Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Торакальное отделение
Климович А.Е., Кардис В.И.

Повреждения трахеи и крупных бронхов опасны для жизни из-за возможности развития асфиксии. Выздоровлению пострадавшего способствуют ранняя диагностика трахеобронхиальной травмы и проведение на всех этапах адекватного оказания медицинской помощи.

Результатом поздней диагностики и нерациональной лечебной тактики является развитие гнойно-септических осложнений (медиастенит, сепсис, эмпиема плевры, трахеобронхиальные свищи), стенозов трахеи или бронхов.

Этиология и классификация.

ТБТ является следствием повреждений груди, шеи или носит ятрогенный характер. Наиболее тяжелые трахеобронхиальные травмы характерны для автоаварий и падений с высоты. Во время удара автомобиля из-за переразгибания шеи может произойти отрыв трахеи от гортани или ее сдавление между рулевым колесом и позвоночником. При сдавлении груди в переднее-заднем направлении легкие раздвигаются и тянут за собой главные бронхи, которые могут отрываться от карины. При травме груди возможен пневмодинамический механизм разрыва на вдохе вследствие резкого повышения давления в дыхательных путях на фоне рефлекторного ларингоспазма, а при ранении сосудов шеи - компрессия трахеи нарастающей гематомой.

Целесообразно выделять следующие виды трахеобронхиальных травм : а) ушиб стенки без нарушения целостности оболочек (подслизистые гематомы); б) неполные внутренние или наружные разрывы и непроникающие ранения слизистой оболочки или только хрящей; в) полные разрывы или проникающие ранения всех слоев мембранозной или хрящевой части трахеи или бронха с частичным нарушением их периметра; г) циркулярные разрывы или ранения трахеи и крупных бронхов по всей окружности с развитием диастаза концов. По направлению повреждения могут быть - поперечными, продольными, косыми и циркулярными.

Проникающие ранения трахеи встречаются чаще, чем закрытые. В мирное время колото-резаные ранения превалируют над огнестрельными. Крайне тяжелые повреждения характерны для минно-взрывной травмы, при которой 80% ранений - сочетанные. 75% проникающих ранений локализуются в шейном отделе трахеи. Ятрогенные повреждения трахеобронхиального дерева встречается при интубации трахеи, бронхоскопии, трахеостомии, тиреоидэктомии, пульмонэктомии, удалении опухолей средостения. Интубации трахеи при этом, как правило, - повторные, продолжительные и с использованием жестких проводников. Локальная компрессия стенки трахеи манжетой интубационной трубки при длительных операциях или продленных ИВЛ может привести к развитию фибринозно-некротического трахеита с исходом в грануляционно-рубцовый стеноз и (или) трахеопищеводный свищ. Эндоскопические повреждения трахеи и бронхов возможны при взятии биопсии, удалении опухоли или фиксированного инородного тела. Нарушение методики выполнения трахеостомии может привести к ранению скальпелем задней стенки трахеи, а иногда одновременно и стенки пищевода.

Сочетанная ТБТ диагностируется у 60-70% пострадавших. Повреждения пищевода при ТБТ встречается у 1/3 пострадавших, магистральных сосудов шеи и средостения - у 10 -15%. При сочетанных трахеопищеводных травмах соотношение открытых и закрытых повреждений - 7:1. Травма их шейных отделов выявляется в 5 раз чаще, чем грудных.

Клинические проявления.

Клиника ТБТ характеризуется развитием газового, компрессионного и аспирационного синдромов. Наиболее характерные клинические признаки - тахипноэ и диспноэ, подкожная эмфизема, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровохарканье, инспираторный стридор. Ведущее место в клинике полных разрывов занимает быстро нарастающий газовый синдром. Аспирационный синдром, возникающий вследствие кровотечения в дыхательные пути, проявляется кашлем и гемофтизом, развитием ателектаз-пневмонии. Гемофтиз при трахеобронхиальной травме выявляется только у четверти пострадавших. В основе компрессионного синдрома лежит развитие напряженного пневмоторакса и нарастающей эмфиземы средостения со сдавлением крупных вен, правых отделов сердца и дислокации средостения. Стридор выявляется у каждого пятого пострадавшего с тяжелой травмой трахеи и бронхов. Для ларинготрахеальных ранений характерно шумное выхождение воздуха из раны шеи с примесью крови при выдохе. При тяжелой сочетанной травме превалируют признаки шока, кровопотери и дыхательной недостаточности.

Диагностика.

Рентгенологические признаки ТБТ - подкожная эмфизема на шее и грудной стенке, пневмомедиастинум, пневмоторакс, гиповентиляция или ателектаз лёгкого, а также отек слизистой гортани и трахеи и ранениях шеи обязательно контрастирование пищевода для исключения его повреждения. Компьютерная томография высоко информативна для выявления повреждений хрящей, подслизистых гематом гортани и трахеи, а также экстратрахеальных повреждений, т.е. переломов и вывихов позвонков, повреждений спинного и головного мозга, крупных сосудов. Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) - основной метод ранней диагностики ТБТ, который во многом определяет хирургическую тактику.

Лечение.

Первоочередной задачей при стридоре и нарастающей гипоксии является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей у пострадавшего. При невозможности выполнить интубацию трахеи через гортань или через шейную рану необходима экстренная трахеостомия или коникотомия. При пневмотораксе показано срочное дренирование плевральной полости, а при его неэффективности и нарастании пневмомедиастинума - и переднего средостения. Обильное («без конца») отхождение воздуха по дренажной трубке и сохранение пневмоторакса на фоне активного плеврального дренажа - признаки интраплеврального разрыва трахеи или крупного бронха, что может потребовать дополнительное хирургическое лечение.

Большинство авторов считают, что консервативное лечение трахеобронхиальной травмы (антибиотикотерапия, глюкокортикоиды, осмодиуретики, эндоскопическое применение фибринового клея, лазерная терапия) показано только при ушибах ларинготрахеального сегмента, неполных и, крайне редко, при незначительных полных дефектах трахеи или бронха при адекватной их проходимости без нарастающего «газового синдрома» и симптомов медиастенита. Во всех остальных случаях необходимо срочное хирургическое лечение . При сочетанных повреждениях магистральных сосудов, нарастающем пневмогемомедиастинуме, продолжающемся внутриплевральном кровотечении операция должна быть выполнена в экстренном порядке.

Объем хирургического вмешательства может быть самым различным: от первичной хирургической обработки раны шеи с ушиванием повреждения трахеи до резекции трахеи и наложения циркулярного межтрахеального или бронхотрахеального анастомоза. При разрывах трахеи ИВЛ с помощью маски проводить не следует из-за опасности нарастания компрессионного синдрома. Если интубация трахеи не удается и нет возможности срочно выполнить ФТБС, то пострадавшего следует срочно оперировать, чтобы наладить адекватную вентиляцию легких через операционное поле. Оптимальна ФТБС-интубация поврежденной трахеи, при которой трубка под визуальным контролем по эндоскопу проводится ниже зоны разрыва. При разрывах бифуркации трахеи, отрыве главного бронха от карины показана бронхоскопическая однолегочная интубация. Хирургический доступ выбирается индивидуально. При ларинго-трахеальной травме оптимальна поперечная или продольная цервикотомия, а при повреждениях верхней или средней трети грудного отдела трахеи - поперечная цервикотомия и верхняя продольно-поперечная стернотомия. Правосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье показана при разрыве надбифуркационного и бифуркационного сегментов трахеи. При отрыве главного бронха от карины, разрывах долевых бронхов выполняется боковая торакотомия в IV межреберье на стороне повреждения.

Частота наложения трахеостомы у пострадавших с трахеобронхиальной травмой достигает 45%. Абсолютными показаниями к первичной трахеостомии при повреждениях трахеи и бронховявляются а) невозможность проведения срочной ФТБС и интубации трахеи при ее циркулярных разрывах; б) невозможность сформировать герметичный циркулярный анастомоз без натяжения; в) выполнение вмешательства в условиях гнойного процесса; г) крайне тяжелое состояние пострадавшего (шок, кровопотеря, сепсис); д) сочетанная тяжелая ЧМТ, переломы и вывихи шейного отдела позвоночника. При циркулярном разрыве шейного отдела трахеи надо быстро найти каудальный конец трахеи, который обычно смещается в средостение. Его захватывают зажимами Алиса и интубируют через операционное поле. Операция может быть завершена наложением ларинго-трахеального или межтрахеального анастомозов, выполнением трахеопластики на эндопротезах или на Т-образном стенте. При невозможности немедленной реконструкции формируется концевая трахеостома, которая может спасти жизнь пострадавшему, но в то же время она увеличивает риск инфицирования раны, нарушает надгортанный и кашлевой рефлексы, приводит к повреждению канюлей слизистой и нижележащих хрящевых полуколец трахеи.

Небольшие дефекты трахеи и бронхов ушивают сквозными узловыми швами как нерассасывающимся, так и рассасывающимся шовным материалом. Шов обязательно следует укрыть участком плевры или мышечным лоскутом. При ушибленных и огнестрельных ранах без расхождения концов необходима клиновидная резекция поврежденных краев трахеи или бронха с восстановлением герметизма узловыми швами. Иссечение краёв дефекта и наложение циркулярного анастомоза выполняется при размозжении стенки трахеи или главного бронха на протяжении нескольких колец, при полном поперечном их разрыве или отрыве главного бронха от карины без массивных повреждений сосудов корня легкого и его паренхимы. При повреждении бифуркации трахеи, если бронхоскопическая однолегочная интубация не удалась, а гипоксия нарастает - показана срочная торакотомия. После восстановления адекватной вентиляции через операционное поле показано формирование трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза. Вначале формируют задний полупериметр соустья с использованием «шунт-наркоза», а затем уже на оротрахеальной трубке - передний. Лобэктомия или пульмонэктомия выполняется при разрушении доли или всего легкого, массивном повреждении сосудов корня лёгкого и невозможности восстановить проходимость бронха. Как вариант завершения операции, возможно ушивание концов главного бронха с переводом легкого в ателектаз. При сочетанной трахео-пищеводной травме дефект пищевода ушивается в два ряда узловыми швами и разобщается с зоной трахеорафии мышечным лоскутом. При циркулярных разрывах трахеи и пищевода оптимально первичное одномоментное наложение конце-концевых анастомозов.

При активной хирургической тактике лечения большинство пострадавших с повреждениями трахеи и бронхов может быть спасено.

Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика

Саратовский государственный медицинский университет

Сквозное ранение пищевода и трахеи

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9): 64‑65

Маслов В.И., Ефремов С.И. Сквозное ранение пищевода и трахеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9):64‑65.
Maslov VI, Efremov SI. Perforating wound of trachea and esophagus. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(9):64‑65. (In Russ.).

Сквозное ранение пищевода и трахеи обычно приводит к развитию тяжелых осложнений: флегмоны шеи, гнойного медиастинита, двусторонней аспирационной пневмонии вплоть до летального исхода. У оставшихся в живых больных формируется трахеопищеводный свищ, рубцовый стеноз трахеи и пищевода. Лечение этих больных в остром и последующем периодах после ранения сопряжено со значительными трудностями. Приходится производить большие, сложные и многоэтапные операции.

В частности, эффективной может быть циркулярная резекция трахеи или многомесячное стентирование ее Т-образной трахеотомической трубкой с последующими сложными пластическими операциями по закрытию образовавшегося дефекта стенки трахеи.

В некоторых наблюдениях удается предотвратить развитие тяжелых осложнений и добиться излечения путем применения технически относительно более простых хирургических вмешательств. Показан индивидуальный выбор рациональной хирургической тактики начиная с экстренной операции. В этом отношении практический интерес, особенно для врачей, выполняющих экстренные операции, представляет следующее клиническое наблюдение.

Больной Г., 49 лет, 05.09.95 поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии после ножевого ранения шеи. Рана длиной 4 см располагалась на задней поверхности шеи справа от позвоночника. Дежурным хирургом была произведена экстренная операция. Доступом по переднему краю правой грудиноключично-сосцевидной мышцы обнажен пищевод и обнаружена резаная рана передней его стенки, а также косая резаная рана передней стенки пищевода. На этом же уровне имеется косая рана мембранозной стенки трахеи. Отмечается затек слюны и мутной слизи в околопищеводное пространство и к переднему средостению. Наложено три наводящих шва на рану пищевода, к которому подведена резиновая полоска.

На 2-й день температура у больного поднялась до 38,2°С, он был переведен в Саратовский центр торакальный хирургии. Диагностированы сквозное ножевое ранение шейного отдела пищевода и трахеи, начинающаяся флегмона шеи и верхний медиастинит. Больного решено повторно экстренно оперировать. Использован интубационный наркоз. Сняты швы с раны на передней поверхности шеи, обнажен пищевод и правые магистральные сосуды шеи, которые были покрыты слюной и мутной слизью. Ткани в ране отечны, гиперемированы, легко кровоточат. Сняты швы, ранее наложенные на рану пищевода.

Установлено, что и на задней стенке пищевода имеется рана длиной 4 см. Снаружи через обе эти раны палец свободно проникает в трахею, на мембранозной части которой находится рана длиной 3 см. В таких условиях ушивать раны пищевода и трахеи или выполнять какую-либо реконструктивную операцию практически бесперспективно. Необходимо было подобрать индивидуальную хирургическую тактику. Была наложена нижняя трахеостома. В нее введена трахеотомическая трубка с надувной манжеткой для осуществления искусственной вентиляции легких и предотвращения затекания слюны в трахею. Справа под грудиноключично-сосцевидной мышцей к ране пищевода и отдельно в переднее средостение подведены дренажные трубки. Спереди к пищеводу установлен микроирригатор для промывания раны и введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Введен назотрахеальный катетер для отсасывания слюны, слизи и промывных вод, которые неизбежно будут поступать в просвет трахеи через ее рану и скапливаться над трахеотомической трубкой. Для питания больного введен назогастральный зонд. Операционная рана шеи тампонирована. Раствор антибиотиков введен в окружающие рану мягкие ткани. В послеоперационном периоде проводилось постоянное капельное промывание околопищеводного пространства и средостения растворами антибиотиков и антисептиков. Осуществлялось зондовое питание. Дыхание через трахеостому. Постоянное отсасывание слюны и слизи по катетеру из просвета трахеи над трахеотомической трубкой.

Постепенно состояние больного стабилизировалось. Через 1,5 мес установлено, что введенный через рот раствор метиленового синего в трахею не поступает. Раны пищевода и трахеи закрылись. После наложения вторичных швов зажили раны шеи. Удалена трахеотомическая трубка. Однако дыхание через рот при закрытой трахеостоме оказалось затрудненным, стридорозным. У верхнего края трахеостомы установлено наличие ограниченного по протяженности стеноза трахеи. С помощью консервативных мероприятий удалось предотвратить развитие массивного стеноза. После удаления трубки дыхание через открытую трахеостому также оказалось затрудненным. Обнаружен циркулярный участок трахеомаляции на уровне длительно раздутой манжетки трахеотомической трубки. Развившаяся трахеомаляция сопровождалась функциональным инспираторным стенозом трахеи.

Под внутривенным наркозом освежены края трахеостомы и через нее частично иссечены из трахеи грануляции и фиброзная ткань в области стеноза. На протяжении 10 мм кверху от края трахеостомы продольно рассечена передняя стенка трахеи и рубцовая ткань, что позволило ввести в просвет трахеи линейный поливинилхлоридный эндопротез с наружным диаметром 14 мм. Циркулярной лигатурой эндопротез фиксирован к трубчатому «якорю» на передней поверхности шеи. Дыхание стало свободным. Восстановилась фонация. Через 2 мес после ранения удален назогастральный зонд и возобновилось дробное оральное питание жидкой пищей. Признаков сужения пищевода не обнаружено. Эндопротез из трахеи удален через 6 мес после введения. На месте бывшего стеноза, трахеостомы и трахеомаляции сформировалась ригидная трахеальная стенка из фиброзной ткани, покрытой эпителием. Просвет трахеи на этом участке достаточен. Дыхание свободное. В отдаленном периоде (через год) признаков стеноза пищевода и рестеноза трахеи не обнаружено.

Клинический интерес данного наблюдения заключается в целесообразности индивидуального выбора рациональной хирургической тактики и послеоперационного лечения, позволивших добиться успешного исхода при столь сложном ранении. Во время одноэтапной экстренной операции выполнено практически четыре самостоятельных элемента вмешательства. Даже без одного из этих элементов успех излечения был бы весьма сомнителен. Через 1,5 мес после операции в связи с развитием стеноза трахеи и трахеомаляции произведено эндопротезирование трахеи линейным стентом. Эта относительно простая одноэтапная операция обеспечила успешное излечение развившихся осложнений с устойчивым сохранением достаточного просвета трахеи. Удалось избежать проведения многоэтапных операций - длительного стентирования трахеи Т-образной трубкой и последующих вмешательств по пластическому закрытию дефекта стенки трахеи.

Описанное лечение больного обоснованно можно рассматривать в качестве примера рационального варианта хирургической тактики при сочетанном ранении пищевода и трахеи.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 75‑76

Представлено наблюдение больного с резаной раной шеи с повреждением ротоглотки и сосудов. Анестезиологом произведена эффективная интубация через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. При ревизии выявлено повреждение верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигирование сосуда, перевязка которого не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее выполнена средняя трахеостомия. Установлен назогастральный зонд, рана обильно промыта растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты. После операции на 3-и сутки удалены резиновые выпускники. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, назогастральный зонд — на 10-е. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи, сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5—3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1—3]. Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи — 80,6—97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5—14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77—91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44—10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.

В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75—120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка — ЧДД 30—35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.

Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.

На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5—2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго—третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1). Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.


После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3). Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.


Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4). Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.

Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.

Травматические повреждения глотки, гортани и шейного отдела трахеи встречаются последнее время все чаще, и вызывают тяжелые нарушения здоровья, нередко приводят к смертельным ослож­нениям или различной степени инвалидизации пострадавших.

Цель работы проведение ретроспективного анализа оказания помощи подобным пострадав­шим и выявление путей её совершенствования.

Объекты и методы исследования. Критиче­скому анализу подвергнуто 26 медицинских карт пострадавших, находящихся на лечении в различных отделениях (отоларингологическом, хирурги­ческом, челюстно-лицевом) республиканской кли­нической больницы с травматическим поврежде­нием глотки, гортани или верхних отделов трахеи. Лишь 6(23,0%) пострадавших с названной трав­мой лечились в ЛОРотделении. В остальных случаях ЛОРврач выступал лишь как консультант. Чаще всего помощь подобным пострадавшим ока­зывалась в хирургических отделениях. Объем вме­шательств, проводимых ЛОРврачом, ограничивал­ся трахеотомией. Не во всех случаях было прове­дено послойное ушивание травматического дефек­та. У подавляющего числа пострадавших не было сразу проведено раздельное дренирование воздухо- и пищепроводных путей.

К сожалению, почти во всех случаях объем вмешательств ограничивался тяжестью состояния пострадавшего и различной степенью квалифика­ции специалиста, оказывающего первую помощь. Так, во всех случаях оказания помощи общими хирургами не проводился целенаправленный ос­мотр гортани и трахеи, не применялись методы фиброэндоскопии и микроларингоскопии. Рентге­нологическое исследование проведено 15 постра­давшим, а его оценка вовсе не соответствовала имеющейся патологии. В двух случаях при нало­жении трахеостомы была введена металлическая канюля несоответствующего размера. Вообще, даже при наложении трахеостомы таким пострадавшим ЛОРврачами в 2 случаях отмечалось несо­ответствие длины и изгиба ригидной пластмассо­вой трахеотомической трубки и затрудненном её использовании из-за нарушенных анатомических взаимоотношений и измененного гортанно-трахеального угла. Во всех случаях был введен назогастральный зонд, 5 больным выполнена не­отложная гастростомия.

Всем пострадавшим экстренная хирургиче­ская помощь выполнялась под интубационным наркозом, осуществлялась искусственная вентиляция легких, практически во всех случаях через трахеостому.

У 16 пострадавших (61,5%) наблюдались в дальнейшем различные осложнения, потребовав­шие коррекции дальнейшего лечения. В двух случаях это был медиастинит, практически у всех наблюдалась эмфизема мягких тканей шеи, у од­ного больного развилась флегмона шеи, в после­дующем наблюдались бронхолегочные заболевания и рубцовые сужения просвета гортани и трахеи.

Проведенный анализ эффективности оказы­ваемой помощи пострадавшим с травмами орга­нов шеи позволил сделать следующие выводы и наметить пути её совершенствования.

1. При оказании медицинской помощи таким пострадавшим необходимо в первую очередь нор­мализовать дыхание, остановить кровотечение и провести мероприятия по профилактике травмати­ческого шока.

2. Чрезвычайно важна своевременно прове­денная диагностика повреждений. Это и анамне­стические данные, и целенаправленный осмотр глотки, гортани, трахеи с использованием фиброэндоскопической и микроларингоскопической техники. Правильное рентгенологическое иссле­дование с проведением функциональных проб на вдохе и при фонации. При возможности КТ и МРТ.

3. С целью профилактики аспирации слюны, пищи других инородный тел необходимо провести раздельное дренирование воздухо- и
пищепроводных путей. Это достигается введением назогастрального зонда и проведением трахеостомии.

4. Уже при оказании квалифицированной помощи пострадавшим её нужно проводить таким образом, чтобы предупредить развитие
возможных в последствие осложнений: тщательное проведение трахеостомии, подбор ригидных пластмассовых трубок, соответствующих по длине и кривизне, исключающий травму нижнего отдела шейной и верхнего отдела грудной части трахеи. Перевод всякого закрытого повреждения в открытое, с тщательной визуализацией имеющихся повреждений. Первоочередность восстановления глубже и нижележащих отделов.

5. Для квалифицированного оказания помощи необходимо сразу оценить взаимоотношение подъязычной кости и гортани, гортани и трахеи.
Выявить наличие повреждений задней стенки трахеи и пищевода.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи


Огнестрельные раны гортани и трахеи могут быть проникающими и непроникающими, изолированными или могут сочетаться с поражением языка, глотки и пищевода. Из-за близости расположения сосудов шеи и нервов увеличивается опасность их сочетанного ранения. А это, в свою очередь, является смертельно опасным. Наиболее значительные поражения тканей внутри гортани и трахеи вызывают проникающие ранения. Для них характерно тяжелое состояние, в некоторых случаях сопровождающееся болевым шоком.

Одним из наиболее распространенных симптомов является затруднение дыхания, которое может привести к удушью и асфиксии. Оно возникает в результате затекания крови в гортань и трахею, образования кровяных сгустков или механических препятствий (обломки хрящей, обрывки мягких тканей, ранящий снаряд и т.д.). Впоследствии затруднение дыхания может быть вызвано развитием реактивного или воспалительного отёка в гортани, трахее или мягких тканях шеи. Самым явным симптомом ранения гортани является кашель с харканьем кровью.

После ранения гортани в кратчайшие сроки в подкожной клетчатке или более глубоких тканях скапливается воздух из-за закупорки раневого канала. Повреждение гортани всегда сопровождается расстройством голоса и болью при глотании. Возникает нарушение глотательной функции при повреждениях надгортанника и чепаловидных хрящей.

Быстро поставить диагноз огнестрельного ранения гортани помогают наружный осмотр, пальпация, зондирование раны, ларингоскопическое и рентгенологическое исследования. Наиболее информативным методом является прямая ларингоскопия, позволяющая определить наличие, местонахождение и масштабы огнестрельного ранения гортани.

Первая помощь в поликлинике включает в себя обеспечение свободного дыхания, остановку кровотечения и борьбу с шоком. При затруднении дыхания производится трахеостомия или введение через рану трахеотомической канюли. В срочных случаях показана операция - коникотомия.

При небольшом кровотечении его останавливают с помощью повязки и гемостатических средств. При продолжительном кровотечении накладывают лигатуру на кровоточащий сосуд в ране. Если источник кровотечения невозможно определить, прибегают к перевязке приводящих сосудов верхней щитовидной или наружной сонной артерий.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны гортани должна проводится в ранние сроки: удаляются легкодоступные инородные тела и нежизнеспособные ткани. Поврежденные хрящи устанавливают в правильном положении и фиксируют путем наложения швов через надхрящницу. Больного в срочном порядке переводят в лор-стационар. Для предупреждения гнойных осложнений проводят антибактериальную терапию и ведут тщательное наблюдение за состоянием раны.

При проникающих ранениях гортани со значительными разрушениями целесообразно производить ларинготрахеостомию для хирургической обработки ран и пластики стенок гортани. Раненые в гортань пациенты для снижения боли, уменьшения кашля, выделения слюны и слизи могут получать наркотические анальгетики и атропин.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте также: