Хроническая обструктивная болезнь легких. Патогенез ХОБЛ.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Реферат
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется, помимо прочего, наличием патологического воспалительного ответа в легких. Воспаление качественно и количественно отличается от такового у курильщиков и лиц с ненарушенной легочной функцией и сохраняется после прекращения курения. Имеются также данные в пользу наличия при ХОБЛ системного воспаления, которое, вероятно, берет начало в легких. По-видимому, системное воспаление играет немаловажную роль в патогенезе сопутствующих ХОБЛ заболеваний, в частности, сердечно-сосудистой системы. Для прогнозирования исходов и ответа на терапию представляется перспективным количественное определение так называемых маркеров воспаления, однако прежде чем результаты исследований можно будет вводить в клиническую практику, необходима их дальнейшая оценка и подтверждение.

Согласно современному определению, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется, помимо прочего, наличием в легких «патологического воспалительного ответа на вредные частицы или газы» [1]. Таким образом, ХОБЛ определяется как заболевание отчасти воспалительного генеза. В настоящее время общепризнано, что воспаление при ХОБЛ не ограничивается легкими, а распространяется также на системный кровоток, где может участвовать в развитии сопутствующих ХОБЛ патологий. В периоды обострений легочное и системное воспаление нарастает. В обзоре подытоживаются данные в пользу этой концепции и обсуждаются перспективы применения в клинической практике тестов на так называемые маркеры воспаления.

Хроническая обструктивная болезнь легких как хроническое воспалительное заболевание
В развитых странах главной по частоте причиной ХОБЛ, несомненно, является вдыхание сигаретного дыма. В нем содержится большое число токсинов, способных провоцировать воспалительный ответ в дыхательных путях. Важно понимать, что по своему характеру этот ответ является нормальным. Согласно современным данным, характер воспалительных процессов у больных ХОБЛ - курящих лиц с наследственно обусловленной чувствительностью к влиянию сигаретного дыма - отличается как по количественным, так и по качественным показателям и сохраняется даже после прекращения курения.

Это хорошо видно на примере данных, полученных Saetta с соавт. [2] в ходе изучения гистологии бронхов у курильщиков, страдающих ХОБЛ и с нормальной легочной функцией. У страдающих ХОБЛ курильщиков отмечена более высокая плотность Т-лимфоцитов CD8+ бронхиальной стенки, чем у курящих лиц с сохранной функцией легких (при этом плотность Т-лимфоцитов CD4+, нейтрофилов и макрофагов не отличалась). Напротив, Vachier с соавт. [3] выявили качественные различия бронхиального воспаления в зависимости от наличия ХОБЛ у курящего. Так, у больных ХОБЛ Т-лимфоциты CD8+ обнаружены вместе с нейтрофилами и макрофагами, а у лиц со здоровой легочной функцией - вместе с эозинофилами. Анализ биоптатов с внутренней стенки бронхов более 100 больных ХОБЛ одинаковой степени тяжести -курильщиков и бывших курильщиков - не показал различий ни по числу клеток воспаления каждого типа, ни и по концентрации медиаторов воспаления [4]. Эти данные показывают, что характер воспаления у больных ХОБЛ сохраняется и после прекращения курения.

Большинство исследований бронхиального воспаления посвящены изучению эндобронхиальных биоптатов, анализу мокроты и составу выдыхаемых маркеров. Вместе с тем, основное место локализации характерной для ХОБЛ дыхательной обструкции - это мелкие бронхи и бронхиолы (внутренним диаметром менее 2 мм). Статья Hogg с соавт. [5] - первая и основополагающая работа, в которой воспаление в этой части легких всесторонне изучено у больных на всех стадиях ХОБЛ. По мере возрастания тяжести ХОБЛ авторы наблюдали прогрессирующее утолщение стенки бронха, вызванное аккумуляцией клеток воспаления, а также накопление избытка слизи в просвете бронха. Инфильтрат стенки бронха преимущественно состоял из нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (CD4 и CD8). В случае тяжелой и крайне тяжелой степени (III и IV стадии по классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких - GOLD) лимфоциты были организованы в фолликулы, что указывает на развитие адаптивного иммунного ответа-вероятно, как реакции на колонизацию дыхательных путей микрофлорой, что характерно для поздних стадий ХОБЛ. Уровень маркеров воспаления выше у пациентов с более низкими показателями бактериального заселения и зависит как от состава патогенной флоры, так и от ее количества [6].

Показана эффективность ингаляционных кортикостероидов (ИКС) в снижении частоты обострений ХОБЛ. Некоторые данные указывают на то, что в мелких бронхах и бронхиолах ИКС оказывают противовоспалительное действие. Так, в ограниченном по масштабу трехмесячном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом испытании ингаляционного флутиказона показано снижение индекса CD8:CD4 и числа субэпителиальных тучных клеток, хотя изменение числа лимфоцитов CD8+ и нейтрофилов отсутствовало [7].

Системное воспаление
При ХОБЛ воспаление не ограничивается легкими, его признаки обнаруживаются также и в крови. Взгляды автора на воспалительные процессы, протекающие у больных ХОБЛ, представлены на Рис. 1. В статье, посвященной систематическому обзору и метаанализу данных 14 научных работ, Gan с соавт. [8] сообщают о подъеме концентрации С-реактивного белка, фибриногена и альфа-фактора некроза опухоли (ФНО), а также более высоком числе лейкоцитов в крови больныхХОБЛ (включая и бывших курильщиков) по сравнению с контрольными пациентами. Важно подчеркнуть, что системное воспаление имеет место не у всех пациентов. Причины и следствия этого требуют дальнейшего изучения.

Рис. 1. Воспаление при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): схема.

Невыясненными остаются также истоки наблюдаемого при ХОБЛ системного воспаления. Чаще других в литературе упоминается гипотезао его «перетекании» (spillover) из легких. Не исключено также, что системное воспаление возникает в результате действия сигаретного дыма на другие ткани, в частности, эндотелий сосудов. Для гена, кодирующего С-реактивный белок, характерен полиморфизм, связанный с увеличением его концентрации в крови, однако у лиц с такими генетическими вариантами увеличения риска развития ХОБЛ, по-видимому, не происходит. Эти данные свидетельствуют против «обратной» гипотезы о том, что системное воспаление провоцирует воспаление в легких [9]. Прямая связь между тяжестью бронхиального и системного воспаления у лиц со стабильной ХОБЛ не доказана, но последние данные указывают на то, что бронхиальное воспаление возникает раньше системного, что, по-видимому, свидетельствует в пользу гипотезы «перетекания» [10].

В настоящее время изучение системного воспаления при ХОБЛ сосредоточено на двух аспектах. Во-первых, учитывая практические трудности обнаружения и количественного измерения бронхиального воспаления таким способом, который позволял бы при необходимости воспроизвести результат, представляется перспективной оценка воспалительной нагрузки путем определения содержания в крови маркеров воспаления. Эта методика обсуждается ниже в части, посвященной маркерам воспаления. Во-вторых, в настоящее время общепризнано, что ХОБЛ чревата развитием целого ряда внелегочных патологий и сопутствующих заболеваний, в том числе таких, как возрастание риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз, дисфункция скелетной мускулатуры и истощение. Предполагается, что отчасти в их основе лежат системные воспалительные механизмы (хотя, опять-таки, не исключено, что данные патологии - одно из проявлений генетически обусловленной чувствительности к действию сигаретного дыма на различные ткани-мишени). Решение этого вопроса представляет собой трудную задачу. Хотя связь между системным воспалением и сердечнососудистыми заболеваниями, несомненно, существует [11], гаплотипы, связанные с подъемом концентрации С-реактивного белка, сами по себе не сопряжены с риском сердечно-сосудистых патологий [12]. Поэтому более вероятно, что С-реактивный белок-это маркер, а не причина таких сопутствующих заболеваний. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает также при хронических воспалительных процессах, в частности, ревматоидном артрите. При ХОБЛ имеется прямая связь между величиной системного воспалительного ответа и жесткостью артерий [14]. Некоторые авторы также связывают жесткость аорты и системное воспаление с остеопорозом.

Ингаляционные кортикостероиды не снижают концентрацию маркеров системного воспаления [15] (однако, не исключено, влияют на содержание легочного сурфактанта D и других легочных маркеров). В клиническом испытании не показано также улучшение исхода ХОБЛ на фоне терапии инфликсимабом - препаратом моноклональных антител к альфа-фактору некроза опухоли [16]. Более того, данные этой работы указывают на возможное возрастание риска злокачественных новообразований и пневмонии на фоне инфликсимаба. Отметим, что в терапии ревматической болезни препаратами этого типа получен противоположный, резко положительный эффект.

Таким образом, для ХОБЛ характерно развитие системного воспаления, однако лежащие в его основе механизмы, связь с сопутствующими патологиями, а также целесообразность и практическая возможность подавления воспалительных процессов требуют глубокого изучения.

Воспаление дыхательных путей и системное воспаление в фазе обострения
Провоцирующим фактором обострений ХОБЛ обычно оказывается эпизод трахеобронхиальной вирусной или бактериальной инфекции [17], неизбежно приводящий к активизации воспаления в дыхательных путях. Схема этих процессов показана на Рис. 2. Так как самочувствие пациента в эти периоды резко ухудшается, проведение биопсии затруднительно. Поэтому исследования, посвященные обострениям ХОБЛ, проводятся главным образом на материале бронхиального секрета и выдыхаемого воздуха. Такой подход приводит к существенному разбросу результатов, поскольку стандартной методики анализа подобных образцов нет. Тем не менее, подытоженные в недавнем обзоре [18] данные ряда исследований указывают на активизацию воспалительных процессов в дыхательных путях во время обострений ХОБЛ.

Рис. 2. Патофизиология и этиология обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сокращение: V/Q - вентиляция и перфузия.

Показана прямая, слабая, но статистически достоверная корреляция между степенью респираторного и системного воспаления, отсутствующая до начала обострения [19].

В ряде работ (их обзор приводится в [18]) показано также нарастание системного воспаления на фоне обострения ХОБЛ. Остается неясной связь этих явлений с увеличением риска инфаркта миокарда в период сразу после обострения [20].

Клиническое купирование обострения в ответ на соответствующую терапию приводит к падению уровня системных и респираторных маркеров воспаления.

Практическое значение количественного измерения степени активности воспаления: биологические маркеры
Обозначив ХОБЛ как воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором признаки воспаления обнаруживаются также в крови, а респираторное и системное воспаление нарастают во время обострений, попытаемся ответить на вопрос, имеют ли эти знания практическое значение для врача-клинициста. В настоящее время с некоторой осторожностью можно утверждать, что да, имеют.

Под биологическим маркером понимается «показатель, объективно измеряемый и оцениваемый, служащий индикатором нормальных биологических или патологических процессов либо индикатором фармакологического ответа на терапевтическое вмешательство» [21]. В последнее время большой интерес вызывает изучение маркеров воспаления в дыхательных путях и крови больных ХОБЛ в качестве возможных биологических маркеров. Ввиду трудностей, связанных со взятием и обработкой биологических образцов из дыхательных путей и оценкой воспаления в них, большая часть работ в этой области проводилась на материале сыворотки и плазмы крови.

Изучение биомаркеров воспаления у больных ХОБЛ перспективно в нескольких отношениях. Предполагается, что информативный биомаркер позволит судить о прогнозе, определять фенотип заболевания и предсказывать ответ на терапию. Особенно много работ посвящено поиску и анализу биомаркеров обострения как способа объективно дифференцировать его от базового состояния и от других причин нарастания симптоматики (пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии), а также в целях выяснения этиологии и тяжести обострений и прогнозирования следующих за ними событий. Стоит отметить крайне гетерогенный характер как самой ХОБЛ, так и ее обострений, поэтому выделение единственного универсального биомаркера, пригодного для прогнозирования исходов во всех случаях, - весьма трудная задача.

Из биомаркеров, имеющих клиническое значение в терапии ХОБЛ, широко используется только α1-антитрипсин [22]. Выявление полиморфных вариантов соответствующего гена среди пациентов с ранним началом и/или высокой тяжестью ХОБЛ имеет значение как для ведения самого пациента и прогноза заболевания, так и для наблюдения других членов семьи. Ниже приводятся другие примеры использования биомаркеров для решения конкретных задач терапии ХОБЛ, но в целом накопленных данных пока недостаточно для внедрения методики в клиническую практику.

По итогам весьма непредвзято проведенного анализа, предпринятого Nicholas с соавт. [23], сообщается о перспективности использования липокалина и аполипопротеина А1 для дифференциации больных ХОБЛ в стабильной фазе от здоровых курильщиков. С подъемом концентрации С-реактивного белка на фоне стабильной ХОБЛ связывают возрастание риска связанной с ХОБЛ смерти и госпитализации по поводу ХОБЛ [24].

В крупнейшем на сегодня исследовании, посвященном методам дифференциации обострений от стабильного состояния, изучены 36 маркеров плазмы у 90 пациентов. Наиболее полезным из изученных маркеров оказался С-реактивный белок, как отдельно, так и в комбинации с другими маркерами, однако чувствительность и специфичность этого метода недостаточны для клинического применения [25]. Чувствительность клинического порога 5 мг/л, широко применяемого для дифференцирования обострений от стабильного состояния, составляет 74%, специфичность - 58%. Это связано с тем, что у многих больных концентрация С-реактивного белка в стабильном состоянии превышает 5 мг/л, аобострения, напротив, не всегда сопровождаются существенным подъемом уровня системных маркеров воспаления.

По данным Stolz с соавт. [26], проба на прокальцитонин служит ориентиром при проведении антибактериальной терапии обострений ХОБЛ. Прокальцитонин является маркером бактериальной инфекции. В упомянутом рандомизированном исследовании врачи получали инструкцию не назначать антибиотики, если концентрация прокальцитонина была низкой. Показано, что проведение терапии с контролем уровня прокальцитонина позволяет снизить антибиотиковую нагрузку на пациента без ухудшения клинического исхода. Эти данные представляют большой интерес, поскольку на сегодняшний день это единственное рандомизированное клиническое испытание у больных ХОБЛ, показавшее возможность влиять на клинический исход, используя биомаркеры.

Тяжесть обострения представляет собой сложное и плохо определенное понятие, включающее в себя тяжесть фонового заболевания (ХОБЛ) и нагрузку обострения, однако имеются данные (также требующие проверки), указывающие на возможную связь между уровнем копептина и длительностью госпитализации [27], а также между уровнем натрийуретического пептида типа В (НУП-В) и необходимостью в проведении интенсивной терапии [28]. Согласно данным одного из исследований, уровень предшественника адреномедуллина позволяет судить о вероятности наступления смерти в течение 2 лет [29].

Сейчас не вызывает сомнений тот факт, что обострения наступают не случайно, а группируются во времени таким образом, что в период после обострения риск наступления следующего повышен [30]. Возможно, неудачи при попытках купировать системный воспалительный ответ после первого обострения объясняются именно этим обстоятельством. У больных с повышенным уровнем С-реактивного белка в первые 2 недели после обострения риск его рецидива более высок, чем в последующие [31]. Если эти данные подтвердятся в дальнейших работах, они станут основанием для принятия мер по усиленному наблюдению больных и раннему вмешательству в следующие за обострениями «опасные» периоды. Принятая сейчас концепция избирательной постановки на контроль пациентов, подверженных «частым» обострениям, в этом случае также потребует пересмотра.

Выводы
Для хронической обструктивной болезни легких характерно респираторное и системное воспаление, интенсивность которого нарастает в периоды обострений. Системное воспаление сопряжено с развитием сопутствующих патологий. Уровень маркеров воспаления является перспективным показателем, который позволит судить о статусе заболевания, его тяжести, фенотипе, исходе и вероятном ответе на терапию. Связь данных параметров с уровнем маркеров воспаления показана в ряде работ. Проверка этих предварительных выводов представляет собой неотложную задачу, так как только в этом случае возможно внедрение методики оценки воспаления в повседневную практику терапии ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - симптомы и лечение

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитиной Ирины Леонидовны, терапевта со стажем в 27 лет.

Над статьей доктора Никитиной Ирины Леонидовны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. По данным за 2020 год, эта болезнь входит в тройку лидеров смертности населения. Она находится на третьем месте после ишемической болезни сердца и инсульта [6] .

Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.

Важно знать, что ХОБЛ — это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.

Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?

Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ - это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. [1] С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Основными причинами заболевания ХОБЛ являются:

воздействие вредных факторов окружающей среды;
табакокурение.

К другим причинам относятся:

факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO₂, NO₂);
частые инфекции дыхательных путей;
наследственность.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни — постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.

Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель — самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам). [2]

Типичный пациент с ХОБЛ — курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.

Кашель — один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.

Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.

Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?

Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ: [1]

Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
Вы старше 40 лет?
Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?

При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ₁/ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.

Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).

При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:

гиперплазию слизистых желёз (избыточное новообразование клеток) [4] ;
слизистое воспаление и отёк;
бронхоспазм и закупорку дыхательных путей секретом, что приводит к сужению дыхательных путей и увеличению их сопротивления.

Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. [4]

Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО₂. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.

Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.

Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких

Дыхательная недостаточность — состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О₂ и СО₂ в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.

Хроническое лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ₁/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ₁>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ₁ — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ₁ осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ₁ для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ₁, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно от личить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХО БЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ ₁ — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO₂) - пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение ХОБЛ способствует:

уменьшению клинических проявлений;
повышению толерантности к физической нагрузке;
профилактике прогрессирования болезни;
профилактике и лечению осложнений и обострений;
повышению качества жизни;
снижению смертности.

К основным направлениям лечения относятся:

ослабление степени влияния факторов риска;
образовательные программы;
медикаментозное лечение.

Ослабление степени влияния факторов риска

Отказ от курения обязателен [7] . Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.

Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.

Образовательные программы

Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:

базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.

Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха — показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ₁.

Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.

Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Препараты для профилактики приступов:

формотерол;
тиотропия бромид;
комбинированные препараты (беротек, беровент).

Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.

При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.

Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.

Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.

У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО₂) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.

Прогноз. Профилактика

На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».

Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.

На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ₁. В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.

Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения - абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ — достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.

С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ₁ < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Научная электронная библиотека

При ХОБЛ происходит нарушение бронхиальной проходимости и развитие эмфиземы. В начале функциональные нарушения проявляются только при физической нагрузке (гиперсекреции слизи, дисфункции реснитчатого аппарата), а по мере прогрессирования болезни и в покое (выявляются вентиляционные нарушения, легочная гипертензия и признаки легочного сердца). Гиперсекреция - результат стимуляции лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами увеличенного количества секретирующих слизь клеток. Сквамозная метаплазия эпителия приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, что способствует застою слизи в бронхах и развитию хронического процесса с развитием различных микроорганизмов в бронхах. Иммуносупрессия, вызванная вирусами, способствует активации бактериальной флоры (Г.Б. Федосеев, 1998).У больных появляется первые клинические симптомы - кашель и отделение мокроты. Позже формируется нарушение бронхиальной проходимости за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент составляют спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи, возникающие под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов, нейтрофилами, Т-лимфоцитами, макрофагами, выделяемых интерлейкин-8, лейкотриен В4 и другие, способные повреждать структуры легких и поддерживать нейтрофильные воспаления легких. Длительное воздействие факторов патогенности бактериальных агентов и лизосомальных гидролаз полиморфно-ядерных лейкоцитов вызывает разрушение соединительнотканной стромы легких, а в этих условиях скопление в слизистой и подслизистой оболочках бронхов макрофагов и Т-лимфоцитов способствует фиброгенезу (Г.Б Федосеев, 1995).

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ₁ (Е.И. Шмелев, 2006).

Необратимый компонент бронхиальной обструкции происходит из-за нарушения эластических свойств легких, способствующих формированию эмфиземы легких. Дисбаланс протеолитический ферментов антипротеиназ и оксидативный стресс приводят к нарушению эластической стромы альвеол. в результате формируется экспираторный коллапс, который ведет к опорожнению легких и позже к перерастяжению. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме, что приводит к сдавлению легочных капилляров и соседних бронхиол. Происходит инфильтрация воспалительных клеток на поверхности эпителия бронхов. Слизистые железы расширяются, количество бокаловидных клеток увеличивается, что ведет к гиперсекреции слизи. В бронхиальной стенке ремоделирование ведет к образованию рубцовой ткани, что является причиной стойкой обструкции дыхательных путей. Интима артерии за счет увеличения коллогена и гладкомышечных клеток утолщается, необходимый кровоток обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения, в результате чего развивается легочное сердце, что является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ.

Основные этапы патогенеза ХОБЛ представлены на рис.1 (Е.И.Шмелев).

Нередко при ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне, носящего гиповентиляционный характер. Причиной является коллапс/обструкция верхних дыхательных путей или гиповентиляционные изменения дыхания с развитием ночной гипоксии, угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство. Сочетание ХОБЛ и ночное апноэ обычно способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводящим к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ, называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена.

Рис. 1. Этапы патогенеза хронической обструктивной болезни легких (Шмелев Е.И., 2006).

Хроническая обструктивная болезнь легких. Патогенез ХОБЛ.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, Тиотриазолин.

Для цитирования: Гуревич М.А., Долгова Е.В., Кузьменко Н.А. Хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: особенности патогенеза, клинической картины, терапии // РМЖ. 2016. № 16. С. 1098-1102.

Chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension and coronary artery disease: features of pathogenesis, clinical picture and management
Gurevich M.A., Dolgova E.V., Kuzmenko N.A.

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

Currently chronic obstructive pulmonary disease (COPD) takes the 3d place among causes of death in developed countries, behind coronary artery disease (CAD) and arterial hypertension (AH). Comorbidity of COPD and CAD is registered in 7-38% of patients. AH is observed in 34% of patients with COPD. The paper addresses basic pathogenetic mechanisms of COPD development, its diagnosis and prognosis. Special attention is paid to pathogenesis of cardiovascular diseases' (CVD) development in patients with COPD. CVD treatment is discussed with emphasis on drugs positively influencing COPD course. These medications include selective beta-blockers, diuretics, calcium channel antagonists, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, nitrates, nitrate-like substances and metabolic drugs. It is established that patients with COPD develop systemic inflammation with cytokines and free radicals release. Metabolic therapy is directed to prevention of free radical oxidation. Thiotriazoline is an example of pathogenetic metabolic therapy, an antihypoxant, influencing energetic processes in myocardium, maintaining its metabolism under hypoxic conditions. It is indicated for patients with COPD and CVD.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular disease, hypertension, arterial hypertension, coronary artery disease, Thiotriazoline.

For citation: Gurevich M.A., Dolgova E.V., Kuzmenko N.A. Chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension and coronary artery disease: features of pathogenesis, clinical picture and management // RMJ. 2016. № 16. P. 1098-1102.

Статья посвящена особенностям патогенеза, клинической картины и терапии хронических обструктивных заболеваний легких, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболеванияЧасть II. ХОБЛ и некардиальные поражения

Для цитирования: Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболеванияЧасть II. ХОБЛ и некардиальные поражения. РМЖ. 2008;5:246.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к заболеваниям, для которых характерна воспалительная реакция дыхательных путей. Воспалительный процесс по своей природе относится к числу анормальных реакций, в частности, это означает его персистирование, частые эпизоды обострений, которые и являются причиной прогрессирования заболевания. Среди сопутствующих заболеваний при ХОБЛ особое место и роль отводится другим легочным заболеваниям. Как уже подчеркивалось, негативное влияние на течение болезни оказывают инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательной системы. Среди многообразных форм инфекционного процесса, локализующегося в дыхательных путях, наибольшее место занимают пневмонии. Этиология пневмоний у больных ХОБЛ, а также клинические проявления зависят от многих факторов. Следует подчеркнуть значение дыхательной недостаточности, с нарастанием которой возрастает роль грамотрицательных патогенов, среди которых лидирующую роль занимает синегнойная палочка. В противоположность тяжелым формам ХОБЛ при легких на первое место выходят такие возбудители, как пневмококки, гемофильная палочка, моракселла и целый ряд других возбудителей. В последнее время большое внимание уделяется атипичным возбудителям, а также легионеллам. В борьбе с инфекционными заболеваниями дыхательных путей у больных ХОБЛ все возрастающую роль приобретает вакцинопрофилактика, которая повышает устойчивость к таким возбудителям, как вирус гриппа, пневмококки, гемофильная палочка, то есть речь идет о наиболее частых возбудителях обострений ХОБЛ.

Другой клинической проблемой сочетанного течения болезней является ХОБЛ и бронхиальная астма. Принято считать, что около 10% больных с обструктивными заболеваниями легких имеют сочетанное течение этих двух болезней. Клиническая практика свидетельствует о том, что изначально больной может наблюдаться по поводу ХОБЛ, но по мере того, как болезнь прогрессирует, может присоединиться бронхиальная астма. Чаще наблюдается противоположная картина, когда к длительно текущей бронхиальной астме присоединяется ХОБЛ. Подобный клинический вариант особенно характерен для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, у которых часто в воспалительный процесс вовлекается терминальный отдел дыхательной трубки. При внешнем сходстве в лечебных программах ХОБЛ и бронхиальной астмы имеются различия, которые касаются выбора доз глюкокортикостериодов, симпатомиметиков; особое место в лечебной программе при ХОБЛ занимают М-холинолитики (тиотропиум бромид).
Хроническая обструктивная болезнь легких относится к числу тех, при которых высок риск развития онкологических заболеваний, в первую очередь рака легких. ХОБЛ как sue generics может явиться фоновым заболеванием, предрасполагающим к возникновению рака легких, но при этих двух заболеваниях встречается один и тот же фактор риска - табакокурение. Большую роль в возникновении как рака легких, так и ХОБЛ имеют профессиональные вредности: промышленные полютанты, индустрия наночастиц и другие. Больные ХОБЛ должны входить в скрининговую программу по ранней диагностике рака легких, особенно те больные, которые курят табачные изделия и работают на вредных предприятиях.
Для практики российского здравоохранения большое значение имеет борьба с эпидемической вспышкой туберкулеза. Сохраняется достаточно высокая его распространенность, смертность, и большую тревогу вызывает возрастающая множественная устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам. Однако мало обсуждается вопрос о сочетанном течении туберкулеза и ХОБЛ. Эти две формы легочной патологии оказывают негативное влияние на течение каждой из них. Возможно, такой высокий процент лекарственной устойчивости в значительной степени связан с тем, что больные не получают адекватного лечения по хронической обструктивной болезни легких. В период после лечения больных с острыми формами туберкулезного процесса или же при обострении хронических форм больные, как правило, на всю оставшуюся жизнь остаются больными с хронической обструктивной болезнью легких. Эта группа больных особенно подвержена обострению латентных форм туберкулеза при проградиентном течение ХОБЛ. Некоторые лекарственные препараты, включая ингаляционные глюкокортикостериоды, могут содействовать вспышке туберкулезного процесса. При этих двух сочетанных формах легочной патологии особенно высок риск развития рака легких.
ХОБЛ относится к числу тех заболеваний, при которых сочетанная патология имеет очень высокую распространенность. Практически у всех больных имеется не одно, а несколько заболеваний дыхательной системы. Наиболее часто это сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы; при этих формах патологии отмечается довольно тяжелое течение каждой из болезней. Если больные ХОБЛ переносят пневмонию, то всегда возникает обострение основной болезни и дальнейшее утяжеление ее течения. Особое место занимает рак легких у больных ХОБЛ. Эта форма сочетанной патологии оказывает существенное влияние на выбор методов лечения рака легких, как хирургического, так и комбинированного лечения, основанного на применение химиопрепаратов и лучевой терапии. Туберкулез и ХОБЛ - проблема, которая предельно остро стоит перед российскими врачами.
В последние годы особенно активно развиваются исследования системных эффектов при ХОБЛ, в основе которых лежит изначально воспалительная концепция основной болезни. О системных эффектах начинают говорить, когда у больных ХОБЛ появляются признаки заболевания сердечно-сосудистой системы, осложненной развитием синдрома сердечной недостаточности, и признаки метаболического синдрома. Системные эффекты при ХОБЛ затрагивают организм человека целиком. Нарушение питательного статуса: увеличение энергозатрат в состоянии покоя, анормальная композиция тела больного ХОБЛ, анормальный метаболизм аминокислот. Дисфункция скелетных мышц: гипотрофия и атрофия скелетных мышц, нарушение функциональных возможностей мышц; другими органами, которые вовлечены в данный процесс, являются сердечно-сосудистая система, нервная система, обмен в опорно-двигательном аппарате.
На рисунке 1 представлен больной ХОБЛ, которого следует отнести к эмфизематозному типу этой болезни. Он выглядит кахектичным больным, впалая грудная клетка, гипотрофичные мышцы, губы собраны в трубочку, что позволяет ему несколько облегчить тягостное чувство одышки. Он пытается фиксировать верхний плечевой пояс, для чего руками опирается на стул и свои колени. Все в позе этого человека подчинено тому, чтобы дыхание стало более свободным.
Системные реакции у больных ХОБЛ происходят под влиянием воспалительной активности клеток легочной ткани, тканевой гипоксии, влиянием одышки на метаболизм, а так же таких факторов риска как табакокурение, промышленные полютанты, генетические факторы, предрасполагающие к развитию системных реакций, и в стадии изучения находится целый ряд других. Одним из маркеров системной воспалительной реакции является исследование С-реактивного белка. Он был больше изучен при атеросклерозе. В настоящее время накоплены данные о его большом диагностическом и прогностическом значении при ХОБЛ. С-реактивный белок коррелирует с течением ХОБЛ, по его уровню в крови можно судить о завершенном обострении ХОБЛ и исходе заболевания [Dahl M., J. Vestbo., P. Lange., SE. Bojesen., A. Tybjerg - Hansen., BG. Nordestgaard: C - reactive protein as a predictor of prognosis in COPD. Am J Resp Crit Care Med v.175. pp. 250-255, 2007].
К проявлениям системных реакций у больных с ХОБЛ следует отнести изменения со стороны скелетных мышц. Больные приобретают вид изможденных, кахектичных; заметна гипотрофия большой части скелетных мышц: плечевого пояса, рук, грудной клетки, брюшного пресса, нижних конечностей. Часто больные люди стесняются своей худобы и избегают раздеваться при осмотре врача. Дыхательные мышцы: диафрагма, межреберные и веретенообразные мышцы, соединяющие наружные и внутренние межреберные мышцы, определенная группа мышц верхнего плечевого пояса - в патологический процесс вовлекаются значительно позже. Однако с развитием синдрома утомления дыхательных мышц быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности. В современные реабилитационные программы входят упражнения, с помощью которых можно повышать как силу, так и выносливость скелетных мышц. Особые программы тренировочного режима дополняются упражнениями, предназначенными для дыхательных мышц. Патогенетические механизмы, которые лежат в основе развития процесса гипотрофии скелетных мышц, связывают с изменениями в эндокринной системе, системных воспалительных эффектов и в питательном статусе.
Изменения питательного статуса дополняют картину системных проявлений у больных ХОБЛ.
На рисунке 2 представлены данные по продолжительности жизни больных ХОБЛ в зависимости от питательного статуса. Schols et al. показали, что продолжительность жизни при индексе массы тела (ИМТ) менее 20 в два раза ниже, если сравнить с группой больных, у которых ИМТ более 29.
Интегральная оценка системных проявлений при ХОБЛ может быть представлена параметрами, которые в своей аббревиатуре получили название BODE, где «В» означает ИМТ, «О» - обструктивные нарушения вентиляционной функции легких, «D» - отражает степень выраженности одышки и, наконец, «Е» - толерантность к физической нагрузке, которая устанавливается в тесте с 6-минутной ходьбой (рис. 3).
Таким образом, в практической деятельности врача получен инструмент, позволяющий индивидуально у каждого больного человека давать оценку системных проявлений болезни. С уменьшением ИМТ, нарастанием обструктивных нарушений вентиляционной функции легких, увеличением выраженности одышки и снижением толерантности к физической нагрузке речь может идти о качественных изменениях в течении ХОБЛ. Приходится констатировать, что основная группа больных ХОБЛ в практической деятельности врачей уже имеет системные воспалительные эффекты, т.е. большая часть из них являются инвалидами из-за резкого снижения толерантности к физической нагрузке и одышки, которая сковывает обычную активность человека даже в соблюдении его личной гигиены. Особенно остро стоит вопрос о более ранней диагностике ХОБЛ, тем более что, как это уже подчеркивалось, это болезнь, которую можно предотвратить, осуществить эффективную как первичную, так и вторичную профилактику. В этом плане особенно остро стоит эффективная борьба с табакокурением, как одним из наиболее агрессивных факторов риска в развитии хронической обструктивной болезни органов дыхания.
В последние годы в развитии темы о ХОБЛ и системных проявлениях при этой болезни внимание было обращено на исследование природы остеопороза, роли эндокринной системы и метаболического синдрома у данной категории больных.
Нарушение метаболизма в опорно-двигательном аппарате больных ХОБЛ также относят к системным эффектам при этой болезни. В последнее время были проведены исследования эпидемиологического характера по распространению нарушений метаболизма костной ткани у больных ХОБЛ. Эти данные были приведены в лекции N. Ambrosino, прочитанной им на 17-м конгрессе Европейского респираторного общества в Стокгольме (2007). Остеопороз диагностирован в 30-60%, остеопения - 35-72%, переломы позвонков: лечение не проводилось в 49%, применялись ингаляционные стероидные гормоны в 57%, системные кортикостероиды в 63%. В литературе проводилась дискуссия о роли кортикостероидов в развитии метаболических расстройств в костной ткани больных ХОБЛ. Интерес привлекли данные, опубликованные по поводу переломов костей у больных с обструктивными легочными заболеваниями до периода, когда в клиническую практику вошло назначение глюкокортикостероидов. Авторы прошлых лет описывали достаточно часто эти формы осложнений у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Бесспорен факт значительного влияния терапии стероидами на метаболизм костной ткани; установлена расовая и генетическая предрасположенность к остеопоретическим эффектам глюкокортикостероидов. Так, на японской популяции детей, страдающих бронхиальной астмой, было показано, что даже ингаляционные стероиды в небольших дозах замедляют рост детей, т.е. дети, которые находились на поддерживающей терапии ингаляционными стероидами, были более низкого роста, чем дети, которые их не получали. Врачи Японии предпочитают назначать нестероидные противовоспалительные препараты больным детям с бронхиальной астмой. Нарушение метаболизма костной ткани при ХОБЛ связывают с развитием гипогонадизма, нарушением обмена кальцитонина, паратгормона, системным эффектом воспалительного процесса, изначально локализованного в легочной ткани. Более изученным является исследование уровня тестостерона; у больных ХОБЛ его концентрация заметно снижена. В режимы терапии рекомендуется включать в качестве заместительной терапии тестостерон. Однако исследования, в основу которых были положены принципы доказательной медицины, отсутствуют, поэтому сохраняется низкий уровень клинических рекомендаций. Лечебные программы остеопороза, включающие назначение витамина Д, кальцитонина, препаратов, содержащих кальций, естественно, распространяются и на больных ХОБЛ, течение которой осложнилось нарушением метаболизма костной ткани. Необходимо подчеркнуть, что ХОБЛ у данной категории больных относится к числу тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания. Больные или не могут, или же только частично способны обслуживать себя самостоятельно. Методы профилактики и ранней диагностики нарушения метаболизма костной ткани относятся к числу наиболее важных разделов, когда составляется план индивидуальной лечебной программы. В практических целях при диспансерном наблюдении за больными ХОБЛ рекомендуется регулярно исследовать уровень кальция в крови больного человека и желательно - уровень экскреции кальция в моче.
Выше обсуждался доминирующий фенотип ХОБЛ, который известен, как эмфизематозный, кахектичный тип. В последние годы, в противоположность данной клинической форме, стали выделять группу больных с метаболическим синдромом. В это понятие включают нарушение массы тела; ожирение протекает по абдоминальному типу; в крови повышена концентрация триглицеридов, характерен атерогенный тип дислипидемии, повышается уровень глюкозы или же формируются резистентность к инсулину, протромботическое и провоспалительное состояние. Для этого фенотипа характерна высокая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертонии. Данная клиническая форма ХОБЛ чаще встречается в женской популяции. Другой особенностью является то, что у этой категории больных в ночной период часто регистрируется остановка дыхания. В период апноэ значительно понижается сатурация кислорода. В ответ на расстройства транспорта кислорода формируется эритроцитоз, за которым возрастает вязкость крови и склонность к образованию тромбов. Основными факторами риска в развитии метаболического синдрома является характер питания, низкая физическая активность, и только после учета этих факторов можно говорить о роли генетической предрасположенности.
На рисунке 4 представлены основные патогенетические механизмы метаболического синдрома: ожирение по абдоминальному типу, резистентность к инсулину, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция и склонность к атеросклеротическому поражению сосудов, повышенная концентрация С-реактивного белка, что отражает системный характер воспалительного процесса.
У больных ХОБЛ, у которых встречаются системные реакции, отмечаются также существенные изменения и функции эндокринной системы. Так, отмечены изменения в концентрации гормона роста, гормонов щитовидной железы, анаболических гормонов, тестостерона и лептина; последний особенно изменен при развитии синдрома ночного апноэ (исследование выполнено в Институте пульмонологии). Большое внимание было уделено исследованию андрогенного статуса [M. van Vliet, M.A. Spruit, G. Verleden, A. Kasran, E. Van Herck, F. Pitta, R. Bouillon, M. Decramer: Hypogonadism, quadriceps, weakness, and exercise intolerance in COPD. Am J Resp Crit Care Med v 172, pp. 1105-11, 2005]. Авторы установили, что андрогенный статус снижен более чем у 50% больных ХОБЛ. Эти изменения коррелируют с силой и напряжением, которое может развить квадриципс.
В связи с изменениями в эндокринной системе больных ХОБЛ и возможностью развития метаболического синдрома особое место занимает сахарный диабет второго типа. В современной клинической практике все чаще можно встретить больных, имеющих три заболевания - сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией и хроническую обструктивную болезнь легких. Совокупность этих трех социально значимых заболеваний отражает этап новых болезней наступившего века.

Читайте также: