КТ при врожденном стенозе грушевидного отверстия носа

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК)

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК);
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер»

Выполнение конхопластики и пластики грушевидного отверстия через вестибулярный доступ носа

Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;(4): 14‑19

АКТУАЛЬНОСТЬ

Данная статья посвящена хирургическому подходу в лечении гипертрофированных нижних носовых раковин (ННР), а также возможности пластики (расширения) грушевидного отверстия носа из вестибулярного доступа во время выполнения функциональной риносептопластики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе Института пластической хирургии и косметологии, в период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г. В исследовании приняли участие 114 пациентов (женщин — 82, мужчин — 32) в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст — 33 года) с признаками гипертрофии ННР по данным клинического осмотра (при наличии жалоб пациента) и компьютерной томографии. Оценка результатов проведенного оперативного лечения проводилась посредством анкетирования пациентов не менее чем через 3 мес (от 3 мес до 1 года) после операции и клинического осмотра. Анкетирование проводилось по шкале NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прецизионный разрез вестибулярной кожи носа позволяет осуществить доступ к костям ННР и латеральным краям грушевидного отверстия и обладает такими преимуществами, как снижение травматичности и риска кровотечения в раннем послеоперационном периоде, ускорение процесса регенерации тканей, потенциальная возможность увеличения угла внутреннего носового клапана путем расширения грушевидного отверстия при выполнении риносептопластики. Все вышеперечисленные факторы благоприятно сказываются на носовом дыхании, так как функция слизистой оболочки носа остается сохранной. Такой прием, как правило, ведет к ранней, более комфортной реабилитации пациента после перенесенной операции. Этому способствует то, что нет необходимости в длительной тампонаде носа (тампоны убираются на следующие сутки), а также то, что отсутствует образование корок. Из 114 вышеуказанных пациентов, которым была выполнена операция в период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г., удовлетворенность в связи с улучшением носового дыхания отметили 106 (92,98%) пациентов, из них 77 (93,9%) женщин и 29 (90,63%) мужчин.

Дата принятия в печать:

Введение

При планировании риносептопластики хирурги нередко сталкиваются с такой особенностью строения внутреннего носа, как гипертрофия нижней носовой раковины (ННР) и/или костный стеноз грушевидного отверстия, что определяется с помощью компьютерной томографии придаточных пазух носа. Начиная с последней четверти XIX века были представлены 13 различных методик лечения гипертрофированных ННР. Некоторые из этих методик давно не применяются, другие все еще активно используются или постепенно внедряются в хирургическую практику вновь [1, 2].

Анатомические особенности структуры нижней носовой раковины

ННР — это самостоятельная парная кость, расположенная внутри полости носа и состоящая из пластинчатой костной ткани с покрывающей ее эректильной слизистой оболочкой [3]. При наличии гипертрофии носовые раковины играют существенную роль в развитии обструкции носовых дыхательных путей и регуляции воздушного потока [4—6]. Мягкая ткань ННР состоит из артериальных (решетчатая и латеральная артерии носа обеспечивают кровоснабжение переднего отдела ННР, клиновидно-небная — заднего) и венозных сосудистых каналов, а также гладкой мускулатуры [7—9]. Кровоснабжение, как и вегетативная нервная система, контролирует секрецию и уровень заложенности в раковинах. Чрезмерная активность парасимпатической иннервации или недостаточная активность симпатической иннервации приводит к заложенности носа и обструкции [4, 10]. Конфигурация раковины обладает способностью изменять ламинарный поток воздуха на турбулентный, который, в свою очередь, увеличивает контакт между вдыхаемым воздухом и слизистой оболочкой полости носа. Это взаимодействие важно как для подогрева и очистки воздуха, так и для обонятельной функции [11]. Помимо этого, ННР выполняют другие важные физиологические функции. Они способствуют защите дыхательных путей за счет фильтрации вдыхаемых частиц, а также обеспечивают специфическую клеточную и гуморальную защиту [1, 4, 12—14].

Цель исследования — разработка симультанного подхода для хирургического лечения гипертрофированных ННР и пластики грушевидного отверстия из вестибулярного доступа при выполнении функциональной риносептопластики.

Материал и методы

Работа выполнена на базе Института пластической хирургии и косметологии в период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г. В исследовании приняли участие 114 пациентов (женщин — 82, мужчин — 32) в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст — 33 года) с признаками гипертрофии ННР по данным клинического осмотра (при наличии жалоб пациента) и компьютерной томографии. Оценка результатов проведенного оперативного лечения проводилась посредством анкетирования пациентов не менее чем через 3 мес (от 3 мес до 1 года) после операции и клинического осмотра. Анкетирование проводилось по шкале NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation), предложенной Американской академией оториноларингологии (M. Stewart и соавт.) [15]. Эта шкала включает в себя пять пунктов:

1) Ощущение заложенности носа.

2) Отсутствие носового дыхания.

3) Затрудненное носовое дыхание.

4) Проблемы со сном из-за носового дыхания.

5) Невозможность свободного носового дыхания во время физической активности.

Пациенту предлагалось оценить каждый пункт от 0 до 4 баллов, где 0 баллов — не является проблемой для пациента; 1 балл — очень незначительная проблема; 2 балла — умеренная проблема; 3 балла — очень серьезная проблема; 4 балла — острая проблема.

В этом алгоритме возможно набрать от 0 до 20 необработанных баллов. Затем полученная сумма баллов умножается на 5 для подведения общего итога: в результате 0 баллов — это отсутствие каких-либо проблем с носовым дыханием, а 100 баллов — полная непроходимость носовых путей [15].

Описание методики

Скальпелем или электрохирургическим ножом в преддверии носа по предварительной разметке производится классический вестибулярный разрез, переходящий в горизонтальный разрез слизистой вглубь полости носа.

Без разреза эректильной ткани раковины носа осуществляется доступ к гипертрофированным ННР и/или к латеральным краям грушевидного отверстия (рис. 1, 2). С помощью ультразвукового пьезохирургического аппарата выполняется остеопластика в следующих вариациях при выполнении риносептопластики:

Рис. 1. Техника операции.

1 — разметка; 2 — горизонтальный разрез; 3 — вертикальный разрез [37].

Рис. 2. Красным пунктиром указано место выполнения разреза при сохраняющих операциях [38].

1. В случае, если ход костной ткани ННР проходит горизонтально перегородочному хрящу, производится разрез костной ткани и латеропозиция для ее смещения без выполнения большой диссекции (рис. 3).

Рис. 3. Пунктирной линией указано место выполнения разреза [38].

2. В случае, если гипертрофирована сама кость, выполняется конхэктомия костного участка раковины для ее сокращения без проведения большой диссекции (рис. 4).

Рис. 4. Пунктирными линиями указаны места произведения разрезов с последующим извлечением [38].

3. При необходимости увеличения угла внутреннего носового клапана без опасной деструкции костной и подлежащих мягких тканей выполняется прецизионная пластика (расширение) грушевидного отверстия.

Таким образом, при сохранении слизистой оболочки раковины интактной нет необходимости в длительном послеоперационном тампонировании носа (тампоны удаляются на следующие сутки после операции).

Принцип пьезоэлектрической хирургии основан на ультразвуковых колебаниях, генерируемых пьезокерамическим преобразователем, который может быть использован для прецизионного разрезания кости с помощью различных наконечников [16].

При выполнении этой операции нами использовался пьезохирургический аппарат так как это наиболее безопасный метод для работы на костных структурах с минимальным риском повреждения окружающих мягких тканей.

Результаты и обсуждение

Операции всем 114 пациентам выполнены на базе Института пластической хирургии и косметологии. Результаты оказались удовлетворительными. Объемы оперативного вмешательства: конхопластика с помощью пьезохирургического аппарата (94 пациента, 82,46%); конхопластика и пластика грушевидного отверстия с помощью пьезохирургического аппарата (20 пациентов, 17,54%). Результаты оценивались на основании клинического осмотра и с помощью анкетирования по шкале NOSE (Nasal Obstruction Study Evaluation), оценка которого проводилась не ранее чем через 3 мес (от 3 мес до 1 года) после операции. В алгоритме NOSE 0 баллов — это отсутствие каких-либо проблем с носовым дыханием, а 100 баллов — полная непроходимость носовых путей. Положительно нами оценивались результаты ниже 20 баллов: у 41 пациента получен результат 0 баллов, у 35 пациентов — 10 баллов, у 16 пациентов — 15 баллов, у 6 пациентов — 20 баллов.

Из 114 пациентов (женщин — 82, мужчин — 32), которым была выполнена операция в период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г., удовлетворенность в связи с улучшением носового дыхания отметили 106 пациентов (92,98%), из них 77 (93,9%) женщин и 29 (90,63%) мужчин.

Существует множество различных методик в хирургическом лечении гипертрофированных ННР. По данным научной литературы, в особенности по данным D. Passàli и соавт. [17], наиболее широко используемыми методиками на сегодняшний день являются: конхотомия [18,19], лазерная коагуляция [20, 21], электрокоагуляция [22, 23], криотерапия [24, 25], подслизистая резекция [26, 27] и подслизистая резекция с латеропозицией [28, 29]. При лечении носовой обструкции, связанной с гипертрофированными ННР, первым этапом назначается консервативная терапия: применение сосудосуживающих, кортикостероидных, антигистаминных, антихолинергических и иммуносупрессивных препаратов, в случае отсутствия положительного эффекта применяется хирургическое лечение [4, 11]. При выполнении хирургического вмешательства на ННР не следует забывать о существовании такого позднего и редкого осложнения, как синдром пустого носа (если точнее, синдром пустого носа Стенквист, так как термин впервые был введен в 1994 г. E. Kern и M. Stenkvist в клинике Мэйо для описания определенной симптоматики и типа изображений, появляющихся на снимках КТ), который является следствием радикальной конхэктомии ННР (и в меньшей степени средних носовых раковин) [30, 31].

Вестибулярный доступ позволяет решить несколько проблем одновременно во время выполнения функциональной ринопластики. Помимо конхопластики существует возможность выполнения пластики (расширения) грушевидного отверстия при его сужении (костном стенозе) (рис. 5).

Рис. 5. Узкое грушевидное отверстие (костный стеноз).

а — в аксиальной проекции; б — в коронарной проекции (стрелки).

Хирургическая техника, используемая для лечения костного стеноза грушевидного отверстия, впервые описана B. Douglas в 1952 г. [32, 33]. При выполнении пластики грушевидного отверстия необходимо соблюдать осторожность: не расширять отверстие книзу и в заднелатеральном направлении, а только в латеральном направлении, чтобы не повредить лунку зубов и носослезный проток [34, 35]. Лечение обструкции носа, обусловленной дисфункцией носового клапана, направлено на вмешательство, изменяющее внутренний или внешний компонент носового клапана. Внутренний носовой клапан состоит из четырех компонентов, по данным P. Cole: это внутренний угол назального клапана, кость грушевидного отверстия, передняя головка (край) нижней раковины и эректильное тело носовой перегородки. Структурно-анатомическими являются два компонента: угол, образованный между верхним латеральным хрящом и перегородкой, и поперечный диаметр грушевидного отверстия. Два остальных компонента являются мукоцилиарными: головка нижней носовой раковины, а также слизистая оболочка каудальной части перегородки носа (представляющая собой эректильную ткань), расположенная дорсально к нижней носовой раковине. Сужение грушевидного отверстия и скопление эректильной ткани латеральной стенки, особенно нижней носовой раковины, связанные с септальными отклонениями, определяют сопротивление носовому потоку [36].

Заключение

Таким образом, становится понятно, что данный хирургический подход позволяет одномоментно выполнить хирургическую коррекцию ННР и пластику (расширение) грушевидного отверстия при помощи пьезохирургического аппарата во время проведения функциональной риносептопластики, тем самым предотвращая риски осложнений в послеоперационном периоде.

Преимуществами использования пьезохирургического аппарата при выполнении риносептопластики являются:

1. Возможность выполнения разреза костной ткани и латеропозиции для ее смещения без большой диссекции, если ход кости раковины проходит горизонтально перегородочному хрящу.

2. Выполнение конхэктомии участка костной ткани раковины для ее сокращения без проведения большой диссекции в случае, если гипертрофирована сама кость.

3. Выполнение прецизионной пластики (расширения) грушевидного отверстия при необходимости увеличения угла внутреннего носового клапана без опасной деструкции костной и подлежащих мягких тканей.

Вестибулярный доступ позволяет осуществить доступ к костной ткани гипертрофированных носовых раковин без повреждения эректильной ткани носовой раковины (тем самым предотвращается возникновение возможных осложнений, таких как нарушение функции слизистой оболочки, образование корок), избавляет от необходимости длительного тампонирования в связи с послеоперационным кровотечением, а в случае, если это необходимо, позволяет расширить латеральный костный край грушевидного отверстия для увеличения внутреннего носового клапана и свободного носового дыхания.

Стенозы у детей

Сужение или закупорка различных структур и каналов в организме принято называть стенозом. Он может возникнуть в позвоночной зоне, сосудах и артериях, гортани, сердце и других полостях. Такое патологическое изменение является довольно опасным, ведь в некоторых случаях может влиять на функционирование всего организма. Диагностика заболевания у детей и младенцев затруднена тем, что они не могут рассказать, что и где болит. Поэтому большая доля ответственности ложиться на плечи родителей: они должны тщательно следить за состоянием ребенка, особенно тогда, когда малыш болеет или плохо себя чувствует.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы

Заболевание может развиться у детей и взрослых, при этом вторые гораздо чаще обращаются за медицинской помощью на ранних стадиях недуга. Поскольку новорожденные не могут выразить свое самочувствием практически ничем, кроме плача, стеноз у них диагностируется гораздо позже. Проявление клинической картины заболевания напрямую зависит от локализации сужения или закупорки полого канала. Тем не менее, есть ряд признаков, которые позволяют определить, что ребенку требуется срочное врачебное вмешательство. Родители могут наблюдать такое состояние малыша:

выраженная отдышка;
затрудненное, шумное дыхание;
отрыжка, рвота;
интенсивный плач;
капризность или вялость;
нарушение моторики, координации движений;
отсутствие реакции на некоторые манипуляции.

При первых признаках стеноза у детей нужно вызывать скорую помощь, либо обращаться в ближайшее отделение больницы. Они проявляются тогда, когда происходит кратковременная ишемия пораженного органа. Многократное и длительное течение симптоматики может означать переход болезни в крайнюю стадию, когда возникает риск летального исхода.

Причины

У малышей и у взрослых разные причины возникновения недуга. У детей данная патология, как правило, врожденная, но бывают случаи воздействия внешних факторов. Стоит понимать, что в младенческом возрасте есть несколько видов стеноза, которые встречаются чаще всего. Это поражение позвоночника, артерий и сосудов, гортани. В первом случае заболевание может возникнуть вследствие:

врожденной деформации позвонков;
операции по удалению грыжи;
других хирургических вмешательств.

Возникновение болезни в сосудах и артериях несет наибольшую опасность, поскольку в случае поздней диагностики имеет самый большой процент смертности. Объясняется заболевание внутриутробной аномалией развития плода и встречается в медицинской практике довольно редко. Поражение гортани или трахеи может возникнуть по таким причинам, как:

врожденный порок гортани;
инфекционные заболевания;
ларингит, трахеит, ложный круп.

Причины стеноза у детей частично обуславливают и проявление симптоматики. Прежде, чем начинается лечение болезни, обязательно проводятся необходимые исследования для определения фактора, который ее спровоцировал. В зависимости от пораженного органа ребенку требуется наблюдение у соответствующего специалиста.

К какому врачу обратиться?

С момента появления ребенка на свет его здоровьем занимается преимущественно один врач, вплоть до достижения малышом определенного возраста. Поэтому, если вы заметили, что ваше чадо капризничает, плачет, трудно дышит, или же не всегда реагирует на ваши слова и жесты, обратитесь за консультацией к:

Как давно появились первые признаки?
Как часто ребенок плачет?
Бывает ли у него произвольное слезотечение?
Как он дышит? Бывают ли хрипы, шумы?
Насколько активно ведет себя ребенок?
Есть ли у него склонность находиться в одной позе?
Насколько хорошо работает моторика желудочно-кишечного тракта?

После выслушивания жалоб на самочувствие малыша, осмотра и полноценного сбора анамнеза врач определяет тип и локализацию болезни, после чего приступает к разработке схемы лечения.

Осложнения заболевания

Болезнь заключается не только в сужении просвета различных каналов и структур, но и в полной блокировке прохода. Если проявляются симптомы стеноза у детей, и лечение не начинается, существует большая вероятность развития осложнений, вплоть до летального исхода. Причем смертельно опасным может оказаться каждый из видов заболевания. При длительном поражении гортани может развиться:

хроническое кислотное голодание;
нарушение работы центральной нервной системы;
невозможность бороться с инфекциями.

Не менее сложным может оказаться поражение артерий и сосудов. В этом случае возникает риск прекращения работы жизненно важного органа — сердца. Данный вид заболевания может привести к:

сердечной недостаточности;
аритмии;
боли в груди;
нарушению циркуляции крови;
остановке сердца.

В случае стеноза позвоночника есть риск развития серьезных неврологических заболеваний, защемления нервов и повреждения спинного мозга. Не зависимо от вида болезни ее осложнения предполагают нарушение работы самых важных органов в организме ребенка, которое может привести к смерти. Единственный выход уберечь своего малыша от таких страшных последствий, это своевременно обращаться за медицинской помощью.

Лечение стенозов у детей

Несмотря на все осложнения, которые может вызвать данная болезнь, она хорошо поддается лечению, особенно при ранней диагностике. Неокрепший детский организм гораздо тяжелее переносит недуг, чем взрослый человек, но при этом у него не выражается более яркая клиническая картина. Общее лечение такой патологии, как стеноз у детей, может осуществляться с помощью:

лекарственных препаратов;
физиологических процедур;
лечебно-физкультурного комплекса;
проведения курсов массажа;
хирургического вмешательства.

Стоит отметить, что выбор той или иной терапии во много зависит от стадии заболевания. Их выделяют несколько:

первая, проходит почти незаметно;
вторая, проявляется симптоматически;
третья, возможны необратимые осложнения.

Медикаментозное лечение является эффективным при некоторых видах стеноза на первой и неосложненной второй стадии. Также развитую болезнь можно победить при помощи комбинированной терапии: лекарств и физиопроцедур. При возникновении осложнений, а также на третьей стадии недуга малышу может быть показана операция. Каждый способ по-своему эффективен и назначается врачом исходя из сложности течения болезни, причины ее возникновения, а также возраста пациента.

Что делать при признаках стеноза у грудничка?

Учитывая всю опасность данного заболевания уместно говорить об оказании экстренной помощи для маленького ребенка. Если вы заметили у него затрудненное дыхание, хрипы и отдышку, сопровождающуюся вялостью, нужно звонить в скорую помощь. Если состояние не такое острое, ребенок просто капризный, плаксивый, нужно как можно раньше обратиться к участковому врачу или вызвать его на дом. Чего точно нельзя делать, как это ждать и надеяться, что все пройдет само собой. Новорожденные наиболее уязвимы перед различными болезнями, поскольку не имеют ни окрепшего иммунитета, чтобы с ними бороться, ни возможности рассказать о том, что их беспокоит. При подозрении на стеноз также не рекомендуется:

пытаться самостоятельно оказывать помощь;
давать лекарства без предварительной консультации с врачом;
применять методы народно медицины;
слушать советы по лечению от знакомых;
затягивать с посещением специалиста.

После того, как медицинский сотрудник осмотрел ребенка и диагностировал стеноз, нужно выполнять все меры по лечению, а также выданные им рекомендации. Если врач настаивает на операции, то не стоит от нее отказываться, это может стоить жизни ребенку. В любом случае вы можете спросить мнения специалиста из другой клиники.

Прогноз при заболевании

Какой прогноз наблюдается при стенозе у детей, однозначно сказать нельзя. Все зависит от места локализации недуга и от стадии, которой он успел достигнуть. С уверенностью можно сказать лишь то, что благоприятно в подавляющем большинстве случаев заканчивается поражение гортани. Стеноз позвоночника при наличии повреждения нервов значительно снижает шансы на полное выздоровление, а иногда имеет неблагоприятный прогноз. Также случаем летального исхода может закончиться поражение сосудов, поэтому при диагностике недуга на УЗИ во время беременности могут применяться следующие меры:

слежение за развитием порока;
прерывание беременности;
операция после родов.

Современная ультразвуковая диагностика позволяет на ранних стадиях обнаружить аномалии развития внутренних органов плода. В некоторых случаях аборт является лучшим решением, поскольку то, что ждет малыша после рождения, больше напоминает муку, а не жизнь. В случае с прогрессирующим врожденным стенозом сосудов у ребенка с первых дней после появления на свет ожидается стойкая сердечная декомпенсация, что означает в некоторых случаях функционирование маленького организма только от специальных медицинских аппаратов.

Стеноз

Стенозом в медицине называют сужение трубчатых органов или кровеносных сосудов. Такая патология сопровождает множество различных заболеваний. К тому же, стеноз может быть врожденным пороком. В медицине такую патологию также называют стриктурой. Она может длительное время развиваться, не принося больному никакого дискомфорта. Но сама по себе стеноз не проходит. Пациенту с таким диагнозом необходима медицинская помощь. Отказ от лечения грозит появлением серьезных проблем, например, полного перекрытия просвета органа или сосуда.

Признаки этого заболевания сильно различаются в зависимости от места его локализации. Наиболее часто стеноз возникает в трахее, позвоночном канале, кишечнике, гортани, в стенках аорты. На ранних этапах развития заболевание протекает, как правило, бессимптомно. При стенозе артерий у человека может возникать:

нарушение моторики;
ухудшение остроты зрения;
проблемы с речью.

Такие симптомы указывают на кратковременные ишемические атаки. Длится такой приступ не более 15-20 минут. После этого состояние пациента улучшается в течение часа. Стеноз аорты проявляется в виде обмороков, головокружения при вставании и наклонах, сильной одышкой и приступами удушья.

В острой и хронической форме может развиваться стеноз гортани. Для первого типа заболевания характерно внезапное начало приступа удушья. При хронической форме состояние больного постепенно ухудшается. У него возникает свистящее дыхание, а также мучает сухой кашель. Из-за недостаточного поступления в организм кислорода, кожа больного становится бледной с синим оттенком.

Спровоцировать развитие стриктуры могут различные заболевания. Такая патология также может быть врожденной. В таком случае она возникает еще на этапе внутриутробного развития. Но наиболее часто стеноз появляется на фоне других заболеваний:

добро- и злокачественных опухолей;
атеросклеротических изменений;
гипертонии;
межпозвоночных грыж позвоночника;
артрита.

Также причины, как и признаки стеноза, различаются в зависимости от места локализации проблемы. Если сужение наблюдается в гортани, то спровоцировать его могут:

аллергические реакции;
тонзиллит;
флегмозный ларингит;
травмы горла;
термические и химические ожоги.

Специалисты также отмечают дегенеративную форму этого заболевания. Она возникает, как правило, у людей пожилого возраста. Причина ее в естественном старении организма. Чаще всего такие изменения вызывают стеноз позвоночника.

Стеноз позвоночного канала (спинальный стеноз) - симптомы и лечение

Что такое стеноз позвоночного канала (спинальный стеноз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мажейко Людмилы Ивановны, невролога со стажем в 42 года.

Над статьей доктора Мажейко Людмилы Ивановны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки) . Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже — в шейном и грудном отделах позвоночника.

Позвоночный (спинномозговой) канал — это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади — дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы. [1]

Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами. От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка. Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен "конский хвост" — пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.

Функции спинного мозга:

проводниковая — проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;
рефлекторная — формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
Диастематомиелия — разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника. Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%. [2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном — 15-20 мм.

В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского. Индекс Чайковского — это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний. На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).

Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка

0,9 до 1,1 — позвоночный канал обычной глубины;
меньше 0,85 (согласно некоторым авторам — 0,75) — конституционально узкий позвоночный канал.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стеноза позвоночного канала

Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах — постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение. При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед. Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем. [3]

Характерны чувствительные расстройства — онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок. Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается. Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах. Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах. [4]

Патогенез стеноза позвоночного канала

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает. Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. [5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы — спинной мозг или корешки. Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция. Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит) , [6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

Классификация и стадии развития стеноза позвоночного канала

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

относительный стеноз — переднезадний размер составляет менее 12 мм.
абсолютный — менее 10 мм.

Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения стеноза позвоночного канала

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника — падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др. Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком. Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
парезы, параличи конечностей;
тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание. [7]

Диагностика стеноза позвоночного канала

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

электронейромиография;
миелография;
сцинтиграфия. [8][9]

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

Медикаментозная терапия:

нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение;
витамины группы В;
сосудистые и мочегонные средства;
для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

Физиотерапевтические процедуры:

электрофорез;
амплипульс;
магнитотерапия;
водо- и грязелечение.

Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.

При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.

Оперативные методы:

декомпрессионная ламинэктомия — удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию. [11]

Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория. Часть пациентов после операции имеют осложнения — усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу. Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов. [12]

Прогноз. Профилактика

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.

Искривление носовой перегородки - симптомы и лечение

Что такое искривление носовой перегородки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны, ЛОРа со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Искривление (деформация) носовой перегородки — это стойкое отклонение перегородки носа в одну или обе стороны от средней линии, вследствие которого нарушается носовое дыхание, влекущее за собой ряд серьёзных заболеваний. Данная патология является одним из самых распространенных заболеваний полости носа. По статистике искривлением перегородки носа страдает половина взрослого населения, причём у мужчин встречается чаще, чем у женщин. [5] [6]

Диагноз можно установить только после консультации врача-оториноларинголога, которая включает в себя осмотр (передняя риноскопия), сбор анамнеза, а также дополнительные методы исследования.

Существует ряд причин образования искривления перегородки носа. [3] [4]

Физиологическое искривление

Эта причина возникновения искривления наиболее частая. Так как носовая перегородка состоит из костной и хрящевой части, то во время постоянного роста лицевого скелета, зачастую неодновременного, наблюдается неравномерный рост этих тканевых структур, т. е. идёт опережение или отставание одной части от другой.

Искривление вследствие травм носа

Возникает ввиду родовых травм, микротравм при падениях, травм при переломах наружных костей носа а также профессиональных травм (преимущественно у спортсменов).

Искривление, вызванное другими болезнями

Постепенное искривление перегородки носа может происходить при различных заболеваниями внутриносовых структур, таких как полипы полости носа, гипертрофия нижних носовых раковин, инородные тела (компенсаторное искривление). При различных общих заболеваниях (например, рахит и сифилис ) возможно размягчение костной части, что может повлечь за собой перетягивание и отставание в росте структур носа.

Симптомы искривления носовой перегородки

К основным симптомам искривления перегородки носа относятся перечисленные ниже признаки:

Затруднённое носовое дыхание (частичное или полное). Всё зависит от того, в какую сторону искривлена перегородка и в каком отделе. Очень часто пациенты не ощущают недостаток носового дыхания, так как происходит постепенная адаптация организма к этому объёму дыхания.
Частые воспалительные процессы в околоносовых пазухах (синуситы). Происходит это из-за нарушения аэрации в носовой полости и в околоносовых пазухах, осложнения свободного прохождения потока воздуха, нарушения оттока содержимого секрета из пазух и его застоя, и тем самым создаются благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры.
Храп и СОАС (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна). При нарушении носового дыхания, человек адаптируется и начинает открывать рот во время глубокой фазы сна, в связи с чем происходит вибрация язычка мягкого нёба и шумовой эффект. Сам храп не так страшен, как остановка дыхания, которая может произойти.
Сухость в носу и ротовой полости. Наблюдается нарушение таких важных процессов, как очищение вдыхаемого воздуха, его согревание и увлажнение.
Изменения формы всего носа. При формировании и росте скелета лица может произойти "перетягивание" носа (чаще кончика).

Общие системные заболевания: гипоксия, анемия, нервное переутомление в связи с недосыпанием.
Частые обострения фарингита. Их появлению способствуют проблемы со стороны ротоглотки и возникновение вспомогательного ротового дыхания. Так как воздух попадает в глотку неочищенный и неувлажнённый, то постепенно происходит раздражение и подсыхание слизистой. Так же это распространяется в нижние дыхательные отделы.
Носовые кровотечения. С той стороны, где на носовой перегородке находится выпуклость, слизистая оболочка сильно истончена, поэтому даже при незначительном воздействии она легко повреждается.

Патогенез искривления носовой перегородки

Изначально (от рождения) носовая перегородка не цельна: она состоит из отдельных островков хрящевой ткани. После, в процессе роста, эти островки начинают окостеневать и объединяются в костно-хрящевой остов, который становится опорой спинке наружного скелета носа. Однако при формировании может возникнуть сбой, вызванный травмой или иной причинной: происходит наложение островков друг на друга и искривление формирующейся носовой перегородки, препятствующее свободному носовому дыханию.

Возникшее искривление носовой перегородки влечёт за собой изменение движения воздуха через нос (потоков воздуха). Это, в свою очередь, приводит к постоянному раздражению слизистой оболочки носовой полости, гайморовых пазух и носоглотки, вследствие чего происходит набухание слизистой оболочки и сужение носового отверстия, гайморовых пазух и евстахиевой трубы.

При медленном и постепенном развитии отклонения у человека не возникает ощущение, что дыхание затруднено, в связи с привыканием к данному виду нарушения.

Классификация и стадии развития искривления носовой перегородки

Существуют разные классификации искривления перегородки носа.

В российской привычной классификации выделяются следующие искривления носа:

деформация перегородки носа;
гребень перегородки;
шип перегородки;
деформация передней (хрящевой) или костной части носа.

Также существует классификация, предложенная доктором Ранко Младином — ведущим европейским ринохирургом (Хорватия, г. Загреб). [7] [8] В ней деформация носовой перегородки подразделяется на семь основных типов:

небольшое боковое смещение перегородки носа в районе клапана, которое не нарушает его функцию;
небольшое боковое смещение перегородки носа в области клапана с нарушением его функции;
отклонение перегородки носа напротив переднего конца средней носовой раковины;
сочетание второго и третьего типа на противоположных сторонах перегородки носа;
расположение гребня в базальных отделах перегородки носа на одной стороне, противоположная сторона прямая;
расположение гребня в переднебазальных отделах с одной стороны, «ущелья» с противоположной стороны;
сочетание всех вышеперечисленных типов деформаций (так называемая смятая перегородка носа при посттравматических деформациях).

Эта классификация наиболее удобная для оперирующих ринологов. Она позволяет не только определить тип искривления перегородки носа, но и даёт возможность выбрать способ хирургической коррекции, который подходит лучше всего.

Помимо указанных выше классификаций существует разделение искривлений носовых перегородок на С-образную девиацию, S-образную девиацию, а также гребень или шип перегородки носа, их различные комбинации, сложные посттравматические деформации перегородки носа, не укладывающиеся ни в одну из вышеуказанных указанных категорий.

Осложнения искривления носовой перегородки

Искривление перегородки носа может стать причиной развития у пациентов рефлекторных неврозов, обусловленных раздражением нервных окончаний слизистой носа. В особенности это касается таких типов деформации, как шипы и гребни, которые в некоторых случаях врезаются в раковины достаточно глубоко. Спровоцировать раздражение могут рефлекторные изменения, притом как в носу, так и в органах, которые находятся по соседству или отдалённо.

Риногенные рефлекторные расстройства, то есть патологические процессы в носу, приводят к развитию бронхиальной астмы, гипертонии, глазным заболеваниям, спазмам гортани, головным болям и другим состояниям.

Диагностика искривления носовой перегородки

Для того, чтобы выяснить, требуется ли операция на перегородке носа, необходимо пройти комплексную диагностику: внешний осмотр ЛОР-врачом, риноскопия (передняя и задняя), а также дополнительные лабораторные исследования и анализы.

Внешний (физикальный) осмотр врача-оториноларинголога позволяет оценить внешний вид носа пациента. Помимо этого производится оценка носового дыхания: поочерёдно к каждой ноздре подносится вата, ворсинки которой колеблются при каждом вдохе и выдохе.

Также исследование каждой нозри в отдельности осуществляется для оценки обоняния пациента: закрыв глаза, человек должен определить запах, исходящий от ваты. Если перегородка носа искривлена, то порог обоняния будет снижен.

При риноскопии (передней или задней) осуществляется осмотр полости носа с помощью специальных инструментов.

Передняя риноскопия необходима для лучшего рассмотрения полости носа и имеющихся там образований. Для этого используется носорасширитель и специальный зонд. С помощью передней риноскопии можно увидеть полипы в носовых ходах, гематомы, абсцессы и опухоли в полости носа.

Задняя риноскопия — это осмотр носоглотки и полости носа со стороны рта, который производится с помощью шпателя и специального зеркала.

Ко всему прочему, в настоящее время стали проводить следующие методы исследования:

рентгенография черепа: для оценки состояния придаточных пазух носа и выявления аномалий в развитии костного скелета;
КТ костей черепа: для выявлени/ деформации в задних отделах носовой полости;
эндоскопия носовых ходов и носоглотки — в современном мире этот метод стал набирать популярность.

Лечение искривления носовой перегородки

Лечение возможно только хирургическим методом (в экстренном или плановом порядке), альтернативы ему не существует.

Операция носит название септопластика. [2] Выполняется она эндоназально — без разрезов на коже лица. Проведение операции заключается в извлечении, моделировании (выпрямлении) и обратном реиплантировании части перегородки носа, которая была искривлена. При этом слизистая оболочка сохраняется.

Условия хирургического лечения:

лучше всего проводить лечение в стационаре на протяжении около 4-6 дней, так как могут возникнуть осложнения как во время операции, так и после (кровотечения);
проводить операцию может только квалифицированный врач, у которого есть опыт работы в стационаре;
назначение наркоза согласно показаниям — может быть эндотрахеальным или местным (обкалывание носа раствором ультракаина);
пациент должен пройти полное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания;
после операции в носовые ходы вводят тампоны, которые удаляют на 2-3 сутки, поэтому в этот период обязательно необходимо тщательно ухаживать за носовыми ходами, дабы избежать сращений (синехий);
детям возможно проведение операции в возрасте 14-16 лет, однако при необходимости можно прооперировать ребёнка и в более раннем возрасте; делать это должен детский ЛОР-хирург и только в специализированном детском стационаре;
физические нагрузки после операции возможны не раньше месяца, общая трудоспособность пациента восстанавливается от 5-8 дней; также нельзя переохлаждаться.

В последнее время у пациентов часто возникает вопрос о лазерной коррекции искривления носовой перегородки. Что же это за метод, и насколько он эффективен?

Говоря о лазерной методике, следует отметить её отличия от септопластики:

Лазерная коррекция проводится путём разреза слизистой носа лазерным лучом (чтобы избежать кровоточивости из раны), а после операция осуществляется традиционным способом. Стоит заметить, что для этого разреза не обязательно использовать лазер, можно воспользоваться любым коагулятором с режущей насадкой (например, сургитрон);
При незначительной деформации хрящевой (передней) части перегородки во время лазерной коррекции также проводится разрез, отслойка слизистой вместе с надхрящницей от хряща, выделение хряща и нагревание лазерным лучом до состояния "пластилина"; после хрящ выпрямляют и рану ушивают. Хотя после подобной операции осложнений не наблюдалось, суть методики не отличается от септопластики: всё равно операция, всё равно разрез и тампонада.

Из этого следует, что лазерная коррекция по своей сути похожа на классический метод лечения. Однако выбор терапии и тактики оперативного лечения должен сделать врач с опытом работы.

Как и при любой операции, в лечении искривления носовой перегородки тоже существуют осложнения:

формирование гематом перегородки;
носовые кровотечения в ранний и отдалённый послеоперационный период;
перфорация перегородки;
формирование абсцесса перегородки.

Читайте также: