Исследование адгезивности тромбоцитов - методика, показатели нормы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

В педиатрической практике часто встречаются жалобы на кровотечения из слизистых, синяки, обширные гематомы, снижение количества тромбоцитов в анализе крови. Для педиатра важно уметь правильно оценить подобные признаки и симптомы и выбрать вектор дальнейше

Abstract. Mucocutaneous bleeding and thrombocytopenia are commonly encountered in pediatric patients. It is important for pediatricians to recognize when these signs and symptoms warrant further investigation and subsequently what investigations are most helpful and when referral to pediatric hematology is necessary. The most important part of an evaluation for a platelet disorder in a well-appearing child is the history, including family history, and physical examination. Platelet function test for children is a highly demanded investigation. The cornerstone laboratory test is the complete blood cell count. Individual laboratories may vary in their reference ranges for platelet count, but the normal range of platelet count remains 150 to 450 ? 109/л. Platelet dysfunction is often not diagnosed, since of thrombocytopathies in most cases do not have clear symptoms, in some cases clinical manifestations of platelet dysfunction are even absent. Meanwhile complete blood count cannot completely reflect changes in the patient's platelet step of hemostasis. For more comprehensive assessment of platelet function in the initial step of the hemostasis it is necessary to evaluate the function of platelets in the whole blood. Whole Blood Impedance Aggregometry measures the change in electrical impedance between two electrodes when platelet aggregation is induced by an agonist. The method is performed using whole blood and so eliminates the need to generate platelet rich plasma. Platelet function testing may have a role to optimize antiplatelet therapy to reduce bleeding and ischemic events. Platelet aggregation function tests with different inductors make it possible to estimate the effectiveness of antiplatelet therapy, select individual doses of drugs and conduct drug monitoring. Platelet aggregation in patients on the antiplatelet therapy is induced by inductors: arachidonic acid (ASPI test), adenosine diphosphate (ADP test) and thrombin (TRAP test). The high prognostic significance of the Impedance Aggregometry results makes it possible to decide on the drug of choice for patients after thrombosis and intravascular interventions, as well as to prevent bleeding during and after surgical procedures. For citation: Gordeeva O. B., Karaseva M. S., Babaikina M. A., Vashakmadze N. D., Soloshenko M. A., Smirnova O. Ya., Ovchinnikov D. S. Platelet aggregation function test for children in order to determine the normative values in different age groups // Lechaschi Vrach. 2022; 4 (25): 27-32. DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.005

В настоящее время в клинических рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков рекомендуется использование в терапии антиагрегантов, но при этом не указаны методики контроля такого лечения [1].

Современные реконструктивные хирургические операции, выполняемые при врожденных пороках сердца в младенческом возрасте, требуют назначения антиагрегантной терапии [2].

Нормы для оценки функции тромбоцитов позволяют установить факт наличия тромбоцитопатии. Правильно установленная норма в дальнейшем используется как эталон. Референсные интервалы (РИ) являются основой для формирования системы оценки функционирования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Возможные погрешности интерпретации результатов могут стать причиной отсутствия точного диагноза и своевременного адекватного лечения, а в дальнейшем - отсутствия достаточного эффекта терапии на этапе реабилитации.

Тромбоциты выполняют не только ангиотрофическую функцию, но и принимают активное участие в образовании тромбов. Повышенное тромбообразование наблюдается у пациентов с хроническими заболеваниями и у имеющих отягощенный анамнез по тромботическим событиям. В настоящее время для профилактики и лечения тромбозов используются антитромботические (антиагрегантные) препараты. Данная терапия требует тщательного динамического контроля, подбора адекватной дозы препарата для предотвращения различных осложнений.

В настоящее время разработка новых подходов к терапии сердечно-сосудистых заболеваний играет важную роль в педиатрии. Известно, что тромбогенный риск может реализоваться на фоне нарушений в тромбоцитарном гемостазе при гиперагрегации тромбоцитов. С внедрением в клиническую практику новых технологий по выявлению приобретенных и наследственных тромбоцитопатий появилась возможность своевременной диагностики и профилактики тромботических осложнений [3, 4].

Разработка методов контроля эффективности терапии кардиоваскулярной патологии у детей является важной задачей для предотвращения тромбозов и тромбоэмболии [5].

В современной терапии гиперагрегационных нарушений используют препараты из группы антиагрегантов. К ним относят различные по химической структуре лекарственные препараты. Эти вещества способны угнетать функции тромбоцитов, воздействуя на различные рецепторы, расположенные на поверхности тромбоцитов (рис. 1).

Возможности исследования агрегации тромбоцитов появились еще в середине прошлого века после изобретения оптического агрегометра. Этот метод до сих пор считается доступным, несмотря на определенные ограничения. Однако отсутствие общепринятой стандартизации методов исследования является значимой проблемой в диагностике тромбоцитопатий. В ноябре 2008 г. американская стандартообразующая организация CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) выпустила документ «Исследования тромбоцитарной функции методом агрегатометрии; рекомендуемые принципы», исходя из возросшей потребности в подобных исследованиях и стандартизации методов контроля за применением современных препаратов с антиагрегантным действием.

В настоящее время используются несколько агрегометров: оптический на богатой тромбоцитами плазме, импедансный - на цельной крови, люминесцентный, основанный на измерении реакций секреции и высвобождения. Импедансный агрегометр наиболее приближен к физиологическим условиям и способен оценить агрегацию тромбоцитов в цельной крови. Изменение импеданса определяет способность тромбоцитов к агрегации в образце. При этом прибор автоматически устанавливает нулевой уровень, автоматически регистрирует скорость агрегации, ее максимум и проводит все вычисления. Для удобства сравнения данных и унификации результатов введены условные единицы AUC (площадь под агрегационной кривой). Все результаты, нормы и клинические рекомендации выдаются в этих единицах (рис. 2).

Все картриджи калиброваны на заводе. Одновременно в каждом картридже проводятся параллельно два измерения для каждого теста, внутреннего контроля измерения и повышения точности. Весь процесс проведения теста происходит под управлением программы, таким образом обеспечиваются стандартизация всего процесса и высокая воспроизводимость результата.

Современные международные стандарты рекомендуют каждой лаборатории разработать или подтвердить имеющиеся в литературе РИ для каждого лабораторного показателя. Используемые в настоящее время РИ для оценки агрегации тромбоцитов в цельной крови были установлены на незначительной выборке детей в странах Европы [7].

Имеющиеся в литературе данные о РИ значений агрегации тромбоцитов представлены наблюдениями во взрослой популяции [8].

В настоящее время контроль за терапией антиагрегантами практически не проводится. Зачастую назначение препаратов происходит вслепую, без какого-либо контроля лабораторных параметров. Поэтому разработка популяционных особенностей нормативных параметров тромбоцитарного звена будет способствовать выявлению наследственных тромбоцитопатий на ранних стадиях, что особенно важно в случае наследственных патологий. Какие-либо исследования нормативных показателей для оценки функции тромбоцитов у детей в России ранее не проводились.

Целью данной работы было оценить возможность разработки нормативных значений агрегационной функции тромбоцитов в цельной крови на первичном этапе наблюдения детей различных возрастных групп.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием модулей matplotlib, scipy, pandas и numpy в Python версии 3.8. Количественные показатели проверяли на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро - Уилка (при n < 50) и Колмогорова - Смирнова (при n ≥ 50). Во всех случаях распределение отличалось от нормального, по этой причине мы использовали описание количественных показателей, выполненное с указанием медианы (25-й и 75-й перцентили).

Сравнение независимых групп проводили при помощи критерия Манна - Уитни (при сравнении 2 выборок) и критерия Краскела - Уоллиса (≥ 3 выборок). Для сравнения распределения категориальных признаков использовали критерий согласия χ 2 (хи-квадрат Пирсона) и точный критерий Фишера (при числе наблюдений в одной из ячеек таблицы 2 × 2 ≤ 5). Во всех случаях, когда были проведены множественные сравнения, проводился перерасчет уровня значимости p с применением поправки Бонферрони. Проверка гипотез была двусторонней, значения р < 0,05 считались статистически значимыми.

Материалы и методы исследования

Обследованы 30 условно здоровых пациентов - без отклонений в функции свертывающей системы в возрасте от 1 года до 18 лет. У всех участников исследования имелось информированное согласие, подписанное родителем/законным представителем или пациентом старше 15 лет. Критерии исключения пациентов из исследования: наличие соматической патологии, влияющей на состояние гемостаза, и прием антитромботических препаратов. Всем пациентам было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало в себя тщательный сбор анамнеза жизни и болезни, жалобы пациента, общий осмотр с использованием пальпации, перкуссии, аускультации, измерения артериального давления, а также определение сатурации с использованием пульсоксиметра. Инструментальные методы обследования включали проведение электрокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.

Лабораторные методы обследования включали:

клинический анализ крови;
трехкратную агрегацию тромбоцитов с помощью полуавтоматического агрегометра Multiplate (Roche, Франция) в цельной крови импедансным методом;
исследование показателей плазменного звена гемостаза: протромбин по Квику, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, D-димер на автоматическом коагулографе Compact Max (Stago, Франция).

Образцы крови для исследования собирали путем пункции кубитальной вены после наложения жгута (не более 1 мин) в положении пациента лежа с помощью двухкомпонентных систем для забора крови — одноразовых полипропиленовых пробирок с гирудином (Sarstedt, Германия), литий-гепарином и цитратом натрия 3,2% (BD, Vacutainer, США). Образцы крови доставляли в лабораторию в течение 15-20 мин после венепункции и анализировали через 30-35 мин с момента поступления биологического материала.

В качестве индукторов использовали тромбин-активирующий пептид (ТРАП), аденозиндифосфорную кислоту (АДФ), арахидоновую кислоту (AК).

Стандартизация преаналитического этапа обеспечивалась международными и отечественными стандартами [9, 10].

Стандартизация аналитического этапа была обеспечена:

ежегодным техническим обслуживанием автоматического агрегометра Multiplate (Verum Diagnostica, Roсhe, Франция);
ежедневной проверкой правильности работы измерительных частей с помощью электронного контроля качества согласно инструкции по эксплуатации прибора;
ежемесячным контролем качества импедансной агрегометрии с использованием сертифицированных контрольных материалов для проведения внутрилабораторного контроля качества согласно инструкции по эксплуатации анализатора.

Результаты

Для реализации диагностического алгоритма предложены следующие тесты в концентрациях согласно стандартизированной методике:

ТРАП (тромбин-активирующий пептид). По свойствам активировать тромбоциты он сравним с тромбином, но при этом не приводит к образованию сгустка. Использование этого теста в концентрации 0,02 мМ позволяет измерить максимальную способность к агрегации у пациента. Действие данного индуктора не блокируется ни аспирином, ни клопидогрелем и позволяет оценить функции рецепторов тромбоцитов PAR-1.
АДФ в концентрации 2 мкг/мл использовали для обнаружения ингибирования тромбоцитарных рецепторов P2Y12.
АК в концентрации 15 мМ применяли для обнаружения ингибирования циклооксигеназы тромбоцитов и рецепторов GpIIb/IIIa на мембране тромбоцитов.

В процессе исследования тромбоцитарной агрегации определяли скорость агрегации тромбоцитов по кривой агрегации и площади под кривой (U), которая рассчитывается автоматически.

При клиническом осмотре каких-либо грубых отклонений в состоянии здоровья пациентов не выявлено. Эпизодов тромбозов у пациентов не наблюдалось, у родственников 1-2 степени родства тромботические события в анамнезе отсутствовали. Геморрагический синдром также в анамнезе не отмечался.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) были выявлены реактивные изменения поджелудочной железы у 13% пациентов (n = 4). У 6,7% (n = 2) выявлено удвоение почки; увеличение объема щитовидной железы с расширенными фолликулами выявлено у 10% (n = 3). Данные изменения не являются критериями исключения пациентов из исследования.

При исследовании все пациенты были разделены на 2 возрастные группы: 5-9 лет и 10-18 лет. В исследование были включены 16 девочек и 14 мальчиков. Медиана возраста составила 9,4 года, межквартильный размах (IQR) - [6,5; 14,1]. Значения медиан возраста указаны на рис. 3.

При оценке показателей периферической крови каких-либо отклонений от нормы в гранулоцитарном, эритроидном и тромбоцитарном ростках кроветворения выявлено не было. Медиана количества тромбоцитов составила 284 × 10 9 /л; IQR [236; 330]. Уровень тромбоцитов колебался от 168 до 462 × 10 9 /л.

При исследовании состояния системы плазменного гемостаза значимых отклонений не было выявлено. Показатели скрининга соответствовали возрастным нормам.

Как видно из табл. 1, показатели в исследуемых группах не отличались от нормальных значений. Различий по половому признаку выявлено не было. Тромбогенный потенциал плазмы не увеличен.

Согласно известным стандартам, способ расчета РИ зависит от численности референсной группы и типа распределения значений лабораторного показателя. При численности группы менее 120 человек и ненормальном распределении лабораторных показателей используется расчет РИ в виде 5-95‰, согласно которому у 90% здоровых лиц обнаруживаются нормальные лабораторные показатели и у 10% - ненормальные.

В нашем исследовании на начальном этапе мы имеем выборку из 30 пациентов, что не позволяет рассчитать необходимые интервалы. Была определена медиана значений каждого индуктора агрегации и проведено сравнение с имеющимися нормами.

В табл. 2 представлены результаты медиан значений и межквартильный интервал агрегации тромбоцитов с исследуемыми индукторами в цельной крови с гирудином.

В табл. 3 и 4 представлены значения медианы и межквартильного размаха показателей агрегации с целевыми индукторами в двух возрастных группах. Полученные результаты позволят в дальнейшем усовершенствовать этап разработки референсных интервалов у детей различных возрастных групп. Данное исследование позволит усовершенствовать алгоритм диагностики нарушений тромбоцитарного звена гемостаза и тактику наблюдения пациентов на основании динамического контроля клинических данных.

Заключение

Результаты работы позволили уточнить роль комплексного подхода к оценке агрегационной функции тромбоцитов для достижения оптимальных референсных интервалов для возможной оценки эффективности и безопасности персонифицированной антиагрегантной терапии. Результаты дальнейших этапов исследования на большей выборке детей позволят обозначить терапевтические диапазоны для переключения терапии между различными препаратами при антикоагулянтной и сопутствующей антиагрегантной терапии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей Федерального государственного бюджетного научного учреждения Центральная клиническая больница Российской академии наук; 119333, Россия, Москва, ул. Фотиевой, 10, стр. 1
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Исследование агрегационной функции тромбоцитов у детей для определения нормативных значений в различных возрастных группах/ О. Б. Гордеева, М. С. Карасева, М. А. Бабайкина, Н. Д. Вашакмадзе, М. А. Солошенко, О. Я. Смирнова, Д. С. Овчинников
Для цитирования: Гордеева О. Б., Карасева М. С., Бабайкина М. А., Вашакмадзе Н. Д., Солошенко М. А., Смирнова О. Я., Овчинников Д. С. Исследование агрегационной функции тромбоцитов у детей для определения нормативных значений в различных возрастных группах // Лечащий Врач. 2022; 4 (25): 27-32. DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.005
Теги: педиатрическая практика, кровотечения из слизистых, синяки, гематомы, функция тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов: что это такое, анализ крови, норма и отклонения

Форменные клетки крови условно можно подразделить на три группы. Первая — это лейкоциты. Они обеспечивают адекватный иммунный ответ. Говоря проще — защищают организм от инородных влияний.

Вторая — красные тельца или эритроциты. Переносят кислород, определяют клеточное дыхание. Третья — тромбоциты. Выполняют несколько функций. Однако основная — это коагуляция. То есть нормальная свертываемость крови.

Агрегация тромбоцитов — это явление, при котором форменные клетки скапливаются в области поражения, склеиваются и уплотняются, образуя непроницаемый барьер и тем самым останавливая кровотечение.

Это не столь быстрый и не одномоментный процесс. Речь идет о сложном явлении, проходящем в несколько этапов. Более того, это далек не конечная фаза.

В общем и целом можно представить процесс свертывания, коагуляции следующим образом:

После того, как произошло повреждение, сосуды на местном уровне спазмируются. Ток крови ослабевает, что само по себе замедляет интенсивность ее выхода из сосуда.
К месту поражения направляются тромбоциты. Кровяные структуры налипают на измененный, травмированный участок. Это так называемая адгезия. Важная, но только еще начальная фаза естественного процесса.
На третьей стадии наблюдается собственно сама агрегация. То есть, количество форменных клеток на месте увеличивается, они составляют сложную структуру из нескольких слоев. Такая система создает рыхлую пробку. Пока еще недостаточно плотную, чтобы полностью разрешить проблему.

При любом, даже незначительном физическое воздействии происходит отрыв «заглушки» и возвращение ситуации к исходной точке. Снова начинается кровотечение.

Тромбопластин, особое вещество уплотняет пробку. Затем в дело вступает белок фибрин, который обеспечивает еще большую прочность структуре.
В конце концов, «заглушка» становится непроницаемой. Формируется сухой струп.

Процесс продолжается в течение нескольких минут. Редко протекает дольше. При нарушениях временного показателя часто говорят о патологических изменениях в организме.

Что показывает анализ

Исследование скорости и качества агрегации используется для диагностики нескольких патологических процессов:

Тромбоцитопатия. При этом расстройстве количество форменных клеток нормальное, но страдает из функциональное состояние. Проще говоря, скорость и качество агрегации становится существенно меньше. Наблюдается коагулопатия.

Обнаружить расстройство с помощью одного только анализа невозможно. Требуются дополнительные тесты, которые верифицируют диагноз.

Тромбоцитопения. Обратное состояние. При нем количество форменных клеток снижается, зато функциональные показатели остаются в норме. Обнаружить этот патологический процесс сравнительно просто. Поскольку даже стандартными лабораторными методами выявляются изменения количества форменных клеток.

Тромбастения. Она же болезнь Гланцмана. Развивается в результате хромосомного нарушения. Относится с сравнительно редким патологическим процессам. Передается по наследству от родителей к детям. Участвуют и прочие поколения по восходящей линии.

В результате расстройства тромбоциты утрачивают специальный рецептор, который расположен на мембране. Наружной оболочки клетки. Итог — недостаточная чувствительность к фибрину, некоторые протеинам.

Следовательно, агрегация становится неполной и останавливается на третьей стадии. На развитии рыхлой пробки.

Васкулиты. Воспалительные процессы, затрагивающие сосуды. Патология сопровождается изменением со стороны артерий, вен, мелких капилляров и прочих структур.

Тромбоцитарные нарушения формируются несколько позже. Чтобы обнаружить расстройство нужен специальный тест. Модификация стандартного анализа — агрегатограмма.

Болезнь Виллебранда. Сложное наследственное заболевание. Сопровождается спонтанными, но интенсивными кровотечениями без ясной этиологии.

По всей видимости, имеет место сочетание нарушения работы тромбоцитов с изменением синтеза факторов свертывания. Точнее сказать ученые пока не могут. Патологический процесс выявляется при специальном тесте, анализе крови.

Говоря простыми словами, с помощью исследования можно обнаружить расстройства со стороны тромбоцитов: работы форменных клеток и их структуры.

Это лишь часть находок. Разумеется, говорить о патологическом процессе на основании одного только анализа часто невозможно. Необходимо учитывать сразу несколько факторов, результатов прочих объективных исследований.

Вопрос расшифровки ложится на плечи специалиста по гематологии.

Суть и методы диагностики

Способ диагностики, так называемая агрегатограмма, основывается на оценке крови, богатой тромбоцитами. При этом в лаборатории создают такие условия, чтобы они соответствовали естественным, как в организме.

Такой подход называется in vivo в отличие от статичного метода, когда кровь исследуют без привязки к естественному состоянию (in vitro).

Соединительную ткань изучают с применением специальных реагентов. В зависимости от реакции, говорят о том или ином состоянии организма. Поскольку исследование проводят в естественных условиях, итоги всегда точны.

Интегральный показатель — это число прореагировавших клеток. Оно оценивается в процентах. Соответственно, по этому числу судят об агрегационной способности тромбоцита.

С аденозинтрифосфатом (АДФ)

Вещество используют в разных концентрациях. Это крайне чувствительный тест. В норме, при добавлении небольшого количества соединения, форменные клетки скучиваются в две стадии.

На первой происходит реакция на АДФ, на второй тромбоциты высвобождают собственные вещества, схожие по структуре, и агрегация происходит «по инерции».

Чтобы обнаружить отклонения, применяют более высокие концентрации.

При среднем количестве аденозинтрифосфата налипшие клетки должны разрушаться. Рыхлая пробка устраняется. При значительной чувствительности тромбоцитов — это не так и процесс агрегации ускоряется.
Высокие концентрации соединения вызывают обратное течение состояния. Но только не у больных людей. Если агрегация продолжается, это говорит о явном нарушении ответа от форменных клеток.

Анализ агрегации тромбоцитов с АДФ проводится для того, чтобы выявить нарушения свертываемости, это один из самых информативных методов.

С адреналином

Реакция с этим веществом развивается по следующему типу. Тромбоцитарные мембраны несут на своей поверхности особые рецепторы, которые отвечают при соприкосновении с адреналином. Соединение ингибирует специальное вещество — аденилатциклазу.

Если не вдаваться в биохимические особенности, это приводит к ускорению агрегации тромбоцитов. Все отклонения говорят о патологическом процессе.

Как правило, называют такие нарушения:

Васкулиты.
Синдром вязких тромбоцитов.
Возможны тромбоцитопатии.

В то же время, изменение результатов теста встречается при расстройствах на фоне приема лекарств. Противовоспалительных нестероидного происхождения, оральных контрацептивов и гормональных средств вообще.

То же самое возможно на фоне интенсивных стрессов. Потому однозначно говорить о патологичесом процессе нельзя.

С арахидоновой кислотой

Проба в основном используется при приеме некоторых лекарственных средств, для оценки функции тромбоцитов. Названное вещество относится к мощным активаторам форменных клеток. Агрегация происходит в 1.5-2 раза быстрее нормы. При условии, что пациент не принимает следующие фармацевтические средства:

Антибиотики.
Мочегонные препараты.
Ацетилсалициловую кислоту и прочие антиагреганты.
Гормональные медикаменты.

При их приеме стандартной концентрации реактива оказывается недостаточно. Арахидоновая кислота применяется в большем количестве. Тем самым, исследование продолжается, пока не произойдет полноценной реакции.

Возможны некоторые отклонения от нормы. Например, если реагент долго находится на воздухе. Он очень быстро окисляется.

Встречаются и лабораторные ошибки. Поэтому при систематическом приеме лекарств рекомендуется пройти тест несколько раз. С перерывами в неделю-полторы.

С ристоцетином

Методику применяют, чтобы изучить как ведет себя фактор Виллебранда. Это особое вещество, которое отвечает за вторую стадию свертывания, адгезию тромбоцитов. Если его недостаточно, то начинаются аномальные отклонения.

Исследование крови с ристоцетином применяют для диагностики двух патологий:

Болезнь Виллебранда. Одноименный болезнетворный процесс.
Патология Бернара-Сулье. Изменение формы и функции тромбоцитов.

Они очень похожи, потому назначают специальный тест.

К реагирующему составу добавляют свежую плазму крови. На фоне первого расстройства, агрегация приходит в норму. При втором нарушении все остается как есть. Агрегация так и не начинается.

С коллагеном

Тест протекает довольно медленно. Чтобы началась реакция, нужно порядка 5-10 минут. Все отклонения говорят о нарушении на фазе адгезии. Соответственно, назначают лечение.

Тест агрегации тромбоцитов с коллагеном применяют, чтобы выявить васкулит и синдром вязких тромбоцитов. Также возможно исследование для подтверждения нарушений при гипертонической болезни, атеросклерозе.

Нормы агрегации

Адекватные значения измеряются в процентах.

Метод	Норма
Тест с АДФ	30-77%
С адреналином	35-93%
С ристоцетином	55-100%
С коллагеном	46-93.2%
С арахидоновой кислотой	35-85%

Норма агрегации тромбоцитов примерная. Возможны отклонения и погрешности. Скидку делают на состояния здоровья, препараты, текущее лечение.

Причины гиперагрегации

Говоря о факторах, нужно иметь в виду один важный момент. Все диагнозы, которые указаны ниже — одновременно и возможные находки обследования. Приведенный ранее перечень неполный.

Гипрагрегация — это состояние, при котором скорость скучивания тромбоцитов повышена. Почему это происходит.

Синдром гиперкоагуляции

Рассматривается как врожденная аномалия. Сопровождается чрезмерной реакцией на внутренние факторы свертывания. Нарушение хорошо видно по результатам теста с коллагеном.

Лечение проводится под контролем гематолога. Назначают антиагреганты группы ацетилсалициловой кислоты. Кратким курсом.

Если нарушение имеет стойкий характер, применяют более безопасные препараты. Например, Тиклопидин, Клопидогрел длительной схемой.

Вопрос сложный и решает его врач.

Пониженная чувствительность к Аспирину

И производным ацетилсалициловой кислоты. Встречается довольно редко, пациент не замечает проблемы. Изменение обнаруживается при лечении препаратами на основе этого вещества.

Как правило, резистентность вторична и возникает на фоне прочих заболеваний. Будь то синдром вязких тромбоцитов или другие состояния.

Лечение. Проводят антиагрегантами. Назначают препараты неаспиринового ряда.

Врожденные нарушения

Наследственные расстройства. Например, некоторые формы тромбоцитопатии. Лечению эти состояния поддаются с большим трудом. Необходима комплексная терапия. Подбор проводят в стационаре.

Как правило, полностью восстановиться пациенты не могут, поскольку имеет место генетическое отклонение. То есть нарушение в самом фундаменте организма.

Медикаментозное лечение

Препаратами нескольких групп. Противовоспалительными нестероидного происхождения, антибиотиками, гормональными контрацептивами, средствами глюкокортикоидного ряда, диуретиками.

Это лишь малая часть. Обычно изменения адгезии и агрегации прямо указываются в аннотации в качестве побочных эффектов.

Лечение простое. Заключается в отмене текущей схемы терапии. Назначении других препаратов. Тех, которые не будут столь интенсивно влиять на скорость и качество свертывания.

Гиперагрегация тромбоцитов — это опасный патологический процесс, поскольку высока вероятность быстрого свертывания и образования особых кровяных сгустков (тромбов).

Они могут закупорить сосуды, вызвать некроз или смерть от осложнений. Шутить с патологическим изменением не стоит. Нужно обращаться к врачу.

Подробнее о видах тромбоза, методах лечения и осложнениях читайте в этой статье.

Причины гипоагрегации

Среди факторов-виновников можно назвать следующие варианты.

Тромбоцитопатия

Развивается в качестве первичного или вторичного патологического процесса. Сопровождается падением функциональных возможностей форменных клеток. Это довольно сложное заболевание с точки зрения терапии.

Лечение. Назначают ударные дозы глюкокортикоидов. Зачастую это дает свои эффекты. В качестве препаратов первой линии показаны такие средства, как Преднизолон и Дексаметазон.

Их используют краткими курсами, чтобы не спровоцировать ухудшения или побочных эффектов. Контроль состояния обязателен. Показан регулярный скрининг. Для этих целей назначают повторные анализы крови каждую неделю. Плюс-минус.

Тромбоцитопения

Возникает на фоне генетических, наследственных изменений. Патологический процесс плохо поддается лечению. На начальной фазе терапии назначают глюкокортикоиды.

В половине клинических случаев можно добиться стойкой ремиссии при удалении селезенки.

Атромбия

При этом патологическом процессе утрачиваются функции мембранного рецептора к специальным факторам свертывания. Итогом становится невозможность форменной клетки реагировать на внешний стимул. Соответственно, расстройство трудно поддается коррекции. Это наследственная аномалия.

Лечение. Специальные препараты. Обычно назначают глюкокортикоиды. Также большая роль отводится витаминно-минеральным комплексам. Но только в качестве поддержки, а не основной терапии.

Тромбастения

В целом, процесс похож на предыдущий. Имеет место расстройство мембранного рецептора, его работы. Зачастую он отсутствует вовсе, потому не реагирует на фибриноген.

Нарушения наблюдаются еще на этапе адгезии, протекает расстройство тяжело. Возникают опасные кровотечения.

Лечение идентично. Плюс применяются гемостатические медикаменты.

Наследственные патологические процессы

Например, болезнь Виллебранда, Бернаре-Сулье, Вискотта-Олдрича. Он отличаются по клиническому течению. В первом случае теряется способность к адгезии, во втором и третьем — нарушается нормальная форма и структура тромбоцитов, что и становится проблемой причиной гипоагрегации.

Эффективное лечение невозможно. Назначают гемостатические препараты. В случае с этими болезнями, показан осторожный образ жизни. Меньше физических нагрузок, чтобы не провоцировать травмы, повреждения и кровотечения.

Сахарный диабет и эндокринные болезни

Вызывают нарушение свертываемости, поскольку страдает весь гормональный фон. Терапия зависит от конкретного диагноза.

Сепсис

Острый генерализованный патологический процесс. Сопровождается воспалением тканей. Лечение заключается в применении ударных доз антибиотиков.

Если рост показателя сулит тромбозы, то снижение агрегации тромбоцитов чревато кровотечениями. Это не менее опасное явление.

Дополнительные обследования

Мероприятия помогают поставить верный диагноз. Среди возможных вариантов:

Устный опрос специалиста-гематолога. По потребности привлекают сторонних врачей.
Сбор анамнеза жизни. Привычки, врожденные и приобретенные расстройства и прочие важные моменты.
УЗИ органов пищеварительного тракта.
Обзорная рентгенография грудной клетки.
Консультация генетика.
Анализы крови: общий, биохимический, на гормоны и коагулограмма. Чтобы отследить все возможные отклонения.
Расширенный тест на толерантность к глюкозе. Сахарная кривая. Помогает выявить диабет.
Измерение артериального давления. В том числе возможно суточное мониторирование.

Агрегация — это процесс скопления тромбоцитов для дальнейшего закрытия полученной раны. Это важное физиологическое явление. Специальный анализ помогает выявить все возможные отклонения и начать своевременное лечение.

Агрегация тромбоцитов — что это такое,расшифровка анализа и методы исследования

Повышение уровня агрегации или гиперагрегация — состояние, при котором кровь медленно течет по сосудам и быстро сворачивается. Провокаторами такого отклонения могут выступать:

сахарный диабет;
гипертоническая болезнь;
онкологическое поражение почек, ЖКТ или крови;
атеросклероз сосудов;
лейкоз;
сепсис;
лимфогранулематоз;
хирургическое иссечение селезенки;
менструация у женщин.

Умеренная гиперагрегация тромбоцитов при беременности — норма. Такое отклонение возникает из-за необходимости питать кровью плаценту. Своего пика значение достигает в 3 триместре гестации.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит из-за следующих патологий:

тромбоцитопатия;
болезни кроветворной системы;
применение антиагрегантов;
почечная недостаточность;
нарушение функционирования щитовидной железы;
анемия;
злоупотребление спиртными напитками.

Показания к проведению анализа

Агрегация тромбоцитов исследуется при:

геморрагических расстройствах (повышенная кровоточивость);
тромбофилии (нарушение свертываемости с повышенным риском тромбозов);
тяжелом атеросклерозе;
сахарном диабете;
перед проведением оперативных вмешательств;
при беременности;
при мониторинге эффективности антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Также, это исследование важно в диагностике наследственных геморрагических тромбоцитопатий.

Проведение анализа и его расшифровка

Исследование агрегации тромбоцитов дает возможность обнаружить отклонение от нормы, провести диагностику патологий сердечно-сосудистой или кроветворной систем. Процедура необходима для отслеживания динамики течения некоторых заболеваний и контроля проводимого лечения.

После забора биологического материала в кровь добавляют специальные вещества — индукторы, которые схожи по строению с клетками организма, способствующими тромбообразованию.

В качестве индуктора могут выступать:

аденозиндифосфат или АДФ — агрегация тромбоцитов с АДФ считается наиболее распространенным методом исследования;
адреналин;
ристомицин;
арахидоновая кислота;
коллаген;
серотонин.

В основе методики установления агрегации — прохождение световых волн через плазму крови как до, так и после свертываемости. Учитываются такие свойства световой волны:

Все это происходит в аппарате, который носит название анализатор агрегации тромбоцитов. Оборудование есть в каждой лабораторной службе Хеликс.

Расшифровка анализа проводится гематологом, а показатель зависит от вещества, которое добавили в исследуемую жидкость, и его концентрации.

Агрегация тромбоцитов с адреналином

АТ с коллагеном

АТ с ристомицином

Агрегация тромбоцитов - норма

Как уже отмечено выше, при установке степени агрегации тромбоцитов может использоваться несколько типов индукторов этого процесса. Непосредственно поэтому показатели нормы агрегации тромбоцитов могут отличаться в зависимости от характера используемого реагента. Имитация склеивания кровяных пластинок производится на стекле с добавлением индуктора. Данные вещества в норме в организме человека запускают реакции свертывания крови. Из используемых только ристомицин (ристоцеин) не имеете биологических аналогов в организме человека. Для каждого индуктора норма своя.

Агрегация тромбоцитов с АДФ

Стоит отметить, что для получения полной картины и с целью точной диагностики анализ для определения агрегации тромбоцитарной может проводиться поочередно с четырьмя индукторами. Зачастую первой осуществляется АДФ индуцированная агрегация тромбоцитов. В норме этот показатель находится в границах 30,8-77,8%. Когда агрегация тромбоцитов не вписывается в названные значения, врачи исключают наличие следующих типов заболеваний:

инфаркт миокарда;
ишемия;
сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
тромбопатия наследственного генеза;
нарушение мозгового кровообращения;
тромбоцитопатия при гемобластозе.

Агрегация тромбоцитов с адреналином

Исследование агрегации тромбоцитов с использованием в качестве индуктора адреналина является информативным методом диагностики. Этот способ полностью отражает внутренний механизм активации процесса восстановления кровеносного сосуда. За норму принято значение 35,0-92,5%. Превышение показателя говорит о гиперагрегации, уменьшение - о гипоагрегации. Повышенная агрегация тромбоцитов связана с высокой концентрацией тромбоцитов в крови, патологией, стрессом, приемом ряда медикаментозных средств.

Агрегация тромбоцитов с ристомицином

При оценке того, как происходит в организме агрегация тромбоцитов, ристомицин помогает параллельно выявить и синдром Виллебранда. Это заболевание носит наследственный характер. Спонтанная агрегация тромбоцитов, сопровождающая болезнь, характеризуется появлением периодических кровотечений, которые подобны тем, что возникают при гемофилии.

Однако при этой патологии кровотечения отличаются большей продолжительностью, так как у пациента происходит нарушение сразу всех трех звеньев гемостаза. Использовать анализ с ристомицином врачи могут и при оценке эффективности проводимой терапии антиагрегантами, подборе правильной дозировки лекарства. В норме значения должны быть в промежутке 56-167%.

Агрегация тромбоцитов с коллагеном

Зачастую врачи не могут точно установить, какой из этапов свертывания крови нарушен: адгезия или агрегация тромбоцитов - тест с коллагеном помогает это определить. Если при данном типе исследования врачи фиксируют превышение установленных норм, это говорит о сбое процесса адгезии. Тромбоциты не могут нормально зафиксироваться на эндотелии поврежденных кровеносных сосудов, поэтому кровотечение долго не прекращается.

О наличии патологии судят по несоответствию значений параметра установленной норме. Для теста с коллагеном агрегация тромбоцитов должна составлять 46,5-93,2%. Превышение данных значений или снижение параметра указывает на:

тромбопатию;
гемобластоз;
нарушение сердечно-сосудистой системы.

Норма тромбоцитов в крови

Чтобы знать, в каком состоянии находится уровень тромбоцитов, нужно иметь представление об их норме.

Возраст	Показатель, х 10^9/л
Новорождённый	100-420
до 1 года	160-320
от 1 года до 4 лет	150-300
от 15 до 18 лет	180-340
Мужчины после 18 лет	180-400
Женщины после 18 лет	150-380

Если говорить о норме агрегации, то она составляет 25-75%. В этом случае процесс склеивания тромбоцитов происходит хорошо и никакой опасности для здоровья не представляет.

Индекс адгезивности тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов (Platelet adhesion) - это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену ) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу). Снижение индекса свидетельствует об уменьшении способности прилипать к поврежденному месту и наблюдается при: почечной недостаточности; остром лейкозе; некоторых специфических заболеваниях.

Подробное описание

В процессе адгезии важную роль играют 2 механизма. Один из них - непосредственная адгезия тромбоцитов через рецепторы GPIa-IIa и GPVI к коллагену субэндотелия. Однако это взаимодействие недостаточно для удержания тромбоцитов в местах воздействия высоких скоростей кровотока - артериях и артериолах. Другой механизм, эффективно удерживающий тромбоциты при высокой скорости кровотока, включает адгезию тромбоцитов, опосредованную молекулами адгезии - фактором Виллебранда, фибронектином, витронектином, ламинином, тромбоспондином и др. In vivo оба эти механизма работают параллельно. Возможно, что первичный контакт тромбоцитов с субэндотелием осуществляется благодаря первому механизму, тогда как окончательная фиксация тромбоцитов происходит за счет формирования связей субэндотелий - фактор Виллебранда - GPIb-V-IX и связей, опосредованных другими молекулами адгезии. В результате адгезии тромбоциты активируются и выбрасывают ряд активных веществ - как заранее запасенных в их гранулах (дегрануляция), так и образующихся при активации.

Среди многочисленных методов определения адгезивности тромбоцитов наибольшее распространение получил метод определения ретенции на стеклянных

шариках (метод Salzman, 1963). Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками. Разница отражает степень адгезивности клеток. Для анализа берут свежую цитратную кровь. Исследование проводится в закрытой системе, так как соприкосновение крови с воздухом, особенно в условиях перемешивания, существенно искажает результаты.

Агрегатометрия: нюансы прочтения анализов

При повреждении сосуда на поверхности эндотелия появляются коллагеновые волокна, на которые прикрепляются тромбоциты. Для этого им обязательно нужен «мостик» в виде фактора Виллебранда.

Далее происходит адгезия тромбоцитов к месту ранения, их активация, а затем под действием биологически активных веществ, которые выделяют эндотелий и сами тромбоциты, их первичная агрегация. Это обратимое состояние. Далее подключается коагуляционный гемостаз, а именно тромбин, в том минимальном количестве, которое поможет перевести обратимую агрегацию в необратимую форму. Что и приведет к образованию «белого» первичного (тромбоцитарного) тромба.

Тромбоциты заполняют дефектный участок сосуда, активируются сами и привлекают циркулирующие тромбоциты, активируют их из крови, постепенно полностью заполняют и тромбируют поврежденный участок кровеносного сосуда.

«Золотой стандарт» при исследовании функции тромбоцитов

Речь идет об агрегатометрии. Она необходима для выяснения причин кровоточивости или тромбообразования.

Если мы будем знать причину, то сможем профилактировать послеоперационные кровотечения или снизить тромбообразование, подобрать адекватный метод лечения. И самое главное — оценить его эффективность, насколько хорошо работает назначенный препарат и достаточную ли дозу получает пациент, а также косвенно определить, действительно ли пациент принимает лекарственное средство и соблюдает наши рекомендации.

Непосредственно агрегатограмма — графическое изображение процесса агрегации тромбоцитов под действием различных индукторов или агонистов. Индукторы агрегации — это химические вещества различной природы, которые вызывают активацию тромбоцитов, склеивание их между собой. Условно они разделены на физиологические и нефизиологические. Физиологические вещества вырабатываются в организме в норме, например, аденозиндифосфат (АДФ), адреналин, коллаген, тромбин. К нефизиологическим относят, в частности, антибиотик ристоцетин (позволяет активировать агрегационную способность тромбоцитов), который используется для диагностики болезни Виллебранда.

Методы оптической и импедансной агрегатометрии

При оптической агрегатометрии на приборе регистрируются изменения светопропускания плазмы, которая обогащена тромбоцитами. Оптическая агрегация требует предварительного центрифугирования образца крови.

С одной стороны, это минус, потому что при центрифугировании возможна контактная активация тромбоцитов или потеря части рецепторов с их поверхности. С другой стороны, центрифугирование позволяет добиться стандартно одинаковой концентрации тромбоцитов. А значит есть возможность сравнивать результаты анализов в различное время у одного и того же пациента, проведенных в одной и той же лаборатории.

Средняя концентрация тромбоцитов, которую необходимо достичь при оптической агрегатометрии, — 200-250ґ109/л. В импедансной используется цельная кровь.

При импедансной агрегатометрии исследуются изменения сопротивления между двумя электродами, которые погружены в цельную кровь. Этот метод не требует предварительной подготовки, центрифугирования и получения обогащенной плазмы. Импедансная агрегатометрия максимально показывает физиологическое состояние и то, что происходит в крови пациента на данный момент. Кроме того, этот метод позволяет выполнять большее количество исследований за меньший период времени.

Оба метода регистрируют и гипоагрегацию, т. е. снижение агрегационной способности тромбоцитов, и гиперагрегацию, склонность к тромбообразованию. Вместе с тем считается, что оптическая агрегатометрия более чувствительна к гипоагрегации, а импедансная — к гиперагрегации.

Справка. Липемические и иктеричные образцы крови при оптической агрегатометрии могут испортить результаты теста, их лучше не использовать. А вот на качество импедансного теста они не влияют, что определенно считается его преимуществом.

Липемической сыворотка может быть, например, после употребления в пищу мяса, масла или сыра, что приводит к ложным результатам и потребует повторного забора крови.

Иктеричность — это высокая концентрация билирубина и его производных в образце крови. Она встречается при различных заболеваниях печени и некоторых наследственных патологиях.

Забор крови на анализ

Кровь для агрегатометрии берут из периферической вены, не из катетера. Затем образец добавляется в специальную пробирку с антикоагулянтом строго до метки, иначе будет нарушено соотношение антикоагулянта и крови пациента.

Оптимально забор крови для агрегатометрии делать утром, когда пациент находится вне состояния стресса. За 2 часа до этого у него не должно быть физической нагрузки, нельзя употреблять кофе и чай. Жгут не должен лежать на руке дольше, чем 2 минуты, во избежание контактной активации тромбоцитов. Более того, после забора крови желательно провести исследование в ближайший час, в крайнем случае два. Это необходимо для получения максимально реальных данных.

Концентрация тромбоцитов в общем анализе крови пациента должна быть не менее 100ґ109/л. Это поможет получить достоверный результат агрегатометрии.

Механизм действия оптической агрегатометрии

На плазму, обогащенную тромбоцитами, попадает источник света. Он пропускается через кювету, попадает на фотоэлемент и записывающее устройство, которое рисует график агрегации тромбоцитов. При добавлении индуктора агрегации тромбоциты сбиваются в конгломераты, прозрачность увеличивается, а на агрегатограмме появляются волны. Причем между первой и второй волнами часто бывает небольшой период.

Чаще всего в качестве индуктора используется АДФ. Агрегация тромбоцитов в этом случае носит двухфазный характер, зависит от концентрации АДФ (каждая концентрация, каждый индуктор подписывается на анализе). Особенность в том, что первая фаза является обратимой и агрегаты рыхлые, с течением времени они распадаются. Это норма для низкой концентрации АДФ.

Если концентрация повышается, то обратимая агрегация переходит в необратимую. При очень высокой концентрации АДФ возможно слияние первой и второй волн и, как результат, получение монофазной кривой.

Адреналин в качестве индуктора вызывает похожую агрегацию (две волны), с ростом концентрации адреналина возможно их слияние.

Коллаген используется в качестве индуктора реже, и он дает сразу монофазную кривую, практически максимальный подъем, как и ристоцетин.

При использовании коллагена происходит слияние двух волн.

Специфические тесты

Аспи-тест показывает, действительно ли пациент принимает лекарственный препарат, любые его формы.

АДФ-тест оценивает эффективность терапии клопидогрелем, плавиксом.

Кол-тест (с коллагеном) — активация тромбоцитов коллагеном.

Ристо-тест (с ристоцетином) — диагностика болезни Виллебранда.

Читаем анализ после оптической агрегатометрии

При первичном анализе агрегатометрии сразу можно увидеть, есть ли агрегация или отсутствует. Далее следует оценить количество волн: двухфазная или монофазная кривая, есть ли большой взлет сразу. При наличии волн необходимо детализировать: обратимая ли это агрегация (есть первичная волна) либо необратимая.

Кроме того, следует оценить степень агрегации (максимальный процент), скорость агрегации за 1 минуту, время агрегации и длительность лаг-фазы (время с момента, когда вносится активатор агрегации, до начала подъема кривой).

При гипоагрегации будет невысокий подъем. При снижении скорости агрегации приходится ждать 2, 3 или 5 минут до того момента, пока не появится пик (также возможна задержка наступления агрегации после добавления индуктора — большая длительность лаг-фазы). Возможна также ситуация, когда предполагается подъем двух волн, но второй волны нет.

О гиперагрегации будет свидетельствовать высокая степень агрегации. Уже на первой минуте достигаются высокие цифры, а длительность лаг-фазы будет очень короткая. Возможен большой взлет кривой, и зачастую сложно рассмотреть переход между первой и второй волнами агрегации.

Читаем анализ после импедансной агрегатометрии

При оценке используются такие показатели, как степень, скорость и время агрегации. Однако особое внимание следует уделять суммарному показателю — площади под кривой.

На основании одной агрегатограммы диагноз не выставляется. Результаты могут варьировать в зависимости от физической активности человека, испытанного нервного стресса, того, каким образом был произведен забор крови, беременна ли женщина, какие препараты принимает человек, курит ли он, и от многого другого. Для постановки диагноза необходимы как минимум 2-3 агрегатограммы, а также наличие у пациента клинических проявлений, знание его анамнеза и желательно истории болезни ближайших родственников.

Читайте также: