Изоиммунизация при беременности. Механизм изоиммунизации беременной.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Категории МКБ: Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99), Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери (O36.1), Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30-O48), Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери (O36.0)

Общая информация

Краткое описание

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода - гуморальный иммунный ответ резус - отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых [6].

O00-О99 Беременность, роды и послеродовый период
О30-О48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения
O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.
О36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

МоМ - английская аббревиатура термина “multiple of median”, отражает степень отклонения показателя от среднего значения (медианы).

II группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител без признаков ГБП.

III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи.

Достоверность доказательств: [2]

1++ Высококачественные мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с очень низким риском систематической ошибки, обусловленной субъективным фактором

1+ хорошо проведенные мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с низким риском систематической ошибки, обусловленной субъективным фактором

1- мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с высоким риском систематической ошибки, обусловленной субъективным фактором

2++ высококачественные систематические обзоры исследований методом случай-контроль и когортных исследований или высококачественные исследования методом случай-контроль или когортные исследования с очень низким риском искажения, систематической ошибки, обусловленной субъективным фактором, или шанса и с высокой вероятностью того, что отношение причинно-следственное

2+ хорошо проведенные исследования методом случай-контроль или когортные исследования с низким риском искажения, систематической ошибки, обусловленной субъективным фактором, или шанса и с умеренной вероятностью того, что отношение причинно-следственное

2- исследования методом случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажения, систематической ошибки, обусловленной субъективным фактором, или шанса и со значительной вероятностью того, что отношение причинно-следственное

систематический обзор или рандомизированное контролируемое исследование оценивается как 1++ и непосредственно применимо к целевой группе населения; или
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или совокупность доказательств, состоящих, в основном, из исследований, оцененных как 1+ непосредственно применимых к целевой группе населения и демонстрирующих однородность результатов

В
Совокупность доказательств, включая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой группе населения и демонстрирующие однородность результатов; или

Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+

включая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой группе населения и демонстрирующие однородность результатов; или

Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 2++

Рекомендованная лучшая практика, основанная на клиническом опыте рабочей группы по разработке руководства

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам).

• отёчная форма (анемия с водянкой). Наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма гемолитической болезни новорождённого.

• желтушная форма (анемия с желтухой). Это наиболее часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождённого.

Кроме того, различают осложнённую форму ГБН (ядерная желтуха - билирубиновая интоксикация, энцефалопатия; синдром сгущения желчи; геморрагический синдром; поражение почек, надпочечников и др.).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• Идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации (определение подклассов (IgG1, IgG3)).

У каждой беременной сроки повторных УЗИ сканирований назначаются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах заболевания - до 1-3 дней.

• тест для определения величины фето-материнской трансфузии (ФМТ) для подбора дозы иммуноглобулина анти-резус Rho(D) с целью специфической профилактики изоиммунизации при последующей беременности. Тест Клейхауэра (кислотное извлечение) у несенсибилизированных ранее беременных и родильниц. [2,12] (УД D).

• кордоцентез и исследование крови плода с диагностической и последующей лечебной целью [3,4,5,6] (УД В). Единственным показанием к нему являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию. При проведении кордоцентеза кровь плода исследуют на группу и резус-принадлежность и фенотип антигенов, уровни Hb и Ht, можно выполнить непрямую пробу Кумбса и определение билирубина (УД В). Противопоказания к кордоцентезу: угроза прерывания беременности, нарушение свертывающей системы крови, преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты и т.д.

• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови (по свободно циркулирующей ДНК плода в крови матери).

• антенатальная гибель плода, мертворождение; смерть детей от гемолитической болезни) у пациенток с резус-сенсибилизацией.

Физикальное обследование: Без особенностей.

• определение в крови беременной наличия антител, а также на определении их количественной характеристики (титр антител). Обнаружение в крови беременной резус - антител свидетельствует о сенсибилизации организма. Имеется 6 вариантов антител, наиболее часто встречается тип D или Rh0, и поэтому в практике его определение наиболее приемлемо. При резус - отрицательной принадлежности крови, отсутствует антиген D или Rh0.

При развитии ГБП у беременной с резус - положительной принадлежностью крови необходимо провести исследование на выявление редко встречающихся антигенов С, Е а также по другим системам крови (минорным антигенам).

Величина титра антител не может служить достоверным показателем тяжести заболевания плода, а является указанием лишь на возможность развития гемолитической болезни и на необходимость проведения других лечебно-профилактических мероприятий! [6] (УД В/С).

• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови.

• идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации (определение подклассов (IgG1, IgG3)).

• кордоцентез и исследование крови плода. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению внутриутробного переливания крови (ВПК.) Нормативные показатели Hb и Ht у плода в различные сроки гестации представлены в таблице:
Показатели гемоглобина и гематокрита у здоровых плодов

Срок беременности, недель	24-25	26-29	30-33	34
Hb (г/л)	113±17	125±9	129±12	144±13
Ht (%)	35±3	38±3	39±3	44±5

УЗИ: Измерение объёма плаценты, увеличение её толщины, многоводие, гепато - спленомегалия плода, асцит, гидроторакс, гидроперикард, подкожный отек (двойной контур).

Допплерометрия МППК: Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Увеличение максимальной скорости кровотока в СМА, выраженной в МоМ, более 1,5 с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжёлой анемии.

Кардиотокография с определением показателя состояния плода (монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз

Внутриутробная анемия одного из плодов при фето - фетальном трансфузионном синдроме при многоплодной беременности с монохориальным типом плацентации.

Лечение

Цели лечения: Профилактика тяжелой гемолитической формы болезни плода при конфликтной беременности, улучшение перинатальных исходов и рождение жизнеспособного новорожденного.

Дополнительные: анти Д - иммуноглобулин человека, ампициллин, окситоцин, карбетоцин, цефтриаксон, трамадол меропенем, натрия хлорид, фитоменадион, метоклопрамид, дифенгидрамин, спирт этиловый 70%, железа (III) гидроксид-полимальтозный комплекс, нифедипин, тетрациклин, альбумин, парацетамол, пипекурония бромид, мизопростол, ропивакаин, пропофол, лидокаин, севофлуран, атракурия бесилат, фентанил, кеторолак, препараты желатина, натрия хлорид, натрия гидроксид, атропин, эфедрин, эпинефрин, омепразол, диазепам, хлоргексидин, повидон-йод, альтеплаза, октаплекс, меропенем, надропарин кальция.

Другие виды лечения: нет.

ВПК - терапевтический кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови в сроке беременности до 32 недель. Показанием к терапевтическому кордоцентезу являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению.

Единственный патогенетически обоснованный метод терапии, в результате чего повышается уровень гемоглобина и гематокрита выше критического, снижается риск развития отечной формы гемолитической болезни и создается возможность пролонгирования беременности [1 - 9] (УД B).

Перед ВПК следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов, учитывая вероятный риск досрочного родоразрешения.

• поперечное положение плода.

• обследование крови супружеских пар репродуктивного возраста на Rh принадлежность и фенотипирование антигенного состава крови. При несовпадении антигенного состава женщины и биологического отца обследовать их на наличие титра антител в крови независимо от паритета.

• определение титра антиэритроцитарных антител у изоиммунизированной беременной с динамическим контролем в течение всей беременности.

• идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и их концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при изоиммунизации (определение подклассов (IgG1- IgG3)) .

• преимплантационная генетическая диагностика - выбор Rh (-) эмбриона при условии гетерозиготного генотипа по резус-фактору у отца плода при ЭКО.

• сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью;

Проведение специфической профилактики - введение анти-резус Rho (D) иммуноглобулина пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации показано при таких состояниях как [2] (УД С):

• при антенатальной гибели плода.

У женщин с продолжающимся кровотечением сразу после 12+0 недель гестации анти-резус Rho(D) иммуноглобулином должен назначаться с 6 - ти недельным интервалом - 1250 МЕ. - 2.0 мл, в/м. [2] (УД D).

При повторных вагинальных кровотечениях после 20+0 недель гестации, анти-резус Rho(D) иммуноглобулин должен назначаться с 6-ти недельным интервалом минимум. 1250 МЕ. - 2.0 мл, в/м. [2] (УД D).

Профилактические мероприятия являются гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-Д иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин.

I группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови без титра антител в 40 недель + 6 дней беременности.

II группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител без признаков ГБП (УЗ маркеры и допплера ГБП отрицательные) не ранее 38 недель беременности.

III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП ≥ 34 недели беременности - досрочное родоразрешение. Метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации и функционального состояния плода.

В сроке беременности ˂ 34 недель - терапевтический кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови. Метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации, функционального состояния внутриутробного плода.

При тяжелых формах ГБП после 32 недель (по возможности, после 34 недель) методом выбора является кесарево сечение.

При средне - тяжелой форме и более легком течении заболевания возможно пролонгирование беременности под тщательным контролем за состоянием плода (УЗИ, допплер) и роды через естественные родовые пути [6].

После родов/кесарева сечения резус-положительным ребенком каждой несенсибилизированной RhD-отрицательной женщине (1250 МЕ- 2.0мл), в/м в течение 72 часов. [2] (УД А/В).

При фето - материнской трансфузии более 4.0 мл (на основании теста Клейхауэра (кислотное извлечение)) индивидуальный подбор дозы иммуноглобулина анти-резус Rho(D) с целью специфической профилактики изоиммунизации при последующей беременности, у несенсибилизированных ранее беременных (после 20 недель беременности) и родильниц (в течении 2х часов после родов).

• ручное отделение и выделение плаценты.

Если произошла массивная ФМТ, рекомендовано введение дополнительной дозы анти-резус Rho(D) из расчета 125МЕ на каждый миллилитр ФМТ более 4.0 мл [2] (УД D).

В случае отсутствия возможности проведения теста Клайхауэра для определения количества ФМТ при родах, рекомендуется назначение стандартной постнатальной дозы анти-резус Rho (D) - 1250 МЕ, в/м [2] (УД D).

Новорожденные, которым антенатально проводился кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови, через 6 месяцев после родоразрешения должны быть обследованы на HBSAg, анти HCV, ВИЧ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и рождение жизнеспособных новорожденных.

Изоиммунизация при беременности. Механизм изоиммунизации беременной.

Изоиммунизация (иммунизация матери антигенами эритроцитов плода) в течение столетий оставалась неразрешимой загадкой для акушеров. И только чуть более 50 лет назад Ландштейнер и Винер с помощью сыворотки кролика, иммунизированного эритроцитами обезьяны вида Macacus rhesus, открыли в эритроцитах человека систему антигенов [1], получившую впоследствии название системы Rh . Позже Левин с соавт. [2] показали, что именно несовместимость крови матери и плода по этим антигенам приводит к гемолитической болезни новорожденных. Открытие системы Rh положило начало современной иммуногематологии. В настоящее время разработаны высокочувствительные пробы для выявления антирезусных антител, появились эффективные методы лечения и профилактики изоиммунизации.

А. Распространенность. Распространенность Rh -отрицательной крови зависит от этнической группы. Так, чаще всего она встречается у испанских басков (30—32%), реже у американских негров (8%) и почти не встречается у африканцев. Среди белого населения Земли Rh -отрицательная кровь имеется примерно у 15—16%.

Б. Rh ₀(D). Антигены системы Rh представляют собой липопротеиды. Это было доказано в 1983 г. Брауном с соавт. [4]. Антигены системы Rh кодируются тремя сцепленными генами (D, C и E), локализующимися на одной хромосоме. Ген D кодирует основной антиген системы Rh — Rh ₀(D). Он содержится в крови 85% белых и обладает наиболее выраженными антигенными свойствами, поэтому Rh -положительную и Rh -отрицательную кровь в исследованиях отличают именно по нему. 45% людей с Rh -положительной кровью — гомозиготные носители Rh ₀(D). Если мать имеет Rh -отрицательную кровь (генотип dd), а отец — гомозиготный носитель Rh ₀(D), то все дети будут иметь генотип Dd и Rh -положительную кровь. Если отец гетерозиготен (Dd), вероятность Rh -положительной и Rh -отрицательной крови у ребенка одинакова. Изоиммунизация возможна, если Rh -отрицательная мать беременна Rh -положительным плодом. В этом случае в поздние сроки беременности фрагменты Rh -положительных эритроцитов плода проникают в кровоток матери и вызывают образование антирезусных антител. Антитела проникают обратно через плаценту и разрушают эритроциты плода.

В. Типпетом и Зенгером [3] были описаны другие антигены системы Rh (помимо кодируемых генами D, C и E). Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная антителами к этим антигенам, встречается редко.

Г. Антигены эритроцитов, не относящиеся к системе Rh , также могут быть причиной изоиммунизации (см. табл. 22.1). Диагностика таких случаев трудна. Обследование и лечение проводят в специализированных стационарах.

II. Этиология. Изоиммунизация беременной может развиться по двум причинам: вследствие переливания несовместимой крови либо фето-материнской трансфузии.

А. Переливание несовместимой крови — основная причина изоиммунизации антигенами эритроцитов, не относящимися к системе Rh . Антигены, сенсибилизация которыми может вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, приведены в табл. 22.1.

Б. Фето-материнская трансфузия наблюдается у 75% беременных [5]. В 1957 г. Клейхауэр с соавт. [6] с помощью разработанной ими пробы показали, что в кровоток матери в норме попадает не более 0,1 мл крови плода. Объем фето-материнской трансфузии значительно возрастает при кровотечениях во время беременности, артериальной гипертонии беременных, при ручном отделении и выделении плаценты, кесаревом сечении и наружном повороте плода на головку. Фето-материнская трансфузия возможна также при амниоцентезе, особенно если повреждается плацента, самопроизвольном или искусственном аборте. Сенсибилизация матери Rh -положительными эритроцитами плода происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных иммунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные IgM , а затем — IgG появляются не ранее чем через 8—9 нед (иногда — вплоть до 6 мес) после попадания эритроцитов плода в кровоток матери. IgG , в отличие от IgM , проникают через плаценту. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG .

III. Риск изоиммунизации зависит от количества Rh -положительных эритроцитов, попавших в кровь матери. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50—75 мл эритроцитов [7, 8], а для вторичного — 0,1 мл.

А. Несовместимость крови плода и матери по системе AB0 снижает риск изоиммунизации [8]. Известно, что при первой беременности Rh -отрицательной матери Rh -положительным плодом при совместимости крови матери и плода по системе AB0 изоиммунизация наблюдается примерно в 16% случаев. Если во время первой беременности изоиммунизация не произошла, во время второй беременности ее риск остается на прежнем уровне. При последующих беременностях риск несколько снижается, а к пятой беременности повышается до 50%. При несовместимости же по системе AB0 риск изоиммунизации составляет 2%.

В. Rh -принадлежность мужа. Важную роль в оценке риска изоиммунизации играет определение группы крови беременной по системе AB0, а также определение группы крови и Rh -принадлежности отца будущего ребенка. Если у отца Rh -отрицательная кровь, риск изоиммунизации отсутствует, поскольку у ребенка также будет Rh -отрицательная кровь. Если у отца ребенка Rh -положительная кровь, то на основании сведений о групповой принадлежности его крови по системе AB0 можно рассчитать Rh -принадлежность плода и риск изоиммунизации (см. табл. 22.2). Повторное обследование беременной проводят на сроке 34 нед. Оценивая риск изоиммунизации, необходимо учитывать, что зачатие могло произойти в результате внебрачной связи.

Б. Rh -отрицательным женщинам, беременным Rh -положительным плодом, на сроке 28 нед вводят анти- Rh ₀(D)-иммуноглобулин. Этот препарат также обязательно назначают перед амниоцентезом. Риск изоиммунизации значительно зависит от метода родоразрешения. В родах дозу анти- Rh ₀(D)-иммуноглобулина подбирают в зависимости от результатов исследования мазка материнской крови, окрашенного по Клейхауэр—Бетке.

В. Тяжесть гемолитической болезни новорожденных. В настоящее время окончательно не решено, влияет ли количество беременностей, сопровождавшихся изоиммунизацией, на тяжесть гемолитической болезни новорожденных. При первой беременности с изоиммунизацией водянка плода развивается примерно в 10% случаев. К сожалению, предсказать ее появление при последующих беременностях невозможно. Для оценки состояния и прогноза беременности у женщины с Rh -отрицательной кровью одного лишь определения титра антирезусных антител недостаточно [9].

Г. Диаграмма Лили. В 1961 г. Лили предложил специальный метод оценки данных спектрофотометрического исследования околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза [10].

1. Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитической болезни отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 450 нм. При построении своей диаграммы Лили использовал данные исследований, проведенных в разные сроки беременности у 101 женщины с изоиммунизацией.

2. На диаграмме выделяют три зоны соответственно трем степеням тяжести гемолитической болезни (см. рис. 22.1). Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. В последние годы в диаграмму Лили были внесены некоторые изменения, в результате чего повысилась ее диагностическая и прогностическая точность.

Д. Родоразрешение. У 50—60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений зоны 2 на диаграмме Лили. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35—37-й неделе беременности оптическая плотность соответствует верхней границе зоны 2 или имеет более высокие значения, на сроке 37—38 нед проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 нед (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение проводят сразу, как только показатель оптической плотности достигнет верхней границы зоны 2. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 ч до родов назначают кортикостероиды.

V. Лечение. Если риск недоношенности высок, родоразрешение откладывают и проводят внутриутробное лечение гемолитической болезни.

А. Внутриутробное переливание крови было предложено Лили в 1963 г. [11]. Он использовал метод внутрибрюшинного переливания. С появлением УЗИ стало возможным внутрисосудистое переливание крови: с 1981 г. с помощью фетоскопии [12], а с 1982 г. — путем кордоцентеза [13]. Внутриутробное переливание крови — опасная процедура как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач. Наиболее частые осложнения приведены в табл. 22.3. Исследования показали, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения отмечались в тех случаях, когда гемолитическая болезнь сочеталась с глубокой недоношенностью [14, 15].

Б. Анти- Rh ₀(D)-иммуноглобулин после родов вводят сразу, как только при исследовании пуповинной крови определен Rh -фактор. Если анти- Rh ₀(D)-иммуноглобулин не введен в течение 72 ч после родов, его непременно вводят не позднее двух недель после родов. При отсрочке эффективность профилактики снижается.

1. Дозу анти- Rh ₀(D)-иммуноглобулина рассчитывают в зависимости от объема фето-материнской трансфузии, которую оценивают при подсчете эритроцитов плода в мазке крови матери, окрашенном по Клейхауэр—Бетке. Если объем фето-материнской трансфузии не превысил 25 мл, вводят 0,3 мг анти- Rh ₀(D)-иммуноглобулина в/м , при объеме трансфузии 25—50 мл — 0,6 мг и т. д.

1. Landsteiner K., Weiner A. S. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 43:223, 1940.

2. Levine P., Katzin E. M., Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: Its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. J.A.M.A. 116:825, 1941.

3. Tippett P., Sanger R. Observations on subdivisions of the Rh antigen D. Vox Sang. 7:9, 1962.

4. Brown P. J. et al. The Rhesus D antigen: A dicyclohexylcarbodiimide-binding proteo-lipid. Am. J. Pathol. 110:127, 1983.

5. Bowman J. M., Pollock J. M., Penston L. E. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang. 51:117, 1986.

6. Kleihauer E., Braun H., Betke K. Demonstration von Fetalem Haemoglobin in den Erythrozyten eines Blutrasstriches. Klin. Wochenschr. 35:637, 1957.

7. Zipursky A., Israels L. G. The pathogenesis and prevention of Rh immunization. Can. Med. Assoc. J. 97:1245, 1967.

8. Woodrow J. C. Rh Immunization and Its Prevention. In Series Hematologia, Vol. III. Copenhagen: Munksgaard, 1970.

9. Bowman J. M., Pollock J. M. Antenatal Rh prophylaxis: 28 week gestation service program. Can. Med. Assoc. J. 18:627, 1978.

10. Liley A. W. Liquor amnii analysis in management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am. J. Obstet. Gynecol. 82:1359, 1961.

11. Liley A. W. Intrauterine transfusion of fetus in hemolytic disease. B.M.J. 2:1107, 1963.

12. Rodeck C. H. et al. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation. Lancet 1:652, 1981.

13. Bang J., Bock J. E., and Trolle D. Ultra-sound guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease. B.M.J. 284:373, 1982.

14. Frigoletto F. D. et al. Intrauterine fetal transfusion in 365 fetuses during fifteen years. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:781, 1981.

15. Hamilton E. T. Intrauterine transfusion. Safeguard or peril. Obstet. Gynecol. 50:255, 1977.

16. Mattison D. R. et al. Effects of drugs and chemicals on the fetus: Parts 1—3. Contemp. Obstet. Gynecol. 34:97—110; 131—145; 163—176, 1989.

Алгоритм ведения беременных

Обобщение более чем 40-летнего опыта ведения беременности при тяжелых формах изоиммунизации, накопленного в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, позволило разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения пациенток, имеющих беременность в резус-конфликтном браке.

Схема 2. Лечебно-диагностический алгоритм введения беременности при изоиммунизации

Наблюдение беременнных группы риска по развитию изоиммунизации и ее тяжелых форм проводится амбулаторно в условиях специализированного приема врачами акушерами-гинекологами отделения ультразвуковой диагностики на базе научно-поликлинического отделения НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Условная схема лечебно-диагностического алгоритма, используемого при ведении пациенток, беременность которых наступила в иммуноконфликтном браке, представлена на схеме 2.

Основными задачами предложенного нами алгоритма являются следующие. Во-первых, не допущение развития сенсибилизации у несенсибилизированных женщин. Во-вторых, своевременная диагностика и коррекция тяжелого анемического синдрома у плодов сенсибилизированных женщин, обеспечивающая профилактику отечной формы заболевания и хронической гемической гипоксии у плода.

Для решения первой задачи при первичном консультировании резус-отрицательных пациенток следует уточнить, действительно ли брак является резус-конфликтным. Если на этот вопрос пациентка отвечает положительно, то повторно перепроверяется группа и резус-фактор крови матери и отца. Особое внимание уделяется также беременным, имеющим группу крови О (I) и супруга с иной группой крови в связи с возможностью развития у матери изоиммунизации по системе АВО.

При подтверждении наличия иммуноконфликтного брака исследуется кровь матери на наличие антиэритроцитарных антител. Проводится тщательный сбор анамнеза, включая трансфузионный. Подробно анализируются сведения о течении предыдущих беременностей, наличии в прошлом гемолитической болезни плода/новорожденного.

Если беременность наступила у супружеской пары, в которой мать - резус-отрицательна, а отец - резус-положительный, то такой брак до момента родов считают резус-конфликтным, требующим проведения антенатальной профилактики при отсутствии в крови беременной антирезусных антител. Каждой несенсибилизированной женщине, включая планирующих беременность, разъясняется необходимость и сроки проведения профилактики резус-изоиммунизации иммуноглобулином человека Rh0 (D).

При отсутствии антиэритроцитарных антител повторное исследование на их наличие в крови матери выполняется в 28 недель беременности для решения вопроса

о необходимости и возможности проведения первого этапа иммунопрофилактики (см. соответствующую главу).

Если антенатальная иммунопрофилактика проведена, то повторное введение иммуноглобулина зависит от его количества, введенного первый раз, и периода полувыведения конкретного препарата.

После проведения иммунопрофилактики дальнейшее исследование резус-антител не проводится. Решение о необходимости проведения второго этапа иммунопрофилактики принимают после рождения ребенка. Второй этап иммунопрофилактики проводят только при рождении резус-положительного ребенка у резус-отрицательной несенсибилизированной или получившей первый этап иммунопрофилактики матери.

Если в крови беременной при первом визите к врачу обнаружены антиэритроцитарные антитела, то проводят их идентификацию с определением классов и, обязательно, субклассов, а также концентрации иммуноглобулинов.

Группой риска по развитию гемолитической болезни плода/новорожденного считают сенсибилизированных беременных, имеющих циркулирующие в крови агрессивные классы антиэритроцитарных антител. Степень риска зависит от выявленных субклассов и прямо зависит от концентрации и суммарного титра антиэритроцитарных антител.

Получение результатов иммуногематологического обследования дает возможность предварительно оценить агрессивность имеющегося у каждой конкретной беременной аллоиммунного процесса. Это, в свою очередь, позволяет врачу в дальнейшем правильно планировать количество необходимых пациентке визитов к врачу и ультразвуковых исследований.

При выявлении в крови беременной в высоком титре антиэритроцитарных антител агрессивных субклассов (IgG1 и/или IgG3), свидетельствующих о высоком риске развития заболевания у плода, беременной рекомендуется наблюдаться с частотой 1 раз в две недели.

Если данные иммуногематологических исследований матери свидетельствуют о наличии в крови матери неагрессивных субклассов антител (IgG2 и/или IgG4), то пациентке рекомендуют посещать специализированный прием один раз в месяц.

В процессе динамического наблюдения на специализированном приеме в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН помимо результатов иммуногематологических исследований мы анализируем ультразвуковые биометрические и допплерометрические маркеры гемолитической болезни плода (см. соответствующие главы), позволяющие выявить наличие и тяжесть гемолитической болезни плода, в том числе анемического синдрома. Последний идентифицируют на основании выявления у плода гипердинамического типа мозгового кровообращения, характеризующегося ростом максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии по методу G. Mari (1995).

Внедрение этого диагностического подхода для диагностики выраженной анемии у плода позволило полностью отказаться от выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентез, кордоцентез) с целью диагностики анемического синдрома у плода до 35-й недели беременности. Значение этого факта трудно переоценить, поскольку даже в руках опытного врача после перенесенных инвазивных вмешательств наблюдается 1-3 % акушерских осложнений. Метод G. Mari мы используем и для выбора оптимального срока повторных трансфузий.

Внутриутробные трансфузии осуществляются в условиях стационара. Подготовка и подбор отмытых и фильтрованных эритроцитов донора О (I) Rh (-) для внутриматочных трансфузий, а также необходимые иммуногематологические исследования беременным и донорам проводятся в отделении переливания крови НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН. Сроки пребывания беременной в стационаре после выполнения трансфузии зависят от функционального состояния плода непосредственно после трансфузии и в ближайшие дни после нее.

Срок и способ родоразрешения определяется индивидуально в зависимости от тяжести аллоиммунного процесса, перенесенных внутриутробных трансфузий, функционального состояния плода, наличия у матери акушерских и экстрагенитальных заболеваний.

Особую группу аллоиммунизированных составляют беременные, имеющие конфликт с плодом по редким антигенам эритроцитов. Как правило, подобные женщины уже имеют неблагоприятные перинатальные исходы в анамнезе, причины которых не всегда установлены. При этом гибель плодов часто наблюдается на фоне развития у них отечного синдрома.

В этих случаях стандартное обследование, к сожалению, не приносит результатов, поскольку беременная может иметь положительную резус-принадлежность крови, может отсутствовать также и иммунный конфликт с супругом по группе крови.

Патогенез такого иммунного процесса, устанавливается по результатам углубленного иммуногематологического обследования, включающего расширенную идентификацию антиэритроцитарных антител, определение их субклассов и концентраций.

Срок и способ родоразрешения беременных при изоиммунизации зависит от тяжести аллоиммунного процесса, возможности использования внутриутробных трансфузий и функционального состояния плода.

В первые годы после внедрения за рубежом в клиническую практику внутриутробных интраперитонеальных трансфузий считали, что беременные, плоды которых получали внутриутробное лечение, должны быть родоразрешены не позднее, чем в 32 недели беременности. При этом основными проблемами у новорожденных были гиалиновые мембраны и лечение гипербилирубинемии.

Позднее, когда все чаще стали осуществлять внутриутробные трансфузии внутрисосудистым доступом, сроки родоразрешения отодвинулись практически до доношенных. При этом последнюю трансфузию плоду выполняют, как правило, в 35 недель, а родоразрешают беременных в 37-38 недель. Такой подход позволяет избежать постнатальных проблем, связанных с незрелостью сурфактанта легких и ферментных систем печени плода. При этом решение о сроках и способе родоразрешения во всех случаях должно приниматься индивидуально с учетом возможностей перинатальной службы.

При наличии у плода исходно тяжелой формы гемолитической болезни, в том числе отечной, леченной внутриматочными трансфузиями, родоразрешение проводят, как правило, оперативным путем после 34-й недели беременности. В отдельных случаях при ненарушенном функциональном состоянии плода возможно родоразрешение таких беременных через естественные родовые пути.

При отсутствии возможности проводить внутриутробные трансфузии возможно более раннее родоразрешение, перед которым не позднее, чем за 48 часов до родоразрешения необходимо провести профилактику развития респираторного дистресс-синдрома у плода.

Если у плода отсутствуют симптомы тяжелой анемии, беременность у сенсибилизированных женщин пролонгируют до 37-й недели, и, при отсутствии других осложнений, роды ведут через естественные родовые пути.

Таким образом, для достижения хороших перинатальных исходов, сенсибилизированные женщины должны наблюдаться в динамике беременности в перинатальных центрах, оснащенных иммуногематологическими и ультразвуковыми службами, обеспечивающими лечебно-диагностический алгоритм ведения таких пациенток. К стандартному иммуногематологическому обследованию сенсибилизированных женщин, в сроки 18-24 недели целесообразно добавить идентификацию антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации. С целью своевременного выявления анемического синдрома у плодов и его последующей коррекции, помимо оценки стандартных ультразвуковых биометрических параметров, следует измерять МСС кровотока в СМА плодов до 35-й недели беременности. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода определения анемического синдрома у плода с помощью измерения МСС кровотока в СМА, считать нецелесообразным проведение диагностических амнио- и кордоцентезов до 35-й недели беременности.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

АЛГОРИТМ ЗДОРОВЬЯ

АЛГОРИТМ ЗДОРОВЬЯ Что такое здоровье? Что это такое — здоровье? Состояние организма, когда нет болезни? Интервал времени между болезнями? Чисто качественное понятие границ «нормы»: нормальная температура, нормальное число эритроцитов, нормальное кровяное давление,

Общий Алгоритм Разума (ОАР)

Общий Алгоритм Разума (ОАР) ОАР сформировался в процессе биологической эволюции и используется в любом управлении сложными объектами.Вокруг термина Разум сложился своеобразный миф. Непонятно: «Что? Откуда взялось? Что можно ждать?» Эта таинственность мне кажется

Алгоритм диагностического поиска

Алгоритм диагностического поиска Жалобы на снижение памяти или других когнитивных способностей, высказанные пациентом или его близкими, являются основанием для проведения специальной клинико-психологической оценки когнитивной сферы. Такая оценка должна включать как

Техника ведения 1-го этапа

Техника ведения 1-го этапа Больной должен лежать на твердой поверхности. Этапы А и В проводятся как описано выше. Непрямой массаж сердца ведется с частотой 80 в минуту, глубина 4-5 см. Реаниматор становится сбоку от больного. Руки доктора разогнуты в локтевых суставах,

Тактика ведения и лечения

Тактика ведения и лечения При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарево сечение при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери. Как правило, при разрыве матки плод практически всегда погибает. Операция

Правила ведения дневника

Правила ведения дневника Описание событий истекающих суток проводится ежедневно перед сном. Нужно писать под копирку, чтобы иметь у себя копию. Ежесуточное описание существенных событий — важное дезалкоголизмирующее мероприятие, поэтому его выполнение обязательно.

Правила ведения дневника Дневник ведется строго по форме, причем сначала указывается порядковый номер вопроса, а затем дается подробный ответ. Вопросы, для ответа на которые нет материала, прочеркиваются после указания их номера. Например: 4 —; 5 —. Писать в двух

Алгоритм преодоления прессинга

Алгоритм преодоления прессинга Для того чтобы в ситуации прессинга сохранить себя, т. е. выйти из нее с наименьшими эмоциональными потерями, необходимо избрать определенную стратегию своих действий. И ваши действия должны быть эффективны при минимальных

Правила ведения дневников.

Правила ведения дневников. • Писать дневники следует только перед сном.• Писать нужно только правду.• Формализм, отписки, равнодушие при заполнении дневника недопустимы.• Предложения в дневниках должны быть полными. Ответы «Нет», «Да» не воспринимаются.• В дневниках

Форма ведения дневника.

Форма ведения дневника. 1. Имя.2. Дата заполнения дневника, день недели, точное время.3. Отношение к спиртному: «Сегодня я трезвый».4. Пребывание в компании пьющих, самочувствие и поведение при этом.5. Отношение к предложениям выпить, к соблазнителям и питейным ситуациям.6.

Когда нарушаются правила ведения дневников.

Когда нарушаются правила ведения дневников. Вначале я вместе со всеми радовался хорошим результатам в группах. Большинство слушателей уверенно отказывались от алкоголя и никотина, на глазах оздоравливались, расцветали и молодели. Но потом на встречи в клуб приходило

Алгоритм действий при поллинозе

Алгоритм действий при поллинозе Если внезапно начался сильный насморк, чихание, слезотечение («аллергический салют»), то желательно скорее принять противоаллергический препарат.- Покиньте место, в котором вам стало плохо, как можно скорее.- По возможности быстрее

3. ТЕХНОЛОГИЯ ВЕДЕНИЯ БЕСЕДЫ

3. ТЕХНОЛОГИЯ ВЕДЕНИЯ БЕСЕДЫ Далекому от психологического консультирования человеку может показаться, что в том, как консультант беседует со своим клиентом, нет ничего особенного: один из собеседников просто рассказывает другому то, что его волнует. Каким бы

Диагностика, лечение и медицинская профилактика резус-сенсибилизации у беременных женщин, рожениц, родильниц и медицинская профилактика осложнений гемолитической болезни новорожденного

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 44

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика, лечение и медицинская профилактика резус-сенсибилизации у беременных женщин, рожениц, родильниц и медицинская профилактика осложнений гемолитической болезни новорожденного»

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике, лечению, медицинской профилактике резус-сенсибилизации и осложнений гемолитической болезни новорожденного и предназначен для оказания медицинской помощи пациентам в стационарных и амбулаторных условиях организаций здравоохранения.

2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие определения:
резус-сенсибилизация - это гуморальный иммунный ответ резус-отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела, которые приводят к распаду (гемолизу) красных кровяных телец (эритроцитов), и гемолитической желтухе (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра (далее - МКБ X) - О36.0);
гемолитическая болезнь плода и новорожденного (далее - ГБП, ГБН) - это одно из самых тяжелых детских заболеваний, которое сопровождается массивным распадом эритроцитов плода и новорожденного. Возникает в результате изосерологической несовместимости, то есть несовместимости крови матери и плода по системе резус или ABО (МКБ X - Р55.0).

3. Классификация гемолитической болезни:
по срокам реализации: плода и новорожденного;
по формам течения: желтушная, анемическая, желтушно-анемическая, отечная;
по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая;
по МКБ-X:
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55);
P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного;
P55.1 AB0-изоиммунизация плода и новорожденного;
P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного;
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

Этиология и патогенез

4. Патогенетически, в результате иммунологической несовместимости резус-отрицательной женщины с резус-положительным плодом после завершения беременности, развивается иммунная реакция в организме женщины с образованием антител, которые приводят к гемолизу эритроцитов. Формируется пожизненный иммунитет к резус-положительным клеткам крови. При каждой последующей беременности усиливается синтез антител, в результате чего на 10-15 % увеличивается риск развития тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного.

5. Диагностика резус-сенсибилизации.
Определение группы крови по системе АВО и резус-фактора при первой явке.
Скрининг антиэритроцитарных антител при первой явке, в 28-29 и 34-35 недель беременности, независимо от резус-принадлежности.
При диагностике D[u] (слабой формы антигена D) определение резус-принадлежности в специализированной лаборатории станции переливания крови, в государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий». В случае диагностики D-вариантного антигена резус-фактор женщины - отрицательный, D-слабого антигена - резус-положительный.
При резус-отрицательной крови матери: определение группы крови и резус-принадлежности отца ребенка.
При выявлении аллоиммунных антител: определение специфичности, титра антител и фенотипирование родителей по антигенам системы Резус и другим при необходимости. Контроль титра антител 1 раз в 30 дней до 38 недель беременности.
После проведенной специфической медицинской профилактики резус-сенсибилизации определение титра резус-антител проводится через 8 недель.
В случае O(I) группы крови у беременной и иной групповой принадлежности по системе АВО у отца ребенка исследование крови новорожденного прямой пробой Кумбса в первые 2 часа жизни.
Выполняется оценка анамнестических факторов риска развития ГБП:
факторы, связанные с предыдущими беременностями:
прерывания беременности;
эктопическая беременность;
кровотечения при предыдущих беременностях (отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий аборт либо преждевременные роды);
инвазивные процедуры при предыдущих беременностях (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез);
особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа);
проведение медицинской профилактики резус-сенсибилизации в течение предыдущих беременностей, в послеродовом периоде, после абортов (самопроизвольных, медицинских, медикаментозных), эктопической беременности;
срок беременности при выявлении титра антител, появлении признаков гемолитической болезни плода и тяжесть гемолитической болезни новорожденного;
особенности лечения гемолитической болезни новорожденного (заменное переливание крови, гемотрансфузия, инфузионная терапия, фототерапия);
факторы, не связанные с беременностью:
гемотрансфузии в анамнезе;
использование одного шприца в случае инъекционного потребления наркотиков или наркозависимости.

6. Диагностика анемической формы гемолитической болезни плода.
Ультразвуковое исследование плода выполняется в условиях организаций здравоохранения, осуществляющих наблюдение за женщинами во время беременности, в декретивные сроки: 18-21, 32-35 недель беременности и перед родами.
Начиная с 20 недель беременности каждые 2 недели независимо от титра АТ до родоразрешения, выполняется допплерометрическое исследование сосудов - артерии пуповины, средней мозговой артерии.
Измерение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии выполняется в состоянии покоя плода в строго аксиальном срезе головки. С помощью цветового допплеровского картирования при шкале в пределах от -22,5 до 22,5 см/сек достигается визуализация Виллизиева круга. Исследование средней мозговой артерии с одной из сторон выполняется вблизи отхождения ее от внутренней сонной артерии. Контрольный объем должен полностью перекрывать просвет сосуда. Для получения качественных и достоверных результатов следует стремиться к тому, чтобы угол инсонации, т.е. угол между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча, был максимально приближен к 0[о].
Увеличение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода по данным допплерометрии для данного срока гестации (приложение, зона «А») свидетельствует о высоком риске анемии плода и является показанием для госпитализации беременной женщины в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» (далее - ГУ «РНПЦ «Мать и дитя») для выполнения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии.

7. Лечение анемии плода методом внутриутробной гемотрансфузии выполняется в сроках гестации 18-36 недель согласно «Алгоритма проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии».
Родоразрешение пациенток с резус-сенсибилизацией осуществляется согласно акушерской ситуации в сроках гестации 37-38 недель в организациях здравоохранения III уровня оказания перинатальной помощи.
В случае антенатального лечения анемии плода при гемолитической болезни родоразрешение пациенток осуществляется согласно акушерской ситуации в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в сроках беременности, максимально приближенных к доношенной.

8. Специфическая медицинская профилактика резус[D]-сенсибилизации проводится всем резус-отрицательным несенсибилизированным (без титра антирезус Rho[D]-антител) женщинам путем внутримышечного введения антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в следующих случаях:
при нормально протекающей беременности всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови на 28-32 неделе беременности показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ);
после родоразрешения резус-положительным новорожденным не позднее 72 часов после родов показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). В случае если постнатальная профилактика не проведена в пределах 72 часов, допускается введение лекарственного средства в течение 10 дней после родоразрешения;
при прерывании беременности (медикаментозные, медицинские и самопроизвольные аборты) показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в дозе 750 МЕ (не менее 625 МЕ) в сроке с 5 до 12 недель, и в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ) в сроке после 12 недель;
при эктопической беременности любой локализации, угрозе прерывания беременности в сроках более 12 недель, сопровождающейся кровянистыми выделениями показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека, в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). При сохраняющихся кровянистых выделениях рекомендуется введение лекарственного средства в такой же дозе каждые 6 недель;
при инвазивных внутриматочных вмешательствах (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез, фетоскопические хирургические вмешательства, амниодренирование) показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ) в случае, если процедура проводится на сроке беременности более 12 недель, и в дозе 750 МЕ (не менее 625 МЕ), если процедура проводится на сроке беременности от 5 до 12 недель.

9. Медицинская помощь и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими внутриутробное хирургическое лечение гемолитической болезни плода, проводится в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания).
Сроки и кратность медицинских осмотров и диагностических исследований у детей в возрасте до 1 года, включая категорию младенцев после внутриутробных вмешательств, определены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Детям, перенесшим антенатальное лечение гемолитической болезни, определяется группа риска развития анемии и диспансерное наблюдение осуществляется в объеме мероприятий, соответствующих данной категории пациентов.
При медицинском осмотре проводится оценка цвета кожных покровов и слизистых, размеров печени и селезенки.
С учетом вида антенатального вмешательства, особенностей развития ребенка и динамики в состоянии здоровья врач-педиатр определят необходимость дополнительных осмотров и медицинских вмешательств.
Детям, рожденным после внутриутробной гемотрансфузии, перенесшим гемолитическую болезнь новорожденных в среднетяжелой и тяжелой форме, в течение первых 3-4 месяцев жизни необходимо проводить контроль уровня гемоглобина 1 раз в 2 недели, общего анализа крови 1 раз в месяц.
При определении патологических изменений в общем анализе крови показана консультация врача-гематолога.
При первичном осмотре врач-невролог оценивает неврологический статус и нервно-психическое развитие ребенка. С учетом сведений о динамике неврологических синдромов и данных нейросонографии врач-невролог разрабатывает индивидуальный план наблюдений, необходимый объем дополнительного обследования и лечения, который согласуется с врачом-педиатром.
Учитывая повышенную частоту нарушений слуха у детей, перенесших внутриутробную трансфузию крови, показан осмотр врача-оториноларинголога с определением остроты слуха не менее 2 раз в первые 3 месяца жизни.
При выявлении отклонений физиологического процесса развития, функциональных нарушений и патологических изменений при клиническом осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании дети направляются для уточнения диагноза в стационар по установленному порядку.
При отсутствии реализации риска развития анемии в возрасте 1 года дети, перенесшие антенатальное лечение гемолитической болезни, снимаются с диспансерного наблюдения по группе риска развития анемии.

Читайте также: