Интерфероны в онкологии. Применение IFN при раке

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Меланома — одна из самых агрессивных и опасных опухолей. Она рано распространяется на близлежащие лимфатические узлы и дает метастазы в различные органы.

Распространенность меланомы постоянно растет во всем мире, в том числе и в России. Еще совсем недавно наличие метастазов и невозможность удалить опухоль хирургическим путем означали для больного неминуемую смерть.

В последние годы появились новые эффективные препараты, которые помогают увеличить выживаемость пациентов с меланомой на поздней стадии. Одно из наиболее перспективных современных направлений — иммунотерапия.

Клетки с поврежденными генами, способные давать рост злокачественной опухоли, постоянно образуются в организме любого человека. Но иммунная система вовремя находит и уничтожает их. Когда количество переродившихся клеток достигает определенной критической величины, защитные механизмы перестают адекватно работать. Иммунные клетки не реагируют на опухоль, не атакуют её.

Задача иммунотерапии — активировать иммунную систему, снять имеющиеся блоки, запустить процесс распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Сегодня для этого используются моноклональные антитела — вещества, которые воспринимают определенные молекулы в качестве антигенов, связываются с ними, тем самым активируя иммунные клетки. Названия всех таких препаратов имеют окончание «-маб» (от англ. monoclonal antibody — «моноклональное антитело»):

Также эффективными средствами для борьбы с меланомой на поздних стадиях являются ингибиторы BRAF — белка, который образуется в результате мутации в одноименном гене и запускает процесс бесконтрольного размножения клеток. Поговорим о каждом из этих препаратов подробнее.

Кейтруда

Кейтруда (другие названия: Пембролизумаб, MK-3475) — инновационный препарат, который был одобрен FDA (Американским управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в сентябре 2014 года, и в настоящее время уже достаточно широко применяется для лечения меланомы на поздних стадиях.
В 2014 году Кейтруда получила статус «приоритетное рассмотрение» и «прорыв в медицине». Это означает, что Пембролизумаб был включен в группу лекарственных средств, способных повысить эффективность и безопасность лечения редких и серьезных заболеваний. Именно поэтому препарат был так быстро одобрен и внедрен в клиническую практику. Обычно это происходит намного дольше.

Как действует Кейтруда?

Задача иммунотерапии — активировать иммунную систему больного, заставить её атаковать и уничтожать раковые клетки. Долгое время препятствием для достижения этой цели становился белок PD-1. Это иммуноглобулин, молекулы которого встроены в клеточные мембраны. Он играет роль в дифференцировке иммунных клеток.

Белок PD-1 блокирует работу иммунной системы. Он не дает Т-лимфоцитам распознавать и уничтожать раковые клетки.
Кейтруда содержит моноклональные антитела, которые блокируют PD-1. Препарат помогает убрать «тормоз», благодаря чему лимфоциты приобретают способность атаковать опухолевую ткань.

Когда применяется этот препарат?

Показания к применению Кейтруды:

метастазирующая меланома на поздних стадиях;
неоперабельная меланома;
отсутствие эффекта от лечения другими препаратами.

Насколько эффективна Кейтруда?

В Калифорнийском Университете в Лос-Анджелесе было проведено исследование, в котором приняли участие 173 человека с диагностированной прогрессирующей меланомой. Их разделили на две группы. В одной из них пациенты получали стандартную дозу препарата 2 мг на килограмм массы тела через каждые 3 недели. Во второй группе доза была увеличена в 5 раз (10 мг/кг).
У 24% пациентов, получавших препарат в дозе 2 мг/кг, опухоль уменьшилась более чем на треть. Повторный рост меланомы не отмечался, а эффект препарата сохранялся от 1,4 до 8,5 месяцев (в отдельных случаях — дольше).

Безопасна ли Кейтруда?

Опдиво

Опдиво (другое название — Ниволумаб) — препарат из группы моноклональных антител, одобренный FDA в конце декабря 2014 года.

В 2014 году этот препарат получил статусы: «принципиально новое лекарственное средство», «орфанный препарат», «ускоренное рассмотрение». Ниволумаб, так же, как и Кейтруда, был одобрен по ускоренной процедуре.

Как работает Опдиво?

По механизму действия препарат представляет собой аналог Кейтруды. Он блокирует рецептор PD-1, который снижает активность Т-лимфоцитов, не дает им распознавать и атаковать иммунные клетки.

В каких случаях планируется применять Ниволумаб?

Показания к применению препарата:

прогрессирующая неоперабельная меланома;
отсутствие эффекта от лечения Ипилимумабом;
меланома, при которой имеется мутация гена BRAF, но применение ингибиторов BRAF не приносит эффекта.

Насколько эффективен Ниволумаб?

Эффективность Опдиво была изучена во время исследования, в котором приняли участие 120 больных с неоперабельной метастатической меланомой. В ходе применения препарата у 32% пациентов отмечалось существенное уменьшение размеров опухоли. Эффект сохранялся в течение 6 месяцев.

Ервой

Ервой (другие названия — Ипилимумаб, MDX-010, MDX-101) — препарат для лечения меланомы на поздних стадиях, одобренный FDA в марте 2011 года.
Ипилимумаб в настоящее время широко применяется для лечения метастазирующих и неоперабельных меланом на поздней стадии.

Как действует Ервой?

Как и другие препараты из группы моноклональных антител, Ипилимумаб действует не на саму опухоль, а на иммунную систему. Организм начинает самостоятельно уничтожать переродившиеся раковые клетки.

На поверхности иммунных клеток, — Т-лимфоцитов, — находится особый рецептор CTLA-4. Ипилимумаб, являясь антителом, воспринимает этот рецептор как антиген и присоединяется к нему, тем самым активируя лимфоцит.

При применении Ервоя пятилетняя выживаемость больных достигает 16%. Препарат обладает эффективностью 80% и более: это проявляется в уменьшении размеров метастазов, снижении раковой интоксикации, повышении качества жизни. Ервой дает более медленный эффект, чем Зелбораф и другие ингибиторы BRAF (см. ниже). Но он действует более продолжительно.

В большинстве случаев препарат переносится пациентами хорошо. Возможны побочные эффекты, такие как: общее недомогание, высыпания на коже, жидкий стул.
Редко встречаются более тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек, печени, периферических нервов, эндокринных желез

Зелбораф

Зелбораф (Вемурафениб) — препарат из группы ингибиторов BRAF, применяемый для иммунотерапии метастазирующей меланомы на поздних стадиях. Он был одобрен FDA в августе 2011 года, а Европейским агентством лекарственных средств — в 2012 году.
Механизм действия. Что такое ингибиторы BRAF?

Зелбораф стал первым препаратом для лечения меланомы из группы ингибиторов BRAF.
BRAF — ген, который кодирует одноименный белок-фермент. Он обеспечивает размножение клеток под контролем гормонов и факторов роста.
В результате мутации гена BRAF происходят нарушения:

избыточное деление клеток;
ошибочная устойчивость клеток к апоптозу — запрограммированной естественной гибели.

Это приводит к возникновению раковой опухоли. Вемурафениб блокирует белок BRAF. Препарат действует очень быстро: после начала приема таблеток размеры опухоли обычно существенно уменьшаются в течение месяца. Одновременно нормализуется состояние больного, уменьшается раковая интоксикация.

Показания к применению

Зелбораф применяется для лечения меланомы на поздних стадиях. Препарат эффективен только в том случае, если у больного имеется мутация гена BRAF. Если же в клетках меланомы этот ген нормален, то препарат может, напротив, ускорить рост опухоли.
Поэтому перед назначением Вемурафениба всегда проводится молекулярно-генетическое исследование. Сегодня FDA одобрен инновационный тест THxID BRAF Kit, разработанный компанией bioMérieux.

Дабрафениб

Дабрафениб (Тафинлар) — новый препарат для иммунотерапии меланомы на поздней стадии, относящийся к группе ингибиторов белка BRAF. Он был одобрен FDA в 2014 году.

Как действует Тафинлар?

Дабрафениб, как и Зелбораф, блокирует белок, который образуется в результате мутации гена BRAF.
Согласно статистике, около 50% всех больных меланомой на поздних стадиях имеют мутацию этого гена. Её распространенность зависит от расположения опухоли:

больные с меланомой на коже имеют мутацию более чем в 50% случаев;
меланома слизистых оболочек содержит мутировавшие клетки в 5% случаев;
меланома глаза никогда не сопровождается такой мутацией.

Когда применяется Дабрафениб?

метастазирующая меланома на поздних стадиях;
неоперабельная меланома.

При применении Дабрафениба не назначаются другие виды лечения меланомы, такие как иммунотерапия, лучевая терапия, химиотерапия.

В 2012 году в журнале «Ланцет», — одном из самых авторитетных медицинских изданий, — были опубликованы результаты сравнения эффективности Дабрафениба и Дакарбазина — препарата, который наиболее часто используется для лечения меланомы. Выживаемость пациентов, принимавших Дабрафениб, оказалась существенно выше.
В 2014 году ученые опубликовали обновленные результаты исследования. В течение 2-х лет выживаемость пациентов, принимавших Дабрафениб, составила 45%, а тех, кто получал Дакарбазин — 32%.

Чаще всего при приеме Дабрафениба отмечаются такие побочные эффекты, как утолщение кожи (гиперкератоз), лихорадка, головная боль, боли в суставах, потеря слуха, папилломы кожи. Наиболее тяжелые возможные побочные эффекты, которые встречаются редко: падение артериального давления, тяжелые ознобы, обезвоживание, тяжелые нарушения функции почек, повышение уровня сахара крови. Перед назначением препарата всегда проводят исследование, которое помогает убедиться, что у больного имеется мутация гена BRAF. Широко применяется тест THxID BRAF Kit.

«Евроонко» сотрудничает с израильскими, европейскими и американскими врачами, которые накопили значительный опыт в лечении иммунопрепаратами последнего поколения.

Иммунотерапия интерфероном при меланоме

Интерферон-альфа и интерлейкин-2 (ИЛ-2) — препараты, которые относятся к классу цитокинов, веществ, которые стимулируют иммунную систему. Их вводят внутривенно или под кожу. Цитокины могут быть назначены в двух случаях:

При меланоме IV стадии. Интерферон и интерлейкин могут уменьшать размеры опухоли примерно на 10-20%. Их можно сочетать с химиопрепаратами.
В качестве адъювантной терапии после операции. Цитокины применяют при меланомах, которые прорастают достаточно глубоко в кожу, в результате чего после хирургического лечения повышен риск рецидива. Интерферон-альфа и ИЛ-2 помогают предотвращать рецидивирование, но пока нет доказательств того, что они повышают выживаемость.

Во время лечения могут возникать такие побочные эффекты, как лихорадка, боли, озноб, депрессия, повышенная утомляемость. Иногда нарушаются функции печени и сердца.

Преимущества иммунотерапии при меланоме перед классической химиотерапией

Пожалуй, главное преимущество иммунотерапии перед «классической тройкой» лечения рака — химиотерапией, хирургией и лучевой терапией — в том, что она действует более физиологично. В то время как классические методы лечения нарушают и подавляют естественную иммунную защиту, иммунотерапия, напротив, активирует её.

Еще одно преимущество иммунотерапии в том, что она обладает так называемым «эффектом памяти». За счет этого лечебные эффекты в организме сохраняются в течение длительного времени после того, как завершен курс лечения. Это способствует повышению выживаемости.

Наконец, иммунотерапия, открывает большие перспективы в лечении онкозаболеваний на будущее. Иммунитет человека, его взаимодействия с раковыми клетками — область науки, в которой остается большой простор для исследований, еще предстоит узнать много нового. Ученые и врачи не теряют надежду, что, возможно, в один прекрасный день это поможет кардинально изменить подходы к лечению рака, создать более эффективные методы и спасать больше жизней.

Подробнее о дерматологических исследованиях в «Евроонко»
Консультация онколога-дерматолога	от 5 100 руб
Исследование кожи на немецком аппарате FotoFinder	17 500 руб
Диагностика меланомы — обследование в клинике «Евроонко»	от 5 100 руб

Отзывы об иммунотерапии при меланоме в «Евроонко»

Мне удаляли родинку в салоне. Это не первая родинка которую я удаляла, так что волноваться было вроде не о чем. А оказалось, что это меланома. Точнее не известно, была ли меланомой сама родинка, но эта процедура (криодеструкция) её как бы разбудила. В клинике, конечно, мне рассказали, какое «умное» решение я тогда приняла, но ничего не поделаешь. Хуже всего то, что самой отделённой родинки не осталось — она же была разрушена. Это на заметку хозяйкам, которые доверяют такие процедуры косметологам. Никогда так не делайте.

Интерфероны в онкологии. Применение IFN при раке

1 ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В обзоре излагаются современные представления о системном лечении опухолей головного мозга. В дополнение к хирургическому удалению основной массы новообразования - метод иммунотерапии. Кроме специфических иммунных средств: противоопухолевой вакцины, сенсибилизированных аутолимфоцитов, разрабатываются методики неспецифической активации регуляторного звена иммунной системы - цитокинов. Подробно рассматривается роль и функциональные возможности интерферонов применительно к стимуляции противоопухолевого иммунитета. Приводятся доказательные данные авторов о наибольшей эффективности курсового применения Циклоферона, с целью улучшения показателей гуморального и неспецифического иммунитета у больных с глиальной опухолью после операции в фазе стойкой клинической ремиссии. По мнению авторов, это способствует удлинению стадии ремиссии и, следовательно, предупреждению рецидивного роста опухоли головного мозга.

1. Бейн Б.Н., Мухачева М.В. Курсовое применение циклоферона у пролеченных больных церебральной глиомой и влияние на сроки выживания пациентов // Сборник НИР научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Неврология сегодня и завтра». - Киров. - 2014. - С. 71-75.

2. Бейн Б.Н., Мухачева М.В., Романцов Н.Г., Шардаков В.И. Иммуномодуляция у больных с растущей опухолью головного мозга // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М., 2010. - № 8. - С. 58-68.

3. Горячева Л.Г., Ботвиньева В.В., Романцов М.Г. Применение циклоферона в педиатрии / Пособие для врачей. - М.; СПб., 2003. - 106 с.

4. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 356 с.

5. Исаков Д.В. Влияние С-реактивного белка на передачу сигналов от интерлейкина-4: Дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. - СПб., 2001. - 93 с.

6. Коновалов А.Н. Современное состояние проблемы лечения опухолей мозга // Комбинированное лечение опухолей головного мозга: сб. ст. - Екатеринбург. - 2004. - С. 56-58.

7. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). - М.: Медицинская книга, 2003. - 443 с.

9. Романовский А.Ю., Златник Е.Ю., Григоров С.В. Состояние иммунного статуса у нейроонкологических больных при различных видах эндолюмбальной химиотерапии // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2007. - № 4. - С. 114-115.

10. Романцов М.Г., Коваленко А.Л. Циклоферон: от эксперимента - в клинику. - М.: Медицина, 1997. - 92 с.

11. Сидоренко Ю.С., Романовский А.Ю., Златник Е.Ю. с соавт. Опыт применения циклоферона в комплексном лечении первичных опухолей головного мозга // IV Съезд онкологов и радиологов СНГ: Мат. съезда. - Баку. - 2006. - С. 306.

12. Фрейдлин И.С. Современные представления о фагоцитарной теории // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. - 2008. - № 5. - С. 4-10.

13. Чекнев С.Б., Кульберг А.Я. Популяционная динамика противоопухолевой активности естественных киллеров человека // Иммунология. - 1995. - № 2. - С. 9-12.

15. Chong A.S-F., Boussy J.A., Jiang X., Zamas M. et al. CD54/Icam-I is costimulator of NK-cell mediated cytotoxicity // Cell. Immunol. - 1994. - Vol. 157, № l. - P. 92-105.

17. Galandrirn R., De Marria R., Piccoli M., Frati Z. CD 44 triggering enchances human NK cell cytotoxic functions // J. Immunol. - 1994. - Vol. 153, № 10. - P. 4399-4407.

18. Gama H.P., Rocha A.J., Silva C.J., Mendes M.F., Veiga I.C., Lancelotti C.I., Andrande V.P., Tibery C.P. Meningioma growth during interferon beta-1A treatment for multiple sclerosis. Arq Neuropsiquiatr 2008; 66: 2B: 402-404.

19. Roszman T., Elliot L.H., Brooks W.H. Modulation of T-cell function by gliomas // Immunol. Today. - 1999. - Vol. 12, № 10. - P. 370-374.

Несмотря на преобразования нейрохирургической техники и понимание механизмов прогрессии новообразований, многие нейрохирурги признают, что хирургия в излечении больных достигла своего предела [6]. Об этом свидетельствует и то, что за последние 30 лет средняя выживаемость пролеченных больных с малигнозными глиомами увеличилась лишь на 2-3 месяца [18]. Всё это требует поиска системных методов лечения онкологических процессов, к которым относится иммунотерапия.

Иммунокоррекция подразумевает повышение активности противоопухолевого иммунитета, которая угнетена при хронических идиопатических заболеваниях, как-то: рак и церебральные злокачественные новообразования. Близким к естественному методу активации иммунного статуса является воздействие через регуляторное звено иммунитета - цитокины.

Интерфероны и их виды. Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводят интерферонам (ИФН). К настоящему времени известно около 20 ИФН, различающихся по структуре и биологическим свойствам и составляющих три класса (α, β, γ), объединенных в два вида: 1-й - α и β, 2-й - γ. Они относятся классу индуцибельных белков и представляют собой гликопротеиды с молекулярной массой 20-30 кД [8].

Интерфероны защищают организм от инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, потенцируют лимфокины, ингибируют рост злокачественных клеток. Противовирусное действие интерферонов осуществляется через систему клеточного синтеза нуклеиновых кислот с помощью ряда ферментов и ингибиторов, приводящих к деградации чужеродной генетической информации.

Тип 1 составляют ИФН-α, секреция которых осуществляется макрофагами и микрофагами (полиморфно-ядерными лейкоцитами, ПЯЛ) и индуцируется вирусами или синтетическими полинуклеотидами и ИФН-β, секреция которого осуществляется фибробластами.

Тип 2 включает ИФН-γ, или иммунный, который синтезируется сенсибилизированными лимфоцитами при активации их неспецифическими митогенами.

При индукции ИФН синтезируются оба его типа, которые обладают видотканевой специфичностью. Использование комплекса ИФН заданной специфичности, а не отдельных пептидов, открывает возможность коррекции патологических процессов. Продукция ИФН закодирована в генетическом аппарате клетки и является естественной. Интерферонообразование регулируется 21 парой хромосом. Ген для ИФН-α расположен в 9 хромосоме, а для ИФН-γ в 11 хромосоме [4, 16].

Механизмы и функции интерферонов. Основные механизмы действия ИФН заключаются в следующем: после связывания молекулы ИФН со специфическим рецептором сигнал передается внутрь клетки и потенцирует появление нескольких ферментативных активностей. В результате этого происходит формирование одного из факторов инициации трансляции, что блокирует процессы синтеза белка [19]. С другой стороны, активируется специфическая внутриклеточная рибонуклеаза, приводящая к быстрой деградации матричных РНК [3]. В совокупности эти процессы приводят к обратимой приостановке синтетических процессов в клетке. Опираясь на такое обобщенное представление о механизмах действия ИФН, возможно объяснить антивирусные и антипролиферативный эффекты ИФН: ингибированием процессов транскрипции и трансляции обусловливается прекращение репликации вирусов (антивирусный эффект) или торможение размножения клеток (антипролиферативный эффект).

ИФН - это единая система регуляции функций клеток и межклеточных взаимодействий полипептидными молекулами. В процессе воспаления, иммунного ответа, иммунопатологических состояний ИФН выполняют роль короткодистантных медиаторов межклеточного взаимодествия. Секретирующиеся или экспрессирующиеся ИНФ связываются со специфическими рецепторами на клетках-мишенях и действуют опосредованно с помощью вторичных мессенджеров. В этом ИФН подобны гормонам, оказывая действие на клетку-продуцент (аутокринное действие) и на соседние с ней клетки, а также на отдалённые от нее клетки (эндокринное действие). Такие сложные межклеточные взаимодействия позволяют рассматривать цитокины вообще, а ИФН в частности, как «микроэндокринную систему». В связи с этим ИФН отводят важную роль медиаторов, обеспечивающих связь между нейроэндокринной и иммунной системами [7].

Широко известно противовирусное, антимикробное, антипролиферативное, гормоноподобное, радиопротекторное и иммуномодулирующее действие ИНФ. Среди проявлений иммуномедиаторных свойств ИФН стоит особо выделить:

1. Увеличение числа Fc-рецепторов к Jg G на мембранах макрофагов под действием ИФН, что способствует выполнению таких важных функций, как фагоцитоз и цитотоксичность [12].

2. Воздействуя на активность естественных киллеров - при этом ИФН являются основными модуляторами системы естественной цитотоксичности [13].

3. Усиление экспрессии на поверхности клеток антигенов гистосовместимости 1-го класса под действием ИФН-α и ИФН-β [14].

4. ИФН-α/β является мощным ингибитором Т-супрессоров, а ИФН-γ активирует их и индуцирует синтез растворимого фактора супрессии иммунного ответа [15].

5. Усиление экспрессии антигенов гистосовместимости 2-го класса под действием ИФН-γ приводит к увеличению функциональной активности антигенпрезентирующих клеток, усилению сенсибилизации Т-хелперов, увеличению цитотоксичности моноцитов, повышению секреции лимфокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин-2 [10].

Этим перечислением не исчерпываются все функции ИФН. Исследования последних лет открывают новые свойства системы ИФН, напрямую или косвенно связанные с функционированием иммунной системы (регуляция активности трофобластов нейроэндокринные функции, регуляция роста и дифференцировки клеток). Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН-α и ИФН-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные - у ИФН-γ. Посредством реализации этих свойств и сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность ИФН как факторов, обеспечивающих защиту организма от инфекционных агентов, а также при аутоиммунной и неопластической патологии. По значимости система ИФ приближается к системе иммунитета, а по универсальности неспецифичности превосходит ее [18].

Иммуномодулирующие эффекты интерферонов. Иммуномодулирующее действие ИФН реализуется через усиление экспрессии поверхностных антигенов главного комплекса гистосовместимости 1-го и 2-го классов, повышающее эффективность иммунного распознавания измененных клеток; рекрутирование эффекторных клеток путем модулирования процессов их дифференцировки, созревания и пролиферации; активации эффекторных клеток; становление гуморального иммунитета, экспрессию JgG-FcR. ИФН-γ является незаменимым фактором дифференцировки В-клеток. Показано [4, 12], что ИФН-γ резко усиливает эффекторные функции макрофагов, их антимикробную и противоопухолевую активность за счет повышения продукции супероксидных и нитрооксидных радикалов. Усиление иммунного фагоцитоза и антиопосредованной цитотоксичности макрофагов под влиянием ИФН-γ связано с усилением экспрессии Fcγ-рецепторов LgG. Очевидно, это участие ИФН-системы в поддержании гомеостаза обусловлено антигенами, подключающими эту систему к активной функциональной деятельности [17].

Практически любой антиген является интерфероногеном, в том числе и аутоантиген. Следовательно, высвобождение ИФН является не только маркером активации макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток, но и определяет контрольно-регуляторные межклеточные взаимодействия в связи со значительными изменениями адгезивных свойств мембран клеток и экспрессии рецепторов для медиаторов, что существенно для механизмов формирования патологического процесса, его течения и исхода.

Указанные свойства интерферонов и их физиологическая роль в распознавании чужеродных нуклеиновых кислот в клетках организма обратили внимание исследователей на возможность использования данного механизма клеточного контроля у онкологических больных. Для этого стали использовать естественные индукторы интерферонов, получаемые ранее от доноров, а в настоящее время - методом генной инженерии. Однако более доступными являются синтетические интерфероногены.

Циклоферон - его свойства и применение. Среди индукторов синтеза интерферона (ИСИ) нового поколения особого внимания заслуживает отечественный препарат Циклоферон [5]. Циклоферон принадлежит к числу низкомолекулярных индукторов синтеза интерферона. После введения препарата высокий уровень синтеза эндогенного интерферона сохраняется на период не менее 48 часов. Использование циклоферона не приводит к его кумуляции в организме, не обладает пирогенным, мутагенным, тератогенным эффектами, не вызывает активации аутоиммунных процессов [11]. К преимуществам использования циклоферона относится: быстрое проникновение в кровь, низкий уровень связывания с белками сыворотки, высокая биодоступность в органах и тканях.

Возможные механизмы действия циклоферона следующие: интерферониндуцирующее, иммунокорригирующее, противовоспалительное, противовирусное. Иммунокорригирующее действие препарата связано с нормализацией изменённых показателей Т-лимфоцитов с различной фенотипической направленностью: CD3+, CD4+, CD16+, CD72+. Повышение уровня иммуноглобулинов различных классов. Циклоферон ингибирует индукцию мРНК для IL-4 (противовоспалительные цитокины); индуцирует ФГА-стимулированный иммунный ответ для TNF-α, IL-1, IL-8, IFN-α (провоспалительные цитокины). Циклоферон является индуктором смешанного (Th-1/ Th-2) типа иммунного ответа. Циклоферон обладает прямым и опосредованным иммунотропным действием. Противовоспалительное действие обусловлено стимуляцией нейтрофилов периферической крови и увеличением их противовоспалительного потенциала. Противовирусное действие циклоферона связано с достоверным снижением репродуктивных возможностей вирусной ДНК и РНК [9].

Учитывая такое комплексное разнонаправленное действие препарата, его использование с целью иммунокоррекции у больных с церебральными опухолями можно рассматривать как патогенетически направленную терапию. Однако, проверка эффективности данного отечественного препарата у больных церебральными новообразованиями до и после комплексного лечения проводилась отдельными авторами и ограничивалась коротким отрезком времени - перед вмешательством или в раннем послеоперационном периоде.

Определение эффективности Циклоферона на разных этапах опухолевого процесса проведено в Кировской клинике у 32 больных с полушарной глиомой головного мозга [2]. У всех пациентов проведено клинико-неврологическое обследование, МРТ головного мозга и иммунограмма, включавшая 26 показателей, на 3-х этапах опухолевого роста - перед операцией, и в послеоперационном периоде при достижении стойкой клинической ремиссии и при рецидивном росте глиомы. Установлено угнетение иммунной системы и признаки иммунной недостаточности на всех этапах опухолевого процесса. Это обосновывало показания к применению иммуномодуляции у обследованных пациентов.

Использование курсового применения Циклоферона оказалось наиболее эффективным в периоде опухолевой ремиссии, что совпадало с отчётливым клиническим улучшением пациентов и их реабилитацией. Сглаживалось астеническое состояние, повышалась активность в быту и социуме. Отмечены позитивные сдвиги в содержании цитокинов, в гуморальном звене иммунитета, повышении синтеза натуральных киллеров при сохранении низких значений компонентов Т-клеточных лимфоцитов. Эти результаты, повышают иммунную защиту и предполагают удлинение срока ремиссии состояния больных, особенно при повторных и пролонгированных курсах циклоферона. Это доказывалось значительным удлинением сроков выживания пациентов с анапластической астроцитомой, в сравнении со среднестатистическими данными [1].

Заключение

Неудовлетворительные результаты хирургического и комплексного (с химио- и лучевой терапией) лечения больных малигнозной глиомой головного мозга и уточнение существования у пациентов иммуносупрессии обусловливают показания к разработке и применению методов иммунотерапии и иммуномодуляции. Одним из рациональных способов активизации иммунной системы у нейроонкологических пациентов является стимуляция иммунной системы через регуляторное звено иммунитета. Наиболее изученным способом иммуномодуляции является применение интерферонов. Апробация интерфероногенов, в частности, препарата Циклоферон, доказала его эффективность в подкреплении клинической ремиссии опухолевого процесса у оперированных больных и удлинении сроков ремиссии пациентов. Это оптимизировало клинико-неврологический статус и ресоциализацию пациентов. В целом повышение стойкости ремиссии предупреждало рецидивный рост глиомы мозга и увеличивало выживание больных после операции в сравнении со средней медианой жизни больных глиомами.

Рецензенты:

Смирнова А.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, профессор кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, г. Киров;

Кислицын Ю.В., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, г. Киров.

Материалы конгрессов и конференций

РКР относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. При первичном обращении у 25-30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с I-III ст. заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 30-40%. Прогноз при метастатических формах РКР неблагоприятен: средняя выживаемость не превышает 10 месяцев, 2-летняя - 20%, 5-летняя - 2%.

Обобщение клинического опыта по лекарственному лечению РКР позволило сделать заключение, что именно БТ и, прежде всего, ИФН являются наиболее эффективными из имеющихся методов лечения данной патологии. ИФН могут индуцировать продолжительные Рм и, возможно, приводить некоторых больных метастатическим РКР к излечению, хотя последний результат обсуждается крайне редко и всегда в клинической онкологии вызывает сомнения.

Из публикаций 80-х годов можно составить представление об эффективности при РКР естественного лейкоцитарного ИФН, назначавшегося наиболее часто по методике З млн. МЕ 3-5 дней в неделю. Средний показатель эффективности (141 наблюдение в 5 исследованиях) составил 18% Рм (колебания от 0 до 27%). В настоящее время естественный ИФН в клинической практике фактически не используется.

В отношении рекомбинантных ИФН-альфа (интрон А, роферон, реаферон, реальдирон) уже к 1992 г. при анализе 620 наблюдений сложилось четкое впечатление, что они эффективны при РКР и позволяют достичь Рм в среднем у 14% больных, (колебания по разным публикациям от 0 до 50%). На данный момент на основании последующих исследований признано, что средний показатель эффективности рекомбинантных ИФН-альфа в лечении больных РКР соответствует 10-15%. Средняя продолжительность достигаемых Рм составляет 8 месяцев, с колебаниями от 3 до 12 месяцев в различных исследованиях. Особенно важно, что в группах больных, находящихся в Рм или Ст, повышаются такие показатели, как время до прогрессирования (ВДП), беспрогрессивная выживаемость (БПВ) и общая выживаемость (ОВ).

До последнего времени в монотерапии рекомбинантными ИФН-альфа РКР продолжают активно обсуждаться дозы, режимы, пути его введения. Ранее использовались методики назначения препарата внутривенно, внутримышечно или подкожно от 1 до 50 млн. МЕ, в том числе в расчете на поверхность тела больного, ежедневно, 3 или 5 дней в неделю. Наилучшим режимом применения ИФН-альфа при РКР, обеспечивающим оптимальный баланс между лечебными эффектами и токсичностью, можно считать назначение препарата по 5-10 млн. МЕ ежедневно 5 дней в неделю, или 3 раза в неделю, продолжительностью до 18 недель и более. Нет однозначного мнения, что при высоких дозах ИФН-альфа проявляется большая частота лечебных эффектов, хотя некоторые авторы продемонстрировали зависимость эффекта от дозы. Необходимо отметить, что при проведении БТ не приходится ожидать быстрой реализации лечебных эффектов, чаще они проявляются в пределах недель и месяцев. Наиболее часто используемым способом введения ИФН, с учетом закономерностей абсорбции и элиминации препарата, являются подкожные (п/к) инъекции.

Лимфобластоидный ИФН получают из человеческих лимфобластоидных клеток линии Namalwa (культура клеток лимфомы Беркитта африканского ребенка по имени Namalwa). Определена эффективность (293 больных в 9 исследованиях) лимфобластоидного ИФН при РКР - в среднем 16% Рм. Данный ИФН представляет смесь натуральных человеческих ИФН-альфа. Он не столь часто используется в онкологических клиниках, но имеет преимущество перед рекомбинантными аналогами: к нему не вырабатываются нейтрализующие антитела. Известны клинические наблюдения, когда в случаях утраты эффекта терапии РКР рекомбинантными ИФН-альфа из-за высоких титров нейтрализующих антител (чаще к ИФН-альфа 2а) переход на лечение лимфобластоидным ИФН позволял вернуть больного в состояние Рм, достигнутой ранее.

В настоящее время многими авторами монолечение ИФН не считается оптимальной методикой терапии РКР, и акцент делается на различные сочетания, а именно: с цитокинами иной направленности действия, препаратами ретиноевой кислоты (CRA,ATRA), цитостатиками.

Принимая во внимание эти материалы, действительно можно сомневаться в выводах некоторых авторов, о некоторой эффективности апробировавшегося лечения, когда у отдельных больных наблюдались минимальные Рм, а, например, в 30% случаев - Ст процесса. По-видимому, как в научных исследованиях, так и в практическом здравоохранении должен измениться подход к назначению специального лечения при РКР не из-за наличия метастатического РКР, а в связи с тем, что процесс прогрессирует.

В свете этих данных и ИФН-альфа, и ИЛ-2 представляются как эффективные при РКР препараты. В качестве примера можно привести результаты исследования в рамках III фазы, проведенного по Франции и продемонстрировавшего преимущества комбинированной цитокинотерапии при РКР. Negrier et al. (1996-98) в трех группах больных РКР, получавших ИЛ-2, ИФН-альфа и ИФН-альфа + ИЛ-2, зарегистрировали соответственно 6,5%, 7,5% и 18,6% Рм; 1-годичная БПВ составила 15%, 12% и 20%. Если не сомневаться в объективности результатов исследований более ранних лет, то можно найти в публикациях 1994-96 гг. такие показатели, характеризующие известные сочетания ИФН-альфа и ИЛ-2, как 20-25% Рм (из них 5-8% ПРм).

Объективность рассмотрения материалов по сочетанию ИФН и ИЛ-2 требует упоминания о корректно выполненном в Швеции на 128 больных исследовании, в котором результаты комбинированной цитокинотерапии сопоставлялись с контрольной группой больных, получивших тамоксифен. Возможное преимущество схемы цитокинотерапии над антиэстрогеном оценивалось по отдаленным результатам, а именно по показателям выживаемости. Преимущества БТ над антиэстрогенотерапией в этом аспекте не было обнаружено, но выяснена очень высокая стоимость лечения одного пациента - 27000 долларов (в контрольной группе больных, получавших тамоксифен, - 360 долларов).

Negriеr et al. (1999) видят пути повышения эффективности комбинации ИФН и ИЛ-2 за счет преодоления иммунодепрессии, которая характерна для РКР, нейтрализует действие цитокинов и обусловлена высокими концентрациями ИЛ-6, Рg Е2, неоптерина.

Большое внимание уделяется подавлению выброса активированными макрофагами ИЛ-6. Как известно, медроксипрогестерон ацетат (МПА) снижает содержание в сыворотке крови ИЛ-6, не влияя на активность ИЛ-2. Тройная комбинация ИФН-альфа, ИЛ-2, МРА (в дозе 1000 мг/сут.) позволила достичь у больных РКР 23% Рм. У больных, реагировавших на лечение, закономерно снижался уровень в сыворотке крови ИЛ-6.

В плане повышения эффективности терапии, исходя из механизмов действия ИФН, логичным представляется его сочетание с препаратами ретиноевой кислоты (CRA, ATRA). В моделях на мышах CRA повышает антипролиферативные эффекты ИФН. Наряду со скромными результатами лечения РКР ИФН и CRA - порядка 11-12%, приводятся и более высокие показатели эффективности терапии - до 29-30% Рм, с продолжительными (до 24+ мес.) ПРм - материалы ASCO 1994, 1997 гг. Подводятся итоги рандомизированных исследований данной комбинации при РКР, организованных EORTC, ЕСОG.

Столь разнообразные результаты лечения однотипными по набору препаратов схемами многие склонны отнести к несоответствию применявшихся методик (по дням введения, дозам) режиму Atzpodien. Однако более правильно искать причину разноречивых данных в системе отбора больных на лечение. РКР гетерогенное заболевание, представленное различными в прогностическом отношении группами, в том числе группами больных, которые должны отвечать на цитокинотерапию и которые к ней резистентны.

Доказано, что наибольшую активность ИФН, ИЛ-2 (+/- цитостатик, +/- CRA) проявляют у больных более молодого возраста, при удовлетворительном общем статусе по Карновскому, при метастатических поражениях периферических лимфоузлов, легких, если пораженная первичной опухолью почка удалена; более склонны реагировать на лечение мужчины. Неблагоприятные в прогностическом отношении группы высокого риска характеризуются дополнительно такими клиническими признаками, как непродолжительный безрецидивный период (менее года), ускоренная СОЭ, высокий уровень ЛДГ, анемия, экстрапульмональные метастазы, особенно в печени, средостенных лимфоузлах. У подобных больных не приходится ожидать положительных эффектов БТ.

Для выделения неблагоприятных прогностических групп в плане течения заболевания, ответа на терапию ИФН и другими цитокинами могут быть привлечены и лабораторные тесты, характеризующие пролиферативную активность опухоли (Ki S5), иммунодепрессию (ИЛ-6, неоптерин). Очень весомым независимым прогностическим фактором при РКР является уровень васкулярного эндотелиального росткового фактора (VEGF).

Еще не известно, станет ли стандартным методом лечения РКР 3-компонентный режим Atzpodien, а EORTC уже организовала программу его апробации в качестве адъювантного лечения. Информация о возможных положительных эффектах ИФН в адъювантном лечении немногочисленна. Prummer et al. (1992) не обнаружили положительного влияния монотерапии ИФН на показатели выживаемости больных РКР после нефрэктомии. Итальянские исследователи в 1999 г. сообщили о негативном влиянии адъювантной терапии ИФН на выживаемость больных, у которых не было поражения регионарных лимфоузлов (pN/o), в то время как при стадии pN/2-3 эффект адъювантного лечения оказался положительным.

В заключение следует сказать, что при непредсказуемости течения метастатического РКР, противоречивости литературных данных в отношении современных программ лечения данного заболевания больные уже сегодня нуждаются в помощи, и она должна быть им предоставлена в виде ИФН-терапии в режимах монолечения или в комбинации с другими препаратами. И именно с совершенствованием методов цитокинотерапии РКР связаны надежды на лучшие результаты лечения в будущем.

Лечение ОРВИ у онкологических пациентов

Больные, находящиеся на лечении по поводу злокачественных новообразований, за счет измененного иммунного статуса подвержены простудным заболеваниям, которые в свою очередь еще больше истощают защитные силы организма и затрудняют терапию основного диагноза

ОРВИ при злокачественных новообразованиях: риски и сложности терапии

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, составляющие основную долю инфекционной патологии населения всех возрастов, представляют существенную угрозу пациентам из групп риска: пожилым, беременным, детям младшего возраста и пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими.

При ОРВИ на фоне онкологического процесса лечащий врач сталкивается со следующими трудностями:

Длительность ОРВИ у иммунокомпрометированных пациентов может достигать нескольких недель, в течение которых состояние больных значительно ухудшается, и не только по иммунным показателям.
Инфекционный процесс заставляет откладывать очередной курс химиотерапии, что сильно сказывается на прогнозе.
Назначение противовирусной терапии может вызвать осложнения, а в частности лекарственную гепатотоксичность, так как ее эффект накладывается на гепатотоксичное действие фармакотерапии злокачественного заболевания 1 .

Таким образом, можно сказать, что необходимость в профилактике и терапии ОРВИ у онкологических пациентов неоспорима, но последнее упомянутое обстоятельство резко ограничивает выбор конкретного средства.

Варианты противовирусной терапии

Вирус-специфические препараты римантадин, занамивир и осельтамивир доказали свою эффективность, которая распространяется однако только на вирус гриппа. Кроме того, эти средства имеют ряд противопоказаний, которые зачастую делают невозможным их применение у онкологических пациентов.

В случае назначения средств, действующих на определенные вирусные белки, следует учитывать также проблему резистентности, которую вырабатывают к ним вирусы 2 . Так, появились данные о повышении до 18% частоты устойчивости вирусов гриппа А (H3N2) к осельтамивиру среди детей, получавших данный препарат для лечения гриппа 3 .

В связи с вышесказанным сегодня как никогда высока потребность в противовирусных препаратах, действующих не на инфекционный агент, а на иммунные защитные механизмы.

Оптимальное противовирусное средство, которое может быть рекомендовано для онкологической практики, должно:

не вызывать резистентности, вероятно вследствие отличного механизма действия;
быть безопасным, в частности при длительном применении;
иметь минимальный риск побочных эффектов при лекарственном взаимодействии.

Перспективы использования иммуномодуляторов

Указанным критериям в полной мере соответствуют иммуномодулирующие средства, благодаря чему интерес к ним клиницистов-онкологов в последние годы резко возрос.

Иммуномодуляторы - это лекарственные средства, которые обладают иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливают эффективную иммунную защиту. Растущая опухоль вызывает существенные изменения в иммунном ответе, а проводимая химио- и лучевая терапия, а также любые оперативные вмешательства вызывают или усугубляют иммунную недостаточность 4 . Поэтому использование иммуномодуляторов, в частности для лечения сопутствующих инфекций, является оправданным.

Эргоферон: элегантное решение непростого вопроса

Препарат Эргоферон был разработан специалистами российской научно-производственной фирмы «Материа Медика Холдинг». Компания более 20 лет занимается фундаментальными исследованиями препаратов на основе релиз-активных форм антител к эндогенным регуляторам. Технологический процесс предусматривает последовательное многократное уменьшение концентрации исходного вещества в сочетании с определенным внешним воздействием, что сопровождается высвобождением специфической фармакологической активности, названной релиз-активностью (от англ. release). Релиз-активность ассоциирована с растворителем и не зависит от содержания в разведении молекул исходного вещества 5,6 .

Главной особенностью релиз-активных препаратов является способность воздействовать на биологически активные молекулы мишени (эндогенные регуляторы), модифицируя их физико-химические свойства. Эффект проявляется не только на молекулярном, но и на клеточном, органном, системном и организменном уровнях.

Так, прием Эргоферона усиливает функциональную активность макрофагов, натуральных киллеров и ИФН при помощи релиз-активных антител к ИФН-γ и CD4+. На этапе цитотоксических клеточных реакций CD8+ и CD4+ Т-лимфоцитов Эргоферон поддерживает противовирусный иммунитет при участии компонента релиз-активных антител к CD4+. На более поздних этапах релиз-активные антитела к CD4+ через стимуляцию рецепторов CD4 Тх2 поддерживают гуморальный противовирусный иммунитет.

Третий компонент Эргоферона - релиз-активные антитела к гистамину - обеспечивает противовоспалительный и антигистаминный эффекты, которые проявляются уменьшением длительности и выраженности катаральных симптомов и аллергических реакций, сопутствующих инфекционному процессу 7 . Это является важным преимуществом Эргоферона перед другими противовирусными препаратами, так как позволяет снизить потребление других средств и нивелировать риск лекарственного взаимодействия при параллельно проводящейся противоопухолевой терапии.

Клинический опыт

Термин «индукторы ИФН» в последнее время был несколько скомпрометирован рядом препаратов, точный механизм действия которых неизвестен и на настоящий момент не может быть воспроизведен. В отличие от них, молекулярный механизм действия Эргоферона расшифрован с помощью метода ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии. Доклинические исследования проведены в специализированных биотехнологических центрах и научно-исследовательских лабораториях России, Европы и США 8,9 .

Эргоферон применяется в клинической практике с 2011 года, и его эффективность была доказана в ходе рандомизированных клинических исследований. На данный момент завершено 3 клинических исследования и продолжаются еще 4.

В 2017 г опубликованы результаты международной наблюдательной неинтервенционной программы «Эрмитаж», в которую включены данные более 8 тысяч пациентов из 8 стран в возрасте от полугода до 90 лет с ОРВИ и гриппом. Результаты программы показали, что терапевтическая эффективность Эргоферона проявлялась в быстром купировании симптомов вирусной инфекции на любых сроках начала терапии у пациентов независимо от возраста, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями 10 .

Исследований по лечению ОРВИ именно у онкологических больных не проводилось. Однако в клинической практике накоплен опыт назначения Эргоферона госпитализированным больным с солидными опухолями (Шаповалова Ю.С). Учитывая актуальность проблемы отсрочек курсов химиотерапии и продления сроков госпитализации, в 2012 г. был разработан внутрибольничный протокол лечения ОРВИ у госпитализированных пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В него включены следующие противовирусные препараты: для лечения гриппа - ингибиторы нейраминидазы занамивир и осельтамивир, а также римантадин, умифеновир и Эргоферон; для лечения ОРВИ - умифеновир и Эргоферон. Эргоферон применялся в виде монотерапии (37 пациентов) или в комбинации с римантадином (14 пациентов) в течение первых 48 часов от начала проявления симптомов заболевания. Все пациенты выздоровели через 5-9 дней лечения; нежелательных реакций, связанных с изучаемой терапией, отмечено не было. Учитывая благоприятный профиль переносимости Эргоферона и отсутствие гепатотоксичности, его применение может быть востребовано для лечения ОРВИ у пациентов онкологического профиля, в том числе находящихся в процессе химиотерапии.

Следует также отметить, что согласно экспериментам использование релиз-активных антител к ИФН-γ не приводит к гиперпродукции ИФН-γ. Этот факт немаловажен в свете недавних исследований, показавших, что ИФН-γ в больших дозах может приводить к увеличению метастазирования в легкие и резистентности клеток меланомы к терапии 11 .

Учитывая безопасность Эргоферона, доказанную в исследованиях высокого методологического качества, можно сделать вывод, что препарат стоит рекомендовать для лечения ОРВИ у пациентов со злокачественными новообразованиями 12 .

Выводы

Как доказали результаты экспериментальных и клинических исследований Эргоферон является перспективным противовирусным препаратом с принципиально новым механизмом и мишенями воздействия, и он может помочь решить проблему лечения больных в условиях изменчивости антигенных свойств вирусов и исходно скомпрометированного иммунного статуса. Комплексный препарат, сочетающий противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антигистаминное действие, оказывает выраженный терапевтический эффект при ОРВИ у пациентов с онкологической патологией. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности, и его назначение позволяет снизить лекарственную нагрузку и риск лекарственного взаимодействия с противоопухолевыми препаратами.

2 Heaton NS et al. Genome-wide mutagenesis of influenza virus reveals unique plasticity of the hemagglutinin and NS1 proteins. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 25.

3 Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Под ред. Д.Гилберта, Р.Меллеринга мл., Дж.Элиопулоса и др. М.: ГРАНАТ, 2013.

5 Сыроешкин А.В., Никифорова М.В., Колдина А.М., Горнак А.А., Тарабрина И.В. Лекарственные препараты на основе релиз-активных антител. Справочник поликлинического врача. 2018 (3):15-20

6 Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы (история одного исследования). М.: Изд-во РАМН, 2008.

7 Жавберт Е.С., Дугина Ю.Л., Эпштейн О.И. Противовоспалительные и противоаллергические свойства антител к гистамину в релиз-активной форме: обзор экспериментальных и клинических исследований. Детские инфекции. 2014; 1: 40-3.

8 Архивъ внутренней медицины. 2013; 14 (6): 46.

9 Шиловский И.П., Корнилаева Г. В., Хаитов М.Р. Новые возможности в терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: данные доклинического исследования препарата Эргоферон. Иммунология. 2012; 33 (3): 144-8.

11 Taniguchi K, Petersson M, Höglund P et al. Interferon gamma induces lung colonization by intravenously inoculated B16 melanoma cells in parallel with enhanced expression of class I major histocompatibility complex antigens. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 (10): 3405-9.

Современные возможности онкологии: иммунотерапия

За последние десятилетия онкология сделала большой шаг вперед - как в отношении ранней диагностики, так и методов инновационной терапии. Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний стала иммунотерапия.

Александр Павлович Серяков, д.м.н., профессор, врач-онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, отличник здравоохранения РФ,руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника»

Наша «Неделя онконастороженности» завершается. Мы постарались поговорить о том, что должно пригодиться врачам первичного звена на приемах, надеюсь, эти сведения были вам действительно полезны. Чтобы понять, почему важно быть онконастороженным, достаточно просто пересмотреть цифры: сравнить процент успешности лечения онкологических заболеваний, выявляемых на I-II стадии и на поздних стадиях. И все станет понятно. Выявляя болезнь «на старте», мы даем пациенту шанс на быстрое и результативное восстановление.

Однако разговор о современной онкологии будет, на мой взгляд, неполным, если не вспомнить про передовые методики лечения пациентов. Конечно, прекрасно, если мы были внимательными - отправили пациента к «узкому» специалисту, на диагностику, и пациент оказался здоров, а наши опасения напрасны. К сожалению, так бывает не всегда. Я и мои коллеги по роду деятельности постоянно сталкиваемся с ситуацией, когда болезнь у пациента все-таки выявлена и подтверждена. И возникает вопрос: «Доктор, что дальше?» Вот об этом я и хочу сказать.

За последние 2-3 десятилетия онкология сделала невероятный шаг вперед. И это не пустые слова. Операции по удалению опухолей все чаще выполняются лапароскопически, «через три прокола», в открытой хирургии необходимости все меньше. Появились новые, более мягкого действия, лекарственные препараты, сопроводительная терапия, которая очень помогает пациентам. Химиотерапевтическое лечение может назначаться таргетно, что снижает нагрузку на организм, позволяет точечно воздействовать на опухолевые клетки. Я неоднократно наблюдал и продолжаю наблюдать за тем огромным потенциалом, который заключает в себе таргетная терапия. Если интересно, пишите мне на почту (мой электронный адрес есть в презентации к вебинару и лекции о раке молочной железы), поделюсь с вами самыми интересными кейсами. Вообще, если есть вопросы - пишите, буду рад ответить.

Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний является иммуноонкология. Этот метод получил «второе дыхание» в 2018 году - после того, как Нобелевской премии в области медицины были удостоены иммунологи Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё за открытия в области иммунотерапии рака. Многие мои коллеги (и я не исключение) считают, что иммунотерапия - это будущее онкологии. Поэтому остановлюсь на иммунотерапии подробнее.

Принцип действия иммунотерапии

Наша иммунная система уникальна. Если нам удается настроить ее на борьбу с инфекциями или опухолями, результат порой оказывается удивительным. Да, сейчас, используя широкие возможности иммунитета, мы умеем бороться не с каждой опухолью. Но возможности иммунотерапии постоянно растут.

Итак, иммунная система - сложнейший саморегулирующийся механизм, состоящий из различных клеток, молекул, взаимодействующих между собой, и умеющий разделять всё, с чем он сталкивается, на «свое» и «чужое». Она выявляет и разрушает патологически измененные атипичные (в том числе опухолевые клетки) собственных тканей. За распознание «чужого» ответственны Т-клетки. Их около 100 миллионов различных видов, и они постоянно находятся в поиске в нашем организме всего чужеродного.

История развития метода

Дж. Эллисон и Т. Хондзё независимо друг от друга занимались изучением механизмов «торможения» иммунной системы. Так, Эллисон выявил особенность белка CTLA-4 «тормозить» действие иммунитета, а Хондзё обнаружил белок с названием PD-1, обладающий аналогичной функцией.
Этот «иммунный тормоз» по-английски называется «checkpoint» («чекпойнт»). Именно активация чекпойнтов («контрольных точек»), расположенных на поверхности иммунных клеток, подавляет развитие иммунного ответа. Их действие как бы убеждает Т-лимфоциты, что все в порядке и атаковать некого. Раковые клетки используют чекпойнты, чтобы увернуться от иммунной системы. Но если ослабить действие «контрольных точек», иммунная система вновь бросается на борьбу со злокачественными клетками.

В 2011 году первый иммунопрепарат (чекпойнт-ингибитор), основанный на функции белка CTLA-4, был одобрен в США для лечения больных с неоперабельной метастазирующей меланомой. Впоследствии началась разработка и использование ингибиторов, взаимодействующих с белком PD-1. К 2014 году были проведены исследования, в результате которых получили одобрение еще два препарата для терапии меланомы и по одному для лечения рака почки и легкого. К 2016 году появились ингибиторы для лечения лимфомы Ходжкина, рака мочевого пузыря, а в 2018 году, после присуждения Нобелевской премии Эллисону и Хондзё разработка новых средств стала непрерывной. На данный момент врачи-онкологи применяют для лечения пациентов разные виды иммунотерапии.

Модуляторы работы иммунитета

Модуляторы работы иммунитета улучшают работу иммунитета не против каких-то определенных компонентов раковых клеток, а в целом. В первую очередь, это цитокины (интерфероны, интерлейкины, факторы роста). Сегодня в онкологии главным образом применяют два препарата из группы цитокинов, - интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа.

Интерлейкин-2 - молекула, которая переносит биохимические сигналы между лейкоцитами. Он ускоряет рост и размножение иммунных клеток. Этот препарат находит применение при распространенном раке почек, метастатической меланоме. В настоящее время ведутся исследования по возможности применения в онкологии других типов интерлейкинов, таких как ИЛ-7, ИЛ-12, ИЛ-21.
Интерфероны - вещества, принимающие участие в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками. Существует три типа интерферона, названных по буквам греческого алфавита - альфа, бета и гамма. Для лечения рака применяют препараты интерферона-альфа. Они помогают усилить противоопухолевый иммунный ответ, непосредственно замедлить рост раковых клеток и кровеносных сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами. Интерферон-альфа применяют при раке почек, меланоме, волосатоклеточном лейкозе, некоторых типах лимфомы, саркоме Капоши.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела (МАТ) -искусственные аналоги иммунной системы, заменители собственных антител человека. Каждое из них имеет конкретную мишень - определенное вещество, вырабатываемое опухолевыми клетками.

Различные МАТ действуют по-разному:

фиксируются на опухолевых клетках и делают их «заметными» для иммунитета;
непосредственно разрушают опухоль;
разрушают мембрану опухолевых клеток;
блокируют рост опухоли или кровеносных сосудов, доставляемых опухолевым клеткам питательные вещества и кислород;
блокируют вещества, которые мешают иммунитету распознавать рак

МАТ можно использовать в качестве транспортеров к опухолевым клеткам других лекарственных препаратов. Например, можно прикрепить к молекуле антитела химиопрепарат или радиоактивную частицу. К моноклональным антителам относятся и ингибиторы контрольных точек иммунитета.
Принцип применения чекпойнт-ингибиторов - универсальность. Используется один препарат, который работает при многих опухолях. Например, ингибитор PDL-1, работает и при опухоли легкого, и опухоли желудка, и опухоли кишки, и т.д. (в отличие от химиопрепаратов, которые «специализируются» на тех или иных видах опухолей: при опухоли молочной железы применяются одни агенты, при опухоли кишки - другие).
На сегодняшний день в арсенале онкологов имеется несколько иммуноонкологических препаратов этой группы: пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумаб, атезолизумаб, дурвалумаб. Данные препараты воздействуют как минимум на несколько звеньев иммунной системы.

Клеточная иммунотерапия

Суть клеточной иммунотерапии состоит в том, что у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный «клон» в лаборатории и возвращают в организм больного. Это помогает уменьшить или полностью уничтожить опухоль.

Самым перспективным вариантом клеточной терапии является получение лимфоцитов, генетически модифицированных для приобретения ими химерного антигенного рецептора, распознающего мишень на поверхности опухолевых клеток, - так называемая CAR-T-терапия. Это наиболее сенсационная иммунотерапия рака: первые испытания показали вплоть до 90% ответа у пациентов с рецидивом рефрактерного лимфобластного лейкоза, причем, половина пациентов полностью излечивается от этого неизлечимого иначе заболевания.

Противораковые вакцины

Одно из недавних открытий медицины заключается в том, что организм человека можно привить не только против инфекций, но и против злокачественного новообразования. Единственной запатентованной противоопухолевой вакциной сегодня является «Sipuleucel-T» против рака предстательной железы, утвержденная FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США в 2010 году. Для стимуляции иммунного ответа пациенту вводят вещества, которые вырабатывают опухолевые клетки.

Может ли иммунотерапия применяться в комбинации с другими видами лечения рака?

Иммунотерапия комбинируется с химио- и с таргетными препаратами. Например, интерлейкин-2 иногда сочетают с химиотерапией и другими цитокинами. При этом его действие усиливается, но следует отметить, что повышается и риск серьезных побочных эффектов.

Другой пример, - терапия рака легкого. Для лечения этого заболевании необходимо определить PD-L1-экспрессию, чтобы выбрать современную тактику лечения. Если пациент ослаблен, у него небольшой объем поражения других органов и тканей, можно назначить пембролизумаб в монорежиме. Если пациент в удовлетворительном состоянии и/или имеется большая опухолевая масса, возможно проведение комбинированной иммунохимиотерапии, независимо от уровня PD-L1.

Третий пример - самая неблагоприятная форма рака молочной железы - тройной негативный рак с метастазами. Если у женщины выявлена данная форма рака, то необходимо провести иммуногистохимическое исследование для определения экспрессии PD-L1 и выявление мутаций в генах BRCA1/BRCA2 (частая наследственная предрасположенность при этом варианте рака). При выявлении экспрессии PD-L1 в первой линии иммунохимиотерапии возможно назначение комбинации атезолизумаба и химиопрепарата наб-паклитаксела.

Перспективы применения иммунотерапии в онкологии

Подчеркну, что иммунотерапия не может назначаться всем пациентам подряд. На сегодняшний день показаниями к иммунотерапии являются около 12 видов онкозаболеваний. Очень важными маркерами ответа на иммунотерапию являются экспрессия PD-L1 и наличие микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Иммунотерапия пока не применяется при лечении первичных опухолей головного мозга, сарком мягких тканей, гормончувствительных опухолей молочной железы, но несмотря на это клинические исследования ведутся, разрабатываются и тестируются новые иммунопрепараты, и мы очень надеемся на позитивные результаты.

Несмотря на то, что иммунотерапия, как и все другие виды лечения онкозаболеваний, не универсальна («отвечают» на неё приблизительно 20-30% пациентов), она способна излечить от заболевания полностью, позволить контролировать болезнь в течение длительного времени.

У себя в Онкоцентре мы применяем иммунотерапевтическое лечение уже несколько лет. Назначаем препараты для лечения метастатической формы колоректального рака, гепатоцеллюлярного рака, рака желудка, немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого, уротелиального раке, лимфомы Ходжкина, рака шейки матки, меланомы, тройного негативного рака молочной железы, почечно-клеточного рака и других форм злокачественных новообразований. С каждым годом возможности победы над раком растут. Давайте помнить об этом. И сообща - каждый со своей стороны - заботиться о тех, кто нуждается в нашей помощи и нашем внимании.

Читайте также: