Климактерический синдром: причины и механизмы развития

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Климакс: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Климакс, или климактерический синдром - это комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма.

Причины появления климакса

Женские яичники выполняют эндокринную функцию (продукция половых гормонов) и репродуктивную (формирование яйцеклетки). Главным половым гормоном женщины репродуктивного возраста, вырабатываемым главным образом именно яичниками, является эстрадиол - он готовит женский организм к зачатию, контролирует развитие тканей, необходимых для имплантации зародыша, время овуляции, участвует в нормальном течении беременности и гормональной регуляции родов, лактации и пр. Под влиянием эстрадиола в период полового созревания происходит окончательное формирование яичников, матки, маточных труб, влагалища и наружных половых органов. Он стимулирует развитие молочных желез, влияет на формирование костного скелета, воздействует на периферические кровеносные сосуды, вызывая их расширение и повышенную теплоотдачу, усиливает образование жира и его распределение, типичное для женской фигуры.

По мере старения женского организма функция яичников угасает, соответственно, постепенно уменьшается продукция эстрадиола. В них отмечается разрастание соединительной ткани, они уменьшаются в размерах почти в два раза. У женщин 50-60 лет поверхность яичников становится крупнобугристой, формируется склероз сосудов.

Рецепторы, чувствительные к эстрогенам, расположены в тканях матки, влагалища и молочных желез, в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, костной и мышечной тканях, коже, слизистых, сердце и сосудах. Поэтому при дефиците эстрогенов в этих органах наблюдаются изменения. Снижение выработки эстрадиола сначала приводит к нарушениям менструального цикла (удлинению цикла, нерегулярным менструациям), а затем и к полному прекращению менструаций. Уменьшаются размеры матки и ее полости, стенка тела матки истончается, а эндометрий атрофируется.

Согласно научным данным, только 20% женщин не испытывают проблем в климактерический период, у остальных же снижение и прекращение продукции эстрогенов вызывает различные расстройства.

Классификация

Клинико-гормональные этапы старения репродуктивной системы:

Пременопауза начинается в 40-45 лет и характеризуется вариабельностью циклов.

Менопауза - отсутствия менструации в течение 12 мес.

преждевременная менопауза (до 40 лет),
ранняя (40-44 года),
своевременная (45-55 лет),
поздняя (старше 55 лет),
ятрогенная (вторичная), наступившая в результате двусторонней овариоэктомии (удаления яичников), а также лучевой или химиотерапии.

Поздняя постменопаузальная фаза - вазомоторные симптомы становятся менее выраженными.

Симптомы климакса

Процесс старения организма и постепенное снижение функции яичников у разных женщин может отличаться по продолжительности и сопровождаться различными проявлениями.

Различают специфические проявления, к которым относятся сексуальные, урогенитальные, скелетно-мышечные, психоэмоциональные, вазомоторные, и системные проявления - потеря костной массы, висцеральное ожирение, нарушение соотношения липидов крови, нарушение толерантности к глюкозе и т.д.

В связи с недостатком эстрогенов женщины жалуются на приливы жара, повышенную потливость, озноб. Внезапное ощущение жара, возникающее в верхней части туловища и продолжающееся до 5 минут, часто сопровождается покраснением кожи, потоотделением, иногда учащенным сердцебиением. Врачи утверждают, что во время прилива у значительного числа женщин снижается мозговой кровоток.

Женщины отмечают нарушения сна - частые пробуждения, бессонницу, трудности засыпания и ранние пробуждения. Появляется повышенная тревожность, лабильность настроения.
В слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются атрофические изменения. Женщина может чувствовать сухость, зуд, дискомфорт, иногда болезненные ощущения во влагалище, сексуальные дисфункции. Нередко возникают расстройства мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, преобладание ночного мочеиспускания, боль в области мочевого пузыря, непроизвольное выделение мочи при нестерпимом позыве к мочеиспусканию).

Изменяющийся метаболизм костной ткани с преобладанием разрушения над процессами ее формирования приводит к снижению прочности костей, что повышает риск переломов.

Диагностика климактерического синдрома

Диагноз устанавливается на основании совокупности жалоб и сведений, полученных от пациентки, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных.

Сбор анамнеза включает информацию о наличии:

наследственных патологий (онкологических заболеваний, тромбоэмболических событий, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, переломов);
осложнений беременности (гестационного сахарного диабета, преэклампсии, артериальной гипертензии);
вредных привычек;
сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний;
хирургических вмешательств;
гинекологической патологии;
текущей или проводимой ранее лекарственной терапии.

В случае затруднений при определении стадии репродуктивного старения проводят гормональное обследование:

Синонимы: Гликопротеидный гонадотропный гормон; Лютеотропин; Лютропин. Luteinizing hormone; LH; Lutropin; Interstitial cell stimulating hormone; ICSH. Краткая характеристика определяемо�.

Постменопауза

Постменопауза - это последняя стадия инволютивных изменений женской репродуктивной системы, физиологическое состояние, характеризующееся прекращением менструальной функции яичников. К её проявлениям относится абсолютное бесплодие, стойкая аменорея, истончение и сухость слизистых оболочек, кожи и её придатков (волос, ногтей), ослабление полового влечения. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра, гормональных тестов, ультрасонографии яичников. Лечение (в основном консервативное) необходимо только при наличии расстройств, связанных с гормональной перестройкой организма, нередко сопутствующих меностазу.

МКБ-10

Общие сведения

Постменопауза является генетически предопределённым состоянием, результатом естественных процессов старения, происходящих у каждой женщины. Постменопаузальный период начинается с окончания последней менструации и продолжается до полного угасания овариальной функции. Начало постменопаузы обычно приходится на 50 лет, а окончание - на 69, далее доминируют соматические инволютивные процессы. Менопаузу, наступившую в 40-45 лет, считают ранней, до 40 лет - преждевременной, после 55 - поздней. У 70-80% пациенток постменопауза сопровождается различными расстройствами. Патологии регистрируются у горожанок в полтора-два раза чаще, чем у жительниц сёл.

Причины постменопаузы

Причиной наступления постменопаузы является состояние гипоэстрогении, обусловленное сначала значительным снижением, а затем полным прекращением гормональной функции половых желёз. В основе этого механизма лежит возрастная гормональная перестройка гипоталамо-гипофизарной системы, снижение чувствительности органов-мишеней к половым гормонам, результатом чего становится нарушение циклических процессов в яичниках.

Патология постменопаузы развивается, если возрастные изменения не полностью компенсируются адаптационными механизмами. Общими предрасполагающими условиями развития патологических синдромов являются малоподвижный образ жизни, вредные привычки (злоупотребление спиртным, курение), длительные стрессы. Есть специфические факторы риска различных расстройств. Так, менопаузальный метаболический синдром чаще развивается у женщин с лишним весом, а остеопороз - у пациенток со сниженной массой тела. Психоэмоциональные нарушения зачастую связаны с негативным восприятием климакса.

Патогенез

В течение всего репродуктивного периода органы-мишени половых гормонов женского организма подвергаются их циклическому воздействию. К таким органам относятся экзо- и эндокринные железы (печень, молочные железы, гипоталамус, гипофиз), мочеполовой тракт и толстая кишка, кожа и её придатки, сердечно-сосудистая система, головной мозг, опорно-двигательный аппарат. Постменопаузальный дефицит эстрогенов приводит к прямому или опосредованному (через механизмы обратной связи) воздействию на них, их органическим и функциональным изменениям, результатом которых может стать патологическое течение менопаузы.

Непосредственно гипоэстрогения обуславливает дистрофию кожи, эпителия, соединительной ткани, уменьшение плотности костей, гиперкоагуляцию. Снижение синтеза нейротрансмиттеров (серотонина, катехоламинов) головным мозгом провоцирует менопаузальную депрессию. Результатом изменения функций лимбической системы становится метаболический синдром, отдалённые неврологические осложнения - нарушение памяти, снижение зрения, слуха, когнитивной функции.

Классификация

В постменопаузе выделяют ранний период, который продолжается первые пять-восемь лет, и поздний - до десяти лет. Различают естественную менопаузу, возникшую как результат физиологических возрастных изменений, и искусственную, наступившую вследствие ятрогенного вмешательства - хирургического удаления обоих яичников, воздействия на половые железы ионизирующего излучения и химических веществ (после лучевой или химиотерапии). С менопаузой сопряжены риски следующих патологических изменений:

Неврологические. Регистрируются у 75% женщин на ранней стадии. Постменопаузе присущи персистирующие вазомоторные нарушения - так называемые «приливы». У 10% пациенток отмечается депрессия. Психоэмоциональные расстройства, более типичные для перименопаузы, на этом этапе наблюдаются редко.
Урогенитальные. Поражают 20-30% женщин в ранней постменопаузе. Являются последствием атрофических изменения тканей мочеполового тракта, связок и мышц малого таза. Со стороны мочевыделительной системы обнаруживается атрофический цистоуретрит, со стороны репродуктивной - атрофический вагинит.
Скелетно-мышечные. Чаще всего выражаются резорбцией костной ткани (остеопорозом), который к 60 годам диагностируется у 50-60% пациенток. Наибольшая потеря костной массы происходит в ранний период, осложнения (переломы) могут проявляться через 5-10 лет. Другие расстройства - артрозы, саркопения.
Обменно-эндокринные. К нарушениям поздней постменопаузы относится метаболический синдром. Со стороны сосудов отмечается повышение уязвимости сосудистых стенок, образование холестериновых бляшек, со стороны гемостаза - гиперкоагуляция. У 20% женщин развивается гиперпролактинемия.

Симптомы постменопаузы

Основным симптомом постменопаузы является полное отсутствие менструальных кровотечений. Кожа и слизистые истончаются, становятся суше, появляется множество возрастных морщин. Волосы, ногти приобретают ломкость, их рост замедляется. У большинства женщин возрастает масса тела с равномерным распределением жира. Нередко отмечается снижение либидо, незначительные признаки вирилизации - утолщение и избыточный рост пушковых волос на лице, огрубение голоса. Молочные железы становятся дряблыми, соски уплощаются. Эти изменения являются нормой.

Расстройства постменопаузы характеризуются разнообразием признаков. Вазомоторные нарушения проявляются «приливами» жара, тахикардией или брадикардией и обмороками, гипергидрозом. К симптомам метаболического синдрома относятся ожирение, повышение артериального давления (головная боль, «мушки» перед глазами), остеопороз - костно-мышечные боли, уменьшение роста, сутулость. При урогенитальных расстройствах наблюдается диспареуния, зуд в области вульвы, нарушения мочеиспускания.

Осложнения

В постменопаузе происходит дальнейшее прогрессирование гиперпластических процессов перименопаузального периода. Возможна малигнизация поражённых тканей с развитием карцином, реже - сарком тела матки, молочной железы (в последнем случае патологический процесс усугубляется гиперпролактинемией). Атрофические изменения эпителия являются источником предрака и рака вульвы. Повышается риск колоректального рака. Нелеченые нарастающие патологические изменения мышц и связок таза влекут опущение мочеполовых органов, сопровождающееся недержанием мочи различной степени тяжести.

Выраженный остеопороз характеризуется спонтанными (в покое или при минимальной нагрузке) переломами позвонков, повышенной ломкостью костей конечностей. Гиперкоагуляция резко повышает склонность к венозным тромбозам, артериальным тромбоэмболиям. На фоне постменопаузального метаболического синдрома часто развивается сахарный диабет второго типа, гипертоническая болезнь. К сердечно-сосудистым осложнениям относятся ишемическая болезнь сердца, реже - миокардиодистрофия. Результатом нарушения трофики области гиппокампа может стать болезнь Альцгеймера.

Диагностика

Диагностика искусственной или своевременной естественной постменопаузы проводится гинекологом, при своевременном начале обычно не вызывает затруднений. При ранней или преждевременной (синдроме истощения яичников) менопаузе требуется применение лабораторных и инструментальных методов. Диагноз устанавливается в первую очередь на основании анамнестических данных при отсутствии менструальных кровотечений в течение года. Для подтверждения выполняются следующие исследования:

Клинический осмотр. При общем осмотре выявляются признаки старения кожи - сухость, дряблость. В ходе гинекологического осмотра можно обнаружить атрофию слизистых наружных гениталий, отрицательный симптом «зрачка». Для более поздних фаз постменопаузы характерно уменьшение размеров матки, уплощение сводов вагины.
Гормональный анализ. О ранней стадии постменопаузы свидетельствует повышенный уровень ФСГ и ЛГ (со значительным преобладанием ФСГ) в крови, сниженная концентрация эстрадиола. Соотношение эстрадиола к эстрону составляет не более единицы. На поздней стадии уровень гонадотропных гормонов также снижается.
Ультразвуковое исследование. При трансвагинальном УЗИ обнаруживается атрофия структур яичников, уменьшение их объёма. На начальном этапе постменопаузы возможно наличие единичных маленьких фолликулов, позднее они не обнаруживаются. В матке наблюдается истончение эндометрия, иногда - скопление жидкости (серозометра), часто являющееся результатом окклюзии цервикального канала.

Дифференциальная диагностика не требуется, поскольку постменопауза сама по себе не является патологическим состоянием. Для выявления менопаузальных расстройств назначаются дополнительные исследования: биохимический анализ крови с липидным спектром, денситометрия, динамическое измерение артериального давления. Перед гормональной терапией выполняется гемостазиограмма, маммография, УЗИ эндометрия.

Лечение расстройств постменопаузы

Консервативная терапия

Женщины, у которых климактерический период протекает без выраженных патологических изменений, в лечении не нуждаются. При проявлениях климактерического синдрома лечебные мероприятия следует начинать с перименопаузы. На первом этапе осуществляется психологическая поддержка, рекомендуется диета, здоровый образ жизни (сбалансированный режим труда и отдыха, физкультурные упражнения, отказ от табакокурения). Далее, если симптоматика не исчезает, подключают фармакотерапию. План лечебных мероприятий включает:

Психотерапию. Пациентке доходчиво разъясняют суть происходящих изменений с упором на тот факт, что постменопауза является не патологией, а нормальным физиологическим состоянием. Методы психологического воздействия направлены не повышение самооценки, уверенности в себе. Рекомендуется выделить больше времени для занятия любимыми делами.
Диетотерапию. Лучшим источником белков в постменопаузе является постное отварное мясо, молочные продукты, жирные сорта морских рыб. Углеводная составляющая предусматривает достаточное количество фруктов и овощей, крупы (овсяную, ячменную, гречневую). Мучные блюда, сладкие десерты резко ограничиваются. Ограничению или исключению подлежат алкоголь, крепкий чай, кофе.
Физиолечение. Тонизирующее и общеукрепляющее действие оказывает физкультура (занятия йогой, длительная спокойная ходьба), водолечение - купание в водоёмах, души и ванны (хвойные, йодобромные), холодные обтирания. При вазомоторных расстройствах назначают массаж, электрофорез воротниковой зоны. Для лечения дизурии, цисталгии применяют СМТ с помощью влагалищных электродов.
Этиотропную фармакотерапию. Для нормализации состояния нервной системы используют фитоотвары (валерианы, пустырника), витамины группы B. Для коррекции вазомоторных нарушений рекомендованы симпатомиметики или симпатолитики, холинолитики, антигистаминные средства. Лечение остеопороза включает бисфосфонаты, витамин D, кальцитонин. При гиперпролактинемии показаны дофаминомиметики.
Патогенетическое лечение. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) применяется для профилактики и коррекции большинства нарушений постменопаузы. Женщинам в естественной постменопаузе для длительного лечения назначают монофазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты. В случае ранней (естественной или искусственной) менопаузы чаще используется комбинированная гормонотерапия в циклическом режиме.

Гормонотерапия предусматривает подбор индивидуальных доз препаратов. К наиболее грозным побочным эффектам длительного лечения относятся рак молочных желёз, тела матки, поэтому требуется непрерывный контроль состояния этих органов и других мишеней половых стероидов. Альтернативой эстрогенам является синтетический стероид тиболон, обладающий не столь выраженным побочным действием. При противопоказаниях к МГТ могут назначаться фитоэстрогены, однако их эффективность доказательно аргументирована слабо.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано только для лечения осложнений - урогенитальных, опухолевых. Для уменьшения выраженности симптоматики урогенитального синдрома выполняют слинговые операции, применяют различные методики реконструкции тазового дна. При опухолях и предраках в постменопаузе органосохраняющее лечение (абляционные методики, частичная резекция) практически не используется, предпочтение отдаётся радикальным операциям. При гиперпластических патологиях, неоплазиях эндометрия, как правило, удалению подлежат яичники даже без гистологических признаков патологии.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении патологий постменопаузы прогноз обычно благоприятный. МГТ позволяет устранить или значительно уменьшить вегетососудистую симптоматику у 90-95% женщин, проявления урогенитальных расстройств - у 75%, снизить риск патологических переломов на 30%, колоректального рака - на 37%. Эстрогензависимые карциномы раннего менопаузального периода легче поддаются лечению, имеют более благоприятный исход, чем возникающие позднее гормононезависимые.

К первичной профилактике нарушений постменопаузы относится борьба с гиподинамией и вредными привычками, поддержание нормальной массы тела. До наступления менопаузы следует лечить эндокринные заболевания, нарушения минерального обмена, гиперпластические патологии репродуктивных органов. Вторичная профилактика заключается в ежегодном наблюдении гинеколога и других профильных специалистов.

1. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухиной И.Б. - 2009

3. Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде/ Иванишина Н.С.// Лечащий врач - 2001 - №8

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Климактерий - физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Климактерический синдром - патологическое состояние, возникающее у женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Название протокола: Менопауза и климактерическое состояние у женщины.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N95.1 - Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину
АТ-ТПО - антитела к тиреоиднойпероксидазе
ДРА - двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия
ЗГТ - заместительная гормональная терапия
ИМТ - индекс массы тела
ЛГ - лютеинезирующий гормон
ЛС - лекарственные средства
МПКТ - минеральная плотность костной ткани
МНО - международное нормализованное отношение
Пап - тест - Цитологическое исследование мазка из шейки матки по Папаниколау
ПВ - протромбиновое время
ПТИ - протромбиновый индекс
РФМК - растворимый фибрин мономерный комплекс
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХС - ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС - ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС-ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

Дата разработки протокола: 2014год.

Категория пациентов: женщины в пери/постменопаузе.

Пользователи протокола: акушеры - гинекологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи, урологи, фельдшеры.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive HealthCare) для оценки доказательности рекомендаций*

I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию

Климактерический синдром (КС)

Комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общего старения организма, который значительно снижает качество жизни. КС наблюдается у 30-60% женщин и является осложнением естественного течения климактерического периода.

период менопаузального перехода (период, характеризующийся вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы)
менопауза (стойкое прекращение менструаций, последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением или выключением функции яичников)
перименопауза (период менопаузального перехода + 12 месяцев после последней самостоятельной менструации)
постменопауза (период после наступления менопаузы)

В репродуктивном периоде яичник, как основной источник половых гормонов у женщин, обеспечивает надежную защиту организма. С возрастом его функция снижается и к менопаузе выработка женских гормонов практически полностью прекращается. Рецепторы к половым гормонам находятся практически во всех органах и системах. Поэтому выраженный дефицит половых стероидов, особенно эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях, что и вызывает различные проявления КС.

Частота, характер и тяжесть климактерических нарушений во многом зависит от внешних факторов (питания, вредных привычек и др.), сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Клинические проявления климактерического синдрома (КС)

В ранней постменопаузе доминируют симптомы эстрогенодефицита, которые могут начинаться в перименопаузе и продолжаться в постменопаузе.

Вазомоторные: приливы, повышенная потливость;
Психологические: депрессивные симптомы, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, сниженная память и концентрация внимания;
Общие физические: астенизация, прибавка массы тела, головные боли, мышечно-суставные боли, появление морщин, нарушение тургора кожи, выпадение волос
Урогенитальные и сексуальные: зуд, жжение, сухость, диспареуния, нарушение мочеиспускания, снижение сексуального влечения;

Поздние возможные нарушения, связанные также и с длительным дефицитом половых гормонов

Метаболические (избыточный вес, ожирение, абдоминальное отложение жира, инсулинрезистентность и риск сахарного диабета 2 типа)
Сердечно-сосудистые (поражение эндотелия сосудов, нарушение липидного обмена и т.д.)

Скелетно-мышечные (ускорение потери костной ткани, остеопения, остеопороз,повышение риска переломов,саркопения)
Урогенитальные (атрофический вульвовагинит, учащенное мочеиспускание, циститы, ургентное недержание мочи, дизурия)

Диагностика климактерического синдрома (КС)

Уточнение личного и семейного анамнеза (включая онкологические заболевания, тромбозы, вредные привычки и т.д.); определение индекса массы тела, гинекологическое исследование, мазок на онкоцитологию (РАР-тест); обследование молочных желез (после 40 лет ежегодная маммография); УЗИ органов малого таза, липидограмма, коагулограмма, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), денситометрия.

Методы лечения климактерического синдрома (КС)

Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает коррекцию возрастного дефицита половых гормонов: заместительная (менопаузальная) гормонотерапия - ЗГТ (МГТ).

Лекарственные средства для ЗГТ/ МГТ должен назначать врач-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, с учетом жалоб женщины, возраста, фазы климактерия, выявления возможных противопоказаний и результатов обследования.

Специалисты отделения гинекологической эндокринологии обладают колоссальным многолетним опытом назначения препаратов для ЗГТ/МГТ, участия в международных клинических исследованиях, постоянно «держат руку на пульсе» современных международных рекомендаций.

Своевременное назначение правильно подобранной заместительной (менопаузальной) гормонотерапии ЗГТ (МГТ)

снижает общую смертность на 27-30%;
снижает эмоционально-вегетативные расстройства: приливы жара, потливость, сердцебиение, нарушение сна, изменение настроения, депрессию, снижает риск возникновения болезни Альцгеймера;
является основным средством профилактики остеопороза и переломов;
служит для профилактики атеросклероза и менопаузального метаболического синдрома (набора веса в переходном периоде), снижает инсулинорезистентость;
тормозит снижение выработки коллагена и гиалуроновой кислоты в коже и межпозвоночных дисках;
улучшает гидратацию кожи, качество волокон мышечной ткани;
позволяет избавиться от сухости во влагалище, недержания мочи, снижения сексуального влечения.

В отделении гинекологической эндокринологии проводится лечение урогенитальных расстройств на основе использования современных инструментальных методов диагностики. Осуществляется индивидуальный подбор лекарственных средств, тренировка мышц тазового дна, выбор физиотерапевтических методов лечения недержания мочи, а также успешно используются объемообразующие средства (отечественные и импортные).

Климактерический синдром: причины и механизмы развития

В настоящем обзоре опубликованных клинических исследований обосновано патогенетическое действие негормональных средств (тофизопама и сухого экстракта красного клевера) в терапии менопаузальных симптомов и дана оценка их эффективности. Показано, что менопаузальные симптомы имеют очевидную связь с нарушениями выработки нейротрансмиттеров (серотонина и норадреналина), что позволяет эффективно использовать атипичные бензодиазепины (Грандаксин) и изофлавоны (Феминал) для лечения расстройств, ассоциированных с инволютивными изменениями женской репродуктивной системы в период менопаузы. Оба препарата снижают частоту и выраженность приливов, тревожно-депрессивного синдрома, нарушений сна. Феминал, обладающий эстрогеноподобным эффектом, кроме того, оказывает положительное действие на состояние слизистых оболочек влагалища и мочевыводящих путей, улучшает когнитивные функции, снижает выраженность обменно-эндокринных нарушений у женщин в постменопаузе. Разработан алгоритм выбора схем лечения менопаузального синдрома (монотерапия или комбинация негормональных средств).
Таким образом, учитывая накопленные сведения об эффективности атипичного бензодиазепина Грандаксин и фитоэстрогена Феминал в лечении расстройств, ассоциированных с менопаузой, можно рекомендовать их использование в случаях, когда применение менопаузальной гормональной терапии ограничено.

Ключевые слова: менопауза, менопаузальный синдром, серотонин, норадреналин, тофизопам, Грандаксин, фитоэстрогены, изофлавоны, гинестеин, Феминал.

Menopausal syndrome: associated symptoms and their mechanisms are the keys to comprehend alternative pathogenic treatment

G.B. Dikke
Academy of Medical Education named F.I. Inozemtsev, St. Petersburg, Russian Federation

This article provides pathogenic basis for the effect of non-hormonal medications (i.e., tofisopam and red clover dry extract) to manage menopausal symptoms and evaluates their efficacy by the results of clinical trials. Menopausal symptoms are clearly related with abnormal neurotransmitter production (serotonin and noradrenalin). Therefore, atypical benzodiazepines (e.g., Grandaxin) and/or isoflavones (Feminal) may be effective for the disorders associated with the involution of female reproductive system after menopause. Both agents reduce the rate and severity of hot flashes, anxious depression, and sleep disorders. In addition, Feminal which demonstrates estrogen-like effect improves vaginal and urinary mucosa health and cognitive functions and reduces the severity of metabolic endocrine disorders in postmenopausal women. The algorithm of treatment choice for menopausal syndrome (i.e., monotherapy of combination of non-hormonal medications) was developed.
Hence, the data on the efficacy of atypical benzodiazepine, Grandaxin, and isoflavone, Feminal, for menopausal symptoms allow to recommend these agents when menopause hormonal therapy is limited.

Key words: menopause, menopausal syndrome, serotonin, noradrenalin, tofisopam, Grandaxin, phytoestrogens, isoflavones, gynestein, Feminal.
For citation: Dikke G.B. Menopausal syndrome: associated symptoms and their mechanisms are the keys to comprehend alternative pathogenic treatment. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(1):57-64.

В обзоре обосновано патогенетическое действие негормональных средств в терапии менопаузальных симптомов и дана оценка их эффективности.

В настоящее время клиническая картина и последствия дефицита эстрогенов в организме женщин, наступающие вследствие инволютивных изменений в период пери- и постменопаузы, хорошо изучены, описаны в периодической литературе и известны практикующим врачам. Менопаузальный синдром характеризуется многочисленными симптомами, которые разделены на три категории: ранние —нейровегетативные (вегетативно-сосудистые) и психо-
эмоциональные, средневременные — генитоуринарный синдром и поздние — эндокринно-метаболические нарушения (сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз) [1].
Однако, как выяснилось в последние годы, не все симптомы, о которых сообщают женщины, обусловлены именно менопаузой. Экспертами получены убедительные доказательства связи с менопаузой только четырех из них — вазомоторных симптомов (приливов), нарушений сна / бессонницы, лабильности настроения / депрессии и сухости влагалища / диспареунии [2, 3]. Позднее к ним добавили расстройства когнитивной функции [2, 4]. Относительно других симптомов, в т. ч. таких как недержание мочи и сексуальная дисфункция, нет однозначных данных об их связи с менопаузой и эффективности их лечения эстрогенами.

Характеристика и патогенез симптомов, связанных с менопаузой

Вазомоторные симптомы возникают у большинства женщин во время менопаузального перехода. О приливах сообщают до 85% женщин [5]. При этом у 55% они начинаются до начала нарушения менструального цикла, которое определяет вступление в менопаузальный переход [6]. Их частота и степень тяжести возрастают по мере приближения к менопаузе, достигая пика в конце его и снижаясь в течение следующих нескольких лет [7].
Метаанализ 10 исследований с общим количеством женщин 35 445 подтвердил среднюю 4-5-летнюю длительность приливов, при этом они начинались примерно за год до последней менструации [8]. Вазомоторные симптомы могут продолжаться дольше, чем считалось ранее, — до 10 и более лет [2].
Причина возникновения приливов до настоящего времени точно не установлена. Наиболее приемлема теория, подразумевающая перестройку и сужение сосудов кровеносной системы в связи с колебаниями или потерей выработки эстрогенов, которые оказывают влияние на центр терморегуляции. Норадреналин — нейротрансмиттер, который отвечает за снижение установочной точки терморегуляции. Показано, что до прилива и во время него уровень метаболитов норадреналина в плазме крови повышается, в результате установочная точка терморегуляции снижается, что приводит к вазодилатации и ощущению прилива.
Ингибируют продукцию норадреналина в головном мозге серотонин и эндорфины. Когда уровень эстрогенов в плазме крови снижается, концентрация серотонина и эндорфинов также снижается и их тормозящее влияние на секрецию норадреналина уменьшается [9]. Некоторые авторы связывают действие серотонина с активацией рецептора 5-гидрокситриптамина (серотонина, 5-HT 2A) в гипоталамусе, в результате чего изменяется регуляция температуры тела, что и вызывает «горячие вспышки» [6]. Независимо от причины, вызывающей приливы, гормональные и негормональные схемы лечения облегчают вазомоторные симптомы.
Ко времени наступления постменопаузы более 50% женщин сообщают о нарушении сна [10]. Объективно подтвержденная фрагментация сна (частые пробуждения) коррелирует с высокой частотой умеренных/тяжелых приливов, что, в свою очередь, связано с повышением уровня артериального давления (АД). Отмечается значимая корреляция уровня ночного АД с цереброваскулярными и кардиальными осложнениями и повышением общей смертности у женщин [11].
Отмечается, что корреляция между уровнем ночного АД и общей смертностью от сердечно-сосудистых событий для женщин достоверно выше, чем для мужчин (p=0,023). При этом доля потенциально предупреждаемых сердечно-сосудистых причин смертности составила 23,1% против 12,3% соответственно [11].
Анализ особенностей инсомнии может помочь выработать оптимальное лечение. Так, женщины, которые сообщают о ночных пробуждениях в сочетании с ночным гипергидрозом, являются кандидатами на гормональную терапию. При расстройствах настроения, тревожности и депрессии, трудностях с засыпанием и/или ранних пробуждениях может потребоваться применение анксиолитиков. Апноэ во сне часто лечат с помощью устройств постоянного положительного давления в дыхательных путях. Синдром «беспокойных ног» можно лечить агонистами дофамина и опиоидов [12].
Несколько крупных когортных исследований показали повышенный риск лабильности настроения и тревоги во время менопаузального перехода и приблизительно трехкратное повышение риска развития депрессии во время постменопаузы по сравнению с пременопаузой; в какой-то момент менопаузы примерно 20% женщин подвержены депрессии [13].

Доказано, что депрессия — это результат нарушений регуляции моноаминергических путей в центральной нервной системе (в серотонинергической и норадренергической системах), находящихся под влиянием изменений уровня эстрогенов. В моделях на животных введение эстрогена вызывает изменения в нейротрансмиссии серотонина в миндалевидном теле, гиппокампе и гипоталамусе [14].
В обзоре N. Santoro et al. отмечается, что низкий уровень эстрогена в перименопаузе является важным фактором развития депрессии у некоторых женщин, но полностью не объясняет повышенного риска депрессии в этой популяции. Кроме того, эти данные указывают на возможность антидепрессивного действия эстрадиола у женщин с перименопаузальной, но не постменопаузальной депрессией в ответ на терапию эстрогенами [2]. В этой же работе подчеркивается, что менопаузальную гормональную терапию (МГТ) следует использовать с осторожностью у женщин с депрессией и сопутствующими вазомоторными симптомами, поскольку они с меньшей вероятностью реагируют на терапию эстрогенами. Препаратов с эстрогенами также следует избегать при лечении депрессивных симптомов у женщин в постменопаузе из-за отсутствия доказанной эффективности и повышенного риска побочных эффектов.
Многие женщины жалуются на изменения когнитивных функций во время перименопаузы, при этом 62-82% из них сообщают об ухудшении памяти и концентрации внимания. В целом когнитивные симптомы более распространены в постменопаузе, нежели на ранних стадиях перехода к менопаузе [15]. Это подтверждается продольным обсервационным исследованием 2124 участниц со средним возрастом 54 года и продолжительностью наблюдения 6,5 года. Показано, что когнитивные функции в среднем снизились на 4,9% за 10 лет, а средние показатели вербальной эпизодической памяти — на 2% за тот же период [16]. Забывчивость и трудности с концентрацией внимания тесно коррелируют с приливами, тревогой, депрессивным настроением, нарушением сна и негативным восприятием своего здоровья [17]. L. Drogos et al. доказали корреляцию объективных/субъективных изменений памяти и вазомоторных проявлений средней и тяжелой степени (R 2 =0,057) [18].
Серотонин также играет существенную роль в рассматриваемых процессах: исследования на животных показали, что изменения в серотонинергической передаче оказывают влияние на память. Введение эстрадиола овариэктомизированным грызунам приводило к изменениям уровня серотонина и его метаболизма [19]. В исследованиях на людях неоднократно было показано, что память ухудшается из-за истощения триптофана и серотонина в мозге, и в настоящее время имеются доказательства эффективности применения эстрогенов при данных процессах [19].
Взаимосвязь между эстрогенами и когнитивными функциями оказалась весьма сложной, с проявлением различных эффектов, обусловленных составом препаратов для МГТ и сроками начала терапии. На практике это вызывает определенные затруднения в выборе препарата и получении желаемого эффекта от его применения 22.
Таким образом, все рассматриваемые выше менопаузальные симптомы возникают на фоне гипоэстрогении, наступающей вследствие возрастных инволютивных процессов или искусственной (хирургической, медикаментозной) менопаузы, и в то же время имеют очевидную связь с нарушениями выработки нейротрансмиттеров (в первую очередь серотонина и норадреналина). Это позволяет предположить иные, кроме эстрогенсодержащих препаратов, средства воздействия на механизмы возникновения менопаузальных симптомов с целью их редукции, которые требуются в ситуациях недостаточной эффективности МГТ, при наличии противопоказаний или ее неприемлемости (например, при отказе пациентки). То есть препараты, влияющие на приливы и другие симптомы, должны повышать уровень серотонина и эндорфинов или снижать продукцию норадреналина.

Механизм действия и клиническая эффективность негормональных лекарственных средств — атипичных бензодиазепинов

Механизм действия и клиническая эффективность негормональных средств с эстрогеноподобным действием — фитоэстрогенов

Заключение

Учитывая все накопленные на сегодняшний день данные, можно рекомендовать в качестве альтернативы МГТ использование атипичных бензодиазепинов (Грандаксин) и/или изофлавонов (Феминал) для лечения расстройств, ассоциированных с инволютивными изменениями женской репродуктивной системы в период менопаузы.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: