Хирургия печени и желчных путей - вся оперативная хирургия

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Клиника абдоминальной хирургии создана в 2015 году и располагается на базе отделения хирургии. В настоящее время Клиника является одним из ведущих специализированных подразделений ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, которое отличается от других отделений хирургического стационара своей многопрофильностью. Руководителем Клиники абдоминальной хирургии является доктор медицинских наук, профессор, врач хирург высшей квалификационной категории, Заслуженный врач РФ Иванов Юрий Викторович.

Приорететные направления

Клиника специализируется на выполнении реконструктивно-восстановительных операций на желудочно-кишечном тракте и желчных протоках, хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.

Описание детализированное

В Клинике абдоминальной хирургии проводится плановая диагностика и лечение следующих заболеваний:

- Все виды грыж передней брюшной стенки, диастаз прямых мышц;

- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

- Болезни оперированного желудка (рефлюкс-эзофагиты, синдром «короткой петли», дуодено-гастральный рефлюкс, пептические язвы анастомоза и культи желудка и др.);

- Доброкачественные и злокачественные новообразования печени;

- Желчно-каменная болезнь и ее хирургические осложнения (холедохолитиаз, холангит, желчные свищи, синдром «Миризи», стриктуры и стенозы желчных протоков, кисты и злокачественные новообразования желчного пузыря и желчных протоков и др.);

- Хирургические заболевания тонкой кишки (дивертикул Меккеля, спаечная болезнь брюшной полости, тонкокишечные свищи, доброкачественные и злокачественные опухоли, патологические соустья вследствии ранее перенесенных операций и др.);

- Доброкачественные и злокачественные новообразования забрюшинного пространства, малого таза;

- Заболевания селезенки (кисты, абсцессы, гиперспленизм и др.);

- Все заболевания кожи и подкожной клетчатки (невус, папиллома, липома, атерома и др.);

- Доброкачественные и злокачественные новообразования поджелудочной железы (киста, опухоль, камни панкреатического протока и др.).

- В клинике также выполняются различные виды бариатрических операций - вмешательств, направленных на лечение морбидного ожирения.

Клиника абдоминальной хирургии оказывает неотложную (ургентную) хирургическую помощь при следующих состояния:

- ущемленная грыжа передней брюшной стенки;

- желудочно-кишечное кровотечение, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, стеноз выходного отдела желудка;

- тупая травма живота;

- ножевые, огнестрельные и др. ранения брюшной стенки и внутренних органов;

- синдром «острой абдоминальной боли» или «острый живот».

Диагностика хирургических заболеваний органов брюшной полости осуществляется с помощью следующих методов:

- Весь комплекс лабораторной диагностики (анализы крови, мочи, экссудата, онкомаркеры и др.);

- Рентгенологические методы диагностики (обзорная рентгенография грудной клетки, брюшной полости, рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пассажем бария, фистулография);

- Эндоскопические методы диагностики (эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, энтероскопия, биопсия новообразований пищевода, желудка, тонкой кишки). С 2014 г. применяется новый метод эндоскопической диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта и желчных протоков - конфокальная лазерная эндомикроскопия;

- Ультразвуковые методы диагностики (УЗИ, ЭндоУЗИ, УЗИ с допплеровским исследованием сосудов и др.);

- Пункции новообразований брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, КТ, рентгенологическим контролем;

Клиника абдоминальной хирургии располагает уютными и комфортными 1 и 2-х местными палатами, соответствующими лучшим гостиничным стандартам. Клиника расположена в отдельном крыле здания, имеет свой вход и зону отдыха для пациентов. Для тех, кто предпочитает не прерывать работу во время госпитализации, предусмотрены двухкомнатные палаты-люкс: в одной комнате пациент получает лечение, а в другой - проводит встречи, работу с документами.

Иванов Юрий Викторович

Доктор медицинских наук. Профессор. Врач высшей категории. Стаж работы: с 1994 г. Академик РАЕН. Заслуженный врач РФ. Лауреат премии г. Москвы в области медицины в 2014 г. Член Российского общества хирургов, общества хирургов Москвы.

Белоглядов Илья Анатольевич

Кандидат медицинских наук. Стаж работы: с 1995 г.
Автор серии публикаций в научно-практических изданиях.
Специализируется на лапароскопической хирургии на различных органах брюшной полости, герниологии.

Злобин Александр Иванович

Кандидат медицинских наук. Врач высшей категории. Стаж работы: с 2008 г.
Автор серии публикаций в научно-практических изданиях

Станкевич Владимир Романович

Врач высшей категории. Стаж работы с 2000 г. Большой опыт в хирургическом лечении ожирения. Член Российского Общества Хирургов (РОХ). Член ASMBS и IFSO.

Аппендэктомия при неосложненном остром аппендиците 27200 руб.
Аппендэктомия при осложненном остром аппендиците 41800 руб.
Вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости 25000 руб.
Гастро-или дуодено-или энтеротомия с прошиванием кровоточащего сосуда 50500 руб.
Гастростомия 34100 руб.
Гастроэнтеростомия (без гастрэктомии) 32500 руб.
Гастрэктомия 94600 руб.
Гастрэктомия, лимфодиссекция Д2, наложения антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза 94800 руб.
Гастрэктомия, лимфодиссекция Д2, наложения антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза профилактика рефлюкс эзофагита путем реконструкции тонкой кишки по методу «Ру" 120500 руб.
Гастрэктомия, лимфодиссекция Д2, профилактика рефлюкс эзофагита путем реконструкции тонкой кишки по методу «Ру" 107600 руб.
Грыжесечение при вентральных грыжах,послеоперационных,белой линии живота (без учёта стоимости протеза) 46600 руб.
Грыжесечение при паховой грыже или пупочной грыже с использованием рассасывающего шовного материала 44700 руб.
Грыжесечение с использованием эндопротеза (без учёта стоимости протеза) 33400 руб.
Грыжесечение, пластика грыжевых ворот при вентральных грыжах, по методу безнатяжной герниопластики «InLАy» или «SuВlАy» 68200 руб.
Грыжесечение, пластика грыжевых ворот при вентральных грыжах, по методу безнатяжной герниопластики «InLАy» или «SuВlАy», профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) 76000 руб.
Грыжесечение, пластика грыжевых ворот при вентральных грыжах, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) 55600 руб.
Дистальная резекция желудка 77000 руб.
Дистальная резекция желудка, наложение антирефлюксного гастроэнтероанастомоза 77800 руб.
Дистальная резекция желудка, наложение антирефлюксного гастроэнтероанастомоза, профилактика рефлюкс эзофагита путем реконструкции тонкой кишки по методу "Ру" 97000 руб.
Дистальная резекция желудка, профилактика рефлюкс эзофагита путем реконструкции тонкой кишки по методу "Ру" 90500 руб.
Дренирование желочного пузыря под контролем ультразвукового исследования (без учёта стоимости дренажа) 10400 руб.
Еюностомия 32500 руб.
Илеостомия 34100 руб.
Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (абдоминопластика) 86000 руб.
Иссечение обширных рубцов лица или шеи, устранение рубцовых контрактур 58500 руб.
Иссечение ограниченных рубцов более 5 см лица или шеи, устранение рубцовых контрактур 40500 руб.
Иссечение ограниченных рубцов менее 5 см лица или шеи, устранение рубцовых контрактур 23500 руб.
Комбинированные (расширенные) операции при онкозаболеваниях (удаление 2-х и более органов, кроме ПДР) 128300 руб.
Лапароскопическая герниопластика (без учёта стоимости расходного материала) 38500 руб.
Лапароскопическая холецистостомия (без учёта стоимости дренажа, расходных материалов) 31100 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) 60500 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция), ушивание троакарных ран с помощью устройства "ENDO CLOSE" (Аuto Suture, США) под видеоконтролем 80900 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия, ушивание троакарных ран с помощью устройства "ENDO CLOSE" (Аuto Suture, США) под видеоконтролем 72100 руб.
Лапароскопическое иссечение кисты печени 22300 руб.
Лапароскопическое иссечение кисты печени (селезёнки), профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) 34000 руб.
Лапароскопическое иссечение кисты печени (селезёнки), профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция), ушивание троакарных ран с помощью устройства "ENDO CLOSE" (Аuto Suture, США) под видеоконтролем 57900 руб.
Лапароскопическое иссечение кисты печени (селезёнки), ушивание троакарных ран с помощью устройства "ENDO CLOSE" (Аuto Suture, США) под видеоконтролем 46800 руб.
Лапаротомия 13000 руб.
Лапароцентез 10800 руб.
Лапоротомия при перитонитах 48900 руб.
Наложение билиодигестивного анастомоза 59300 руб.
Наложение билиодигестивного анастомоза, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) 70000 руб.
Наложение билиодигестивного анастомоза, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) и хронического холангита 86000 руб.
Наложение билиодигестивного анастомоза, профилактика хронического холангита 77000 руб.
Наложение обходного анастомза на пищеварительном тракте с антирефлюксным анастомозом 64700 руб.
Наложение обходного анастомза на пищеварительном тракте, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция) 48100 руб.
Наложение обходного анастомза на пищеварительном тракте, профилактика послеоперационного спаечного процесса (противоспаечный гель, биполярная коагуляция); наложение антирефлюскного анастомоза 71200 руб.
Наложение обходного анастомоза на пищеварительном тракте 42800 руб.
Оперативное закрытие кишечного свища 57000 руб.
Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки (без учёта стоимости протеза) 20600 руб.
Оперативное лечение околопупочной грыжи (без учёта стоимости протеза) 18900 руб.
Оперативное лечение паховой или бедренной грыжи (без учёта стоимости протеза) 20500 руб.
Оперативное лечение пупочной грыжи (без учёта стоимости протеза) 29200 руб.
Операции на пальце кисти или стопы 5900 руб.
Операция на общем желчном протоке 48900 руб.
Панкреатодуоденальная резекция 122300 руб.
Проксимальная резекция желудка 84700 руб.
Пункция и дренирование кисты печени 17900 руб.
Пункция и дренирование кисты поджелудочной железы 21900 руб.
Пункция и дренирование кисты селезенки 22300 руб.
Пункция и дренирование образований брюшной полости 20800 руб.
Пункция образований брюшной полости под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии 8800 руб.
Резекция желудка при злокачественных новообразованиях с лимфодиссекцией 90900 руб.
Резекция кишки с анастомозом, лимфодиссекция, наложение антирефлюксного анастомоза 77900 руб.
Резекция кишки с анастомозом, лимфодиссекция, профилактика послеоперационного спаечного процесса 65100 руб.
Резекция кишки с анастомозом, лимфодиссекция, профилактика послеоперационного спаечного процесса, наложение антирефлюксного анастомоза 101900 руб.
Резекция печени 59300 руб.
Резекция пищевода 81600 руб.
Резекция тонкой кишки с анастомозом 69900 руб.
Реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях 83200 руб.
Реконструктивные операции на желудке 58700 руб.
РЧА очаговых образований печени во время операции 22300 руб.
РЧА очаговых образований печени под контролем ультразвукового исследования 22300 руб.
Санационная релапаротомия 18800 руб.
Спленэктомия 30800 руб.
Удаление гастростомы 8100 руб.
Удаление дивертикула пищевода 40700 руб.
Удаление доброкачественных новообразований желудка 32500 руб.
Удаление доброкачественных новообразований кожи, подкожной жировой клетчатки, туловища или конечностей (в амбулаторных условиях) 7530 руб.
Удаление доброкачественных новообразований кожи, подкожной жировой клетчатки, туловища или конечностей (в условиях стационара, 1 категория сложности) 16500 руб.
Удаление доброкачественных новообразований тонкой кишки 30800 руб.
Удаление доброкачественных опухолей пищевода 46000 руб.
Удаление забрюшинной опухоли 52200 руб.
Удаление подкожно-жировой клетчатки методом вакуумной аспирации 51300 руб.
Фундопликация при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 69900 руб.
Холецистотомия (без учёта стоимости расходных материалов) 31100 руб.
Холецистэктомия лапароскопическая (с учётом стоимости расходных материалов) 84200 руб.
Холецистэктомия при остром холецистите (без учёта стоимости расходных материалов) 54500 руб.
Холецистэктомия при хроническом холецистите (без учёта стоимости расходных материалов) 48400 руб.
Цистоэнтеростомия 46000 руб.
Частичная панкреатэктомия 73300 руб.
Эндоскопическая гастростомия (без учёта стоимости набора) 12000 руб.

В год выполняется около 1500 операций, оперативная активность - 80%. В работе широко применяются современные методы лечения: малоинвазивные (лапароскопические) оперативные вмешательства, сшивающие аппараты, новый шовный и перевязочный материал. При лечении злокачественных новообразований печени и поджелудочной железы, клиника впервые в России начала использовать новый метод хирургического лечения - с помощью нано-ножа (метод необратимой электропорации злокачественных клеток), который на сегодняшний день применяется всего в нескольких клиниках страны. Ряд реконструктивно-пластических операций на желудке и тонкой кишке, проводимых по поводу различных болезней оперированного желудка, выполняются по оригинальным авторским методикам, запаиентованным в РФ и получившим высокую оценку своей эффективности среди в хирургическом сообществе. Большинство операций выполняется лапароскопическим или другим минимально инвазивным способом.

- мобильный ультразвуковой аппарат «SonoScape A6. - радиоволновой скальпель «Surgitron». - Уникальный аппарат необратимой электропорация опухолей с применением системы “NanoKnife” (первые операции в России выполнены в ФНКЦ).

Топографическая анатомия и оперативная хирургия печени, желчного пузыря

1. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

2. Топографическая анатомия печени Голотопия

3. Топографическая анатомия печени Голотопия

4. Топографическая анатомия печени Скелетотопия

5. Топографическая анатомия печени Диафрагмальная поверхность

6. Топографическая анатомия печени Висцеральная поверхность

7. Синтопия печени

8. Брюшинный покров и связки печени

9. Топографическая анатомия печени Связки печени

10. Топография печеночно-двенадцатиперстной связки

11. Сегментарное строение печени

12. Сегментарное строение печени

13. Сегментарное строение печени

14. Операции на печени

• Трудности оперирования на печени связаны в основном
со следующими морфо-функциональными
особенностями:
1. Печень самый крупный паренхиматозный орган для депо крови.
2. Печень имеет не две, а три системы кровообращения -
артериальную, венозную и портальную, что обуславливает
большую кровоточивость ее ткани и неожиданные появления
послеоперационных некрозов.
3. Через печень проходят все вещества, попадающие в желудочнокишечный тракт из внешний среды.
4. Паренхима печени крайне чувствительна к любой, даже
незначительной травме и, особенно к нарушению
кровообращения.

15. Доступы к печени.

• Анатомически обоснованный оперативный доступ к
печени должен отвечать следующим требованиям:
• 1. Полное обследование печени и окружающих её органов.
• 2. Соответствие объему и характеру хирургического
вмешательства.
• Классичкские трансабдоминальные доступы у правой реберной
дуги позволяют выполнить операции только на желчном пузыре
и желчных протоках. Эти разрезы не обеспечивают проведение
анатомической резекции и не дают подхода к кавальным
воротам печени.

16. Трансабдоминальные доступы к печени

• Доступ Федорова:
разрез по средней линии
живота от мечевидного
отростка на 2-3 см. вниз,
далее вправо
параллельно реберной
дуге.

17. Трансабдоминальные доступы к печени

Расширенный
(угловой) доступ РиоБранко
Вертикальная часть
разреза проводится по
белой линии живота, не
доходя на 2 поперечных
пальца до пупка и
поворачивает под углом к
концу X ребра

18. Комбинированные доступы к печени

Торакоабдоминальный
доступ Куино
(при резекциях печени)
От нижнего угла правой лопатки по
VII межреберью до пупка
(обнажает верхне-заднюю
поверхность печени).

19. Комбинированные доступы к печени

Торакофреноабдоминальный доступ
Петровского - Почечуева
(при резекцих печени)
От нижнего угла правой лопатки
по VI межреберью к середине
белой линии живота вниз с
окаймлением пупка слева
(обнажается дорсальная
поверхность и ворота печени).

20. Комбинированные доступы к печени

Торакофреноабдоминальный доступ
Лонгмайера-Брегадзе
(При неясной локализации опухоли.
Обнажение правой и левой доли)
Разрез проводится слева от
свободного края X ребра пересекая
белую линию живота на 2 см ниже
мечевидного отростка, с
последующим рассечением правой
реберной дуги по VI межреберью и
вскрытием правой плевральной
полости

21. Доступы к печени

Наиболее удобные доступы к печени - торакофреноабдоминальные доступы :
- Петровского-Почечуева,
- Куино,
- Лонгмайера-Брегадзе.
- визуальный обзор всей печени
- хороший подход к портальным и кавальным
воротам органа.

22. Остановка паренхиматозного кровотечения из печени

23. Остановка паренхиматозного кровотечения из печени

Временная остановка
кровотечения из печени.
Сдавление печеночной
ткани en masse с
помощью эластических
зажимов

24. Способы остановки паренхиматозного кровотечения из печени

• Временное пережатие
(не более 15 минут)
магистральных сосудов
печени, как в области
портальных, так и в
области кавальных
ворот, пережатие аорты
под диафрагмой
(сдавление
lig.
hepatoduodenale
пальцами, зажимом,
наложение турникета).

25. Особенности наложения швов на паренхиму печени

Для остановки паренхиматозного кровотечения
целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или
использовать гемостатические пленки.
Шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к
сосудам он располагался поперечно.
Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают
через оба её края.
В других случаях накладывают два ряда швов по обе
стороны раны, после чего нити, находящиеся с
противоположных краёв шва, связывают.
Швы не должны прорезать паренхиму.
При затягивании нитей паренхима органа должна
сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва.
Для проведения нитей используют круглую иглу.
Количество проколов ткани должно быть минимальным.

26. Гемостатические швы на печень

27. Гемостатические швы на печень

• В 1902 и 1906 гг. Джордано и
Оппель предложили швы,
основанные на принципе
тотального прошивания
лигатурой через всю толщу
печёночной ткани.

28. Матрацный шов Оппеля

29. Шов Кузнецова-Пенского

30. Шов Кузнецова-Пенского

Преимущества: Шов после завязывания должен
захватывать все внутрипечёночные протоки и
сосуды.
Недостатки: Нити часто путаются.

31. Гирляндный шов Брегадзе

И.Л. Брегадзе в 1964 г.
предложил «гирляндный
шов», который готовят
заранее из толстого
кетгута и обычных
металлических
пуговчатых зондов с
ушками

32. Резекция печени

Атипичные (или периферические) резекции
1 - клиновидные резекции
2 - краевые резекции
3 - плоскостные резекции
4 - поперечные резекции
Типичные (или анатомические) резекции
1 - правосторонняя гемигепатэктомия
2 - левосторонняя гемигепатэктомия
3 - лобэктомия (резекция доли печени)
4 - сегментэктомия

33. Типичные резекции печени

Типичные резекции печени выполняют
преимуществен-но из торакоабдоминальных доступов.
Типичные резекции печени проводят с учетом
распределения сосудов и желчных
протоков в долях и сегментах органа.
Типичной резекцией печени считают
разделение паренхимы по анатомическим
щелям с предварительной перевязкой
сосудисто-экскреторных элементов в
воротах печени.

34. Топографическая анатомия желчного пузыря

35. Анатомия внепеченочных жёлчевыводящих путей

36. Анатомия внепеченочных жёлчевыводящих путей

37. Кровоснабжение желчного пузыря

38. Доступы к желчному пузырю

39. Положение больного на столе при операциях на желчном пузыре

Больному придают возвышенное положение, подкладывая
под спину валик на уровне XI-XII грудных позвонков.

40. Холецистотомия

Показания: калькулезный холецистит
1.
2.
3.
4.
5.
Доступ - косая лапаротомия.
Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на
область дна.
Прокол стенки желчного пузыря в центре кисетного шва и его
опорожнение.
Вскрытие желчного пузыря и извлечение камней.
Ушивание стенки желчного пузыря кисетным швом.

41. Холецистостомия

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Доступ - косая лапаротомия.
Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на
область дна.
Вскрытие желчного пузыря и удаление камней.
Введение в полость пузыря дренажной трубки.
Затягивание кисетного шва вокруг трубки.
«Ключом» операции является холецистопексия с подшиванием
стенки желчного пузыря вокруг трубки к париетальной брюшине.

42. Холецистэктомия

Показания: желчекаменная болезнь,
опухоли желчного пузыря, атрезия ЖВП
Способы
1. Удаление желчного
пузыря от шейки
2. Удаление желчного
пузыря от дна
Лапароскопическая холецистэктомия
Главным этапом является - выделение и перевязка пузырной
артерии
и
пузырного
протока
в
области
печеночнодвенадцатиперстной связки.

43. Этапы холецистэктомии от шейки

1. Доступ - косая лапаротомия.
2. Ревизия винслового отверстия, желчного пузыря, пузырного и общего
желчного протоков.
3.
Наложение лигатуры на пузырный проток на 0,5 см дистальнее места слияния
пузырного и общего печеночного протоков:
а) - перевязка пузырного протока ближе к месту слияния протоков может привести к
сужению просвета общего желчного протока.
б) - оставление более длинной культи пузырного протока может привести к развитию
постхолецистэктомического синдрома.

44. Этапы холецистэктомии от шейки

4.
Наложение второй лигатуры на пузырный проток, отступя на 0,5 см от первой
лигатуры в сторону желчного пузыря.
5. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами.

45. Этапы холецистэктомии от шейки

8
9
6.
Выделение и перевязка пузырной артерии в пределах треугольника Кале.
7.
Пересечение пузырной артерии между двумя лигатурами. При этом следует
остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой
отходит пузырная артерия.

46. Этапы холецистэктомии от шейки

10
8.
Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря.
9.
Отделение стенки желчного пузыря от ложа.
11

47. Этапы холецистэктомии от шейки

10. Ушивание листков брюшины над ложем желчного пузыря.
11. Культю желчного пузыря брюшиной не покрывают,
оставляя ее свободной.

48. Преимущества холецистэктомии от шейки

Преимущества:
1. Хирург сразу приступает к выделению пузырного
протока и пузырной артерии, обследованию состояния
общего желчного протока на предмет выявления
возможной закупорки камнями.
2. Данный способ обеспечивает осуществление ревизии
печеночных протоков и пузырной артерии в почти сухой
ране.

49. Холецистэктомия от дна

Показания:
желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря
10
при наличии выраженных спаек в области шейки.
Преимущества: хирург подходит к воротам пузыря, имея
возможность точно определить его
элементы.
Недостатки: 1) не могут быть произведены
диагностические исследования проходимости
желчных путей;
2) возникает значительно большая
кровоточивость, т.к. пузырная артерия
перевязывается только после выделения
желчного пузыря.

50. Холецистэктомия от дна

1. Косая лапаротомия.
2. Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря и
его вылущивание из ложа с продвижением к пузырному протоку со
стороны дна.
3. Ушивание брюшины над ложем желчного пузыря.
4. Перевязка и пересечение пузырной артерии у шейки желчного пузыря.
5. Перевязка и пересечение пузырного протока на 0,5 см выше общего
желчного протока.

51. Ошибки, опасности и осложнения при холецистэктомии

Ошибки, опасности и осложнения
холецистэктомии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Отрыв или повреждение пузырной артерии.
Отрыв или повреждение пузырного протока.
Повреждение печеночной артерии.
Повреждение воротной вены.
Повреждение печеночных желчных протоков.
Оставление длиной культи пузырного протока.
Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки.
Развитие желчного перитонита
Развитие калового преитонита
при

Резекция печени

Продолжительное время печень считалась хирургами «неприкасаемым» органом из-за высокой смертности пациентов во время и после операции. В последние десятилетия хирургические вмешательства стали распространены благодаря внедрению новых технологий и совершенствованию оперативных методик.

Проведение резекции (удаление части) органа сделало излечимыми ранее смертельные заболевания: первичные опухоли и метастатическое поражение печени. Резекция печени при злокачественных новообразованиях может выступать как самостоятельный метод лечения, так и комбинироваться с химио- или лучевой терапией.

Показания

Основные показания к удалению части печени — объемное образование любой локализации или обширная травма, не поддающаяся ушиванию. Среди объемных образований лидирующую позицию занимают отдаленные метастазы из других органов. Наиболее часто к метастатическому поражению печени приводят злокачественные новообразования органов малого таза, легких, желудка и колоректальный рак. Несмотря на значительный прогресс в лечении онкологических заболеваний, хирургическое вмешательство наряду с химиотерапией остается одним из основных методов лечения метастазов печени.

Еще одно показание к операции — первичные злокачественные новообразования печени: гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, цистаденокарцинома и другие. Эти опухоли характеризуются агрессивным течением, без своевременного лечения быстро растут в толщу органа и дают метастазы в другие органы.

Наиболее частое злокачественное новообразование печени — гепатоцеллюлярная карцинома. Она составляет более 85% всех первичных онкологических заболеваний органа. Оперативное лечение гепатоцеллюлярной карциномы возможно на стадиях I-III. На четвертой стадии возможность проведения резекции рассматривается индивидуально.

Среди других объемных образований печени, которые требуют хирургического лечения, являются:

гемангиомы больших размеров;
другие редко встречающиеся доброкачественные новообразования: цистаденомы, аденомы желчных протоков, миелолипомы, мезотелиомы, нейрофибромы;
эхинококковые кисты;
абсцессы;
кисты.

Показанием к хирургическому вмешательству на печени также может стать ряд заболеваний: описторхоз, аспергиллез, туберкулез, сифилис. При этих инфекционных болезнях в органе также могут возникать очаги деструкции или воспаления.

Все резекции можно разделить на две большие группы: атипичные и типичные. К первым относятся краевая, клиновидная и поперечная резекции — операции, направленные на удаление периферических отделов печени. Атипичные хирургические вмешательства выполняются с учетом топографии кровеносных и венозных сосудов, а также желчных протоков.

Типичные резекции — анатомически обоснованные хирургические вмешательства, которые выполняются с учетом долевого и сегментарного строения органа. Печень условно делится на две большие части — правую и левую доли. Каждая из них имеет автономное кровоснабжение из печеночной артерии и воротной вены. В свою очередь, доли состоят из сегментов (по 4 с каждой стороны). Они также имеют изолированное кровоснабжение и отток желчи.

Относительная автономность отдельных участков — основной фактор, позволяющий проводить удаление одного или нескольких сегментов печени без влияния на здоровую ткань органа. В зависимости от объема операции, типичные резекции бывают нескольких видов:

гемигепатэктомия — удаление одной из двух долей (или 4 сегментов) печени;
право- и левосторонние латеральные лобэктомии — удаление 6 и 7 или 2 и 3 сегментов соответственно;
право-и левосторонние парамедианные лобэктомии — резекция 5 и 8 или 3 и 4 сегментов;
расширенные гепатэктомии — правосторонняя (удаление 4-8 сегментов), левосторонняя — 2-8 сегмента;
сегментэктомии и бисегментэктомии — удаление одного или двух близлежащих сегментов.

Типичные и атипичные операции имеют свои преимущества и недостатки. Например, при типичных резекциях соблюдается принцип анатомичности и меньше риск кровотечения. Однако, даже при небольшом патологическом очаге, приходится удалять минимум один сегмент печени. Атипичные резекции более экономные и щадящие, но имеют более высокий риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.

Предоперационное обследование и подготовка

Хирургическое вмешательство на печени не проводится без полного лабораторно-инструментального обследования. Диагностический минимум включает в себя:

общеклинические анализы крови (общие, биохимический крови, коагулограмма);
определение группы и резус-фактора;
исследование на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилис;
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия);
рентгенография органов грудной клетки;
инструментальные исследования, направленные на визуализацию печени, других органов брюшной полости и отдаленных метастазов при опухолевом процессе (УЗИ органов брюшной полости, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография).

Большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству имеет правильная оценка функциональных резервов печени. Это позволяет предположить степень поражения органа и операционные риски. Определение функционального состояния печени проводится по международной классификации Чайлд-Пью. Высокий операционный риск имеют пациенты при наличии следующих состояний:

варикозным расширением вен пищевода, особенно с кровотечением из них в анамнезе;
гипоальбуминемия — снижение белка альбумина в крови;
снижение уровня протромбина — вещества, участвующего в процессах свертывания крови.

Перед оперативным вмешательством обязательно проводится коррекция метаболических и других изменений, вызванных заболеваниями печени. Так, если у пациента имеется желтуха, назначается внутривенная инфузионная терапия, направленная на детоксикацию организма. При асците (наличие невоспалительной жидкости в брюшной полости) выполняется дозированная эксфузия выпота. В случае нарушения свертывающей способности крови проводится трансфузия плазмы или отдельных факторов свертывания.

При первичном злокачественном новообразовании печени и метастатическом поражении, не поддающимся хирургическому лечению или требующем обширной резекции, прибегают к сеансам химиоэмболизации. Этот метод представляет собой разновидность местной химиотерапии.

Химиотерапевтические препараты вводятся через катетер, проведенный через бедренную артерию до ветвей печеночной артерии, кровоснабжающих опухолевый узел. Благодаря прямому цитотоксическому действию этих лекарств уменьшаются размеры опухоли или метастаза, что позволяет провести резекцию у ранее неоперабельных пациентов или уменьшить объем операции.

Наркоз

Перед хирургическим вмешательством пациента обязательно осматривает анестезиолог. Он оценивает общее состояние и саму возможность проведения операции, а также прогнозирует течение общей анестезии (наркоза) и возможные риски от нее.

При операциях на печени используется многокомпонентная ингаляционная эндотрахеальная анестезия. Для анестезиологического обеспечения используют несколько групп лекарственных средств, избирательно влияющих на функции организма (угнетение сознания, чувствительности, памяти, устранение боли).

Выбор препаратов для ввода в наркоз и его поддержания — один из ответственных этапов подготовки к хирургическому вмешательству. К этому процессу врач-анестезиолог подходит с большой ответственностью, так как некоторые наркозные средства угнетают функцию печени и могут привести к появлению или усугубят имеющуюся функциональную недостаточность органа.

Общие принципы операций на печени

Технические проблемы при вмешательствах на печени обусловлены несколькими факторами:

сложность создания полноценного оперативного доступа к органу;
богатое кровоснабжение печени, приводящее к повышенному риску массивного кровотечения;
большое количество трубчатых структур (сосуды, желчные пути), требующих перевязки перед пересечением;
мягкая консистенция органа обуславливает сложность его ушивания.

Для нивелирования перечисленных сложностей используется ряд оперативных приемов и техник. Во-первых, при хирургических вмешательствах на печени используется специальный инструментарий: реберные ретракторы, электрокоагуляторы с дополнительными насадками и ножи, ультразвуковые деструкторы-аспираторы, сосудистые зажимы для печеночных вен, клипаторы для сосудов и желчных протоков, аппараты для реинфузии (обратное вливание) крови, гемостатические пленки и губки.

Во-вторых, для обеспечения хорошего поля деятельности прибегают к специальным хирургическим доступам. Они предполагают большие разрезы, проходящие как по правой половине грудной клетки, так и по передней брюшной стенке. Существует более 70 модификаций доступов к печени (по Куино, Петровского-Почечуеву, Боровскому и другие). Большинство из них являются травматичными, а некоторые предполагают и резекцию участков ребер.

Выбор доступа осуществляется индивидуально, исходя из объема планируемой резекции. Однако общепризнанным и самым удобным признается двухподреберный доступ с вертикальным продолжением. Он предполагает разрезы под реберными дугами и по срединной линии живота. Мечевидный отросток грудины при этом удаляется. Основные преимущества этого доступа — удобство работы при любом типе операции и широкое рабочее поле для хирургов.

В-третьих, оперативная техника на печени предполагает использование специальных приемов. Например, для ушивания раны используются специальные гемостатические швы. Их выполняют тупоконечной атравматической иглой и нитью. Для быстрого и прочного ушивания наглухо сосудов или желчных путей также могут применяться клипаторы. В ходе хирургического вмешательства также нередко прибегают к интраоперационному УЗ-исследованию печени и другим инвазивным методам исследования.

Основные этапы резекции печени

Хирургическое вмешательство по резекции печени состоит из нескольких последовательных шагов:

послойное вскрытие передней брюшной стенки и остановка кровотечения из поврежденных сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц;
мобилизация печени и выделение элементов глиссоновой ножки — пересечение ряда связок, перевязка трубчатых структур (вены, артерии, желчные протоки);
разделение паренхимы (основной ткани) печени и резекция органа;
гемостаз оставшейся части печени и профилактика желчеистечения;
постановка дренажных трубок и контрольная ревизия брюшной полости;
ушивание операционной раны.

Доступ к печени осуществляется одним из перечисленных способов при помощи скальпеля или электроножа. Капиллярное кровотечение из поврежденных сосудов останавливают методом электрокоагуляции, после чего разъединяют мышечные пучки передней брюшной стенки и вскрывают брюшину. После визуализации печени приступают к ее мобилизации. Она начинается с рассечения круглой связки.

Затем пошагово приступают к пересечению связочного аппарата в зависимости от вида операции. Следующий этап — визуализация и перевязка трубчатых структур глиссоновой ножки. Существует несколько методов хирургической обработки сосудов печени:

в воротах органа до его рассечения;
перевязка по мере обнаружения во время резекции с временным пережатием глиссоновой ножки печени, расположенной у ворот печени;
смешанная техника, объединяющая в себе элементы первых двух методик.

Один из самых ответственных и опасных этапов операции — перевязка и рассечение правой или левой печеночной вены. Всегда существует риск соскальзывания нити или наложенного зажима с культи вены. При этом развивается неконтролируемое кровотечение, и появляется риск воздушной эмболии (засасывание воздуха в венозную систему). Для профилактики такого осложнения перед обработкой печеночной вены проводят лигатуру под ее основной ствол — нижнюю полую вену. Это позволяет временно пережать крупный венозный сосуд и прошить печеночную вену заново.

После обработки всех трубчатых структур производят удаление пораженной части печени. После тщательного гемо- и желчестаза проводят контрольный осмотр брюшной полости. Завершающие этапы операции — постановка дренажей для оттока сукровичного отделяемого и ушивание раны.

Восстановительный период

Течение послеоперационного периода во многом зависит от общего здоровья пациента и функционального состояния оставшейся части печени. В раннем послеоперационном периоде пациент находится в отделении реанимации под пристальным присмотром медицинского персонала. Основными задачами на этом этапе являются:

поддержание жизненно-важных функций;
адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками;
контроль за функцией печени;
профилактика послеоперационных осложнений;
уход за послеоперационной раной и дренажами;
адекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
парентеральное введение сбалансированных питательных смесей, а затем постепенный переход на обычное здоровое питание.

В раннем послеоперационном периоде пациенту следует соблюдать постельный режим, уделять больше времени отдыху и придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. В поздние реабилитационные сроки (более 1 месяца с операции) пациент может вернуться к привычному образу жизни с ограничениями по физическим нагрузкам и питанию. Кроме того, в этот период обязательно проводится полноценное контрольное обследование основных систем органов, печени и ее функциональной активности.

Возможные осложнения и прогноз

Послеоперационные риски резекции печени во многом зависят от объема операции. Самые грозные осложнения — массивное кровотечение в брюшную полость, печеночная недостаточность и тромбоэмболия (отрыв тромба и его перенос по сосудистому руслу) легочной артерии или ее ветвей. Частота этих осложнений коррелирует с тяжестью операции — чем больше объем хирургического вмешательства, тем выше риск перечисленных осложнений.

Среди менее опасных осложнений — скопление жидкостных образований (крови, невоспалительной серозной жидкости) в брюшной полости, нагноение послеоперационной раны и несостоятельность швов, появление выпота в плевральной полости.

При резекции по поводу первичного рака печени прогноз неоднозначный — он зависит от возраста и состояния пациента, стадии и размера опухоли. Неблагоприятными факторами являются:

возраст старше 40-45 лет;
наличие участка некроза в ткани опухоли;
высокая степень злокачественности новообразования;
поражение опухолью правой доли печени;
наличие цирроза печени и выраженной печеночной недостаточности.

Продолжительность жизни после резекции печени у этой группы онкобольных в сроки до 5 лет составляет от 37 до 50%. Рецидив злокачественного новообразования наблюдается у части пациентов, однако риск его развития во многом определяется качеством проведенного оперативного вмешательства. В клиниках «Евроонко» данную операцию проводят квалифицированные хирурги с большим опытом работы.

Центр хирургии печени, поджелудочной железы и желудка

Центр - специализированное клиническое подразделение ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, которое относится к отделению хирургии №1. На базе Центра оказывается высокотехнологичная специализированная медицинская помощь пациентам с заболеваниями поджелудочной железы, желудка и печени.

Работа Центра хирургии печени, поджелудочной железы и желудка совмещает передовые научные достижения, современные высокоэффективные малоинвазивные методы хирургического лечения, а также многолетний клинический опыт работы высококвалифицированных врачей-хирургов.

Какие заболевания лечит Центр

На базе Центра в течение многих лет эффективно лечат доброкачественные и злокачественные заболевания печени, а именно: кисты, гемангиомы, гиперплазии ткани печени, гепатоцеллюлярный рак, абсцессы печени, закрытые или открытые повреждения печени вследствие травмы.

Помимо выполнения высокотехнологичных операций по поводу злокачественных опухолей поджелудочной железы, команда врачей успешно лечит и воспалительные заболевания поджелудочной железы, осложнения на фоне хронического панкреатита (механическая желтуха, камни желчных и панкреатических протоков, стойкий болевой синдром, рубцовое сужение желчных и панкреатических протоков).

Еще одно из основных направлений - лечении заболеваний желудка: доброкачественных, злокачественных, а также редких опухолей, полипов, болезней оперированного желудка, наружных и внутренних свищей.

Методы лечения заболеваний

В лечении заболеваний печени, желудка, поджелудочной железы врачи используют традиционные хирургические методы, представленные главным образом полостными операциями, а также высокотехнологичные методы. К последним стоит отнести лапароскопические операции под видеоконтролем, а также миниинвазивные операции, которые включают радиочастотную абляцию, рентгенэндоваскулярные операции, электрохимический лизис, лазерную абляцию.

Диагностика заболеваний

Выбор тактики лечения зависит от тщательной диагностики. На базе Центра выполняется широкий спектр лабораторных исследований, инструментальных визуализирующих обследований:

Операции на печени и поджелудочной железе

Направление - лечение пациентов с опухолями, которые локализуются в печени и поджелудочной железе.

Наши задачи - операции в радикальном объеме с целью максимального увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов.

В хирургическом отделении выполняется научно-исследовательская деятельность в двух направлениях:

«Формирование междисциплинарного подхода к оперированию злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной области».

В этой зоне возможно поражение злокачественными опухолями следующих органов и анатомических структур: поджелудочная железа, 12-перстная кишка, большой дуоденальный сосочек, расположенный в 12-перстной кишке (фатеров сосок), желчные протоки (поражение на разных уровнях протоков, а также внутрипротоковая локализация - опухоль Клатскина), желчный пузырь.

Развитие опухоли может быть первичным в указанных выше органах, а также вторичным вследствие распространения в эту зону метастазов.

«Формирование междисциплинарного подхода к оперированию злокачественных опухолей печени»: первичные злокачественные опухоли, вторичное поражение печени вследствие распространения метастазов из других органов.

Операции на печени, желчных протоках, поджелудочной железе осуществляются при развитии следующих заболеваний:

Желчекаменная болезнь;
Опухоли;
Вторичное поражение печени метастазами из других органов;
Доброкачественные новообразования (аденомы, очаговые узелковые гиперплазии, сосудистые опухоли печени);
Паразитарные заболевания (эхинококкоз, альвеококкоз печени);
Кисты печени непаразитарной природы;
Патологическое сужение желчных протоков (стриктура);
Опухоли поджелудочной железы;
Хронический панкреатит, который сопровождается выраженным болевым синдромом и прочими осложнениями.
Осложнения цирроза печени (операции портокавального шунтирования - формирование искусственного канала с целью снижения давления).

Операции на печени и поджелудочной железе в ФНКЦ

На базе ФНКЦ сформированы уникальные условия для ежедневного сотрудничества специалистов разных областей, что обеспечивает всестороннее, углубленное обследование пациента с последующей подготовкой к операции.

Адекватный подход в лечении пациентов заключается в раннем начале терапии и коррекции состояния еще перед операцией, а также продолжении терапии на этапе выписки и реабилитации.

Для оптимальной работы хирургического отделения необходимо организовывать и координировать работу всех специалистов, которые принимают непосредственное участие в лечении пациентов с хирургической и онкологической патологией поджелудочной железы, печени и желчных протоков.

Важное место в работе отделения занимает научно-исследовательская деятельность, цель которой повышение уровня диагностики и качества проводимого лечения.

Мультидисциплинарный подход реализуется за счет взаимодействия врачей лучевой диагностики, специалистов эндоскопии диагностической и хирургической, врачей-онкологов, а также специалистов терапевтического профиля, таких как гепатологи, эндокринологи, пульмонологи, кардиологи.

Таким образом, многопрофильность Центра позволяет грамотно и эффективно организовать комплексное лечение пациентов с хирургической и онкологической патологией.

Определяющую роль играет отделение КТ-диагностики, технические возможности которого позволяют смоделировать в 3D-формате объемные образования печени.

Такая диагностика позволяет произвести расчеты предполагаемого объема удаляемой опухоли до операции, а также помогает определить остаточные сегменты печени, чтобы не допустить развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Специалисты отделения выполняют полный спектр классических операций на печени, желчных протоках и поджелудочной железе. В то же время на базе отделения успешно внедрены и уже используются современные малоинвазивные вмешательства, позволяющие эффективно, с меньшей травматизацией проводить операции пациентам с тяжелой онкологической и хирургической патологией. операции

Так, лапароскопическая техника позволяет проводить операции пациентам со сложной хирургической патологией в труднодоступной локализации. Преимущество за традиционными (открытыми) хирургическими вмешательствами остается в случае распространенного поражения органов, множества проведенных ранее операций. Анатомические резекции (в больших и предельно больших объемах) являются основными операциями, выполняемыми на печени. Это удаление половины печени - гемигепатэктомия, а также расширенная гемигепатэктомия, либо выполнение удаления одного или нескольких сегментов печени, - сегментэктомия, бисегментэктомия.

С диагностической целью хирурги отделения выполняют биопсию печени и поджелудочной железы. Взятие биопсии является обязательной процедурой при подозрении на онкологическое заболевания.

Пребывание пациентов на время лечения организуется в благоустроенных палатах. Все врачи отделения являются высококвалифицированными профессионалами с многолетним опытом работы в известных отечественных и зарубежных клиниках. Специалисты отделения занимаются научно-исследовательской деятельностью, публикуются в известных медицинских изданиях, являются авторами современных медицинских разработок и патентов.

Операции на печени, желчных протоков и поджелудочной железы являются серьезным, сложным направлением. Однако в руках профессионалов гарантировано эффективное и безопасное лечение пациентов.

Читайте также: