Измерение объема движений в суставах кисти. Рекомендации

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Значение анамнеза, жалоб, данных осмотра в постановке диагноз.

Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.

При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяснить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение поврежденной конечности или сегмента во время травмы.

Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего бывают вынужденными.

При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д.

Клиническое исследование места повреждения:

2. Ощупывание - пальпация;

3. Выслушивание - аускультация;

4. Выстукивание - перкуссия;

5. Изучение периферического кровообращения и неврологических расстройств в конечностях;

6. Определение амплитуды движений;

7. Измерение длины и окружности конечностей и различных деформаций шеи, грудной клетки, спины.

8. Определение мышечной силы;

9. Исследование функций опорно - двигательной системы;

10. Рентгенологическое исследование места повреждения (заболевания)»

11. Дополнительные методы исследования: биомеханическое исследование, артроскопия, пункция сустава или кости, электрофизиологическое исследование, осцилография, радионуклидная диагностика, а также лабораторные методы исследования крови и мочи.

Определение длины и окружности конечности. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

Измерение длины конечностипроизводят сантиметровой лентой, причём измеряют симметричные участки сегментов как больной, так и здоровой конечности.

! Длина нижних конечностей измеряется в лежачем положении, причём линия соединяющая обе передние верхние ости таза, должна быть установлена перпендикулярно к средней линии туловища, а конечности расположены симметрично

Верхняя конечность измеряется от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца IIIпальца кисти.

Значение: изменение длины конечности, чаще укорочение, бывает анатомическим, или абсолютным (при переломах), относительным (при вывихах) и функциональным, или компенсаторным (патологические установки в суставах при контрактурах или анкилозах).

Окружность конечности(больной и здоровой) измеряется сантиметровой лентой в симметричных местах в верней трети, средней трети, нижней трети сегмента.

Верхняя треть - на уровне подмышечной впадины;

Средняя треть - соответственно наибольшей выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча;

Нижняя треть - на уровне локтевого отростка.

Локтевой сустав - на уровне локтевого отростка.

Верхняя треть - под локтевым отростком;

Нижняя треть - над дистальным дистальным эпифизом лучевой кости.

Кистевой сустав - под дистальным дистальным эпифизом лучевой кости.

Кисть - на уровне головок II - V пястных костей.

Верхняя треть - на уровне промежности;

Средняя треть - в середине его протяжения;

Нижняя треть - на уровне мыщелков бедренной кости.

Коленный сустав - над надколенником.

Верхняя треть - на уровне эпифиза большеберцовой кости;

Средняя треть - на месте наибольшей выпуклости икроножной мышцы голени;

Нижняя треть - над лодыжками.

Голеностопный сустав - непосредственно над голеностопным суставом.

Стопа - на уровне верхушки свода или на уровне плюснефаланговых сочленений.

Определение амплитуды движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

Амплитуду движений в суставахопределяют (измеряют) нейтрально - нулевым методом в градусах с помощью специального угломера. Каждый сустав имеется свой, присущий только данному суставу, размах движения в той или иной плоскости - в сагиттальной плоскости сгибание и разгибания, во фронтальной плоскости отведение и приведение т ротационные движения по вертикальной оси.

Проверка подвижности суставов включает в себя активные движения, которые производит сам больной и пассивные, когда движения производит исследующий, причём амплитуда последних может быть больше.

Отсчет амплитуды движения ведется от исходного по­ложения, занимаемого конечностью при свободном верти­кальном положении туловища. Для локтевого и лучезапястного суставов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за исходное положение принимается положение разгибания до 180°. Движения в суставах и позвоночном столбе необходимо производить плавно, без рывков и насилия. Размах ротационных движений измеря­ют специальным инструментом — ротатометром. Измерения амплитуды движений в процессе лечения суставов помога­ют объективно определить объем движений и степень вос­становления функции.

38.Определение длины и окружности конечностей. Определение объема движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

При поступлении больного в стационар врач должен проверить пульс на дистальном отделе конечности, а также сохранившиеся движения в суставах. При патологической подвижности кости, при подозрении на внутрисуставный перелом определять объем движений не следует - движения между отломками вызывают сильную боль и резко ухудшают общее состояние больного, вплоть до развития шока.

Движения в суставах осуществляются во фронтальной (отведение и приведение) и сагиттальной (сгибание и разгибание) плоскостях. Ротация (наружная и внутренняя) происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов.

При исследовании амплитуды движений в суставе вначале определяют объем активных движений, затем пассивных. Отсчет амплитуды движения ведется от исходного положения, занимаемого конечностью при свободном вертикальном положении туловища. Для локтевого и лучезапястного суставов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за исходное положение принимается положение разгибания до 180°. Движения в суставах и позвоночном столбе необходимо производить плавно, без рывков и насилия. Движения в суставах измеряют угломером. Размах ротационных движений измеряют специальным инструментом — ротатометром. Измерения амплитуды движений в процессе лечения суставов помогают объективно определить объем движений и степень восстановления функции.

Нарушения функции суставов бывают самые различные и возникают они после травм суставных концов, периартикулярных тканей, мышц, нервов, при воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах.

Ограничение движений в суставе называется контрактурой. В случае невозможности полного разгибания конечности в суставе при сохранности сгибания образуется сгибательная контрактура; наоборот, возникает разгибательная контрактура. Ограничение отведения конечности характеризует приводящую контрактуру, а невозможность приведения — отводящую. В некоторых суставах нередко наблюдают комбинированные контрактуры: сгибательно-приводящие или сгибательно-разгибательные. Нарушение, всех видов движений называется тугоподвижностью сустава, полное отсутствие движений - фиброзным (костным) анкилозом.

Контрактуры бывают дерматогенные (при посттравматических и ожоговых рубцах, заболеваниях кожи) и десмогенные (при рубцовых изменениях).

Определение длины и окружности конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Виды укорочения конечностей.

Длину конечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов.

Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча — от края акромиона до локтевого отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длину нижней конечности определяют, измеряя расстояние от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки; длину бедра — от большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава, длину голени—от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.

При переломах тазового кольца со смещением необходимо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей. Различают следующие виды укорочения конечности:

1. Анатомическое (истинное) - наблюдается при задержке роста конечности, повреждении эпифизарного хряща, смещении отломков; измеряется по костным выступам длинных трубчатых костей.

2. Кажущееся (проекционное) - обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в тазобедренном суставе в положении сгибания создает проекционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет).

3. Относительное - при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возможности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верхние передние подвздошные ости располагались на одной линии.

4. Функциональное - определяется при вертикальном положении больного. Для этого под укороченную ногу подставляют дощечки высотой 1-1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота подставленных дощечек указывает степень укорочения.

Окружность конечностей измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознавательных точек. При последующих измерениях окружности поврежденной конечности наблюдается нарастание отека, гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.

4. Определение объема движений в суставах:

7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).

8. Дополнительные методы исследования:

Н «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков».

9. Диф. диагноз(описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале - описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).

10. Лечение:План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.

11. Дневники наблюдений Основа дневника - динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.

12. Эпикриз- краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного со стационара.

2-е занятие

Механизм травмы - прямой удар по ключице или падение на руку, отведенную в плечевом суставе и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах. У новорожденных - при оказании ручного пособия в родах, в период изгнания плода при преждевременном рождении ручек.

Механогенез смещения отломков.

центральный отломок - кверху, кзади (кивательная мышца);

периферический отломок- книзу, кпереди (большая грудная мышца, тяжесть руки).

Клиника.

Вынужденное положение головы и руки (голова наклонена в сторону имеющегося повреждения, рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

Боль в надплечье

Отек (над- и подключичные ямки сглажены)

Деформация (у детей - угловая ключицы, у взрослых - анатомическое укорочение надплечья)

Патологическая подвижность в зоне повреждения кости;

Крепитация отломков при патологических движениях.

Функции руки нарушена

Рентгенологические признаки:

Наличие линии перелома;

Смещение отломков (при полных переломах).

Лечение.

Открытая репозиция, остеосинтез

1. Открытые переломы;

2. Осложненные повреждением подключичных сосудов и нервов;

3. оскольчатые, если один из осколков стоит перпендикулярно к Iребру и угрожает повреждением подключичных сосудов и нервов;

4. Невправимые переломы;

5. Не удерживаемые переломы;

Переломы хирургической шейки плеча

Падение на руку в

Смещение отломков под углом, открытым

Направление смещения периферического отломка

Положение руки в гипсовой повязке после устранения смещения отломков

1.абдукционный

отведения в плечевом суставе

Шина по Волковичу с приведением плеча

2.аддукционный

приведения в плечевом суставе

Торако-брахиальная циркулярная повязка с отведением плеча до угла 90°

3. вколоченный

в нейтральном положении

внедряется в центральный отломок

Клиника

Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу при аддукционном переломе и отведена - при абдукционном, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

Боль в «плечевом суставе»

Патологическая подвижность и крепитация отломков не выявляются

Р диагностика:

абдукционный

перелом хирур-

гической шей-

Б

перелом хирур-

Основной метод - одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация повязкой в положении, соответствующем виду перелома (см. выше) на 2-2,5 месяца.

5. Не удерживаемые переломы.

Переломы диафиза плеча


Классификацияпо локализации - переломы в в/3, в с/3, н/3.

Механизм травмы. Прямая травма или падение на руку.

Механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери­ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи.

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) цен­тральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Клиника.

Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

Патологическая подвижность в зоне перелома

анатомическое укорочение плеча

Рентгенологическая диагностика. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения

Лечение

Без смещения отломков - торако-брахиальная гипсовая повязка. Рука в повязке находится в среднефизиологическом положении

Со смещением отломков- скелетное вытяжение за локтевой отросток. Груз по оси - 2-5кг. Продолжительность - 4 недели.

Открытая репозиция, остеосинтез

2. Осложненные (повреждение лучевого нерва при переломах в н/3 диафиза)

3. Интерпозиция мягких тканей (отсутствие крепитации)

4. Невправимые переломы методом скелетного вытяжения.

Надмыщелковые переломы плеча.

Смещение периферического

Смещение под

углом, открытым

Направление линии

Положение руки в гипсовой повязке

спереди снизу - кверху кзади

сгибание в локтевом суставе под острым углом

согнутую руку в локтевом суставе

сзади снизу - кверху кпереди

При разгибательных переломах

Рука в локтевом суставе разогнута под углом 30—50°.

Над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение

Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.

Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов характерно

кажущееся удлинение пред­плечья

сгибание в локтевом суставе под прямым углом

симптом «удвоения ло­ктевого отростка», так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка

Рентген диагностика

Разгибательный надмыщелковый перелом без ротационного смещения

Разгибательныйнадмыщелковый переломс ротационным смещением

Сгибательныйнадмыщелковый перелом без ротационного смещения

P.S. Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции.

Лечение

Основной метод - одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация задней гипсовой шиной в положении, соответствующем виду перелома сроком на 4-6 недель в зависимости от возраста больного.

При безуспешной репозиции - возможно скелетное вытяжение

2. Осложненные повреждением сосудов, нервов;

Острая артериальная недостаточностьиз-за отека и положения руки в гипсовой повязке (сгибание под острым углом при разгибательных переломах): нарастающие боли и бледность кожи кисти с нарастанием неврологической симптоматики.

Необходимо - снять гипсовую повязку, восстановить кровоток. Если помощь запоздала, то мышцы-сгибатели предплечья гибнут, развивается ишемическая контрактура Фолькмана.

3-е занятие

Переломы локтевого отростка

Возникают при падении на локтевой отросток или при прямом ударе по локтю.

Клиника

болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. разгибание предплечья невозможно или затруднено

при отрывных переломах пальпаторно определяется щель между отломками и усиление боли

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома.

Наилучшая проекция— боковая при согнутом до 90° локтевом суставе.

иммобилизации конечности шиной при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°,

придание конечности приподнятого положения.

Переломы без смещения лечатся консервативно фиксационным методом - гипсовой шиной, локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении.

Движения пальцев нужно начинать с первых дней.

Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней

Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещениемотломков 5мм и более (отрывные переломы) и открытых переломах показана операция - открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез.

Переломы головки и шейки луча

Возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение пле­ча.

рука полусогнута в локтевом суставе

резко болезненны и ограничены супинация и пронация

активное сгибание и разгиба­ние возможно

усиление боли при пальпации

Диагноз уточняется рен­тгенологически. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение

При переломах без смещения в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 3 - 5 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов.

У взрослых при оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное удаление свободно лежащих фрагментов с резекцией оставшейся части головки.

Оценка объёма движений в суставах конечностей

Обобщая опыт работы отделения лечебной физкультуры по восстановлению функций суставов конечностей, предлагаем наше видение таблицы оценки объёма движений в суставах.

За основу измерения объёма движений в суставах нами принята описательная и динамическая анатомия человека. Использован единый принцип измерения угла: «измеряется угол между дистальной (подвижной) частью конечности и проксимальным (неподвижным) ей отделом».

В предлагаемой нами таблице изменены некорректные установки таблицы оценки движений в суставах Положения о военно-врачебной экспертизе (утверждено Постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003г.), в которой:

Не обозначена ротация в плечевом суставе (внутренняя и наружная).

Пронация и супинация в локтевом суставе невозможна. Локтевой сустав сложный, состоит из трёх суставов (плечелоктевой, плечелучевой, лучелоктевой), по форме - блоковидный. Движения в локтевом суставе в норме возможны только вокруг одной поперечной (фронтальной) оси: сгибание-разгибание. Пронацию и супинацию кисти обеспечивают три сустава: дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучелоктевой и плечелучевой шаровидный. Это - комбинированный сустав. Объём движений измеряется из исходного положения «нейтральное» при сгибании в локтевом суставе (90°). Пронация в норме не менее 90 градусов. Супинация - не менее 70 градусов.

и сгибании в локтевом суставе (90ого положения ": дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучело

Сгибание в тазобедренном суставе зависит от состояния коленного сустава. При согнутой в коленном суставе конечности сгибание в тазобедренном суставе до 30 градусов отличается от такового, если коленный сустав разогнут.

Разгибание в тазобедренном суставе выполняется вокруг поперечной оси и не превышает 140° между бедром и туловищем (но не 180°, как указано в Положении…). Разгибание в тазобедренном суставе обеспечивает правильную походку, и бег.

Не обозначена ротация в тазобедренном суставе (внутренняя и наружная).

  • термин «подошвенное сгибание» на «сгибание»;
  • термин «тыльное сгибание» на «разгибание».

Не обеспечен единый подход к измерению объёмов движений в суставах - движение подвижной части конечности (дистальной) по отношению к неподвижному отделу (проксимальному).

1. Предлагаемый подход к измерению объёмов движений в суставах конечностей позволяет упорядочить схему гониометрии.

2. Предлагаемый вариант таблицы оценки объёмов движений в суставах более приемлем для практической работы и для экспертной оценки степени нарушений объёма движений в суставах конечностей.

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Измерение объема движений в суставах кисти. Рекомендации

Кафедра нервных болезней, традиционной медицины Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия

Методы оценки двигательных функций верхней конечности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(7): 101‑107

Цель исследования. Анализ наиболее часто употребляемых шкал для оценки функции верхней конечности, их преимуществ и недостатков, возможности использования в разные периоды перенесенного инсульта. Материал и методы. Приведены анализ результатов отечественных и зарубежных, а также данные собственных исследований, посвященных проблеме оценки нарушений двигательных функций в паретичной руке вследствие перенесенного инсульта. Рассматриваются различные аспекты оценки двигательной активности руки, возможностей повседневного функционирования в условиях центрального пареза.

Цереброваскулярная патология, особенно острые нарушения мозгового кровообращения - одна из сложнейших проблем медицины. В 2009 г. заболеваемость инсультом составила 3,52 случая на 1000 населения и 3,27 - в 2010 г., смертность - 1,19 и 0,96 на 1000 населения соответственно [1]. Двигательные нарушения, наблюдающиеся у 80% перенесших инсульт больных, являются одной из важных причин стойкой утраты трудоспособности, их устранение - одна из целей преемственной нейрореабилитации. Как правило, восстановление функций верхней конечности значительно растянуто во времени и нередко является основной причиной нетрудоспособности [2].

Постинсультный парез верхней конечности представляет собой несколько вариантов паттернов двигательных расстройств. Особенно страдают при центральном парезе мышечные группы, связанные с отведением плеча (средняя порция дельтовидной мышцы, надостная мышца); обеспечивающие разгибание в локтевом суставе (трехглавая мышца плеча), супинацию предплечья (двуглавая мышца плеча, супинатор плеча); разгибатели кисти (длинный лучевой, короткий лучевой и локтевой разгибатель запястья) и II-V пальцев (разгибатели пальцев, II-V пальцев).

Одновременно отмечается нарастание спастичности в других мышечных группах, обеспечивающих приведение плеча (подлопаточная, большая грудная, большая круглая, широчайшая мышцы спины); сгибание в локтевом суставе (двуглавая мышца плеча, плечевая мышца, круглый пронатор, плечелучевая); пронаторы предплечья (круглый и квадратный пронаторы); сгибатели кисти (лучевой и локтевой сгибатели запястья) и II-V пальцев (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, червеобразные мышцы кисти, ладонные межкостные мышцы).

Эти изменения в сочетании с нейродистрофическими, болевыми и чувствительными нарушениями, возможными экстрапирамидными проявлениями дистонии в верхней конечности приводят к формированию патологических синдромов - «замороженное плечо», приведенное, ротированное внутрь плечо (англ.: adducted, internally rotated shoulder), согнутый локоть (англ.: flexed elbow), согнутое запястье (англ.: flexed wrist), пронированное предплечье (англ.: pronated forearm), сжатый кулак (англ.: clenched fist).

Перечисленные расстройства в значительной степени ограничивают возможности пользования паретичной кистью. После повторных неудачных попыток действия паретичной рукой пациент может перестать их предпринимать, при этом формируется синдром приученного неиспользования руки (англ.: learned nonuse), а связанные с верхней конечностью повседневные виды активности выполняются только здоровой рукой [3]. Будучи исключенной из движения, паретичная рука не имеет перспектив двигательного восстановления, поскольку феномен неупотребления приводит к торможению зон мозга, ответственных за работу верхней конечности.

Определение степени выраженности двигательных нарушений, особенно тонких движений, является важной задачей восстановительного лечения, влияющей на составление реабилитационной стратегии. Кроме оценки двигательных возможностей руки, необходим анализ выраженности спастичности, изменений повседневного функционирования, чувствительных расстройств, феномена неиспользования, апраксии. Оценка только физических признаков и симптомов (объем движений и мышечная сила) не дают полной информации о нарушении функции верхней конечности и степени ее использования пациентом [4].

Стандартизованный подход к тестированию необходим для уменьшения расхождения результатов оценки между врачами, а также при проведении повторных исследований. Не существует общего мнения об идеальной шкале, описывающей все аспекты двигательных нарушений верхней конечности и подходящей для регулярной оценки восстановления после перенесенного инсульта.

Цель исследования - анализ наиболее часто употребляемых шкал для оценки функции верхней конечности, их преимуществ и недостатков, возможности применения в разные периоды перенесенного инсульта.

В отечественной неврологической и реабилитационной практике длительное время использовалась Шкала НИИ неврологии АМН СССР, которая является достаточно простым инструментом для определения степени двигательного дефицита [5]. К ее преимуществам относятся интегративный характер оценки, наличие подраздела оценки поверхностной и глубокой чувствительности, мышечного тонуса, мышечной силы. В то же время тестирование двигательной функции ограничивается оценкой мышечной силы по 6-балльной шкале и объема активных движений в суставе в процентах от нормы. При этом отсутствует возможность оценки функционирования верхней конечности, определение степени ее использования, ряд параметров оценивается только качественно (субъективно). Недостатком указанной шкалы является и отсутствие в доступной литературе указаний на уровень ее валидности. К сожалению, эта шкала не получила международного признания.

Существует ряд шкал, позволяющих оценить объем движений различных отделов верхней конечности, подходящих для детального исследования двигательной активности отдельных сегментов - шкала Фагл-Мейера оценки верхней конечности (Fugl-Meyer Assesment Upper Extremity - FMA-UE), двигательный функциональный тест Вольфа (Wolf Motor Function Test - WMFT), шкала оценки движений (Motor Assessment Scale - MAS), тест изучения деятельности руки (Action Research Arm Test - ARAT).

FMA-UE

По мнению большинства экспертов, шкала FMA-UE является хорошо продуманным, объективным и эффективным методом клинического обследования больных с инсультом 7. Она считается одним из наиболее точных инструментов оценки нарушений двигательных функций после инсульта и используется в качестве объективного показателя их ухудшения и последующего восстановления 12. Шкала FMA-UE является наиболее широко используемым инструментом клинической оценки постинсультных двигательных нарушений верхней конечности и может применяться для оценки эффективности реабилитации, объективизации восстановления движений верхних конечностей [7].

Шкала включает разделы, отражающие стадии восстановления движений, начиная с начальной - когда возможны только глобальные движения, например в виде синергического сгибания в плечевом и локтевом суставах одновременно с подъемом и отведением согнутой в локте руки. Выделяются шесть последовательных стадий восстановления движений: переход от одной стадии к другой начинается, когда восстановление движений предыдущего этапа достигает не менее 60% [13]. Начисление в каждом пункте производится от 0 до 2 баллов, где 0 - невозможность выполнить движение. Общие значения могут составлять от 0 (отсутствие произвольных движений) до 66 (полный диапазон активных движений). Возможно начало тестирования из любого пункта субшкалы, который соответствует данному уровню нарушений пациента. В среднем заполнение шкалы занимает около 10 мин, однако у пациентов с речевыми нарушениями это время увеличивается. Шкала FMA-UE может использоваться для установления цели, плана и мониторинга прогресса лечения пациента. Референтные значения составляют от 0 до 20 баллов - тяжелые двигательные нарушения, от 21 до 50 - умеренные и от 51 до 66 - легкие [11].

Недостатком шкалы FMA-UE является эффект «пола и потолка» (относится к ситуации, когда у больного имеется незначительная степень двигательного функционирования, которую не выявляет шкала, или, наоборот, он получает максимальную оценку, но все же испытывает некоторые трудности при выполнении комплексных движений) [14, 18]. Положительными моментами являются отсутствие необходимости специального обучения, достаточные простота и мобильность, эталонность данного теста.

По рекомендациям Американской ассоциации физиотерапевтов шкала FMA-UE может быть использована для объективной оценки движения пациентов в остром и восстановительном периодах инсульта, а также на стадии амбулаторной реабилитации (уровень рекомендации 4 - настоятельно рекомендуется, имеет отличные измерительные свойства и пригодна для клинического применения).

Среди тестов для оценки потенциала верхней конечности после инсульта WMFT считается одним из наиболее простых и надежных инструментов для изучения произвольных движений верхней конечности [12, 15]. Он рекомендован для обследования пациентов с легкими и умеренными двигательными нарушениями [15], широко используется для измерения объема движений верхней конечности [16]. Первоначально тест состоял из 21 пункта, но в дальнейшем для повышения удобства и функциональности был сокращен до 17. Впоследствии предпринимались попытки модернизации до 6 пунктов [15, 17-22]. Хотя модернизированный WMFT оказался несколько менее чувствительным, принципиальной разницы между двумя версиями найдено не было [23]. WMFT тестирует широкий спектр задач возрастающей сложности - от проксимальных к дистальным сегментам конечности [24] и состоит из 3 частей, оценивающих 1) время и скорость выполнения заданий; 2) функциональные возможности и качество движения во время их выполнения; 3) мышечную силу [25]. Задания теста должны выполняться как можно быстрее, время обследования ограничено 120 с 26.

WMFT рекомендуется к использованию в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта и на амбулаторном этапе реабилитации с уровнем 3 Американской ассоциации физиотерапевтов (рекомендуется, имеет хорошие оценочные свойства, клиническую полезность). Необходимые аксессуары: картонная коробка около 25 см в высоту (для взрослого человека среднего роста) и коробка 20,3 и 15,2 см (для людей ниже среднего роста); карандаш, цветные скрепки, три стандартные шашки, карты, динамометр, замок с ключом, полотенце, корзина с ручкой, секундомер.

Шкала разработана для оценки двигательных функций у больных, перенесших инсульт [29], широко используется в клинических исследованиях. Из-за некоторых неудобств в 1988 г. она была модифицирована, удален пункт «тонус» из-за низкой надежности. Каждый пункт оценивается по семибалльной шкале от 0 до 6, где за 6 баллов приняты оптимальные двигательные характеристики. Общее время тестирования составляет около 15 мин [30]. Необходимое оборудование: секундомер, две пластиковые чашки, восемь бусинок, колпачок от ручки, резиновый мяч около 14 см в диаметре, расческа, десертная ложка с водой, ручка, лист бумаги для рисования линий и объект цилиндрической формы (например, банка).

К недостаткам шкалы можно отнести необходимость большого количества дополнительного оборудования, которое снижает ее мобильность. Преимуществом является относительно широкое применение, использование не только в повседневной клинической практике, но и в исследовательских целях. Нет данных StrokEDGE о возможности использования в разные периоды инсульта, однако, учитывая высокую корреляцию между общими значениями при тестировании по FMA-UE и MAS (r=0,88) [31], можно предположить, что использование данной шкалы в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта возможно на уровне «рекомендовано», как и у шкалы FMA-UE.

Тест предложен в 1981 г. как модификация более раннего метода - Функционального теста верхней конечности (UEFT) для оценки восстановления верхней конечности при центральном параличе [17]. ARAT представляет собой стандартизованную порядковую шкалу, основанную на предположении о том, что сложные движения верхней конечности, используемые в повседневной жизни, можно разложить на четыре составляющие: хватка, сжатие, щипок и менее дифференцированные движения - разгибание и сгибание в локтевом и плечевом суставах. Тест оценивает возможности подъема предметов различного размера на высоту около 37 см, перемещения предмета цилиндрической формы на расстояние 37,5 см при помощи щипкового захвата, поднимание объектов различного размера, которые удерживаются I и III пальцами, и выполнение трех глобальных движений верхней конечности. Каждая конечность оценивается отдельно. Выполнение заданий ARAT оценивается по 4-балльной шкале от 0 до 3 баллов: движение оценивается в 3 балла, если задача выполнена нормально; в 2 балла - выполнена, но чрезмерно долго, с большим трудом или плохо скоординированными движениями; в 1 балл - выполнена частично, и 0 - не выполнена вообще. Суммарное значение в 57 баллов является максимальным для каждой верхней конечности. ARAT имеет высокую надежность и достоверность, время проведения теста составляет от 8 до 10 мин. Главное преимущество теста заключается в возможности оценить широкий спектр функций верхних конечностей после инсульта. Основные ограничения заключаются в отсутствии оценки ловкости (манипуляционные задачи) и необходимости стандартизированного оборудования для завершения оценки [32], стоимость которого около 600 долларов США. Полный комплект ARAT состоит из специального столика, четырех деревянных блоков, мяча для крикета, длинных и коротких трубочек из нержавеющей стали, длинных и коротких штырей с резьбовым стержнем, резьбовых стержней для труб, шайбы, двух бокалов, шарикоподшипников 6 мм в диаметре, мраморного бруска 1,5 см диаметром, секундомера. Тест рекомендован для применения в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта и на стадии амбулаторной реабилитации, при уровне рекомендаций 3 («рекомендуется»). Таким образом, ARAT является гибким и действительным показателем функциональных ограничений верхних конечностей для использования в практической реабилитации и научных исследованиях [21].

Все перечисленные шкалы оценки имеют высокую валидность, широко используются в научных исследованиях. Они позволяют точно оценить степень функциональных нарушений руки, имеют разделы, посвященные чувствительным расстройствам и изменениям тонуса (MAS), и, по нашему мнению, должны быть введены в практику реабилитационных отделений. В настоящее время в России указанные шкалы оценки двигательных нарушений используются редко, в том числе вследствие недостаточной информированности врачей, а также в связи с отсутствием русcифицированных вариантов.

Существуют также шкалы измерения двигательных нарушений, имеющие узконаправленный характер оцениваемых параметров: тест «девять колышков и девять отверстий» (Nine Hole Peg Test - NНPT) и тест коробки и блоков (Box и Block Test - BBT) - для измерения уровня расстройств мелкой моторики у пациентов с легким парезом руки. Этот вид оценки подразумевает измерение одного или нескольких параметров движения, например скорости, ловкости и точности.

Тест недорогой, очень практичный и полезный для определения состояния тонкой моторики. Может использоваться во всех случаях, когда есть нарушение тонких движений, в том числе при расстройствах координации, слабости пальцев, расстройствах чувствительности, апраксии кисти. Необходимое оборудование для проведения теста: секундомер, квадратная доска с девятью лунками (10 мм в диаметре, 15 мм в глубину), расположенными на расстоянии 15 мм друг от друга в три ряда по три отверстия и девять колышков (9 мм в диаметре и 32 мм длиной). Преимуществами теста являются его простота, мобильность, небольшая стоимость, быстрота проведения. Тест считается достаточно надежным, его валидность была доказана в ряде исследований, существуют референтные значения для различных возрастных и гендерных групп. К условным недостаткам можно отнести необходимость использования специального оборудования и «эффект пола» - больные с грубым нарушением функции кисти тест выполнить не могут.

NHPT проводится следующим образом: пациент сидит за столом, его просят поставить колышки в отверстия по одному и в любом порядке, а затем также по одному вынуть обратно. Время отсчитывается с момента, когда тестируемый касается первого колышка до того, когда последний колышек будет положен обратно в контейнер. При другом варианте оценки тест может быть остановлен через 50 с с подсчетом количества вставленных колышков. NHPT имел умеренную степень чувствительности в отражении изменений функции верхней конечности в течение первых 6 мес после инсульта [17]. Отмечено, что полученные при выполнении теста результаты имеют незначительную корреляцию с состоянием повседневного функционирования.

По данным StrokEDGE, NHPT не рекомендован к применению в остром периоде инсульта (уровень рекомендации 1 - не рекомендуется, имеет плохие оценочные свойства и низкую клиническую полезность), но может применяться в раннем и позднем восстановительном периодах (уровень рекомендации 3).

Тест позволяет оценить глобальную моторику рук путем подсчета числа блоков, которые можно транспортировать отдельно из одного отсека коробки в другой в течение 1 мин, и учета количества перемещенных блоков. Более высокие значения свидетельствуют о лучшей ловкости рук. Надежность, обоснованность и оперативность выполнения BBT подтверждены у пациентов с инсультом, в том числе при повторном тестировании 35. BBT продемонстрировал сильную связь выявленных двигательных нарушений с уровнем повседневного функционирования. Доказана возможность использования данного метода оценки движений в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта и на амбулаторном этапе реабилитации (StrokEDGE) [36].

Шкалы оценки скорости и ловкости движений целесообразно использовать у пациентов с легким дефектом верхней конечности (когда другие методы оценки - FMA, MAS - являются недостаточно чувствительными) или имеющих не столько двигательный, сколько координаторный, диспраксический или сенсорный дефект, приводящий к нарушению моторики кисти.

Читайте также: