Индивидуальная специфика больного. Классификация болевой чувствительности

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

В нормальных условиях существуют гармоничные взаимоотношения между ноцицептивной и антиноцицептивной системами, в результате которых интенсивность болевого стимула, не выходящего за пределы физиологически допустимых колебаний, сопровождается ответной реакцией его подавления на сегментарном, спиноталамическом и таламокортикальном уровнях организации болевой системы и не сопровождается ощущением боли.

Человек не ощущает боль в силу гармоничного равновесия между ноцицептивной (проводящей болевую афферентацию) и антиноцицептивной (подавляющей болевую афферентацию, не выходящую по интенсивности за физиологически допустимые пределы) системами. Такое равновесие может быть нарушено за счет кратковременной, но интенсивной ноцицептивной афферентации или умеренной, но длительной ноцицептивной афферентации. Реже обсуждается возможность недостаточности антиноцицептивной системы, когда физиологически нормальная ноцицептивная афферентация начинает восприниматься как боль. Длительные повторяющиеся повреждающие состояние ткани воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. Последовательность и глубина нейрохимических преобразований зависит от силы и длительности патологического воздействия. Тканевое повреждение генерирует синтез метаболитов арахидоновой кислоты, расщепление предшественников брадикинина и высвобождение пептидов, таких как субстанция Р (СР) и кальцитонин ген-родственный пептид (КГРП) из С-волокон. Согласованный эффект этих медиаторов, освобождающихся в поврежденные ткани, лежит в основе признаков воспаления, которое способствует увеличению содержания серотонина, ионов калия и водорода, активирующих и повышающих чувствительность нейрональной системы узла заднего корешка спинного мозга, нейронов задних рогов спинного мозга, периферических окончаний (феномен периферической сенситизации) и вызывающих вазодилатацию и плазменное пропитывание, клинически проявляющихся локальной припухлостью и болью. Временной аспект указанных процессов позволяет выделять транзиторную, острую и хроническую боль.
Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани и проходит раньше периода ее полного заживления. Функция такой боли обусловливается скоростью возникновения ощущения после стимуляции и скоростью его устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения функционирования антиноцицептивной системы.
Острая боль - необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции вовлеченной системы. Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и причинам.
Хроническую боль международная ассоциация по изучению боли рассматривает как «. боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». На практике это может занимать время меньше месяца или больше шести месяцев. Нередко за временной критерий, разделяющий острую и хроническую боль, принимается продолжительность боли дольше 6 мес., что, как видно из представленного определения, неточно. Наиболее подходящим сроком, по мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, является 3 мес. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Суть этой классификации заключается не столько во временных характеристиках, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что транзиторная и острая боль всегда симптом, а хроническая боль может становиться и протекать как самостоятельное заболевание. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и (или) первичную, вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, а может быть вызвана и психологическими факторами. Важно четко представлять, что несвоевременное и неадекватное лечение острой боли может стать основой для ее трансформации в хроническую.
В ситуации хронизации болевого состояния нейрохимические процессы, происходящие на уровне клетки, приобретают устойчивые функциональные изменения, касающиеся ионного равновесия и мембранного потенциала. Различные метаболические события продуцируют изменение функционального состояния нейронов, которое может длиться секунды, минуты или часы. Длительно продолжающиеся или даже перманентные изменения сопровождаются метаболическими процессами, влияющими на экспрессию генов раннего реагирования, которые, в свою очередь, активируют гены позднего реагирования (такие как генные нейропептиды), чем способствуют «запоминанию» происходящих событий.
Механизмы хронической боли в зависимости от преимущественной роли в ее генезе разных отделов нервной системы разделяют на периферические, центральные, сочетанные периферически-центральные и психологические. Под периферическими механизмами имеется в виду постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов (ноцицепторы nervi nervorum) и др. В этих случаях устранение причины - эффективная терапия ишемического и воспалительного процесса, артропатического синдрома и т.д., так же, как и местная анестезия, приводит к избавлению от боли. Периферически-центральный механизм наряду с участием периферического компонента предполагает связанную с ним (и/или им обусловленную) дисфункцию центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем спинального и церебрального уровня. При этом длительно продолжающаяся боль периферического происхождения может быть причиной дисфункции центральных механизмов, что обусловливает необходимость максимально эффективного устранения периферической боли.
Указанный подход совпадает с клинико-патофизиологической классификацией боли, отражающей механизмы ее формирования и выделяющей ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль, иногда называемая воспалительной, возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств либо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль не несет защитной функции, может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности, такими как: гипералгезия - интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения (первичная гипералгезия) либо соседних и даже отдаленных зон (вторичная гипералгезия); аллодиния - возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей, которые могут быть контактными (тактильными или температурными) или дистантными (свет, звук); гиперпатия - выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции; болевая анестезия - ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности.
С клинической точки зрения всеобъемлющей классификации невропатической боли не существует, поскольку сам термин отражает один из видов патофизиологической классификации боли. Поэтому клинически невропатическую боль можно рассматривать, как и любую боль, с позиций временной характеристики, локализации или нозологической или синдромальной принадлежности. С точки зрения временной, невропатическая боль обычно хроническая постоянная, хроническая ундулирующая или хроническая рецидивирующая, с точки зрения локализации основного процесса периферическая - центральная или смешанная.
В клинической практике диагностика невропатического характера боли часто бывает затруднена. Ощущение боли всегда субъективно, его нельзя точно измерить, и не существует абсолютных критериев, позволяющих выделить невропатическую боль. Объяснение взаимосвязи отдельных клинических проявлений и симптомов невропатической боли с конкретными патофизиологическими механизмами не представляется возможным, поскольку один механизм может лежать в основе формирования нескольких симптомов, один симптом может формироваться несколькими механизмами, у одного и того же пациента на разных этапах течения невропатического болевого синдрома могут меняться симптомы и определяющие их механизмы.
Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, она проявляется в виде совокупности чувствительных, вегетативных и двигательных нарушений, разной степени выраженности при доминировании болевых ощущений.
Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Среди разных форм психических расстройств наиболее тесно связанной с хронической болью является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений - они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией. Одним из существенных факторов представления о формировании психогенной боли является последовательность ее эволюции из ноцицептивной и невропатической.
Необходимо упомянуть еще одну особенность как острых, так и хронических болевых синдромов - рефлекторное вовлечение мышц, сначала на сегментарном поражению уровне, а затем более диффузно, формирующем мышечно-тонический синдром. Мышечно-тонический болевой синдром возникает рефлекторно вследствие ноцицептивной импульсации, идущей от пораженных тканей. При длительной ноцицептивной импульсации тонически напряженная мышца сама становится источником боли и, потенциально, готова к формированию миофасциального болевого синдрома (МБС). Формирование этого процесса происходит в условиях пролонгированной нагрузки на мышцы. Помимо возбуждения афферентными стимулами, мышечные ноцицепторы активируются эндогенными веществами, формирующимися при ее длительном напряжении и вызывающими ощущение боли типа брадикинина, серотонина и высоких концентраций ионов калия. Брадикинин и серотонин также оказывают влияние на кровеносные сосуды и вызывают изменение локального состояния васкуляризации. Патогенез развития МБС во многом связан с сенситизацией мышечных ноцицепторов. Сенситизированные ноцицепторы становятся источником усиленной афферентной ноцицептивной импульсации, вследствие которой происходит повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и сокращение мышц. Длительное напряжение мышц через механизмы нейрогенного воспаления способствует появлению локусов болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Как следствие этого сенситизируется большее количество центральных ноцицептивных нейронов. Этот порочный круг играет важную роль в хронизации боли.
Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы:
1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей.
2. Воздействие на периферические компоненты боли - соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты) и обеспечивающие снижение концентрации вещества P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты жгучего красного стручкового перца для наружного применения — капсаицин, капсин и др.).
3. Введение биологически активных веществ (комплекса нейротропных витаминов группы В), стимулирующих синтез собственных антиноцецептивных соединений и улучшающих функциональное состояние периферической и центральной нервной системы (Нейробион).
4. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в нейроны узла заднего корешка (введение локальных анестетиков, антиконвульсанты).
5. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга, и системы последующей трансмиссии болевого сигнала. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию СP в задних рогах, используют ряд других способов терапии:
а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;
б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;
в) применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры (баклофен, прегабалин, габапентин);
г) применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические рецепторы нейронов задних рогов;
д) применение препаратов агонистов a2-адренорецепторов;
е) использование блокаторов обратного захвата серотонина, норадреналина повышающих концентрацию этих нейротрансмиттеров в ядрах антиноцицептивной системы ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (амитриптилин, флуоксетин и др.).
6. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.
7. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатические блокады).
В целом лечение острых болей подразумевает применение: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков и миорелаксантов.
При лечении хронических болевых синдромов (преимущественно невропатических болей) препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых доминирующее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК-агонисты: прегабалин, производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин, топирамат, вигабатрин.
Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при невропатических болях, сочетанно.
Вполне достойное место в терапии болевых синдромов занимают немедикаментозные методы. Методы рефлексотерапии, используемые для лечения болевых синдромов, обеспечивают развитие анальгезии посредством активации эндогенной антиноцицептивной системы. Доказана ключевая роль опиоид-, серотонин- и норадренергической систем в реализации рефлекторной анальгезии. Наибольшее распространение среди методов рефлекторного обезболивания получили акупунктура, электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция. Для проведения лечебных процедур методами рефлексотерапии рекомендуется выбирать области, рефлекторно связанные с болезненными участками для активации механизмов сегментарного торможения, а также воздействовать на зоны, отдаленные от болезненной области, для запуска центральных антиноцицептивных процессов.
Для нормализации психологического состояния пациентов с болевыми синдромами необходимо использовать комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии. Стратегия психотерапии должна быть направлена: на устранение внутреннего психологического конфликта; на мобилизацию естественных возможностей человека, способных изменить ставшее уже привычным «болевое поведение»; на обучение пациентов методам саморегуляции, уменьшающих интенсивность болевых ощущений.
Удачным дополнением может оказаться включение в терапевтический комплекс лечебной физкультуры или различных форм двигательной и психологической реабилитации, основанных на биологической обратной связи, ориентированной на контроль мышечного тонуса, температуры или другие физиологические показатели.
Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа. В связи с большим разнообразием видов и механизмов болей даже при аналогичном основном заболевании реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов - неврологов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Только комплексный междисциплинарный подход к проблемам терапии боли может решить назревшую задачу нашего времени - избавление людей от страданий, связанных с болью.

Литература
1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Боль. «Болезни нервной системы». Рук-во для врачей, 2005, т.1, с.106-125. .
2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М. «Медицина», 2004 - 141с.
3. Яхно Н.Н. (ред), Алексеев В.В., Амелин А.В., Давыдов О.С., Данилов А.Б. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Изд. РАМН 2008, 32 с.
4. Bonica J.J. The management of pain. 1990.
5. Campbell J. N/ (Ed.). Pain 1996 - an updated review. IASP Press. Seattle, 1996.
6. Shipton E.A. Pain acute and chronic. Oxford Univ. Press - 1999.

Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. В 40% всех первичных обращений к врачу боль является ведущей жалобой. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и духовными потерями.

Как уже говорилось выше, комитет по классификации Международной ассоциации по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [37]. В этом определении подчеркивается, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения, что указывает на важную роль психических факторов в формировании и поддержании боли.

Классификация боли

Боль - понятие клинически и патогенетически сложное и неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации и по своим субъективным проявлениям. Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, а также постоянной или периодической. Все существующее многообразие характеристик боли во многом связано с самой причиной, вызвавшей ее, анатомической областью, в которой возникает ноцицептивный импульс, и очень важно для определения причины боли и последующего лечения [3].

Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую (рис. 8).

Рис. 8. Боль: острая и хроническая. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.
Острая боль всегда указывает на конкретную проблему или угрозу для человека. В этом ее биологический смысл и «польза». Хроническая боль является во всех случаях патологическим состоянием, приводящим к дезадаптации и снижению качества жизни пациента. А для общества хроническая боль оборачивается огромными экономическими потерями.

Острая боль - это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Острый болевой синдром развивается в 80% случаев, имеет защитное, предупредительное значение, так как свидетельствует о «повреждении» и вынуждает человека предпринять меры для выяснения причины боли и ее устранения. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц и обычно не превышает 3 месяцев. Острая боль обычно хорошо купируется анальгетиками.

В 10-20% случаев острая боль переходит в хроническую, которая длится более 3-6 месяцев. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль не носит защитного характера. Хроническая боль в последние годы стала рассматриваться не только как синдром, но и как отдельная нозология. Ее формирование и поддержание зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Хроническая боль может сохраняться после завершения процессов заживления, т.е. существовать вне зависимости от повреждения (наличия ноцицептивного воздействия). Хроническая боль не купируется анальгетиками и часто приводит к психологической и социальной дезадаптации пациентов.

Одной из возможных причин, способствующих хронификации боли, является лечение, неадекватное причине и патогенезу болевого синдрома. Устранение причины острой боли и/или максимально эффективное ее лечение - залог профилактики трансформации острой боли в хроническую.

Важное значение для успешного лечения боли имеет определение ее патогенеза. Наиболее часто встречается ноцицептивная боль, возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов - «ноцицепторов», локализованных практически во всех органах и системах (коронарный синдром, плеврит, панкреатит, язва желудка, почечная колика, суставной синдром, повреждения кожи, связок, мышц и т.д). Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной нервной системы [9].

Ноцицептивные болевые синдромы чаще всего являются острыми (ожог, порез, ушиб, ссадина, перелом, растяжение), но могут носить и хронический характер (остеоартроз). При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль обычно четко локализована (обычно в зоне повреждения). Описывая ноцицептивную боль, пациенты чаще всего пользуются определениями «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении простых анальгетиков и НПВП. При ликвидации причины (прекращении раздражения «ноцицепторов») ноцицептивная боль проходит [9].

Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах. При поражении периферической нервной системы боли называют периферическими, при поражении центральной нервной системы - центральными (рис. 9).

Нейропатическая боль, возникающая при повреждении различных участков нервной системы, характеризуется пациентами как жгучая, стреляющая, холодящая и сопровождается объективными симптомами раздражения нервов (гиперестезия, парестезия, гипералгезия) и/или нарушения их функции (гипестезия, анестезия). Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния - феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора).

Рис. 9. Периферическая и центральная нейропатическая боль.

Нейропатическая боль характерна для хронических болевых синдромов разной этиологии. При этом их объединяют общие патофизиологические механизмы формирования и поддержания боли.

Нейропатическая боль плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и НПВП и часто приводит к выраженной дезадаптации пациентов.

В практике невролога, травматолога, онколога встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и нейропатической боли - «смешанная боль» (рис. 10). Такая ситуация может возникать, например, при компрессии опухолью нервного ствола, раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии) или при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы). В лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба, ноцицептивный и нейропатический, компоненты боли.

Рис. 10. Представленность различных типов боли.

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы

Сегодняшние представления о формировании боли основаны на представлениях о существовании двух систем: ноцицептивной (НС) и антиноцицептивной (АНС) (рис. 11).

Ноцицептивная система (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (является нисходящей) предназначена для контроля над болью [17, 18].

На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов. К активации болевых рецепторов может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.

На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиатные, адренергические, глютаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога. Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы центральной нервной системы (таламус, кора головного мозга), где происходит обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.

Рис. 11. Современные представления о боли: ноцицептивная (НС) и антиноцицептивная системы (АНС).

Однако итоговое восприятие боли в значительной степени зависит от активности АНС. АНС головного мозга играют ключевую роль в формировании боли и изменении реакции на боль. Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы (норадреналин, серотонин, опиоиды, дофамин). АНС работают не изолированно, а, взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Это обстоятельство позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты [3]. В зависимости от активности АНС боль может усиливаться или уменьшаться.

Препараты для лечения боли

Препараты для лечения боли назначают с учетом предполагаемых механизмов боли. Понимание механизмов формирования болевого синдрома позволяет проводить индивидуальный подбор лечения. При ноцицептивной боли с наилучшей стороны зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоидные анальгетики. При нейропатической боли обоснованным является применение антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков, а также блокаторов калиевых каналов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Если в патогенезе болевого синдрома ведущую роль играют механизмы воспаления, то наиболее целесообразно в этом случае применение НПВП. Их использование позволяет подавить синтез альгогенов в поврежденных тканях, что предотвращает развитие периферической и центральной сенситизации [26]. Помимо болеутоляющего эффекта препараты из группы НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие.

Современная классификация НПВП предполагает разделение этих средств на несколько групп, отличающихся селективностью в отношении ферментов циклооксигеназы 1 и 2 типа, которые участвуют в ряде физиологических и патологических процессов (рис. 12).

Рис. 12. Селективные и неселективные НПВП.

Считается, что противоболевой эффект препаратов из группы НПВП связан в основном с их влиянием на ЦОГ2, а желудочно-кишечные осложнения обусловлены их влиянием на ЦОГ1. Однако исследования последних лет обнаруживают и другие механизмы анальгетического действия некоторых препаратов из группы НПВП. Так, было показано, что диклофенак (Вольтарен) может оказывать противоболевое действие не только через ЦОГ-зависимые, но и другие периферические, а также центральные механизмы [15].

Местные анестетики

Ограничения поступления ноцицептивной информации в ЦНС можно достичь при применении различных местных анестетиков, которые могут не только предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, уменьшению воспаления и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру, устраняют патологическое напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли [26].
К местным анестетикам относят вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. Наибольшее распространение среди них получили лидокаин, новокаин, артикаин и бупивакаин. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.

Антиконвульсанты

Длительно существующее раздражение ноцицепторов или периферических нервов приводит к развитию периферической и центральной сенситизации (гипервозбудимости).

Существующие сегодня антиконвульсанты, применяемые для лечения боли, имеют различные точки приложения. Дифенин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, вальпроаты, топиромат действуют главным образом, подавляя активность потенциал-зависимых натриевых каналов, предотвращая спонтанную генерацию эктопических разрядов в поврежденном нерве. Эффективность этих препаратов доказана у пациентов с тригеминальной невралгией, диабетической невропатией, фантомно-болевым синдромом.

Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов кальция в пресинаптическую терминаль ноцицепторов, тем самым уменьшая выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга (уменьшает центральную сенситизацию). Эти препараты также модулируют активность NMDA-рецепторов и снижают активность Na + -каналов.

Антидепрессанты

Антидепрессанты и препараты из группы опиоидов назначают с целью усиления антиноцицептивных влияний. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС. Обезболивающий эффект антидепрессантов может быть частично обусловлен и непрямым анальгетическим действием, так как улучшение настроения благоприятно сказывается на оценке боли и уменьшает болевое восприятие. Кроме того, антидепрессанты потенцируют действие наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам [26].

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты применяют в случаях, когда вклад в формирование боли вносит мышечный спазм. Следует отметить, что мышечные релаксанты оказывают воздействие на уровне спинного мозга, а не на уровне мышц.
В нашей стране для лечения болезненных мышечных спазмов используются тизанидин, баклофен, мидокалм, а также препараты из группы бензодиазепинов (диазепам). В последнее время с целью расслабления мышц в лечении миофасциальных болевых синдромов применяются инъекции ботулинотоксина типа А [22]. У представленных препаратов - разные точки приложения. Баклофен является агонистом ГАМК-рецепторов, ингибирует активность вставочных нейронов на спинальном уровне.
Толперизон блокирует Na + -и Ca 2+ -каналы интернейронов спинного мозга и уменьшает выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга. Тизанидин относится к мышечным релаксантам центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам, тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
Исходно тизанидин был разработан для лечения мышечного спазма при различных неврологических заболеваниях (при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте). Однако в скором времени после начала его применения были выявлены анальгетические свойства тизанидина. В настоящее время применение тизанидина в монотерапии и в комплексном лечении болевых синдромов получило широкое распространение [11].

Селективные активаторы нейрональных калиевых каналов (SNEPCO)

Принципиально новым классом препаратов для лечения болевых синдромов являются селективные активаторы нейрональных калиевых каналов - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), оказывающие воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя.

Первый представитель этого класса лекарственных средств - флупиртин (Катадолон), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других обезболивающих препаратов.

В последующих главах подробно изложены сведения о фармакологических свойствах и механизме действия Катадолона, представлены результаты исследований его эффективности и безопасности, рассказывается об опыте применения препарата в разных странах мира, даны рекомендации по применению Катадолона при различных болевых синдромах.

Избранные вопросы молекулярной патологии для клинических ординаторов 2020

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль:

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

То есть боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.

Боль - системная реакция организма, возникающая на действие повреждающего фактора и направаленная на избавление организма от него. П. К. Анохин.

Системная реакция проявляется комплексом реакций.

Соматические - обеспечивают уход организма от повреждающего агента (двигательные).

Вегетативные - перестройка работы внутренних органов на новый уровень, изменяется гемодинамика. В результате обеспечивается работа органов на постоянном уровне. Эти реакции обеспечиваются за счёт вовлечения в ответный процесс вегетативной нервной системы и желёз внутренней секреции.

Эмоциональные реакции - обеспечиваются высшими отделами центральной нервной системы.

Боль - психофизиологический феномен, обеспечивающий перестройку внутри организма, меняя его отношения с внешней средой.

Как системная реакция организма боль состоит из 3-х процессов:

Ноцице́пция; ноциперце́пция; физиологи́ческая боль — это активность в афферентных (чувствительных) нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими пульсирующей интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или по-другому рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передаёт сигнал через спинной мозг и далее в головной. Ноцицепция сопровождается также самыми разнообразными проявлениями и может служить для возникновения опыта боли у живых существ.

Реакции, вызываемые ноцицепцией

Когда ноцицепторы стимулируются, они передают сигналы через сенсорные нейроны в спинном мозге. Эти нейроны высвобождают глютамат, главный нейромедиатор, который пересылает сигналы от одного нейрона к другому через синапсы. Если сигналы поступают в ретикулярную формацию и таламус, ощущение боли возникает в сознании в тупой, плохо локализуемой форме. Из таламуса сигнал может направляться в соматосенсорную кору головного мозга, и тогда боль локализуется более чётко и ощущается с более определёнными характеристиками. Ноцицепция может также вызывать менее определённые автоматические реакции, не зависимые от сознания, такие как бледность, потоотделение, брадикардию, гипотонию, головокружение, тошноту и обморок.

Термин «ноцицепция» был введен Чарльзом Скоттом Шеррингтоном, чтобы более чётко дифференцировать между физиологическим характером нервной активности при повреждении ткани и психологической реакцией на физиологическую боль. Слово «ноцицепция» происходит от латинских слов nocere — вредить и capere — брать, взять, принимать.

Как работают низкий и высокий болевой порог

По определению, предложенному Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP), боль - это неприятное или мучительное неприятное ощущение, выполняет роль сигнала о реальном или возможном повреждении тканей.

Если в первом случае боль говорит о травме или заболевании, то во втором случае речь о нарушениях в работе нервной системы. Например, при центральной сенситизации (ЦС).

«ЦС можно объяснить простыми словами как процесс в центральной нервной системе, который и без наличия повреждения запускает неприятные болевые ощущения, которые пациент реально ощущает», — пояснила Насонова.

Различают три типа боли:

Ноцицептивная боль возникает в результате повреждения тканей. Эволюцией такая боль задумывалась, чтобы выполнять защитную функцию. Описывается как ноющая, острая, тянущая.

Нейропатическая боль возникает в результате повреждения нервного волокна, описывается в терминах: жжение, прохождение электрического тока, может сопровождаться онемением, ползанием «мурашек».

Ноципластическая боль определяется как боль, возникающая в связи с измененной ноцицепцией (активность в нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами) при отсутствии четких признаков существующего или возможного повреждения ткани.

Высокий и низкий болевой порог

Низкий болевой порог означает, что человек очень нетерпим к боли. А высокий болевой порог, наоборот, говорит о способности человека терпеть очень сильную боль.

Чувствительность к боли связана с психологическими особенностями, привычным болевым поведением и даже воспитанием в детстве.

«Страх, беззащитность, катастрофизация (склонность ожидать худшего) ведут к снижению болевого порога и повышают риски хронизации болевого синдрома», — привела пример невролог.

Болевой порог имеет значение не только для самого человека. Бывает, его нужно знать медикам, чтобы подобрать обезболивающее.

Чтобы оценить болевую чувствительность, используются разные методы. Например, алгизиметры. Есть алгезиметры с грузиками, давящими на металлическое острие, упирающееся в кожу. Бывают алгезиметры со щипцами и такие, которые оценивают болевое восприятие с помощью электрического тока.

«Оценка болевого синдрома субъективна, зависит от самого пациента. Поэтому менее травматичными методами является использование специальных шкал», — отметила врач.

Например, визуальная аналоговая шкала — отрезок в 10 сантиметр (100 миллиметров). Каждый миллиметр — один балл. Пациент должен отметить —насколько сильная его боль, если начало отрезка — 0 баллов (самая минимальная боль), а конец отрезка —100 баллов (самая сильная боль в жизни).

По чувствительности к боли людей условно делят на четыре типа:

Низкий болевой порог и низкий интервал переносимости боли. Люди, которые хуже всего переносят боль. Укол, забор крови из пальца — минимальная боль переносятся тяжело. Необходима качественная анестезия при любых медицинских процедурах.

Низкий болевой порог и большой интервал переносимости. Несмотря на низкий болевой порог, такие пациенты могут переносить боль достаточно хорошо и долго. Для них главное — настрой.

Высокий болевой порог и небольшой интервал переносимости. Кратковременную, даже интенсивную боль переносят легко, практически могут не ощущать. Но при длительном воздействии — начинают испытывать мучительные страдания.

Как работают обезболивающие

На сегодня изобретено несколько типов обезболивающих препаратов. Каждый предназначен для определенных целей.

Основные виды обезболивающих:

Нестероидные противоспалительные средства. Применяются курсом от семи до 14 дней при острой ноцицептивный боли
Опиоидные анальгетики. Применяются при боли высокой интенсивности, в том числе при лечении паллиативных пациентов

Другие препараты с обезболивающим эффектом:

Антиконвульсанты (первоначально использовались для лечения эпилепсии) — купируют невропатическую боль, например, невралгию тройничного нерва
Антидепрессанты — эффективны при хроническом болевом синдроме, то есть при боли, которая длится более трех месяцев

Почему боль приятна

Только человек из всех млекопитающих может получать удовольствие от боли. Например, приятную боль могут испытывать спортсмены, любители острой еды и некоторых сексуальных практик.

Дел в том, что при возникновении боли центральная нервная система вырабатывает молекулы, блокирующие боль, в том числе, эндорфины. Поэтому некоторым людям боль может приносить удовольствие.

«Отклонением от психической нормы это будет являться только тогда, когда это начнет вредить либо самому человеку, либо выстраиванию его социальных связей. Если человек живет счастливо и очень любит острый перчик, пусть себе любит», — заключила собеседница.

Код вставки на сайт

На боль все реагируют все по-разному. Одни переносят ее легко или стойко, другие реагируют остро и эмоционально. От чего зависит порог чувствительности боли?

Болевой синдром

Боль - неприятное, мучительное состояние, свидетельствующее о травме или сбое в работе какого-либо органа. Болевой синдром, как правило, появляется внезапно, может иметь разный характер и различную длительность и интенсивность. В зависимости от месторасположения и характера боли, а также возможной причины ее появления подбирается лечение.

Болевой синдром, или альгосиндром - это сложный комплекс болезненных ощущений различной степени тяжести. Обычно располагается в области основной патологии - травмы, места сосудистого спазма, больного органа, сустава; реже имеет неясный или блуждающий характер.

Внимание! Боль - это защитная реакция на патологическое воздействие, которая сигнализирует об угрозе здоровью. Даже незначительное проявление дискомфорта игнорировать нельзя, так как болевой синдром - основной маркер проблем с организмом.

При травматических болях следует обращаться к травматологу или хирургу, при внутренних (органных) - к терапевту или узкому специалисту. Диагностикой и лечением альгосиндромов неясной этиологии или с поражением нервной системы занимается врач-невролог.

Классификация

По субъективным проявлениям боль может быть колющей, режущей, тянущей, пульсирующей, давящей, ноющей и т.п. Вне зависимости от причины, проявление может быть острым и хроническим.

Острый болевой синдром сопровождает острые патологические процессы и длится не более 2-3 месяцев. По истечение этого срока он либо проходит вместе с причиной его вызывающей, либо переходит в хроническую стадию. Это совсем не обязательно сильная и резкая (острая) боль, и ее легко можно устранить анальгетиками и анестетиками.

Хронический болевой синдром может длиться годами. Часто является единственным признаком патологии и плохо поддается медикаментозному купированию. Со временем провоцирует депрессию, беспокойство, апатию - вплоть до полной деградации личности.

На заметку! И острая, и хроническая форма могут иметь различную степень интенсивности - от легкой до нестерпимой. Многое зависит от причины, расположения и субъективных особенностей пациента.

В зависимости от локализации можно выделить широкий спектр альгосиндромов. Основные из них:

миофасциальный - связан с перенапряжением мышц и фасций, не имеет четкой привязки к органу, связан с травмами и физическими перегрузками;
абдоминальный - объединяет патологии брюшной полости, в первую очередь в области ЖКТ;
вертеброгенный - в медицине известен как корешковый болевой синдром; проявляется при сжатии или травмировании спинномозговых отростков;
анокопчиковый - формируется в нижнем отделе позвоночного ствола и задней стенки малого таза с вовлечением прилежащих органов - толстой кишки, половой системы;
пателлофеморальный - является следствием артрозных изменений в коленном суставе;
нейрогенный - связан с поражением нервных структур, в первую очередь - головного и спинного мозга.

Болевой синдром: причины возникновения

Основные причины боли - травмы, спазмы, нарушения кровообращения, инфекции, отравления, ожоги и переохлаждения, деформации и деструкции различных участков опорно-двигательной системы (позвоночника, суставов).

С учетом особенностей происхождения различают 2 большие группы альгосиндромов - ноцицептивный и нейропатический.

Ноцицептивная боль

Возникает при воздействии раздражителей непосредственно на болевые рецепторы, расположенные в тканях по всему организму. Может быть легкой или нестерпимой, но в любом случае легко купируется анальгетиками и быстро проходит при устранении причины. В зависимости от типа и расположения этих рецепторов, ее подразделяют на 2 подвида:

соматическая боль - имеет поверхностное проявление с четкой локализацией; характерна для воспалительного процесса, отеков, травматических повреждений (ушибы, переломы, разрывы, растяжения и т.п.), а также некоторых нарушений метаболизма и кровообращения;
висцеральная боль - появляется при повреждении внутренних органов; имеет более глубокое залегание и плохо просматриваемую локализацию; в качестве примера можно привести кардиомиалгию, почечную колику, язвенную болезнь.

Механизм ноцицептивного синдрома связан с выработкой специальных медиаторов боли - ацетилхолина, гистамина, брадикининов, простагландинов. Накапливаясь в области повреждения, они раздражают ткани, вызывая неприятные ощущения. Дополнительный эффект исходит от факторов воспаления, вырабатываемых лейкоцитами.

Нейропатическая боль

Возникает при воздействии непосредственно на функциональные структуры периферической и центральной нервной системы - нервные отростки, а также отделы головного и спинного мозга. Иногда сопровождается патологическим возбуждением нейроструктур с формированием аномальной реакции на неболевые раздражители (простое прикосновение). Часто проявляется как хроническая боль, поэтому может плохо поддаваться купированию.

Имеет 2 разновидности:

периферическая - при поражении нервных отростков в виде невралгий, невропатий, невритов, туннельных синдромов;
центральная - развивается как следствие острого нарушения мозгового кровообращения, спинномозговых травм, миелопатий, рассеянного склероза;
дисфункциональная - проявляется как несоответствие между силой воздействия раздражителя и ответной реакцией организма; является следствием дисфункции ЦНС.

На заметку! В качестве отдельной группы выделяют психогенный альгосиндром. В этом случае повреждения организма отсутствуют, а характерные для него хронические боли являются следствием фантазий и страхов самого пациента. Он может развиваться как вариант нейропатической боли или при вынужденном длительном существовании с сильными ноцицептивным болевым синдромом.

Симптоматика

Основной признак болевого синдрома - постоянная или периодическая боль определенной, мигрирующей или неясной локализации. При этом ощущения могут быть резкими или тянущими, колющими, ноющими, пульсирующими. Все остальные признаки зависят от причины и характера недуга. Среди них:

дискомфорт при движении, стихающий в состоянии покоя;
болезненные ощущения в неподвижном положении;
иррадиация в другие части тела;
повышение температуры в области болезненных ощущений;
проявление альгосиндрома при незначительном прикосновении (характерно для нейропатий);
нарушение чувствительности в прилегающей зоне.

Болевой синдром может сопровождаться отечностью и покраснением поврежденных тканей, а также слабостью, повышенной утомляемостью, общей подавленностью.

Диагностика

Последовательность действий при диагностике причин болевого синдрома зависит от его расположения, характера и сопутствующих симптомов. При болях невыясненной локализации первоочередное внимание уделяют инструментальным методам - УЗИ, рентгенографии, МРТ, КТ, ЭКГ, гастродуоденоскопии и т.п. Список тестов и анализов назначает травматолог, терапевт, хирург или другой узкий специалист.

Для оценки интенсивности болевого синдрома используют 2 системы градации - упрощенную и расширенную.

Упрощенная «шкала переносимости» включает 3 стадии:

легкая боль - не мешает движению и выполнению повседневных дел;
сильная боль - нарушает нормальный ритм жизни, не позволяет выполнять обычные действия;
нестерпимая боль - спутывает сознание, способна спровоцировать обморок и шоковое состояние.

Расширенная градация подразумевает использование визуальной шкалы субъективной оценки - от 0 до 10, где «десятка» означает сильный болевой шок. В процессе обследования пациенту предлагают самому оценить интенсивность боли, потому результат может не соответствовать реальности.

Внимание! Интенсивность боли не всегда свидетельствует о тяжести патологического процесса, поэтому «прощаться с жизнью» при сильных болях, так же как и недооценивать легкую болезненность, не стоит.

Только установив причину боли, ее интенсивность и характер, врач назначит подходящие обезболивающие препараты. Это связано с отличиями в механизме действия у разных групп анальгетиков - что подходит при ноцицептивном синдроме совершенно не эффективно при нейропатическом.

Особенности терапии болевого синдрома

Лечение напрямую зависит от причины боли и ее характера (ноцицептивный, нейропатический). В арсенале средств присутствуют как консервативные методики с использованием медикаментозных средств и физиотерапии, так и радикальные хирургические методы.

Лекарственная терапия:

обезболивающие - анальгетики, анестетики;
противовоспалительные - преимущественно НПВС, реже - инъекции кортикостероидов;
миорелаксанты;
спазмолитики;
седативные препараты.

Внимание! Самостоятельный прием обезболивающих средств без воздействия на причину недуга может затруднить диагностику, усугубить ситуацию и сделать дальнейшее лечение неэффективным.

Методы физиотерапии улучшают усвоение медикаментозных средств, снимают воспаление, отечность, спазмы, повышают регенерацию, расслабляют мышцы, успокаивают нервную систему.

На практике применяют:

УВЧ;
токовую терапию;
грязевые компрессы;
электрофорез;
массаж;
иглоукалывание;
гирудотерапию.

При нарушениях опорно-двигательной системы широко применяют метод иммобилизации поврежденных участков - шины, гипсовые повязки, корсеты, воротники, бандажи.

Хирургическое лечение является крайней мерой и применяется только в том случае, если консервативные методы неэффективны.

На заметку! Боль - универсальный симптом для патологических процессов, поэтому его лечением занимаются врачи самых различных специальностей - терапевты, невропатологи, гастроэнтерологи и др. В экстренных случаях, при остром болевом синдроме может потребоваться срочная помощь реаниматологов, травматологов, хирургов.

Профилактические меры

В целях предотвращения ангиосиндрома, придерживайтесь некоторых общих рекомендаций:

избегайте травм, в особенности с поражением позвоночника, черепа, суставов;
следите за своей осанкой - тренируйте, но не перегружайте мышцы спины;
практикуйте умеренные физические нагрузки - гиподинамия, также как и перенапряжение, плохо влияет на состояние опорно-двигательной системы, вызывая со временем артралгию и/или невралгию;
при наличии заболеваний (острых, хронических) обеспечьте их своевременное лечение;
поддерживайте нормальный вес тела, не допускайте ожирения или дистрофии тканей;
откажитесь от неудобной одежды и обуви - они вызывают боли, связанные с нарушением кровообращения и деформацией скелета;
избегайте длительных нервных стрессов и психологических перегрузок;
регулярно проходите профилактические осмотры в клинике по месту жительства.

Очень важно обращаться к врачу при первых же признаках болевого синдрома. Решение перетерпеть или заняться самолечением может дорого обойтись вашему здоровью!

Читайте также: