Хирургическая анатомия поддиафрагмальной области - топография

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют цент­ральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены foramen v. cavae (foramen quadrilaterum).

Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis).

· Грудинная часть начинается от внутрен­ней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо.

· Рёберная часть начинается от VII—XII рё­бер.

· Поясничная часть имеет две ножки, пра­вую и левую (cms dextrum etsinistmm), между которыми располагается аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после формирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка).

Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — грудино-рёберный треугольник (trigonum sternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale). Эти треугольники (слабые места диафрагмы), могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами.

Кровоснабжение и иннервация.В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также в нижние межрёберные вены.Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних межрёберных нервов (пп. Intercostals (рис.19).


Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.

1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кова­нов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995).

Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу.

По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние - слева - щель Ларрея, справа - Морганьи;

- задние - между поясничным и реберным отделами - щели Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуются «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.



Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

5.2. Поддиафрагмальные абсцессы

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под-и надпеченочное пространства, а серповидной связкой — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к поддиафрагмальным абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки (рис. 5.1; 5.2). Анатомические взаимо­отношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограни­чено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафраг­мой, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое от­верстие сообщается с печеночной сумкой).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые фор­мируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но учитывать локализацию абсцесса необходимо при определении выбора хи­рургического доступа, метода дренирования и т. д.

В связи с особенностями топографии поддиафрагмального пространств абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 5.4) с характерной кли­нической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1) передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2) задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3) задненижний (кзади от венечной связки);

4) нижний (подпеченочный).

П. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1) верхний (над левой долей печени);

2) передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной сумки);

3) задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4) околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

2) задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6—7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюЮ локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы

Вопрос № 46 Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.

Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны.

Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью.

^ Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

^ Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

^ Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени.

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. Gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и пече- ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки - самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник, задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы. Воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения желудочно-ободочной связки lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum(брыжейка поперечно-ободочной кишки).

Поддиафрагмальное пространство

Поддиафрагмальное пространство — совокупность естественных карманов брюшины, расположенных в верхнем этаже брюшной полости. [1] Клиническое значение поддиафрагмального пространства состоит в том, что его строение обусловливает локализацию поддиафрагмальных абсцессов.

Границами поддиафрагмального пространства являются: [1]

  • сверху и сзади — диафрагма;
  • спереди и с боков — диафрагма и передняя брюшная стенка;
  • снизу — верхняя и задняя поверхности печени и поддерживающие ее связки.

Различают внутрибрюшинную и забрюшинную части поддиафрагмального пространства. Наиболее частой локализацией поддиафрагмальных абсцессов является внутрибрюшинная часть поддиафрагмального пространства.

Содержание

Внутрибрюшинная часть поддиафрагмального пространства

Серповидная связка печени разделяет внутрибрюшинную часть на правый и левый отделы.

Правый отдел внутрибрюшинной части

В правом отделе выделяют передневерхнюю и задневерхнюю области.

Границами передневерхней области правого отдела внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства являются: [1]

  • медиально — серповидная связка;
  • сзади — верхний листок венечной связки печени;
  • сверху — диафрагма;
  • снизу — диафрагмальная поверхность правой доли печени;
  • спереди и латерально — реберная часть диафрагмы, передняя брюшная стенка.

Границами задневерхней области правого отдела являются: [1]

  • спереди - задняя поверхность печени;
  • сзади - париетальная брюшина на задней брюшной стенке;
  • сверху - нижний листок венечной и правая треугольная связка печени.

И передневерхняя, и задневерхняя области сообщаются с подпеченочным пространством и с брюшной полостью. [1]

Левый отдел внутрибрюшинной части

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства

Примечания

  • Добавить иллюстрации. статью.
  • Дополнить статью (статья слишком короткая либо содержит лишь словарное определение).
  • Проставить интервики в рамках проекта Интервики.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Полезное

Смотреть что такое "Поддиафрагмальное пространство" в других словарях:

поддиафрагмальное пространство — 1) (cavum hypophrenicum) содержащее клетчатку пространство между фасцией, покрывающей диафрагму, и пристеночной брюшиной; 2) см. Поддиафрагмальные углубления … Большой медицинский словарь

Лапароскопия — I Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза. Применяется в тех случаях, когда с помощью… … Медицинская энциклопедия

поддиафрагмальные углубления — (recessus subphrenici, PNA; син.: поддиафрагмальное пространство, поддиафрагмальные карманы) общее название двух щелевидных пространств (разделенных серповидной связкой печени) между нижней поверхностью диафрагмы и диафрагмальной поверхностью… … Большой медицинский словарь

Печень — I Печень (hepar) непарный орган брюшной полости, самая крупная железа в организме человека, выполняющая разнообразные функции. В печени происходит обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с кровью из желудочно кишечного тракта; в ней … Медицинская энциклопедия

Поддиафрагма́льные углубле́ния — (recessus subphrenici, PNA: син.: поддиафрагмальное пространство, поддиафрагмальные карманы) общее название двух щелевидных пространств (разделенных серповидной связкой печени) между нижней поверхностью диафрагмы и диафрагмальной поверхностью… … Медицинская энциклопедия

Брюшина — (peritoneum) состоит из переходящих друг в друга висцерального (внутренностного) и париетального (пристеночного) листов, между которыми располагается полость брюшины (cavum peritonei) (рис. 158), представляющая собой сложную систему щелевидных… … Атлас анатомии человека

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ограниченный перитонит

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом ИГМА в качестве учебного пособия для студентов.

Ограниченный перитонит: учебное пособие / Сост. С.В. Старчиков, Б.Б. Капустин, Р.Ф. Ахметов. - Ижевск, 2009.- 20 с.

© С.В. Старчиков, Б.Б. Капустин, Р.Ф.Ахметов, составление, 2009.

Актуальность

Ограниченный перитонит представляет тяжелейшие осложнения разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой брюшной полости, быстрый рост интоксикации организма, нарушенный метаболизм организма затрудняют лечение ограниченного перитонита. Несмотря на значительный прогресс в общехирургической технике, антибактериальной терапии проблема лечения абсцессов брюшной полости остается актуальной.

Причинами этой патологии являются: острый аппендицит (наиболее частая причина - до 50-70% всех случаев ограниченный местных перитонитов), остром холецистите, остром панкреатите, кишечной непроходимости, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишке, гинекологических заболеваниях, перфорации кишечника и т.д. В этих случаях можно говорить о первичных ограниченных перитонитах или гнойниках брюшной полости. Распространенные формы перитонита приводят к развитию абсцессов брюшной полости, так называемых резидуальных гнойников, примерно, у каждого второго больного распространенным гнойным перитонитом.

Абсцессы брюшной полости можно разделить по локализации на три группы: абсцессы верхнего этажа брюшной полости - поддиафрагмальные (примерно в два раза чаще они бывают справа), подпеченочные, сальниковой сумки; межкишечные и дугласова пространства.

Хирургическая анатомия поддиафрагмального пространства

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди - брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой - на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к этим абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки. Анатомические взаимоотношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 1,2,3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижнее поверхностью печени, сзади и снизу - поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - круглой связкой печени.


Рис.1. Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2).

Рис.2. Проекция задних границ легкого (1) и диафрагмы (2).

Рис.3. Правый реберно-диафрагмальный синус.

1 - реберно-диафрагмальный синус; 2 - париетальная реберная плевра; 3 - диафрагмальная плевра; 4 - диафрагма; 5 - брюшина; 6 - отхождение диафрагмы от ребер.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмальной, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочковое) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с печеночной сумкой). Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образованию спаек, сращений, учитывать локализацию абсцессов необходимо при определении хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

Абсцессы имеют определенную локализацию (Рис. 4) с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.


Рис. 4. Локализация поддиафрагмальных абсцессов.

а - вид сбоку: 1 - подпеченочный абсцесс, 2 - передний поддиафрагмальный, 3 - верхний поддиафрагмальный, 4 - задний поддиафрагмальный, 5 - абсцесс сальниковой сумки; б - вид спереди: 1. подпеченочный абсцесс, 2 - верхний поддиафрагмальный, 3 - левосторонний поддиафрагмальный, 4 - абсцесс в области ворот селезенки.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

Передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

Задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

Задненижний (кзади от венечной связки);

Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

Верхний (над левой долей печени);

Передненижний (под левой долей печени, абсцесс поджелудочной сумки);

Задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

Задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы:

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина их приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя ограничено левой долей печени, слева - культёй желудка, спереди - брюшной стенкой и снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дренирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Передние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целесообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, расширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10-12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брюшину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (Рис. 4.).

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, старясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего и бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование ее из переднего и или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положение больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под 12 ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже. Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно переднее- и задневерхние отделы надпеченочного пространства.

При обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным. Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового - задневерхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез 12 см проводят по ходу 12 ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют 12 ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка 1 поясничного позвонка. При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе 12 ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10-12 см. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступ применяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они являются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке осложнился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным доступом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5-7 см дренируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желудочно-ободочной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.

Читайте также: