Изменения жевательных мышц при модификации межальвеолярной высоты

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Роль межальвеолярной высоты в протезировании: Межальвеолярная высота— расстояние между альвеолярными отростками, а при отсутствии зубов — между челюстями. Она удерживается зубами — антагонистами (фиксированная межальвеолярная высота). Межальвеолярная высота может понижаться при: Повышенной стираемости; Потере боковых зубов;

Функциональной перегрузке пародонта с погружением зубов.Снижение межальвеолярной высоты без уменьшения нижней трети лица за счет гипертрофии альвеолярного отростка называется компенсированным. Некомпенсированная форма характеризуется изменением положении головки нижней челюсти с отклонением ее назад.

Снижение межальвеолярной высоты приводит к уменьшению высоты нижней трети лица, дистальному сдвигу нижней челюсти, а также может привести к патологическим изменениям жевательных мышц, височно-нижнечелю-стного сустава и пародонта зубов.

При протезировании сниженная межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-5 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм. При уменьшении межальвеолярной высоты более чем на 6 мм показано поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах. Изменение положении нижней челюсти в саггитальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием.

Одномоментное повышение межальвеолярной высоты более чем на 6 мм может привесит к нарушению артикуляции (речи), а также к патологическим изменениям в жевательный мышцах, височно-нижнечелюстном суставе и пародонте зубов. При этом новый миотатический рефлекс будет формироваться дольше или не сформируется совсем.

Изменение положения нижней челюсти должно проводится под рентгенологическим контролем сустава.

Изменения жевательных мышц при модификации межальвеолярной высоты

Прежде чем описать показания к повышению межальвеолярной высоты как метода устранения окклюзионных взаимоотношений, нужно дать четкое определение таких понятий, как «межальвеолярная высота» (межальвеолярное расстояние) и величина нижней трети лица». Важно также уяснить, в какой взаимозависимости находятся эти величины. Под первым следует понимать расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей. В клинике
это расстояние чаще всего измеряется в переднем отделе зубных рядов. Межальвеолярное расстояние удерживается антагонирующими зубами. С возрастом происходит стирание режущих краев, бугров зубов и межальвеолярное расстояние уменьшается. Уменьшение его (понижение межальвеолярной высоты) наблюдается также при многих патологических состояниях, таких, как стираемость зубов, системные пародонтиты, функциональная перегрузка и др. Но клиницисты никогда не наблюдают увеличения межальвеолярного расстояния на естественных зубах, поскольку размеры зубов не увеличиваются.
Увеличить межальвеолярное расстояние можно только искусственным путем, покрывая зубы протезами (коронки, каппы, накладки и др.).
Следует обратить внимание на один широко распространенный в литературе термин, относящийся к профессиональному жаргону. Мы имеем в виду «высоту прикуса». Под прикусом, как известно, подразумевается ' смыкание зубов; понятно, что смыкание не может ни понижаться, ни повышаться. Этот термин достался нам в наследство от зубных врачей. Вряд ли его следует применять. Более образным и отражающим объективную реальность является термин «межальвеолярное расстояние» (межальвеолярная высота).
Термин «высота нижней трети лица» обозначает расстояние между двумя точками, а именно точкой subnasale и точкой menton. Высота нижней трети лица имеет два размера. Первый называется окклюзионным и измеряется между указанными точками в состоянии центральной окклюзии; второй измеряется в состоянии функционального покоя нижней челюсти. Между высотой нижней трети лица и межальвеолярным расстоянием при формировании челюстно-лицевой системы возникает гармония, обеспечивающая эстетический и функциональный оптимум. Она может нарушаться при различных заболеваниях. Так, при патологической стираемости имеет место уменьшение межальвеолярного расстояния, что, естественно, должно повлечь за собой уменьшение нижней трети лица и нарушение эстетики. У отдельных лиц понижение межальвеолярного расстояния компенсируется ростом альвеолярных отростков. В этом случае размер нижней трети лица мало изменяется. Не происходит и нарушение эстетики. У других
субъектов понижение межальвеолярной высоты, связанное с патологической стйраемостью зубов, не компенсируется ростом альвеолярного отростка (некомпенсированная форма). В этом случае уменьшается высота нижней трети лица, вследствие чего появляются эстетические нарушения.
Одновременно могут возникнуть и функциональные нарушения. Мы имеем в виду нарушение функции сустава. Механизм его заключается в изменении положения суставного отростка нижней челюсти в связи с тем, что последняя более, чем в норме, поднята к верхней. Иначе говоря, нарушается биомеханика сустава.
Если понижение межальвеолярной высоты не сопровождается компенсированным ростом альвеолярного отростка, то закономерно увеличивается межокклюзионное пространство. Таким образом, между межальвеолярной высотой, высотой нижней трети лица, величиной межокклюзионного пространства имеется тесная взаимообусловленная и сложная связь. Но следует помнить, как мы уже отмечали, что эта связь не всегда прямая. Так, при понижении межальвеолярной высоты не обязательно в прямой пропорции должна уменьшиться высота нижней трети лица. Наоборот, она может совсем не измениться или измениться в меньшей степени. Здесь действуют многие факторы, в частности такие, как приспособительные реакции организма в виде гипертрофии альвеолярного отростка.
Показанием к повышению межальвеолярной высоты при устранении окклюзионных нарушений, вызванных деформациями зубных рядов, являются неглубокие деформации с понижением межальвеолярного расстояния и уменьшенной высотой нижней трети лица. В большинстве случаев это больные с генерализованной или локализованной патологической стйраемостью различной этиологии. Изменение межальвеолярного расстояния в подобных клинических условиях устраняет окклюзионные нарушения, позволяет провести рациональное протезирование, улучшает внешний вид больного и помогает предупредить или устранить дисфункцию сустава (рис. 23).
Повышение межальвеолярной высоты редко является единственным методом устранения вторичных деформаций. Чаще всего его сочетают с сошлифовыванием бугров, укорочением зубов, т. е. применяют комбинацию методов.
Повышение межальвеолярного расстояния не является простой и безобидной манипуляцией. Сущность ее заключается в увеличении расстояния между точками прикрепления ш. masseter и ш. temporalis. На растяжение мышца отвечает определенными реакциями, характер которых, надо полагать, зависит от величины

Рис. 23. Устранение нарушений окклюзии при деформации зубных рядов с патологической стираемостью с понижением межальвеолярной высоты и нижней трети лица.
Окклюзионная поверхность на верхней челюсти выровнена литыми комбинированными коронками, 3 213 покрыты коронками. Больной протезирован съемным протезом. а — до протезирования. Видна деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Пародонт зубов,’ удерживающих межальвеолярную высоту, испытывает большую функциональную перегрузку, о чем свидетельствуют их патологическая подвижность и атрофия пародонта; б—’после протезирования с повышением, межальвеолярной высоты.
растяжения и его продолжительности. Изучение закономерностей этих реакций даст возможность разработать теоретическую базу таких ортопедических операций, как увеличение межальвеолярного расстояния и разобщение окклюзии наложением различных ортодонтических аппаратов.
Общефизиологические аспекты этой проблемы изучали еще Ch. Scherington (1935). Состояние мышц при растяжении изучалось в Ленинградском институте физической культуры им. Лесгафта, но инициатива изучения реакций жевательных мышц на растяжение принадлежит И. С. Рубинову (1965). Однако методический уровень этих исследований был низким, так как тонус мышцы исследовался с помощью малосовершенного прибора — миотонометра (миотонометрия). Естественно, что сделанные И. С. Рубиновым выводы в дальнейшем не получили подтверждения. Шагом вперед явились исследования, проведенные в нашей клинике А. С. Щербаковым (1980).

О пределах увеличения межальвеолярной высоты

Увеличение межальвеолярного расстояния является одним из обязательных элементов многих методов ортопедического лечения заболеваний зубочелюстной системы (аномалии прикуса, патологическая стираемость, вторичные деформации зубных рядов, заболевания височно-челюстного сустава и др.). Эта врачебная процедура, кажущаяся при поверхностном рассмотрении весьма безобидной, на самом деле вследствие пространственного изменения положения нижней челюсти вызывает изменение функции височно-челюстного сустава, жевательных мышц, пародонта опорных зубов, а при протезировании беззубых челюстей жевательной эффективности протезов и распределения жевательного давления по протезному ложу. В связи с этим круг вопросов, связанный с изменением межальвеолярной высоты, превратился в сложную проблему, изучение которой должно быть комплексным с участием морфологов и физиологов.

Врачей интересуют пределы изменения межальвеолярной высоты, по поводу чего высказывались самые различные точки зрения. Они обосновывались исключительно данными клинических наблюдений. Полное представление о характеристике реактивных сдвигов при повышении межальвеолярной высоты можно получить только при комплексном изучении вопроса, включая применение физиологических и морфологических методов исследования. Данные морфогистохимическпх и физиологических исследований, полученные в нашей клинике и в лаборатории кафедры патологической анатомии Калининского медицинского института (В. А. Кондратов, Л. И. Иванов, А. С. Щербаков), представляют не только теоретический, но и большой клинический интерес.

Большое значение также имеют данные экспериментальной электрофизиологии и биохимии. Так, М. Ф. Стома (1955), Ю. М. Уфлянд (1964) нашли, что при запредельном растяжении мышечных волокон проприоцептивная импульсация становится настолько сильной, что процессы возбуждения сменяются торможением, что сопровождается резким уменьшением сократительной способности мышц. По данным Н. Н. Яковлева (1969), при длительном растяжении мышцы может развиваться тяжелое утомление, для которого характерно снижение активности ряда ферментов, развитие гипоксии и усиление гликолиза. Баланс АТФ в мышцах нарушается, следствием чего и является снижение их сократительной способности.

Экспериментальные исследования, проведенные в руководимой нами клинике, опыт протезирования беззубых больных, больных с глубоким прикусом, с генерализованной патологической стираемостью твердых тканей зубов, а также цитированные выше данные экспериментальной электрофизиологии и биохимии дают возможность высказать собственную точку зрения о методике увеличения межальвеолярной высоты.

Предельная величина повышения межальвеолярной высоты при ортопедическом лечении различных заболеваний зубочелюстной системы не может быть постоянной. Она определяется величиной свободного межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.

При генерализованной некомпенсированной патологической стираемости твердых тканей зубов, так же, как при повторном протезировании больных с нефиксированной межальвеолярной высотой, отмечается значительное межокклюзионное расстояние. Протезирование этих больных проводится с увеличением межальвеолярной высоты на значительную величину, но так, чтобы изменение последней не привело к исчезновению положения покоя нижней челюсти.

При одномоментном изменении межальвеолярного расстояния следует считать допустимым увеличение последнего в пределах 4 6 мм при изменении в области боковых зубов. Изменение же межальвеолярного расстояния на большую величину должно проводиться постепенно на 2—4 мм в каждый прием.

При генерализованной компенсированной форме патологической стираемости твердых тканей зубов, бруксизме и заболеваниях височно-челюстного сустава, связанных с гипертонусом жевательных мышц, величина разобщения должна быть больше величины свободного межокклюзионного расстояния на 2—3 мм.

При ортодонтическом лечении, связанном с устранением супраокклюзии зубов, так же как и вертикального перемещения зубов, накусочные площадки следует конструировать с таким расчетом, чтобы величина разобщения боковых зубов была равна свободному межокклюзионному расстоянию.

При ортодонтическом лечении, целью которого является выдвижение боковых зубов, находящихся в инфраокклюзии, величина разобщения должна быть больше величины свободного межокклюзионного расстояния на 2—3 мм.

Приведены результаты протезирования 204 пациентов в возрасте 30-69 лет с дефектами зубных рядов. Определено, что допустимой степенью одномоментного увеличения межальвеолярного расстояния (МАР) является 6 мм. При необходимости высоту нижней части лица в центральной окклюзии можно рекомендовать доводить до ее высоты при физиологическом покое или выше нее на 1-4 мм, если межокклюзионный промежуток (МОП) до протезирования составляет 2-3 мм; до уровня физиологического покоя или выше него на 1-2 мм при МОП равному 4 мм; до уровня физиологического покоя и не более 1 мм выше него при МОП в 5 мм; ниже уровня физиологического покоя или на одном уровне с ним при МОП в 6 мм. В случае величины МОП более 6 мм не рекомендуется увеличивать межальвеолярное расстояние выше высоты нижней части лица при физиологическом покое. Увеличение межальвеолярного расстояния более указанных пределов неизбежно приведет к появлению субъективных расстройств и удлинению периода адаптации.

1. Формирование окклюзионной поверхности зубов в несъемных протезах при лечении больных с генерализованной формой повышенной стираемости зубов / А.И. Дойников, А.А. Гумецкий, А.Е. Завадко и др. // Стоматология. - 1987. - № 3. - С. 56-60.

2. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы (теория, клиника и лабораторная техника). - M.: Медицинское информационное агентство, 2011. - 424 с.

3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. - M.: Медицинское информационное агентство, 2010. - 488 с.

4. Телескопические и замковые крепления зубных протезов / И.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, Т.Э. Глебова, А.И. Лебеденко. - М.: Молодая гвардия, 2004. - 344 с.

5. Оскольский Г.И. Адаптация больных к новой высоте прикуса при повторном протезировании // Стоматология. - 1984. - № 2. - С. 59-60.

6. Оскольский Г.И. Ортопедическое лечение больных, связанное с увеличением межальвеолярного расстояния // Стоматология. - 1990. - № 6. - С. 86-89.

7. Оскольский Г.И. Патоморфологическое и клинико-функциональное исследование зубочелюстной системы при изменении межальвеолярного расстояния: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 38 с.

8. Оскольский Г.И. Опыт лечения больных со сниженным прикусом // Дальневосточный медицинский журнал. - 2000. - № 4. Приложение. - С. 44-50.

9. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 12. - С. 116-176.

10. Синицын В.Д., Гуненкова И.В. Зависимость сроков адаптации к различным протезам от вида патологии зубочелюстной системы // Стоматология. - 1986. - № 4. - С. 63-64.

11. Шварцман В.А. Протезирование больных при прогеническом прикусе, осложненном частичными дефектами зубных рядов // Стоматология. - 1983. - № 2. - С. 64-65.

Анализ доступной нам литературы и собственные наблюдения не позволяют получить однозначные ответы на вопросы о методике увеличения межальвеолярного расстояния при различных патологических состояниях зубочелюстной системы, о возможности и допустимом пределе одномоментного увеличения МАР, о факторах, влияющих на адаптацию жевательного аппарата после разобщения прикуса, и в какие сроки она протекает 8. Отсутствие четких обоснованных рекомендаций к применению конкретного метода затрудняет врачу выбор правильной тактики лечения.

Цель работы: разработать показания и определить допустимую степень одномоментного увеличения МАР у больных с дефектами зубных рядов, осложненными уменьшением высоты нижней части лица, и установить сроки и факторы, влияющие на адаптацию к протезам.

Материал и методы исследования

Ортопедическое лечение больных проводилось после их обследования, которое начинали с заполнения истории болезни по общепринятой схеме. Особое внимание обращали на причину и время потери зубов, срок пользования протезами и их конструкцию, характер привыкания к ним, оценку протезов больными и особенно замечания пациента по протезам в функциональном и эстетическом плане. При объективном осмотре учитывали изменение высоты нижней части лица, величину межокклюзионного промежутка. У больных с частичной потерей зубов дефекты зубных рядов оценивали по классификациям Кенеди и Е.И. Гаврилова. Ортопедическое лечение больных заключалось в изготовлении коронок, мостовидных, частичных пластиночных и бюгельных протезов по общепринятым методам [2-4, 9].

Межальвеолярное расстояние на новых протезах устанавливали одномоментно в пределах 4-7 мм, используя антропометрические закономерности в расположении режущего края верхних и нижних резцов относительно линии смыкания губ, анатомические признаки лица и разговорные пробы [8]. Высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя, центральной окклюзии со старыми и новыми протезами (до и после протезирования) в клинике измеряли штангенциркулем в день наложения новых протезов, через 1, 3, 6 и 12 мес. пользования ими.

Для оценки результатов лечения и изучения адаптации больных к одномоментному увеличению МАР мы провели протезирование 204 человек (107 муж., 97 жен.) в возрасте 30-69 лет с признаками уменьшения высоты нижней части лица в результате образования дефектов зубных рядов и связанными с этим вторичными деформациями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, заболеваниями пародонта и аномалиями прикуса.

Больные были распределены по виду дефектов: на верхней челюсти - 1-й класс по Кенеди - 37 человек (18,14 %), 2-й класс - 71 (34,8 %), 3-й класс - 62 (30,4 %), 4-й класс - 10 (4,9 %), 4-й класс по Е.И. Гаврилову - 24 (11,76 %); на нижней челюсти соответственно - 13 (6,37 %), 82 (40,21 %), 65 (31,86 %), 12 (5,88 %), 32 (15,68 %). Таким образом, у большинства больных дефекты зубных рядов были 2 и 3 классов по Кенеди как на верхней (65,2 %), так и на нижней (72,07 %) челюстях.

Среди принятых больных 98 (48 %) ранее пользовались протезами. Из них у 55 человек (56,12 %) были несъемные, у 14 (14,28 %) - съемные и у 29 (29,59 %) - съемные и несъемные протезы. Время пользования несъемными протезами у 87,3 % принятых больных составило 10-15 лет, а съемными протезами у 82,7 % - до 10 лет. При этом величина МОП у 77 (78,57 %) лиц с протезами колебалась в пределах 3-5 мм.

Измерение высоты нижней части лица в состоянии физиологического покоя и центральной окклюзии показало, что МОП колебался от 2 до 7 мм, но у большинства (77,45 %) оставался в пределах 3-5 мм. При этом наибольшая разница в величине МОП наблюдалась у больных с патологической стираемостью зубов и аномалиями прикуса.

Результаты исследования и их обсуждение

После протезирования высоту нижней части лица увеличивали одномоментно с учетом клинических условий и пожеланий больного улучшить эстетический эффект. Степень увеличения МАР составила у 19,11 % больных 4 мм, у 52,45 % - 5 мм, у 26,96 % - 6 мм, и 7 мм лишь в 1,48 % случаев. По отношению к величине МОП степень увеличения МАР была ниже уровня физиологического покоя у 7,84 %; на одном с ним уровне - у 43,14 % и выше него на 1-3 мм - у 49,02 % больных. Необходимо отметить, что одномоментное увеличение МАР на величину, большую МОП, требовалось практически у всех больных, у которых МОП составлял до протезирования 2-3 мм.

Среди 65 больных с МОП в 4 мм у 40 % МАР после протезирования довели до уровня физиологического покоя; у 33,85 % установили выше него на 1 мм, у 21,54 % - на 2 мм, и у 4,61 % - на 3 мм.

При МОП в 5 мм у 73,02 % больных МАР увеличили одномоментно на 5 мм, т.е. до уровня физиологического покоя, и у 26,98 % - выше МОП на 1-2 мм.

У 23 больных с МОП в 6 мм в 21,47 % случаев МАР было установлено меньше МОП на 2 мм; в 8,96 % - на 1 мм, и в 69,57 % - на одном уровне МОП, т.е. практически у всех больных степень увеличения МАР не выходила за пределы высоты нижней части лица при физиологическом покое.

У пациентов с МОП в 7 мм МАР после протезирования было установлено на 2-3 мм ниже МОП. Наступление адаптации к протезам оценивали на основании анализа субъективных данных и клинического осмотра. Основные жалобы больных сводились к чувству дискомфорта в полости рта; дискоординации движения нижней челюсти и языка, что приводило к затруднению пережевывания и глотания пищи и удлинению времени жевания; нарушению речи; стуку зубов при разговоре; повышению саливации, выраженному преимущественно у лиц, пользующихся съемными протезами в первый раз; болезненности и быстрой утомляемости жевательных мышц при приеме пищи; напряжению и спазму мимических и жевательных мышц (12 больных).

Наблюдения за больными после протезирования показали, что МОП образуется у всех больных, у которых МАР увеличивали до уровня физиологического покоя, через 3-4 недели. Спустя 3 месяца новый МОП в пределах 1-2 мм образовывался также и у пациентов, которым МАР увеличивали выше уровня физиологического покоя.

Нами установлено, что сроки адаптации удлиняются у больных с увеличением возраста. При этом не выявлено различий в расхождении времени привыкания к протезам у мужчин и женщин. Отмечено возрастание сроков адаптации у больных со съемными протезами, особенно у лиц, пользующихся ими впервые. Время фазы раздражения колеблется у лиц с несъемными протезами от 2 до 4 сут, а со съемными от 1 до 8 сут. Фаза охранительного торможения у лиц с несъемными протезами составила от 3 до 20 сут, а со съемными - от 3 до 24 сут. Фаза полного торможения наступала у больных в сроки от 5 до 23 сут (несъемные протезы) и от 8 до 24 сут (съемные протезы). Наблюдения за больными показали, что у 53,92 % из них период полной адаптации к протезам, на которых одномоментно увеличили МАР независимо от клинической картины протекал без осложнений и длился для несъемных протезов 10-14 дней, а для съемных - 13-24 дня. У 40,2 % больных удлинение сроков адаптации к несъемным до 25-46 дней, а к съемным протезам - до 33-56 дней было вызвано погрешностями, допущенными на клинико-лабораторных этапах их изготовления. Эти недостатки устранялись коррекциями, починками и, в отдельных случаях, переделками протезов. У 5,88 % субъективные расстройства были связаны со значительным увеличением МАР, что привело к замене протезов, на которых величина МАР была уменьшена.

Проявляется определенная зависимость между длительностью отдельных фаз и всего периода адаптации от клинических условий зубочелюстной системы, что отмечают и другие авторы. При этом сроки привыкания к протезам при лечении дефектов зубных рядов, осложненных аномалиями и деформациями прикуса, длятся 14-90 дней и даже до 17 месяцев [11], а по мнению других авторов [10] - 7-42 дня, что соответствует нашим данным.

Адаптация к протезам при лечении дефектов зубных рядов, осложненных патологической стираемостью, длится 21-70 дней, если МАР увеличивают одномоментно [1], и возрастает до 3-6 мес. при поэтапной перестройке миотатического рефлекса [7]. По нашим данным, при одномоментном увеличении МАР в пределах 6 мм период адаптации к несъемным протезам протекает 13-39 дней, а к съемным - 15-45 дней.

Предел увеличения МАР для каждого больного выбирается индивидуально, при этом положение физиологического покоя может служить основным ориентиром для установления оптимальной высоты нижней части лица [5, 7, 8]. Анализируя данные клинических наблюдений, мы пришли к заключению, что допустимой степенью одномоментного увеличения МАР является 6 мм. При необходимости высоту нижней части лица в центральной окклюзии можно рекомендовать доводить до ее высоты при физиологическом покое или выше нее на 1-4 мм, если МОП до протезирования составляет 2-3 мм; до уровня физиологического покоя или выше него на 1-2 мм при МОП, равном 4 мм; до уровня физиологического покоя и не более 1 мм выше него при МОП в 5 мм; ниже уровня физиологического покоя или на одном уровне с ним при МОП в 6 мм. В случае величины МОП более 6 мм не рекомендуется увеличивать МАР выше высоты нижней части лица при физиологическом покое. Увеличение МАР более указанных пределов неизбежно приведет к появлению субъективных расстройств и удлинению периода адаптации.

Рецензенты:

Сидорова Л.Д., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ, г. Новосибирск;

Любарский М.С., д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической патологии и заместитель директора по научной работе, ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Классификация М.Г. Бушана (1979 г.)

Повышенная стираемость зубов. Этиология. Определение понятий “физиологическая”, “задержанная” и “патологическая” стертость твердых тканей коронок зубов. Методы объективного исследования. Изучение диагностических моделей.

Этиология

1) Эндогенные факторы:

-Врожденные:несовершенные дентино и амелогенез (мраморная болезнь, синдром Капдепона).

-Приобретенные: нарушение ф-ии эндокринных желез (щитовидная, гипофиз).

2) Экзогенные факторы:

3) Функциональная перегрузка зубов

-отсутсвие боковых зубов

-износ протезов и пломб

4) Абразивное воздействие:

Физиологическая стираемость - компенсированный, медленно протекающий процесс убыли тв. Тк. Зуба. Без нарушения функции.

Повышенная стираемость (Патологическая) - прогрессирующий процесс убыли тв тк зубов, который сопровождается комплексом изм: эстетического, функционального характера.

Задержанная стираемость зубов - прекращение физиологического стирания зубов приводящие к пат деструктивным изм в тк, пародонта и пульпы. При этом зубы приобретают подвижность. Фасетки стирания отсутствуют в 15 лет.

Методы обследования

-Жалобы (эстетика, функция, фонетика, боль в мышцах и ВНЧС)

-Внешний осмотр (при различной стираемости у пациентов будут различные лицевые признаки)

-Осмотр полости рта (изменения формы коронок, зубо-альв удлинение, нарушение окклюз плоскости)

Основные методы (опрос, осмотр, изуч диагностич моделей)

Дополнительные методы (рентген диагностика (КТ, МРТ, ТРГ); ТЕНС (электростимулиция током жевательных мышц)).

Изучение гипсовых моделей челюстей позволяет уточнить вид прикуса, плоскость стирания зубов. На гипсовых моделях можно провести всевозможные измерения, уточнить диагноз и планировать лечение, конструировать лечебные аппараты.

2Повышенная стираемость зубов. Генерализованная форма. Клинические формы проявления: со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и без снижения высоты. Отоневрологический синдром Костена.

Генерализованная декомпенсированая повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка.

Генерализованная субкомпенсированная (переходное состояние) форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубо-альвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшение вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней. (ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА, НО ИЗМЕНЕНИЙ В ГОЛОВКЕ ВНЧС НЕ ПРОИСХОДИТ).

Синдром Костена представляет собой специфическое отоневрологическое заболевание. Появляется болезнь как последствие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Возникает по причине отсутствия большого числа зубов, неправильного прикуса или при наличии деформирующего артроза челюстных суставов.

При движениях измен суставной головки сдавление слух трубы, ушно-височн нерва.

Необходимо отметить, что довольно часто этот синдром развивается без проявления каких-то признаков. При этом к основным симптомам данного заболевания следует отнести: дискомфорт при жевании; хруст и щелчки при открывании рта; проблемы с подвижностью челюсти; перенапряжение жевательных мышц; малозаметная асимметрия лица; болевые ощущения в районе челюсти, глаз и уха.

Генерализованная форма декомпенсированной повышенной стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица. Ортопедическое лечение, методы изготовления мостовидных и съемных протезов.

Декомпенсированная Генерализованная Повышенной Стираемости в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней.

Декомпенсированная генерализованная стираемость вызывает изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдром ВНЧС. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной:

• Уменьшены вертикальные размеры всех зубов;

• Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия;

• Уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;

• Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;

• Сокращена длина зубных дуг;

Задачи лечения: 1. предупреждение дальнейшего стирания; 2. восстановление анатомической формы и функции зубов; 3. восстановление нормального положения нижней челюсти; 4. нормализация движения нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС; 5. восстановление внешнего вида.

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты.

Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, ВНЧС и пародонта зубов.

Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. (депрограмматор). Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.

Терапия больных с генерализованной декомпенсированной стираемостью производится на основе клин данных и протезируются всем чем угодноJ

Вопрос: Генерализованная форма повышенной стираемости при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица (компенсированная форма). Клиника, диагностика, этапы комбинированного ортопедического и ортодонтического лечения.

Лицевой скелет при ПС компенсированной:

1. Уменьшение вертикальных размеров зубов

2. Деформация окклюз плоскости и уменьшение глубины резцового перекрытия

3. Зубо-альвеолярное удлинение

4. Укорочение длины зубных дуг.

ДИАГНОСТИКА

1.Визуальный осмотр - сразу видно.

Жалобы (чаще нет, т.к компенсация), анамнез, объективное исследование (внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпацию жевательных мышц и элементов внчс, измерения на лице и межальвеолярного расстояния, изучение гипсовых моделей челюстей).

ЭОД; рентгенография; КТ МРТ сустава; электромиографию жевательных мышц; электромиотонометрию.

При патологической стираемости зубов лечение представляет значительные трудности. Они обусловлены тем, что патогенез данного заболевания окончательно не выяснен, в связи с чем не разработаны консервативные методы терапии, позволяющие приостановить процесс.

ЛЕЧЕНИЕ

А) Медикаментозное лечение (реминерализирующая терапия, применение фтористых препаратов или десенситайзеров) направлено на устранение гиперестезии. Эффект от медикаментозного лечения не продолжителен и требуется проведение повторных курсов или не эффективен.

Б) Терапевтическое лечение включает восстановление композитом истертых тканей зубов, покрытие адгезивом поверхности зубов или депульпирование с целью устранения гиперестезии.

В) Ортопедическое лечение - заключается в восстановлении формы и функции зубов.

1 степень тяжести - создание 3-х пунктного контакта контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. - (стертость до 1/3 высоты коронки)

2 степень тяж - использование лечебной накусочной пластинки для перестройки альвеолярного отростка и изменения положения относительного физиологического покоя НЧ. Применение кортикотомии.( стертость до 2/3 высоты коронки)

3 степень тяж - перестройка альвеолярных отростов с последующим протезированием КШВ и ИК. Другой способ удаление корней зубов и части альвеолярного отростка(резекция альв. отростка).( стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки)

Конструкциями выбора являются литые, литые комбинированные и металлокерамические коронки. Штампованные коронки при патологической стираемости не показаны. В области жевательных зубов цельнолитые коронки, так как они не подвержены поломкам при наличии у пациента парафункции.

5. Ортопедическое лечение различных форм повышенной стираемости зубов, осложненной частичной вторичной адентией. Восстановление анатомической формы зубов, зубных рядов и функций зубочелюстной системы.

Лечение:

1. Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно-диагностическими аппаратами.

2. Период адаптации.

3. Постоянное протезирование.

На первом этапе - пластмассовых назубных капп(депрограмматоры), съемных пластиночных/бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов.

Восстановление одномоментным - сниж оккл выс до 8 мм.(если больше- от высоты физиолог покоя высоту поднимают не более чем на 4 мм каждые 1-1,5 мес.) Под контролем рентгенотомографии ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон.

Второй этап - длится не менее 3 недель, привыкание к новой окклюзионной высоте и перестройка миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС.

Третий этап - используются конструкционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание окклюзионной высоты. (МК; цельнолитые (циркониевые, пресс-керамика, сплавы)

Лечение повышенной стираемости, осложненной вторичной частичной адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также поэтапно.

Первый этап методом постепенной дизокклюзии перестраивают участок зубного ряда с повышенной стираемостью зубов и вакантной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов.

Второй этап - восстановление анатомической формы стертых зубов и целости зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди.

6.Повышенная стираемость зубов. Классификация. Особенности ортопедического лечения компенсированной и декомпенсированной форм.

Классификация М.Г. Бушана (1979 г.)

А. Стадия развития:

- физиологическая - в пределах эмали;

- переходная - в пределах эмали и дентина;

- патологическая - в пределах дентина.

Б. Глубина поражения твердых тканей зуба:

I степень - стертость до 1/3 высоты коронки (начальная стадия)

II степень - стертость до 2/3 высоты коронки (развившаяся стадия)

III степень - стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки (конечная стадия)

В. Плоскость поражения (расположение фасеток стирания):

- горизонтальная форма - ведет к укорочению коронки зуба;

- вертикальная форма - ведет к истончению коронки зуба;

Г. Распространенность процесса:

- локализованная (ограниченная) форма;

- генерализованная форма - нет ни одной пары зубов-антагонистов без повышенного стирания твердых тканей.

Читайте также: