Головная боль. Механизмы головной боли. Классификация головных болей.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Будь то ощущение сверла, пронизывающего лоб с одной стороны, или чувство сильного давления прямо над глазом, - безжалостная головная боль всегда легко узнаваема, независимо от вида. Существует множество вариантов, - при этом болезненны все они, - но каждый из них ассоциирован с собственными факторами риска, триггерами и особенностями. Здесь мы попробуем рассмотреть различные виды головной боли, их причины и наиболее общие подходы к лечению.

Виды головной боли

Третий пересмотр Международной классификации головной боли (ICHD-3), опубликованный в 2018 году в журнале Cephalalgia, выделяет три основные категории, а именно «Первичная головная боль», «Вторичная головная боль» и «Болезненные краниальные нейропатии, лицевая боль и другие варианты». Диагностическое руководство содержит также приложение с дополнительным перечнем расстройств такого рода, которые в будущем, при условии более глубокого научного обоснования, могут быть добавлены к трем основным разделам.

На наше письмо с просьбой прокомментировать отвечает доктор Нина Риггинс, директор Центра по исследованию головной боли и черепно-мозговых травм в Калифорнийском университете в Сан-Диего. «Это приложение к классификации, - пишет она, - содержит несколько показательных примеров такой головной боли, которая одними врачами признается как самостоятельный вариант, а другими нет. Среди этих сверхспецифических вариантов встречается, в частности, даже «головная боль, связанная с полетом в космос»».

Первичная головная боль

Первичная головная боль называется так потому, что она сама по себе составляет главную проблему, то есть появляется не в качестве симптома какой-либо болезни (инфекция, травма и т.д.), а развивается в силу воспаления черепных или шейных нервов, кровеносных сосудов, мышц, - что и вызывает болезненные ощущения. Такое разъяснение дают специалисты медцентра Stanford Health Care. Международная классификация головной боли третьего пересмотра (ICHD-3) относят к этому разделу мигрени, головные боли напряжения и тригеминальные автономные цефалгии, в том числе кластерные головные боли.

Мигрени

«Когда мы говорим о мигрени, важно понимать, что мигрень - это не только головная боль, - отмечает доктор Риггинс. - Это генетически обусловленное неврологическое заболевание, при котором вовлекаются множественные мозговые нейросети, и симптоматика обычно не ограничена одной лишь головной болью».

Например, пациенты с мигренью могут испытывать тошноту и позывы (вплоть до реальной рвоты), головокружения, физическую слабость, болезненную чувствительность к свету и звукам на высоте мигренозного приступа. Кроме того, в классификаторе ICHD-3 четко разделяется мигрень без ауры и мигрень, сопровождающаяся аурой того или иного рода (под аурой понимается комплекс преходящих неврологических симптомов, возникающих перед и, в некоторых случаях, во время приступа мигрени). Согласно описанию экспертов Клиники Мэйо, аура может включать зрительные галлюцинации, например, яркие геометрические фигуры, пятна света, вспышки и т.д. Аура может проявляться и физическими ощущениями, такими как покалывание, онемение или слабость. Иногда отмечаются кратковременные нарушения понимания или артикуляции речи, трудности с формулировками и пр.

У некоторых людей, страдающих мигренью, наблюдается так называемая продромальная фаза, которая, согласно ICHD-3, может начинаться за несколько часов или дней до приступа, или же имеет место фаза постдромальная, развивающаяся, наоборот, после разрешения основного приступа как такового. Такие фазы часто связаны с аномально высоким или низким уровнем активности, депрессией, неодолимой тягой к пище, многократной зевотой, усталостью, скованностью или болью в шее. По данным Stanford Health Care, обычно приступ мигрени продолжается от двух до семидесяти двух часов и часто сопровождается пульсирующей болью на одной стороне головы.

Головные боли напряжения (ГБН)

Иногда мигрени сочетаются с т.н. головными болями напряжения (ГБН), другим видом первичной головной боли. В некоторых случаях один вид может выступать триггером (пусковым фактором. - Прим. Лахта Клиники) другого, и наоборот. Головную боль напряжения пациенты часто описывают выражением «голову как каской сдавило», поскольку она ощущается как опоясывающее болезненное давление на лоб, виски и затылок. В классификации ICHD-3 различают «нечастые эпизодические», «частые эпизодические» и «хронические» ГБН, учитывая частоту и длительность таких приступов в конкретном случае.

Тригеминальные автономные цефалгии (ТАЦ)

(Тригерминальный = относящийся к тройничному нерву. Для отечественной медицины традиционным является термин тригеминальные вегетативные цефалгии, ТВЦ, который в научных текстах, однако, все чаще заменяется лексикой из ICHD-3. Здесь мы также придерживаемся международной терминологии. - Прим. Лахта Клиники)

Тригеминальные автономные цефалгии - третий вид первичной головной боли. Сюда же в классификации относятся кластерные головные боли, при которых страдает одна сторона головы, обычно вокруг виска, глаза или непосредственно над глазом. Такие боли продолжаются от пятнадцати минут до трех часов и могут возникать, независимо от внешних обстоятельств, от одного до восьми раз в день. Во время приступа ТАЦ на пораженной стороне головы нередко отмечаются дополнительные симптомы, - такие, например, как заложенность носа, выступающий на половине лба пот или слезящийся глаз.

В руководстве указывается, что «приступы следуют сериями, общая продолжительность которых варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев (т.н. кластерный период). Продолжительность ремиссии между такими периодами составляет, как правило, от нескольких месяцев до нескольких лет».

Рубрика «тригерминальные автономные цефалгии» включает также некоторые другие расстройства. В частности, различают пароксизмальные гемикрании и континуальные гемикрании (досл. «приступообразные…» и «непрерывные боли в одной половине черепа», соотв., - Прим. Лахта Клиники). Они также сопровождаются дополнительной симптоматикой, напр., слезящимися глазами и заложенностью носа.

Согласно материалам Национального института неврологических расстройств и инсультов (NINDS), пароксизмальные гемикрании обычно развиваются у взрослых и включают «пульсирующую, резкую или ноющую боль» на одной стороне лица. Приступы могут повторяться от пяти до сорока раз в день и длятся от двух минут до получаса каждый. Одни пациенты страдают от таких атак хронически и ежедневно, у других отмечаются периоды ремиссии продолжительностью в несколько месяцев или лет.

Континуальная гемикрания, в отличие от пароксизмальной, характеризуется практически непрекращающейся головной болью с периодическими ее усилениями. Большинство пациентов с континуальной гемикранией испытывают боль лишь на какой-то одной стороне головы, и лишь в очень редких случаях имеет место боль билатеральной, двусторонней локализации. «Этот диагноз, - указано на сайте NINDS, - устанавливается тогда, когда имеются ежедневные или непрерывные односторонние головные боли умеренной интенсивности, с периодическими короткими приступами резкой пронизывающей боли, и такая симптоматика сохраняется на протяжении более трех месяцев без смены латеральности болей и без периодов ремиссии».

В дополнение к этим трем основным видам первичной головной боли (т.е. мигрени, головной боли напряжения и тригерминальной автономной цефалгии) классификация ICHD-3 предлагает список некоторых более специфических вариантов, которые именуются в зависимости от триггерного фактора, в частности, «первичная головная боль…:

кашля;
физических упражнений;
при воздействии холода;
связанная с сексуальной активностью», и т.п.

Несколько других вариантов получили название с указанием на доминирующий характер боли, например, «колющие» или «простреливающие головные боли».

Вторичные головные боли

Согласно определениям ICHD-3, вторичные головные боли (в отличие от первичных) представляют собой не самостоятельное расстройство, а лишь один из симптомов в клинической картине других заболеваний или патологических состояний. В частности, вторичными головными болями могут сопровождаться:

травмы или ранения головы и/или шеи;
васкулярные (сосудистые) нарушения, локализованные в области головы или шеи;
неваскулярная внутричерепная патология;
зависимость от психоактивных веществ или синдром отмены;
расстройства гомеостаза, такие как апноэ сна, дефицит кислорода (см. «Удушье» и «Анемия. Кровь и бескровие») или гипофункция щитовидной железы (см. «Щитовидная железа» и «Гипотиреоз»);

* заболевания и поражения черепа, шеи, глаз, ушей, носа, назальных синусов, зубов или полости рта;

«Вторичные головные боли могут выступать тревожным признаком серьезного патологического процесса в начальной его стадии, - например, опухолей мозга, аневризм, менингитов, различных нейроинфекций», - отвечают нам из Stanford Health Care.

По поводу расстройств психики в ICHD-3 оговаривается, что «доказательства в поддержку возможности головной боли психогенного происхождения остаются скудными». По этой причине большинство критериев диагностики таких состояний вынесено в приложение, за исключением головных болей, связанных с психозами или психосоматическими расстройствами, где пациент испытывает один или несколько выраженных физических симптомов (это может быть, в том числе, головная боль) с последующей фиксацией на этих симптомах или общем состоянии здоровья (см. «Невроз», «Ипохондрия», «Нозофобия»).

Вторичные головные боли могут напоминать боли первичного типа. Другими словами, вторичную головную боль в ходе диагностики легко принять и описать, например, как боль напряжения или мигрень. Однако критерии диагностики вторичной головной боли, изложенные в ICHD-3, четко оговаривают, что такое расстройство должно впервые развиваться непосредственно после манифестации какого-либо иного заболевания. Если же имевшая ранее место первичная головная боль существенно усугубилась вследствие начавшейся новой болезни, напр., мозговой опухоли, то «должны устанавливаться оба диагноза, т.е. констатируется как первичная, так и вторичная головная боль», - рекомендует ICHD-3.

Прочие расстройства, сопровождающиеся головной болью

Третья категория головных болей в ICHD-3 включает болезненные краниальные (черепные) нейропатии и другие лицевые боли. Термин «нейропатия» означает заболевание или дисфункцию периферических нервов, т.е. нервов, анатомически расположенных за пределами головного и спинного мозга.

Различные черепные нервы относятся к периферической нервной системе и проводят в мозг болевые сигналы из других зон организма. Такие нервы могут быть повреждены болезнью, например, опоясывающим лишаем или рассеянным склерозом. Кроме того, проводниковые нервы могут по разным причинам подвергаться сдавлению со стороны окружающих анатомических структур, что также может стать причиной лицевой боли.

Точная локализация и характер головной боли зависят от того, какие именно нервы вовлечены в патологический процесс. Например, повреждение так называемого глоссофарингеального нерва (языкоглоточного. - Прим. Лахта Клиники) может вызвать непрерывную боль в ухе, под нижней челюстью и/или в задней части глотки либо языка. Такая боль «обычно описывается как жгучая, сравнивается с уколами булавкой, иглой и пр.».

Наиболее распространенные триггеры головной боли и подходы к ее лечению

Согласно разъяснениям, полученным нами из Stanford Health Care, пусковыми факторами головной боли зачастую выступают обезвоживание, прием медикаментов или изменения гормонального фона.

«Иногда головная боль может провоцироваться ярким или мигающим светом, стрессом, изменением привычного режима сна и отдыха, определенными продуктами питаниями, включая красное вино, шоколад, выдержанные сыры и кофеинсодержащие вещества. Мощным провокатором головной боли является употребление алкоголя, особенно для пациентов с кластерными болями в периоды обострения», - пишет доктор Н.Риггинс. Каждому, кто страдает головными болями, она рекомендует обязательно проконсультироваться со своим наблюдающим врачом общей практики. Некоторые врачи специализируются на медицине головной боли, как сама Нина Риггинс, но это достаточно узкая область, и большинство таких специалистов - профильные неврологи. Вместе с тем, хорошо подготовленный, квалифицированный и опытный семейный врач достаточно компетентен, чтобы выявить причины и назначить лечение. Было бы очень желательно, чтобы каждый пациент, обращающийся по поводу головных болей к врачу общей практики или семейному врачу, в течение какого-то времени перед визитом вел своеобразный дневник таких приступов, а также подготовил список лекарств, которые назначались в прошлом и/или принимаются сейчас.

«Терапия головных болей, - пишет доктор Риггинс, - включает как средства купирования острой боли во время приступа, так и меры профилактики, которые помогут снизить частоту и интенсивность головных болей. Некоторые предписания эффективны в обоих аспектах».

Но следует понимать, продолжает эксперт, что превентивные стратегии обычно включают коррекцию образа жизни. Что касается медикаментозных средств, то врач, - опять же, в зависимости от конкретной ситуации, - может назначить вам антидепрессант или противоэпилептический препарат, бета-блокатор, инъекции ботулотоксина, лекарства для снижения артериального давления и т.д.

Специалисты Stanford Health Care добавляют к этому, что в последние годы активно развиваются высокотехнологичные инновационные методы, например, транскраниальная магнитная стимуляция мозговых нервных клеток.

К методам купирования острой боли относятся препараты на основе так называемых триптанов, дитанов и гепантов, эффект которых состоит в снижении интенсивности сигналов боли, посылаемых сенсорными нервами организма. Каждый класс препаратов обладает собственным, несколько отличающимся от других механизмом действия.

Прочие медикаменты такого же целевого назначения включают безрецептурные анальгетики, антигистаминные средства, антиэметики для купирования тошноты и рвоты.

Эксперты из Stanford Health Care настоятельно рекомендуют найти, в дополнение к назначениям врача, свой собственный способ облегчения боли. Это может быть полный покой в темной тихой комнате, применение горячих или холодных компрессов и т.п. В некоторых случаях при мигренях эффективен массаж, тогда как при кластерных головных болях нередко помогают физиотерапия, миорелаксанты и безрецептурные обезболивающие. Согласно рекомендациям Американского фонда по борьбе с мигренью, физиотерапия может быть эффективной также при цервикогенной головной боли, - разновидности вторичной головной боли, обусловленной патологией костей, дисков или мягких тканей в верхних отделах позвоночника.

При кластерных головных болях в некоторых случаях назначают инъекционные препараты, предписывают назальные спреи и оксигенотерапию, подразумевающую дыхание кислородом черед маску.

При более редких вариантах первичных головных болей могут применяться блокаторы литиевых и кальциевых каналов, мелатонин, индометацин и многие другие средства.

В будущем, надеется доктор Нина Риггинс, врачи смогут быстрее и лучше оценивать потенциальный эффект назначаемого лечения. В настоящее же время, - и это подтверждается также в ответе из Stanford Health Care, - часто приходится, к сожалению, прибегать к методу проб и ошибок, подбирая наиболее эффективную для данного пациента схему лечения. Ведется активный научный поиск биомаркеров, которые позволяли бы прогнозировать в точности, какая терапевтическая стратегия в индивидуальном случае будет максимально эффективной при минимальных побочных действиях.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли. Проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут - нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. Диагностика головной боли напряжения состоит главным образом в исключении серьезных органических нарушений, которые могут лежать в основе головной боли: опухоли, расстройства мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний головного мозга. С этой целью проводится полное неврологическое обследование, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, по показаниям - МРТ головного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли. Проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут - нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. Понятию «головная боль напряжения» также соответствуют: ГБН, головная боль мышечного напряжения, стрессовая головная боль, психомиогенная головная боль, идиопатическая головная боль.

Классификация головной боли напряжения

Различают несколько разновидностей головной боли напряжения, некоторые из которых в свою очередь имеют подтипы:

эпизодическая (возникает не чаще 15 дней в течение 1 месяца) 1. частая 2. нечастая
хроническая (возникает более 15 дней в месяц)

Кроме того, и ту и другую форму головной боли напряжения подразделяют на «ГБН с напряжением» и «ГБН без напряжения перикраниальных мышц».

Причины

В современной медицине головную боль напряжения рассматривают исключительно как нейробиологическое заболевание. Предположительно в этиологии головной боли напряжения принимают участие не только центральные, но и периферические ноцицептивные механизмы. Ведущую роль патогенез головной боли напряжения играет повышенная чувствительность болевых структур, а также недостаточная функция нисходящих тормозных путей мозга.

Основной провоцирующий фактор приступа головной боли напряжения — эмоциональный стресс. Доказано, что переключение внимания или положительные эмоции способны снижать интенсивность головной боли вплоть до полного ее исчезновения. Однако через некоторое время головная боль возвращается. Еще один провоцирующий фактор — т. н. мышечный фактор, т. е. длительное нахождение в напряжении без смены позы (вынужденное положение головы и шеи при работе за столом и при вождении транспорта).

Существуют также факторы, формирующие хронический паттерн боли. Один из таких факторов — депрессия. Кроме травмирующих жизненных ситуаций развитию депрессии способствуют и особенности личности, те или иные ее поведенческие особенности. Другой фактор хронизации — лекарственный абузус (злоупотребление симптоматическими обезболивающими препаратами). Доказано, что в случае потребления большого количества обезболивающих препаратов хроническая головная боль напряжения формируется в два раза чаще. Для лечения абузусной головной боли необходимо как можно раньше отменить препарат, вызвавший данное осложнение.

Симптомы

Как правило, пациенты описывают головную боль напряжения как слабую или умеренную, непульсирующую, двустороннюю сжимающую головную боль, которая сжимает голову «обручем». Интенсивность такой головной боли не зависит от физических нагрузок, очень редко сопровождается тошнотой. Проявляется, как правило, через некоторое время после пробуждения и продолжается в течение всего дня.

Диагностика

Существует несколько критериев диагностики головной боли напряжения:

Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней 1. наличие как минимум двух из следующих признаков: 2. интенсивность боли не зависит от физических нагрузок; 3. двусторонняя головная боль; 4. легкая или умеренная интенсивность боли;
характер боли не пульсирующий, а давящий (сжимающий голову «обручем»)
отсутствие тошноты и рвоты
головная боль не является симптомом иного нарушения функций организма
нарастание боли на фоне сильных эмоциональных нагрузок
облегчение боли на фоне положительных эмоций и психологического расслабления

Так как кроме вышеперечисленных признаков, указывающих на головную боль напряжения, пациенты часто жалуются на чувство дискомфорта и даже жжения в области затылка, задней поверхности шеи и предплечья (синдром «вешалки для пальто»), при осмотре пациента необходимо исследовать краниальные мышцы. Доказано, что самым чувствительным диагностическим методом для выявления дисфункции перикраниальных мышц у пациентов с ГБН является пальпация. Данная дисфункция выявляется при надавливании в области лобных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц, а также при пальпации вращательными движениями 2-ого и 3-его пальцев в области тех же мышц. Наличие дисфункции перикраниальных мышц учитывается в дальнейшем при выборе стратегии лечения. Гиперчувствительность перикраниальных мышц во время пальпации означает наличие «хронической (либо эпизодической) головной боли напряжения с напряжением перикраниальных мышц».

Кроме того, вышеперечисленным признакам довольно часто сопутствуют проявления тревожных и депрессивных расстройств в виде тоски, сниженного фона настроения, апатии либо, наоборот, повышенной агрессивности и раздражительности. Степень таких расстройств при головной боли напряжения может варьироваться от легкой до тяжелой.

Дифференциальный диагноз

Для исключения органической причины возникающей головной боли напряжения (опухоли, воспалительные процессы, нарушения кровообращения головного мозга) проводят полный комплекс неврологических обследований: ЭЭГ головного мозга, реоэнцефалографию, ЭХО-ЭГ, при наличие показаний - КТ или МРТ головного мозга.

Основным отличием эпизодической головной боли напряжения от хронической ГБН является количество дней (дней/в месяц), в которые проявляется данная головная боль.

Лечение головной боли напряжения

В лечении головной боли напряжения неврологи применяют комплексный подход. Во-первых, необходимо нормализовать эмоционально состояние пациента, во-вторых, устранить дисфункцию перикраниальных мышц. Кроме того, необходимо принять меры по предотвращению лекарственного абузуса. Результатом такого лечения становится уменьшение болевого и мышечно-тонического синдрома, предотвращение трансформации эпизодической головной боли напряжения в хроническую ГБН.

В качестве медикаментозного лечения головной боли напряжения применяют следующие группы препаратов и процедуры:

Головная боль ( Цефалгия )

Головная боль - это неприятные или мучительные ощущения различной интенсивности, охватывающие всю голову или ее часть. Может быть продолжительной, приступообразной, тупой, острой, пульсирующей, распирающей. Наблюдается при мигрени, провоцируется сосудистыми расстройствами, травмами, повышением внутричерепного давления, инфекциями, интоксикациями и другими причинами. Этиологию цефалгии устанавливают на основании данных опроса, неврологического обследования, аппаратных и лабораторных методик. Лечение осуществляется использованием медикаментов и физиотерапевтических методов. Иногда требуются операции.

Общая характеристика

Головная боль (цефалгия) широко распространена. В течение года хотя бы раз возникает у 90% людей. В 95-98% случаев развивается при отсутствии органической патологии. Симптоматические (вторичные) цефалгии могут беспокоить людей любого возраста и пола, чаще появляются у представителей старших возрастных групп, что связано с широкой распространенностью сосудистых патологий, наличием ранее перенесенных провоцирующих заболеваний. Встречаемость различных первичных цефалгий коррелирует с полом больных.

Непосредственно в тканях головного мозга болевые рецепторы отсутствуют, поэтому фактором, обуславливающим возникновение боли, становится раздражение соседних структур: мозговых оболочек, черепно-мозговых и спинномозговых нервов, ноцирецепторов в стенках экстракраниальных сосудов, мышц головы и шеи на фоне сдавления, мышечного напряжения, изменения тонуса артерий и вен и пр. Причины первичных головных болей пока остаются окончательно не выясненными. Большинство специалистов предполагают, что такие цефалгии развиваются вследствие комплексных изменений в нервах и сосудах.

Классификация

Редкие или однократные цефалгии, которые возникают на фоне внешних воздействий и не влекут за собой угрозы здоровью, рассматривают, как физиологические. Остальные варианты считаются патологическими. С учетом наличия или отсутствия провоцирующих заболеваний все головные боли делят на первичные и вторичные. Различают следующие причины вторичной цефалгии:

травмы;
патологии сосудов;
несосудистые поражения внутримозговых структур;
интоксикации либо синдром отмены;
инфекционные заболевания;
нарушения гомеостаза;
болезни соседних структур: глаз, ЛОР-органов и др.;
невралгии;
психические расстройства.

В зависимости от локализации выделяют боль во всей голове, ее правой или левой половине, затылке, темени, висках. В ряде случаев болевой синдром мигрирует или возникает в одной зоне, а потом распространяется на соседние.

Почему болит голова

Физиологические причины

Эпизодические однократные или редкие цефалгии могут наблюдаться в следующих обстоятельствах:

Стрессовые ситуации. Являются одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов. Головная боль сочетается с яркими эмоциональными переживаниями. Возможна бессонница.
Метеозависимость. Симптом появляется при изменениях погоды или незадолго до их начала. Тупые сдавливающие болезненные ощущения слабой или умеренной интенсивности дополняются головокружениями, разбитостью, раздражительностью, утомляемостью.
Сексуальная активность. Болевой синдром наблюдается преимущественно у мужчин, может развиваться при возбуждении, во время оргазма или непосредственно перед ним. Как правило, имеет пульсирующий характер. Обусловлен повышением АД и учащением сердцебиения.

Другими возможными причинами являются умственное или физическое переутомление, голод, соблюдение жестких диет, прием большого количества крепкого чая и кофе либо, напротив, резкий отказ от кофеинсодержащих напитков при привычке к их употреблению.

Первичные цефалгии

Несмотря на отсутствие органической основы, появляются регулярно, нередко отличаются высокой интенсивностью, ухудшают качество жизни, негативно влияют на трудоспособность:

Мигрень. Самая распространенная причина головной боли у женщин репродуктивного возраста. Относится к категории гемикраний, правая половина головы болит чаще левой, сторона иногда меняется. Эпицентр боли находится в зоне виска, глаза или лба. Болевые ощущения давящие, пульсирующие, сохраняются от нескольких часов до 3 суток.
Кластерная головная боль. Выявляется у крепких молодых мужчин. Еще одна гемикрания, но с преимущественной локализацией в левой половине головы. Болевой синдром с эпицентром в глазнице, крайне интенсивный, невыносимый, колющего, жгучего или распирающего характера. Дополняется вегетативными нарушениями. Продолжается от 15 минут до 3 часов.
Головная боль напряжения. Обнаруживается у людей обоих полов, провоцируется хроническими стрессами, перенапряжением, депрессивными расстройствами. Охватывает всю голову, стягивающая, сдавливающая, тупая, ноющая. Сочетается с раздражительностью, тревожностью, повышенной утомляемостью.
Гипническая головная боль. Наблюдается у людей старшего возраста. Развивается только во сне, вызывает пробуждение пациента. Распространяется на всю голову или ее половину. Как правило, умеренная, тупая.

Травматические повреждения

Цефалгии сопровождают все черепно-мозговые травмы. Боли разлитые, могут быть давящими, распирающими, умеренными или интенсивными. Усиливаются в положении стоя и во время движений. Сочетаются с головокружением, тошнотой, рвотой, неврологическими расстройствами. Продолжительность зависит от тяжести травмы. При сотрясении болевые ощущения сохраняются 2-3 недели, при ушибе - 1-2 месяца и более.

Сосудистые заболевания

Наиболее грозным состоянием, вызывающим головную боль сосудистого генеза, является геморрагический или ишемический инсульт. Цефалгия возникает внезапно, сопровождается быстрым ухудшением состояния, слабостью, тошнотой, вегетативной симптоматикой. Затем развиваются парезы, расстройства сознания, нарушения речи. В число других патологий входят:

ПНМК. Головные боли такие же, как перед инсультом, но все симптомы исчезают в течение суток.
Церебральный атеросклероз. Беспокоит болезненность в затылке или разлитые цефалгии при эмоциональных и физических нагрузках, снижение памяти, ухудшение сна, астения.
Гипертония. Боли разлитые, пульсирующие, распирающие с эпицентром в зоне затылка или лба.
Гипотония. Болезненные ощущения распирающие, тупые, дополняются ощущением тяжести в голове, слабостью, головокружениями.
Вегето-сосудистая дистония. Типичны тупые сжимающие, реже - жгучие распирающие боли, сочетающиеся с многочисленными вегетативными симптомами.
Вертебробазилярная недостаточность. Отмечается резкая односторонняя боль в затылке после неловких движений шеей с иррадиацией в висок, лоб и глаз. Возможны падения, вегетативные нарушения.
Болезнь Хортона. Болевой синдром обусловлен поражением височной артерии, локализуется в зоне виска, имеет вначале ноющий, затем жгучий характер, нарастает при разговоре и жевании.

Несосудистые внутричерепные поражения

Наиболее распространенной причиной этой группы цефалгий является внутричерепная гипертензия. Боль симметричная, разлитая, сильнее выражена в области темени и лба. При быстром повышении давления ликвора - интенсивная, прогрессирующая, при хронических нарушениях - умеренная, тупая, волнообразная или постоянная. Возможными провоцирующими состояниями являются:

Объемные образования: первичные неоплазии, метастазы в головной мозг, абсцессы, гематомы, кисты.
Отек мозга: асептический и карциноматозный менингит, асептический арахноидит.
Ликвородинамические расстройства:гидроцефалия различного генеза.

Кроме того, в эту группу относят головные боли при снижении церебрального давления (при ликворных фистулах, после спинномозговой пункции), эпилептических припадках, непосредственном сдавливании мозговых оболочек неоплазиями.

Инфекционные болезни

Головная боль вызывается следующими инфекционными поражениями церебральных структур:

Менингит. Сильнее выражена в затылке, распространяется по всей голове. Быстро нарастает, дополняется ознобами, лихорадкой, тошнотой, рвотой, выраженной слабостью, менингеальными симптомами.
Энцефалит. Возникает остро, быстро прогрессирует, охватывает всю голову, сочетается с тяжелой интоксикацией. Возможны судороги, нарушения сознания, психические расстройства.
Мозговые абсцессы. Наряду с разлитой головной болью наблюдается интоксикация. Отмечаются очаговые симптомы различной степени выраженности, эпилептиформные припадки.
Эмпиема. Манифестирует цефалгией и тяжелой гипертермией. Наблюдаются тошнота, рвота, менингеальные симптомы. Позже присоединяется неврологический дефицит.

Незначительная или умеренная ноющая, давящая продолжительная головная боль может быть связана с инфекционно-токсическим синдромом при гриппе, ОРВИ, других общих инфекциях. Причинами также могут стать заболевания дыхательных путей (пневмония, трахеит, бронхит) или мочевыводящей системы (пиелонефрит, гломерулонефрит). Цефалгии наблюдаются при некоторых локальных гнойных процессах: абсцессах и флегмонах мягких тканей, гидрадените, карбункуле. Сопровождают рожистое воспаление волосистой части головы.

Невралгии

Затылочная невралгия провоцирует боль в затылке. Протекает в форме мучительных болевых пароксизмов, чаще беспокоит с одной стороны, отдает в шею и уши. При невралгии тройничного нерва возможны приступы интенсивных жгучих или стреляющих болей в виске, распространяющихся на половину лица. Продолжительность пароксизма в обоих случаях колеблется от нескольких секунд до 2 минут, эпизоды могут многократно повторяться в течение дня.

Интоксикации и отмена препаратов

Цефалгии чаще всего развиваются на фоне следующих интоксикаций:

Прием алкоголя. Как правило, причиной становится похмелье. Боли бывают незначительными, тупыми или сильными, резкими, пульсирующими. Иногда симптом возникает сразу после употребления спиртного.
Пищевые отравления. Головная боль неинтенсивная, ноющего характера, сочетается с болями в животе, тошнотой, диареей.
Отравление угарным газом. Отмечаются умеренные разлитые ноющие болевые ощущения, иногда - в сочетании с дурашливостью, некритичностью к своему поведению.

В число психоактивных веществ, способных провоцировать симптом, входят никотин, гашиш, кокаин и опиаты. Абузусная головная боль развивается при длительном приеме обезболивающих медикаментов. Другими препаратами, способными вызвать цефалгию, являются эрготамин, гистаминсодержащие средства, некоторые гормоны, ингибиторы фосфодиэстеразы. Болевой синдром может наблюдаться при отмене эстрогенов, опиатов, иных лекарств.

Нарушения гомеостаза

Разнородная группа патологий, связанных с нарушением постоянства внутреннего состояния организма: кислородным голоданием, перегревом и пр. Включает:

гипоксию, гиперкапнию;
кессонную болезнь;
тепловой и солнечный удар;
нарушения дыхания при сонном апноэ;
преэклампсию и эклампсию;
гипотиреоз, феохромоцитому;
ишемическую болезнь сердца.

Патологии соседних структур

Цефалгии могут сопровождать следующие заболевания близлежащих органов и тканей:

Отоларингологические: фронтит, пансинусит, острый средний отит, мастоидит, киста Торнвальда, гнойный лабиринтит.
Офтальмологические:близорукость, дальнозоркость, косоглазие, острая глаукома.
Стоматологические:дисфункция ВНЧС на фоне нарушений прикуса, травм, дефектов зубных рядов, брускизма, перегрузки жевательных мышц.
Вертебрологические:остеохондроз, межпозвоночная грыжа, спондилез, спондилоартроз.

Психические расстройства

Жалобы на тупые распирающие боли в голове могут предъявлять пациенты с ипохондрией, тревожным и депрессивным расстройством. Больные неврастенией описывают свои ощущения, как «сдавление головы каской». При истерии болевой синдром зачастую носит необычный характер, не укладывается в картину определенной патологии. У пациентов с тяжелыми психическими расстройствами болевые ощущения зачастую необычные, вычурные, странные.

Определением характера патологии занимаются врачи-неврологи. По показаниям назначают консультации терапевта, инфекциониста и других специалистов. В рамках опроса выясняют жалобы и историю жизни, устанавливают обстоятельства появления и особенности головной боли, динамику развития заболевания. В ходе внешнего осмотра обнаруживают признаки ЧМТ и интоксикационного синдрома, выявляют гипотонию или гипертонию путем измерения АД. Для уточнения диагноза проводят следующие процедуры:

Неврологический осмотр. Целью является обнаружение очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов и других проявлений, свидетельствующих о поражении ЦНС. Врач исследует рефлексы, чувствительность и силу мышц, проводит специальные пробы.
Рентгенография.Рентгенологическое исследование черепа назначается для выявления переломов основания и свода. При обнаружении пальцевых вдавлений и остеопороза спинки турецкого седла указывает на хроническую внутричерепную гипертензию. При подозрении на патологию твердых структур шеи требуется рентгенография шейного отдела позвоночника.
ЭЭГ. Производится для оценки функциональной активности мозга. Подтверждает очаги эпиактивности при эпилепсии, дает возможность заподозрить объемные образования (абсцессы, опухоли, гематомы). При необходимости выполняется с функциональными пробами.
Ультрасонография.Эхоэнцефалография при ЧМТ обнаруживает наличие смещения срединных структур, гидроцефалию, отек мозга. Дуплексное исследование и допплерография показаны при подозрении на сосудистый характер цефалгий, выявляют нарушения кровообращения.
Томография. КТ и МРТ головного мозга проводятся на заключительном этапе обследования, помогают уточнить данные, полученные в ходе других диагностических процедур. Позволяют оценить структуру тканей, детализировать информацию о расположении и особенностях очаговых изменений. Могут быть нативными и контрастными. Второй вариант рекомендован при опухолях и сосудистых патологиях.
Люмбальная пункция. Выполняется при гидроцефалии, инфекционных и воспалительных поражениях головного мозга, ЧМТ. Подтверждает повышение или понижение внутричерепного давления, наличие воспаления и кровотечения. По данным микроскопии и ПЦР цереброспинальной жидкости позволяют изучают состав пунктата, выявляют возбудителей.
Лабораторные анализы. Осуществляются для оценки общего состояния организма, диагностики инфекционных и воспалительных патологий, атеросклероза, обменных нарушений, интоксикаций.

Лечение

Консервативная терапия

Терапевтическая тактика определяется с учетом этиологии головной боли:

Первичные цефалгии. Рекомендованы комбинированные обезболивающие средства, триптаны, НПВС. При интенсивных болях показаны наркотические анальгетики. В ряде случаев эффективны лечебные блокады.
Сосудистые патологии. Лечение атеросклероза и артериальной гипертонии осуществляют с использованием гиполипидемических и гипотензивных препаратов, диуретиков, бета-адреноблокаторов, дезагрегантов. При ВСД и гипотонии назначают адаптогены, антидепрессанты, транквилизаторы, антиоксиданты, витаминные комплексы. Применяют иглорефлексотерапию, массаж, водолечение, ароматерапию.
Инфекционные заболевания. Антибиотики вводят парентерально. План симптоматической терапии составляют с учетом имеющихся нарушений. Проводят инфузии растворов, по показаниям выполняют реанимационные мероприятия, поддерживают жизненно важные функции с использованием ИВЛ и лекарственных средств, производят мониторинг.
Интоксикации и общие инфекции. В первом случае применяют антидоты, во втором назначают этиопатогенетическую терапию. Больным обеих групп необходимы дезинтоксикационные мероприятия: обильное питье, вливание кристаллоидных и коллоидных растворов, энтеросорбенты, стимуляция диуреза. Перечень мероприятий определяется состоянием пациента.
Невралгии. Базовыми препаратами являются антиконвульсанты. План терапии дополняют антигистаминными средствами, корректорами микроциркуляции, спазмолитиками. Проводят лечебные блокады.

Пациентам с заболеваниями соседних структур требуется лечение с участием отоларинголога, офтальмолога или стоматолога. Программа может включать анальгетики, антибиотики, сосудорасширяющие лекарства и пр. Больным с опухолями показана лучевая терапия или химиотерапия.

Хирургическое лечение

В зависимости от имеющейся патологии выполняются следующие операции:

Сосудистые заболевания:каротидная эндартерэктомия, создание экстра-интракраниальных анастомозов, протезирование брахиоцефального ствола, удаление гематом, дренирование желудочков.
Гидроцефалия: удаление новообразований и абсцессов, декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование, разные варианты шунтирования.
ЧМТ: удаление вдавленных переломов, декомпрессивная трепанация, малоинвазивное и открытое удаление гематом.
Невралгии: стереотаксические операции, микрохирургическая декомпрессия, радиочастотная деструкция.
ЛОР-болезни:санирующее вмешательство на среднем ухе, шунтирование барабанной полости, мастоидотомия, открытые и эндоскопические варианты полисинусотомии и фронтотомии.

4. Новый терапевтический справочник. Клинические рекомендации/ Денисов И.Н., Мухин Н.А., Чучалин А.Г. - 2005.

Кластерная головная боль ( Пучковая головная боль )

Кластерная головная боль - это первичная односторонняя цефалгия, сопровождающаяся периодическими рецидивирующими атаками в периорбитальной области и сочетающаяся с ипсилатеральными расстройствами вегетативной нервной системы. Диагностика базируется на клинических симптомах, данных анамнеза, дифференциации с другими гемикраниями. Лечение представлено препаратами из групп триптанов, антиконвульсантов и блокаторов кальциевых каналов, глюкокортикостероидами, топическими анестетиками и ингаляциями кислорода. Используется субокципитальная блокада и чрескожная стимуляция затылочного нерва, радиочастотная ризотомия и другие методики.

Кластерная, или пучковая, головная боль (ПГБ) - редко встречающаяся форма цефалгии, диагностируемая у 0,1-0,4% населения. Ранее используемые названия - гистаминная цефалгия, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия. Показатель распространенности патологии составляет от 55 до 200 случаев на 100 тыс. населения. Наследственный характер прослеживается только у 2,5-4% больных. ПГБ намного чаще выявляется у мужчин - среди больных отмечается 3-4-кратное преобладание лиц мужского пола. Для женщин характерно два пика заболеваемости в возрасте от 15 до 20 лет и от 45 до 50 лет, у мужчин этот вариант патологии обычно дебютирует в 20-29 лет.

Причины ПГБ

Точная этиология заболевания не установлена. Считается, что одну из ведущих ролей в развитии болезни играет патологическая активность гипоталамуса, что косвенно подтверждается ритмичностью возникновения эпизодов головной боли. Триггерные факторы, способные вызывать новые приступы, индивидуальны для каждого пациента. Согласно статистике, чаще других провокацию боли обуславливают:

Прием алкоголя. Обострение могут потенцировать даже небольшие дозы алкогольных напитков. Индуцированные спиртным приступы не предотвращаются обычно эффективными при ПГБ препаратами. Болевой синдром возникает только в кластерный период - во время ремиссии спиртное редко является причиной рецидива.
Медикаменты. Иногда эпизод вызывают лекарственные средства, такие как гистамин (вводимый внутривенно или подкожно) и нитроглицерин (сублингвальная форма).
Психоэмоциональное и физическое напряжение. У некоторых пациентов обострение боли отмечается при просмотре телевизора или продолжительной работе с персональным компьютером. Ухудшение состояния может наблюдаться при любом напряжении и усилиях, имитирующих пробу Вальсальвы (задерживание дыхания после глубокого вдоха).

Патогенез

Механизм развития кластерной головной боли досконально не изучен. Доказано, что цефалгия сопровождается сужением глазной и проксимальных отделов внутренней сонной артерий в комбинации с повышением уровня «болевых» нейропептидов. Это подтверждает факт активации волокон V пары ЧМН. Циркадные вегетативные изменения, а именно - нарушения выделения тестостерона, пролактина, кортизола и некоторых других гормонов, колебания АД и температуры тела свидетельствует о связи ПГБ с дисфункций гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. Еще одним доказательством такой связи является активация серого вещества задней части гипоталамуса при приступах по результатам ПЭТ. Определенную роль в патогенезе кластерной гемикрании играет ствол головного мозга, что подтверждается развитием атак во время сна, изменением его структуры (выпадением фазы «быстрого сна» перед возникновением цефалгии), эпизодами остановки дыхания в этот период.

В зависимости от особенностей течения выделяют несколько форм пучковой гемикрании. В основе систематизации лежит частота приступов, клинические симптомы заболевания практически идентичны. Благодаря использованию данной классификации упрощается тактика ведения пациента, выбор терапевтических средств. Различают два варианта ПГБ, которые со временем могут трансформироваться из одного в другой:

Эпизодический. Диагностируется у 80-90% больных. Наблюдается более 2-х кластерных периодов с суммарной длительностью от 7 дней до 1 года (обычно - от 14 до 90 суток), между которыми отмечаются клинические ремиссии продолжительностью не менее 30 дней.
Хронический. Выявляется не более чем у 20% больных. Отличается развитием эпизодов цефалгии в течение 1 года или дольше без клинических ремиссий либо с ремиссиями, не превышающими 1 месяца. Зачастую обнаруживается резистентность к лечению.

Симптомы ПГБ

Пациенты имеют типичные конституциональные особенности: высокий рост, хорошо развитую скелетную мускулатуру. Отличительной личностной характеристикой является излишняя амбициозность в сочетании с нерешительностью и ощущением внутренней беспомощности. При обострениях головная боль возникает остро, за 1-3 минуты достигает своего пика. Средняя продолжительность эпизода составляет менее 1 часа, может колебаться 15 до 180 минут. Приступ прекращается так же быстро, как начался. Зачастую наблюдаются серии («пучки», «кластеры») от одной атаки за 2 дня до восьми (в среднем - от двух до четырех) за сутки. Приступы обычно возникают в одно и то же время, преимущественно ночью. При типичном течении болезни период обострения длится от 14 суток до 2 месяцев.

Клинически каждая отдельная атака характеризуется односторонней, чаще - левосторонней невыносимой болью жгучего или колющего характера с эпицентром в области глазного яблока. Больные описывают ее как чувство «выдавливания глаза изнутри», «удар раскаленным ножом в глаз», «разрыв глаза». Наблюдается иррадиация в щеку, ухо и зубы со стороны поражения. Выявляются триггерные зоны, при давлении на которые усиливается болевой синдром: ременные мышцы шеи, одноименные мышцы головы, трапециевидная мышца. Редко боль распространяется на шею, плечо и лопатку ипсилатерально. У трети больных возникает тошнота с последующей рвотой, светобоязнь.

Для кластерной головной боли характерно специфическое поведение пациента при атаке - невозможность сохранять неподвижное горизонтальное положение. Это объясняется частичным купированием болевого синдрома при умеренной физической активности. При обострении больной может метаться из стороны в сторону, хлопать в ладоши или избивать стенку кулаком. Обязательный признак атаки ПГБ - вегетативные расстройства по типу повышения тонуса парасимпатической и гипоактивации симпатической нервной системы. Клинически это проявляется заложенностью и слизистыми выделениями из носа, гиперсаливацией, гиперемией конъюнктивы, гипергидрозом в орбитальной области, синдромом Горнера (птозом, миозом и энофтальмом) ипсилатерально.

В основе диагностики пучковой цефалгии лежит анализ клинических симптомов и дифференциация с другими формами пароксизмальной гемикраний. При опросе пациента врач-невролог тщательно детализирует жалобы, уточняет наличие триггерных факторов и эпизодов подобных патологий среди кровных родственников. При атипичных клинических проявлениях, подозрении на травматическое повреждение, опухоли или другие морфологические изменения ЦНС могут применяться аппаратные методы визуализации - КТ и МРТ головного мозга. После исключения органической патологии врач сопоставляет данные опроса с диагностическими критериями ПГБ согласно Международной классификации головных болей (ICHD-II), к которым относятся:

A. Наличие не менее 5 приступов, подпадающих под критерии В-D.
B. Чрезвычайно сильная односторонняя боль периорбитальной либо темпоральной локализации, без лечения сохраняющаяся на протяжении 15-180 минут.
C. Помимо головной боли выявляется один либо несколько из следующих признаков:

инъекция конъюнктивы и/или избыточная слезопродукция;
выраженный отек слизистой оболочки носа и/или ринорея;
отечность век;
гипергидроз лба и лица;
расширение зрачка либо опущение века;
невозможность сохранять спокойное лежачее положение либо ажитация.

D. Кратность приступов — от 1 раза за 2 суток до 8 раз за день.
E. Отсутствие достоверной связи с другими вероятными нарушениями.

Дифференциальная диагностика ПГБ проводится с мигренью, тригеминальной невралгией, пароксизмальной гемикранией. Отличительными особенностями мигрени являются склонность больного к состоянию покоя в период цефалгии, наличие ауры и отягощенный семейный анамнез. Для невропатии тригеминального нерва типичны кратковременные боли продолжительностью несколько секунд, которые описывается пациентами как «удар электрическим током», обострение боли при напряжении жевательной мускулатуры. В отличие от кластерной цефалгии при тригеминальной невралгии больные боятся дотрагиваться до лица, поскольку это вызывает новые приступы боли. Пароксизмальная гемикрания более характерна для женщин, длительность приступа при ней составляет не более 30 минут, а частота может достигать 40 атак за сутки.

Лечение ПГБ

Этиотропное лечение кластерной головной боли на данный момент отсутствует. Используемые фармакотерапевтические средства нацелены на борьбу с уже развившимся болевым синдромом, уменьшение кратности атак в структуре «кластера», профилактику новых приступов в период обострения. Таким образом, в терапии кластерной головной боли выделяют следующие базовые подходы:

Устранение приступа цефалгии. Действенными препаратами в борьбе с ПГБ являются триптаны. При непереносимости этой группы применяют ингаляции 100% кислорода, осуществляют аппликации слизистой носа местными анестетиками, реже используют препараты спорыньи.
Профилактика новых атак. Основу превентивного лечения составляют блокаторы кальциевых каналов (верапамил). При резистентности рекомендовано назначение глюкокортикостероидов, противоэпилептических средств.

К хирургическому лечению ПГБ прибегают при неэффективности различных комбинаций медикаментозной терапии. Инвазивные методики представлены блокадой и чрескожной нейростимуляцией большого затылочного нерва, стимуляцией гипоталамуса, радиочастотной термокоагуляцией ганглия тройничного нерва, радиочастотной тройничной ризотомией.

Прогноз и профилактика

Вероятность выздоровления напрямую зависит от особенностей патологии и ответа пациента на проводимую терапию. Во врачебной практике описаны случаи полной клинической ремиссии заболевания. Кластерной головной боли присуще уменьшение кратности приступов и степени их выраженности с возрастом. Специфическая профилактика кластерной цефалгии не разработана. Доказательная база относительно предотвращения новых обострений при длительном приеме медикаментозных средств отсутствует. Неспецифические превентивные меры заключаются в исключении или минимизации воздействия триггерных факторов, способных вызывать новые атаки головной боли.

1. Пучковая головная боль / Козелкин А.А., Кузнецов А.А., Медведкова С.А., Нерянова Ю.Н. // Международный тематический журнал Головная боль - 2009 - №7.

2. Кластерная головная боль: диагностика и лечение / Курушина О.В., Коломытцева С.А., Мирошникова В.В., Барулин А.Е. // Лекарственный вестник - 2016 - Т10, №1.

Читайте также: