Киста общего желчного протока и недостаток антитрипсина. Геморрагические заболевания

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия;
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Центр хирургии и реанимации новорожденных, МУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск

Лечение кист холедоха у детей с использованием лапароскопической гепатикодуоденостомии

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2): 43‑47

Киста общего желчного протока представляет собой веретенообразное расширение системы наружных желчных протоков, которое может приводить к нарушению функции печени и билиарному циррозу в детском возрасте и злокачественной дегенерации печени и желчных протоков во взрослой жизни [1—3]. Заболеваемость кистами общего желчного протока у детей составляет в среднем 1 случай на 10—15 тыс. новорожденных [4]. В странах Азии это заболевание регистрируется значительно чаще [5]. Удаление кисты и формирование анастомоза общего желчного протока с тощей кишкой на отводящей петле по Ру или гепатикоеюностомия (ГЕ), выполненные через подреберный доступ, являются стандартными процедурами для лечения пациентов с кистой общего желчного протока [1]. Появление лапароскопии и накопление опыта выполнения сложных хирургических вмешательств позволяют специалистам практиковать минимально инвазивный подход для производства лапароскопических билиодигестивных анастомозов. Несколько хирургических центров представили опыт выполнения лапароскопической ГЕ [6—14]. Другой способ отведения желчи в желудочно-кишечный тракт предполагает соединение общего печеночного протока с просветом двенадцатиперстной кишки и носит название гепатикодуоденостомии (ГД). Однако только ограниченное число специалистов стали применять ГД как альтернативный метод лечения кист холедоха. Боязнь подвергнуть пациента повышенному риску развития холангита, несостоятельности анастомоза печеночного протока и двенадцатиперстной кишки, угроза гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса необоснованно ограничили распространение этой простой, но эффективной техники. Несколько выполненных исследований не подтвердили первоначального предположения о вредных для организма больного последствиях ГД и развеяли предубеждения противников такой операции [4, 15—18]. Более того, анализ итогов конкурирующей операции (ГЕ) выявил неизвестные ранее проблемы этого хирургического вмешательства — риск перекрута отводящей петли, увеличение частоты спаечной болезни и угрозу несостоятельности межкишечного анастомоза [13].

Цель настоящего научного исследования — в представлении технических аспектов лапароскопической гепатикодуоденостомии в лечении кист общего желчного протока у детей и предварительных оценок безопасности и эффективности этой операции.

Материал и методы

В работе представлены результаты лапароскопической ГД, выполненной у 11 больных с диагнозом «киста общего желчного протока». Операции проводились в Ивано-Матренинской детской клинической больнице (Иркутск) на протяжении последних 4 лет начиная с января 2013 г.

Описание операции

Пациент размещался на операционном столе в положении анти-Тренделенбург с приподнятым на 30° головным концом. Хирург располагался слева от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещался с правой стороны больного. Применялся карбоперитонеум с заданными параметрами: скорость потока — 3 л/мин, давление — 8 мм рт.ст. Оптический троакар диаметром 5 мм устанавливался в области пупочного кольца. Инструментальные лапаропорты диаметром 3 мм для правой (диссекционный зажим Келли, ножницы, иглодержатель) и левой (атравматичный зажим типа «утконос», аспирационная трубка) рук хирурга устанавливались соответственно в левом эпигастрии ниже реберной дуги на 2 см и правом гипогастрии. Дополнительный лапаропорт располагался в правом подреберье и предназначался для ретракции и фиксации ткани кисты холедоха и желчного пузыря в ходе диссекции. Печень подтягивалась кпереди с помощью трансдермального шва, который проводился вокруг круглой связки печени (см. рис. 1,). Рис. 1. Вид кисты общего желчного протока в начале операции. 1 — киста холедоха, 2 — желчный пузырь, 3 — двенадцатиперстная кишка, 4 — круглая связка печени.

Диссекция кисты холедоха начиналась с дистальной части путем отделения ее от окружающих тканей, представленных двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой (см. рис. 2). Рис. 2. Этап выделения кисты холедоха из окружающих тканей. 1 — киста холедоха, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Выделение дистальной части общего желчного протока (см. рис. 3) Рис. 3. Выделение дистальной части холедоха. 1 — киста холедоха, 2 — дистальная часть холедоха, 3 — двенадцатиперстная кишка. и его клипирование полимерными клипсами Hem-o-lok (Telflex, «Morrisville», США) выполнялись на границе его соединения с панкреатическим протоком (см. рис. 4,). Рис. 4. Клипирование дистальной части холедоха. 1 — киста холедоха, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Просвет печеночных протоков орошался через катетер, установленный в одном из лапаропортов. Промывание применяли для удаления слизи и камней, которые могли скопиться в правом и левом печеночных протоках. Двенадцатиперстная кишка мобилизовалась путем рассечения фиксирующих ее спаек и подтягивалась к воротам печени. В 3—4 см от дистальной границы привратника на верхней стенке двенадцатиперстной кишки формировалось отверстие, предназначенное для соединения просвета кишки с общим печеночным протоком (см. рис. 6). Рис. 6. Выполняется дуоденотомия для формирования гепатикодуоденоанастомоза.

Анастомоз конструировался отдельными швами полидиоксаноном (PDSII 6/0) с экстракорпоральным узловязанием, с последовательным формированием задней (см. рис. 7) Рис. 7. Формирование задней губы гепатикодуоденоанастомоза. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — общий печеночный проток. и передней (см. рис. 8,) Рис. 8. Формирование передней губы гепатикодуоденоанастомоза. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — общий печеночный проток. линий анастомоза.

В подпеченочное пространство устанавливалась дренажная трубка Fr8. Ткань кисты и желчного пузыря удалялась через расширенный околопупочный разрез в области стояния оптического лапаропорта. Из брюшной полости удалялся углекислый газ и производилась герметизация лапароцентезных отверстий.

В заключительной стадии исследования обсуждались демографические показатели пациентов — пол, масса тела, возраст в день операции. Для анализа исходов заболевания изучались интра- и послеоперационные параметры — длительность операции, время старта энтерального питания, время перехода на полное энтеральное питание, длительность госпитализации. Оценивались отдаленные итоги операций — стеноз анастомоза, холангит, дуоденогастральный рефлюкс.

Результаты

Большинство кист общего желчного протока характеризовались веретенообразным расширением протока и относились к I типу по классификации Todani. Диаметр кисты составлял в среднем 5 см. Средняя масса тела пациентов на момент операции составила 8,36 кг, средний возраст — 6,36 мес. Девочек было 7, мальчиков — 4. С помощью пренатального ультразвука киста общего желчного протока выявлена у 3 пациентов, у 4 — диагноз был установлен после рождения на основании УЗИ, которое выполнялось в ходе профилактических осмотров в поликлинике. У оставшихся 4 пациентов имелись жалобы на боли в животе, сопровождавшиеся беспокойством, рвотой и обесцвеченным стулом. После проведения сонографического исследования им был установлен диагноз «киста холедоха». Практически у всех детей с кистами билиарного тракта отмечено умеренное повышение значений биохимических маркеров повреждения паренхимы печени. Так, средний уровень прямого билирубина до операции составлял 33,09 ммоль/л, АЛТ — 82,74 Ед/л, АСТ — 154,12 Ед/л. Всем больным на госпитальном этапе проведена МРТ-холангиография, для определения строения гепатобилиарной системы пациента.

Длительность операций составила 120±10 мин. Начало энтерального питания стало возможно через 2,73 сут. На полное энтеральное питание пациенты переведены на 5-е сутки после операции. Интраоперационные осложнения в виде кровопотери отсутствовали. После выполнения ГД регистрировалось статистически значимое снижение уровня билирубина и печеночных трансаминаз. Так, на 5-е сутки после операции средний уровень прямого билирубина составил 11,51 ммоль/л, АЛТ — 34,2 Ед/л, АСТ — 47,4 Ед/л (p<0,05). Случаев несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде не было. Послеоперационное пребывание в госпитале составило в среднем 7,45 сут. В отдаленном периоде наблюдения на протяжении от 3 мес до 4 лет мы не регистрировали случаев обструктивной желтухи, холангита и заброса желчи в желудок.

Лечение кисты общего желчного протока включает иссечение кистозного образования, расположенного в воротах печени, и соединение остатка нормально развитых протоков с одним из сегментов кишечной трубки. Стандартным способом такого вмешательства является отведение желчи в тощую кишку или ГЕ, которая выполнялась до недавнего времени преимущественно открытым хирургическим способом [19]. Первое лапароскопическое удаление кисты холедоха, сопровождавшееся ГЕ на отводящей петле по Ру, осуществлено в 1995 г. [20]. Постепенно этот минимально агрессивный подход был принят одновременно во многих хирургических центрах [6—14, 21]. Несколько исследований продемонстрировали результаты, аналогичные итогам открытых операций [12, 20, 21]. Роботизированный вариант операции успешно осуществил в 2007 г. J. Meehan [9]. Альтернативный способ соединения печеночных протоков с кишечной трубкой предусматривает отведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Сторонники Г.Д. описывают ее как более простую процедуру, которая максимально приближает анатомию наружных желчных протоков к их физиологическому устройству. Первую успешную лапароскопическую ГД описал H. Tan в 2003 г. [22]. Впоследствии N. Liem [18] сообщил об опыте 238 операций иссечения кисты и наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, продемонстрировав, что этот метод технически выполним и безопасен. Версия операции ГД с использованием технологии единого лапароскопического доступа выполнена T. Son в 2014 г. [23]. Однако предположения о высоком риске развития послеоперационного холангита и гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса ограничили широкое распространение ГД в детской популяции.

Суждения об эффективности того или иного нового вида операции базируются на сведениях о простоте выполнения хирургического вмешательства и частоте осложнений после них. N. Liem [18] сообщает только о 2 (0,05%) случаях конверсии лапароскопического способа в открытую хирургию кист холедоха. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза является наиболее опасным осложнением открытого хирургического удаления кисты общего желчного протока и составляет 5,8—7,3% [24, 25]. Несостоятельность билиодигестивного соустья после лапароскопии регистрируется только у 0,22% оперированных [18]. Частота формирования стеноза анастомоза после открытых операций находится в диапазоне 9—24% [26, 27], в то время как после лапароскопии уровень сужения билиодигестивного соустья не превышает 0,87% [18]. Постепенно стали очевидны осложнения, специфичные для Г.Е. Одно из них — перекрут отводящей петли по Ру по оси, что может приводить к нарушению оттока желчи в пищеварительный тракт [13, 18]. Для его предупреждения требуется более тщательная инспекция кишечной петли в момент подведения ее к воротам печени, а также использование более короткой отводящей петли кишечника. Пересечение двух печеночных протоков происходит относительно редко как при открытой, так и при лапароскопической операции [18, 28, 29]. В этих случаях, если расстояние между протоками невелико, можно выполнить дуктопластику путем продольного сшивания соприкасающихся стенок правого и левого протоков в виде двустволки. Вшивание протоков в два различных места стенки кишки является альтернативой, когда два печеночных протока не могут быть сближены между собой.

По мере накопления опыта было установлено, что частота послеоперационных осложнений в результате лапароскопических операций ниже, чем в результате открытой хирургии [17, 25]. cравнительное исследование показало, что лапароскопические операции, включающие ГЕ и ГД, реже сопровождались интраоперационными осложнениями (кровотечение из печеночной артерии и воротной вены), низкой частотой несостоятельности билиодигестивного анастомоза и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов и соответственно менее длительным пребыванием в госпитале [18]. Было установлено, что продолжительность лапароскопических операций превышает на 66 мин продолжительность открытых хирургических вмешательств. Однако по длительности лапароскопическая ГД сопоставима с открытой ГЕ.

Сведения об осложнениях, характерных для ГД, ограничены. Угроза холангита считается основной проблемой Г.Д. Вместе с тем в одном из исследований [18] установлен низкий уровень этого осложнения, не отличавшийся достоверно от аналогичного показателя в группе Г.Е. Гастрит в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи — другое потенциальное осложнение ГД, однако в реальной жизни встречается достаточно редко [18]. Для профилактики этого состояния билиодигестивный анастомоз конструируется на большем удалении от границы привратника. Дальнейшее сопоставление двух оперативных методов лечения кисты холедоха показало, что лапароскопическая ГД сопровождается лучшими послеоперационными итогами в сравнении с результатами лапароскопической ГЕ [30]. После Г.Д. восстановительный период протекал без осложнений, в то время как после ГЕ 6 пациентов были повторно оперированы по поводу возникших осложнений.

Итоги нашего исследования демонстрируют простоту выполнения относительно новой для хирургов Российской Федерации операции лапароскопической ГД, предназначенной для коррекции врожденных кист холедоха у детей. Мы подтвердили результаты прежних научных работ и не обнаружили широкого распространения холангита и заброса желчи в желудок у пациентов после Г.Д. Кроме того, установлено, что создание единственного анастомоза позволяет уменьшить время операции, снизить воздействие наркоза на организм ребенка и снизить риск несостоятельности или стеноза анастомозов.

Заключение

На наш взгляд, важное преимущество лапароскопической гепатикодуоденостомии состоит в возможности выполнения эндоскопического удаления кисты общего желчного протока наиболее простым способом с использованием только одного анастомоза. По этой причине эта операция сопровождается небольшой продолжительностью и соответственно уменьшает воздействие наркоза на организм маленького ребенка. Представления о повышенном риске возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений ГД не нашли подтверждения в материалах нашего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Закупорка желчных протоков

Закупорка желчных протоков - механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое - возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.

Общие сведения

Закупорка желчных протоков - опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.

Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.

Причины

Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.

Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.

Патогенез

Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.

Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) - это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.

В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.

Симптомы

Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками - к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.

Осложнения

На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.

Диагностика

Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.

Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.

В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.

Лечение закупорки желчных протоков

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.

После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.

Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии - наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.

Киста желчного протока (Q44.4)

рис. 1а. Киста общего желчного протока

рис. 1b. Сегментарное расширение общего желчного протока

рис. 1с. Диффузное или цилиндрическое расширение общего желчного протока

рис. 2. Дивертикулы внепеченочных желчных протоков

рис. 3. Холедохоцеле

- Тип IV:
- IVa - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с кистой внутрипеченочных желчных протоков (тип Кароли);
- IVб - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с хoледохоцеле.

рис. 4а. Множественные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков

рис. 4b. Множественные кисты внепеченочных желчных протоков

рис. 5. Кисты внутрипеченочных протоков

Наиболее часто встречается веретенообразная внепеченочная киста (тип I), следующая по частоте форма - сочетание внутри- и внепеченочных изменений (тип IVa).

Единого мнения о том, следует ли рассматривать хoледохоцеле (тип III) как кисту, в настоящий момент не существует.

Изредка наблюдается изолированная кистевидная дилaтация внутрипеченочных желчных протоков .

Эпидемиология

Киста общего желчного протока является наиболее частым вариантом кистозного поражения желчевыводящей системы. Описано более 1000 случаев, половина из них - у детей старшего возраста.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

"Классическая триада" признаков: холестаз Холестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
, желтуха, боли в животе.
У детей в 82% случаев, у взрослых - в 25% отмечаются минимум два признака из данной триады. Основной симптом заболевания у младенцев - длительный холестаз Холестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
. У более старших детей и взрослых типичные проявления кисты общего желчного протока - преходящие эпизоды желтухи и боли на фоне объемного образования в животе.

При кисте общего желчного протока наблюдается желтуха холестатического типа, которая имеет перемежающийся характер и сопровождается лихорадкой. Коликообразная боль в основном локализуется в правом верхнем квадранте живота.
Объемное образование, обусловленное кистой, имеет разные размеры и плотность. Оно обнаруживается в правом верхнем квадранте живота.

Ранее данное заболевание относили к разряду детских, хотя сегодня оно чаще диагностируется у взрослых. В 1/4 всех случаев киста впервые проявляется симптомами панкреатита Панкреатит - воспаление поджелудочной железы
. Кисты общего желчного протока чаще наблюдаются у восточных народов (японцев и др.).

Для выявления кисты общего желчного протока применяются обзорную рентгенографию брюшной полости. При данном исследовании обнаруживается мягкотканное образование.
Выявление кисты у младенцев иногда возможно во внутриутробном или в послеродовом периодах при сканировании с производными иминодиацетата (HIDA) или при УЗИ.

У взрослых и детей киста обнаруживается при проведении УЗИ или КТ.
Следует иметь в виду возможность ложноотрицательного результата при использовании всех перечисленных методов диагностики. Подтверждение диагноза осуществляют при помощи чрескожной или эндоскопической холангиографии Холангиография - рентгенологическое исследование желчных протоков после введения в них контрастного вещества
.

1. Возможна перфорация кисты с развитием желчного перитонита Перитонит - воспаление брюшины.
.

2. Инфицирование содержимого кисты (киста I типа).

3. Нарушения дренажа желчи и секрета поджелудочной железы. Данное осложнение имеет важное значение, в особенности когда протоки соединяются под прямым или острым углом.

4. Билиарный цирроз - возможно развитие на поздних стадиях.

5. Портальная гипертензия иКисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к .
Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей.

Кисты желчного протока

Врожденное кистозное расширение общего желчного протока после их врожденной атрезии является наиболее частой аномалией внепеченочных желчных путей. В литературе эта анатомическая ситуация фигурирует под различными названиями: врожденное кистозное расширение холедоха, псевдокиста холедоха.

Эпидемиология

Клиника

"Классическая триада" признаков: холестаз, желтуха, боли в животе.

Патогенез

Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы).

Классификация кист желчного протока:

Кисты желчного протока классифицируют по кри- териям местоположения, степени и формы кистозной аномалии. В настоящее время наиболее часто исполь- зуют классификацию Алонсо-Лей в модификации T. Todani и соавт., которая включает в себя как кисты вне- и внутрипеченочных желчных протоков, так и варианты болезни Кароли. В классификации выделяют следующие типы:

I тип: наиболее распространненный, встречается в 80-90% (порой выявляется внутриутробно)
- тип Iа — кисты холедоха (общего желчного протока);
- тип Ib — сегментарное расширение общего желчного протока;
- тип Iс — диффузное или цилиндрическое расширение общего желчного протока;
- тип IVa — множественные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков;
- тип IVb — множественные кисты внепеченочных желчных протоков;
Указанная классификация кист желчного протока очень важна, поскольку наиболее четко указывает на направление клинико-диагностических и хирургических мероприятий

Киста общего желчного протока и недостаток антитрипсина. Геморрагические заболевания

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

Кафедра госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

МУЗ ГКБСМП, Рязань

Киста общего желчного протока как редкая причина механической желтухи

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 59‑60

Тарасенко С.В., Натальский А.А., Зайцев О.В., Песков О.Д., Афтаев В.Б., Щекотихин М.А. Киста общего желчного протока как редкая причина механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):59‑60.
Tarasenko SV, Natal'skiĭ AA, Zaĭtsev OV, Peskov OD, Aftaev VB, Shchekotikhin MA. The choledochal cyst as a rare reason of the obstructive jaundice. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):59‑60. (In Russ.).

Самое раннее описание кисты общего желчного протока было дано A. Douglas в 1952 г. [цит. по 1]. В 1959 г. Alonso-Lej и соавт. опубликовали подробный обзор 94 наблюдений кист общего желчного протока и добавили 2 собственных. Они выделили 3 типа кист. В 1977 г. Т. Todani и соавт. [27] разделили кисты желчных протоков на 5 типов, добавив 2 новых (типы IV и V). Тип I - отдельная киста, представляет собой веретенообразное расширение общего желчного протока (встречается наиболее часто); тип II - дивертикул общего желчного протока; тип III - холедохоцеле; тип IV - внутрипеченочные кисты в сочетании с кистой общего желчного протока (второй тип по частоте); тип V - Болезнь Кароли. Поликистоз печени при отсутствии кисты общего желчного протока. Может также встречаться сочетание внепеченочных и внутрипеченочных кист [1].

На сегодняшний день не существует единого мнения о причинах развития кист. Наиболее распространенными являются следующие теории патогенеза: 1) слабость стенки желчного протока [6, 7, 10, 17]; 2) обструкция дистального отдела общего желчного протока [23, 24]; 3) комбинация обструкции протока и слабости его стенки [13]; 4) рефлюкс панкреатических ферментов в общий желчный проток, вторичная аномалия панкреатобилиарного соединения [13, 25].

Кисты желчных протоков чаще обнаруживаются в детском возрасте [3, 12, 16]. У взрослых длительно существующие патологические изменения желчных протоков, как правило, приводят к тяжелым последствиям. Клиническая картина холангита и механической желтухи, особенно в сочетании с вторичным холелитиазом, обычно трактуется как желчнокаменная болезнь или опухолевая обтурация билиарного тракта, а сами кисты иногда расцениваются как паразитарные [2, 5, 8, 9]. Однако у 20% больных клиническая картина длительное время может отсутствовать [4].

Для диагностики в настоящее время применяют ультразвуковое исследование, позволяющее определить изменения в желчных протоках и печени [30]. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают уточнить анатомию поражения, определить наличие расширения внутрипеченочной части желчных протоков [15]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - диагностическое исследование выбора у больных старшего возраста [11, 14, 25-27].

По показаниям может быть применена также чрескожная чреспеченочная холангиография.

Хирургическое лечение при кистах общего желчного протока включает несколько вариантов, как правило, это частичное или полное иссечение кисты с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Приводим наше наблюдение.

Больная Ф., 65 лет, поступила в хирургическое отделение 22.01.10 через 1 мес от начала заболевания с клинической картиной механической желтухи. В ноябре 2009 г. произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни с иссечением переднебоковой стенки кисты общего желчного протока. Анализ крови при поступлении: прямой билирубин 98 мкмоль/л, непрямой 69,1 мкмоль/л, АЛТ 240 Е/л, АСТ 134 Е/л, в анализе мочи желчные пигменты. Ультразвуковое исследование брюшной полости: диаметр общего желчного протока 10 мм; между общим желчным и общим печеночным протоками имеется жидкостное полостное образование размером 42×21 мм, размер головки поджелудочной железы 24 мм, уплотнена. Магнитно-резонансное исследование показало расширение внутрипеченочных, общего печеночного протоков и наличие в проекции супрадуоденального отдела общего желчного протока кисты размером 4,5×3,1×2,8 см, поджелудочная железа без патологических образований. Выполнена плановая лапаротомия. В печени цирротические изменения. Выделен гепатикохоледох, в супрадуоденальной части которого имелось расширение до 2 см. В верхней и средней трети общего печеночного протока кистозное расширение размером 4×4×3 см.

Киста иссечена вместе с общим желчным протоком до интрапанкреатической части. Выполнен гепатикоеюноанастомоз на петле по Ру конец в бок однорядным непрерывным швом викрилом 3.0. При гистологическом исследовании стенка образования представлена фиброзной тканью и выстлана уплощенным призматическим эпителием.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение года с момента операции признаков рецидива заболевания не наблюдалось.

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует оправданность радикальной тактики. Резекция кистозно-измененного общего желчного протока с наложением гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру может быть операцией выбора при кистах общего желчного протока.

Читайте также: