методом ЭКО.
Сердечно-сосудистая система плода
Эмбрион после зачатия начинает стремительно развиваться в связи с наличием закладок для формирования систем органов. Примерно на 2 неделе зарождается сердечно-сосудистая система плода из двух эндотелиальных трубок, что образуют одну сердечную трубку и кровяных клеток, что образовывают первичные сосуды. Оболочка эндотелиальных трубок является основой развития эндокарда и миокарда. Потом уже происходит выделение отделов сердца.
Развитие сердечно-сосудистой системы проходит через разные этапы, например, когда сердечная трубка в результате роста изгибается, то образуются клапаны, что разделяют желудочки и предсердия, тогда сердце становится двухкамерным. На 6 недели у зародыша образуется еще и перегородка, которая делит сердце на половины и создает окончательные его формы. Так как желудочек тоже разделяется, то сердце становится четырехкамерным. Положение сердца плода становится ниже, смещаясь в грудную часть тела. Заканчиваются структурные изменения приблизительно на 8 неделе.
Первые месяцы развития плода очень важны для дальнейшего развития организма. В этот период лучше максимально обезопасить его, не попадая под воздействие негативных факторов и болезней, что могут навредить. Это самая вероятная причина наличия врожденных пороков. При первых симптомах заболеваний или даже при возникновении сомнений рекомендуем в срочном порядке проконсультироваться с врачом.
У плода сердце по размерам и массе в процентном соотношении достаточно большое и увеличивается за счет мышечной массы. Клетки стенок сердца находятся в стадии их разделения. Развитие сосудов происходит в результате деления аорты на легочную артерию и аорту. При этом у плода имеется плацентарное кровообращение и кислород поступает вместе с кровью через пупочную вену. Особенностью сердца плода является овальное окно, что распределяет кровь ко всем органам, а малый круг кровообращения не функционирует через отсутствие лёгочного дыхания.
Развитие сердечно-сосудистой системы ребёнка после рождения
После рождения ребёнка все изменения и особенности развития сердечно-сосудистой системы связаны с активацией нового кровообращения. Новорожденный делает первый вздох легкими, так как пуповина перерезана и завязана. Свои функции перестают исполнять пупочные сосуды. Овальное окно и проток постепенно закрываются и возникает два круга кровообращения. В дальнейшем сердце меняет свою форму, положение и вес вместе с ростом ребёнка. Частота сердечных сокращений постепенно уменьшаются, соответственно — цикл увеличивается.
Развитие сердечно-сосудистой системы взрослых
Сердечно-сосудистая система продолжает развиваться в подростковом возрасте и приобретает характеристики, присущие взрослым, после чего практически мало меняется. Форма сердца становится овальной с рельефным преобладанием желудочков, а его вес стабилизируется и зависит от пола (в пределе 200-300 г). У взрослых сердце расположено ниже, чем у детей, что связано с ростом тела. Артериальное давление, как функциональный показатель работы сердечно-сосудистой системы, выше детского.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
У новорожденных устанавливается внеутробное кровообращение, начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие артериального протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов.
Обычно к 6-й неделе жизни закрывается артериальный проток, к 2-3 мес. — венозный проток, к 6-7 мес. — овальное окно в межпредсердной перегородке. Вследствие выключения кровотока через плаценту общее периферическое сопротивление почти удваивается. Это в свою очередь ведет к повышению системного артериального давления, а также давления в левом желудочке и предсердии. Одновременно происходит постепенное значительное (примерно в 4 раза) снижение гидростатического сопротивления в малом круге кровообращения из-за повышения напряжения кислорода в тканях легких (особенностью гладкой мускулатуры сосудов малого круга кровообращения является ее сокращение в ответ на гипоксию) до 15-20 мм рт. ст. к 1-2-месячному возрасту.
Следствием снижения сопротивления сосудов малого круга кровообращения является увеличение объема протекающей через них крови, а также снижение систолического давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии.
Сердце новорожденного обладает большой запасной силой: уменьшение вязкости крови (за счет снижения количества эритроцитов), выключение плацентарного кровообращения (что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25—30 % и сокращению пути, который проходит кровь), в постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый — увеличивается (внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько большую).
Сердце ребенка имеет ряд анатомо-физиологических особенностей
У новорожденных сердце относительно большое и составляет 0,8 % от массы тела (около 22 г), а у взрослых — 0,4 %. Правый и левый желудочки примерно равны, толщина их стенок составляет 5 мм. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 мес. масса удваивается, к 3 годам — утраивается, к 6 годам увеличивается в 11 раз.
Особенно интенсивно в связи с большей нагрузкой на него растет левое сердце, толщина стенки левого желудочка достигает к 14 годам почти 10 мм (правого — 6 мм). Оба предсердия большие, толщина их стенок 2 мм. Одновременно происходит тканевая дифференцировка. Миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные волокна, слабо развиты соединительная ткань, продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие, малодифференцированные. Хорошо развита сеть мелких артерий, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение сердечной мышцы. Магистральные сосуды имеют относительно большие размеры. До 10-12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем просветы их становятся одинаковыми, а после полового созревания устанавливается обратное взаимоотношение. Суммарные просветы артерий и вен большого круга кровообращения в раннем возрасте близки между собой (1:1), у детей старшего возраста это соотношение равно 1:3, у взрослых — 1:5. Система капилляров у детей относительно и абсолютно шире, чем у взрослых, что вызывает затруднения в поддержании температурного гомеостаза.
У новорожденных интенсивно снабжается кровью головной мозг
У новорожденных особенно интенсивно снабжается кровью головной мозг и печень, относительно слабее — скелетные мышцы и почки. С возрастом увеличивается кровоток через скелетные мышцы и почки, а доля минутного объема крови, протекающей через сосуды мозга, уменьшается. Своеобразие кровоснабжения мозга детей раннего возраста определяется наличием родничков, сглаживающих колебания давления в полости черепа, особенно при крике.
Поворот и перемещение сердца ребенка
Сердце новорожденного расположено выше, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. Левый край его выходит за срединно-ключичную линию, правый — за край грудины. На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит поворот и перемещение сердца внутри грудной клетки, в связи с чем границы его меняются: верхняя постепенно опускается, левая приближается к срединно-ключичной линии, правая — к краю грудины.
Пульс у детей, частота пульса у ребенка
Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца. Частота пульса у детей с возрастом постепенно уменьшается. Крик, беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают у детей учащение пульса.
Артериальное давление у детей
Артериальное давление у детей тем ниже, чем младше ребенок. У новорожденного ребенка систолическое давление составляет в среднем около 70 мм рт. ст., к году оно увеличивается до 90 мм рт. ст. Рост давления в дальнейшем происходит более интенсивно в первые 2-3 года жизни и в пубертатном периоде. Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением их тонуса. С возрастом увеличивается удельное периферическое сопротивление за счет увеличения длины резистивных сосудов и извилистости капилляров, снижения растяжимости стенок резистивных сосудов, усиления тонуса гладких мышц сосудов. Консультации детского кардиолога — поликлиника «Маркушка».
Особенности сердечно-сосудистой системы у детей. Обобщение
Относительно большая масса сердца, относительно более широкие отверстия сердца и просветы сосудов являются факторами, облегчающими циркуляцию крови у детей. Для детей раннего возраста характерны малый систолический объем крови и высокая частота сердцебиений, а минутный объем крови на единицу массы тела относительно велик. Относительно большее количество крови и особенности энергетического обмена у детей заставляют сердце выполнять работу, относительно большую, чем работа сердца взрослого человека. Резервные же возможности сердца в раннем возрасте ограничены из-за большей ригидности сердечной мышцы и короткой диастолы, высокой частоты сердечных сокращений. «Преимуществом» детского сердца является отсутствие отрицательного воздействия на сердечную мышцу хронических и острых инфекций, различных интоксикаций.
Коарктация аорты у плода. Точность и ошибки диагностики
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минсоцразвития РФ, Москва.
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Распределение диагностики ВПС в зависимости от нозологической формы значительно варьирует. Определенные ВПС пренатальная диагностика позволяет выявить в 90% случаев. Цифры статистики неумолимо показывают низкий процент выявления ВПС (30%) по результатам скринингового исследования. В специализированных учреждениях частота выявления ВПС выше и достигает 54% [1, 2].
Точность ультразвуковой диагностики патологии плода за последние годы многократно подвергается критике со стороны акушеров-гинекологов и в большей степени педиатров. Порой клинические признаки интересуют специалистов значительно меньше, чем данные ультразвукового антенатального исследования плода.
В этой работе представлен анализ возможностей ультразвукового пренатального исследования при коарктации аорты. В работе учтены данные, имеющиеся в публикациях отечественных и зарубежных авторов, а также материал отделения функциональной диагностики Центра.
Латинский термин "сoarctatius" означает "суженный, стиснутый". Впервые его описал J.F. Meckel в 1750 году. Коарктация аорты - это патологическое сужение ее просвета, которое может возникнуть в любом месте по всей ее длине. Частота порока составляет 6,3%, по данным клинических наблюдений из выборки в 2000 случаев [3], и 8,4% по результатам патологоанатомического материала [4].
У детей первого года жизни коарктация аорты занимает четвертое место cреди ВПС. Как правило, она развивается дистальнее места ответвления левой подключичной артерии вблизи артериального протока (ductus arteriosus). В зависимости от локализации сужения аорты относительно артериального протока различают два классических типа коарктации: предуктальную и постдуктальную [5].
При наличии сужения аорты клиническая картина может нарастать как шквал после закрытия артериального протока. В течение первого года погибают 56% пациентов. В основном смертельный исход бывает вызван сочетанием коарктации с другими аномалиями сердца. Изолированная форма в первые недели и дни жизни также характеризуется высоким процентом смертности (34%). Если этот период дети переживают, то продолжительность жизни в среднем составляет 30-50 лет. Причиной смерти у новорожденных является сердечно-легочная недостаточность. При артериальной высокой гипертензии, как исключение, может быть кровоизлияние в мозг.
В ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова " Минсоцразвития РФ за двухлетний период (2010-2011) родились 27 детей с аномалиями аорты, от незначительного сужения до полного перерыва. В 15 наблюдениях в отделении функциональной диагностики диагноз был поставлен антенатально. Это были беременные, обратившиеся в поздние сроки от 35 до 39 нед гестации. Во всех наблюдениях патология аорты сочеталась с гипоплазией левого желудочка. Диагноз был подтвержден во всех случаях. В изолированном виде коарктация аорты за этот период была диагностирована в 6 наблюдениях. В 3 из них диагноз был поставлен антенатально, в 2 - сужение было выявлено у новорожденных на 3-5-е сутки после закрытия артериального протока. В одном случае после рождения был поставлен диагноз кинкинг аорты. Таким образом, наши данные свидетельствуют о сложности и невысоком проценте выявления изолированной коарктации аорты. Лишь в тех наблюдениях, когда имеются выраженные гемодинамические нарушения, приводящие к значительным анатомическим изменениям в виде гипоплазии левого желудочка, диспропорции желудочков сердца, увеличения диаметра легочной артерии диагноз с большой достоверностью может быть поставлен антенатально.
Первые работы по диагностике коарктации аорты у плода относятся к 1984 г. [6, 7]. По данным литературы, трансвагинальный доступ в 12-15 нед гестации позволяет диагностировать коарктацию аорты в 21,4% случаев [1]. При трансабдоминальном доступе частота выявления коарктации аорты увеличивается: в 16-30 нед она составляет 43%, после 30 нед, по мере прогрессирования гемодинамических нарушений, не превышает 54% [8].
Согласно результатам скринингового ультразвукового обследования 20 248 плодов при сроках 19-22 нед беременности в крупном регионе Германии (1990-1994) пренатальный диагноз коарктации аорты не был установлен ни в одном из 7 случаев. Аналогичные данные были получены в Норвегии, даже в специализированном центре пренатальной диагностики. Согласно данным мультицентрового анализа, проведенного в 12 европейских странах, точный пренатальный диагноз изолированной коарктации аорты в конце 90-х гг. был установлен только в 9 (15,8%) из 57 случаев [9]. Средний срок обнаружения изолированной коарктации составил 22 нед, при этом 7 из 9 случаев было выявлено до 24 нед. При сочетании коарктации аорты с экстракардиальными пороками и хромосомными аномалиями точность ее пренатальной диагностики была существенно выше за счет выраженности гемодинамических нарушений и расширенного эхокардиографического исследования плода и составила 52%.
По данным института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, точность диагностики не превышает 27%. Как правило, патология наиболее часто отмечается при сочетании коарктации аорты с другими кардиальными аномалиями [10].
Таким образом, обобщая статистические данные материала Центра, публикации ведущих специалистов России и зарубежных коллег, можно отметить очень низкий процент диагностики коарктации аорты у плода.
В чем же причина столь низкого процента выявления коарктации аорты антенатально?
Существует несколько факторов, затрудняющих диагностику коарктации аорты антенатально.
Первая причина не диагностированной коарктации аорты это морфогенез патологии и теория первичного нарушения развития дуги аорты. Теория была предложена в 1828 г. [11]. Автор считает, что данная патология связана с недостаточным соединением 4 и 6 дуги аорты с нисходящим ее отделом. Поэтому перешеек - это место, где наиболее часто локализуется участок сужения [12], так как оба отдела образуются из разных эмбриональных зачатков. В норме область перешейка аорты равна 2/3 диаметра восходящего отдела аорты (рис. 1).
Рис. 1. Восходящий отдел, дуга и нисходящий отдел аорты плода в режиме энергетического допплера в норме.
Согласно "теории дуктальной ткани" коарктация аорты возникает в результате миграции гладких мышечных клеток протока в предуктальную аорту, с последующей констрикцией и сужением просвета аорты [4]. При формировании коарктации аорты в области перешейка сохраняется сужение различной протяженности и формы (рис. 2, 3). Наиболее часто это проявляется в виде локальной перетяжки, выше или ниже которой диаметр аорты сохраняется в норме.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела аорты. Стрелкой указано место сужения.
Рис. 3. Трехмерное изображение сердца и аорты плода в 16 нед беременности. Стрелкой указано место сужения аорты. AO DESC - нисходящий отдел аорты, COR - сердце.
Следовательно, оценка сужения аорты в типичном месте как признак развивающейся патологии не всегда представляется возможной в ранние сроки беременности. Поскольку речь идет о предуктальной коарктации аорты (сужение аорты локализовано проксимальнее протока), то, очевидно, что в период внутриутробной жизни в более поздние сроки отмечается снижение кровотока через левые отделы сердца и перешеек аорты и развивается гипоплазия левого желудочка и аорты. Это и способствует более позднему проявлению патологии и возможности ее ультразвуковой диагностики.
Вторая причина, затрудняющая диагностику коарктации аорты - это теория постнатального развития. У плода перешеек аорты узкий и после рождения и закрытия артериального протока он должен в норме расшириться для обеспечения адекватного кровотока в нисходящий отдел аорты. Таким образом, имеющееся физиологическое сужение перешейка аорты не позволяет предположить формирование коарктации аорты после рождения.
Постдуктальная коарктация развивается уже после рождения и практически всегда представляет собой изолированный дефект. Эта аномалия, вероятнее всего, является результатом разрастания мышечной ткани артериального протока в аорту плода. Когда же проток после рождения сужается, эктопическая ткань внутри аорты также сжимается, перекрывая, как тампоном, просвет сосуда по всей его окружности. В отличие от предуктальной коарктации в данном случае гипоплазия аорты не развивается. Закрытие артериального протока у некоторых детей приводит к наличию сужения аорты и развитию коарктации через 2-3 нед после рождения [13].
Третья причина не диагностированной коарктации аорты состоит в особенностях внутрисердечной гемодинамики у плода. Кровообращение плода, так же, как и взрослого, подчиняется ряду основных закономерностей физического и биологического воздействия. Поток крови движется из зоны высокого давления в область низкого давления. При выраженном потоке размеры увеличиваются, при уменьшении объема потока уменьшаются. Так, гипоплазия левого желудочка и коарктация аорты часто сопутствуют порокам со сниженным выбросом крови в аорту (стеноз аорты, дефект межжелудочковой перегородки) и практически не встречаются при пороках с большим объемом потока через аорту (при тетраде Фалло).
Исходя из особенностей внутрисердечной гемодинамики плода, для диагностики коарктации аорты были предложены косвенные признаки патологии в антенатальном периоде: дилатация правого желудочка и его гипертрофия (см. рис. 3), дилатация легочной артерии [6, 7, 14]. Авторы считают, что это достоверные признаки и встречаются они достаточно часто (в 18 из 24 случаев верифицированных диагнозов коарктации аорты). Поэтому была предложена оценка индексов отношения полости правого желудочка к левому (в норме - 1,1) и легочной артерии к аорте (у здоровых - 1,2). Исходя из увеличения этих параметров, можно предположить наличие затрудненного выброса в аорту или гипоплазию дуги аорты. Тем не менее, по данным предложивших эти косвенные признаки авторов, такие изменения выявляются только в 30% наблюдений (рис. 4).
Рис. 4. Диспропорция размеров желудочков сердца при коарктации аорты. RV - правый желудочек; LV - левый желудочек; AO DESC - поперечное сечение нисходящего отдела аорты.
Во второй половине 90-х гг. было опубликовано несколько работ, посвященных изучению диагностической ценности увеличения правого желудочка и уменьшения левого желудочка при коарктации аорты. Авторы, опубликовавшие эти результаты [2], считают, что чем раньше проводится исследование (от 14-16 до 25 нед гестации), тем оно информативнее для диагностики коарктации аорты. Доказательством могут служить данные, полученные D. Brown и соавт. [15]. В представленных исследованиях коарктация аорты отмечена у 8 (62%) из 13 плодов с диспропорцией размеров желудочков до 34 нед и только у 6 (21%) из 29 плодов после 34 нед беременности. Несмотря на то, что более половины случаев коарктации аорты сопровождается диспропорцией размеров желудочков, что достаточно легко выявляется при изучении четырехкамерного среза сердца плода, во многих исследованиях в Норвегии она не была диагностирована, даже при обязательном скрининговом изучении размеров сердца до 18 нед беременности [9].
Такие прoтиворечивые результаты можно объяснить гемодинамической теорией [16, 17]. Внутриутробно в восходящий отдел аорты поступает 50% суммарного выброса крови, в нисходящую - 65%, а через перешеек аорты всего лишь 25%. Исходя из уменьшенного объема кровотока возникает его физиологическое сужение, которое усугубляется лишь после рождения.
Допплеркардиография, позволяющая оценить кровоток, информативна лишь при выраженном сужении аорты [18]. При этом возникает обратная зависимость максимальной скорости кровотока в восходящем и нисходящем отделах аорты. В норме скорость в восходящем отделе немного преобладает над скоростью нисходящего отдела.
При перерыве дуги аорты отмечается ретроградный кровоток заполнения участка дуги аорты после перерыва через открытый артериальный проток и отсутствие прямого кровотока на уровне перерыва.
И, наконец, последняя причина не диагностированной коарктации аорты заключается в частоте сочетания с другими аномалиями сердца. Изолированная коарктация аорты составляет всего лишь 15-18%. По данным M. Campell и P. Polani [19], процент сочетания коарктации аорты с кардиальными аномалиями колеблется от 13 до 18%. Наиболее часто (85%) коарктация аорты сочетается с двустворчатым аортальным клапаном [20], нередко сочетается с фиброэластозом эндомиокарда, распространяющимся на выходной тракт левого желудочка и на межжелудочковую перегородку. Возможно, при коарктации аорты аномальное отхождение правой подключичной артерии или обеих подключичных артерий от нисходящей аорты, дистальней коарктации (5%).
Наличие сопутствующей кардиальной патологии может нивелировать типичные для коарктации гемодинамические изменения со стороны сердца плода, на которые обязательно обращает внимание специалист при ультразвуковом исследовании.
Существует еще и понятие как псевдокоарктация, или "кинкинг" аорты - деформация аорты, аналогичная классической коарктации, но препятствие кровотоку незначительное, так как имеется простое удлинение и извилистость аорты (рис. 5).
Рис. 5. Кинкинг аорты у плода в 34 нед беременности. Исследование в энергетическом режиме.
Итак, становится очевидным, что практически ни один из ультразвуковых признаков в антенатальном периоде не имеет высокой степени диагностической точности.
Известно, что диагноз данного порока сердца опирается на прямой признак - визуализацию места сужения аорты, и, возможно, расширение проксимального отдела аорты. Однако четко визуализировать участок сужения аорты у плода достаточно трудно и удается только в единичных наблюдениях. Порок можно увидеть лишь тогда, когда имеется уменьшение диаметра перешейка аорты более чем на 1/3 по сравнению с нормой для каждого срока беременности (см. рис. 2, 3).
Ключом к пренатальной диагностике коарктации аорты является комплексный учет данных, получаемых как при изучении четырехкамерного среза сердца (дилатация правого желудочка, гипоплазия левого желудочка), так и при оценке самих главных артерий. При наличии коарктации диаметр аорты в среднем в 2 раза меньше диаметра дилатированной легочной артерии. Поэтому для диагностики коарктации аорты следует использовать визуализацию самой аорты, что наиболее целесообразно при скрининговой оценке среза через три сосуда. Помощь в диагностике может оказать измерение диаметра артериального протока, который при коарктации аорты широкий.
Окончательный диагноз коарктации аорты устанавливается при использовании среза через дугу аорты, так как чаще всего сужение аорты отмечается в области ее перешейка - на уровне впадения артериального протока. Следует отметить, что сужение может охватывать большой участок аорты вплоть до тубулярной гипоплазии. Нормальный переход дуги аорты в артериальный проток в норме гладкий и плавный. Кроме того, при исследовании аорты по длинной оси наиболее надежным признаком следует считать гипоплазию поперечной части дуги аорты. Как один из косвенных признаков коарктации аорты можно использовать извилистость дуги аорты при изучении ее по длинной оси [2].
Важное дополнительное значение имеет допплерэхокардиографическое исследование, которое при коарктации орты позволяет выявить ускорение и турбулентный характер кровотока в аорте. Однако в антенатальном периоде этот признак может не проявиться [2]. Более надежно выявление левоправого шунта через овальное окно. Предполагается, что этот шунт является компенсаторным механизмом, обеспечивающим уменьшение потока крови в левый желудочек и аорту. G. Sharland и соавт. [18] отметили левоправый шунт через овальное окно у 7 из 12 плодов с коарктацией аорты. У оставшихся 5 плодов обнаруживалось как левоправое, так и праволевое направления потоков крови через овальное окно.
В случаях резко выраженных анатомических изменений аорты и функции левого желудочка с увеличением постнагрузки может наблюдаться сердечная недостаточность [21]. Нарушения гемодинамики и сердечная недостаточность характеризуются антенатально наличием выпота в перикарде, уменьшением сердечного выброса с уменьшением размеров левого желудочка [22].
После рождения и закрытия артериального протока весь поток крови поступает в восходящий отдел аорты и перешеек расширяется до нормального уровня. После рождения, когда проток перекрывается, коарктация аорты приводит к серьезными клиническим проявлениям.
Итак, анализ возможностей и ошибок ультразвуковой диагностики коарктации аорты в пренатальном периоде показывает насколько проблематично поставить диагноз во всех случаях данного порока сердца у плода. К сожалению, все эхокардиографические антенатальные признаки патологии не обеспечивают высокий процент диагностики.
Хочется надеяться, что развитие новых технологий и накопление позитивного и анализ негативного опыта позволят в будущем повысить процент диагностики такого сложного порока сердца с высокой неонатальной смертностью.
Литература
Гладкие мышцы эмбриона. Сердечная мышца плода
Морфометрическим методом изучены важнейшие анатомические образования межжелудочковой перегородки (МЖП) в нормальном (сформированном без пороков) сердце плода человека. Получены количественные характеристики положения перегородочно-краевой трабекулы, модераторной трабекулы и сосочковой мышцы конуса. Установлено, что тесные корреляционные связи характерны для расстояний, измеренных в пределах одного морфогенетически однородного участка МЖП. Темпы роста участков МЖП, развивающихся из разных источников, неодинаковы.
Последние годы знаменуются внедрением в кардиохирургическую практику сложнейших реконструктивных операций на перегородках сердца [8]. Особое внимание хирургов и морфологов привлекает межжелудочковая перегородка (МЖП) - комплексное анатомическое образование, отличающееся уникальными характеристиками морфогенетических процессов. Сложность и длительность морфогенеза МЖП обуславливают частое формирование её пороков и «малых аномалий» строения. Задача кардиохирурга при этом сводится к тому, чтобы превратить изменённое болезнью сердце в нормальное [4]. Однако данные о нормальном строении сердца неоднозначны. Так, нет единой точки зрения на положение сосочковых мышц перегородки, а их топография, между тем, является важным ориентиром при внутрисердечных операциях [2]. Отсутствуют морфометрические характеристики отхождения модераторной трабекулы от перегородки, во многом противоречивы сведения, касающиеся частоты встречаемости ряда структур правожелудочковой поверхности МЖП. Обзор литературы показывает, что наименее изучено нормальное сердце человека в плодном периоде онтогенеза. Знание анатомии нормального (сформированного без пороков) сердца плода актуально в связи с тем, что хирургия плодного сердца в недалёком будущем может стать реальностью [6].
Цель работы - уточнение положения перегородочно-краевой трабекулы (ПКТ) и сосочковой мышцы конуса (мышцы Lancisi, МЛ) в обычно сформированном сердце плода человека.
Материалы и методы Исследование проведено на 86-ти сердцах плодов человека в возрасте 20-30 недель. Плоды были получены в результате прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям, а также при спонтанных абортах. В выборочную совокупность включали сердца в фазе диастолы, без пороков, при соответствии размеров плода сроку гестации и отсутствии у матери заболеваний, которые могли бы отразиться на развитии сердца. Сердца фиксировали в 10% растворе формалина, вырезали МЖП и проводили измерения, используя стереоскопический микроскоп МБС-9 (г. Лыткарино) и окулярную вставку с ценой деления 0,1мм.
Измеряли кратчайшие расстояния: 1) от места бифуркации ПКТ до переднего и заднего края МЖП, до клапана лёгочного ствола (ЛС), до места внедрения наджелудочкового гребня (НГ) в МЖП и до верхушки сердца; 2) от места отхождения модераторной трабекулы (МТ) от перегородки до переднего и заднего края МЖП и до верхушки сердца. С помощью программы Statistica 6.0. находили медиану (М), моду (Мд), среднее значение и его стандартную ошибку, крайние значения (амплитуду показателя), рассчитывали 25-й и 75-й процентили (р25, р75), определяли 95%-ные доверительные интервалы для среднего (ДИ95%). Распределение значений оценивали, применяя W-test Shapiro-Wilk. Для корреляционного анализа использовали коэффициент Спирмена (Spearman,Rs).
Терминология Термин «ПКТ» трактуется в литературе по-разному. Одни авторы [2] считают ПКТ «перегородочной ветвью» НГ, другие [1,8] рассматривают ПКТ как самостоятельную структуру. В настоящей работе под ПКТ в обычно сформированном сердце понимали пристеночный мышечный вал, который спускается по МЖП от места внедрения в неё НГ до верхушки правого желудочка. У ПКТ выделяли тело и две ножки или ветви (limbs). Передняя ножка направлялась к лёгочному стволу, задняя - к перепончатой части МЖП. Под МТ понимали мышечный пучок, идущий от основания ПКТ к передней стенке правого желудочка и содержащий дистальную треть правой ножки пучка Гиса.
Результаты работы и их обсуждение
В среднем плодном периоде ПКТ встречается в 93% случаев, бифуркацию ПКТ (деление тела ПКТ на ножки) отметили в 97,7% (84/86). Выраженность и рельеф ножек ПКТ весьма вариабельны. В бифуркации ПКТ либо на её задней ножке располагается МЛ. Она встречается в 75,5% случаев. Реже на месте МЛ находится хорда или трабекула.
Распределение значений всех измеренных величин подчиняется нормальному закону, исключением является распределение значений расстояния от бифуркации ПКТ до НГ: W-test 0,861,p
Расстояние от бифуркации ПКТ до переднего края МЖП, увеличиваясь с возрастом, варьирует от 2,0 до 8,3мм. Среднее значение этого показателя составляет 5,27±0,123мм (М=5,25мм), р25 и р75 соответственно 4,5 и 6,0мм. Расстояние от бифуркации ПКТ до заднего края МЖП равно 9,8±0,289мм, (М=Мд= 9,5мм). Отмечен широкий диапазон изменчивости этого показателя: его минимальное значение равно 2,75мм, а максимальное 16,5мм. Можно предположить, что большая амплитуда показателя обусловлена не только возрастной, но и индивидуальной анатомической изменчивостью. В разработку вошли сердца, остановившиеся в диастоле, однако рентгенологически и эхокардиографически [3,7] доказано, что в течение диастолы размеры МЖП непостоянны. Следовательно, нельзя отрицать и влияние фазы сокращения сердца на изучаемые параметры. ДИ95% для первого из рассматриваемых показателей составляет 5,03-5,52мм, для второго 9,23-10,38мм. Сопоставление ДИ95% позволяет утверждать, что расстояние от бифуркации ПКТ до переднего края МЖП достоверно (р<0,05) меньше расстояния от той же точки до заднего края МЖП. Установлено отсутствие корреляционной связи между этими параметрами (Rs 0,183; р=0,096), что, по-видимому, объясняется гетерохронией роста приточного и выводного отделов МЖП, различающихся между собой по строению и развитию.
От основания, реже от заднего края ПКТ отходит МТ. Расстояние от места отхождения МТ до переднего края МЖП равно 4,21±0,152мм (М=Мд=4,0мм). Крайние значения показателя составляют 1,5-7,5мм, интервал р25-р75 3,4-5,0мм. Минимальное расстояние от той же точки до заднего края МЖП равно 2,75мм, максимальное расстояние 14,7мм. Среднее значение 7,85±0,249мм, что достоверно не отличается от медианы (8,0мм). Анализ ДИ95% обнаружил различия между расстояниями, измеренными от бифуркации ПКТ и от места отхождения МТ до переднего и заднего края МЖП.
МТ отходит от МЖП у основания ПКТ, которое лежит вблизи верхушки правого желудочка, тогда как бифуркация ПКТ находится на её противоположном конце. Учитывая это при анализе полученных данных, можно отметить, что основание ПКТ ближе к переднему краю МЖП, нежели её бифуркация. Эта особенность топографии ПКТ обуславливает отклонение её продольной оси от длинника МЖП с образованием острого угла, открытого к верхушке сердца. Установлено, что ПКТ расположена ближе к переднему, чем к заднему краю МЖП (р<0,05).
Расстояние от бифуркации ПКТ до клапана ЛС равно 3,06±0,117мм при ДИ95% 2,83-3,29мм (М=3,0мм, Мд=2,5мм). С возрастом это расстояние увеличивается от 1,2 до 5,8мм. Наименьшим среди измеренных является расстояние от бифуркации ПКТ до НГ (М=0,85мм). В 23,3% случаев (20/86) рельеф НГ у МЖП был выражен слабо, и расстояние измерению не подлежало. По этому параметру выделены 3 группы сердец. В 1-й группе (37,9%; 25/66) расстояние до НГ не превышает 0,5мм, во 2-й группе (28,8%; 19/66) оно составляет 1,0-1,5мм. В 6,1% случаев (4/66) МЛ располагается не на задней ножке ПКТ, а в бифуркации последней, вследствие чего расстояние от бифуркации до НГ возрастает до 3,0-3,5мм. Эти препараты формируют 3-ю группу.
Таблица 1. Результаты корреляционного анализа морфометрических параметров топографии МЖП
Читайте также: