Инструментальные исследования пациентов в психиатрии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Психиатрия — наука, включающая диагностическое использование как клинических характеристик, так и данных других методов обследования больного. Различные методики исследования функционального состояния мозга, математические методы анализа полученных данных применяются для диагностики психических расстройств и проведения контроля за лечением.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод изучения функционального состояния головного мозга путем регистрации биоэлектрической активности мозга с поверхности неповрежденных покровов черепа. При некоторых органических заболеваниях мозга данный метод позволяет определить место и вид поражения. Для повышения диагностической значимости определяют биоэлектрическую активность мозга в покое и при воздействии различных раздражителей (фотостимуляция, фоностимуляция, гипервентиляция и др.).

Анализ ЭЭГ. Современная оценка результатов исследования проводится с использованием математических методов и компьютерной техники.

В структуре ЭЭГ выделяют ритмические и неритмические колебания биопотенциалов. Ритмические биопотенциалы ЭЭГ характеризуются частотой (число колебаний в секунду), амплитудой и конфигурацией (табл. 2.1, 2.2).

Таблица 2.1. Частотная характеристика*

Ритмы ∙ Частота, кол./с

Бета ∙ 13-25; Гамма ∙ более 25-30 — Быстрые волны

Дельта ∙ 1-3; Тета ∙ 4-7 — Медленные волны

_{* Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — С. 207.}

Частоты колебания сопоставляются с альфа-ритмом, что позволяет определить медленные и быстрые волны.

Амплитуды волн в норме могут быть переменчивы в зависимости от разных условий исследования.

Таблица 2.2. Конфигурации ритмических волн*

Ритмы ∙ Конфигурация

Альфа ∙ Синусоидальная (как правило)

Бета ∙ Близка к треугольным вследствие заостренности вершин

Гамма ∙ Часто эти волны могут налагаться на более медленные колебания и поэтому располагаются на записи как выше, так и ниже изоэлектрической линии

Дельта, Тета ∙ Многообразны: синусоидальные, округлые, заостренные волны

Неритмические волны бывают одиночными или сгруппированными. К ним относятся:

1) острые волны — колебания с широким основанием и острой вершиной длительностью от 300 до 40 мс, амплитуда острых волн может быть различной;

2) пики — колебания, сходные с мелкими острыми волнами длительностью 40-20 мс;

3) быстрые асинхронные колебания — колебания потенциала длительностью 10 мс и меньше;

4) так называемая пароксизмальная активность — внезапное появление на ЭЭГ групп или разрядов колебаний потенциалов с частотой и амплитудой, резко отличающейся от доминирующих частот и амплитуд. Эти группы или разряды занимают время от долей секунды до нескольких секунд. Пароксизмальная активность может быть представлена группой острых или медленных волн или различными комплексами волн («пик-волна»).

Выделяют 5 типов ЭЭГ здорового человека: 1) доминирует альфа-ритм, отмечаются и бета-волны; 2) только альфа-ритм; 3) только бета-ритм; 4) доминирует альфа-ритм, отмечаются бета- и медленные волны; 5) доминирует альфа-ритм, имеются и бета-волны, и одиночные пики.

У здорового человека на ЭЭГ существуют выраженные регионарные различия в биоэлектрической деятельности разных областей мозга. Так, альфа-ритм наиболее отчетлив в затылочных отделах мозга, быстрый и медленные ритмы преобладают в передних отделах. Нормальная ЭЭГ может содержать почти все известные ритмы, за исключением дельта-ритма, а если он представлен, то редкими волнами. Характер ЭЭГ имеет свои особенности в зависимости от возраста обследуемого. Основная возрастная тенденция развития ЭЭГ — увеличение амплитуды и учащение колебаний основных компонентов.

Характерные изменения ЭЭГ, имеющие дифференциально-диагностическое значение, установлены преимущественно при отдельных органических заболеваниях головного мозга, сопровождающихся психическими расстройствами.

• замедление ЭЭГ — снижение частоты и/или угнетение альфа-ритма, увеличение тета- и дельта-активности;

• десинхронизацию ЭЭГ — угнетение альфа-ритма, увеличение бета-активности;

• «уплощение» ЭЭГ — снижение амплитуды ЭЭГ, уменьшение высокочастотной активности;

• нарушение нормальной пространственной структуры ЭЭГ — выраженную межполушарную асимметрию ЭЭГ или сглаживание межзональных различий за счет угнетения или усиления альфа-ритма;

• появление патологических волновых форм ЭЭГ — высокоамплитудных острых волн, пики, комплексы «пик-волна».

При сосудистых заболеваниях головного мозга наблюдаются диффузные нарушения регулярности ритмов, появление медленных и острых волн, асинхронных быстрых колебаний, снижение регионарных различий.

Органические расстройства характеризуются биопотенциалами значительно сниженной амплитуды. Аналогичный эффект отмечается, когда нервная ткань замещается соединительной, негенерирующей электрических потенциалов. При формировании патологического очага (рубцы, новообразования, кисты) выявляются высокоамплитудные волны, разряды быстрых электрических колебаний. При новообразованиях существенное значение имеет локализация опухоли. При расположении опухоли в глубинных структурах чаще возникают диффузные изменения в коре головного мозга или в тех ее областях, которые имеют тесные проекционные связи с соответствующей подкорковой областью. При поверхностном расположении опухоли ее локализация имеет значение для проведения оперативного лечения.

При эпилепсии наиболее отчетливы и характерны нарушения электрической активности мозга по типу комплексов «пик-волна». Эти комплексы часто регистрируются в эпилептическом очаге, что позволяет локализовать его. При расположении очага в глубинных структурах используются специальные исследования с функциональными нагрузками, что позволяет выявить скрытые нарушения электрической активности. При собственно судорожном припадке регистрируются высокоамплитудные медленные волны или комплексы «пик-волна», которые возникают ранее клинических проявлений припадка.

При атрофических процессах отмечаются снижение амплитуды биопотенциалов, упрощение частотного состава, так называемый «машинный» альфа-ритм, слабая реакция на раздражители. При психических расстройствах функционального характера ЭЭГ менее диагностически значима.

Вызванные потенциалы — метод электроэнцефалографического изучения электрической активности, возникающей в ответ на сенсорную реакцию (зрительные — вспышка света, зрительный образ, слуховые — звуковой щелчок, соматосенсорные — электростимуляция кожи). Комплекс вызванных потенциалов имеет отдельные компоненты с определенными амплитудными соотношениями и значениями пиковой латентности. Для большинства компонентов известна внутримозговая локализация. С помощью данного метода можно выявлять органические поражения сенсомоторной системы по изменениям амплитуды или латентности отдельных компонентов.

Реоэнцефалография (РЭГ) — метод определения тонуса сосудов головного мозга и кровообращения в них.

РЭГ используется для оценки как функционального состояния головного мозга, так и состояния мозговых сосудов при всех заболеваниях с нарушением кровообращения, сосудистого тонуса, эластичности сосудов (атеросклероз, гипертония, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, опухоли, абсцессы).

РЭГ считается патологической, если регистрируются значительное увеличение или уменьшение волны, уменьшение времени распространения волны, форма волны; выявляется картина РЭГ, характерная для человека более старшего возраста, чем пациент.

Допплерография — метод ультразвукового изучения скорости кровотока по магистральным сосудам головы. С помощью данного метода возможно выявить нарушения коронарного или вертебробазилярного кровоснабжения, а также асимметрию кровотока.

Краниография — рентгенографический метод исследования черепа. К общим изменениям в костях черепа относят появление или усиление «пальцевых вдавлений», остеопороз турецкого седла, усиленный сосудистый рисунок. Такого рода проявления вызываются внутричерепной гипертензией вследствие опухоли, абсцесса, гематомы, а также гидроцефалического синдрома. Изменения, обусловленные непосредственным локальным давлением на кости черепа объемных образований, — турецкого седла (при опухолях гипофиза), расширение внутреннего слухового прохода и деструкция пирамиды височной кости (при невроме слухового нерва). Краниография информативна при опухолях, травмах головы, патологии развития черепа.

Ангиография — метод исследования головного мозга, включающий краниографию с введением контрастных (иногда радиоактивных) веществ. Ангиография наиболее информативна для диагностики сосудистых заболеваний, а также расстройств, сопровождающихся нарушения кровотока в сосудах головного мозга.

Компьютерная томография (КТ) — метод рентгенодиагностики — послойная регистрация плотности мозговой ткани. КТ позволяет определять различия в плотности мозговой ткани, не улавливаемые обычной рентгенографией. КТ с высокой точностью диагностирует опухоли, черепно-мозговые травмы, мозговые дегенерации и разнообразные посттравматические нарушения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод получения изображения органа при использовании электромагнитных свойств атомных элементов с нечетным числом электронов или протонов. Выделяются взвешенные образы — изображения той или иной структуры органа, полученные преимущественно в режиме визуализации базальных, стволовых и конвекситальных структур, гиппокампа, височной доли. МРТ имеет безусловное преимущество (и превосходит КТ) при выявлении объемных процессов в головном мозге (опухоли, лакунарные инфаркты и др.), снижения плотности и атрофии мозговой ткани. В то же время МРТ не позволяет выявить кальцификаты, противопоказана больным с кардиостимулятором, а также при наличии в черепе больного металлических тел (постоперационные скобки и т. п.).

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) — метод оценки мозгового метаболизма путем использования данных спектрального анализа резонансных сигналов (резонансных частот) некоторых атомов (таких как фосфор [ 31 Р], натрий [ 23 Na], углерод [ 13 С] и др.), входящих в состав соединений, осуществляющих важнейшие мозговые функции. Благодаря этому при МР-сцинтиграфии можно получить количественную информацию о метаболизме головного мозга и судить о характере нейрохимических процессов в той или иной его области.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — метод изучения обменных процессов в ткани головного мозга с возможностью одновременного получения данных о мозговом кровотоке. Он основывается на использовании феномена позитронной эмиссии, происходящей во введенном в организм меченном радиоизотопами веществе при его распределении и накоплении в мозговых структурах. Соответствующее вещество, будучи введено в организм, с током крови распределяется по органам, достигает мозга, и излучаемые им позитроны улавливаются детекторами. Изменения в накоплении изотопов в какой-либо области мозга позволяют предположить нарушение нейрональной активности. Подобным же образом могут прослеживаться пути лигандов нейрорецепторов, лекарственных препаратов и т. д. Применение ПЭТ имеет ограничения для применения из-за высокой стоимости, необходимости комплекса специализированной аппаратуры.

Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭТ) используется для получения информации о характере кровотока в различных областях головного мозга. Метод основан на регистрации фотонов, испускаемых специальными, введенными в кровь и проникшими через гематоэнцефальный барьер, радио изотопами.

Функциональная магнитно-резонансная визуализация (ФМРВ) позволяет одновременно изучать метаболизм, кровоток и структурную характеристику головного мозга. При применении ФМРВ фиксируются изменения электромагнитного сигнала от различных областей головного мозга с одновременной его стимуляцией (сенсорные, когнитивные фармакологические раздражители) стимулами.

Методы нейровизуализации наиболее информативны при диагностике психических заболеваний органического генеза. Результаты исследований, полученные при использовании этих методов, позволяют диагностировать объемные процессы в головном мозге, дифференцировать дементные состояния сосудистого и атрофического происхождения.

Данные применения методов нейровизуализации при функциональных психических расстройствах неоднородны. При шизофрении отмечаются некоторая частота обнаружения расширения боковых и III желудочка, признаки уменьшения объема лобной доли. При аффективных расстройствах, прежде всего при выраженных депрессивных состояниях, выявляется снижение метаболизма в передних отделах левой гемисферы головного мозга.

Методы диагностики психических заболеваний

Обзор всех способов диагностики функциональных психических заболеваний (шизофрении, депрессии и других) от доктора медицинских наук Щербаковой Ирины Валентиновны.

Важнейший этап психиатрической помощи пациентам — установка правильного диагноза. Именно диагноз определяет дальнейшие стратегии ведения пациента, лечение, прогноз и перспективы.

К методам диагностики в психиатрии относятся:

клинические — беседа, наблюдение
психометрические — патопсихологическое исследование
лабораторные — генетические, иммунологические (Нейротест)
инструментальные — томография, ЭЭГ, Нейрофизиологическая тест-система (НТС)

Клинические методы

Основными методами диагностики психических заболеваний остаются клинические. Чтобы определить психическое расстройство врач использует информацию о симптомах заболевания, которую получает от пациента и его близких во время беседы. Кроме того врач наблюдает за пациентом: за его двигательной активностью, мимикой, эмоциями, речью, характером мышления. Оценка развития и видоизменений признаков болезни дает представление о скорости течения заболевания, его характере. Анализ совокупности полученных клинических данных позволяет установить конкретное психическое расстройство.

Клинические методы зависят от субъективных факторов:

откровенности пациентов, их родных в изложении картины болезни и фактов биографии
опыта и знаний врача

Применение дополнительных объективных методов исследования — лабораторных, инструментальных — повышает надежность диагностики психических расстройств и позволяет подобрать оптимальные средства терапии.

Большинство государственных и частных психиатрических клиник ограничиваются только «необходимыми и достаточными» клиническими методами обследования. Прежде всего, речь о диагностике функциональных психических расстройств — тех, которые возникают при отсутствии повреждений мозга. При функциональных расстройствах рентген или томография не показывают никаких отклонений.

К распространенным функциональным расстройствам относят:

эндогенные психозы, включая шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства
шизотипическое расстройство
расстройства настроения (депрессия, мания, биполярное аффективное расстройство)

Симптомы этих заболеваний могут быть очень похожи между собой или «перекрываться», выступая как неспецифические признаки психической патологии. Такое часто встречается на ранних этапах развития или временном затухании болезненных состояний.

Разграничение между собой внешне схожих, но по сути различных заболеваний — сложная задача, решение которой может занять нескольких месяцев (!). Чтобы распознать психически больного человека, необходимо использовать разные диагностические методы в комплексе (клинические, психометрические, лабораторные и инструментальные).

Рано поставить правильный диагноз важно еще и потому, что благодаря раннему началу лечению пациент быстрее выходит в ремиссию или выздоравливает, улучшается качество его жизни и социальный прогноз.

Психометрические методы диагностики в психиатрии

Получить больше информации о текущем состоянии психического здоровья пациента позволяют психометрические методы . Специалист использует стандартизированные шкалы (которые прошли научные исследования) для оценки психических нарушений в баллах: тревоги, депрессии, мании, деменции. Психометрия дает врачу дополнительные сведения о тяжести нарушения, а также об эффективности лечения.

Психометрические шкалы делятся на:

самоопросники — заполняет пациент на основе своих ощущений
опросники — заполняет врач

Более расширенную и конкретизирующую информацию несет патопсихологическое обследование . Его проводит клинический психолог.

Чтобы понять, что у человека психическое расстройство, в качестве психодиагностических методов используют батарею стандартизированных тестов, заданий и шкал. Они оценивают основные сферы психики:

мышление
внимание
эмоции
волю
память
интеллект
личностные особенности человека

При обследовании специалист находит даже самые минимальные изменения, которые еще не определяются клиническими методами. Метод наиболее эффективен при подозрении на психическое расстройство, для уточнения диагноза, оценки степени психического дефекта.

Лабораторные методы

Повышение эффективности диагностики напрямую связано с разработкой новых методов и принципов диагностики психических расстройств, которые основаны на объективных биологических критериях. В настоящее время активно ведется поиск биологических признаков (маркеров) шизофрении и расстройств шизофренического спектра: исследуются генетические, иммунологические, нейрофизиологические показатели. Обнаружение особенностей, которые присущи тому или иному заболеванию, — база для создания дополнительных диагностических тестов «на шизофрению». Несмотря на всемирные усилия таких особенностей открыто крайне мало. Ниже мы рассмотрим самые значимые из них.

Неоспоримый вклад в формирование предрасположенности к шизофрении и других психических заболеваний вносят генетические факторы . Действительно в семьях пациентов часто есть родственники, которые страдают психическими расстройствами. Чем ближе степень кровного родства — тем выше риск заболеть. Самый высокий риск, если болеют оба родителя или близнец пациента.

Попытки найти гены — маркеры шизофрении привели к неоднозначным выводам. Оказалось, что у пациентов с шизофренией имеются сотни генных аномалий в различных сочетаниях. Выявление таких отклонений не является доказательством шизофрении, а свидетельствует лишь о вероятности ее возникновения. Развитие болезни происходит при взаимодействии многих факторов (внутренних и внешних), включая генетические.

Другое направление в поиске маркеров шизофрении и шизофреноподобных расстройств — иммунологические методы . К концу двадцатого века стала очевидной тесная связь между нервной и иммунной системами, обнаружены специальные молекулы и вещества, которые участвуют в этом взаимодействии.

Оказалось, что некоторые иммунные факторы, которые циркулируют в крови, могут реагировать на психические изменения и отражают болезненные процессы, которые происходят в головном мозге. Среди таких факторов:

антитела к мозговым белкам
лейкоцитарная эластаза
альфа-1-протеиназный ингибитор
С-реактивный белок

Число антител к мозговым белкам заметно растет при некоторых формах шизофрении, аутизме, задержках развития. Измерение уровня таких антител в крови широко используется как метод, дополняющий клинические методы психиатрической диагностики. В отрыве от клинических данных этот метод не валиден, так как повышение уровня антител наблюдается и при других заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе, энцефалитах, травмах, опухолях.

Более чувствительный способ диагностики психических расстройств — определение в крови показателей врожденного иммунитета, а именно провоспалительных факторов: лейкоцитарной эластазы, альфа-1-протеиназного ингибитора, С-реактивного белка. Научные исследования нашли связь этих показателей с обострением шизофрении, характером течения и ее формой, а также степенью психического дефекта.

Совместив в комплексе измерения провоспалительных маркеров с уровнем антител к мозговым белкам в крови (белку S-100, основному белку миелина) был создан новый инструмент объективизации диагноза — Нейротест , который повышает надежность выявления и прогноза шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Инструментальные методы

Определить психические отклонения у человека помогают инструментальные методы обследования — томография, электроэнцефалография (ЭЭГ). При функциональных психических заболеваниях применяются ограниченно, по показаниям. Данные этих обследований полезны для дифференциальной диагностики. Например, магнитно-резонансная томография требуется, когда необходимо убедиться, что психические симптомы не связаны с повреждением мозговых тканей, сосудов или нейроинфекцией.

Традиционное изучение биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при эндогенных болезнях, например шизофрении, не показывает специфических отклонений. Более интересные результаты дает ЭЭГ, записанная в условиях воздействия на пациента звуковых, зрительных и других раздражителей. В этих условиях у пациента регистрируют так называемые вызванные потенциалы.

У пациентов с шизофренией, шизотипическим расстройством и предрасположенных лиц параметры некоторых вызванных потенциалов (компонентов Р50, Р300, N400, NA) могут существенно отличаться от здоровых. Эти аномалии отражают затруднение распознавания сигналов, нарушения памяти и направленного внимания, нарушение когнитивных функций в целом. Отдельные аномалии связаны с остротой, длительностью болезни, ее синдромами.

Хотя особые вызванные потенциалы могут встречаться при депрессии, инсультах, травмах мозга, алкоголизме, в основном их оценка вместе с клиническими данными помогает врачу в диагностике шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Более специфичное исследование для шизофрении — тест с антисаккадами , который выявляет отсутствие плавности движения глаз. Этот признак встречается почти у 80% людей с шизофренией и свидетельствует о функциональной недостаточности лобной коры («гипофронтальности»). Поскольку аналогичный дефект нередко демонстрируют здоровые родственники пациентов (генетическая особенность), более высокая диагностическая чувствительность достигается при комплексном электроэнцефалографическом обследовании.

Такой комплекс содержит тест на антисаккады и тесты с определением вызванных потенциалов (Р50 или Р300). Целесообразно также измерить предстимульное торможение стартл-рефлекса (СР), которое отражает врожденную реакцию человека (вздрагивание) на внезапный громкий звук. Отклонения стартл-реакции наблюдаются при шизофрении, уже на ранних стадиях заболевания. Такая диагностическая батарея ЭЭГ-тестов называется Нейрофизиологическая тест-система .

Описанные выше методы диагностики психических заболеваний применяют в дополнение к клиническим. Они основаны на результатах мировых исследований, представляют собой разные способы регистрации биологических изменений, которые свойственны психическому заболеванию. Принцип тот же, что и в других областях медицины: после осмотра и беседы врач назначает уточняющие обследования с различными возможностями — УЗИ, рентген, анализы. Совокупность полученных данных о состоянии здоровья увеличивает точность диагноза и сводит ошибки к минимуму.

Инструментальные исследования пациентов в психиатрии

Главная | Обучающие материалы | Для студентов | Общая психопатология | Глава №3 Методы исследования в психиатрии. Общие положения семиотики психических расстройств

Общая психопатология

Методы обследования в психиатрии

В клинической психиатрии используют:

Клинико-психопатологический метод — основной метод диагностики и оценки динамики психических расстройств. В соответствии с разработанными Всемирной организацией здравоохранения диагностическими руководствами к Международной классификации болезней последних пересмотров (МКБ-10, 1992; МКБ-11, 2019) только клиническая оценка психического статуса пациента (за небольшим исключением) может быть использована для диагностики психического расстройства.

Другие методы носят вторичный, дополнительных характер:

— Экспериментально-психологический метод — в клинике используется для объективизации и количественной оценки некоторых показателей психической деятельности, что может быть важно для наблюдения пациентов в динамике, трудовой и медико-социальной экспертизы и пр. Показатели коэффициента интеллекта (IQ), получаемые с использованием специальных методик, используются для диагностики умственной отсталости.

— Лабораторные, инструментальные методы, оценка соматического и неврологического статуса — в клинической психиатрии используются для подтверждения или исключения соматических или неврологических причин психических расстройств (например, выявление с помощью нейровизуализации поражения головного мозга сосудистой этиологии для подтверждения причины развития деменции, связанной с сосудистым заболеванием головного мозга). Для этих целей используются:

Нейрофизиологические методы (ЭЭГ, МЭГ)
Методы нейровизуализации (МРТ, КТ, ПЭТ)
Клинические, биохимические, токсикологические исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости
Генетические исследования
Исследование неврологического и общесоматического статуса больного.

В научной психиатрии многие лабораторные и инструментальные методы, экспериментально-психологические методики используются для детального изучения природы (патогенеза, эндофенотипов) психических расстройств, поиска новых средств оценки их прогноза и лечения.

Первым этом психопатологического исследования является сбор информации. Обычно говорят, что основной диагностической техникой в психопатологии являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве, однако при более детальном рассмотрении, можно выделить следующие источники информации, ценные для психопатологического метода:

1. Жалобы пациента

Сбор жалоб пациента в свободной форме является — первым этапом клинической беседы. Он выполняет несколько важных задач:

Выявить наиболее значимые для пациента аспекты его состояния, получить информацию для дальнейшего прицельного расспроса
Установить "контакт«/доверительные отношения (понимание того, что врач готов выслушать и сопереживать)
Выслушать свободный (ненаправляемый) монолог пациента (важно для оценки особенностей формальной стороны мышления, внимания, эрудиции, богатства речи и пр.)

Отсутствие спонтанно предъявляемых жалоб также является диагностически значимой информацией: либо у пациента нет субъективного неблагополучия (ничего не беспокоит), либо нет критического отношения к своему состоянию/проблемам (например, жалуется не на свое состояние, а на родственников, отправивших в больницу и пр.).

Сбор жалоб не должен быть слишком длителен, т.к. без целенаправленного расспроса, монолог пациента будет сосредоточен только на отдельных, наиболее важных для него, аспектах его состояния или жизни, а другие аспекты будут упущены.

2. Расспрос — целенаправленная беседа с пациентом, ставящая перед собой целью выявление сути психического неблагополучия.

Чтобы не пропустить важные аспекты психического статуса и анамнеза болезни, расспрос должен происходить не хаотически, а планомерно, затрагивая последовательно оценку всех психических функций. Во время расспроса, выявив ту или иную жалобу, тот или иной симптом психического расстройства, необходимо перепроверить свое заключение, задав уточняющие вопросы другими словами, уточнить детали, условия проявления симптома, его частоту и интенсивность. По возможности нужно стремиться задавать открытые вопросы, т.е. те, на которые пациент сам попытается сформулировать ответ своими словами, так как вопросами, подразумевающими ответы «да» или «нет», можно ненароком склонить собеседника к тому или иному ответу, который заранее ожидал услышать врач.

Кроме того, задавая вопросы, необходимо следить за тем, чтобы их формулировки были понятны пациенту (соответствовали его образовательному и интеллектуальному уровню), а также не вызывали бы у него ненужной конфронтации или каких-либо защитных реакций.

Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

3. Наблюдение — заключается во внимательном наблюдении за особенностями поведения пациента во время беседы, его позой, особенностями моторики, мимики, взглядом, а также интонациями, с которой он говорит, эмоциональными реакциями, сопровождающими беседу. Важно оценить то, насколько охотно пациент вступает в беседу с врачом, как он держится во время нее, какую соблюдает дистанцию, насколько готов делиться своими переживаниями с врачом, особенности его внимания. В некоторых случаях для того, чтобы оценить особенности эмоционального реагирования, врачу следует попытаться затронуть какие-либо эмоционально значимые для пациента аспекты жизни, его убеждения и оценить его реакцию. Таким образом, во время беседы врач должен оценивать не только что говорит пациент, но и как он говорит.

Также следует обратить внимание на особенности одежды пациента, его прическу (естественно, оценивая внешний вид пациента, нужно учитывать условия, в которых проходит беседа — в больницах не всегда есть все возможности для того, чтобы следить за своим внешним видом).

4. Выполнение специальных заданий, направленных на оценку тех или иных психических процессов.

Не обо всех психических процессах можно получить объективную информацию из расспроса или жалоб пациента. Для объективизации особенностей ряда психических процессов необходимо попросить пациента выполнить некоторые специальные задания, включая:

Ответить на вопросы на общую и профессиональную эрудицию (база знаний, память) — кто президент в нашей стране, какая столица Франции и пр.
Задания на счёт, чтение, письмо, устойчивость внимания (н., «счет по Крепелину» — из 100 просим вычесть 13, затем снова 13 и так далее)
Задания по интерпретации пословиц и поговорок, нестандартные вопросы (абстрактное мышление, гибкость мышления)
Задания на запоминание и воспроизведение (попросить запомнить ряд слов и воспроизвести их сразу и отсрочено)
Задания для оценки праксиса и гнозиса (пользование бытовыми приборами, понимание времени на часах и пр.)
Задания по намеренной демонстрации и узнаванию эмоций (попросить продемонстрировать различные эмоции, оценить эмоциональное состояние другого человека по картинке и пр.)
Провокации эмоциональных реакций (попробовать рассмешить или рассердить пациента в ходе беседы)

5. Сбор информации о текущей повседневной активности пациента. Данная информация важна для оценки:

Оценка двигательной, волевой, социальной активности
Самостоятельности в обслуживании своих потребностей, решении бытовых вопросов, выполнении профессиональных и семейных функций
Оценка особенностей сна, аппетита, сексуального влечения, физиологических отправлений
Оценка частоты различных пароксизмальных состояний за определенный промежуток времени (н., предшествующую неделю): раздражительности, конфликтов, слёз, приступов паники, эпизодов самоповреждения, эпилептических приступов и пр.

Важную информацию о состоянии пациентов можно получить из дневников наблюдения за пациентами, которые ведут в психиатрических стационарах медицинские сестры, а в амбулаторных условиях своими наблюдениями необходимо попросить поделиться близких больного

6. Обзор жизненного пути пациента и динамики психопатологических расстройств

Наследственность
Раннее психомоторное развитие
Обстановка в семье и характер воспитания
Адаптация в детских коллективах
Академическая успеваемость и профессиональная деятельность
Семейный статус
Перенесенные соматические болезни
Поведенческие расстройства в детстве и юности, особенности характера
Употребление ПАВ
История проявлений агрессии/аутоагрессии

Особенности динамики психопатологических расстройств (анамнез болезни):

Обстоятельства, сопутствующие развитию болезни
Ремиссии/компенсации симптоматики
Предшествующий ответ на терапию
Обстоятельства текущего обращения

Анамнез

a. Анамнез жизни и анамнез болезни. Зачастую анамнез жизни и анамнез психического заболевания настолько переплетаются друг с другом, что их невозможно разделить, поэтому в некоторых случаях их описывают вместе. Анамнез жизни включает: в отношении истории развития болезни необходимо собрать информацию о первых ее признаках, условиях их появления, связанных факторах, особенности течения заболевания, социальных и психологических последствиях, проводимом лечении, информацию о текущем ухудшении состояния.

b. Субъективный и объективный анамнез. Первый собирается со слов пациента. Однако не все психопатологические расстройства осознаются, кроме того, некоторые психически расстройства приводят пациентов к искажениям в оценке многих аспектов их жизни и болезни [например, в маниакальном состоянии пациент склонен переоценивать свои способности, преувеличивать значение событий своей жизни, недооценивать симптоматику своего заболевания; при приобретенном слабоумии (деменции) зачастую никаких достоверных данных о жизни и болезни пациента собрать совсем не удается]. Поэтому в психиатрии большее значение, чем в других медицинских специальностях, имеет сбор объективного анамнеза, т.е. анамнеза, полученного от лиц из окружения больного (их родных, сослуживцев, соседей, участковых врачей, полицейских и пр.), способных предоставить объективные сведения о жизни и болезни человека. При этом необходимо учитывать, что не всегда и близкие пациента могут предоставить действительно объективные сведения (а в некоторых случаях способны, например, намеренно оговорить его, преследуя свои личные интересы), в истории болезни следует делать указания о том, откуда получены те или иные анамнестические сведения.

В статье рассматриваются проблемы использования категориального и дименсионального диагностического подхода в психиатрии. Отмечается, что общими для современных классификаций DSM-5 и МКБ-11 являются следующие дименсии: позитивные, депрессивные, маниакальные, негативные, когнитивные, дезорганизация поведения (психомоторно-кататоническая). Анализ психического состояния 250 психически больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров (включающих как психотический, так и непсихотический уровень синдромальной психопатологии) позволяет считать целесообразным дополнительное выделение ещё двух дименсий: диссоциативной и коэнестезиопатической. При этом целесообразным представляется ранжирование дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности. В то же время категориальный и дименсиональный подходы не затрагивает вопросы психологической и социальной составляющей психического расстройства, информация о чем имеет важное значение для понимания природы расстройства и содержания комплексной терапии (в т.ч. психотерапии и социотерапии) при этих состояниях. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический подход, нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств.

Цель исследования: изучение антропометрических и метаболических параметров у больных с расстройствами шизофренического спектра и их взаимосвязь с различными вариантами нарушений пищевого поведения и аппетита. Материалы и методы. У 136 больных (84 жен., 52 муж.) с расстройствами шизофренического спектра исследовались антропометрические (масса тела, индекс массы тела, окружность талии), биохимические (общий холестерин и глюкоза) показатели, а также варианты нарушений аппетита. Исследование проводилось с использованием клинико-психопатологического, психометрического, антропометрического, биохимического и клиникостатистического методов. Результаты. Для больных с расстройствами шизофренического спектра с повышенной и нормальной массой тела характерны различные типы нарушений пищевого поведения и аппетита. У больных с повышенной массой тела значимо (p<0,01) чаще выявлялся повышенный аппетит, как и у пациентов с абдоминальным ожирением (p<0,01). У больных с расстройствами шизофренического спектра обнаружена взаимосвязь между повышенным аппетитом и избыточной массой тела, о чем, в частности, свидетельствует положительная корреляционная зависимость между этими показателями (r=0,63; p=0,003). Длительность заболевания и нозологическая принадлежность не оказывали влияния на изменения аппетита. Выявлен повышенный уровень холестерина в сыворотке крови у 36% больных и гипергликемия у 28,5%. У больных с повышенной массой тела нарушения липидного и углеводного обмена встречались значимо (p<0,01) чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела. Значимо (p<0,01) более низкие средние показатели уровня холестерины обнаружены у больных I группы с ограничительным типом нарушений пищевого поведения и нормальным пищевым поведением по сравнению с другими типами нарушений пищевого поведения. Значимых различий в уровнях глюкозы у больных с повышенной массой тела, имеющих разные типы нарушений пищевого поведения, не выявлено. Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение психометрических (Голландская шкала для выявления нарушений пищевого поведения), эндокринологических, антропометрических и биохимических обследований у больных с расстройствами шизофренического спектра с целью выявления метаболических нарушений и проведения коррекционных мероприятий.

Цель работы - определение соотношения личностных и клиникопсихопатологических особенностей больных аффективными расстройствами с длительностью депрессивного эпизода, их социальным функционированием с целью выявления прогностических закономерностей. Материал и методы. В исследование на клинической базе МНИИП - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им В.П.Сербского» Минздрава России включено 100 пациентов с депрессией: с диагнозом биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод (F31) - 32, депрессивный эпизод (F32) - 17, рекуррентное депрессивное расстройство (F33) - 51 пациент. Обследуемые были разделены на две группы в зависимости от продолжительности настоящего депрессивного эпизода: до 6 месяцев (I группа) и более 6 месяцев (II группа), сопоставимые между собой по социально-демографическим характеристикам и диагнозам. Применялись следующие методы оценки состояния пациентов: 1. Клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карта, разработанная в отделе отделении расстройств аффективного спектра. 2. Шкала депрессии Бека. 3. Структурированное интервью наличия общей и личностной ангедонии. 4. Специфический личностный опросник PDQ-4 и адаптированный характерологический опросник К.Леонгарда-Г.Шмишека. 6. Опросник по исследованию волевой саморегуляции. 7. Тест эмоционального интеллекта Люсина. 8. Статистический. Результаты. Пациенты с затяжным течением депрессивного эпизода имеют большую частоту госпитализаций и у них чаще диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство. К психопатологическим характеристикам можно отнести: преобладание апатического компонента депрессии и идеомоторной заторможенности с меньшей остротой и редукцией депрессивного состояния при стандартизированной психофармакотерапии; личностными радикалами при меньшей эмотивности и истеричности; большей выраженностью личностной ангедонии; индифферентным по отношению к глубине депрессии состоянием самообладания при эмоционально значимых ситуациях с повышенным контролем внешних проявлений своих эмоций; худшим субьективным прогнозом уровня СПФ на ближайшее будущее; большей приверженностью к нерегламентированным и эмоционально позитивным сферам жизнедеятельности. Заключение. Совокупность данных признаков при их диагностике на госпитальном этапе могут являться предикторами затяжного течения депрессивного эпизода, с наибольшим прогностическим значением выраженности личностной ангедонии, повышенным эмоциональным самоконтролем с низкой эмоциональной экспрессией, а также меньшей остротой депрессивного состояния при поступлении.

Всемирная организация здравоохранения считает актуальным разработку, внедрение и оценку инновационных стратегий профилактики самоубийств. В том числе необходим инструментарий для оценки острых, краткосрочных, а не хронических суицидальных рисков. Цель исследования: выделение в структуре кризисного состояния симптомов, связанных с выраженностью/интенсивностью суицидальных интенций. Результаты. Обследовано 200 несовершеннолетних с высокими баллами по опросникам, выявляющим потенциальные факторы развития суицидального поведения. При индивидуальном обследовании использовались: Шкала тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS- 21), русскоязычная версия шкалы синдрома суицидального кризиса (SCS-C), русскоязычная версия полуструктурированного интервью «суицидальный нарратив» (SNI), Шкала оценки суицидального риска (ШОСР), разработанная на базе отделения клинической и профилактической суицидологии Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России. На основе критериев Колумбийской шкалы оценки тяжести су ицида (C-SSRS) выделены две группы обследованных: I группа с умеренным суицидальным риском (n=155, 77,5%), II группа с высоким суицидальным риском (n=45, 22,5%). Для определения различий использовались критерии Колмогорова-Смирнова и пошаговый (с исключением данных) дискриминантный анализ. В группе с высоким суицидальным риском в клинической картине преобладали: «загнанность в ловушку», «социальное отчуждение», «интенсивная тревога, переходящая в безобъектный страх», «болезненные телесные сенсации, сенесталгии, сенестопатии», «застревание на негативных переживаниях». Выводы. При работе с несовершеннолетними с суицидальным риском необходимо обращать внимание на истории о «личном унижении или социальном поражении» и «нарушенной социальной принадлежности».

В последние годы в РФ отмечается рост психических расстройств и расстройств поведения у подростков, что обусловливает необходимость совершенствования профилактики, диагностики и медико-психологической помощи на основе межведомственного взаимодействия. Целью исследования являлось обоснование создания модели психопрофилактики для подростков на основе межведомственного медико-психосоциального взаимодействия в регионе с низкой бюджетной обеспеченностью. Методологической базой работы явился комплексный анализ Приказов Минздрава РФ и региональных Постановлений по организации современных направлений профилактической медико-психологической помощи лицам подросткового возраста. Представлены основные подходы к созданию единой, эффективной и экономичной модели психопрофилактики для подростков; проанализированы показатели оценки ее эффективности. Описаны этапы практической реализации модели в регионе с низкой бюджетной обеспеченностью, указаны необходимые административные и кадровые ресурсы ведомств, отвечающих за их проведение. Сделан акцент на адресность и маршрутизацию мероприятий с учетом психологического, психического и социального функционирования подростка. Преимуществом модели является низкая экономическая составляющая ее организации с привлечением ресурсов смежных ведомств в реализацию психопрофилактической и психообразовательной работы с подростковым населением региона, возможность динамического преемственного психосоциального сопровождения подростков с признаками психических расстройств и группы риска на каждом этапе, а также возможность улучшения деятельности на любом из ведомственных уровней. Внедрение предложенной модели в организациях, оказывающих психологическую, социальную, психотерапевтическую и психиатрическую помощь, направлено на достижение клинического и экономического эффектов.

В статье представлены результаты исследования качества жизни 286 пациентов, получающих амбулаторную медицинскую помощь. Для определения качества жизни участников исследования применяли электронную версию методики SF-36. Результаты исследования свидетельствуют о том, что по ряду показателей качество жизни у пациентов с психическими расстройствами возрастает в состоянии ремиссии/компенсации болезни. Определены значимые аспекты качества жизни пациентов, находящихся на лечении у врача-психиатра в амбулаторных условиях.

Терапия психических заболеваний

В статье обсуждаются особенности осуществления профилактической терапии пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Отмечены преимущества и недостатки данной терапевтической тактики, осуществлено сравнение эффективности и переносимость поддерживающего лечения таблетированными формами антипсихотиков и инъекционными антипсихотиками длительного высвобождения. Делается вывод о необходимости более активного использования инъекционных антипсихотиков пролонгированного действия в повседневной клинической практике, особенно для тяжелого диспансерного контингента пациентов с частыми и длительными госпитализациями.

Проведено рандомизированное исследование клинической эффективности позитивно-диалоговой психотерапии при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) (n=25) и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (СТДР) (n=28). В основной группе произошло достоверное снижение по всем клиническим шкалам, оценивающим тревогу и депрессию, для шести шкал с большим размером эффекта (d Коэна от 0,81 до 1,05), для двух - с умеренным размером эффекта (d Коэна 0,61 и 0,73). Показатель полноты осознания (mindfulness) FFMQ-SF достоверно вырос с умеренным размером эффекта (d Коэна 0,54). Достоверных изменений аналогичных показателей в группе контроля листа ожидания (n=18) не произошло. Эффективность ПДП в подгруппе ГТР достоверно выше, а среднее число терапевтических сессий достоверно ниже, чем в подгруппе СТДР

Обзоры

В статье представлен обзор научных публикаций, посвященных шизоаффективному расстройству (ШАР). На основе данных генетических, иммунологических, нейро-морфологических и инструментальных исследований обсуждаются вопросы этиологии и патогенеза расстройства. Анализируются проблемы распространенности, диагностики, клиники, прогноза, медикаментозной терапии ШАР. Особое внимание уделено обсуждению вопроса нозологической самостоятельности диагноза ШАР, перспективам его существования в будущих международных классификациях.

Окислительный стресс является одним из важных компонентов патогенетических механизмов психических расстройств и, в частности, депрессии. В обзоре рассматриваются такие вопросы, как маркеры окислительного стресса, роль цитокинов и процессов нейровоспаления в комплексе с окислительным стрессом, участие ферроптоза в процессе клеточной деструкции, роль окислительного стресса в нейрональной клеточной смерти. Обсуждается участие транскрипционных факторов в каскаде антиоксидантных и воспалительных явлений. Описываются ферменты, вовлеченные в процессы окислительного стресса. Рассмотрены принципы антиоксидантной защиты при окислительном стрессе.

В статье рассматриваются основные положения и выводы о когнитивном дефиците, принятые после обсуждения международной группой экспертов. Авторы рассматриваемого обзора предлагают рассмотреть шизофрению как когнитивное расстройство, указывая, что когнитивный дефицит может служить одним из наиболее значимых маркеров риска развития заболевания, а также иметь решающее значение для функционального восстановления пациентов. Основным методом лечения когнитивного дефицита признана когнитивная ремедиация. Рассмотрены факторы, влияющие на успешность тренингов, а также методы повышения ее эффективности.

Непрерывность оказания медицинской помощи является многомерной концепцией, в общем виде отражающей «беспрепятственное движение пациентов между отдельными элементами системы здравоохранения». Данная концепция связывает необходимые элементы процесса и форм оказания помощи при хронических заболеваниях. Используемые показатели для оценки непрерывности достаточно разнородны, но подтверждают ее связь с показателями качества помощи (уровень госпитализаций, выраженность симптоматики, удовлетворенность помощью и др.). Особенности организации здравоохранения имеют комплексное влияние на непрерывность оказания помощи, требуя ее адаптации в рамках действующих систем здравоохранения. Тем не менее развитие моделей организации помощи, направленных на совершенствование непрерывности в перспективе может снизить затраты на здравоохранение при более благоприятных результатах лечения.

Дискуссии

Статья посвящена клинико-психопатологическим аспектам таких диссоциативных расстройств, как расстройство множественной личности и биографической амнезии, диагностика которых в последние годы в РФ увеличилась в разы. Обсуждаются современные тренды диагностики в МКБ-10 и МКБ-11, в частности выделение таких расстройств только как нозологических единиц в рамках психогенных заболеваний, а не синдромов в рамках других заболеваний, например, шизотипического спектра. Приводятся клинико-катамнестические наблюдения больных с биографической амнезией и расстройствами множественной личности. Обсуждаются принципы симптоматической и патогенетической терапии. Основные ожидаемые результаты - повышение уровня знаний врача психиатра, трансляция современных научных концепций для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с диссоциативными расстройствами.

Информация

Читайте также: