Хронический средний отит с ретракционным карманом

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(1): 24‑27

Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей. Вестник оториноларингологии. 2012;77(1):24‑27.
Karneeva OV, Poliakov DP, Zelikovich EI. The early diagnostics of retraction pockets of the tympanic membrane of the children. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(1):24‑27. (In Russ.).

В статье освещены основные данные литературы по вопросам ретракционных карманов (РК) барабанной перепонки, представлены имеющиеся на сегодняшний день классификации РК. Целью исследования была разработка критериев объективной оценки динамического состояния РК у детей с неперфоративными формами среднего отита. Под динамическим наблюдением находились 138 детей с экссудативным средним отитом, у большинства из которых были выявлены РК. Описаны отомикроскопические характеристики различных видов РК и предложен диагностический подход к наблюдению за состоянием РК, являющимся фактором риска развития холестеатомы и хронической гнойной патологии среднего уха у детей. У 16 (11,6%) человек определялись глубокие РК без контролируемого дна, у 6 (4,3%) детей - холестеатома аттика. Этим детям проведена ранняя щадящая отохирургия.

Рецидивирующие респираторные заболевания, особенно в группе часто болеющих детей, ведут к развитию хронического воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и слуховой трубы. В патологических условиях хронического воспаления происходит перерождение эпителия и базальной мембраны слизистой оболочки полостей среднего уха. Последняя уже не может в полной мере осуществлять предназначенную ей физиологическую функцию очищения полостей среднего уха и газообмена в нем. Нарушение аэродинамики и газообмена в среднем ухе ведет к образованию блоков тимпанальных соустий, что влечет за собой изменение давления в барабанной полости. Длительное снижение давления в полостях среднего уха приводит к втяжению барабанной перепонки, а в дальнейшем к образованию ретракционных карманов и исчезновению фиброзного слоя барабанной перепонки, развитию «ателектатического уха». В свою очередь, все это зачастую приводит к прогрессированию хронической патологии среднего уха.

Не вызывает сомнений тот факт, что хронический средний гнойный отит, холестеатома, адгезивный средний отит у взрослого пациента — это заболевания, пришедшие из детства. По нашему мнению, особое значение в развитии хронической воспалительной патологии среднего уха принадлежит ретракционным карманам (РК) барабанной перепонки, которые формируются уже в детском возрасте.

К сожалению, в отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные РК у взрослых пациентов [1], в педиатрической оториноларингологии вопросу о патогенетической роли РК в развитии хронической патологии среднего уха не уделено должного внимания.

В зарубежной литературе проблема РК обсуждается давно и широко. Патофизиологический механизм ретракционных карманов до сих пор недостаточно изучен. Однако хорошо известно, что такие воспалительные заболевания среднего уха, как острый и секреторный средний отиты предрасполагают к формированию РК барабанной перепонки [2—4].

M. Tos и G. Poulsen [5] при обследовании детей с экссудативным средним отитом (ЭСО) в катамнезе обнаружили, что 34% ушей имеют различного вида аттиковые ретракции.

РК представляет собой медиальное смещение барабанной перепонки из нормального положения. Он может располагаться как в натянутой, так и в ненатянутой части барабанной перепонки, а иногда и в обеих частях. Ретракция натянутой части перепонки имеет вид различных «коллапсов» перепонки с фиксацией на промонториальной стенке. РК ненатянутой части перепонки может иметь контролируемое и неконтролируемое дно. При отоскопии он выглядит как участок резкого втяжения расслабленной части барабанной перепонки, уходящий в надбарабанное пространство. Бывает трудно, даже при отомикроскопии, проконтролировать дно кармана. В случае, когда РК увеличивается, может образоваться перфорация, что может привести к развитию холестеатомы среднего уха.

По данным ряда авторов [3, 6], РК чаще локализуются в расслабленной части барабанной перепонки. A.R. Maw и R. Bowden [7], проведя наблюдение за детьми с рецидивирующим экссудативным средним отитом (ЭСО) в течение 12 лет, зафиксировали наличие РК барабанной перепонки в расслабленной части у 40% пациентов и в натянутой части — у 17%.

Интересные данные опубликовали S.E. Stangerup и соавт. [8]. Они обнаружили наличие РК у «здоровых» детей, при этом от 14—26% ретракций было выявлено в расслабленной части и от 0,3—3,7% — в натянутой части барабанной перепонки.

Зарубежными авторами были сделаны попытки классифицировать разнообразие проявлений РК как по локализации и тяжести течения, так и по мобильности. Ретракции по глубине и тяжести в натянутой части барабанной перепонки были классифицированы J. Sadé [9] в 1979 г., а аттиковые ретракции попытались классифицировать M. Tos и G. Poulson [5] в 1980 г. R. Charachon и соавт. [10] в 1992 г. предложили иной подход для классификации РК — по их мобильности или фиксации.

Независимо от этиологического механизма, однажды появившийся РК ведет себя как динамическая патология [9, 10]. В некоторых случаях РК может оставаться стабильным, долгое время без видимых изменений. Может произойти спонтанное «разрешение» ретракции с образованием перфорации, что встречается в 40% срединных ретракций. В случаях ухудшения течения РК (15—20%) ретракция области аттика или натянутой части барабанной перепонки увеличивается и может распространяться в ретротимпанальные отделы. Барабанная перепонка истончается, вплоть до образования перфорации, часто отмечается эрозия слуховых косточек, узурация латеральной стенки аттика. Появление перфорации барабанной перепонки при неблагоприятном течении РК нередко приводит к образованию холестеатомы.

В зарубежной литературе широко обсуждаются вопросы частоты образования холестеатомы среднего уха в случаях сформированного РК. J. Sadé [11], наблюдая в течение 3 лет пациентов с различного вида РК барабанных перепонок, которым не было проведено ранее хирургическое лечение, обнаружил, что в 2% случаев развивается холестеатома среднего уха. Другие авторы [5, 12] отмечают развитие холестеатомы среднего уха в 4% случаев аттиковых ретракций.

Где бы ни находился РК, клинические проявления его разнообразны, от бессимптомного течения и стабильности до снижения слуха, отореи, перфорации барабанной перепонки, костной деструкции, развития холестеатомы.

В настоящее время вопросы ранней диагностики и хирургии РК остаются нерешенными и широко обсуждаются отологами всего мира. Предлагаются различные подходы к хирургии РК, но общей остается дилемма: наблюдать за состоянием РК или подвергать пациента хирургическому вмешательству. Наиболее остро этот вопрос стоит в педиатрической оториноларингологии, когда любое вмешательство должно быть строго обосновано. Трудно предсказать изменения состояния РК, тем более что объективной оценки динамики состояния РК пока не разработано.

Цель настоящего исследования — разработка критериев объективной оценки динамического состояния РК у детей с неперфоративными формами среднего отита.

В исследование были включены 138 детей/220 ушей в возрасте от 1 года до 17 лет с рецидивирующим ЭСО во всех стадиях. Анамнез детей этой группы отягощался частыми респираторно-вирусными заболеваниями, также у них была выявлена различного вида патология носоглотки и тубарной области. С двусторонним процессом в среднем ухе наблюдалось 82 (49,4%) ребенка.

В зависимости от стадии пролиферативного процесса в среднем ухе пациенты были объединены в четыре группы.

В 1-й группе (секреторная стадия) было обследовано 44 (31,9%) ребенка/74 (33,7%) уха, во 2-й группе (стадия мукозита) — 37 (26,8%) человек/59 (26,8%) ушей, в 3-й (стадия адгезии) — 23 (16,6%) ребенка/35 (15,9%) ушей. В 4-ю группу (смешанная стадия) были включены 34 (24,7%) пациента/52 (23,6%) уха. Смешанная стадия характеризуется наличием признаков всех стадий ЭСО в барабанной полости (табл. 1).

Всем детям проведен общепринятый оториноларингологический осмотр, также выполнена отомикроскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование, включающее акустическую импедансометрию, тональную пороговую аудиометрию (в зависимости от возраста ребенка), компьютерную томографию (КТ) височных костей. Для оценки РК мы придерживались классификации J. Sadé и M. Tos [5, 9]:

Классификация по J. Sade (1979):

I тип. Небольшая (мягкая) ретракция.

II тип. Ретракция области наковальне-стременного сочленения.

III тип. Ретракция на промонториум.

IV тип. Фиксация барабанной перепонки к медиальной стенке барабанной полости.

Классификация по M. Tos и G. Poulsen (1980):

Тип I. Ретракция доходит до шейки молоточка. Воздухоносность барабанной полости сохранена.

Тип II. Ретракция на шейке молоточка с отсутствием воздушного пространства в аттике. Эпителий лежит непосредственно на шейке молоточка.

Тип III. Ретракция простирается за молоточек. РК абсолютно обозрим.

Тип IV. Имеются признаки костной резорбции латеральной стенки аттика.

При отомикроскопическом осмотре 138 человек/220 ушей у 120 (87%) детей/190 (86,4%) ушей определялись различного типа РК барабанных перепонок.

Даже у детей с ЭСО в секреторной стадии (1-я группа, 44 ребенка/74 уха) в 16 (36,4%) случаях/32 (43,3%) уха были выявлены ретракции I типа (по J. Sade). Более того, в 4 (9,1%) случаях/8 (10,8%) ушей были выявлены аттиковые ретракции I типа (рис. 1 на цв. вклейке). Рисунок 1. Аттиковая ретракция барабанной перепонки I типа. Экссудат в барабанной полости с включениями воздуха (секторная стадия). У 3 (6,8%) человек/6 (8,1%) ушей определен смешанный тип ретракций, когда ретракции располагались как в натянутой, так и в расслабленной частях барабанной перепонки. У 5 (11,4%) детей/7 (9,5%) ушей из этой группы выявлен выраженный мирингосклероз.

У 27 (19,6%) человек/43 (19,5%) уха из 2-й группы пациентов с ЭСО в стадии мукозита (37 человек/59 ушей) также выявлены ретракции I и II типа трех видов. Аттиковые ретракции были определены в 11 (40,8%) случаях/16 (37,2%) ушей, ретракции натянутой части — у 9 (33,3%) детей/17 (39,6%) ушей, смешанный вид ретракций обнаружен у 7 (25,9%) пациентов/10 (23,3%) ушей.

Аттиковые ретракции были неглубокие, с отоскопически контролируемым дном (рис. 2 на цв. вклейке). Рисунок 2. Аттиковая ретракция II типа (с контролируемым дном). Вязкий экссудат в барабанной полости (стадия сукозита). Только в 2 (7,4%) случаях/3 (7,0%) уха дно кармана не визуализировалось.

Отомикроскопические изменения натянутой части барабанной перепонки проявлялись следующими видами ретракций:

— фиксированная ретракция области наковальне-стременного сочленения,

— фиксированная ретракция на промонториум,

— мобильный ретракционный карман натянутой части.

Помимо ретракций, в 12 (27,9%) случаях в различных квадрантах барабанной перепонки обнаружены участки мирингосклероза.

У больных 3-й группы с ЭСО в стадии адгезии (23 человека/35 ушей) преобладали «тяжелые» ретракции II—IV типа трех видов:

— в 5 (21,8%) случаях/9 (25,7%) ушей обнаружены аттиковые ретракции;

— у 4 (17,4%) детей/8 (22,9%) ушей — ретракции натянутой части барабанной перепонки;

— у 14 (60,9%) человек/18 (51,4%) ушей выявлен смешанный тип ретракции.

В 11 (47,8%) случаях/15 (42,9%) ушей аттиковых и смешанных ретракций у пациентов дно РК не прослеживалось, при этом отмечалось разрушение латеральной стенки аттика у 5 (21,8%) человек/6 (17,2%) ушей. Отомикроскопическая картина соответствовала атрофичной, коллаптированной барабанной перепонке с фиксацией ее на медиальной стенке барабанной полости, с мирингоинкудостапедопексией (рис. 3 на цв. вклейке), Рисунок 3. Смешанная ретракция барабанной перепонки IV типа. Коллапс барабанной полости. Мирингоинкудостапедопексия (стадия адгезии). в 2 (5,7%) случаях — с мобильным ретракционным карманом.

В 4-й группе детей со смешанной стадией ЭСО (34 ребенка/52 уха) у 32 (94,1%) человек/50 (96,2%) ушей помимо экссудата в барабанной полости также выявлены ретракции I—IV типов всех трех видов:

— ретракции натянутой части перепонки у 10 (29,4%) человек/20 (37,0%) ушей;

— ретракции обеих частей отмечены у 14 (41,2%) человек/21 (40,4%) ухо.

Распределение больных с ЭСО на различных стадиях течения в зависимости от вида ретракций барабанной перепонки представлено в табл. 2.

Более того, у 25 (18,1%) человек из общего числа детей с ЭСО были выявлены аттиковые ретракции. У 16 (11,6%) человек определялись глубокие РК, без контролируемого дна. Возраст детей этой группы составлял от 3 до 9 лет. В 3 (2,2%) случаях глубоких РК произошел спонтанный разрыв дна кармана. У 6 (4,3%) детей заподозрена холестеатома надбарабанного пространства, что соответствовало наличию мягкотканного субстрата в аттике при КТ-исследовании височных костей (рис. 4). Рисунок 4. КТ левой височной кости в коротнарной проекции. Наличие мягкотканого субстрата в аттике (1), дислокация слуховых косточек (2) (косвенные признаки холестеатомы). Этим детям проведено хирургическое лечение: эндауральная тимпанотомия с иссечением РК (у 6 детей — холестеатомы аттика), пластикой латеральной стенки аттика и тимпанопластикой.

Таким образом, можно констатировать, что практически у всех детей с ЭСО, преимущественно младших возрастных групп, во всех стадиях имелся тот или иной вид РК барабанных перепонок. Это свидетельствует о длительном нарушении аэродинамики и газообмена в системе полостей среднего уха. Наличие РК барабанной перепонки у ребенка несомненно является фактором риска развития холестеатомы и хронической гнойной патологии среднего уха. Глубокие сформировавшиеся ретракции барабанной перепонки часто требуют хирургической коррекции независимо от состояния слуховой функции.

В связи с этим рассматриваемая патология у детей требует непрерывного динамического контроля, предлагаемый алгоритм которого будет рассмотрен нами в следующей публикации.

Хронический средний отит с ретракционным карманом

Для цитирования: Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика. РМЖ. 2011;6:390.

Определение. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки, периодическими выделениями из среднего уха, шумом в ухе и снижением слуха.

МКБ-10:
H66.1. Хронический туботимпальный гнойный средний отит (хр. туботимпанальная болезнь, мезотимпанит).
H66.2. Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хр. эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).
Эпидемиология
ХГСО - распространенная патология среднего уха поликлинического и стационарного уровня оториноларингологической помощи. В структуре заболеваний уха на долю ХГСО приходится 27,2%. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7-7% страдают ХГСО, а в сурдологических отделениях - около 40%. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.), у 1,35% - экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1%. Одной из причин развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки. Костная резорбция при отите с холестеатомой, по данным ряда авторов, обнаруживается в 78,8% случаев.
Заболевание чаще двустороннее и является результатом предшествующего острого гнойного среднего отита. Немаловажную роль в развитии ХГСО играют тубарная дисфункция, бессистемное назначение антибиотиков, увеличение общей сенсибилизации населения, а в последние годы - травматические повреждения среднего уха.
Профилактика. Профилактика ХГСО - это рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию.
Скрининг. Профилактические осмотры оториноларингологом детского и взрослого населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.
Классификация
Согласно 10-й Международной классификации болезней различают хронический туботимпальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). В нашей стране придерживаются классификации И.И. Потапова (1959), основанной на локализации, размере перфорации барабанной перепонки и вариантах течения заболевания, где выделяются мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит. Внедрение эндомикроскопии в практику и результаты патоморфологических исследований при ХГСО показали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов воспаления и его последствий независимо от локализации дефекта перепонки. Сегодня при длительном течении ХГСО можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы, что отражает динамику воспаления и его исходы. Такой полиморфизм проявлений затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО (доброкачественный или нет) и объясняет активную хирургическую тактику в каждом случае заболевания.
Диагностика
Жалобы и анамнез. Пациентов с ХГСО беспокоят выделения из больного уха слизистого или гнойного характера, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. Характерными для холестеатомы являются гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные гнойные выделения, головная боль и клинические проявления осложнений (системное головокружение и др.). Частота обострений зависит от локализации перфорации, провоцирующих факторов заболевания и иммунной защиты организма. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение в отличие от мезо- и эпимезотимпанита, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) - постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха.
Физикальное обследование. Диагностика ХГСО основывается на характерной отоскопической картине. При отоскопии (отомикроскопии) можно оценить количество и характер отделяемого в слуховом проходе и барабанной полости, дефект барабанной перепонки и ее ретракцию, изменение слизистой оболочки медиальной стенки (от гиперплазии до полипа), состояние окон лабиринта, кариозную деформацию латеральной стенки аттика, рукоятки молоточка и наковальни, выявить грануляции и холестеатому (рис. 1).
При обострении верифицировать эти изменения затруднительно из-за воспалительных изменений кожи слухового прохода, барабанной перепонки и слизистой барабанной полости (рис. 2).
Для оценки состояния устья слуховой трубы, аттика и послеоперационной полости используется эндоскопия (жесткий эндоскоп диаметром 4 мм, угол осмотра 300, 700), как и для ведения фотодокументации (рис. 3). С помощью промывания или транстимпанального нагнетания антисептических растворов определяют проходимость адитуса, слуховой трубы и наличие холестеатомы в недоступных для осмотра отделах барабанной полости. Для определения степени проходимости слуховых труб используются пробы Тойнби, Вальсальвы, продувание слуховой трубы по Политцеру или с помощью катетера.
В оценке провоцирующих факторов важную роль играет эндоскопия полости носа и носоглотки.
Исследование слуховой функции с помощью разговорной речи, камертональных тестов (Ринне, Федеричи и Вебера) и тональной пороговой аудиометрии позволяет уточнить степень и характер слуховых нарушений. При ХГСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость. На степень тугоухости влияет не только локализация дефекта барабанной перепонки, но и сохранность, подвижность цепи слуховых косточек, наличие адгезий и лабиринтных осложнений.
Комплексное отоневрологическое исследование проводится при системном головокружении у пациента с ХГСО для диагностики отогенных осложнений (фистула лабиринта, лабиринтит и др.).
Инструментальные и лабораторные исследования. Для определения распространения процесса и наличия костной деструкции при ХГСО используется рентгенография височных костей по Шюллеру и Маейру. Однако данные исследования представляют меньшую информацию в сравнении с компьютерной томографией (КТ) височных костей. Высокоразрешающая КТ шагом 1-2 мм в аксиальной и коронарной проекции, выполненная в стадии ремиссии, дает полную информацию о состоянии структур височной кости (рис. 4).
Больным ХГСО для назначения адекватной терапии проводится бактериологическое исследование отделяемого из уха на флору и ее чувствительность к антибиотикам. Часто выявляется полиморфная флора, но в то же время для мезотимпанитов характерна аэробная, а для эпитимпанитов - анаэробная флора.
Клинические исследования крови и мочи, данные ЭКГ и рентгенографии легких назначаются для определения общего состояния больного и влияния хронического очага инфекции на организм в целом.
Дифференциальная диагностика
1) Мирингит (бактериальный, грибковый). Характеризуется скудными гнойными выделениями из уха и заложенностью уха. При отоскопии определяются утолщенность барабанной перепонки, грануляции на ее поверхности и грибковые мицелии без нарушения целостности барабанной перепонки (проба Вальсаль).
2) Холестеатома наружного слухового прохода. Проявляется скудными гнойными выделениями с неприятным запахом, грануляциями и деструкцией нижней стенки наружного слухового прохода. Предпосылками для образования служат узкий костный отдел и экзостозы наружного слухового прохода или его травма. Отсутствует снижение слуха. Помощь в диагностике оказывает КТ височных костей.
3) Врожденная холестеатома височной кости. Выявляется, как правило, при КТ височных костей, так как длительное время не проявляет себя клинической симптоматикой. Отсутствует в анамнезе острый средний отит, хорошо развита клеточная система сосцевидного отростка. Клинические проявления обусловлены ростом холестеатомы и деструкцией лабиринта.
4) Туберкулезный перфоративный средний отит. Характеризуется атипичностью течения заболевания, белым фибринозным налетом на медиальной стенке барабанной полости, ранним периферическим парезом лицевого нерва и отсутствием эффекта от общепринятой консервативной терапии. В диагностике важную роль играют патоморфологические исследования биоптатов, рентгеновское исследование грудной клетки и проба Манту.
5) Гломусная опухоль (хемодектома). Может проявляться полипом в слуховом проходе при экстратимпанальном росте и снижением слуха. Типичным симптомом является пульсирующий ушной шум. Отсутствуют сведения о заболевании среднего уха и выделения из него. Диагноз устанавливается по данным КТ височных костей в сосудистом режиме.
Показания к консультации других специалистов. При появлении отогенных осложнений (экстракраниальных или интракраниальных) показано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, консультации невролога, окулиста и нейрохирурга для определения тактики лечения пациента.
Лечение
Цель лечения - ликвидация очага инфекции в среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения отогенных осложнений.
Показания к госпитализации:
• экстренные - при развитии отогенных осложнений на фоне обострения ХГСО госпитализация в ЛОР-отделение ургентной помощи для обследования и хирургического лечения в объеме санации;
• отсроченные - при обострении ХГСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для обследования и проведения консервативной терапии;
• плановые - при ремиссии ХГСО госпитализация в сурдологическое отделение для санации и реконструкции структур среднего уха.
Медикаментозное лечение
При обострении ХГСО эффективна местная терапия с применением антибактериальных (ушные капли «Ципромед», «Отофа», «Нормакс», «Данцил» и др.) с учетом чувствительности идентифицированной микрофлоры, гормональных (эмульсия гидрокортизона, р-р дексаметазона) или комбинированных (ушные капли «Комбинил Дуо») препаратов транстимпанально 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней. Наличие признаков интоксикации и осложнений определяет парентеральное назначение антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
При хронических заболеваниях в полости носа, искривлении перегородки носа и других процессах необходимо проводить консервативное их лечение или хирургическую коррекцию в плановом порядке, что в значительной степени повышает эффективность хирургии на среднем ухе.
Консервативная терапия при вялотекущем процессе у больных ХГСО оправдана в течение 10 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. В этот период проводится и обследование пациента. Местное лечение в качестве транстимпанальных нагнетаний целесообразно осуществлять с применением антибактериальных (0,5-1% р-р диоксидина, 0,01% р-р мирамистина и др.), муколитических (ацетилцистеин) и гормональных или комбинированных препаратов 2 раза в сутки. Комбинации вышеперечисленных препаратов с местными физическими факторами воздействия (лазерным облучением, электростимуляцией мышц слуховой трубы и др.) уменьшают явления катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (так называемого мукозита) и улучшают функции слуховой трубы. При диагностике холестеатомы в аттикальной зоне на дооперационном этапе рекомендуется максимально возможное удаление холестеатомных масс и использование препаратов на спиртовой основе (3% р-р борного или левомицетинового спирта) для уменьшения перифокального воспаления посредством дегидратации.
В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения.
Хирургическое лечение
Хирургическая санация при обострении ХГСО с отогенными осложнениями выполняется в экстренном или отсроченном порядке под общей анестезией в объеме аттикоантротомии с удалением задней стенки слухового прохода или в расширенном ее варианте в зависимости от осложнений.
В плановом порядке хирургическое вмешательство у больных ХГСО проводится через 6-12 месяцев после обострения в условиях специализированного отделения. Хирургия на «сухом» ухе всегда менее радикальна, позволяет дифференцировать и сохранить структуры среднего уха, избежать ятрогенных осложнений и добиться лучших результатов. Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется длительностью течения ХГСО, степенью распространения и выраженности патологического процесса, анатомическими особенностями сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, состоянием слуховой трубы, квалификацией хирурга и наличием современной аппаратуры. В связи с этим отохирурги используют интрамеатальный, эндауральный, заушный или комбинированный хирургические подходы.
При «сухих» центральных дефектах барабанной перепонки у пациентов с ХГСО интрамеатальным подходом после ревизии барабанной полости выполняется тимпанопластика I-III типа (по Х. Вульштейну) с применением в качестве пластических материалов аутотканей (аутохряща, аутофасции и меатального лоскута). При тотальных и субтотальных перфорациях тимпанальной мембраны эффективна только многослойная пластика, где в качестве опорного каркаса используется аутохрящевая пластина, которая при толщине 0,5 мм не влияет на звукопроведение.
У больных ХГСО и мукозитом после ревизии всех отделов барабанной полости и иссечения гиперплазированных участков слизистой оболочки вне зависимости от размера дефекта барабанной перепонки применяется многослойная пластика с (или без) дренирования барабанной полости, что в значительной степени повышает эффективность операции. Как показывают собственные наблюдения, проявления мукозита барабанной полости у больных ХГСО в силу незнания этой патологии часто принимают за обострение с элементами остеодеструкции, что является причиной необоснованного проведения больших по объему санирующих операций.
У пациентов с ХГСО и холестеатомой в зависимости от активности кариозного процесса, его распространенности и наличия осложнений используются щадящие закрытые и открытые методики санирующих хирургических вмешательств с одновременной реконструкцией звукопроводящей цепи аутотканями. При кистовидной невоспаленной холестеатоме в аттике и адитусе выполняется аттикоадитотомия интрамеатальным (эндауральным) подходом с удалением холестеатомы, реконструкцией аттика и тимпанопластикой I-III типа (закрытый вариант). При распространении невоспаленной холестеатомы в антрум предпочтительной является раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой комбинированным подходом, которая обеспечивает адекватную санацию и сохранение задней стенки слухового прохода. В зарубежной практике эта методика самая распространенная (69% всех операций при холестеатоме). Обязательным условием выполнения закрытых санирующих вариантов операций является ревизия зоны локализации холестеатомы через 1 год. В случаях воспаленной или стелющейся холестеатомы в зависимости от ее распространения и наличия лабиринтных осложнений проводятся полуоткрытые (аттикоадитотомия) или открытые варианты операции (аттикоантротомия с удалением задней стенки слухового прохода) с тимпанопластикой III-IV типа эндауральным или заушным подходом. При невозможности одновременной тимпанопластики она может быть выполнена вторым этапом через 8-12 месяцев. Результаты тимпанопластики одновременно с санирующей операцией или выполненной вторым этапом существенно не различаются. Формирование большой мастоидальной полости требует мастоидопластики или удаления верхушки сосцевидного отростка для уменьшения послеоперационной полости.
За рубежом у 73% больных ХГСО с холестеатомой проводятся закрытые операции, у 27% - открытые, в том числе только у 1,3% больных выполняется радикальная санирующая операция на ухе. Многие авторы отмечают одинаковую частоту послеоперационных холестеатом, реперфораций и кохлеарных нарушений при открытых и закрытых методиках операций.
Представленная тактика лечения больных ХГСО позволяет у 92,4% добиться эффективности тимпанопластики, а при холестеатоме у 60% - выполнить операцию по закрытому варианту и у 93% больных провести тимпанопластику с хорошим функциональным результатом.
Прогноз заболевания благоприятный при постоянном наблюдении оториноларинголога, раннем выполнении санирующих, реконструктивных операций и качественном лечении обострений.

Литература
1. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат-лы VII науч.-практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2008. - с. 10-13.
2. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2008. - Прил. 2. - с. 247-249.
3. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 185 с.
4. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. - Томск, 2005. - Т. 1, 2.
5. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931-933.
6. Gacek R. Ear surgery. - Springer - Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s.
7. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249-255.
8. Mishiro Y. et al.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13-15.
9. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. - 2000; 114 (2): 97-100.
10. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (5): 474-479.
11. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443-448.
12. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958-961.

В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Для цитирования: Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами. РМЖ. 2015;23:1373-1376.

В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом, его лечении, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Для цитирования. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомен- дательными документами // РМЖ. 2015. No 23. С. 1373-1376.

Резюме: в статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Ключевые слова: острый средний отит, интраназальная терапия, антибиотикотерапия, дренирование барабанной полости.

Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, можно применять ушные капли на основе группы рифамицина, ацетилцистеин с тиамфениколом и фторхинолоны (последние имеют возрастные ограничения).
В последние годы увеличилось число детей с бессимптомным, затянувшимся экссудативным процессом в среднем ухе и уже развившейся тугоухостью. Это связано с несвоевременным дренированием барабанной полости у детей с ОСО, приведшим к изменению клинических исходов заболевания, а также с пренебрежением контролем за восстановлением слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО и др. [19].
Поэтому на стадии репарации врачу-оториноларингологу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, применяя известные оториноларигологические манипуляции, т. к. при неадекватном лечении на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. Необходимо проводить в динамике отомикроскопию (контроль восстановления целостности барабанной перепонки) и тимпанометрию (контроль восстановления аэрации среднего уха) [18].
Большая часть хронических воспалительных заболеваний среднего уха часто берет свое начало в раннем детском возрасте с острого воспаления (ОСО). Адекватная диагностическая и лечебная тактика ОСО является профилактикой развития хронического гнойного среднего отита и тугоухости [20].

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лечение эпитимпанита

Эпитимпанит — это вариант хронического воспаления в среднем ухе (ХГСО), с образованием стойкой перфорации (отверстия) или втяжения барабанной перепонки и поражением верхних отделов барабанной полости и клеточной системы сосцевидного отростка. Эпитимпанит составляет около 15% случаев хронического гнойного среднего отита и, как правило, сопровождается образованием холестеатомы.

Причины

Причины развития эпитимпанита не отличаются от общих причин развития хронического гнойного среднего отита:

— перенесенный ранее острый гнойный средний отит (ОСО) с образованием перфорации барабанной перепонки, неправильная антибактериальная терапия ОСО, либо устойчивый к антибиотикам возбудитель ОСО;

— хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;

— создание отрицательного давления в барабанной полости за счет плохо работающей слуховой трубы или нарушения работы самой слизистой оболочки, выстилающей всю клеточную систему пирамиды височной кости;

— травма барабанной перепонки или пирамиды височной кости.

Симптомы эпитимпанита

Ведущей жалобой для эпитимпанита является выделения из уха (слизистые, гнойные, слизисто-гнойные), периодические или постоянные, которые могут не поддаваться консервативному лечению.

Возможно снижение слуха различной степени, нередко прогрессирующее.

Нарушения слуха могут быть неощутимы пациентом совсем, могут сопровождаться ушным шумом разной тональности (звон, шипение и др.), интенсивности (слабый, сильный) и периодичности (постоянный, периодический).

При разрушении костных границ с внутренним ухом (полукружные каналы) беспокоит головокружение, возникающее при туалете уха, наклонах головы, физической нагрузке, обострении хронического отита.

При разрушении костных границ с головным мозгом при обострении хронического отита может появляться головная боль.

При разрушении костных границ сосцевидного отростка беспокоит боль за ухом.

Довольно редко, но при вовлечении в хронический воспалительный процесс лицевого нерва, возможно развитие пареза этого нерва, которое проявляется внезапной асимметрией лица.

Важно: Заболевание нередко имеет бессимптомное течение. Это опасно, так как при отсутствии клинических проявлений сохраняется опасность развития осложнений заболевания. Поэтому пациенты с перенесенным острым отитом должны регулярно наблюдаться у ЛОР-врача.

Клиническая картина

При эпитимпаните разрушается верхняя ненатянутая часть барабанной перепонки, которая не участвует в звукопроведении, поэтому основным проявлением будут выделения из уха.

Как правило в начале заболевания на фоне нарушения вентиляции слабая (ненатянутая) часть барабанной перепонки втягивается внутрь барабанной полости, формируется так называемый ретракционный карман. Это часть барабанной перепонки становится похожей на целлофановый пакет, тонкий, дряблый. Постепенно карман растягивается и все глубже врастает в барабанную полость. Он покрывает слуховые косточки, костные стенки, включая стенку канала лицевого нерва, стенки полукружных каналов (орган равновесия, вестибулярный аппарат), костную границу с головным мозгом. Растягиваясь, карман рвется, образуется перфорация, а ее края продолжают расти внутрь пространств среднего уха. Так как наружный слой барабанной перепонки, а следовательно и ретракционного кармана, состоит из эпидермиса, то эпидермис оказывается в барабанной полости, там, где ему совсем не место. Основной его особенностью является способность к постоянному обновлению клеток, то есть к образованию новых клеток эпидермиса. Особенностью эпидермиса наружного слухового прохода и барабанной перепонки является способность к самоочищению, то есть старые, отмершие клетки «удаляются» самостоятельно. Однако для этого должна быть сохранена целостность всех структур. В условиях замкнутых и ограниченных пространств среднего уха, пирамиды височной кости отмершие клетки попавшего туда эпидермиса не могут самостоятельно удалиться, и они накапливаются. Так формируется холестеатома, и она не прекращает свой рост. Со временем клеток становится все больше, а эпидермис растет все глубже. В костных полостях ему становится тесно, и он начинает разрушать костные стенки. На фоне попадания воды в ухо, заболевания ОРЗ/ОРВИ воспаляется подлежащая слизистая оболочка, рост холестеатомы ускоряется. Фактором, поддерживающим воспаление, становятся бактерии, которые в условиях отечной слизистой оболочки, наличия эпидермиса, образуют своеобразные защитные пленки от антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Потому обострения эпитимпанита очень сложно прекратить.

Эпитимпанит с холестеатомой - опасное и грозное состояние. Это постоянное вялотекущее воспаление в среднем ухе с разрушением (кариесом) окружающих процесс костных структур, костных границ с головным мозгом, лицевым нервом, крупными сосудами (сигмовидный синус, внутренняя сонная артерия), внутренним ухом, которое включает в себя орган слуха и орган равновесия. Потому всегда велик риск развития менингита, абсцесса головного мозга, сепсиса, пареза лицевого нерва, глухоты, вестибулярного головокружения.

На начальном этапе развития эпитимпанита пациента может ничего не беспокоить. Затем появляется периодический дискомфорт, ощущение заложенности уха. В ухе за барабанной перепонкой может появиться жидкость (экссудативный отит), которая будет проявляться ощущением переливания, бульканьем в ухе. При образовании перфорации появятся выделения: сначала редкие, негнойные, скудные. Затем на фоне воспаления, при повторяющихся обострениях выделения становятся слизисто-гнойные, гнойные (при обострении обильные) с неприятным запахом.

У больных эпитимпанитом слух долгое время может сохраняться нормальным, так как разрушаемая верхняя часть барабанной перепонки принимает небольшое участие в проведении звука. И только в тех случаях, когда холестеатома распространяется на слуховые косточки и разрушает их, слух снижается. Бывает так, что при хорошем слухе обнаруживаются большие разрушения в полостях среднего уха.

Диагностика эпитимпанита

В ходе обследования используется широкий спектр средств и методов, направленных на получение детальной информации касательно степени тяжести изменений в ухе:

— отоскопия, микроотоскопия, отоэндоскопия позволяют увидеть состояние наружного и среднего уха, изменения барабанной перепонки и барабанной полости;

— эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки для обнаружения факторов, способствующих длительному течению хронического отита, а также оценка состояния глоточных устьев слуховых труб;

— исследование с камертонами, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, определение порогов слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) позволяют оценить состояние слуха, степень его потери;

— компьютерная томография (КТ) височных костей в двух проекциях с шагом 0,3-1 мм позволяет оценить состояние всей пирамиды височной кости, степень разрушений, распространенность воспалительного процесса;

— исследование отделяемого из уха при наличии выделений, обострения ХГСО для подбора адекватной антибактериальной терапии;

— при наличии жалоб на головокружение у пациентов с холестеатомным процессом и признаками разрушения вестибулярного аппарата проводится вестибулометрия;

— МРТ височных костей в специальном режиме назначается в сложных клинических случаях для дифференциальной диагностики, либо для обнаружения рецидива холестеатомы уже после проведенной операции.

Предварительное комплексное обследование позволяет выявить все особенности клинической картины, составить индивидуальную программу лечения, максимально эффективную в каждом конкретном случае, оценить прогноз лечения.

Лечение эпитимпанита

Важно: эпитимпанит не лечится консервативно, то есть назначением различных ушных капель, антибактериальных препаратов, промыванием уха антисептическими препаратами, средствами народной медицины. Единственный эффективный вид лечения эпитимпанита - хирургический.

Однако, консервативная терапия проводится для устранения обострения ХГСО, в качестве подготовки к плановому хирургическому лечению, назначается параллельно с хирургическим, а также может быть вариантом выбора при наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения. Она включает в себя назначение ушных капель, регулярный туалет уха, прием антибиотиков по показаниям. Каждый случай разбирается индивидуально.

Хирургическое лечение

Основная цель операции при эпитимпаните - это санация, то есть ликвидация очага хронического воспаления в ухе. Даже если пациента не беспокоят выделения из уха, вялотекущие воспалительные изменения в слизистой оболочке все равно происходят.

При эпитимпаните проводится санирующая операция (существует много названий в зависимости от распространенности ХГСО и его формы: аттикотомия, аттикоантротомия, антромастоидотомия, аттикоантромастоидотомия, радикальная операция), которая заключается в очищении всех пространств, заполненных патологической тканью (холестеатома, грануляции, измененная слизистая оболочка). Для доступа ко всем заинтересованным зонам требуется частичное изменение анатомии за счет удаления стенки слухового прохода, измененных элементов цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, части сосцевидного отростка. Такая операция завершается обычно восстановлением анатомии, приближенной к нормальной, в том числе тимпанопластикой и попыткой слухоулучшения. Восстановление осуществляется аутотканями пациента (хрящ ушной раковины, фасция височной мышцы, костная стружка).

Тактика нашего учреждения такова, что в большинстве случаев независимо от объема операции, мы стараемся максимально восстановить анатомию среднего уха и улучшить или вернуть слух, но не всегда это возможно. В ряде случаев из-за выраженного воспаления, большого объема проводимой пластики. Иногда это может быть связано с тем, что слуховые косточки становятся неподвижными, в ухе сформировались грубые рубцы и/или пострадал слуховой нерв из-за особенностей и длительности воспалительного процесса в ухе.

Бывают случаи, когда у пациента нормальный слух, а разрушения в ухе очень большие, тогда есть риск ухудшения слуха после операции, что связано с большим объемом операции, пластики и очевидным отсутствием у пластического материала такой же эластичности и подвижности, как у оригинальной барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

Предварительно перед операцией, опираясь на данные осмотра, проведенного обследования (аудиометрия, КТ височных костей) можно предположить объем операции, удастся ли улучшить слух или нет. Задача лечащего врача объяснить пациенту все возможные варианты и исходы операции и оценить прогноз конкретно в каждом случае.

Более подробно о санирующей операции можно прочитать в соответствующем разделе.

Почему есть риск рецидива холестеатомы? Это значит плохо сделана операция?

Холестеатома, как было написано выше, состоит из отмерших клеток кожи. Хирург с помощью увеличивающей оптики (микроскоп, эндоскоп) прицельно, внимательно осматривает пространства среднего уха и с помощью микроинструментов тщательно удаляет все части холестеатомы. Однако, клетки холестеатомы могут коварно внедряться в костную ткань, оставаясь там, не смотря на действия хирурга, и разрастаться снова, то есть давать рецидив заболевания. Важно вовремя диагностировать это состояние и принять меры.

В случае незаживления перфорации барабанной перепонки, ухудшения слуха, связанного со смещением протеза, отсутствия улучшения слуха или рецидива холестеатомного процесса необходима повторная операция.

Если не оперировать эпитимпанит, что будет?

Эпитимпанит не проходит самостоятельно, назначение консервативной терапии не избавляет от этого заболевания, а лишь купирует ряд симптомов на время. Кроме того при длительном многолетнем течении и отсутствии своевременного лечения ХГСО возникают необратимые изменения в тканях среднего уха, болезнь может прогрессировать и привести к следующим осложнениям:

— полной потере слуха и/или появлению головокружений аз счет разрушения костных границ с внутренним ухом;

— параличу лицевого нерва за счет вовлечения его в процесс хронического воспаления;

— менингиту, абсцессу головного мозга, сепсису при разрушении костных границ с крупными сосудами и головным мозгом.

Также за счет постоянно токсического воздействия продуктов хронического воспаления постепенно поражается слуховой нерв, что проявляется хронической нейросенсорной тугоухостью, которая не проходит даже после санирующей операции.

То есть отказываться от операции в случае диагностирования эптимпанита - нельзя, даже если есть риск ухудшения слуха.

Чем раньше проводится санирующая операция, тем меньше она по своему объему, тем быстрее происходит процесс восстановления, тем лучше функциональный результат (в том числе слух). И чем позже ее выполняют, тем большая она по объему и тем меньше шансов на полное или частичное восстановление всех функциональных особенностей.

Если плановое хирургическое лечение невозможно провести из-за наличия сопутствующих проблем со здоровьем, или при отсутствии желания пациента, то необходимо регулярно (не реже 1-2 раз в год) наблюдаться у лор-врача (для осмотра, профессионального туалета уха, своевременного назначения правильной консервативной терапии).

Специалистами отдела микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы обследования и лечения пациентов с эпитимпанитом.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Тактика ведения детей с потерей слуха на фоне экссудативного среднего отита

Резюме. Экссудативный средний отит остается актуальной проблемой детской оториноларингологии и является одной из самых частых причин снижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет. В данной статье описаны особенности этиологии и течения экссудативного среднего отита, рассмотрены современные возможности диагностики и тактика лечения данного заболевания.

Ключевые слова: экссудативный средний отит, снижение слуха, лечение, дети

Summary. Exudative otitis media remains one of the most pressing problems of pediatric otorhinolaryngology and is one of the most common causes of hearing loss in children aged 2 to 7 years. This article describes the features of the etiology and course of exudative otitis media, considers modern diagnostic capabilities and treatment tactics for this disease.

Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte

Экссудативный средний отит (ЭСО) - негнойный средний отит, характеризующийся присутствием экссудата в полостях среднего уха, медленно нарастающей тугоухостью (звукопроводящего или смешанного типа), отсутствием болевого синдрома и дефекта барабанной перепонки [1, 2, 3].

Распространенность ЭСО составляет у детей первого года жизни - до 35%, 3-5 лет - 10-30, 6-7 лет -3-10, 9-10 лет - 1-3%. ЭСО является наиболее частой причиной снижения слуха в возрасте от 2 до 7 лет, которое при массовых осмотрах обнаруживается у 30,2% детей [4]. Исследования зарубежных авторов подтверждают самостоятельное разрешение большинства случаев ЭСО, остальные пациенты нуждаются в лечении [5]. С учетом клинической картины течения данного заболевания основной жалобой является снижение слуха, что отражается на качестве жизни пациентов.

Принято считать, что данная патология наиболее характерна для детей [6]. В детском возрасте этот процесс чаще двусторонний (86%), а у взрослых - односторонний (70%) [7].

Проблема ЭСО на сегодня остается одной из самых актуальных в детской оториноларингологии и занимает важное место в структуре причин тугоухости [8].

Пусковой механизм развития ЭСО - дисфункция слуховой трубы, развивающаяся на фоне механической обструкции, зияния глоточного устья слуховой трубы или рефлюкса из полости носоглотки.

Причины возникновения ЭСО в детском возрасте целесообразно разделить на общие и местные. Общие причины включают уменьшение общей иммунной реактивности, аллергизацию, специфические заболевания, снижающие иммунитет, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса, экологические факторы, инфекционные заболевания. К местным причинам относятся нарушение вентиляционной функции слуховой трубы вследствие гипертрофии аденоидных вегетаций или течения воспалительного процесса в носоглотке, ротоглотке, полости носа и околоносовых пазухах; врожденная узость слуховой трубы, гипертрофия трубных миндалин, вялость тубарных мышц, образования в носоглотке, рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств, расщелина мягкого нёба, зияние глоточного устья слуховой трубы, рефлюкс слизи из носоглотки и т.д.

В настоящее время в детском возрасте принято выделять острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) и хронический ЭСО (длительность заболевания более 8 недель) [1]. Острый ЭСО у детей чаще встречается на фоне вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Нередко после купирования катаральных явлений, вызвавших дисфункцию слуховых труб из-за отека близлежащих к глоточному устью евстахиевой трубы тканей (например, лимфоидной ткани носоглотки), ЭСО разрешается самостоятельно через короткий временной период. Однако течение ЭСО может затянуться и перейти в подострую форму.

Существуют три наиболее распространенные теории этиологии и патогенеза ЭСО: 1) «hydrops ex vacuo», согласно которой в результате развития отрицательного давления в полостях среднего уха образуется транссудат; 2) экссудативная теория, объясняющая образование экссудата в барабанной полости в результате воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха; 3) секреторная, указывающая на возникновение факторов, которые способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха. Фактически указанные теории могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления [1].

Наиболее существенным в классификации ЭСО является выделение стадий болезни, формирующихся в соответствии с патогенезом.

Патогенетически выделяют четыре стадии течения ЭСО:

катаральную (до 1 мес.);
секреторную (1-12 мес.);
мукозную (12-24 мес.);
фиброзную (более 24 мес.) [9].

Родители часто объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром. У школьников младших классов снижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония). Ухудшение слуха у них может быть связано с положением головы [10].

Комплексное обследование детей с ЭСО включает стандартный осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отоскопию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию (ОАЭ), тональную пороговую аудиометрию (если позволяет возраст ребенка), компьютерную томографию височных костей по показаниям.

При отоскопии у пациентов с катаральной стадией ЭСО чаще всего отмечается втяжение барабанной перепонки, при пневмоотоскопии - ограничение ее подвижности, изменение цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не определяется. При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костное звуковосприятие в норме. На тимпанограмме, как правило, определяется тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод. ст. (рис. 1).

Рис. 1. Вариант тимпанограммы тип С

У детей с секреторной стадией ЭСО при отоскопии определяются утолщение барабанной перепонки, ее втяжение в верхних отделах, иногда с цианотичным оттенком, выбухание в нижних квадрантах. На аудио-грамме выявляется повышение порогов воздушного звукопроведения до 20-40 дБ. При акустической импедансометрии всегда определяли тип «В» и отсутствие акустических рефлексов (рис. 2).

Рис. 2. Вариант тимпанограммы тип В

При эндоскопии носоглотки у детей с ЭСО наблюдается гипертрофия аденоидных вегетаций II—III ст., нередко блокирующих устья слуховых труб, пролабирующих в хоаны.

В лечении ЭСО применяют консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания 24 недели и более [11, 12].

К консервативным методам лечения относятся: активное наблюдение, оральное или топическое применение стероидных препаратов, антибиотиков, деконгестантов, продувание слуховых труб; к хирургическим: парацентез, шунтирование (установка вентиляционной трубки) с одновременной аденотомией или без нее, миринготомия, хирургия среднего уха.

Активное наблюдение (active observation) - это метод регулярного осмотра пациента, включающий оценку слуха и лингвального развития. При использовании этого метода лечение не назначают, но пациент постоянно находится под контролем лечащего врача. Несмотря на то что пациент получает регулярные консультации, право выбора и ответственность за принятые решения в отношении лечения остаются за пациентом или родителями (если пациент несовершеннолетний). Ранее данный метод носил название «динамическое наблюдение» или «выжидательная тактика».

Продувание слуховых труб представляет собой метод, при котором евстахиеву трубу (соединяющую среднее ухо и носоглотку) открывают за счет повышения давления в полости носа. Техника данного метода заключается в проведении воздуха под давлением в среднее ухо посредством евстахиевой трубы для выравнивания давления и эвакуации секрета из барабанной полости [13]. Это может быть достигнуто путем форсированного выдоха с закрытым ртом и носом, продувания слуховых труб по Политцеру, катетеризации слуховых труб. Последний метод применяют у детей редко в связи с техническими сложностями у данной возрастной категории.

Антибиотики, антигистаминные препараты, деконгестанты назначают в каждом случае индивидуально. Стероидные препараты (системные или топические) используются для скорейшей эвакуации секрета и восстановления нормального функционирования составляющей цепи воздушной проводимости [14].

Кроме того, при ЭСО у детей оправданы применение препаратов, обладающих мукорегулирующим действием и улучшающих мукоцилиарный клиренс; эндоуральный электрофорез с йодистым калием; пневмомассаж барабанных перепонок; кинезитерапия для восстановления функции слуховой трубы.

Миринготомия (парацентез, тимпанотомия) - это хирургическое вмешательство, при котором производят разрез барабанной перепонки с лечебно-диагностической целью. Разрез длиной несколько миллиметров выполняют специальной иглой (имеющей копьевидное лезвие) на задне-нижней части барабанной перепонки. Таким образом, возможно введение лекарственных препаратов в среднее ухо [5].

Шунтирование барабанной полости (тимпаностомия, установка вентиляционных трубок) является хирургическим вариантом лечения ЭСО и, как правило, применяется при повторном наполнении барабанной полости экссудатом при отсутствии эффекта после неоднократной тимпанотомии. Метод заключается в установке вентиляционных трубок в барабанную перепонку для восстановления давления и улучшения оттока экссудата и позволяет осуществить транстимпанальное введение различных лекарственных препаратов. В последующем вентиляционные трубки удаляются самопроизвольно в течении 6 месяцев - 1 года или их удаляют хирургическим путем в те же сроки. Контроль осуществляется путем повторной аудиометрии и тимпанометрии через 2 недели - 1 месяц после удаления вентиляционных трубок.

Во многих странах у детей при выявлении ЭСО в протокол обследования входит эндоскопия носоглотки для определения степени гипертрофии лимфоидной ткани (аденоидов). При наличии закупорки лимфоидной тканью устья слуховых труб показана аденотомия. В ряде случаев этой операции бывает достаточно для полного восстановления слуха и нормального функционирования структур барабанной полости. Дополнительно пациентам с гипертрофией трубных миндалин показано проведение их эндоскопической коррекции с помощью электрохирургического аппарата. В некоторых случаях, чаще у взрослых, проводят более радикальные оперативные вмешательства на среднем ухе в целях санации барабанной полости [15].

Таким образом, ЭСО - это полиэтиологическое заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Выбор тактики диагностического обследования и лечения зависит от возраста пациента и длительности заболевания. Ведение больных с ЭСО в зависимости от стадии процесса показывает высокую эффективность лечения детей с указанной патологией. В случае неэффективности консервативного ЭСО одномоментно с хирургической санацией (или коррекцией структур) носоглотки под эндоскопическим контролем показано проведение миринготомии. Шунт при этом устанавливается в случае получения вязкого экссудата и при отсутствии возможности его полностью эвакуировать.

Читайте также: