Исследование тромбоэластографии, расхода протромбина - методика, показатели нормы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Рыжков С.В. 1 Полонская Е.И. 1 Заболотняя Е.В. 1 Жилина Е.Б. 1 Алехина М.А. 1 Курбатова Э.В. 2 Курбатов М.Г. 2 Демидова А.А. 2

В статье проанализированы два клинических случая по ведению больных с генетически обусловленной тромбофилией и нарушениями системы гемостаза во время беременности. С помощью тромбоэластографии оценивали состояние всех звеньев свертывающей системы крови - плазменный, тромбоцитарный гемостаз и систему фибринолиза, проверяли эффективность назначенных пациентам препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов фибринолиза) и адекватность подобранной дозировки. Выполнение тромбоэластографии в динамике позволило оценить эффективность терапии низкомолекулярным гепарином в течение беременности и наметить адекватные пути ее коррекции при подготовке к родам для профилактики кровотечений. Оценивая представленные клинические наблюдения, можно сделать вывод о необходимости проведения тромбоэластографии у беременных женщин, входящих в группу риска (генетически детерминированная тромбофилия) либо при нарушениях системы гемостаза. Проведение функциональной пробы с гепариназой расширяет диагностическую значимость тромбоэластографии.

1. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В. и др. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии: Материалы V Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва, 3-5 февраля 2011. - С. 81.

2. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. - М: Триада-X, 2002. - С. 52-336.

3. Ящук А.Г., Масленников А.В., Тимершина И.Р. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при беременности: признаки нормы и патологии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. -Т. 4. -С. 17-19.

Оценка системы гемостаза в практике акушера-гинеколога при наблюдении за беременными возникает практически ежедневно. В системе гемостаза условно выделяют два звена - тромбоцитарный и плазменный [2]. Однако это деление условное, плазменный и тромбоцитарный гемостаз функционируют неразрывно друг от друга. Между тем, при исследовании гемостаза лабораторным методом отдельно исследуют параметры коагулограммы и тромбоцитарного звена. Такое разделение не дает возможности оценить свертывающую систему крови в биологической системе в целостности, изучить влияние на гемостатические свойства крови состояния сосудистой стенки, температуры тела пациента, генетических аномалий, применяемых препаратов. По этой причине мы зачастую получаем разрозненные данные, которые очень трудно соединить в единую картину.

Тромбоэластография, как метод исследования системы гемостаза, позволяет в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови - плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза [1]. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, упругости и растворении сгустка в процессе фибринолиза лежат в основе оценки всех ключевых моментов в системе гемостаза, что позволяет своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию либо проверить эффективность назначенных пациенту препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов фибринолиза) и адекватность подобранной дозировки [3, 5].

Во время исследования используется цельная кровь, которая не требует дополнительной подготовки. В среднем выполнение теста занимает 30 минут, отличается простотой и экономией времени.

Основные оцениваемые показатели при проведении тромбоэластографии следующие [4] (рисунок): R - время реакции, отражающее образование тромбопластина (1 фаза) и тромбина (2 фаза свертывания); определяется по расстоянию (в мм) от начала записи до появления амплитуды в 1 мм; в норме R соответствует 9-14 минут; укорочение R характерно для гипертромбопластинемии, удлинение - гипотромбопластинемии.

Время образования сгустка (K) характеризует 3 фазу свертывания (образование фибрина); определяется по расстоянию (в мм) от конца R до амплитуды записи в 20 мм; в норме равняется 5-8 минут; при гипокоагуляции K удлиняется, при гиперкоагуляции - укорачивается;

МА (максимальная амплитуда) - наибольшее расстояние, на которое расходятся ветви тромбоэластограммы, что указывает на плотность сгустка, и зависит от уровня тромбоцитов и фибриногена.

А30 - показатель 30-минутного лизиса, определяемый процентом убывания площади под кривой за 30 мин, характеризует активность системы фибринолиза.

Angle - угол между касательной к кривой и горизонтальной плоскостью (a) - скорость роста сгустка и увеличение его прочности, характеризует активность фибриногена.

R + K - скорость коагуляции; является важным показателем для распознавания предтромботических состояний.

CI - общая оценка системы гемостаза (гиперкоагуляция, гипокоагуляция).

Основные элементы тромбоэластограммы

В гинекологических и акушерском отделениях ГБУ РО «Областная больница №2» активно используется тромбоэластография как для диагностики нарушений гемостаза, так и для корректировки терапевтических назначений. Хотим представить вашему вниманию два наиболее показательных клинических случая.

Пациентка Р., 23 лет, поступила в отделение патологии беременных ГБУ РО «Областная больница № 2» в сроке беременности 35-36 недель с диагнозом угрожающие преждевременные роды. Из анамнеза известно, что в 2011 году перенесла острый тромбоз левой нижней конечности, по поводу чего был установлен CAVA-фильтр. С момента постановки фильтра до момента поступления к нам в стационар получала низкомолекулярный гепарин (НМГ) (Фраксипарин) в дозировке 0,9 мл. Данная беременность первая. Наступила спонтанно. В процессе дообследования в сроке беременности 16 недель выставлен диагноз генетически детерминированной тромбофилии. Беременность протекала с неоднократными эпизодами угрозы преждевременных родов, проявлениями фетоплацентраной недостаточности. По данным ультразвукового исследования: нарушения маточно-плацентарной гемодинамики 1 «В» степени в сроках 24, 28, 32 недели беременности, отставание роста бедра, преждевременное созревание плаценты со срока беременности 24 недели. В отделении проведено полное клинико-лабораторное обследование. Особое внимание было уделено показателям свертывающей системы крови. Стандартные данные коагулограммы, количество и функция тромбоцитарного звена входили в диапазон нормы, D-димер (Fibrin degradation fragment) - 1,87 mg/ml, РФМК (растворимый фибрин мономерный комплекс) - 7,06 mg/ml. Учитывая высокие уровни продуктов паракоагуляции была выполнена тромбоэластограмма с нативной кровью по результатам которой была диагностирована выраженная гипокоагуляция с нарушениями как по плазменному, так и по тромбоцитарному звену (R - 46,8 мин, К - 46,0 мин, Angle - 5,6; MA - 41,5; CI - (-8,9)). Решено было провести тромбоэластографию с гепариназой (тест-система, инактивирующая содержащиеся в крови антикоагулянты). По результатам исследования получены данные, свидетельствующие о незначительной гиперкоагуляции (R - 13,5 мин, К - 6,6 мин, Angle - 19,1; MA - 71,5; CI - 3,2). В результате было сделано заключение, что дозировка НМГ для пациентки Р. была слишком велика. Доза Фраксипарина была снижена до 0,6 мл. Через неделю вновь проведена тромбоэластография с нативной кровью (R - 78,8 мин, Angle - 0,9; MA - 2,6) и с гепариназой (R - 13,3 мин, К - 8,4 мин, Angle - 23,3; MA - 43,2; CI - (-1,6)). Повторное определение показателей вновь подтвердило, что доза НМГ продолжает оставаться высокой. При этом параметры стандартной коагулограммы оставались в пределах нормы, D-димер 2,16 mg/ml, РФМК 8,01 mg/ml. По согласованию с с гемостазиологом и сосудистым хирургом доза Фраксипарина снижена до 0,3 мл. При данной дозировке параметры ТЭГ стали ближе к норме: с нативной кровью (R - 14,2 мин, К - 4,9 мин, Angle - 36,7; MA - 37,7; CI - (-3,1)), с гепариназой (R - 11,2 мин, К - 7,5 мин, Angle - 32,2; MA - 61,0; CI - 1,3) Учитывая предстоящее оперативное родоразрешение (по рекомендации сосудистого хирурга - родоразрешение путем операции кесарево сечение), что сопряжено с риском развития не только тромбоэмболических осложнений, но и кровотечения, было решено далее вести пациентку на дозе Фраксипарина 0,3 мл до предстоящей операции. Родоразрешение проведено в сроке беременности 37-38 недель в связи с началом родовой деятельности. Интраоперационно - повышенная кровоточивость всех тканей, сгустки рыхлые, дополнительно вводили гемостатики (Транексам). Интраоперационная кровопотеря 700 мл. После родоразрешения - показатели стандартной коагулограммы, продукты паракоагуляции в пределах нормы. Пациентку продолжали вести на дозе Фраксипарина 0,3 мл. Тромбоэластография с нативной кровью в пределах нормативных показателей (R - 15,5 мин, К - 7,2 мин, Angle - 26,7; MA - 40,0; CI - (-2,7)), с гепариназой - незначительная гиперкоагуляция (R - 9,4 мин, К - 3,4 мин, Angle - 50,0; MA - 60,4; CI - 1,5). Пациентка выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение врача женской консультации, сосудистого хирурга, гемостазиолога. При выписке рекомендовано продолжить применение НМГ в прежней дозировке.

Таким образом, анализируя данные клинические примеры, можно сделать вывод о том, что тромбоэластографическое исследование, отражающее состояние свертывающей системы крови во временном интервале, является полезным функциональным методом в диагностике, лечении и корректировке назначений у пациентов высокой группы риска по кровотечению и тромбоэмболическим осложнениям. Параметры стандартной или расширенной коагулограммы, как отдельно взятые показатели, не характеризуют динамическую систему в целом и взаимодействие различных фаз гемостаза. Тромбоэластографическое исследование отражает взаимодействие различных звеньев гемостаза в динамике, проведение функциональных проб расширяет диагностическую значимость исследования, что важно в акушерской клинической практике при ведении беременных женщин с нарушениями гемостаза.

Коагулограмма (скрининг)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

Коагулограмма (скрининг): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания к назначению исследования

Коагулограмма (гемостазиограмма) - комплексное гематологическое исследование, направленное на оценку состояния системы гемостаза (свертывание крови), или показателей свертывания крови. В систему гемостаза входят клетки крови (тромбоциты) и специфические вещества (факторы свертывания), растворенные в плазме крови и содержащиеся в тромбоцитах. При нарушении целостности стенки сосуда происходит активация свертывающей системы и образуется сгусток крови, препятствующий кровопотере.

Через некоторое время после остановки кровотечения начинается фибринолиз - процесс растворения тромба после восстановления поврежденной стенки сосуда для возобновления тока крови.

Показаниями к проведению коагулограммы являются состояния, сопровождаемые повышенной кровоточивостью или, наоборот, повышенным тромбообразованием.

Повышенная кровоточивость приводит к геморрагическому синдрому. Он проявляется образованием гематом, точечных кровоизлияний под кожу (петехий), кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из десен), появлением примеси крови в кале, моче, длительными менструальными кровотечениями, а также возможными кровоизлияниями во внутренние органы и полости тела. Наиболее грозным проявлением геморрагического синдрома является кровоизлияние в головной мозг - геморрагический инсульт, который может привести к стремительному нарушению функции мозга вплоть до летального исхода. Наследственное заболевание, связанное с нарушением свертывания крови (уменьшение или отсутствие факторов свертывания) называется гемофилия.

Обратная ситуация - тромбоз - это формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови (тромбов), препятствующих свободному току крови.

Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.

Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.

Подготовка к процедуре

Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, влияющие на показатели коагулограммы, то в зависимости от поставленных перед исследованием целей необходимо или продолжить, или за несколько дней прекратить их прием. Это следует обязательно обсудить с лечащим врачом до сдачи анализа.

При необходимости срочного получения результатов можно обратиться в офисы компании ИНВИТРО, где проводится экспресс-диагностика. В этом случае анализ будет готов примерно через 2 часа.

Некоторые из белков свертывающей системы крови относятся к белкам острой фазы. Они вырабатываются во время стресса, к которому относятся не только физическая и эмоциональная нагрузка, но и болезни. Следовательно, любое стойкое или непродолжительное, но интенсивное напряжение организма может приводить к изменению показателей коагулограммы.

Обезвоживание (дегидратация) является одной из причин сгущения крови и увеличения концентрации факторов свертывания, что также приводит к искажению результата.

Состояние свертывающей системы крови меняется во время беременности, как в сторону усиления, так и в сторону ослабления активности ряда белков.

Применение многих лекарственных средств влияет на свертывающую систему крови. Так, первые поколения оральных контрацептивов приводят к повышенному риску тромбообразования, а антикоагулянты - к кровотечениям. Список препаратов, действующих на активность свертывающей системы, огромен. При получении какой-либо медикаментозной терапии предварительно следует проконсультироваться с лечащим врачом о возможном влиянии конкретного препарата на результат исследования.

Синонимы: Гемостазиограмма, коагулограмма. Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram). Краткая характеристика исследования «Гемостазиограмма (коагулограмма), скри�.

Тромбозы: расширенная панель 114ГП

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер

Тромбозы, расширенная панель: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания для назначения исследования

Расширенная панель тромбозов включает в себя исследование генетических факторов риска развития тромбоза и повышения уровня гомоцистеина: анализ наличия полиморфизмов в генах протромбина F2 (7161), фактора Лейдена F5 (7171), ферментов реакций фолатного цикла: MTHFR (7211 и 7571), MTRR (7591), MTR (7581)).

Состояние, при котором присутствует приобретенная и/или наследственная предрасположенность к развитию рецидивирующих тромбозов/тромбоэмболий различной локализации, называется тромбофилией.
Генетически обусловленная предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов различной локализации встречается в среднем у 15-20% населения.

У пациентов с тромбофилией инфаркты и инсульты могут возникать в молодом возрасте (до 50 лет) без явных предрасполагающих факторов, а также тромбозы необычных локализаций (сосудов сетчатки глаза, головного мозга, вен верхней половины тела, илеофеморальный тромбоз и др.).

Кроме того, у таких пациентов регистрируются тромботические осложнения после различных заболеваний, тогда как у других людей они не наблюдаются.

Врачи выделяют несколько факторов тромбогенного риска, не связанных с травмами и операциями, но определяющих состояние тромботической готовности: злокачественные опухоли (мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника), ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность (СН), длительная иммобилизация, иммунные тромбоваскулиты, сепсис и т. д.

Склонность к тромбозам при беременности может быть вызвана комбинацией постоянных (генетически обусловленных) и/или временных (действующих в определенный промежуток времени) факторов тромбогенного риска.

На процесс тромбообразования могут оказать влияние большие дозы гормональных препаратов, применяемые при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).

Тромбирование магистральных вен беременной женщины приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробного состояния плода, что создает угрозу жизни и здоровью матери и плода.

При беременности у женщин с тромбофилией могут наблюдаться следующие осложнения: повторяющиеся неразвивающиеся беременности, синдром задержки развития плода, синдром внезапной гибели плода, выкидыши раннего срока, выкидыши позднего срока, отслойка плаценты.

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений должна проводиться:

на этапе планирования беременности с целью выявление факторов риска тромбообразования и диагностики тромбофилии;
на ранних сроках беременности;
в случае госпитализации по какой-либо причине или при развитии других заболеваний, отягощающих течение тромбофилии;
во время родов и сразу же после родов.

Генетическое тестирование у онкологических пациентов позволяет выявить факторы тромбогенного риска и подобрать наиболее эффективный комплекс профилактических мероприятий с целью снижения частоты и тяжести развития тромботических осложнений.

Таким образом, показаниями к назначению анализа на склонность к тромбозам могут быть:

Тромбофилические состояния в течение жизни (единичный тромбоз до 50 лет, повторные тромбозы; случай тромбоза в любом возрасте при наличии семейного анамнеза; тромбозы необычной локализации, тромбоз непонятной причины после 50 лет и др.).
Плановая подготовка к оперативному вмешательству и/или длительной инфузионной терапии лицам с отягощенным анамнезом в отношении развития тромбофиличесих состояний (в том числе перед проведением химиотерапии).
Тромбофилические состояния у кровных родственников I и II степеней родства в возрасте до 50 лет (венозные тромбозы или тромбоэмболии, инсульты, инфаркты и др.).
Выявление у кровных родственников неблагоприятных аллельных вариантов в генах факторов свертывания крови.
Гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина в крови).
Тромбофилия во время беременности и в послеродовом периоде.
Преэклампсия (тяжелый вариант гестоза, который возникает после 20-й недели гестационного срока), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, случаи мертворождения или привычного невынашивания беременности.
Несколько неудачных попыток ЭКО.
Подбор метода гормональной контрацепции.
Плановая подготовка к беременности в рамках комплекса мероприятий для обеспечения оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, образования зиготы, имплантации зародыша и его раннего развития при наличии отягощенного анамнеза в отношении развития тромбофилических состояний.

Генетическое тестирование при наличии тромбогенных факторов риска позволяет определить индивидуальный подход к ведению пациента, что позволяет снизить частоту и тяжесть развития тромбоэмболических осложнений.

Специальной подготовки не требуется.

Перед сдачей крови на генетические факторы риска тромбоза и определение уровня гомоцистеина (анализ наличия полиморфизмов в генах протромбина F2 (7161), фактора Лейдена F5 (7171) и ферментов реакций фолатного цикла: MTHFR (7211 и 7571), MTRR (7591), MTR (7581)) пациент заполняет анкету генетического исследования и генетической предрасположенности. Это важно для того, чтобы врач-генетик на основании полученных результатов имел бы возможность выдать пациенту максимально полное заключение и сформулировать индивидуальные рекомендации. ИНВИТРО гарантирует конфиденциальность и неразглашение предоставляемой пациентом информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сроки исполнения

Генетические факторы риска тромбоза и повышения уровня гомоцистеина. Анализ наличия полиморфизмов в генах протромбина, фактора Лейдена и ферментов реакций фолат�.

Тромбозы: расширенная панель № 114ГП

Генетические факторы риска тромбоза и повышения уровня гомоцистеина. Анализ наличия полиморфизмов в генах протромбина, фактора Лейдена и ферментов реакций фолатного цикла. F2 (7161), F5 (7171), MTHFR (7211 и 7571), MTRR (7591), MTR (7581).

Исследуемый материал - Цельная кровь (с ЭДТА).

Метод определения - Real-time-PCR.

Сдать анализ крови на Тромбозы: расширенная панель № 114ГП можно в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса».

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Выдает описание результатов врач-генетик.

Расшифровка показателей

Генетический анализ крови на наличие полиморфизмов в генах протромбина (F2), фактора Лейдена (F5), MTHFR (7211 и 7571), MTRR (7591), MTR (7581) выявляет предрасположенность пациента к тромбообразованию.

Нарушение процессов тромбообразования может возникнуть при мутации в генах, кодирующих белки, участвующих в формировании гемостаза (последовательности процессов, которые поддерживают кровь в жидком состоянии в сосудистом русле и вызывают быстрое формирование локального тромба в месте повреждения сосуда).

Ген F2 кодирует аминокислотную последовательность белка протромбина. Протромбин - это белок, фактор свертывания крови II, который вырабатывается в печени и является предшественником тромбина.

Наличие полиморфизмов в гене F2 приводит к повышению протромбина в крови в несколько раз, что увеличивает риск возникновения венозных тромбозов, в том числе тромбозов сосудов мозга и сердца, особенно в молодом возрасте. Мутация имеет аутосомно-доминантный тип наследования, поэтому тромбофилией страдает даже гетерозиготный носитель измененного гена. У пациентов-носителей этого измененного гена повышен риск развития фетоплацентарной недостаточности, отслойки плаценты, задержки развития плода, потери плода в I триместре беременности, развития тромбоэмболий после хирургических вмешательств.

Ген F5 кодирует аминокислотную последовательность белка проакцелерина. Проакцелерин - фактор свертывания крови V, синтезируется в печени, участвует в свертывающем каскаде крови, активирует переход протромбина в тромбин. Изменение в гене (замена аргинина на глутамин в позиции 534 - «мутация Лейден») придает устойчивость активной форме фактора свертываемости V к расщеплению, что проявляется рецидивирующими венозными тромбозами и тромбоэмболиями. Наличие мутации увеличивает риск венозных тромбозов более чем в 3 раза. Прием оральных контрацептивов увеличивает этот риск более чем в 30 раз. Риск инфаркта миокарда увеличивается более чем в 2 раза, риск развития патологии беременности (прерывание беременности, преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода) увеличивается более чем в 3 раза.

Ген MTHFR кодирует аминокислотную последовательность фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, играющего ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты. Полиморфизм гена MTHFR может приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям, дефектам развития плода, развитию колоректальной аденомы и рака молочной железы и яичников. У женщин дефицит фолиевой кислоты во время беременности может приводить к порокам развития плода, в том числе незаращению нервной трубки, к снижению жизнеспособности плода.

Сочетание полиморфизма гена MTHFR и папилломавирусной инфекции увеличивает риск цервикальной дисплазии. Назначение препаратов фолиевой кислоты может значительно снизить негативное влияние данного варианта полиморфизма.

Ген MTR кодирует аминокислотную последовательность фермента метионинсинтазы. Полиморфизм гена связан с аминокислотной заменой (аспарагиновой кислоты на глицин) в молекуле фермента. В результате этой замены функциональная активность фермента изменяется, что приводит к нарушению метаболического пути превращения гомоцистеина, а его содержание в плазме крови увеличивается. Гипергомоцистеинемия повышает риск возникновения тромбоза, формирования пороков развития у плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода.

Риск развития осложнений увеличивается в сочетании с другими формами наследственных тромбофилий (мутация гена F2, фактора V Лейден и др.).

Ген MTRR кодирует аминокислотную последовательность фермента редуктазы-метионин-синтазы. Полиморфизм связан с аминокислотной заменой в молекуле фермента. В результате этой замены функциональная активность фермента снижается, приводя к повышению риска развития дефектов нервной трубки у плода, увеличивает вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна. Влияние полиморфизма усугубляется дефицитом витамина В12.

Дополнительное обследование при отклонении от нормы

Программа лабораторной диагностики склонности к тромбозам может включать в себя:

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.

Коагулограмма vs тромбоэластограмма: сравнение методов оценки системы гемостаза

Гемостаз и свертывание крови обеспечиваются функциональной системой гемокоагуляции. Эта система открытая, поэтому на любой патологический процесс в организме она реагирует адаптивными изменениями. Следовательно, нет ни одного заболевания или патологического процесса, которые бы не оказали влияние на систему коагуляции. Любая коагулопатия (нарушение свертываемости) сначала проявляется лабораторно, то есть отражается в изменениях показателей анализов на свертываемость крови. Следствием несвоевременно выявленных нарушений в системе свертывания крови будет развитие тромботических, геморрагических и тромбогеморрагических осложнений. Поэтому исследования системы гемостаза как часть общей стратегии лечения - очень важны.

Сравнение методов

Методы анализа крови на свертываемость обычно делят на так называемые классические - иммуноферментные, клоттинговые и пр. и интегральные - тромбоэластография, тромбоэластометрия.

Задача классических тестов - дать информацию о работе отдельных процессов и структур системы свертывания крови, а также дать возможность оценить эффективность терапии. Образцом для исследования коагуляционного гемостаза с применением таких тестов служит плазма крови.

Интегральные, то есть глобальные, тесты для исследования гемостаза предназначены для отражения общей картины работы свертывающей и противосвертывающей системы крови в контексте актуальной клинической картины пациента. Для проведения интегральной оценки работы системы гемостаза образцом для исследований является цельная кровь.

Коагулограмма

Коагулограмма крови (гемостазиограмма) - это классический тест, сочетающий в себе пять различных анализов.

1. АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Анализ предназначен для определения эффективности внутреннего пути свертывания и выявления возможного дефицита факторов свертывания, налилия внутренних ингибиторов. Реферальное значение АЧТВ (в норме) - 24-35 секунд. Если время АЧТВ укорочено на более чем 5 секунд от нижней границы - это признак гиперкоагуляции, если ускорено на 5 секунд и более от верхней границы - гипокоагуляция. На практике этот показатель крайне редуо выходит за границы реферальных значений, поэтому анализ, скорее, считается скрининговым.

2. Прототромбиновый индекс (ПТИ).

Анализ предназначен для оценки внешней системы гемостаза. В норме он составляет от 70 до 130 процентов, а его снижение говорит о дефиците ряда факторов свертывания крови. У пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию ПТИ может снижаться до 30 процентов.

3. МНО (международное нормализированное отношение).

МНО - дополнительный вариант ПТИ, рекомендованный ВОЗ. Анализ отображает соотношение протромбинового времени пациента к среднему протромбиновому времени в норме. МНО предназначен для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами. У здорового человека показатель будет равен единице. Чем выше показатель МНО, тем больше разжижена кровь и тем хуже ее свертываемость. Повышение до 4 и более свидетельствует о риске развития внутреннего кровотечения.

4. Фибриноген.

Фибриноген - это белок, отвечающий за образование фибрина - основы кровяного сгустка. Он синтезируется печенью и считается первым фактором свертывания крови. Реферальное значение: 2,0-4,0 грамма, критический минимум - 0,5 грамма. Повышение фибриногена может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме, онкологических заболеваний, он также повышен при беременности. Понижение содержания белка говорит о заболеваниях печени.

5. Антитромбин III.

Этот показатель предназначен для оценки риска развития тромбоза. Норма этого анализа на гемостаз - от 70 до 115%. Если показатель падает, это свидетельствует об активации процесса тромбообразования.

Все эти анализы коагулограммы позволяют оценить состояние свертывающей системы крови, однако в ней явно отсутствуют универсальные скрининговые тесты, которые помогают увидеть картину целиком и получить интегральную оценку гемостаза. Кроме этого, стандартные гемостазиологические тесты не дают возможность оценить динамику образования и качество фибринового сгустка, функциональную активность тромбоцитов. Поэтому все чаще клиницисты предпочитают коагулограмме другой метод - тромбоэластогарфию. Либо же комбинируют эти методы, чтобы комплексно оценить состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови пациента.

Тромбоэластограмма

Впервые метод тромбоэластографии (ТЭГ) был описан еще в 1948 году профессором Хеллмутом Хартером, однако активно применять его на практике для глобальной оценки системы гемостаза стали только 15-20 лет назад. Интерес медицинского сообщества к методике возрос в связи с тем, что она позволяет диагностировать состояния, которые крайне сложно спрогнозировать. За это время ТЭГ доказал свою эффективность и стал своего рода “золотым стандартом” в диагностике коагулопатий различного типа во всем мире. Методика включена в протоколы лечения многих зарубежных клиник.

Ключевое отличие тромбоэластограммы от описанной выше коагулограммы заключается в том, что ТЭГ дает возможность клиницистам получить интегральную оценку свертывающей системы крови пациента быстро. Для анализа требуется значительно меньшее количество крови для образца, а результат в виде кривой выводится на дисплей анализатора в режиме реального времени. Современные анализаторы гемостаза - тромбоэластографы - позволяют получить результат теста в течение всего 3 минут. В критических ситуациях, когда от врача требуется максимально оперативаня реакция на изменения в состоянии пациента, такая скорость получения результатов исследования очень важна.

Тромбоэластограмма - это тест, который базируется на изучении вязко-эластических свойств тромба. А сам метод основан на графической регистрации динамики вязкости и упруго-эластичности крови в процессе образования фибринового сгустка. В отличие от классических клоттинговых тестов, тромбоэластограмма отображает кинетику всех стадий образования тромба.

Как расшифровать тромбоэластограмму

Как уже отметили, тромбоэластограмма - это графическое отображение процесса формирования фибринового сгустка, а также фибринолиза - его разрушения. Она последовательно показывает три фазы этого процесса:

Формирование тромбокиназы. Фаза длится 4-10 минут
Образование фибринового сгустка. Продолжительность фазы - 5-8 минут
Образование фибрина. На этой фазе кривая графика достигает пика

График тромбоэластограммы на аппарате TEG 5000 Haemonetics

Это один из ключевых показателей тромбоэластограммы. Он показывает скорость образования тромба, как и в классических клоттинговых тестах. Нормативное время - 4-10 минут. Увеличение этого времени будет свидетельствовать о недостатке факторов свертывания крови или о приеме пациентом препаратов, разжижающих кровь.

Показатель зависит от фибриногена. Чем короче время К, тем активней тромбообразование и тем плотнее сгусток.

На тромбоэластограмме этот показатель отображается максимальным расхождением кривых. МА характеризует предельную прочность сгустка. Снижение этого показателя свидетельствует о недостатке фибриногена, тромбоцитов, а также о повышении естественных коагулянтов.

G - расчетная величина силы сгустка, вычисляется на основе максимальной амплитуды

В гемостазиологии сегодня применяется достаточно большое количество методик и их вариаций: функциональные, морфологические, генетические и иммунологические. Однако далеко не все они способны быть тем инструментом, который позволит клиницисту адекватно оценить состояние системы гемостаза пациента. Стандартная коагулограмма, которая сегодня остается самым распространенным тестом, позволяет оценить работу отдельных звеньев коагуляционного процесса, однако не дает полного понимания о состоянии свертывающей системы крови. Более современная методика тромбоэластографии дает представление не только о времени образования фибринового сгустка, но также о его динамике и качестве. То есть, показывает все стадии образования тромба с учетом и плазменных, и клеточных участников гемостатических реакций, плюс - фибринолиз (процесс разрушения тромба). В клинической практике в последнее время все чаще прибегают к комбинации классических и глобальных тестов, что позволяет получить максимально полное представление о состоянии системы гемостаза пациента.

Читайте также: