Перфорация желчного пузыря на УЗИ. Нарушение опорожнения желудка.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии

Перфоративный холецистит. Классификация и атипичные клинические формы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1): 10‑13

Цель работы — получение новых данных по диагностике и лечению пациентов с перфоративным холециститом. Материал и методы. Проанализированы встречающиеся в медицинской литературе варианты оригинальной классификации перфоративного холецистита по С.П. Федорову — O. Neimeier (1934 г.) и изучены результаты лечения когорты из 292 больных с перфорацией желчного пузыря (собственный материал клиники факультетской хирургии ВолгГМУ). Результаты. На основании сплошного 20-летнего статистического наблюдения установлено, что перфоративный холецистит имеет место у 2,9% больных с различными формами воспаления желчного пузыря (n=292 из 10 215). Частота атипичных клинических форм перфорации желчного пузыря, таких как множественная и сочетанная перфорация, прободение с явлениями острой кишечной непроходимости и внутрибрюшным кровотечением, составляет 10% (n=29 из 292). Общая летальность при атипичных клинических формах составила 2% (умерли 6 из 292). Вывод. При атипичных клинических формах перфорации желчного пузыря существенным образом меняется общепринятая тактика лечения острого холецистита за счет необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств. При этом возможности видеоэндохирургических методов лечения несколько ограничены по сравнению с таковыми при других формах воспаления желчного пузыря и могут быть использованы у трети пациентов.

Перфорация желчного пузыря представляет собой одну из наиболее проблемных нозологических форм в желчной хирургии, что обусловлено малым количеством материала, который хирурги имеют в своем распоряжении, разнообразием его клинических проявлений и высоким показателем общей летальности, достигающей, по данным некоторых авторов, 40—70% [1—3].

За 20-летний период в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета было выполнено 10 215 холецистэктомий у пациентов с различными формами воспаления желчного пузыря. При этом по поводу перфоративного холецистита оперированы 2,8% (n=292) больных, среди них 84 мужчины и 208 женщин. Возраст пациентов варьировал от 26 до 97 лет, в среднем составив 65,8±12,6 года.

Классификационные аспекты и клинические варианты течения перфоративного холецистита. В медицинской литературе первое упоминание о перфоративном холецистите было в 1845 г. хирургом из Эдинбурга James Duncan [4]. Общепринятая в мировой хирургии классификация перфораций желчного пузыря была предложена O. Niemeier в 1934 г. [5]. Согласно первоисточнику, целесообразно выделять три типа перфоративного холецистита: I тип — хроническая перфорация, II тип — подострая перфорация и III тип — острая перфорация [5].

В отечественной литературе С.П. Федоров (1934 г.) в ставшей классической монографии «Желчные камни и хирургия желчных путей» также описал три варианта перфорации желчного пузыря [6]. Они были обозначены автором как перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, перфорация с образованием перипузырного абсцесса и перфорация в окружающие органы [6]. Подобная классификация с выделением трех различных вариантов перфорации была использована в отечественной хирургии и в дальнейшем, в частности в работе В.К. Гостищева и В.И. Мисника (1985 г.) и в ряде других [7].

Необходимо также отметить, что в 1951 г. A. Fletcher и I. Radvin [8], сославшись на O. Niemeier (1934 г.), опубликовали работу, в которой поменяли местами варианты перфорации, описанные в первоисточнике, что и обусловило имеющуюся сейчас в литературе путаницу в классификации и терминологии перфоративного холецистита.

В настоящее время большинство хирургов, занимающихся анализом доказательной базы по перфоративному холециститу, считают, что во избежание разночтений необходимо использовать оригинальную классификацию O. Niemeier (1934 г.), напрямую коррелирующую с типологией перфоративного холецистита по С.П. Федорову (1934 г.), и выделять хроническую перфорацию (I тип) с формированием свища желчного пузыря, подострую (II тип) с исходом в перипузырный абсцесс и острую перфорацию (III тип) с развитием распространенного перитонита [1, 9].

Анализ собственного материала показал, что, согласно классификации С.П. Федорова — O. Niemeier (1934 г.), в когорте пациентов, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, перфорация I типа была верифицирована в 22% (n=65) наблюдений, II тип прободения имел место в 66% (n=193), III тип — в 12% (n=34) наблюдений.

Описанная классификация трех типов перфоративного холецистита тесным образом переплетается с различными вариантами патогенеза прободения стенки желчного пузыря, которое может произойти как при остром холецистите, так и при хроническом.

Как известно, стенка желчного пузыря относительно тонкая и самым слаборазвитым является мышечный слой. Кроме того, в ней имеются ходы Люшка, образующиеся благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, проникающим между разрозненными мышечными волокнами иногда почти до середины серозного покрова желчного пузыря.

При повышении давления в просвете желчного пузыря, что является пусковым фактором холецистита, по ходам Люшка происходит распространение воспаления на всю стенку желчного пузыря. В дальнейшем при осложненном холецистите, когда формируются интрамуральные абсцессы стенки и в патологический процесс вовлекается серозный покров желчного пузыря, образуются перихолецистический выпот и рыхлые сращения с окружающими органами. Ситуацию, когда дефект стенки желчного пузыря развивается до начала формирования периорганных сращений, мы условно обозначаем как быстрое прободение, клинически имеет место перфорация III типа с явлениями распространенного перитонита. В клинических случаях, когда при условно медленной перфорации процесс образования перипузырных спаек происходит ранее формирования сквозного дефекта стенки желчного пузыря и окружающие органы не позволяют желчи и гною распространиться в свободную брюшную полость, у пациента имеет место перфорация II типа с исходом в перипузырный абсцесс.

При рецидивирующих приступах холецистита, когда стенки желчного пузыря склерозируются, нервные окончания теряют чувствительность и клинически исчезают желчные колики, конкременты, особенно крупные, плотно фиксируются главным образом в области шейки желчного пузыря, оказывая механическое давление на его стенку по типу пролежня, вызывая образование фистулы (перфорация I типа) между желчным пузырем и фиксированными к нему окружающими органами.

Атипичные клинические формы перфоративного холецистита. Описанные в работах С.П. Федорова (1934 г.) и O. Niemeier (1934 г.) подходы, касающиеся систематизации информации о перфоративном холецистите, имеют важное практическое значение, поскольку позволяют прояснить механизмы развития и варианты течения заболевания, а также дают представление об особенностях клинической симптоматики при различных типах перфорации желчного пузыря, что помогает в установке диагноза.

Как показал проведенный нами анализ историй болезни 292 пациентов с перфоративным холециститом, леченных в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, острая перфорация в свободную брюшную полость (III тип) сопровождается типичной клинической картиной приступа острого холецистита (острая боль в правом подреберье с характерной иррадиацией, тошнота, рвота, повышение температуры тела) с появлением в динамике симптомов распространенного перитонита.

У больных острым холециститом, но поздно обратившихся к врачу, или при задержке начала выполнения операции развивается перфорация II типа с отграничением патологического процесса от свободной брюшной полости и исходом в перипузырный абсцесс, что проявляется длительной, персистирующей локальной болью в правом подреберье, тошнотой, потерей аппетита и интоксикационным синдромом.

При перфорации I типа, когда на фоне хронического рецидивирующего холецистита происходит формирование внутренней фистулы, течение заболевания проявляется периодическим невыраженным болевым синдромом, рецидивирующим чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсическими явлениями.

Вместе с тем, как показывают наш собственный опыт и анализ литературных источников, в клинической практике встречаются варианты течения заболевания, которые мы обозначаем как атипичные клинические формы перфоративного холецистита, не соответствующие описанным выше «типичным» случаям прободения.

Как показал анализ генеральной совокупности из 292 больных, атипичные варианты перфоративного холецистита — множественные, сочетанные, прободение с развитием внутрибрюшного кровотечения, перфорация, осложненная явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, — были у 29 пациентов, что составило 10% всей группы больных с перфорацией желчного пузыря.

Множественные перфорации, с образованием нескольких прободных отверстий, имели место у 12 больных. Множественные перфорации стенки желчного пузыря в свободную брюшную полость развиваются довольно быстро, сопровождаются резким, выраженным болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области, коллаптоидным состоянием. В этих клинических наблюдениях в качестве дооперационного диагноза чаще всего фигурирует перитонит вследствие перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или неуточненной этиологии, и только наличие в анамнезе желчнокаменной болезни и, самое главное, отсутствие признаков язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по данным ЭГДС позволяют заподозрить на дооперационном этапе прободение желчного пузыря. При множественной перфорации II типа у пациентов формируются несколько перипузырных абсцессов, а при хронической множественной перфорации I типа интраоперационно было выявлено несколько свищевых ходов между желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и одновременно между желчным пузырем и толстой кишкой.

Сочетанные формы перфорации характеризуются одновременным развитием двух типов перфоративного холецистита. Этот вариант течения заболевания наблюдался у 3,4% больных (у 10 из 292). При этом, как правило, исходом перфорации являлся внутренний свищ желчного пузыря в сочетании с перипузырным абсцессом, что и обусловливало клиническую картину заболевания.

В 0,4% наблюдений (у 1 из 292 больных) интраоперационно была выявлена перфорация в области дна желчного пузыря, сопровождавшаяся внутрибрюшным кровотечением из его стенки.

Оперативные вмешательства и их результаты при атипичных формах перфоративного холецистита. Все больные с атипичными клиническими формами перфорации желчного пузыря были оперированы. Оперативные вмешательства отличаются крайним разнообразием (см. таблицу). Операции при атипичных формах перфоративного холецистита Примечание. ТХЭ — традиционная (лапаротомная) холецистэктомия; ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия.

Анализ показал, что 45% (n=13) больных с атипичными формами перфорации желчного пузыря были прооперированы в экстренном порядке, 21% (n=6) — в срочном и 34% (n=10) пациентов перенесли отсроченные операции.

Малоинвазивные технологии в лечении атипичных клинических форм перфоративного холецистита были применены в 27,5% (n=8) наблюдений, лапаротомные вмешательства — в 72,5% (n=21). Более высокий процент открытых операций обусловлен характером патологических изменений желчного пузыря, развитием периорганных осложнений, нестандартностью клинической ситуации и необходимостью выполнения операций в экстренном порядке в ночное время.

Общая летальность при перфорации желчного пузыря составила 2% (умерли 6 из 292 больных).

Таким образом, при оценке клинической семиотики у пациентов с калькулезным холециститом необходимо учитывать тот факт, что перфоративный холецистит характеризуется чрезвычайным разнообразием имеющихся симптомов и может развиваться при различных формах воспаления желчного пузыря.

Атипичные клинические формы перфорации желчного пузыря имеют место примерно у десятой части больных и существенным образом меняют общепринятую тактику лечения острого холецистита за счет необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств.

Возможности видеоэндохирургических методов лечения при атипичных клинических вариантах перфоративного холецистита несколько ограничены по сравнению с таковыми при других формах воспаления желчного пузыря и могут быть использованы у трети пациентов.

Желчный перитонит

Желчный перитонит - это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в правом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное. В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.

Общие сведения

Желчный перитонит - осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов. Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики. Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита. К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят:

Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.

Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.

Патогенез

Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и др.), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и др.). Желчь имеет агрессивную щелочную среду. При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации. В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.

Классификация

Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. В абдоминальной хирургии выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают:

Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.

Симптомы желчного перитонита

Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами. Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий.

1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей. В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога. Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц. Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор.

2 стадия (токсическая) развивается через 1-2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму. Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания - ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия. Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и др. Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия.

3 стадия (терминальная) желчного перитонита формируется на 2-3 сутки. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент в сопоре, периодически вскрикивает, лицо землистого цвета, глаза впалые, черты заострены. Дыхание аритмичное, поверхностное, пульс нитевидный, выраженная гипотония. Живот вздут, пациент не реагирует на пальпацию, при аускультации перистальтика отсутствует, развивается анурия.

Осложнения

Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.

Диагностика

Постановка правильного диагноза осуществляется абдоминальным хирургом, часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения. Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов:

Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.

Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и др. Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.

Лечение желчного перитонита

Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента. На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и др.). При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.

При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.

Прогноз и профилактика

Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства. Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.

Прободение желчного пузыря

Прободение желчного пузыря - одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов.

МКБ-10

Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании - каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.

Причины прободения желчного пузыря

Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем - к прободению желчного пузыря.

Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.

Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.

В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.

Симптомы прободения желчного пузыря

Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.

Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.

Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности - больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.

Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.

Диагностика прободения желчного пузыря

Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).

Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.

Лечение прободения желчного пузыря

Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.

Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.

Прогноз и профилактика прободения желчного пузыря

При своевременном начале лечения прогноз обычно довольно благоприятный. Развитие желчного перитонита значительно ухудшает шансы на выздоровление и увеличивает летальность при этом заболевании. Формирование внутрипеченочных абсцессов приводит к длительному заживлению раны, медленному регрессу явлений печеночной недостаточности. Специфической профилактики прободения желчного пузыря не существует. Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, для которых характерно это осложнение.

Прободение желчного пузыря (K82.2)

Прободной холецистит развивается у пациентов с его гангренозной формой либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам:

· Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой.

· Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют.

· В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия.

· В последующем артериальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается.

· При исследовании живота выявляется картина распространенного перитонита.

Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом:

· В момент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье

· и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

· Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного абсцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Общие положения.
1. не существует всеобъемлющей классификации перфорации стенки ЖП
2. чаще всего (в 90% случаев) перфорация связана с острыми или хроническими с калькулезными или некалькулезными холециститами.
3. обычно перфорация стенки происходит в области дана ЖП или Гартмановского кармана. Это связано с наименьшим кровоснабжением дна и с локализацией камней в области шейки ЖП.

А.) По этиологии
1. Вследствие холецистита
1.1. калькулезного
1.2. некалькулезного
2. Травматическая
2.1. ятрогенная
2.2. неятрогенная
3. Другие причины
3.1. опухоли ЖП и прилежащих органов
3.2. прочие причины (аномалии, завороты и др.)
4. Идиопатический

Б.) Различают прикрытую и открытую (свободную) перфорацию стенки ЖП.
1. Перфорация может быть прикрыта поджелудочной железой или кишечником или сальником.
2. Открытая перфорация желчного пузыря по Niemeier классифицируется в зависимости от развивающихся осложнений следующим образом.

Тип 1 (острый) с развитием разлитого желчного перитонита;
тип 2 (подострый) с локализацией воспалительного экксудата и желчи в месте перфорации, с перихолецистическим абсцессом, с локализованным (местным) перитонитом;
Тип 3 (хронический) включает в себя формирование внутреннего (c ДПК, с тонкой кишкой, с ободочной кишкой) или внешнего свищей.

Недавние исследования показали преобладание перфораций второго типа по сравнению с другими.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев к развитию перфорации стенки ЖП приводят локальные деструктивные её изменения, возникающие вследствие острого холецистита, ассоциированного с ЖКБ (эмпиема ЖП, гангренозная форма острого холецистита, эмфизематозная форма острого холецистита). Острый некалькулезный холецистит значительно реже приводит к прободению ЖП.
Хронический холецистит с большими желчными камнями также может приводить к перфорации стенки ЖП, вследствие пролежня.
Описаны случаи возникновения перфорации стенки ЖП на фоне брюшного тифа, травм

Перфорация в результате окклюзии пузырного протока (чаще камнем), вызывает рост внутрипузырного давления за счет внутренней секреции. Повышение внутрипросветного давления в свою очередь препятствует венозному и лимфатическому дренажу вызывая локальную сосудистую недостаточность и приводит к некрозу и перфорации стенки желчного пузыря. При хроническом калькулезном холецистите механизмом возникновения является пролежень стенки, особенно при большом камне, лежащем на дне пузыря.
Перфорация, может развиться стремительно в сроки от 48 часов до 2 недель (с момента приступа желчной колики) при остром холецистите, и в неопределенные сроки при хроническом. Чаще всего перфорация развивается а сроки до 5 суток с момента появления первых симптомов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.65

Распространенность. Является редкой патологией. Наиболее часто связан с острым калькулезным холециститом. Случаи прободения по разным данным фиксируются в 2-10% случаев ОКХ. Медиана значений большинством хирургов оценивается на уровне 3%.
Пол. По имеющимся данным женщины страдают чаще, приблизительное соотношение 3:2, по другим данным соотношение обратное. Очевидно имеется в видк тот факт, что перфорации на фоне острого некалькулезного холецистита возникают чаще всего у мужчин, а калькулезного хронического и острого холециститов у женщин.
Средний возраст пациента около 60 лет (по некоторым данным старше 45 лет). Хотя описаны случаи острого калькулезного холецистита с перфорацией стенки ЖП у 19-летних пациентов и детей они читаются редкостью. В случае прободения ЖП другой этиологии (например травмы), возраст не играет роли, однако почти все случаи перфорации стенки ЖП связаны с ЖКБ или острым некалькулезным холециститом.

Факторы и группы риска

1. Для случаев ассоциированных с холециститом.

А.Для пациентов старшего возраста:
- Сахарный диабет;
- Тяжелая системная патология;
- Атеросклероз;

Б. Для пациентов молодого возраста:
- Иммуносупрессия любой этиологии (СПИД, прием СГКС, врожденная недостаточность иммунитета и прочее);
- Системные тяжелые инфекции.

2. Для травматической перфорации
- вмешательство на области печени и ЖП

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

лихорадка; тахикардия;боль в животе; боль в правом верхнем квадранте живота; напряжение в правой половине живота;слабость; недомогание; внезапное уменьшение боли в правом верхнем квадрате живота; тахикардия; артериальная гипотензия; симптомы раздражения брюшины.

Cимптомы, течение

Общие положения.
Клиническая картина перфорации может значительно варьироваться: от остро возникающей бурной симптоматики до единичного болевого приступа умеренной интенсивности. Это зависит от формы холецистита (острый или хронический), от места перфорации, от возраста пациента, от наличия иммуносупрессии и пр.

В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения

могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями

в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают

резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как

инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием

подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается

боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.

На фоне хронического холецистита с хроническими непостоянными ноющими болями, пациенты могут ощущать кратковременный болевой приступ с последующим самопроизвольным его стиханием.

Желтуха встречается редко и обусловлена сдавлением желчных протоков перивезикулярным инфильтатом или камнем.

Общие положения.
Признаки перфорации ЖП при ЖКБ можно разделить на прямые и косвенные: обнаружение камней за пределами желчного пузыря или визуализация разрыва стенки желчного пузыря являются прямыми признаками. Косвенные признаки включают в себя наличие абсцесса вне желчного пузыря и наличие камней в желчном пузыре вместе с утолщением стенки желчного пузыря.

Обзорная рентгенография. У пациентов с крупными рентгеноконтрастными конкрементами удается их выявить , иногда вне проекции ЖП. Выявление уровней газа и жидкости в проекции ЖП и пневмобилии является скорее исключением, чем правилом. При обзорной рентгенографии можно вявить также признаки нижнедолевой пневмонии, что существенно для дифдиагностики.

УЗИ: утолщение стенки ЖП; наличие перихолецистической жидкости; наличие жидкости в правых отделах живота;положительный сонографический симптом Мерфи. Видимый дефект стенки ЖП является единственным достоверным признаком перфорации желчного пузыря. Однако при его отсутствии даже косвенные признаки (холецистит, перихолецистит, конкременты в ЖП, индуративный хронический панкреатит и пр.) могут сыграть свою положительную диагностическую роль, особенно у лиц старше 65 лет с выраженной нейтрофилиией и локальной болезненностью.

КТ является предпочтительным методом при подозрении на прободение ЖП. Неровная стенка ЖП, спавшийся ЖП в окружении жидкости имеют характерный внешний вид, который можно увидеть в некоторых случаях перфорации по типу 1. Исследовании показали, что растяжение желчного пузыря и отек его стенок может быть ранними признаками надвигающейся перфорации. КТ имеет некоторое преимущества по чувствительности и специфичности симптомов, но в целом оба метода считаются равнозначными. При оценке КТ все признаки условно разделяют на 3 большие группы:
- изменения собственно ЖП;
- изменения в околопузырном пространстве, связанные с перихолециститом;
- изменения рядом расположенных органов.

УЗИ и КТ не могут сами по себе, вне отрыва от клиники, анамнеза и лабораторных тестов помочь в ранней диагностике, однако совокупность всех методов делает диагностику значительно точнее.

ЭКГ выполняется всем пациентам взрослого возраста, особенно с выраженной артериальной гипотензией, нарушениями ритма, признаками ИБС в анамнезе.

Лабораторная диагностика

Не существует никаких специфических тестов для лабораторной диагностики перфорации ЖП.
Принято считать, что лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, С-реактивного белка и прочих маркеров воспаления являются достаточным подтвержднием диагноза только в совокупности с анамнезом, клиникой и методами визуализации.
В зависимости от возраста пациента, типа перфорации, наличия иммуносупрессии показатели тестов могут значительно варьироваться. Описаны единичные случаи слабой гипербилирубинемии и незначительного повышения печеночных тестов, но они свидетельствуют лишь о наличии сопутствующего холангита или другой патологии и не играют существенной роли.

Дифференциальный диагноз

Общая информация.
Дифдиагностика очень сложна. Основной вопрос возникающий пр этом имеется холецистит с или без перфорации стенки ЖП. Ответ на этот вопрос определяет методику инструментальной диагностики (использование контрастных методов исследования) и вмешательства: выбор лапароскопической или открытой (лапаротомной) холецистэктомии.

Дифференциальный диагноз следует проводить с
- острым калькулезным и некалькулезным холециститами без перфорации стенки ЖП.
- перихолциститом и подпеченочным абсцессом другой этиологии;
- панкреатитом,
- тупой травмой живота (что не исключает перфорации), опухолевыми процессами области ЖП;
- прободной язвой ДПК без выраженного кровотечения
- опухолями области ЖП.

Единственным достоверным средством дифдиагностики при подозрении на перфорацию стенки ЖП при сомнительной клинике являются КТ, МРТ и диагностическая лапароскопия.

Перихолецистит

Перихолецистит — воспаление серозной оболочки, которая покрывает желчный пузырь, или соединительной ткани, отделяющей передневерхнюю поверхность органа от печени. Проявляется стойкой интенсивной болью в правой подреберной области, диспепсией, при наличии гнойного процесса — гипертермией, интоксикацией. Диагностируется с помощью ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистографии, обзорной рентгенографии, МСКТ брюшной полости, дуоденального зондирования. Для лечения используют противовоспалительные средства, антибиотики, миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики. При наличии показаний проводится рассечение спаек, холецистэктомия.

Перихолецистит — вторичная патология, возникающая при осложненном течении воспалительных, обменных заболеваний, неопластических процессов. Наиболее часто развивается у пациентов, страдающих хроническим холециститом, из-за чего интерпретируется некоторыми гастроэнтерологами как осложненная форма воспаления желчного пузыря. Однако наличие воспалительно-спаечного или гнойного поражения наружной оболочки органа у больных с другой нозологией оправдывает рассмотрение перихолецистита как отдельного патологического состояния, требующего специальных подходов в диагностике и лечении. Актуальность своевременного выявления заболевания оправдана риском возникновения инвалидизирующих и летальных осложнений.

Причины перихолецистита

Обычно болезнь осложняет течение другой абдоминальной патологии. Распространению воспаления на подсерозную основу и брюшину желчного пузыря способствует поздняя диагностика и неэффективная терапия основного патологического процесса, общая ослабленность пациента вследствие интоксикации, нарушения процессов всасывания и пищеварения в органах ЖКТ, приема иммуносупрессивных препаратов. Основными причинами перихолецистита являются:

Болезни желчного пузыря. Как правило, заболевание возникает на фоне острого или хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Воспаление может распространяться на окружающую орган брюшину постепенно с поэтапным вовлечением в процесс сначала слизистого, а затем мускульного слоя или остро в результате прорыва эмпиемы пузыря.
Язвенная болезнь. Локальные спаечно-воспалительные процессы в желчно-пузырной брюшине и клетчатке чаще наблюдаются при пенетрации в орган язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже началу реактивного перихолецистита способствует раздражение серозной оболочки желудочным или кишечным содержимым при перфорации язвенного дефекта.
Абдоминальные воспаления. У некоторых пациентов патология развивается в результате контактного распространения воспалительного процесса при остром аппендиците, особенно если червеобразный отросток расположен атипично высоко. Формирование перихолецистита возможно при послеоперационном перитоните, туберкулезе и канцероматозе брюшины.

Механизм развития перихолецистита определяется вызвавшими его причинами. При хроническом, реже остром холецистите пусковым моментом становится распространение воспалительного процесса за пределы слизистой. Нарушения микроциркуляции, инфильтрация подслизистого слоя и мышечной оболочки лейкоцитами, макрофагами, выделение медиаторов воспаления способствуют поражению брюшины, окружающей орган, и перипузырной соединительной ткани. В результате преобладания пластических процессов происходит образование спаек между капсулой печени, желудком, двенадцатиперстной кишкой, петлями кишечника и желчным пузырем, что приводит к появлению болевого синдрома, нарушению пассажа желчи и химуса.

При возникновении перихолецистита на фоне острой хирургической патологии (перитонита, аппендицита) в брюшине начинается серозное воспаление: расширяются мелкие сосуды, замедляется кровоток, жидкие компоненты и клетки крови выходят в ткани, формируется отек. Присоединение инфекционного компонента часто способствует переходу воспалительной реакции на гнойный этап.

В наиболее тяжелых случаях происходит расплавление других слоев желчепузырной стенки. У пациентов с перихолециститом вследствие туберкулезного перитонита или канцероматоза брюшины преобладают спаечные процессы. При прободении стенки органа воспаление перипузырной брюшины изначально носит гнойный характер.

Систематизация клинических форм перихолецистита основана на патоморфологических особенностях воспалительного процесса. Такой подход является оптимальным для разработки правильной терапевтической тактики, прогнозирования вероятных осложнений и исхода. Специалисты в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии выделяют два варианта заболевания:

Пластический перихолецистит. Отличается постепенным распространением воспаления с преобладанием пролиферативных процессов. Сопровождается образованием патологических спаек, нарушающих функции желчного пузыря, смежных органов. На начальных этапах хорошо поддается консервативной терапии.
Гнойный перихолецистит. Является острой хирургической патологией, возникающей при обсеменении серозной оболочки инфекционными агентами. Клиническая симптоматика нарастает стремительно. Из-за вероятной генерализации гнойного воспаления требуется срочная оперативная санация инфекционного очага.

Симптомы перихолецистита

Основной признак распространения воспаления на серозную оболочку желчного пузыря - возникновение постоянных интенсивных болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать в поясницу, плечо, лопатку, носить опоясывающий характер. Для перихолецистита характерно усиление болевого синдрома при разгибании туловища, поднятии рук, физической нагрузке, тряской езде. Хотя зачастую связь болевого синдрома с приемом пищи ослабевает, в ряде случаев болезненность становится более интенсивной после еды за счет натяжения спаек сократившимся желчным пузырем. В наиболее сложных случаях у пациента развивается ситофобия — боязнь питания из-за возможной боли.

Характерны диспепсические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, горький привкус во рту, изжога, вздутие живота, хронические запоры. При выраженном воспалении отмечается стойкий субфебрилитет. Пациенты нередко становятся мнительными, ипохондричными. В случае гнойного перихолецистита развивается выраженный синдром интоксикации — фебрильная лихорадка, ознобы, головные и мышечные боли, слабость, снижение трудоспособности. При прогрессировании состояния отмечается резкая пальпаторная болезненность справа в подреберье и локальное напряжение мышц брюшного пресса.

Спайки, формирующиеся при перихолецистите, иногда приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. В результате возникает кишечная непроходимость, застой желчи, клинически проявляющийся в виде синдрома механической желтухи. Заболевание может осложняться образованием билиодигестивного свища, при котором наблюдается изменение характера болей. Наиболее грозным осложнением перихолецистита является распространение гнойного процесса по всей брюшной полости с развитием разлитого перитонита и риском летального исхода вследствие полиорганной недостаточности, выраженной интоксикации.

Постановка диагноза может быть затруднена из-за полиморфной клинической картины, сходной с проявлениями других патологий гепатобилиарной системы. Подозревать перихолецистит необходимо в случае резкого изменения характера или локализации болей, наличия у пациента холецистита в анамнезе. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пищеварительного тракта. Наиболее информативными являются:

УЗИ желчного пузыря. Патогномоничный признак перихолецистита — наличие гипоэхогенной зоны вокруг органа, представленной перипузырной жидкостью. Также при ультразвуковом исследовании оценивается положение и размеры пузыря, визуализируется утолщение и отечность его стенок.
Рентгенография брюшной полости. При перихолецистите на обзорной рентгенограмме можно обнаружить деформацию нисходящего отдела и луковицы 12-перстной кишки, смещение привратника, косое расположение желудка. Эти изменения свидетельствуют о развитии пластического (спаечного) процесса.
МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии рекомендовано при недостаточной информативности иных инструментальных исследований. Метод подтверждает наличие воспалительного перипузырного инфильтрата, возможную патологию других пищеварительных органов.
Холецистография. Введение контрастного вещества в билиарную систему выявляет характерную для перихолецистита деформацию контуров и изменение формы желчного пузыря. При перемене положения тела подвижность органа ограничена вследствие выраженных спаечных сращений.
Дуоденальное зондирование. С помощью зондирования удается обнаружить замедленное опорожнение пузыря, обусловленное выраженным воспалительным процессом и рубцовыми изменениями стенок. В ходе бактериологического исследования желчи определяется наличие вторичной инфекции.

В сложных случаях для подтверждения перихолецистита проводится диагностическая лапароскопия. В общем анализе крови наблюдаются неспецифические признаки воспаления: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В биохимическом анализе крови может выявляться увеличение показателей прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина. В случае присоединения механической желтухи в клиническом анализе мочи значительно повышается уровень билирубина, отсутствует уробилиноген.

Дифференциальная диагностика перихолецистита проводится с острым аппендицитом, перфорацией или пенетрацией язвы, кишечной непроходимостью, панкреатитом, гепатитом, опухолями поджелудочной железы, почечной коликой, паранефритом, правосторонней плевропневмонией. Помимо гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, гепатолога, уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, пульмонолога.

Лечение перихолецистита

Тактика ведения пациентов с воспалением перипузырной серозной оболочки сочетает терапию основного заболевания, спровоцировавшего развитие патологии, с коррекцией возникших расстройств. Выбор схемы лечения определяется вариантом перихолецистита. При пластическом воспалительном процессе предпочтителен консервативный подход, специальная медикаментозная терапия в большинстве случаев соответствует стандартам ведения больных с хроническим бескаменным холециститом.

Базовыми препаратами являются противовоспалительные средства, дополняемые антибиотиками при выявлении инфекционной природы воспаления. Холеретики и холекинетики назначают с осторожностью после стихания воспалительного процесса. Для купирования интенсивного болевого синдрома обычно используют селективные миотропные спазмолитики.

Фармакотерапию перихолецистита эффективно дополняет соблюдение диеты №5, организация регулярного дробного питания, ЛФК. Для торможения спаечных процессов, уменьшения выраженности воспаления широко применяют физиотерапевтические методики: УВЧ, инфракрасную лазеротерапию, ультразвук, пелоидотерапию, низкочастотную магнитотерапию и электротерапию (амплипульс, диадинамические токи), гальванизацию и лекарственный электрофорез.

Хирургические вмешательства проводят при выраженном спаечном процессе, нарушающем отток желчи или пассаж пищи по ЖКТ, гнойном перихолецистите. С учетом клинической ситуации может быть рекомендовано:

Рассечение спаек. Органосохраняющее вмешательство направлено на устранение кишечной непроходимости или обструкции желчевыводящих путей, вызванных сращениями в области пузыря. Операция чаще выполняется неотложно через лапароскопический или лапаротомный абдоминальный доступ. В плановом порядке методика применяется реже в связи с высоким риском повторного спайкообразования.
Удаление желчного пузыря. Холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией, — операция выбора при гнойном перихолецистите. Поскольку заболевание часто осложняет разрыв желчного пузыря, вмешательство обычно проводят открытым методом. Удаление органа при спаечном процессе может осуществляться через менее травматичный мини-доступ или эндоскопически (лапароскопическая холецистэктомия, SILS-холецистэктомия).

Исход заболевания напрямую зависит от своевременности лечения и наличия сопутствующих патологий. Прогноз относительно благоприятный при диагностике перихолецистита на ранних этапах при отсутствии тяжелых осложнений. Меры индивидуальной профилактики включают отказ от употребления жирных и жареных блюд, ограничение приема алкоголя, нормализацию массы тела, регулярные физические нагрузки. Для предупреждения перихолецистита важно своевременно выявлять патологические состояния, провоцирующие заболевание, и проводить их адекватную терапию.

2. Хирургия печени и желчевыводящих путей/ Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. - 1993.

3. Большая медицинская энциклопедия. Актуализированное и дополненное издание бестселлера/ Елисеев А.Г., Шилов В.Н. и др. - 2015.

Читайте также: