Иммунологическая взаимосвязь матери и плода. Интенсивная терапия новорожденных. Перинаталог. Развитие перинаталогии.
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
Журнал имени Г.Н. Сперанского
издается с мая 1922 года
Каталог
2019 / Том 98 / № 3
А.А. Мухина, Н.Б. Кузьменко, Ю.А. Родина, И.В. Кондратенко, А.А. Бологов, Т.В. Латышева, А.П. Продеус, А.Н. Пампура, Н.И. Ильина, Е.А. Латышева, Д.Н. Балашов, А.М. Костинова, О.Е. Пащенко, Н.В. Зиновьева, С.Б. Зимин, А.Л. Хорева, А.А. Моисеева, А.Ю. Кутлянцева, Д.А. Филоненко, Л.Ю. Барычева, С.М. Аллагулиева, Л.С. Хачирова, Ф.И. Сибгатулина, И.А. Тузан кина, М.А. Болков, Н.В. Шахова, Е.М. Камалтынова, Р.М. Хайруллина, Д.Д. Пролыгина, Л.Р. Кальметьева, Г.А. Давлетбаева, И.А. Мирсаяпова, Е.И. Сулима, М.Н. Гусева, А.А. Тотолян, А.М. Миличкина, Р.Н. Кузнецова, О.А. Рычкова, К.П. Кузьмичева, М.А. Грахова, О.С. Селезнева, Н.Б. Юдина, Е.А. Орлова,Т.В. Самофалова, Т.В. Букина, А.Д. Печкурова, Е.В. Бармина, Н.А. Парфенова, С.Н. Исакова, Е.В. Аверина, И.В. Сазонова, С.Ю. Старикова, Т.В. Шилова, Т.В. Асекретова, Р.Н. Супрун, Е.И. Клещенко, В.В. Лебедев, Е.В. Демихова, В.Г. Демихов, В.А. Калинкина, Е.В. Тимофеева, Т.Б. Павлова, В.М. Шинкарева, М.В. Гуркина, А.Ю. Щербина, Г.А. Новичкова, А.Г. Румянцев
Н.Б. Кузьменко, Т.В. Варламова, А.А. Мухина, В.В. Бриллиантова, Е.В. Райкина, Г.А. Новичкова, А.Ю. Щербина
И.А. Корсунский, А.П. Продеус, А.Г. Румянцев, М.А. Гордукова, А.А. Корсунский, Д.А. Кудлай, М.Л. Филипенко, А.М. Шустер
Д.Н. Балашов, С.Н. Козловская, С.А. Радыгина, А.Л. Лаберко, Э.Р. Султанова, Л.Н. Шелихова, Ю.А. Родина, А.Ю. Щербина, А.А. Масчан
Е.И. Алексеева, Т.М. Дворяковская, К.Б. Исаева, Р.В. Денисова, А.Н. Фетисова, Д.Д. Ванькова, А.А. Альшевская, А.В. Москалев, А.В. Мамутова
Патофизиология иммунологических отношений матери и плода
Иммунологические взаимоотношения, устанавливающиеся между матерью и ребенком во время беременности, в силу того, что синцитиотрофобласт и базальная децидуальная оболочка находятся в непосредственном контакте, а также в силу того, что происходит постоянное поступление клеток плода в кровоток матери, создают защиту плода и его образований от иммунных механизмов матери, запускаемых антигенами плода отцовского происхождения. Но при некоторых условиях иммунологические механизмы могут стать причиной тяжелых осложнений, приводящих к нарушениям развития или даже к смерти плода. Эта новая глава патологии беременности пока остается предметом исследований, и в настоящее время трудно судить об истинном значении иммунных механизмов в патогенезе различных осложнений беременности.
Согласно современным данным относительно биологии трансплантатов, при беременности должны одновременно включаться как реакции матери, направленные против фетоплацентарных антигенов (реакция хозяин против трансплантата), так и реакции плода, направленные против антигенов матери (реакция трансплантат против хозяина). Случаи осложнений в результате иммунизации организма матери антигенами плода хорошо известны, в то время как неблагоприятные последствия иммунизации плода материнскими антигенами изучены хуже, возможно потому, что иммунная система плода недостаточно развита, а следовательно не способна интенсивно реагировать на поступление через плаценту различных антигенов материнского происхождения. В основе симптомов со стороны организма матери при развитии резус-иммунизации лежат не иммунные механизмы, а такие факторы, как массивные поступления со стороны фетоплацентарного комплекса гонадотропинов или токсичных веществ, рефлексы, исходящие от матки, нарушения фето-плацентарного обмена и др.
Ниже будут рассмотрены только те осложнения беременности, при которых ведущая или вспомогательная роль принадлежит нарушениям иммунного взаимодействия между матерью и плодом, а нарушения, возникающие до зачатия или до имплантации, будут описаны в соответствующих главах.
Гематологические осложнения
К лучше изученным заболеваниям плода, возникающим в результате изоиммунизации матери по отношению к плодным антигенам, относятся нарушения, вызываемые иммунизацией антигенами форменных элементов крови, в частности, эритроцитов. Как отмечалось ранее, трансплацентарный перенос эритроцитов плода начинается уже со 2-го месяца беременности, достигая максимальных значений во время родов. При этом эритроциты плода представляют из себя настоящую антигенную мозаику, потому что у человека известно более 30 систем изоантигенов крови. Материнский организм реагирует на любые антигены эритроцитов плода, которых нет у собственных эритроцитов, вырабатывая специфические антитела, которые в дальнейшем переходят в организм плода и вызывают разрушение эритроцитов плода и иные цитотоксические эффекты в отношении клеток, располагающих общими с эритроцитами плода антигенами. Клиническим выражением этих процессов является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Иммуногенность эритроцитарных антигенов плода различна. Самые частые и тяжелые нарушения возникают в результате изоиммунизации резус-фактором (в частности, агглютининогеном D) и антигенами системы AB0 (первая группа крови у матери и вторая или третья группа крови у плода). Крайне редко изоиммунизация связана с другими системами эритроцитарных антигенов (Kell-Celano, Duffy, Kidd и др.). Около 99% случаев гемолитической болезни новорожденного обусловлены изоиммунизацией по системам AB0 и резус-фактора.
Изоиммунизация матери к антигенам системы резус-фактора вызывает клинические проявления при первой беременности резус-отрицательным плодом всего лишь примерно в 0,52% случаев. Однако при последующих беременностях тяжесть проявлений постепенно усиливается. Эту особенность связывают со слабой иммуногенностью антигена D, но возможно участие и других модулирующих факторов, поскольку диапазон иммунного ответа матери бывает очень разнообразен. Иногда, примерно в 0,5% случаев, невосприимчивость матери к антигену D объясняют тем фактом, что резус-отрицательная мать, родившаяся от резус-положительной матери, в период внутриутробной жизни вступала в контакт с антигеном D и в результате этого приобрела к нему толерантность. В связи с этим она не реагирует синтезом анти-D-антител при вынашивании резус-положительного плода. Для объяснения многих случаев изосенсибилизации была предложена гипотеза, согласно которой риск сенсибилизации матери к антигену D зависит от групповой совместимости по системе AB0. AB0-несовместимость матери и плода сопровождается быстрым разрушением эритроцитов плода, поступающих в материнский кровоток, естественными агглютининами матери, вследствие чего вероятность сенсибилизации к резус-фактору становится не очень велика. В противоположность этому, в случае совместимости по системе AB0 эритроциты плода дольше сохраняются живыми в кровотоке матери, и только в конце своей жизни, когда начинается их разрушение в селезенке матери, в процессе которого резус-антигены распознаются иммунокомпетентными клетками лимфоидных центров, они становятся иммуногенными. Эта гипотеза основывается на том факте, что анти-D-антитела обнаруживаются в восемь раз чаще после беременности, совместимой по системе AB0, чем при беременности, не совместимой по этой системе.
Лейкоциты плода также проникают через плаценту и, являясь носителями антигенов, стимулируют синтез антилейкоцитарных антител организмом матери. Наличие этих антител после беременности давно отмечено, причем титр их выше, а продолжительность обнаружения в крови дольше после двух и более беременностей. Роль этих антител в развитии патологии пока не известна. Большинство авторов считает, что хотя они и переходят к плоду через плаценту, они не вызывают отрицательных последствий у плода, что подтверждает факт редкости изоиммунной нейтропении у новорожденных. Однако проведенное недавно исследование показало, что частота врожденных пороков у матерей, имеющих HLA-антитела, выше, чем у матерей, у которых они отсутствуют. Высказана мысль, что эти антитела могут неблагоприятно влиять на плод при последующих беременностях.
Учитывая исключительно строгую специфичность антилейкоцитарных антител сыворотки крови матери, в силу которой они распознают несовместимость даже по одному антигену, можно заключить, что наибольшая часть серологически выявляемых лейкоцитарных антигенов по существу являются антигенами гистосовместимости, в связи с чем открывается широкая перспектива исследований изучения совместимости гомотрансплантата.
Сходные наблюдения сделаны и в отношении тромбоцитов плода, проникающих через плаценту в кровоток матери. Они иммуногенны для организма матери и стимулируют синтез антитромбоцитарных антител. Однако эти антитела, несмотря на то, что они проникают в кровоток плода, не поражают тромбоциты плода. Изоиммунная тромбоцитопения плода является очень редким явлением, хотя описаны и случаи тяжелых кровотечений, даже с летальным исходом.
Иммунологический выкидыш
Некоторые авторы высказывают мнение, что некоторые самопроизвольные выкидыши, в частности повторные, являются следствием действия иммунологических факторов, и что в этих случаях выкидыш можно сравнить с явлением отторжения трансплантата. Эта гипотеза подтверждается высоким показателем выявления антитрофобластных антител в крови матери в момент аборта (100% при несостоявшемся выкидыше, 94,1% при неполном выкидыше и 65,2% на следующий день после выкидыша (Монтенегро и др.). Наличие антитрофобластных антител в сыворотке крови Vaglio et al. выявлено серологическим методом и методом гистоиммунофлуоресценции у 1/3 женщин после самопроизвольного выкидыша, причем в некоторых случаях в весьма высоком титре через 5-15 месяцев после последнего выкидыша. Подтверждением роли этих антител в патогенезе выкидышей служит абортивное действие антиплацентарной сыворотки у разных видов животных.
Возникновение иммунного конфликта между матерью и плодом может вызвать выкидыш, поскольку реакция антиген-антитело сопровождается выделением значительного количества гистамина и, возможно, других биологически активных веществ, вызывающих сосудодвигательные изменения и изменение проницаемости плаценты, что выражается, в частности, изменением секреции эстрогенов и ХГ. Несмотря на то, что у женщин с повторными выкидышами уровень гистамина часто невелик, ряд авторов отметили положительный терапевтический эффект от применения антигистаминных препаратов при невынашивании беременности.
Причина иммунологического аборта может иметь эмбриональную или материнскую природу. Развитие плодного яйца нарушается, если трофобласт не защищает его от иммунологической агрессии матери. В некоторых случаях выкидыш представляется результатом ненормальной реакции организма матери на фето-плацентарный аллотрансплантат. По мнению некоторых авторов, женщины, страдающие аллергическими заболеваниями особенно предрасположены к иммунологическому выкидышу. Тем не менее, исследования группы женщин, страдающих аллергическими заболеваниями гуморального типа (сенная лихорадка, пищевые и лекарственные аллергии) не подтвердили эту гипотезу, возможно по причине того, что в обследованную группу были включены и женщины, страдавшие аллергией клеточного типа. После того, как аллергические причины аборта выявить не удалось, причину выкидыша стали относить на счет чрезмерно интенсивного иммунного ответа матери. Хотя отдельными авторами у женщин с привычным невынашиванием беременности и установлена повышенная чувствительность к тканевым антигенам супругов, проявляющаяся более быстрым отторжением ткани мужа по сравнению с тканью других доноров, тем не менее изучение факторов тканевой совместимости лейкоцитов и тромбоцитов не дали однозначных результатов. Кроме того, было установлено, что частой причиной выкидыша являются хромосомные нарушения у зародыша, и иммунные механизмы при этом могут включаться вторично. Исследования показали, что при привычных выкидышах, не сопровождающихся нарушениями кариотипа зародыша, повышенного уровня антител к антигенам отца в крови матери не было.
Наконец, некоторые авторы считают, что иммунный механизм лишь в редких случаях участвует в патогенезе самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Согласно такой точке зрения, иммунные механизмы включаются лишь после того, как трофобласт вступил в тесный контакт с кровообращением матери, а об участии иммунологических факторов в развитии выкидыша на ранних сроках можно говорить только при обнаружении в крови данной женщины очень высокого титра антитрофобластических антител.
Поздний токсикоз беременных
Патогенез токсикоза до сих пор не выяснен, потому что ни одна из многочисленных выдвинутых гипотез не объяснила весь комплекс нарушений, характерных для этого тяжелого осложнения беременности. Был приведен целый ряд аргументов в пользу участия в развитии этого осложнения отдельных иммунных механизмов, однако они недостаточно убедительны. Так, отмечено развитие характерной триады симптомов (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) у беременных с иммунной несовместимостью между матерью и плодом, в частности, по системе резус-фактор. Доказательством участия отдельных иммунных механизмов при позднем токсикозе считались некоторые патоморфологические данные. Так, исследование материнских сосудов плаценты указывает на развитие изменений, очень похожих на те, которые обнаруживают в аллотрансплантате почки после его отторжения: лимфоцитарная инфильтрация и отложение иммуноглобулинов и комплемента вокруг децидуальных сосудов. Исследование последа родильниц, страдавших различными заболеваниями (токсикоз, резус-конфликт и др.) выявило наличие поражений плаценты, характеризующихся усиленным разрастанием эндотелия мелких сосудов как со стороны матери, так и со стороны плода. Поскольку подобные поражения удалось воспроизвести экспериментально путем иммунизации животных к отдельным антигенам, их стали объяснять участием иммунных факторов. Однако интерпретацию этих данных следует проводить с большой осторожностью, так как специфичность их может быть не очень велика.
В ряде исследований было выявлено наличие антиплацентарных антител в крови женщин, страдающих токсикозом, причем частота этого явления колеблется от 4,7% (Pozzi) до 77% (Wagner et al.). Некоторые авторы не смогли обнаружить таких антител в сыворотке крови беременных при токсикозе. Кроме того, проведенные исследования показали, что наличие антител вовсе не является неоспоримым доказательством участия иммунных механизмов в развитии аутоиммунных заболеваний, что следует учитывать при интерпретации роли антиплацентарных антител в патогенезе токсикоза.
Экспериментальными исследованиями с применением гетерологической антиплацентарной сыворотки было доказано, что послед содержит общие с другими органами, в основном с почками и печенью, антигены. В связи с этим введение животным антиплацентарных сывороток вызывает наряду с поражением последа развитие менее тяжелых изменений в других органах. Эти экспериментальные данные были подтверждены при обследовании беременных, страдавших поздним токсикозом, у которых реакция связывания комплемента с антигенами таких органов, как плацента, почки, печень, легкие наблюдается в 2-3 раза чаще, чем в норме. На основе этих данных утверждают, что при токсикозе антиплацентарные антитела способствуют поражению перекрестно реагирующих с антигенами плаценты органов, в частности, почек (в основном базальной мембраны клубочков). Впрочем, исследования поражения почек при токсикозе проводятся уже давно.
В заключение, можно сказать, что современные данные наводят мысль об участии иммунных факторов в развитии позднего токсикоза, однако для точной оценки их роли в развитии этого состояния в настоящее время данных пока недостаточно.
Болезнь недоразвития (Runt disease)
Этот экспериментальный синдром был создан введением незрелому плоду или новорожденному иммунокомпетентных аллогенных клеток взрослого донора, отличных от донора антигенами главного комплекса тканевой совместимости. Введенные реципиенту клетки вызывают внутриутробную смерть и изгнание плода. При этом у новорожденного обнаруживают целый комплекс изменений, как то: недоразвитие, понос, повреждения кожи и шерсти, первоначальная гипертрофия, а затем полная инволюция лимфоидной системы, очаги некроза в печени, селезенке, вилочковой железе. Введение лимфоцитов отцовской линии взрослым гибридным мышам первого поколения вызывает развитие иммунодефицита. Болезнь недоразвития со своими различными вариантами является характерным примером реакции трансплантата против хозяина, когда способные на иммунную реакцию клетки вводятся в чужой организм, неспособный защититься от такой агрессии.
В рамках недавно проведенных исследований удалось вызвать развитие такого синдрома у 57% детенышей самок крыс, сенсибилизированных до беременности к отцовским тканевым антигенам. Сенсибилизацию проводили либо введением лимфоидных клеток после применения циклофосфамида, либо кожным трансплантатом, причем в обоих видах эксперимента ткань для трансплантата брали у животных той линии, с которой в дальнейшем проводилась случка, и которые отличались от матери по антигенам главного комплекса гистосовместимости. Наиболее тяжелые для крысят последствия наблюдались тогда, когда иммунизация матери проводилась за неделю до случки, с таким расчетом, чтобы максимальная сенсибилизация совпала как можно точнее с имплантацией бластоцист. Трансплантаты аллогенных лимфоидных клеток сильнее индуцировали гуморальный иммунитет, чем пересаженная кожа. При этом коэффициент частоты болезни недоразвитости находился в зависимости от численности пересаженных иммунокомпетентных клеток.
В нормальных условиях болезнь недоразвитости не развивается, вероятно, по причине способности плода к сроку родов разрушать, не сенсибилизируясь, небольшое количество лимфоцитов матери, проникающих через плацентарный барьер. Об этом говорит и тот факт, что у страдающих лейкозом беременных, новорожденные лейкозом не страдают, несмотря на то, что меченые лейкоциты матери обнаруживаются в плаценте и в крови пуповины. Плод разрушает лимфоциты матери. Тем не менее, согласно результатам недавно проведенных исследований, в отдельных случаях нельзя исключить развитие болезни у детей. Так, были отмечены случаи развития болезни недоразвитости при попытке лечения иммунодефицитов у грудных детей с дисплазией вилочковой железы и другими нарушениями, которым проводились пересадка костного мозга, трансфузия лейкоцитарной массы, а также переливание эритроцитарной массы без удаления из нее лейкоцитов в тяжелых случаях резус-сенсибилизации. Однако часто на данную патологию без достаточных оснований и "списывали" необъяснимые случаи летальных исходов у грудных детей, страдающих лимфоцитарным химеризмом, поражениями кожи и лимфоидных органов, а также некоторые случаи выкидышей, антенатальной смерти плода и гипотрофии плода.
В заключение нужно сказать, что роль иммунных механизмов в патогенезе отдельных осложнений беременности пока недостаточно выяснена. И если при некоторых патологических состояниях, таких как изоиммунизация матери к эритроцитарным антигенам, в частности к агглютининогену D, участие иммунных механизмов точно установлено, то этого нельзя сказать о выкидыше и позднем токсикозе, где можно говорить в основном о гипотезах. Уточнение роли нарушений иммунных взаимоотношений матери и плода в патогенезе тех или иных осложнений беременности станет возможным только после подробного выяснения механизмов, защищающих фето-плацентарный трансплантат.
Иммунологическая взаимосвязь матери и плода. Интенсивная терапия новорожденных. Перинаталог. Развитие перинаталогии.
Настоящее и будущее любого общества в значительной степени зависят от уровня здоровья новорожденных и детей в целом, что в конечном итоге определяет здоровье популяции. Высокая заболеваемость рождающихся в современной России детей является неизбежным следствием невысокого уровня здоровья многих женщин детородного возраста, при этом тенденции заболеваемости новорожденных закономерно соответствуют темпам изменения уровня общего здоровья матерей. Состояние здоровья беременных женщин зависит от многих факторов, среди которых одно из ведущих мест отводят экологической обстановке [20]. Сегодня каждый третий ребенок рождается больным [20], при недопустимо высоком уровне управляемой патологии, которую в большинстве случаев можно было предотвратить за счет индивидуализированной прегравидарной подготовки женщины.
Одним из наиболее перспективных направлений в изучении этиологии и патогенеза беременности представляются исследования в области иммунологии и иммунопатологии репродукции [13]. При грамотном использовании знаний, накопленных в этой области за последние четверть века, множество случаев неудач беременности можно было бы избежать.
Среди наиболее полезной в практическом плане информации можно выделить следующие важные положения:
1. Биологическая активность иммунной системы в первую очередь связана не с распознаванием и устранением чужеродных для организма продуктов (микробных антигенов), а с постоянно осуществляемым клиренсом организма от вредных высокореакционных продуктов, постоянно образующихся в ходе жизнедеятельности собственных клеток, тканей и органов. Таких как продукты стареющих и отмирающих клеток, выработавших свой ресурс и заменяемых новыми, от избыточных и «бракованных» макромолекул и любых других эндогенных и экзогенных продуктов, способных негативно повлиять на общий гомеостаз организма [27].
2. Формирующийся плод в норме не воспринимается организмом матери как вредный фактор (несмотря на свою антигенную и генетическую чужеродность) и не становится объектом атаки и отторжения [9].
3. Физиологическое течение гестации не сопровождается иммуносупрессией — не снижается активность иммунной системы беременной, а противомикробная резистентность в системе мать—плацента—плод даже усиливается [30], что логично с позиций эволюционного отбора.
4. Во время беременности вся деятельность материнского организма должна быть направлена на максимальное обеспечение и поддержание необходимых условий, обеспечивающих нормальное развитие и рост плода по плану, кодируемому в геноме [1, 9]; на эти же цели направлена активность иммунной системы беременной [7]. Именно поэтому шансы плода на выживание и развитие уменьшаются, если активность иммунной системы матери оказывается сниженной и она недостаточно активно распознает плод и содействует его развитию [17].
5. Для нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки и последующего развития эмбриона и плода ключевым являются локальные регуляторные воздействия со стороны иммунной системы матери [1].
Итак, внутриутробное развитие прямо зависит от функционального состояния иммунной системы матери и регулируется, в частности, многими интерлейкинами, интерферонами и эмбриотропными антителами класса IgG [7]. Попутно отметим, что многие цитокины являются плюрипотентными ростовыми факторами [23], а антитела могут стимулировать рост и дифференцировку клеток-мишеней и выполнять множество других регуляторных функций [16]. С учетом подобных данных была сформулирована концепция участия иммунной системы в регуляции дифференцировки клеток в ходе индивидуального развития организма [17].
Естественные аутоантитела
Одними из основных молекулярных инструментов иммунной системы в контроле за антигенно-молекулярным гомеостазом организма являются естественные аутоантитела, взаимодействующие с молекулами собственного организма [27]. У всех здоровых людей продукция аутоантител, специфически взаимодействующих с теми или иными аутоантигенами, поддерживается в относительно узких диапазонах. Если их становится слишком много или слишком мало, это может стать причиной болезни [28]. Наборы аутоантител формируются во внутриутробном периоде, являются очень сходными у всех здоровых лиц разного возраста, а выявляемые небольшие различия отражают иммунометаболическую индивидуальность [10]. Аутоантитела регулируют физиологические процессы длительностью в дни или недели и вместе с макрофагами обеспечивают клиренс организма от отмирающих клеток и других разрушающихся структур [12].
Для прогноза развития беременности весьма информативным является и определение содержания в сыворотке крови беременных естественных аутоантител, синтезируемых в организме матери и поступающих к плоду. Нарушение продукции таких аутоантител имеет непосредственное отношение к широкому кругу проблем, связанных с патологией беременности, — привычному невынашиванию беременности, бесплодию неясного генеза и порокам развития [24].
В частности, в исследованиях разных авторов [8] установлено, что существенные различия между сыворотками женщин с нормальными и неблагоприятными исходами беременности часто касаются содержания естественных антител класса IgG, направленных к хорионическому гонадотропину человека, ДНК, коллагену, фосфолипидам и фосфолипидсвязывающему β2-гликопротеину, белкам S100. Эти и многие другие естественные аутоантитела, получившие наименование эмбриотропных регуляторных аутоантител, являются регуляторами множества событий молекулярно-клеточного уровня, важных для обеспечения нормального развития беременности [6]. А их избыточная, равно как и недостаточная продукция, может вести к нарушениям, в том числе фатальным для плода [19].
Эмбриотропные антитела
Сывороточная концентрация эмбриотропных антител у женщин, имевших в анамнезе случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития, а также страдающих невынашиванием беременности, выходит за границы физиологической нормы более чем в 90% случаев, тогда как у здоровых женщин (как и любых других регуляторных молекул) поддерживается в узких рамках [25]. Даже небольшие отклонения (10—15% от нормы) в содержании эмбриотропных антител примерно в каждом восьмом случае ведут к рождению ребенка с нарушениями или остановке развития беременности, а стойкое двукратное превышение (или снижение) их уровня ведет к неблагоприятным исходам более чем в 60% случаев [18].
В работах разных авторов [17] было неоднократно подтверждено, что анализ содержания многих естественных антител у женщины, готовящейся к беременности, позволяет дать обоснованный прогноз развития и ожидаемого результата планируемой беременности, а в случае необходимости — заблаговременно назначить адекватную ситуации превентивную терапию, учитывающую индивидуальные особенности пациентки.
Эмбриоцидные антитела
Помимо регуляторных эмбриотропных материнских антител класса IgG, важных для обеспечения нормального развития беременности, можно выделить гетерогенную группу эмбриоцидных материнских аутоантител.
К группе эмбриоцидных материнских аутоантител следует отнести антитела к хорионическому гонадотропину, анти-ДНК, SS-A и SS-B антитела, характерные для ряда системных аутоиммунных заболеваний [30], аномальное повышение синтеза которых может наблюдаться в определенных условиях.
В отличие от регуляторных антител эмбриоцидные антитела не связаны непосредственно с регуляцией эмбрионального развития и проявляют свою активность лишь при условии избыточной продукции (избыток и недостаток продукции регуляторных антител может нарушать ход эмбриогенеза). Эмбриоцидные антитела оказывают прямое агрессивное действие на фетоплацентарный комплекс [25]. Последствия этого действия могут быть различны по патогенетическим механизмам, зависящим от антигенной специфичности антител, но являются всегда отрицательными по своей сути.
Материнский иммунный импринтинг
Феномен «наследования» плодом имевших место в период беременности индивидуальных особенностей иммунного статуса матери называется эпигенетическим материнским иммунным импринтингом [26]. Благодаря ему новорожденный ребенок получает определенную резистентность к повсеместно распространенным инфекционным агентам еще до встречи с ними. При наличии у матери специфической иммунной резистентности к определенным вирусам или бактериям формируется и повышенная резистентность к тем же инфектам и у ее ребенка. Однако при наличии у матери стойких иммунных нарушений эти нарушения также могут передаваться ее ребенку, в чем находит отражение негативная сторона иммунного импринтинга [27]. Например, если в организме беременной наблюдается стойкое аномальное повышение продукции тех или иных аутоантител, то, поступая к плоду, они могут выступать в качестве прямых патогенных факторов [3]. Кроме того, такие аутоантитела могут оказывать и непрямое воздействие на плод за счет иммунного импринтинга, т. е. программирования иммунной системы будущего ребенка на патологические уровни продукции таких же антител, что в избытке производились в организме матери. Можно полагать, что неоднократно отмечавшаяся склонность детей к развитию тех же форм патологии (эндокринные, почечные, сердечные, суставные и др.), которые имелись у их матерей [24], в части случаев базируется на феномене эпигенетического иммунного импринтинга [5], который в свою очередь, возможно, не имеет непосредственного отношения к нарушениям развития беременности [25].
В основе феномена иммунного импринтинга лежит активная и долговременная активация определенных клонов лимфоцитов формирующегося плода материнским организмом, что в свою очередь преформирует особенности репертуаров антител, синтезируемых иммунной системой ребенка [17, 26].
Инфекция матери и трансплацентарное поступление материнских антител как причина нарушений со стороны нервной системы ребенка
При длительной персистенции инфекционных возбудителей в организме женщины происходит субклиническое нарушение ее иммунного статуса, при извращенной реактивности которого во время беременности может быть причиной неврологических, соматических или эндокринных нарушений у ее ребенка, проявляющихся в первые дни жизни или позднее. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в период прегравидарной подготовки у инфицированных женщин и при развитии беременности, с одной стороны, должны подавлять размножение или полностью элиминировать патогенные микроорганизмы, а с другой — способствовать нормализации функциональной активности иммунной системы [11]. Безусловно, необходимая и эффективная при лечении острых инфекционных заболеваний тактика назначения антибактериальных и противовирусных препаратов может быть недостаточной при лечении хронических процессов, обусловленных индуцированными инфектами иммунных изменений, представляющих опасность для здоровья плода и новорожденного [4, 11].
Хроническая рецидивирующая или латентная инфекция беременной женщины нередко сопровождается стойкими изменениями сывороточного содержания нейротропных аутоантител [26], что может представлять угрозу для плода [21, 26], а также увеличить частоту выкидышей и остановок развития беременности. В эпидемиологических исследованиях установлено, что у потомства беременных, страдавших опоясывающим лишаем или перенесших грипп, краснуху, корь, дифтерию существенно возрастает риск заболевания аутизмом и шизофренией [18]. Естественные нейротропные антитела участвуют в функциональном сопряжении нервной и иммунной систем, а изменение их продукции может сопровождаться нарушениями деятельности мозга [19]. Субклиническую выраженность имеют небольшие изменения в сывороточном содержании нейротропных антител, заметно не сказывающиеся на состоянии и самочувствии женщины [26]. Однако трансплацентарное поступление избыточного или недостаточного количества таких антител к плоду может являться фактором риска для возникновения патологии нервной системы у новорожденных.
Эпидемиология аутизма
Аутизм — расстройство, возникающее вследствие нарушения развития ЦНС и других органов и систем плода, характеризуется выраженным дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями [26]. Расстройства аутистического спектра (РАС) характеризуются генетическим полиморфизмом и фенотипической гетерогенностью [15].
Термин аутизм или расстройства аутистического спектра (РАС) объединяет две принципиально разные группы расстройств, имеющих общие черты, но существенно различающихся по степени выраженности соматических и поведенческих нарушений. Относительно малая часть случаев РАС является не обособленными нозологическими формами, а сопровождает некоторые вполне определенные генетические нарушения (синдром Мартина—Белла или fragile Х-syndrome, синдром Ретта, синдром Шмитца—Лемли—Опица и др.). На наш взгляд, такие случаи не вполне правомерно относить к «генетическому аутизму» [21]. При этом большинство случаев аутизма (истинный или эпигенетический аутизм) возникает лишь при обязательном влиянии определенных эпигенетических факторов, действующих на организм беременной и/или на плод [22]. Такой аутизм относится к полифакторным заболеваниям, для реализации которых обязательно наличие неких пусковых влияний среды, не заложенных в геноме (помимо определенного генетического бекграунда) [19].
Поясним ситуацию примером.
Во время эпидемии гриппа некоторая часть людей в популяции заболеют (другие нет). Причем индивидуальная резистентность или, напротив, восприимчивость к заболеванию в значительной степени будет обусловливаться особенностями генотипа конкретного индивида, но лишь при наличии пускового фактора среды (вирус гриппа в данном случае) возникнет болезнь. Понятно, что никакие особенности генома не вызовут болезнь в отсутствие вируса гриппа.
Отметим, что в ранних работах формирование детского аутизма связывали с нарушением симбиоза между матерью и плодом, расстройством адаптационных механизмов незрелого организма, со слабостью интеграционных процессов в нервной системе ребенка, а также с влиянием внешних факторов, таких как роды, перенесенные инфекции и травмы, т. е. отстаивалась многофакторность патогенеза аутизма [20]. В последующем этот подход был почти полностью подменен идеей «генетических поломок» как основы аутизма, и лишь в последние 10—15 лет происходит постепенный возврат к прежним «синтетическим» воззрениям на патогенез аутизма. Мы полагаем, что формирование аутизма, как и развитие любого другого инфекционного или неинфекционного заболевания, безусловно, зависит от индивидуальных особенностей генома. Но соответствующие патофизиологические процессы, ведущие в конечном итоге к формированию аутизма, возникают лишь при сочетании генетической предрасположенности с негативным влиянием определенных экзогенных факторов, воздействующих на этапах раннего развития (A. Poletaev, A. Shenderov, 2016).
Сегодняшняя острота проблемы детского аутизма обусловлена высокой частотой развития этой патологии и большим процентом инвалидизации постарадавших как в России, так и по всему миру.
До 2000 г. считалось, что распространенность аутизма составляет от 5 до 26 на 10 000 детского населения. В 2005 г. на 250—300 новорожденных в среднем приходился один случай аутизма (по данным Всемирной организации аутизма [25]). В 2008 г. один случай аутизма приходился на 150 детей. В 2012 г. Центр по контролю за заболеваемостью в США рапортовал в среднем об одном случае аутизма на каждые 88 детей [2]. В 2014 г., согласно данным того же центра (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), аутизм выявлялся уже у одного ребенка из 68 детей [3].
Таким образом, распространение аутизма имеет характер своеобразной эпидемии. Частота рождения детей, страдающих этим расстройством, сегодня составляет один случай на каждые 60—80 новорожденных.
Американские исследователи D. Rossignol и R. Frye [29], проанализировав сотни публикаций, вышедших в свет за последние 30 лет, пришли к следующим выводам:
1) лишь 6—15% случаев РАС непосредственно связаны с определенными генными дефектами;
2) в 85—95% случаев различные эпигенетические факторы являются причинами РАС;
3) в развитии эпигенетического аутизма ведущую роль играют иммуновоспалительные нарушения, а также токсическое влияние среды, митохондриальные дисфункции и оксидативный стресс [19].
Воздействия воспалительного процесса хронического характера, острого инфекционного заболевания, нерационального питания [25, 30], микроэкологического нарушения симбиотической микробиоты кишечника, гербицидов или пестицидов, солей тяжелых металлов [25] индуцируют длительные изменения в организме беременной женщины, затрагивающие состояние ее иммунной системы, что способствует процессу формирования и рождения ребенка с аутизмом [5].
Аутизм и критические периоды развития
Гестационные сроки, на которые приходятся повреждающие воздействия, играют весьма существенную роль для последующего возникновения (или не возникновения) разного рода врожденных нарушений [14, 21]. Развитие аутизма, по-видимому, определяется воздействиями, которые приходились в основном на относительно ранние этапы внутриутробного периода, важные для закладки и дальнейшего развития многих органов и тканей. Вероятно, именно этим объясняется полисистемность нарушений, характерная для детей с аутизмом.
По-видимому, можно предположить следующую последовательность основных событий, ведущих к развитию эпигенетического аутизма:
— длительное негативное влияние на организм женщины фертильного возраста множества внешних факторов (факторов среды), таких как стойкие нарушения состава микрофлоры кишечника, неадекватный рацион, влияния инфекционных антигенов или токсичных химических агентов;
— индукция стойких иммунных и функционально-метаболических изменений;
— наступление беременности на фоне ранее сформированных иммунных изменений;
— иммунообусловленные нарушения процессов онтогенетического формировании и созревания структур головного мозга и некоторых других органов и систем плода [А. Poletaev, А. Shenderov, 2016].
Иммунологическая несовместимость крови матери и плода
При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору , реже по системе АВ0 и еще реже по некоторым другим ( система Келл, Даффи, Лютеран, Льюис, система Рр ) факторам крови. В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Резус-фактор и гемолитическая болезнь
Резус-фактор (Rh) является белком, который в основном содержится в эритроцитах крови человека и в гораздо меньшем количестве содержится в лейкоцитах и тромбоцитах. Различают несколько разновидностей резус-фактора. Так антиген-D присутствует в крови у 85% людей. Антиген С (Rh') содержится в крови у 70% людей, а антиген Е (Rh") имеется у 30% людей. Кровь, в которой отсутствуют перечисленные антигены, которые представляют собой разновидности резус-фактора, является резус-отрицательной.
Чаще всего гемолитическая болезнь плода и новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по фактору D. При этом материнская кровь должна быть резус-отрицательной. А кровь плода содержит резус-фактор. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может также возникнуть при несовместимости крови матери и плода по группе крови (по системе АВ0). Групповая принадлежность крови человека обусловлена присутствием в ней определенных антигенов. Так, наличие в крови антигена "А" обусловливает II(А) группу крови. Наличие антигена "В" - III (В) группу крови. Совместное присутствие антигенов "А" и "В" обусловливает IV (АВ) группу крови. При отсутствии обоих антигенов у человека определяется I (0) группа крови. Иммунологическая несовместимость чаще всего проявляется в том случае, если у матери имеется I (0) группа крови, а у плода II(А) или III (В). Клетки крови плода, содержащие резус-фактор или групповые антигены и обладающие соответствующей антигенной активностью, проникают в материнский кровоток. Вследствие этого происходит иммунизация женщины, что сопровождается выработкой в ее организме или антирезус-антител или антител против групповых антигенов.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие иммунизации материнского организма , которая происходит либо уже при первой беременности плодом с резус-положительной кровью или с наличием в его крови соответствующих групповых антигенов, либо после переливания резус-положительной крови. Наиболее часто элементы крови плода, содержащие соответствующие антигены, попадают в материнский кровоток во время родов, особенно при оперативных вмешательствах, когда выполняют кесарево сечение или ручное отделение плаценты и выделение последа. Попадание элементов крови плода в материнский кровоток и последующая иммунизация женщины возможны и во время беременности при нарушении целостности ворсин плаценты, что бывает при токсикозе беременных, угрозе прерывания беременности, предлежании плаценты, при отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода.
Принимая во внимание, что резус-фактор образуется с самых первых дней беременности, а в первые недели беременности образуются эритроциты, попадание их в материнский организм и иммунизация возможны при выполнении абортов или при внематочной беременности. После первой беременности иммунизируется около 10% женщин.
Иммунные антитела , которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию). У плода развивается гемолитическая болезнь. Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с 22-23 недель беременности.
Диагностика гемолитической болезни
Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. Результаты только одного какого-либо теста не могут служить объективным и достоверным признаком возможного осложнения и требуют дополнения результатами других методов исследования.
Если в беседе с женщиной с резус-отрицательной кровью или с I(0) группой крови выясняется, что ей вводили донорскую кровь без учета резус- или групповой принадлежности, а также если у нее были самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки или имела место гибель плода при предыдущих беременностях, или рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой, то эти факторы являются прогностически неблагоприятными с точки зрения высокого риска поражения плода при данной беременности.
Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.
Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.
Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.
Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса
Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод .
Ультразвуковое исследование у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в 20—22 нед., 24—26 нед., 30—32 нед., 34—36 нед. и незадолго до родоразрешения. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1—2 недель.
Принимая во внимание, что при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты , то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).
Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.
При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.
Важное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина , группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.
Для исследования околоплодных вод, начиная с 34—36 недель беременности, выполняют амниоцентез , который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Амниоцентез может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки, отслойка плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.
По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.
Выявление группы крови плода по околоплодным водам является одним из тестов, определяющих прогноз для плода. Чаще можно ожидать развитие гемолитической болезни вследствие несовместимости по резус-фактору, при одногруппной крови матери и плода.
Важное значение имеет определение группы крови при подозрении на развитие АВ0-конфликтной беременности . Значимым диагностическим тестом является определение титра антител в околоплодных водах.
Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины ( кордоцентез ) под ультразвуковым контролем. Исследование полученной таким образом крови плода позволяет определить его группу крови и резус-принадлежность, оценить уровень гемоглобина, белка сыворотки крови и ряда других показателей, отражающих наличие и тяжесть осложнения.
В рамках ведения беременности у всех пациенток и их мужей следует определить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении к врачу, не зависимо от того, предстоят ли роды или планируется прерывание беременности . У беременных с первой группой крови, если у их мужей другая группа крови, необходимо провести исследование на определение групповых антител. Беременных с резус-отрицательной кровью необходимо обследовать на наличие антител и их титра 1 раз в месяц до 20 недель, а далее 1 раз в 2 недели. Если у беременной с резус-положительной кровью имеется указание на рождение ребенка с гемолитической болезнью, следует исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител, а также на "анти - с" антитела, если кровь мужа содержит антиген "с". Наличие резус-сенсибилизации у беременных не является показанием для прерывания беременности.
Профилактика и лечение гемолитической болезни плода
Всем беременным с резус-отрицательной кровью, даже при отсутствии у них в крови антител, а также при наличии АВ0 сенсибилизации следует провести в амбулаторных условиях 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии продолжительностью по 10-12 дней, в сроки 10-22, 22-24, 32-34 недели.
В рамках проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии назначают: внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5 - 3 раза, препараты железа, витамин Е по 1 капсуле. На ночь применяют антигистаминные препараты: димедрол 0,05 или супрастин 0,025.
При осложненном течении беременности: угроза прерывания, ранний токсикоз беременных, гестоз и пр., пациентки должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводится курс десенсибилизирующей терапии.
Беременным, у которых имеется высокий титр резус-антител , а в анамнезе у них были самопроизвольные выкидыши или роды плодом с отечной или тяжелой формой гемолитической болезни, рекомендуется применять плазмоферез . Эта процедура позволяет удалить из плазмы крови антитела. Плазмоферез проводят 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед. беременности, до родоразрешения.
Для лечения гемолитической болезни плода применяется также гемосорбция с использованием активированных углей для удаления из крови антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Гемосорбцию применяют у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Гемосорбцию начинают проводить с 20-24 недель в стационаре, с интервалом в 2 недели.
Лечение гемолитической болезни плода во время беременности возможно также путем переливания крови плоду под ультразвуковым контролем .
Беременных с резус-сенсибилизацией госпитализируют в родильный дом в 34-36 нед. беременности. При АВ0 - сенсибилизации госпитализация осуществляется в 36-37 недель. При наличии соответствующих показаний, указывающих на выраженный характер осложнения, госпитализация возможна и в более ранние сроки.
При наличии гемолитической болезни плода целесообразно досрочное родоразрешение в связи с тем, что к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. При выраженной гемолитической болезни плода беременность прерывают в любые сроки беременности. Однако в большинстве случаев беременность удается пролонгировать до приемлемых сроков родоразрешения. Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.
В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии . Сразу после рождения ребенка быстро отделяют от матери. Из пуповины берется кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводится специальный тест, позволяющий выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.
Лечение гемолитической болезни новорожденного
При гемолитической болезни новорожденного различают три ее формы: анемическую, желтушную и отечную . При лечении анемической формы гемолитической болезни новорожденных при цифрах гемоглобина менее 100 г/л проводят переливания резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. Для лечения желтушно-анемической формы гемолитической болезни новорожденных применяют заменное переливание крови, фототерапию, инфузионную терапию . При тяжелом течении гемолитической болезни новорожденного заменное переливание крови выполняется неоднократно в комплексе с терапией, направленной на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином.
Действие фототерапии или светолечения направлено на разрушение непрямого билирубина в поверхностных слоях кожи новорожденного под воздействием лампы дневного света или синего (длина волны 460А). При выполнении инфузионной терапии внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, глюкозы, альбумина, плазмы в различных комбинациях.
Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожденного заключается в немедленном заменном переливании одногруппной резус-отрицательной эритро-массы. Одновременно проводится дегидратационная терапия, направленная на устранение отеков .
Для предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного необходимо, чтобы при любом переливании крови она была одногруппной и сходной по резус-принадлежности.
Первая беременность и резус-конфликт
Читайте также: